1

SECRETARIA DE SALUD ANEXO 5

SUBSECRETARA DE COORDINACIN Y DESARROLLO
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
FORMATOS PARA ESTUDIO DE CASO
I.IDENTIFICACIN
NOMBRE
(1=M, 2=F)
DOMICILIO
II.CUADRO CLNICO
A CONTINUACIN MARQUE EN EL CUADRO EL NMERO CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA APARICIN DEL
SIGNO SNTOMA 1=S, 2=NO
Cuadro clnico presentado:
Cefalea Babinski
Fiebre Kernig
Vmito Rigidez de nuca
Desmayo Prdida de la conciencia
Alteraciones del olfato Somnolencia
Alteraciones oculares Estupor
Alteraciones en la garganta Coma
Astenia Otras alteraciones
Adinamia menngeas
Dificultad al caminar
Convulsiones Cuales?
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE MENINGITIS POR AMIBAS DE VIDA LIBRE
Num. DE REGISTRO
FECHA
apellido paterno apellido materno nombre (s)
Da Mes Ao
Nm. (entre qu calles) Calle
OCUPACIN SEXO EDAD
da mes ao
Estado Municipio y / o localidad Colonia
Fecha de inicio de la sintomatologa
III. ATENCIN MDICA
2
LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NMERO CORRESPONDIENTE LA
RESPUESTA 1=S, 2=NO
Recibi atencin mdica?
ANEXO 5
Recibi tratamiento?
qu tipo de
tratamiento?
Fue Hospitalizado?
Diagnstico de ingreso
Recibi tratamiento?
Medicamento
ao
Fecha
Lugar en que recibi atencin mdica
da mes
Lugar en que fue atendido la ultima vez?
da mes ao
Fecha
ao
Fecha de ingreso Hora
da mes
da mes
Fecha Hora Dosis
ao
Fecha
Va Frecuencia
Fecha de ingreso
da mes ao
da mes ao
Hora
IV. LABORATORIO 3
LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NUMERO CORRESPONDIENTE A LA
RESPUESTA 1=S, 2=NO
Se realizaron estudios de laboratorio?
En donde?
( 1= SSA, 2=IMSS, 3=ISSSTE, 4=Particular, 5=Otros )
Examen Resultados
Biometra hemtica
Hemoglobina
Hematocrito
Cuenta blanca
ANEXO 5
(1a.muestra)
Citoqumico LCR :
Aspecto
Color
Glucosa
Protenas
Clulas
Observacin directa
de LCR
Cultivo de LCR
Citoqumico LCR :
(ltima muestra) Aspecto
Color
Glucosa
Protenas
Clulas
Observacin directa
de LCR
Cultivo de LCR
Fecha
da mes ao
V. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE 4
LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NMERO CORRESPONDIENTE A LA
RESPUESTA 1=S, 2=NO
Actualmente el paciente se encuentra?
( 1=Enfermo, 2=Convaleciente, 3=Vivo, 4=Fallecio, 5=Se ignora )
Si el paciente falleci: Se realiz autopsia?
Lugar
Resultados
VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NMERO CORRESPONDIENTE A LA
RESPUESTA 1=S, 2=NO
Ha tenido cuadros semejantes en otras ocasiones?
Realiz algn viaje dos semanas antes de enfermar?
A que lugar viaj?
Alguien a quin el paciente visit o viaj con l estaba enfermo de un cuadro similar?
Qu enfermedad tena?
Realizaron alguna actividad en comn?
Qu actividad?
En las ltimas tres semanas fue a nadar?
Con qu frecuencia fue a nadar?
Veces por semana
A que lugar?
( 1=Alberca, 2=Ro, 3=Lago, 4=Mar, 5=Estanque, 6=Presa, 7=Canal, 8=Otro )
Fecha
da mes ao
Fecha
Fecha
da mes ao
da mes ao
da mes ao
Fecha
0
5
Dnde se ubica?
Al nadar se sumerga en el agua?
Le entr agua por la nariz?
Donde vive se han presentado casos con sntomas semejantes?
Hace cuanto tiempo?
Antes de enfermar, sufri de algn traumatismo?
Sitio de la lesin
Dnde fue atendido?
( 1=Domicilio, 2=Hospital, 3=Mdico particular, 4=Curandero, 5=Otros )
El paciente o un familiar creen que la enfermedad que tiene se debe a algn alimento
o sustancia txica?
Qu hecho cree que sea el causante de la enfermedad?
Cundo cree que se expuso a lo que le ocasion que se enfermara?
VII. CONCLUSIONES
Marque con una cruz la clasificacin final.
Clasificacin : Caso Probable
Caso Confirmado
Fecha en que se notific el caso a la jurisdiccin
Fecha en que se notific el caso a los SCST en el estado
Fecha en que notific el caso a la Direc. Gral. De Epidemiologa
Diagnstico de egreso
Causa de egreso:
( 1=Recuperacin, 2=Curacin, 3=Defuncin)
Cuntos das permaneci hospitalizado?
Complicaciones
Cuntos das duro con la enfermedad?
Elabor el informe :
Fecha
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE MENINGITIS POR AMIBAS DE VIDA LIBRE