I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. No. de afiliacin o expediente.

__________________________________ Folio _______________________

Nombre:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________ MEXICALI
Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Aos Meses Dias
RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado B.C.
Entre: Calle: Y calle:
LUGAR ESCUELA
Domicilio ESC. PRIM TENIENTE ANDRES ARREOLA
Callle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLAVE DE LA UNIDAD: Estado Jurisdiccin:
Municipio Localidad Institucin
UNIDAD O DELEGACIN
FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIN FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO: ____/____/____
MES AO MES AO
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO: FECHA DE TERMINACIN DEL ESTUDIO ____/____/____
MES AO MES AO
FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO ____/____/____
MES AO
CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO
MES AO
DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL:
III. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Foraneo
HA VISITADO OTROS LUGARES: EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO EN EL ULTIMO MES
LUGARES VISITADOS:
Pas Estado Municipio Localidad
CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: SI NO HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS:
ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO
IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C
Fecha de inicio de signos y sntomas: 30 1
Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello
Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor
Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin
Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor
Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones
Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular
Prurito Faringitis Ndulos Parlisis
Vmito Rinitis lceras Otitis
Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras
Escalofros Esplenomegalia Ictericia
ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Petequias Ascitis Gingival Otras
Equimosis Derrame pleural Epistaxis
Hematomas Edema Hematemesis
Torniquete positivo Piel moteada Melena
FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____
DA
2013
DA
AO DA
MES AO
NO
DIA
DIA DIA
NO
SI
MES DA AO MES AO
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Telfono (s)
DIA
SI
DIA
DIA
DIA
AO
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
MES
Telfono (s)
MES DA AO MES
FOLIO
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL
ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo
ESTUDIOS DE GABINETE:
Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiografa: ____/____/____
Lquido perivisceral y / o en cavidad abdominal Lquido en cavidad torcica
VI. Estudio de laboratorio:
Dengue:
Otra ( )
Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -
1 2 3 4 1 2 3 4
Valor de D.O Titulacin
Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum
Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Titulacin:
Virus del O. Nilo
Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Aspecto Clulas ____________mm3 Leucocitos ____________% Linfocitos ____________%
PMN ____________% Glucosa ____________mg/dl Protenas ____________%
Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____
Laboratorio donde se proces la muestra:
Diagnstico confirmado por laboratorio:
VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES
VIII. OBSERVACIONES
Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO COORDINADORA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Plasma o Suero
Suero
SEXO
NOMBRE
ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR
CASO
M F
DOMICILIO EDAD