Hemorragia de la matriz germinal-

hemorragia intraventricular (HMG-HIV)

en el recin nacido prematuro

In anatomy, the germinal matrix is a highly cellular and highly vascularized region
in the brain from which cells migrate out during brain development. The germinal
matrix is the source of both neurons and glial cells and is most active between 8
and 28 weeks gestation. It is a fragile portion of the brain that may be damaged
leading to anintracranial hemorrhage known as a germinal matrix hemorrhage,
which is the most common cause of second trimester spontaneous abortions.
Es la hemorragia ms frecuente en el perodo neonatal y es caracterstica del recin nacido
pretrmino. La incidencia en recin nacidos de muy bajo peso ha disminuido en las ltimas
dcadas aunque, al haber aumentado su supervivencia, contina siendo un problema
importante. La incidencia es del 25% al 30% de los nios menores de 34 semanas de
gestacin y 1500 gramos, siendo ms frecuente a menor edad gestacional (Cabaas y
Pellicer,2012; Kenet et al, 2011; Kousiki et al,2006; Nazar, 2003).
El momento en el que ocurre la hemorragia es precoz: en el primer da de vida posnatal en el
50% de los casos, en el segundo da en el 25%, en el tercero en el 15% y despus del cuarto
da es excepcional que aparezca (Legido et al, 2006). Incluso, hay estudios que sitan el
momento de la hemorragia como prenatal, en algunos casos.
La importancia de la lesin radica en la repercusin que tendr en el desarrollo neurolgico del
nio. Sin embargo, a da de hoy, no es posible predecirla con exactitud.
ANATOMA PATOLGICA:
El 90% de las hemorragias intraventriculares en los nios prematuros tienen lugar en la matriz
germinal, siendo mucho menos frecuentes las del plexo coroideo (Cabaas y Pellicer, 2012).
La matriz germinal y la zona ventricular germinal contigua son los sitios de proliferacin glial y
neuronal en el cerebro en desarrollo. La matriz germinal es un tejido subependimario
adyacente a los ventrculos laterales, en la cabeza del ncleo caudado, muy vascularizado y de
consistencia gelatinosa. Es una estructura transitoria del cerebro fetal, que involuciona hasta
desaparecer hacia las 32-34 semanas de gestacin. Su vascularizacin arterial depende de la
arteria recurrente de Heubner, y sta de la arteria cerebral anterior y de las arterias estriadas
laterales. El drenaje venoso se realiza a travs de muchas venas pequeas que desembocan
en la vena terminal.
La hemorragia se produce en la matriz germinal preferentemente y no en otras zonas del
cerebro debido a una debilidad intrnseca de la vasculatura en esta localizacin (Ballabh,
2010).
Desde la matriz germinal, la hemorragia se puede extender al interior del ventrculo e incluso al
parnquima periventricular.
Clsicamente, la hemorragia se clasifica en 4 grados segn la clasificacin de Papile:
Grado I: hemorragia localizada en la matriz germinal subependimaria.
Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatacin de los ventrculos.
Grado III: hemorragia intraventricular con dilatacin del ventrculo.
Grado IV: hemorragia intraparenquimatosa asociada.
Esta clasificacin podra ser errnea teniendo en cuenta que el grado IV es una lesin de
sustancia blanca cuyo sustrato es un infarto hemorrgico periventricular y no una simple
extensin de la hemorragia intraventricular. Por eso, algunos autores describen nicamente los
3 primeros grados.
Segn Volpe, el grado I sera una hemorragia de la matriz germinal sin hemorragia
intraventricular o siendo sta mnima (menor del 10% del volumen ventricular), el grado II sera
una hemorragia menor del 50% del rea ventricular, el grado III de ms del 50% del rea
ventricular y con dilatacin del ventrculo y el grado IV no sera realmente un grado sino una
mencin especfica a la existencia de afectacin periventricular.
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO:
Los principales factores de riesgo son la edad gestacional y el bajo peso. Adems, se han
descrito como relevantes otros factores como la baja puntuacin del test de Apgar, la acidosis y
la asfixia neonatal (Ertan et al, 2006).
Los factores implicados en la patogenia de la hemorragia de la matriz germinal subependimaria
se suelen describir divididos en 3 grupos:
Factores intravasculares, como son las variaciones del volumen y del flujo vascular
cerebral, a su vez favorecidas por la alteracin de la autorregulacin cerebrovascular propia del
cerebro del nio prematuro. Estas variaciones ocurren en situaciones como: la hipercarbia, la
alta concentracin de
hemorragia_intraventricular_-.jpgoxgeno inspirado, la ventilacin mecnica, las expansiones
de volemia, la hipotensin, el empleo de drogas vasoactivas, la anemia, la hipoglucemia o la
hipoxia-isquemia (Cabaas y Pellicer, 2008; Legido et al, 2006). El incremento de la presin
venosa cerebral que ocurre en el trabajo de parto y en la rotacin lateral de la cabeza tambin
supone mayor riesgo de hemorragia.
-Factores vasculares, en relacin con la anatoma de los capilares de la matriz germinal:
fragilidad capilar, alto requerimiento metablico y su localizacin en una zona vascular limtrofe
entre las arterias talmica y estriadas. Adems, los vasos se encuentran afectados en la
hipoxia-isquemia, la corioamnionitis y la sepsis.
Factores extravasculares: Incluyen el tono vascular deficiente y el aumento de la actividad
fibrinoltica, que ocurren en situaciones como deshidratacin y sepsis con coagulacin
intravascular diseminada.
CLNICA:
En general, la hemorragia intraventricular es asintomtica y el diagnstico se hace en las
ecografas de rutina. Las manifestaciones clnicas y neurolgicas agudas ocurren cuando
existe un sangrado masivo o un infarto hemorrgico periventricular (Cabaas y Pellicer, 2008 y
2012). En este caso se puede producir shock, acidosis metablica, hipotensin, anemia y
sintomatologa neurolgica como convulsiones.
Volpe describi 3 posibles sndromes:
Deterioro catastrfico: los sntomas se presentan de manera aguda en las primeras 12-24
horas de vida. Aparece estupor o coma, alteraciones cardiorrespiratorias, convulsiones tnicas
generalizadas, postura de descerebracin, pupilas dilatadas fijas no reactivas y cuadriparesia
flcida. Adems, se acompaa de descenso del hematocrito, abombamiento de la fontanela
anterior, hipotensin, bradicardia, distermia, acidosis metablica y alteraciones
hidroelectrolticas y de la glucosa.
Sndrome saltatorio o forma intermitente o con progresin lenta: ms sutil. Alteracin del
nivel de conciencia, disminucin de los movimientos espontneos y provocados, hipotona y
alteraciones de los movimientos oculares. Los signos clnicos desaparecen temporalmente
para volver a reaparecer.
Sndrome silencioso: Es asintomtico. Ocurre en el 50% de los casos (Antoniuk y da Silva,
2000). El signo suele ser la cada del hematocrito.
DIAGNSTICO:
Lo principal es la sospecha clnica y la realizacin de ecografas rutinarias en prematuros.
1.- Sospecha clnica. Debe sospecharse en todo recin nacido prematuro.
2.- Puncin lumbar. Suele hacerse para descartar meningitis, encontrando, si existe
hemorragia: hemates elevados, hiperproteinemia, xantocroma y disminucin de los niveles de
glucosa.
3.- Neuroimagen:
Ecografa: es el procedimiento de eleccin, al ser accesible, no invasiva y realizarse en la
sala hemorragia_intraventricular.jpg de
neonatologa. En la fase aguda se visualiza como una imagen hiperecognica, debido a la
formacin de fibrina, y posteriormente evoluciona a formacin de quistes que aparecen
hipoecognicos en la ecografa.
TC: ms exacta pero de ms difcil acceso y con mayor radiacin.
RM: es particularmente til en la demostracin de la afectacin parenquimatosa en el infarto
hemorrgico periventricular.
4. Electroencefalograma: muestra la presencia de ondas rolndicas positivas asociadas a la
HMG-HIV, pero no es til para su diagnstico en fase no complicada. Como factor pronstico
en la HMG-HIV, se asocia frecuentemente a lesin parenquimatosa cerebral.
TRATAMIENTO:
Abarca la prevencin y el tratamiento de las complicaciones. La prevencin se realiza desde el
embarazo.
- Intervencin prenatal e intraparto:
Fundamentalmente la prevencin del parto prematuro. Cuando ste se prevea posible es
necesario el traslado de la madre a un centro terciario donde el recin nacido pueda ser
atendido con los medios necesarios. La administracin de tocolticos, aunque no pueda
frenar la progresin del parto, puede ayudar a que de tiempo a actuar a los corticoides.
La administracin de corticoides a la madre tiene efecto beneficioso disminuyendo la HMG,
no slo por su efecto en la maduracin pulmonar sino tambin por una accin directa en el
sistema nervioso central estimulando su madurez (Antoniuk y da Silva, 2000; Nazar, 2003).
Los corticoides inhiben la sntesis del factor vascular de crecimiento endotelial y previenen
directamente la prdida de la barrera hematoenceflica.
En cuanto a la va del parto, el parto vaginal, as como el parto prolongado (mayor de 12
horas) y el trabajo de parto antes de una cesrea, tambin se han relacionado con mayor
incidencia de HMG/HIV (Cabaas y Pellicer, 2012). Esto ocurre por el aumento de la presin
venosa cerebral que ocurre cuando se produce deformidad del crneo en estas situaciones.
- Intervencin posnatal.
Dado que la HMG/HIV, como se ha comentado, ocurre de manera muy precoz, los esfuerzos,
adems de ir encaminados a evitar su aparicin, deben ir dirigidos a evitar su progresin,
hecho que ocurre en el 10-40% de los pacientes con HMG/HIV (Cabaas y Pellicer, 2008 y
2012).
Realizar un adecuado soporte respiratorio, con administracin de surfactante si est
indicado. Evitar la hipoxia y la hiper o hipocapnia. Se ha relacionado la ventilacin de alta
frecuencia con una mayor incidencia de HMG/HIV y con mayor riesgo de producir
inestabilidad hemodinmica, aunque no hay datos aleatorizados que aporten datos
concluyentes (Cabaas y Pellicer, 2008).
Soporte hemodinmico evitando fluctuaciones de tensin arterial. Procurar la manipulacin
cuidadosa del recin nacido prematuro, realizar un adecuado manejo respiratorio, y emplear
con prudencia los frmacos vasoactivos y el volumen de lquidos.
Tratar la anemia y las alteraciones de la coagulacin.
El tratamiento con indometacina para el cierre farmacolgico del ductus arterioso persistente
se ha visto que reduce la incidencia de HMG-HIV grave. El mecanismo es tanto por el cierre
del ductus, como por su efecto reduciendo el flujo sanguneo cerebral y la produccin de
radicales libres, con lo que disminuira la permeabilidad de los vasos de la matriz germinal,
adems de un posible efecto beneficioso sobre la maduracin de los mismos. Sin embargo,
su uso profilctico no se considera ya que no se ha demostrado en ensayos que el desarrollo
neurolgico a largo plazo de los nios tratados con indometacina sea mejor. Adems, puede
tener efectos adversos derivados de la disminucin de flujo, como la isquemia, y por la
inhibicin de la agregacin plaquetaria. Por otro lado, la indometacina ha dejado de
suministrarse en nuestro pas para esta indicacin, habiendo sido sustituida por ibuprofeno.
Y el ibuprofeno no se ha visto que tenga el mismo efecto que la indometacina en la
disminucin de incidencia de HIV.
La sedacin con fenobarbital estabiliza la tensin arterial y protege frente a radicales libres
pero no reduce el riesgo de HMG-HIV y aumenta la necesidad de ventilacin mecnica.
Adems, podra tener efectos negativos por inhibicin de la agregacin plaquetaria y
reduccin del flujo sanguneo cerebral con riesgo de isquemia.
COMPLICACIONES:
Son la ventriculomegalia poshemorrgica (VPH) y la hidrocefalia persistente progresiva (HPP),
causadas por la alteracin de la dinmica del lquido cefalorraqudeo (LCR).
El desarrollo de la ventriculomegalia poshemorrgica no ocurre en las primeras horas de vida
(al igual que la hemorragia), sino das o semanas ms tarde, en relacin con una aracnoiditis
obliterante que interfiere en la reabsorcin y circulacin del lquido cefalorraqudeo. La mayora
de las VPH son comunicantes y la obstruccin ocurre en las cisternas de la fosa posterior o en
los villi aracnoideos. Sin embargo, la obstruccin puede ser no comunicante y estar localizada
en el acueducto de Silvio o en el foramen del cuarto ventrculo (Cabaas y Pellicer, 2012).
- Incidencia:
Se ha descrito la incidencia de ventriculomegalia en el 25%-35% de los nios con HMG-HIV, y
hasta en el 50% de los nios con HIV de grado 3 y 4 (McCrea et al, 2008). Se resuelve
espontneamente nicamente en el 33% de los casos. Su importancia reside en que se
relaciona con alteraciones en el neurodesarrollo.
- Ventriculomegalia e hidrocefalia exvacuo:
Existe una correlacin entre la VPH y la gravedad de la hemorragia previa. Sin embargo, el
50% de los nios que desarrollan una ventriculomegalia no han presentado previamente una
hemorragia. Esto se debe a que las lesiones isqumicas de la sustancia blanca pueden
conducir igualmente a la dilatacin del ventrculo (ventriculomegalia ex vacuo). Por tanto, hay
que descartar un componente isqumico en el desarrollo de la dilatacin ventricular, dada la
frecuente asociacin de la hemorragia y la lesin de la sustancia blanca. Diferenciar una VPH y
una hidrocefalia exvacuo puede ser difcil, pero segn la cronologa y con ayuda de los
estudios de imagen, se puede hacer el diagnstico diferencial. Mientras se instaura una VPH
van apareciendo signos clnicos sugestivos de aumento de la presin intracraneal como
fontanela llena, dehiscencia de suturas y crecimiento anormal del permetro ceflico (Cabaas
y Pellicer, 2008 y 2012). Ecogrficamente, en el caso de la hidrocefalia exvacuo, el aumento de
los ventrculos laterales no se acompaa de abombamiento de astas frontales ni astas
temporales, que s se ve en la hidrocefalia poshemorrgica. Adems, la superficie ventricular
suele ser irregular y festoneada, debido a la prdida de parnquima subyacente (Bravo et al,
2011).
- Diagnstico:
El diagnstico de hidrocefalia se realiza por ecografa, que permite detectar los nios con
riesgo de presentar hidrocefalia (aqullos con hemorragia) y detectar la hidrocefalia antes de
que se produzcan signos clnicos como aumento del permetro craneal y distasis de suturas.
La existencia de hemorragia subaracnoidea, incluso en hemorragias intraventriculares no
cuantiosas, predice con alta especificidad el desarrollo de hidrocefalia. No existe una medida
estndar del tamao ventricular, a partir de la cual se pueda definir la existencia y gravedad de
la hidrocefalia, pero existen ndices que ayudan al ecografista a su diagnstico y seguimiento.
La ecografa se complementa con un estudio Doppler que aporta informacin sobre el flujo
sanguneo cerebral, que se altera si la presin intracraneal es mayor que la presin de
perfusin cerebral, principalmente en la fase diastlica. Esto se refleja en el aumento del ndice
de resistencia, que es la relacin entre la presin sistlica y diastlica en las arterias cerebrales
(interpretado en ausencia de ductus) (Bravo et al, 2011). La principal limitacin de la ecografa
es la baja sensibilidad para detectar precozmente lesiones parenquimatosas secundarias a la
hidrocefalia, para lo que puede ayudar la realizacin de resonancia magntica.
- Tratamiento:
La colocacin de una vlvula de derivacin ventriculoperitoneal (DVP) o ventriculoauricular es
el tratamiento ptimo, aunque no est claro cul es el mejor momento para la ciruga. La
indicacin sera la VPH progresiva durante ms de 4 semanas (tiempo en el que se resuelven o
detienen el 65%), la rpidamente progresiva y la de progresin tarda. Mientras, se mantiene
actitud expectante, esperando una resolucin espontnea de la dilatacin ventricular, sin
conocerse en el momento actual si esta espera tendra efectos perjudiciales para el cerebro en
desarrollo. En estudios experimentales, la VPH progresiva est implicada en la lesin hipxico-
isqumica de la sustancia blanca y de reas corticales. De los nios con VPH y DVP, un alto
porcentaje tienen alteraciones en el neurodesarrollo (60-80%), siendo el pronstico en general
mejor cuando el tratamiento se instaura de manera precoz.
Las punciones lumbares evacuadoras repetidas para drenar LCR no tienen impacto en la
disminucin de la necesidad de colocacin de la vlvula de derivacin ni de muerte y, sin
embargo, pueden aumentar el riesgo de infeccin, segn el estudio de Whitelaw en 2001
para la Colaboracin Cochrane. Estaran indicadas ante la presencia de un incremento de la
presin intracraneal sintomtico, detectado por un deterioro neurolgico con fontanela tensa,
disminucin de la velocidad sistlica en la arteria cerebral o una presin intracraneal por
encima de 12 mmHg, o deterioro de potenciales sensoriales evocados.
Otros tratamientos conservadores como diurticos osmticos o que disminuyen la formacin
de LCR como la acetazolamida y la furosemida, no pueden ser recomendados en la
actualidad, por sus efectos secundarios (trastornos hidroelectrolticos, nefrocalcinosis,
letargia,) (Bravo et al, 2011).
Los agentes fibrinolticos intraventriculares, de momento, no han demostrado que
disminuyan la necesidad de colocacin de una vlvula de derivacin y estn asociados a
complicaciones como resangrado.
La colocacin de un drenaje ventricular directo estara indicada como medida temporal en
espera del momento adecuado para la colocacin de una DVP. Es posible utilizar un drenaje
ventricular que conduzca a un reservorio subcutneo, en el que se pueden realizar
punciones del mismo para la extraccin del LCR. Sin embargo, tambin est asociado a
mayor riesgo de infecciones.
La derivacin ventrculo-peritoneal (DVP) definitiva es necesaria en el 30 a 62% de los
pacientes con una VPH. Los motivos para retrasar su colocacin pueden ser el peso del
paciente, la inestabilidad clnica o existencia de una infeccin y el aumento de protenas o
excesiva cantidad de sangre en LCR, lo que podra conllevar a la obstruccin del catter. La
cantidad de sangre en el LCR se ha visto un factor ms limitante que la cantidad de
protenas en el xito del drenaje (Bravo et al, 2011). El peso de 1400-1500 gramos podra
establecerse como umbral lmite para la intervencin, por ser necesaria cierta madurez y
resistencia de los tejidos subcutneos y de la piel para el procedimiento. Whitelaw propone
una cifra de protenas en lquido cefalorraqudeo menor de 1'5g/L y un peso de 2'5kg para la
colocacin del catter de derivacin.
PRONSTICO:
El aumento de la supervivencia de los grandes prematuros en los ltimos aos se ha
acompaado de una disminucin de la disfuncin neurolgica mayor, aunque persiste de
manera importante la prevalencia de trastornos motores menores (Johnson, 2007).
La parlisis cerebral afecta a un 5-15% de los recin nacidos menores de 1500 gramos y un
25-50% sufrirn otras discapacidades menores del neurodesarrollo, tanto en el rea motora
como intelectual y de conducta (Cabaas y Pellicer, 2012).
Se ha descrito que entre la mitad y tres cuartas partes de los nios con HIV grado 3-4
presentar parlisis cerebral, pero existe mayor discordancia en el pronstico de nios con
hemorragias menores. En una revisin publicada en The Journal of Pediatrics en 2006
compararon el pronstico neurolgico de los nios prematuros de muy bajo peso con
hemorragias aisladas grados I-II con nios con caractersticas similares pero sin diagnstico de
HIV. Finalmente, incluyeron 362 nios de los cuales 258 tenan una ecografa normal durante el
ingreso y 104 tenan hemorragia. Encontraron que los nios con hemorragia tuvieron mayores
tasas de anormalidad neurolgica mayor (13 vs 5%, P= .02), que inclua parlisis cerebral,
sordera y retraso mental. En una revisin en 2010 Nongena et al describen incidencias
menores, con un valor predictivo positivo para un desarrollo neurolgico anormal del 9%. En la
misma lnea, Kebermans et al en 2012 publican una serie de 471 recin nacidos pretrmino
menores de 28 semanas de gestacin y describen peor pronstico neurolgico para los
prematuros con hemorragias grado I y II respecto a aqullos sin hemorragia. Asimismo,
encuentran peor pronstico neurolgico a mayor grado de hemorragia y peor pronstico
neurolgico a menor edad gestacional para un mismo grado de hemorragia. Sin embargo, otros
autores no han encontrado diferencias entre el neurodesarrollo de nios con HIV grado I-II
aisladas y aqullos con ecografa normal.
El mecanismo por el que la hemorragia grado I-II ocasionara dao cerebral podra ser por
repercusin en el desarrollo cortical, dado que la matriz germinal es fuente de clulas
precursoras de neuronas a las 10-20 semanas de gestacin. Posteriormente, se convierte en
fuente de clulas precursoras gliales que todava estn en proceso de migracin a regiones
corticales en el momento en que nacen los nios prematuros. Estas clulas aumentan la
oligodendroglia, en cuya ausencia se afecta la mielinizacin, y los precursores astrocticos,
necesarios para el desarrollo cortical.
Segn los protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra, los nios con HMG/HIV sin otras
lesiones asociadas en la sustancia blanca y no complicada con VPH, tienen poco riesgo de
alteraciones en el neurodesarrollo (Cabaas y Pellicer, 2012).

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Con el aval cientfico de la Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica


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