Anda di halaman 1dari 68

1

Presentasi kasus besar


Kepaniteraan klinik ilmu penyakit dalam
RS Simpangan Depok
Periode 1/7-7/9 2013





Stephanie 11-2011-233
Joshua Peterson 11-2012-252
Heni Ezzawina 11-2012-242
Basirah Anati 11-2012-243



2

BAB I
Gastroenteritis


Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24
jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per
hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
1,2

Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari,
sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Diare dapat disebabkan
infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare
infeksi dapat disebabkan Virus, Bakteri, dan Parasit.
3

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara
berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit diare masih sering menimbulkan KLB
(Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat.
4,5

Dinegara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi
insiden diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris 1 dari 5 orang
menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum
menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini oleh karena foodborne
infections dan waterborne infections yang disebabkan bakteri Salmonella spp, Campylobacter
jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic
Escherichia coli (EHEC).
Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap
tahun. Di Afrika anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara
berkembang lainnya mengalami serangan diare 3 kali setiap tahun.
6

Di Indonesia dari 2.812 pasien diare yang disebabkan bakteri yang datang kerumah sakit
dari beberapa provinsi seperti Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makasar dan Batam
yang dianalisa dari 1995 s/d 2001 penyebab terbanyak adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan
Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V.
Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A.
7




3

EPIDEMIOLOGI
Diare akut merupakan masalah umum ditemukan diseluruh dunia. Di Amerika Serikat
keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter,
sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi
terdapat peringkat pertama s/d ke empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.
8
Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di negara
berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta
episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya.5 WHO memperkirakan ada sekitar 4
miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun.
9

Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode diare pada
orang dewasa per tahun.10 Dari laporan surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus diare
didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan
0,05 % pasien rawat jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonela,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat umumnya
disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri,
Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC).
11

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang
disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan
antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien
beresiko tinggi untuk diare infeksi.
1,3,12


PATOFISIOLOGI1
3,9,10

Diare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare
noninflamasi dan Diare inflamasi. Diare Inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di
kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala
klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah,
demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara
makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, serta mikroskopis didapati sel leukosit
polimorfonuklear.
Pada diare non inflamasi, diare disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan diare
cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. Keluhan abdomen biasanya minimal atau
tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang
tidak mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan
leukosit.Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi menjadi
kelompok osmotik, sekretorik, eksudatif dan gangguan motilitas.
4

Diare osmotik terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolaritas
dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah malabsorbsi
karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.
Diare sekretorik bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang
ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri
misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksantif
non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP)
juga dapat menyebabkan diare sekretorik.
Diare eksudatif, inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus
maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non
infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi.
Kelompok lain adalah akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu tansit usus menjadi
lebih cepat. Hal ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, sindroma usus iritabel atau diabetes
melitus.Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri paling tidak
ada dua mekanisme yang bekerja peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus.
Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya
diare. Infeksi bakteri yang invasif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit dalam feses.
Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropatogen meliputi penempelan
bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi
enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut
untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.

Adhesi
Mekanisme adhesi yang pertama terjadi dengan ikatan antara struktur polimer fimbria atau
pili dengan reseptor atau ligan spesifik pada permukaan sel epitel. Fimbria terdiri atas lebih dari
7 jenis, disebut juga sebagai colonization factor antigen (CFA) yang lebih sering ditemukan pada
enteropatogen seperti Enterotoxic E. Coli (ETEC). Mekanisme adhesi yang kedua terlihat pada
infeksi Enteropatogenic E.coli (EPEC), yang melibatkan gen EPEC adherence factor (EAF),
menyebabkan perubahan konsentrasi kalsium intraselluler dan arsitektur sitoskleton di bawah
membran mikrovilus. Invasi intraselluler yang ekstensif tidak terlihat pada infeksi EPEC ini dan
diare terjadi akibat shiga like toksin. Mekanisme adhesi yang ketiga adalah dengan pola agregasi
yang terlihat pada jenis kuman enteropatogenik yang berbeda dari ETEC atau EHEC.



5

Invasi
Kuman Shigella melakukan invasi melalui membran basolateral sel epitel usus. Di dalam
sel terjadi multiplikasi di dalam fagosom dan menyebar ke sel epitel sekitarnya. Invasi dan
multiplikasi intraselluler menimbulkan reaksi inflamasi serta kematian sel epitel. Reaksi
inflamasi terjadi akibat dilepaskannya mediator seperti leukotrien, interleukin, kinin, dan zat
vasoaktif lain. Kuman Shigella juga memproduksi toksin shiga yang menimbulkan kerusakan
sel. Proses patologis ini akan menimbulkan gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, rasa
lemah, dan gejala disentri. Bakteri lain bersifat invasif misalnya Salmonella.

Sitotoksin
Prototipe kelompok toksin ini adalah toksin shiga yang dihasilkan oleh Shigella dysentrie
yang bersifat sitotoksik. Kuman lain yang menghasilkan sitotoksin adalah Enterohemorrhagic E.
Coli (EHEC) serogroup 0157 yang dapat menyebabkan kolitis hemoragik dan sindroma uremik
hemolitik, kuman EPEC serta V. Parahemolyticus.

Enterotoksin
Prototipe klasik enterotoksin adalah toksin kolera atau Cholera toxin (CT) yang secara
biologis sangat aktif meningkatkan sekresi epitel usus halus. Toksin kolera terdiri dari satu
subunit A dan 5 subunit B. Subunit A1 akan merangsang aktivitas adenil siklase, meningkatkan
konsentrasi cAMP intraseluler sehingga terjadi inhibisi absorbsi Na dan klorida pada sel vilus
serta peningkatan sekresi klorida dan HCO3 pada sel kripta mukosa usus. ETEC menghasilkan
heat labile toxin (LT) yang mekanisme kerjanya sama dengan CT serta heat Stabile toxin (ST).ST
akan meningkatkan kadar cGMP selular, mengaktifkan protein kinase, fosforilasi protein
membran mikrovili, membuka kanal dan mengaktifkan sekresi klorida. Peranan Enteric
Nervous System (ENS) Berbagai penelitian menunjukkan peranan refleks neural yang
melibatkan reseptor neural 5-HT pada saraf sensorik aferen, interneuron kolinergik di pleksus
mienterikus, neuron nitrergik serta neuron sekretori VIPergik. Efek sekretorik toksin enterik CT,
LT, ST paling tidak sebagian melibatkan refleks neural ENS. Penelitian menunjukkan
keterlibatan neuron sensorik aferen kolinergik, interneuron pleksus mienterikus, dan neuron
sekretorik tipe 1 VIPergik. CT juga menyebabkan pelepasan berbagai sekretagok seperti 5-HT,
neurotensin, dan prostaglandin. Hal ini membuka kemungkinan penggunaan obat antidiare yang
bekerja pada ENS selain yang bersifat antisekretorik pada enterosit.


6

DIAGNOSIS
Pendekatan Umum Diare Akut Infeksi Bakteri
Untuk mendiagnosis pasien diare akut infeksi bakteri diperlukan pemeriksaan yang
sistematik dan cermat. Kepada pasien perlu ditanyakan riwayat penyakit, latar belakang dan
lingkungan pasien, riwayat pemakaian obat terutama antibiotik, riwayat perjalanan, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.1,3,13 Pendekatan umum Diare akut infeksi bakteri baik
diagnosis dan terapeutik terlihat pada gambar 1.




Gambar1. Pendekatan umum Diare infeksi Bakteri.

7

Manifestasi Klinis
8,14,15

Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam,
tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.Diare yang berlangsung beberapa waktu
tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan
cairan di badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi
berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat
badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun
serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.Karena
kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH
darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat
dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas
agar pH dapat naik kembali normal. Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi,
bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat negatif.
Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan
tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai
gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan
kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan
menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera
diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut
kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan
terjadi kepincangan pembagian darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-
paru. Observasi ini penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima
rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

Pemeriksaan Laboratorium
Evaluasi laboratorium pasien tersangka diare infeksi dimulai dari pemeriksaan feses
adanya leukosit. Kotoran biasanya tidak mengandung leukosit, jika ada itu dianggap sebagai
penanda inflamasi kolon baik infeksi maupun non infeksi. Karena netrofil akan berubah, sampel
harus diperiksa sesegera mungkin. Sensitifitas lekosit feses terhadap inflamasi patogen
(Salmonella, Shigella dan Campylobacter) yang dideteksi dengan kultur feses bervariasi dari
45% - 95% tergantung dari jenis patogennya.
3

Penanda yang lebih stabil untuk inflamasi intestinal adalah laktoferin. Laktoferin adalah
glikoprotein bersalut besi yang dilepaskan netrofil, keberadaannya dalam feses menunjukkan
inflamasi kolon. Positip palsu dapat terjadi pada bayi yang minum ASI. Pada suatu studi,
laktoferin feses, dideteksi dengan menggunakan uji agglutinasi lateks yang tersedia secara
komersial, sensitifitas 83 93 % dan spesifisitas 61 100 % terhadap pasien dengan
Salmonella,Campilobakter, atau Shigella spp, yang dideteksi dengan biakan kotoran. Biakan
8

kotoran harus dilakukan setiap pasien tersangka atau menderita diare inflammasi berdasarkan
klinis dan epidemiologis, test lekosit feses atau latoferin positip, atau keduanya. Pasien dengan
diare berdarah yang nyata harus dilakukan kultur feses untuk EHEC O157 : H7.
1

Pasien dengan diare berat, demam, nyeri abdomen, atau kehilangan cairan harus diperiksa
kimia darah, natrium, kalium, klorida, ureum, kreatinin, analisa gas darah dan pemeriksaan darah
lengkap.
5,8,10,14

Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak
membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.
6


Beberapa Penyebab Diare Akut Infeksi Bakteri1,
3,15,16

1. Infeksi non-invasif.
Stafilococcus aureus
Keracunan makanan karena stafilokokkus disebabkan asupan makanan yang mengandung
toksin stafilokokkus, yang terdapat pada makanan yang tidak tepat cara pengawetannya.
Enterotoksin stafilokokus stabil terhadap panas. Gejala terjadi dalam waktu 1 6 jam setelah
asupan makanan terkontaminasi. Sekitar 75 % pasien mengalami mual, muntah, dan nyeri
abdomen, yang kemudian diikuti diare sebanyak 68 %. Demam sangat jarang terjadi. Lekositosis
perifer jarang terjadi, dan sel darah putih tidak terdapat pada pulasan feses. Masa berlangsungnya
penyakit kurang dari 24 jam. Diagnosis ditegakkan dengan biakan S. aureus dari makanan yang
terkontaminasi, atau dari kotoran dan muntahan pasien. Terapi dengan hidrasi oral dan
antiemetik. Tidak ada peranan antibiotik dalam mengeradikasi stafilokokus dari makanan yang
ditelan.
Bacillus cereus
B. cereus adalah bakteri batang gram positip, aerobik, membentuk spora. Enterotoksin dari
B. cereus menyebabkan gejala muntah dan diare, dengan gejala muntah lebih dominan. Gejala
dapat ditemukan pada 1 6 jam setelah asupan makanan terkontaminasi, dan masa
berlangsungnya penyakit kurang dari 24 jam. Gejala akut mual, muntah, dan nyeri abdomen,
yang seringkali berakhir setelah 10 jam. Gejala diare terjadi pada 8 16 jam setelah asupan
makanan terkontaminasi dengan gejala diare cair dan kejang abdomen. Mual dan muntah jarang
terjadi. Terapi dengan rehidrasi oral dan antiemetik.



9

Clostridium perfringens
C perfringens adalah bakteri batang gram positip, anaerob, membentuk spora. Bakteri ini
sering menyebabkan keracunan makanan akibat dari enterotoksin dan biasanya sembuh sendiri .
Gejala berlangsung setelah 8 24 jam setelah asupan produk-produk daging yang
terkontaminasi, diare cair dan nyeri epigastrium, kemudian diikuti dengan mual, dan muntah.
Demam jarang terjadi. Gejala ini akan berakhir dalam waktu 24 jam.
Pemeriksaan mikrobiologis bahan makanan dengan isolasi lebih dari 105 organisma per
gram makanan, menegakkan diagnosa keracunan makanan C perfringens . Pulasan cairan fekal
menunjukkan tidak adanya sel polimorfonuklear, pemeriksaan laboratorium lainnya tidak
diperlukan. Terapi dengan rehidrasi oral dan antiemetik.

Vibrio cholerae
V cholerae adalah bakteri batang gram-negatif, berbentuk koma dan menyebabkan diare
yang menimbulkan dehidrasi berat, kematian dapat terjadi setelah 3 4 jam pada pasien yang
tidak dirawat. Toksin kolera dapat mempengaruhi transport cairan pada usus halus dengan
meningkatkan cAMP, sekresi, dan menghambat absorpsi cairan. Penyebaran kolera dari
makanan dan air yang terkontaminasi.Gejala awal adalah distensi abdomen dan muntah, yang
secara cepat menjadi diare berat, diare seperti air cucian beras. Pasien kekurangan elektrolit dan
volume darah. Demam ringan dapat terjadi. Kimia darah terjadi penurunan elektrolit dan cairan
dan harus segera digantikan yang sesuai. Kalium dan bikarbonat hilang dalam jumlah yang
signifikan, dan penggantian yang tepat harus diperhatikan. Biakan feses dapat ditemukan
V.cholerae. Target utama terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang agresif.
Kebanyakan kasus dapat diterapi dengan cairan oral. Kasus yang parah memerlukan cairan
intravena. Antibiotik dapat mengurangi volume dan masa berlangsungnya diare. Tetrasiklin 500
mg tiga kali sehari selama 3 hari, atau doksisiklin 300 mg sebagai dosis tunggal, merupakan
pilihan pengobatan. Perbaikan yang agresif pada kehilangan cairan menurunkan angka kematian
( biasanya < 1 %). Vaksin kolera oral memberikan efikasi lebih tinggi dibandingkan dengan
vaksin parenteral.






10

Escherichia coli patogen
E. coli patogen adalah penyebab utama diare pada pelancong. Mekanisme pathogen yang
melalui enterotoksin dan invasi mukosa. Ada beberapa agen penting, yaitu :
1 Enterotoxigenic E. coli (ETEC).
2 Enterophatogenic E. coli (EPEC).
3 Enteroadherent E. coli (EAEC).
4 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)
5 Enteroinvasive E. Coli (EIHEC)
Kebanyakan pasien dengan ETEC, EPEC, atau EAEC mengalami gejala ringan yang
terdiri dari diare cair, mual, dan kejang abdomen. Diare berat jarang terjadi, dimana pasien
melakukan BAB lima kali atau kurang dalam waktu 24 jam. Lamanya penyakit ini rata-rata 5
hari. Demam timbul pada kurang dari 1/3 pasien. Feses berlendir tetapi sangat jarang terdapat sel
darah merah atau sel darah putih. Lekositosis sangat jarang terjadi. ETEC, EAEC, dan EPEC
merupakan penyakit self limited, dengan tidak ada gejala sisa. Pemeriksaan laboratorium tidak
ada yang spesifik untuk E coli, lekosit feses jarang ditemui, kultur feses negatif dan tidak ada
lekositosis. EPEC dan EHEC dapat diisolasi dari kultur, dan pemeriksaan aglutinasi latex khusus
untuk EHEC tipe O157. Terapi dengan memberikan rehidrasi yang adekuat. Antidiare dihindari
pada penyakit yang parah. ETEC berespon baik terhadap trimetoprim-sulfametoksazole atau
kuinolon yang diberikan selama 3 hari. Pemberian antimikroba belum diketahui akan
mempersingkat penyakit pada diare EPEC dan diare EAEC. Antibiotik harus dihindari pada
diare yang berhubungan dengan EHEC.

2. Infeksi Invasif
Shigella
Shigella adalah penyakit yang ditularkan melalui makanan atau air. Organisme Shigella
menyebabkan disentri basiler dan menghasilkan respons inflamasi pada kolon melalui
enterotoksin dan invasi bakteri. Secara klasik, Shigellosis timbul dengan gejala adanya nyeri
abdomen, demam, BAB berdarah, dan feses berlendir. Gejala awal terdiri dari demam, nyeri
abdomen, dan diare cair tanpa darah, kemudian feses berdarah setelah 3 5 hari kemudian.
Lamanya gejala rata-rata pada orang dewasa adalah 7 hari, pada kasus yang lebih parah menetap
selama 3 4 minggu. Shigellosis kronis dapat menyerupai kolitis ulseratif, dan status karier
kronis dapat terjadi. Manifestasi ekstraintestinal Shigellosis dapat terjadi, termasuk gejala
pernapasan, gejala neurologis seperti meningismus, dan Hemolytic Uremic Syndrome. Artritis
oligoartikular asimetris dapat terjadi hingga 3 minggu sejak terjadinya disentri. Pulasan cairan
11

feses menunjukkan polimorfonuklear dan sel darah merah. Kultur feses dapat digunakan untuk
isolasi dan identifikasi dan sensitivitas antibiotik. Terapi dengan rehidrasi yang adekuat secara
oral atau intravena, tergantung dari keparahan penyakit. Derivat opiat harus dihindari. Terapi
antimikroba diberikan untuk mempersingkat berlangsungnya penyakit dan penyebaran bakteri.
Trimetoprim- sulfametoksazole atau fluoroquinolon dua kali sehari selama 3 hari merupakan
antibiotik yang dianjurkan.

Salmonella nontyphoid
Salmonella nontipoid adalah penyebab utama keracunan makanan di Amerika Serikat.
Salmonella enteriditis dan Salmonella typhimurium merupakan penyebab. Awal penyakit dengan
gejala demam, menggigil, dan diare, diikuti dengan mual, muntah, dan kejang abdomen. Occult
blood jarang terjadi. Lamanya berlangsung biasanya kurang dari 7 hari.Pulasan kotoran
menunjukkan sel darah merah dan sel darah putih se. Kultur darah positip pada 5 10 % pasien
kasus dan sering ditemukan pada pasien terinfeksi HIV.Terapi pada Salmonella nonthypoid
tanpa komplikasi dengan hidrasi adekuat. Penggunaan antibiotik rutin tidak disarankan, karena
dapat meningkatan resistensi bakteri. Antibiotik diberikan jika terjadi komplikasi salmonellosis,
usia ekstrem ( bayi dan berusia > 50 tahun), immunodefisiensi, tanda atau gejala sepsis, atau
infeksi fokal (osteomilitis, abses). Pilihan antibiotik adalah trimetoprim-sulfametoksazole atau
fluoroquinolone seperti ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 7 hari atau
Sephalosporin generasi ketiga secara intravena pada pasien yang tidak dapat diberi oral.

Salmonella typhi
Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi adalah penyebab demam tiphoid. Demam
tiphoid dikarakteristikkan dengan demam panjang, splenomegali, delirium, nyeri abdomen, dan
manifestasi sistemik lainnya. Penyakit tiphoid adalah suatu penyakit sistemik dan memberikan
gejala primer yang berhubungan dengan traktus gastrointestinal. Sumber organisme ini biasanya
adalah makanan terkontaminasi. Setelah bakterimia, organisma ini bersarang pada sistem
retikuloendotelial, menyebabkan hiperplasia, pada lymph nodes dan Peyer pacthes di dalam usus
halus. Pembesaran yang progresif dan ulserasi dapat menyebabkan perforasi usus halus atau
perdarahan gastrointestinal. Bentuk klasik demam tiphoid selama 4 minggu. Masa inkubasi 7-14
hari. Minggu pertama terjadi demam tinggi, sakit kepala, nyeri abdomen, dan perbedaan
peningkatan temperatur dengan denyut nadi. 50 % pasien dengan defekasi normal. Pada minggu
kedua terjadi splenomegali dan timbul rash. Pada minggu ketiga timbul penurunan kesadaran dan
peningkatan toksemia, keterlibatan usus halus terjadi pada minggu ini dengan diare kebiru-
biruan dan berpotensi untuk terjadinya ferforasi. Pada minggu ke empat terjadi perbaikan klinis.
Diagnosa ditegakkan dengan isolasi organisme. Kultur darah positif pada 90% pasien pada
minggu pertama timbulnya gejala klinis. Kultur feses positif pada minggu kedua dan ketiga.
12

Perforasi dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi selama jangka waktu penyakit. Kolesistitis
jarang terjadi, namun infeksi kronis kandung empedu dapat menjadi karier dari pasien yang telah
sembuh dari penyakit akut.
Pilihan obat adalah klorampenikol 500 mg 4 kali sehari selama 2 minggu. Jika terjadi
resistensi, penekanan sumsum tulang, sering kambuh dan karier disarankan sepalosporin generasi
ketiga dan flourokinolon. Sepalosforin generasi ketiga menunjukkan effikasi sangat baik
melawan S. Thypi dan harus diberikan IV selama 7-10 hari, Kuinolon seperti ciprofloksasin 500
mg 2 kali sehari selama 14 hari, telah menunjukkan efikasi yang tinggi dan status karier yang
rendah. Vaksin thipoid oral (ty21a) dan parenteral (Vi) direkomendasikan jika pergi ke daerah
endemik.

Campylobakter
Spesies Campylobakter ditemukan pada manusia C. Jejuni dan C. Fetus, sering
ditemukan pada pasien immunocompromised.. Patogenesis dari penyakit toksin dan invasi pada
mukosa. Manifestasi klinis infeksi Campylobakter sangat bervariasi, dari asimtomatis sampai
sindroma disentri. Masa inkubasi selama 24 -72 jam setelah organisme masuk. Diare dan demam
timbul pada 90% pasien, dan nyeri abdomen dan feses berdarah hingga 50-70%. Gejala lain yang
mungkin timbul adalah demam, mual, muntah dan malaise. Masa berlangsungnya penyakit ini 7
hari. Pulasan feses menunjukkan lekosit dan sel darah merah. Kultur feses dapat ditemukan
adanya Kampilobakter. Kampilobakter sensitif terhadap eritromisin dan quinolon, namun
pemakaian antibiotik masih kontroversi. Antibiotik diindikasikan untuk pasien yang berat atau
pasien yang nyata-nyata terkena sindroma disentri. Jika terapi antibiotik diberikan, eritromisin
500 mg 2 kali sehari secara oral selama 5 hari cukup efektif. Seperti penyakit diare lainnya,
penggantian cairan dan elektrolit merupakan terapi utama.

Vibrio non-kolera
Spesies Vibrio non-kolera telah dihubungkan dengan mewabahnya gastroenteritis. V
parahemolitikus, non-01 V. kolera dan V. mimikus telah dihubungkan dengan konsumsi kerang
mentah. Diare terjadi individual, berakhir kurang 5 hari. Diagnosa ditegakkan dengan membuat
kultur feses yang memerlukan media khusus. Terapi dengan koreksi elektrolit dan cairan.
Antibiotik tidak memperpendek berlangsungnya penyakit. Namun pasien dengan diare parah
atau diare lama, direkomendasikan menggunakan tetrasiklin.


13

Yersinia
Spesies Yersinia adalah kokobasil, gram-negatif. Diklasifikasikan sesuai dengan antigen
somatik (O) dan flagellar (H). Organisme tersebut menginvasi epitel usus. Yersinia
menghasilkan enterotoksin labil. Terminal ileum merupakan daerah yang paling sering terlibat,
walaupun kolon dapat juga terinvasi.
Penampilan klinis biasanya terdiri dari diare dan nyeri abdomen, yang dapat diikuti dengan
artralgia dan ruam (eritrema nodosum atau eritema multiforme). Feses berdarah dan demam
jarang terjadi. Pasien terjadi adenitis, mual, muntah dan ulserasi pada mulut. Diagnosis
ditegakkan dari kultur feses. Penyakit biasanya sembuh sendiri berakhir dalam 1-3 minggu.
Terapi dengan hidrasi adekuat. Antibiotik tidak diperlukan, namun dapat dipertimbangkan pada
penyakit yang parah atau bekterimia. Kombinasi Aminoglikosid dan Kuinolon nampaknya dapat
menjadi terapi empirik pada sepsis.

Enterohemoragik E Coli (Subtipe 0157)
EHEC telah dikenal sejak terjadi wabah kolitis hemoragik. Wabah ini terjadi akibat
makanan yang terkontaminasi. Kebanyakan kasus terjadi 7-10 hari setelah asupan makanan atau
air terkontaminasi. EHEC dapat merupakan penyebab utama diare infeksius. Subtipe 0157 : H7
dapat dihubungkan dengan perkembangan Hemolytic Uremic Syndrom (HUS). Centers for
Disease Control (CDC) telah meneliti bahwa E Coli 0157 dipandang sebagai penyebab diare
berdarah akut atau HUS. EHEC non-invasif tetapi menghasilkan toksin shiga, yang
menyebabkan kerusakan endotel, hemolisis mikroangiopatik, dan kerusakan ginjal.
Awal dari penyakit dengan gejala diare sedang hingga berat (hingga 10-12 kali perhari).
Diare awal tidak berdarah tetapi berkembang menjadi berdarah. Nyeri abdomen berat dan kejang
biasa terjadi, mual dan muntah timbul pada 2/3 pasien. Pemeriksaan abdomen didapati distensi
abdomen dan nyeri tekan pada kuadran kanan bawah. Demam terjadi pada 1/3 pasien. Hingga
1/3 pasien memerlukan perawatan di rumah sakit. Lekositosis sering terjadi. Urinalisa
menunjukkan hematuria atau proteinuria atau timbulnya lekosit. Adanya tanda anemia hemolitik
mikroangiopatik (hematokrit < 30%), trombositopenia (<150 x 109/L), dan insufiensi renal
(BUN >20 mg/dL) adalah diagnosa HUS.
HUS terjadi pada 5-10% pasien dan di diagnosa 6 hari setelah terkena diare. Faktor resiko
HUS, usia (khususnya pada anak-anak dibawah usia 5 tahun) dan penggunaan anti
diare.Penggunaan antibiotik juga meningkatkan resiko. Hampir 60% pasien dengan HUS akan
sembuh, 3-5% akan meninggal, 5% akan berkembang ke penyakit ginjal tahap akhir dan 30%
akan mengalami gejala sisa proteinuria. Trombosit trombositopenik purpura dapat terjadi tetapi
lebih jarang dari pada HUS.
14

Jika tersangka EHEC, harus dilakukan kultur feses E. coli. Serotipe biasanya dilakukan pada
laboratorium khusus.
Terapi dengan penggantian cairan dan mengatasi komplikasi ginjal dan vaskuler.
Antibiotik tidak efektif dalam mengurangi gejala atau resiko komplikasi infeksi EHEC.
Nyatanya pada beberapa studi yang menggunakan antibiotik dapat meningkatkan resiko HUS.
Pengobatan antibiotik dan anti diare harus dihindari. Fosfomisin dapat memperbaiki gejala
klinis, namun, studi lanjutan masih diperlukan.

Aeromonas
Spesies Aeromonas adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Aeromonas menghasilkan
beberapa toksin, termasuk hemosilin, enterotoksin, dan sitotoksin. Gejala diare cair, muntah, dan
demam ringan. Kadang-kadang feses berdarah. Penyakit sembuh sendiri dalam 7 hari. Diagnosa
ditegakkan dari biakan kotoran.Antibiotik direkomendasikan pada pasien dengan diare panjang
atau kondisi yang berhubungan dengan peningkatan resiko septikemia, termasuk malignansi,
penyakit hepatobiliar, atau pasien immunocompromised. Pilihan antibiotik adalah trimetroprim
sulfametoksazole.

Plesiomonas
Plesiomanas shigelloides adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Kebanyakan kasus
berhubungan dengan asupan kerang mentah atau air tanpa olah dan perjalanan ke daerah tropik,
Gejala paling sering adalah nyeri abdomen, demam, muntah dan diare berdarah. Penyakit
sembuh sendiri kurang dari 14 hari. Diagnosa ditegakkan dari kultur feses.Antibiotik dapat
memperpendek lamanya diare. Pilihan antibiotik adalah tritoprim sulfametoksazole.








15

PENATALAKSANAAN
A. Penggantian Cairan dan elektrolit
Aspek paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat dan
keseimbangan elektrolit selama episode akut. Ini dilakukan dengan rehidrasi oral, dimana harus
dilakukan pada semua pasien kecuali yang tidak dapat minum atau yang terkena diare hebat yang
memerlukan hidrasi intavena yang membahayakan jiwa.17 Idealnya, cairan rehidrasi oral harus
terdiri dari 3,5 g Natrium klorida, dan 2,5 g Natrium bikarbonat, 1,5 g kalium klorida, dan 20 g
glukosa per liter air.2,4 Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang
mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak ada,
cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan 12 sendok teh garam, 12
sendok teh baking soda, dan 2 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus
jeruk diberikan untuk mengganti kalium.. Pasien harus minum cairan tersebut sebanyak mungkin
sejak mereka merasa haus pertama kalinya.3 Jika terapi intra vena diperlukan, cairan normotonik
seperti cairan saline normal atau laktat Ringer harus diberikan dengan suplementasi kalium
sebagaimana panduan kimia darah. Status hidrasi harus dimonitor dengan baik dengan
memperhatikan tanda-tanda vital, pernapasan, dan urin, dan penyesuaian infus jika diperlukan.
Pemberian harus diubah ke cairan rehidrasi oral sesegera mungkin.Jumlah cairan yang hendak
diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan
dapat dihitung dengan memakai cara :
BD plasma, dengan memakai rumus:

16

B. Anti biotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena
40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik.
Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi
seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi
lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan
pasien immunocompromised. Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan (tabel 2),
tetapi terapi antibiotik spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman.
1,5,9,16


C. Obat anti diare
Kelompok antisekresi selektif
Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril
yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat
bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit
sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini tersedia
di bawah nama hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula
digunakan lebih aman pada anak.
14


Kelompok opiat
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat
dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 4 mg/
3 4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi
penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi
17

feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup
aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala
demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
10


Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas
dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek
tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang
sekresi elektrolit.

Zat Hidrofilik
Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium, Karaya
(Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam
lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi
kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air
atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.9

Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces
boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang
positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan
keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat.
3,7,19









18

KOMPLIKASI
Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada usia
lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga
terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke
hipokalemia dan asidosis metabolik.1,8
Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik yang
terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang
selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan
pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.
9,12,14

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh
EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-14
hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat
anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. Sindrom
Guillain Barre, suatu demielinasi polineuropati akut, adalah merupakan komplikasi potensial
lainnya dari infeksi enterik, khususnya setelah infeksi C. jejuni. Dari pasien dengan Guillain
Barre, 20 40 % nya menderita infeksi C. jejuni beberapa minggu sebelumnya. Biasanya pasien
menderita kelemahan motorik dan memerlukan ventilasi mekanis untuk mengaktifkan otot
pernafasan. Mekanisme dimana infeksi menyebabkan Sindrom Guillain Barre tetap belum
diketahui. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena
Campylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.
1


PROGNOSIS
Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas
ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalits berhubungan
dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2 %
yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.
1






19

PENCEGAHAN
1,3,13,16
Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah
dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar
dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari
daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.Karena makanan dan
air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang
digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus
disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak
dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum
dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air.
Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air
rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak
diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan
makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh
dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak
dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.
Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan
ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V. colera,
dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan
untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi imunitasnya lebih panjang.
Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping.
Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya memerlukan 1 dosis dan
memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral telah tersedia, hanya diperlukan
1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin
lainnya.








20

BAB II
Diabetes Mellitus

DEFINISI
Adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

ETIOLOGI
Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes melitus bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi
dengan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik
biasanya memegang peranan penting pada mayoritas penderita diabetes melitus. Pada diabetes melitus
tipe 1 disebabkan oleh penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala-gejala yang ada
akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin. Pada diabetes
melitus tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin, terdapat juga kelainan
pengikatan insulin dengan reseptor.

EPIDEMIOLOGI
Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di seluruh dunia menderita
Diabetes Mellitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi. Insidensnya terus meningkat dengan cepat, dan
diperkirakan pada tahun 2030, angka ini akan bertambah menjadi 366 juta atau sekitar 4,4% dari populasi
dunia. DM terdapat di seluruh dunia, namun lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di negara berkembang.
Peningkatan prevalens terbesar terjadi di Asia dan Afrika, sebagai akibat dari tren urbanisasi dan
perubahan gaya hidup, seperti pola makan Western-style yang tidak sehat.Di Indonesia sendiri,
berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, dari 24417 responden berusia >15
tahun, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa
selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus yang
terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis. Baik DM maupun TGT lebih
banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria, dan lebih sering pada golongan dengan tingkat
pendidikan dan status sosial rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan
Barat dan Maluku Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64
tahun yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral),
hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari.



21

FAKTOR RISIKO
faktor risiko terbesar penyebab diabetes adalah sebagai berikut:
1. Obesitas
Mungkin kegemukan ini adalah factor resiko yang paling penting untuk diperhatikan. Sebab
lonjakan angka kejadian diabetes tipe 2 sangat terkait dengan obesitas. Lebih dari 8 diantara 10
penderita diabetes tipe 2 adalah mereka yang kelewatan gemuk. Maka makin banyak jaringan
lemak,jaringan tubuh dan otot akan makin resisten terhadap kerja insulin, terutama bila lemak
tubuh atau kelebihan berat badan terkumpul di daerah sentral atau perut.
2. Keturunan
Diabetes tipe 2 lebih banyak terkait dengan factor riwayat keluarga atau keturunan ketimbang
diabetes tipe 1. Pada diabetes tipe 1 kemungkinan orang terkena diabetes hanya 3-5% bila
orangtua atau saudaranya pengidap diabetes. Namun jika penderita diabetes tipe 1 memiliki
saudara kembar satu telur maka kemungkinannya adalah 30-40%. Pada diabtes tipe 2 bila
saudara identical twins anda mengidap diabetes tipe 2 kemungkinan anda terkena diabetes adalah
90%. Bila salah satu orangtua anda terkena dibetes kemungkinannya 40% sedangkan jika ke 2
orangtua terkena diabetes keungkinaan menderita diabetes menjadi lebih dari 50%.
3. Rasa tau Etni
Beberapa ras tertentu seperti suku Indian di Amerika,Hispanik dan orang Amerika di Afrika,
mempunyai resiko lebih besar terkena diabetes tipe 2. Kebanyakan orang dari ras-ras tersebut
adalah pemburu dan petani dan biasanya bertubuh kurus, namun sekarang makan lebih banyak
dan gerak badannya berkurang sehingga banyak mengalami obesitas sampai diabetes dan
hipertensi.
4. Metabolic syndrome
Sekitar 15 tahun yang lalu disebut sebagai syndrome X, yaitu Seseorang yang gemuk menderita
tekanan darah tinggi dan mempunyai kandungan gula serta lemak yang tinggi dalam darah. Orang
yang menderita metabolic syndrome adalah mereka yang punya kelainan seperti :
Tekanan darah tinggi lebih dari 160/90mmHg
Trigliserida darah > 150mg/dl
Kolestrol HDL < 40mg/dl
Obesitas sentral dengan BMI >30
Lingkar pinggang melebihi 102cm pria, 88cm pada wanita
5. Kurang gerak badan
Glukosa darah dibakar menjadi energy,sehingga sel-sel tubuh menjadi lebih sensitive terhadap
kerja insulin dan peredaran lebih baik. Keuntungan lain berolahraga adalah menambah massa
otot,biasanya 70-90% glukosa darah diserap oleh otot. Jadi orang yang kurang gera badan massa
ototnya akan berkurang sehingga pemakaian glukosa berkurang dan gula darah meningkat.
6. Pemakainan obat-obatan
Beberapa obat dapat meningkatkan kadar gula darah, dan bahkan bisa menyebabkan diabetes.
Obat tersebut antara lain :
Hormon steroid, cth : prednisone,dexamethasone
Hormon steroid seks,cth : testosteran,progesterone,pil KB
Diuretik dosis tinggi,cth : furosemide,hydrochlorothiazide
22

Beta Blockers ,cth : propanolol,atenolol,metroplol
Penurun kolestrol,cth : Niacin
Obat tuberkulosa, cth: isoniacid
Obat anti Hiv,cth : pentamidine,protease inhibitors
Imunosupresif,cth cyclosporine
Hormon tiroid,cth: Levothyxine
Hormon lain,cth : Megesterol,octreotide
Obat jantung,cth: Dopexamine
Obat asma ,cth: salbutamol,ritridine,Terbutaline
Penenang : Clozapine

KLASIFIKASI
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes Melitus adalah sbb:
1. Diabetes Melitus tipe 1
DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau Insulin dependent atau Ketosis
prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis.
Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun
dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang
40.
Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar glukagon
plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya
meningkatkan sekresi insulin.
DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan histopatologi pankreas
menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans. Pada 85% pasien ditemukan
antibodi sirkulasi yang menyerang glutamic-acid decarboxylase (GAD) di sel beta pankreas tersebut.
Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti penyakit Grave,
tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis. Sekitar 95% pasien memiliki Human Leukocyte Antigen
(HLA) DR3 atau HLA DR4.
Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen infeksius/lingkungan, di mana sistem imun
pada orang dengan kecenderungan genetik tertentu, menyerang molekul sel beta pankreas yang
menyerupai protein virus sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi insulin. Faktor-faktor yang
diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain virus (mumps, rubella, coxsackie),
toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa bayi.
Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Tidak
ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini, sering terjadi
akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia.
23

2. Diabetes Melitus tipe 2
Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan aktivitas HLA, virus atau
autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masih berfungsi (walau terkadang
memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai
dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan
gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot,
lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Terjadi peningkatan
kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa
hati dan peningkatan lipolisis.
Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan kalori
yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai
BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras.
1. Diabetes Melitus tipe lain
- Defek genetik fungsi sel beta
Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel beta, dicirikan
dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (<25 tahun) atau disebut maturity-onset
diabetes of the young (MODY). Terjadi gangguan sekresi insulin namun kerja insulin di jaringan
tetap normal. Saat ini telah diketahui abnormalitas pada 6 lokus di beberapa kromosom, yang
paling sering adalah mutasi kromosom 12, juga mutasi di kromosom 7p yang mengkode
glukokinase. Selain itu juga telah diidentifikasi kelaian genetik yang mengakibatkan
ketidakmampuan mengubah proinsulin menjadi insulin.
- Defek genetik kerja insulin
Terdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, hiperglikemia dan
diabetes. Beberapa individu dengan kelainan ini juga dapat mengalami akantosis nigricans, pada
wanita mengalami virilisasi dan pembesaran ovarium.
- Penyakit eksokrin pankreas
Meliputi pankreasitis, trauma, pankreatektomi, dan carcinoma pankreas.
- Endokrinopati
Beberapa hormon seperti GH, kortisol, glukagon dan epinefrin bekerja mengantagonis aktivitas
insulin. Kelebihan hormon-hormon ini, seperti pada sindroma Cushing, glukagonoma,
feokromositoma dapat menyebabkan diabetes. Umumnya terjadi pada orang yang sebelumnya
mengalami defek sekresi insulin, dan hiperglikemia dapat diperbaiki bila kelebihan hormon-
hormon tersebut dikurangi.
- Karena obat/zat kimia
Beberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Vacor (racun tikus) dan pentamidin
dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu kerja insulin.
24

- Infeksi
Virus tertentu dihubungkan dengan kerusakan sel beta, seperti rubella, coxsackievirus B, CMV,
adenovirus, dan mumps.
- Imunologi
Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom stiffman dan antibodi antiinsulin
reseptor. Pada sindrom stiffman terjadi peninggian kadar autoantibodi GAD di sel beta pankreas.
- Sindroma genetik lain
Downs syndrome, Klinefelter syndrome, Turner syndrome, dll.
4. Diabetes Kehamilan/gestasional
Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada waktu kehamilan.
Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14% kehamilan. Biasanya toleransi glukosa
akan kembali normal pada trimester ketiga.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis diabetes melitus dikaikan dengan konsekuensi metabolic defisiensi insulin. Pasien-
pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat memperthankan kadar glukosa plasma puasa yang
normal atau toleransi glukosa sesudah makan karbohidrat. Jika hiperglekimianya parah dan melebihi
amabang ginjal maka timbul glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotic yang
meninggkatkan pengeluaran kemih (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilling
bersama kemih, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negative dan berat badan berkurang, rasa
lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori, pasien
mengeluh lelah dan mengantuk.
Tiga gejala umum yang dialami penderita diabetes yaitu :
Banyak minum
Banyak kencing
Berat badan menurun
Pada awalnya, kadang-kadang berat badan penderita DM naik. Penyebabnya, kadar gula tinggi dalam
tubuh. Maka perlu waspada apabila keinginan minum kita terlalu berlebihan dan juga rasa ingin makan
terus. Barat badan yang pada awalnya terus melejit naik dan tiba-tiba turun terus tanpa diet. Gejala lain
adalah gangguan saraf tepi berupa kesemutan terutama di malam hari, gangguan penglihatan, gatal di
daerah kemaluan atau lipatan kulit, bisul atau luka yang lama sembuhnyaa, gangguan ereksi pada pria dan
keputihan pada perempuan. Pada tahap awal gajala umumnya ringan sehungga tidak diraskan, barau
diketahui sesudah adanya pemeriksaan laboratorium.

25

Pada tahap lanjut gejala yang muncul antara lain :
Rasa haus
Banyak kencing
Berat badan menurun
Rasa lapar
Badan lemas
Rasa gatal
Kesemutan
Mata kabaur
Kulit kering
Gairah sex menurun
Jika tidak tepat ditangani, dalam jangka panjang penyakit diabetes bias menimbulkan berbagai
komplikasi. Maka bagi penderita jangan sampai lengah untuk selalu mengukur kadar gula darahnya, baik
ke laboratorium atau gunakan alat sendiri. Bila tidak waspada maka bias berakibat pada gangguan
pembuluh darah antara lain :
Ganguan pembuluh darah otak (stroke)
Ganguan pembuluh darah mata (gangguan penglihatan)
Gangguaan pembuluh darah ginjal (gagal ginajal)
Gangguan pembuluh darah kaki (luka yang sukar sembuh / gangrene)
Penderita juga rentan terkena infeksi, mudah terkena infeksi paru, gigi, dan gusi serta saluran kemih.

PENEGAKAN DIAGNOSA
Penegakkan diagnose DM cukup dengan adanya keluhan khas dan hasil pemeriksaan kadar gula darah
sewaktu menunjukkan nilai > 200 mg/dl. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga
dapat digunakan sebagai patokan diagnose DM.

Tabel Kriteria Penegakan Diagnosa DM
Glukosa plasma puasa Glukosa plasma 2 jam setelah
makan
Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl
Pra-diabetes 100-125 mg/dl -
IFG atau IGT - 140-199 mg/dl
Diabetes 126 mg/dl > 200 mg/dl



26

PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dari pengobatan diabetes adalah untuk mempertahankan kadar gula darah dalam kisaran
yang normal. Namun, kadar gula darah yang benar-benar normal sulit untuk dipertahankan. Meskipun
demikian, semakin mendekati kisaran yang normal, maka kemungkinan terjadinya komplikasi sementara
maupun jangka panjang menjadi semakin berkurang. Untuk itu diperlukan pemantauan kadar gula darah
secara teratur baik dilakukan secara mandiri dengan alat tes kadar gula darah sendiri di rumah atau
dilakukan di laboratorium terdekat. Pengobatan diabetes meliputi pengendalian berat badan, olah raga dan
diet. Seseorang yang obesitas dan menderita diabetes tipe 2 tidak akan memerlukan pengobatan jika
mereka menurunkan berat badannya dan berolah raga secara teratur. Namun, sebagian besar penderita
merasa kesulitan menurunkan berat badan dan melakukan olah raga yang teratur. Karena itu biasanya
diberikan terapi sulih insulin atau obat hipoglikemik (penurun kadar gula darah) per-oral.
Diabetes tipe 1 hanya bisa diobati dengan insulin tetapi tipe 2 dapat diobati dengan obat oral. Jika
pengendalian berat badan dan berolahraga tidak berhasil maka dokter kemudian memberikan obat yang
dapat diminum (oral = mulut) atau menggunakan insulin.

Berikut ini pembagian terapi farmakologi untuk diabetes, yaitu:
1. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Golongan sulfonilurea seringkali dapat menurunkan kadar gula darah secara adekuat pada penderita
diabetes tipe II, tetapi tidak efektif pada diabetes tipe I. Contohnya adalah glipizid, gliburid,
tolbutamid dan klorpropamid. Obat ini menurunkan kadar gula darah dengan cara merangsang
pelepasan insulin oleh pankreas dan meningkatkan efektivitasnya.Obat lainnya, yaitu metformin,
tidak mempengaruhi pelepasan insulin tetapi meningkatkan respon tubuh terhadap insulinnya sendiri.
Akarbos bekerja dengan cara menunda penyerapan glukosa di dalam usus.Obat hipoglikemik per-oral
biasanya diberikan pada penderita diabetes tipe II jika diet dan oleh raga gagal menurunkan kadar
gula darah dengan cukup.Obat ini kadang bisa diberikan hanya satu kali (pagi hari), meskipun
beberapa penderita memerlukan 2-3 kali pemberian.Jika obat hipoglikemik per-oral tidak dapat
mengontrol kadar gula darah dengan baik, mungkinperlu diberikan suntikan insulin.
2. Terapi Insulin

Pada diabetes tipe 1, pankreas tidak dapat menghasilkan insulin sehingga harus diberikan insulin
pengganti. Pemberian insulin hanya dapat dilakukan melalui suntikan, insulin dihancurkan di dalam
lambung sehingga tidak dapat diberikan per-oral (ditelan).Bentuk insulin yang baru (semprot hidung)
sedang dalam penelitian. Pada saat ini, bentuk insulin yang baru ini belum dapat bekerja dengan baik
karena laju penyerapannya yang berbeda menimbulkan masalah dalam penentuan dosisnya.Insulin
disuntikkan dibawah kulit ke dalam lapisan lemak, biasanya di lengan, paha atau dinding perut.
Digunakan jarum yang sangat kecil agar tidak terasa terlalu nyeri. Insulin terdapat dalam 3 bentuk
dasar, masing-masing memiliki kecepatan dan lama kerja yang berbeda:
1. Insulin kerja cepat.
Contohnya adalah insulin reguler, yang bekerja paling cepat dan paling sebentar.
Insulin ini seringkali mulai menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai
puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam.
Insulin kerja cepat seringkali digunakan oleh penderita yang menjalani beberapa kali suntikan
setiap harinya dan disutikkan 15-20 menit sebelum makan.
27

2. Insulin kerja sedang.
Contohnya adalah insulin suspensi seng atau suspensi insulin isofan.
Mulai bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimun dalam waktu 6-10 jam dan
bekerja selama 18-26 jam.
Insulin ini bisa disuntikkan pada pagi hari untuk memenuhi kebutuhan selama sehari dan
dapat disuntikkan pada malam hari untuk memenuhi kebutuhan sepanjang malam.
3. Insulin kerja lambat.
Contohnya adalah insulin suspensi seng yang telah dikembangkan.
Efeknya baru timbul setelah 6 jam dan bekerja selama 28-36 jam.
Sediaan insulin stabil dalam suhu ruangan selama berbulan-bulan sehingga bisa dibawa kemana-
mana. Pemilihan insulin yang akan digunakan tergantung kepada:
o Keinginan penderita untuk mengontrol diabetesnya
o Keinginan penderita untuk memantau kadar gula darah dan menyesuaikan dosisnya
o Aktivitas harian penderita
o Kecekatan penderita dalam mempelajari dan memahami penyakitnya
o Kestabilan kadar gula darah sepanjang hari dan dari hari ke hari

Sediaan yang paling mudah digunakan adalah suntikan sehari sekali dari insulin kerja sedang. Tetapi
sediaan ini memberikan kontrol gula darah yang paling minimal.Kontrol yang lebih ketat bisa
diperoleh dengan menggabungkan 2 jenis insulin, yaitu insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang.
Suntikan kedua diberikan pada saat makan malam atau ketika hendak tidur malam.Kontrol yang
paling ketat diperoleh dengan menyuntikkan insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang pada pagi
dan malam hari disertai suntikan insulin kerja cepat tambahan pada siang hari.Beberapa penderita
usia lanjut memerlukan sejumlah insulin yang sama setiap harinya; penderita lainnya perlu
menyesuaikan dosis insulinnya tergantung kepada makanan, olah raga dan pola kadar gula darahnya.
Kebutuhan akan insulin bervariasi sesuai dengan perubahan dalam makanan dan olah raga.Beberapa
penderita mengalami resistensi terhadap insulin. Insulin tidak sepenuhnya sama dengan insulin yang
dihasilkan oleh tubuh, karena itu tubuh bisa membentuk antibodi terhadap insulin pengganti.
Antibodi ini mempengaruhi aktivitas insulin sehingga penderita dengan resistansi terhadap insulin
harus meningkatkan dosisnya.Penyuntikan insulin dapat mempengaruhi kulit dan jaringan
dibawahnya pada tempat suntikan. Kadang terjadi reaksi alergi yang menyebabkan nyeri dan rasa
terbakar, diikuti kemerahan, gatal dan pembengkakan di sekitar tempat penyuntikan selama beberapa
jam.

Suntikan sering menyebabkan terbentuknya endapan lemak (sehingga kulit tampak berbenjol-benjol)
atau merusak lemak (sehingga kulit berlekuk-lekuk). Komplikasi tersebut bisa dicegah dengan cara
mengganti tempat penyuntikan dan mengganti jenis insulin. Pada pemakaian insulin manusia sintetis
jarang terjadi resistensi dan alergi.Pengaturan diet sangat penting. Biasanya penderita tidak boleh
terlalu banyak makan makanan manis dan harus makan dalam jadwal yang teratur. Penderita diabetes
cenderung memiliki kadar kolesterol yang tinggi, karena itu dianjurkan untuk membatasi jumlah
lemak jenuh dalam makanannya. Tetapi cara terbaik untuk menurunkan kadar kolesterol adalah
mengontrol kadar gula darah dan berat badan.Semua penderita hendaknya memahami bagaimana
menjalani diet dan olah raga untuk mengontrol penyakitnya. Mereka harus memahami bagaimana
cara menghindari terjadinya komplikasi.Penderita juga harus memberikan perhatian khusus terhadap
infeksi kaki sehingga kukunya harus dipotong secara teratur. Penting untuk memeriksakan matanya
supaya bisa diketahui perubahan yang terjadi pada pembuluh darah di mata.
28

KOMPLIKASI
1. Nefropati diabetik. Merupakan penyebab paling lazim penyakit stradium lanjut di amerika
serikat. Terdapat bukti jelas yang menunjukkan bahwa penggunaan penghambat ACE
(kaptoprildan dan penghambat ACE lainnya) pada penderita diabetes dengan mikroalbuminaria
dapat menunda timbulnya gagal ginjal.
2. Aterosklerosis koroner dan arteri perifer tiga kali lebih sering pada penderita diabetes dan
meningkat seiring waktu.
3. Neuropati diabetik
a. Neuropati sensorik perifer merupakan jenis yang paling lazim dan menyebabkan hipestesia
(berkurangnya semua sensasi)yang pertama kali pada distal ekstremitas inferior dan
kemudian pada distalekstremitas superior.
b. Neuropati motorik perifer dapat terjadi terutama mengenai otot-otot interoseus kaki dan
tangan.
c. Mononeuropati dapat terjadi pada setiap saraf suprefisial dengan awitan mendadak yang
sangat nyeri pada distribusi saraf yang terkena.
d. Neuropati autonom dapat bermanifestasi sebagai hiperhidrosis tubuh bagian atas dengan
anhidrosis tubuh bagian bawah atau sebagai anhidrosis generalisata. Gejala lainnya dapat
berupa takikardi saat istirahat, impotensi, kandung kemih neurogeni dan diare.
4. Atropati neuropatik (sendi charcot). Perubahan degeneratif pada sendi-sendi kaki dan
pergelangan kaki yang kadan-kadang membusukmenjadi kerusakan sendi total. Hal ini seringkali
merupakan proses tanpa nyeri yang disebabkan oleh trauma berulang, yang dapat berlangsung
tanpa diketahui pasien.
5. Gastroparesis diabetikorum (atonia lambung). Dapat asimtomatik atau bermanisfestasi mual dan
muntah. Waktu pengosongan lambung mungkin tidak dapat diperkirakan, yang membuat
pengendalian diabetes sulit pada pasien yang tergantung pasien.
6. Masalah kaki diabetik yang disebabkan oleh neuropati sensorik, atropati, dan penyakit pembuluh
darah perifer membuat perawatan kaki diabetik menjadi penting.
7. Retinopati diabetik. Merupakan penyebab utama terjadinya kebutaan.







29

PENCEGAHAN
Pencegahan Primordial
Sasaran dari pencegahan primordial adalah orang-orang yang masih sehat dan belum memiliki resiko
yang tinggi agar tidak memiliki faktor resiko yang tinggi untuk penyakit DM. Edukasi sangat penting
peranannya dalam upaya pencegahan primordial. Tindakan yang perlu dilakukan seperti penyuluhan
mengenai pengaturan gaya hidup, pentingnya kegiatan jasmani teratur, pola makan sehat, menjaga badan
agar tidak terlalu gemuk dan menghindari obat yang bersifat diabetagenik.42


Pencegahan Primer
Sasaran dari pencegahan primer adalah orang-orang yang termasuk kelompok resiko tinggi, yakni mereka
yang belum terkena DM, tetapi berpotensi untuk mendapatkan penyakit DM. pada pencegahan primer ini
harus mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya DM dan upaya untuk mengeliminasi
faktor-faktor tersebut.42
Pada pengelolaan DM, penyuluhan menjadi sangat penting fungsinya untuk mencapai tujuan tersebut.
Materi penyuluhan dapat berupa : apa itu DM, faktor-faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya DM,
usaha untuk mengurangi faktor-faktor tersebut, penatalaksanaan DM, obat-obat untuk mengontrol gula
darah, perencanaan makan, mengurangi kegemukan, dan meningkatkan kegiatan jasmani.43


Penyuluhan
Edukasi DM adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan mengenai DM. Disamping kepada
pasien DM, edukasi juga diberikan kepada anggota keluarganya, kelompok masyarakat beresiko tinggi
dan pihak-pihak perencana kebijakan kesehatan. Berbagai materi yang perlu diberikan kepada pasien DM
adalah definisi penyakit DM, faktor-faktor yang berpengaruh pada timbulnya DM dan upaya-upaya
menekan DM, pengelolaan DM secara umum, pencegahan dan pengenalan komplikasi DM, serta
pemeliharaan kaki.4,45


Latihan Jasmani
Latihan jasmani yang teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit) memegang peran penting
dalam pencegahan primer terutama pada DM Tipe 2. Orang yang tidak berolah raga memerlukan insulin 2
kali lebih banyak untuk menurunkan kadar glukosa dalam darahnya dibandingkan orang yang berolah
raga. Manfaat latihan jasmani yang teratur pada penderita DM antara lain42 :
1. Memperbaiki metabolisme yaitu menormalkan kadar glukosa darah dan lipid darah
2. Meningkatkan kerja insulin dan meningkatkan jumlah pengangkut glukosa
3. Membantu menurunkan berat badan
4. Meningkatkan kesegaran jasmani dan rasa percaya diri
5. Mengurangi resiko penyakit kardiovaskular
Latihan jasmani yang dimaksud dapat berupa jalan, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan
jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani.


Lari Pagi
Olahraga adalah salah satu upaya agar tubuh menjadi lebih bugar. Keluarnya keringat membantu tubuh
untuk lebih meningkatkan metabolismenya. Para penderita diabetes biasanya memiliki metabolisme yang
rendah yang dibawa dari kebiasaan sebelumnya, jadi untuk menghindari itu perlu dibiasakan berolahraga.
Olahraga yang paling aman, ringan4, murah dan paling mudah adalah berlari-lari (jogging). Walaupun
hanya murah dan mudah, jogging memiliki banyak manfaat, salah satunya adalah membakar lemak dan
30

membakar gula tubuh yang akan mnghasilkan energi dan menurunkan gula darah. Selain itu, jogging juga
memacu jantung untuk bekerja lebih keras lagi dari biasanya.
Waktu yang paling tepat untuk berolah raga khususnya umtuk mencegah diabetes adalah di pagi hari,
sekitar pukul enam hingga pukul sembilan, karena udara bumi masih tidak terlalu banyak tercampur oleh
berbagai polutan. Selain iu cahaya matahari pada waktu-waktu itu sangat berguna untuk mengubah
provitamin D di dalam tubuh menjadi vitamin D. Tak hanya itu, jika berolahraga pada pagi hari, saat
keadaan organ-organ tubuh kita masih sangat sehat, juga waktu yang efektif agar oksigen lebih terserap
lebih banyak dan lebih mudah bernafas. Lari pagi juga dapat menjadi pilihan karena sebagian orang masih
tidak banyak beraktifitas pada waktu-waktu itu. Lari pagi juga dimaksudkan untuk mempersiapkan tubuh
untuk menjalani aktifitas-aktifitas selanjutnya.
Lari pagi juga tidak boleh dilakukan terlali pagi, maksudnya saat fajar. Karena pada waktu itu tingkat uap
air yang ada di udara sangat tinggi, yang jika banyak dihirup akan menimbulkan penyakit paru-paru
basah. Juga tidak boleh dilakukan terlalu siang, karena suhu di Indonesia sangat tinggi sekitar 24-34 oC5
yang dapat menyebabkan tubuh bekerja terlalu keras. Dan mengurangi kadar gula dan kalori di dalam
darah terlalu banyak hingga berpotensi mengakibatkan diabetes.


Konsumsi Antioksidan
Selain berolahraga secara teratur, pola makan adalah hal yang paling utama dalam semua pengendalian
penyakit. Pola makan yang sehat, akan berdampak pada tubuh yang sehat. Salah satu penyebab diabetes
adalah karena di dalam darah terlalu banyak glukosa yang tidak bisa di ubah lagi oleh insulin. Oleh
karena itu, makanan yang baik untuk mencegah terjangkitnya diabetes yaitu yang rendah glukosa, bukan
yang bergula tinggi seperti karbohidrat. Seperti nasi, nasi adalah makanan yang mengandung karbohidrat
dengan jumlah yang sanga banyak. Dan selain itu penduduk Indonesia sering mengonsumsi permen,
dodol, gula-gula sebagai camilannya. Itu perlu dihindari. Konsumsi karbihidrat dan semacamnya
sebenarnya diperbolehkan asal seimbang dengan makan lain misalnya vitamin, protein dan mineral.
Vitamin sangat diperlukan untuk membantu mempercepat dan memperbaiki sistem metabolisme tubuh.
Vitamin banyak terdapat pada buah dan sayuran, tetapi tidak semua buah atau sayur efektif untuk
mencegah diabetes. Buah atau sayur yang sangat berguna untuk mencegah diabetes adalah yang banyak
mengandung antioksidan. Kondisi para penderita diabetes sebagian besar memiliki kadar antioksidan
yang rendah. Antioksidan adalah zat yang mampu menangkal radikal bebas yang dapat mengganggu
sistem metabolisme maupun mengganggu fungsi dan susunan sel di dalam tubuh. Selain itu kadar radikal
bebas di dalam tubuh yang sangat tinggi dapat memicu stres yang juga akan berdampak pada psikologi
penderita yang berakibat sangat buruk bagi metabolisme tubuh. Buah-buahan yang banyak mengandung
antioksidan diantaranya adalah jeruk, apel, nanas, pepaya, pisang, kiwi, anggur dan buah-buahan yang
berwarna menarik. Selain buah, daun-daunan juga banyak yang kaya antioksidan misal daun kiurat, daun
sambiloto, daun kumis kucing, daun salam, daun jambu biji6, batang brotowali, buah lada, dan rimpang
jahe.7 Teh dan kopi juga mengandung banyak antioksidan, malah lebih banyak daripada makanan dan
buah-buahan. Orang yang suka mengonsumsi teh dan kopi, lebih terjaga dan terhindar dari diabetes.
Selain yang disebutkan di atas, ada hal yang juga tidak kalah pentingnya, yaitu memperbanyak minum air
putih dan istirahat yang optimal.


Perencanaan Pola Makan
Perencanaan pola makan yang baik dan sehat merupakan kunci sukses manajemen DM. Seluruh penderita
harus melakukan diet dengan pembatasan kalori, terlebih untuk penderita dengan kondisi kegemukan.
Menu dan jumlah kalori yang tepat umumnya dihitung berdasarkan kondisi individu pasien.29,39,41
Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolaan DM, meski sampai saat ini tidak ada satupun
perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien, namun ada standar yang dianjurkan yaitu makanan
dengan komposisi yang seimbang dalam karbohidrat, protein, dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi
baik sebagai berikut: Karbohidrat = 60-70 %, Protein = 10-15 %, dan Lemak = 20-25 %.
31

Jumlah asupan kolesterol perhari disarankan < 300 mg/hari dan diusahakan lemak berasal dari sumber
asam lemak tidak jenuh dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh.
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, ada tidaknya stress akut dan kegiatan
jasmani.42

2. Meningkatkan kerja insulin dan meningkatkan jumlah pengangkut glukosa
3. Membantu menurunkan berat badan
4. Meningkatkan kesegaran jasmani dan rasa percaya diri
5. Mengurangi resiko penyakit kardiovaskular
Latihan jasmani yang dimaksud dapat berupa jalan, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan
jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani.



PROGNOSIS
Pada umumnya 50% penderita diabetes sudah disertai kompliksi pada saat didiagnosa
Diabetes mellitus pertama kalinya (Rudi, 2007). Menurut Ketua Umum Persatuan Diabetes Indonesia
(PERSADIA) Sidartawan Soegondo, resiko kematian penderita diabetes 4 - 5 kali lebih besar
dibandingkan nondiabetik dengan penyebab kematian 50% akibat Penyakit Jantung Koroner (PJK) dan
30% akibat gagal ginjal. Mereka yang mengidap Diabetes Mellitus banyak yang menderita penyakit
jantung koroner dengan prognosis lebih buruk bila mendapat serangan Infark Miokard Akut atau IMA
(Smeltzer dan Bare, 2002).













32

BAB III
Ketoasidosis Diabetikum
Ketoacidosis diabetic
Ketoasidosis diabetic (KAD) didefinisikan sebagai kondisi yang mengancam jiwa yang
disebabkan penurunan kadar insulin efektif dalam tubuh, atau berkaitan dengan resistensi insulin,
dan peningkatan produksi hormone-hormon kontra regulator yaitu: glucagon, katekolamin,
kortisol dan growth hormone.
21

Diagnosis KAD didasarkan atas adanya trias biokimia yaitu hiperglikemia, ketonemia dan
asidosis. Criteria diagnosis yang telah disepakati luas adalah sebagai berikut:
Hiperglikemia bila gula glukosa darah >11mmol/L (>200mg/dL)
Asidosis, pH <7.35
Kadar bikarbonat <15mmol/L
Derajat asidosis diklasifikasikan sebagai berikut:
Ringan : bila pH 7.25-7.35, bikarbonat 10-15 mmol/L
Sedang : bila pH 7.1-7.24, bikarbonat 5-10 mmol/L
Berat : bila pH <7.1, bikarbonat <5 mmol/L


33

Etiologi
Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan
oleh
21,22
:
1. Insulin tidak diberikan , penghentian pemberian insulin atau diberikan dengan dosis yang
dikurangi.
2. Keadaan sakit atau infeksi meningkatan matabolisme sehingga kebutuhan insulin
meningkat
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.
Beberapa faktor yang sering menjadi pencetus KAD adalah:
Infeksi
Stress/trauma
Penghentian terapi insulin atau terapi insulin yang tidak adekuat
Obat ( kortikosteroid dosis tinggi, anti psikotik, diazoxide dan imunosupressan)

Epidemiologi

Insidensi diabetes ketoasidosis lebih tinggi pada orang kulit putih karena pada ras ini insidensi
diabetes tipe 1 lebih tinggi, sedikit lebih banyak pada wanita dengan penyebab yang tidak
diketahui, dan lebih umum pada anak-anak dan remaja daripada dewasa.

Patofisiologi dan Gejala Klinis
Adanya defisiensi insulin baik secara relative atau absolute yang disertai peningkatan hormone-
hormon kontra regulator: glucagon, katekolamin, kortisol dan groth hormone, menyebabkan
hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan produksi keton. Definisi insulin absolute atau
relative menyebabkan hiperglikemia melalui 3 proses
21,22
:
i. Peningkatan glukoneogenesis yang terjadi di hati dan ginjal
ii. Peningkatan glikogenolisis
iii. Gangguan utilisasi glukosa oleh jaringan perifer
Adanya hiperglikemia menyebabkan dieresis osmotic, hal ini akan menyebabkan dehidrasi dan
kehilangan mineral dan elektrolit ( Na, K, Ca, Mg, Cl, PO
4
). Nilai ambang ginjal terhadap
34

glukosa darah ( 200mg/dL) dan keton akan terlampaui, sehingga terjadi eksresi glukosa melalui
ginjal yang mencapai 200g/hari dan keton urin yang mencapai 20-30 g/hari, dengan total
osmolaritas urin 2000mOsm. Efek osmotic dari glukosuria menyebabkan terganggunya
reabsorbsi NaCl dab H
2
) tubulus proksimal dan loop of Henle.

Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan hormone kontra regulator menyebabkan aktivasi
hormone-sensitive lipase pada jaringan lemak. Peningkatan aktivasi lipase pada jaringan lemak
ini menyebabkan pemecahan trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak bebas setelah
mengalami oksidasi di hati dengan melalui stimulasi glucagon akan diubah menjadi keton yang
terdiri atas : asetoasetat, aseton dan -hidroksibutirat. -hidroksibutirat dan asetoasetat
merupakan asam kuat yang dapat menyebabkan asidosis metabolic.
Insulin sendiri pada kadar yang rendah lebih merupakan anti-lipolisis daripada uptake glukosa.
Keberadaan insulin inilah yang merupakan salah satu factor penentu terjadinya KAD atau status
hiperglikemia hiperosmolar (SHH) pada penderita DM.

















Gambar 2: Patofisiologi KAD
Sumber: Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain, Oxford University Press 2009
35


Gejala klinis KAD biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuria,
polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD,
seringkali disertai gejala mual, muntah dan nyeri perut.
Pada pemeriksaan klinis sering dijumpai penurunan kesadaran dan bahkan koma, tanda-tanda
dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan
takikardi). Tanda-tanda lainnya adalah cepat nafas (Kussmaul) yang merupakan kompensasi
hiperventilasi akibat asidosis metabolic, disertai bau aseton pada napasnya.












Gambar 3: gejala klinis KAD
Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/118361-diagnosis

Pemeriksaan fisik
Takipneu sampai pernafasan Kussmaul
Nadi lemah sekiranya sudah hipovolemia dan syok
Turgor kulit turun, membrane mukosa dan kulit kering
Refleks turun, kesadaran bervariasi dari compos mentis sampai koma
Tanda spesifik: bau napas ketotik/aseton (seperti buah)
Nyeri tekan abdomen dari gastroparesis-dilatasi lambung
36

Pemeriksaan Penunjang

Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD mencakup hiperglikemia (gula darah > 11 mmol/L / 200
mg/dL) dengan pH vena < 7,35 dan atau bikarbonat < 15 mmol/L). Keadaan ini juga berkaitan
dengan glikosuria, ketonuria, dan ketonemia.2 Beberapa pemeriksaan laboratoris dapat
diindikasikan pada pasien KAD, yaitu
21-23
:
i. Gula darah
- Ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa darah. Sebagian
pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100
200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis
diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.
ii. Gas darah
- Derajat keparahan ketoasidosis diabetik didefinisikan sebagai berikut: Ringan (pH <
7,30; bikarbonat, 15 mmol/L), moderat (pH < 7,20; bikarbonat < 10 mmol/L) dan berat
(pH < 7,10; bikarbonat < 5,4 mmol/L).
-pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH measurements..
iii. Kalium
- Pada pemeriksaan awal, kadar kalium dapat normal atau meningkat, meskipun kadar
kalium total mengalami penurunan. Hal ini terjadi akibat adanya kebocoran kalium
intraselular. Insulin akan memfasilitasi kalium kembali ke intraselular, dan kadar kalium
mungkin menurun secara cepat selama terapi diberikan.
iv. Natrium
- Kadar natrium pada umumnya menurun akibat efek dilusi hiperglikemia
- Kadar natrium umumnya meningkat selama terapi. Apabila kadar natrium tidak
meningkat selama terapi, kemungkinan berhubungan dengan peningkatan risiko edema
serebri.



37

v. Ureum dan Kreatinin:
Peningkatan kadar kreatinin seringkali dipengaruhi oleh senyawa keton, sehingga
memberikan kenaikan palsu. Kadar ureum mungkin dapat memberikan ukuran dehidrasi
yang terjadi pada KAD.
vi. Kadar keton:
Pengukuran kadar keton kapiler digunakan sebagai tolok ukur ketoasidosis, dimana
nilainya akan selalu meningkat pada KAD (> 3 mmol/L). Terdapat dua pengukuran yang
dilakukan untuk menilai perbaikan KAD, yaitu nilai pH >7,3 dan kadar keton kapiler < 1
mmol/L.
vii. Hemoglobin terglikosilasi (HbA1c):
Peningkatan HbA1c menentukan diagnosis diabetes, terutama pada pasien yang tidak
mendapat penanganan sesuai standar.
viii. Pemeriksaan darah rutin: Peningkatan kadar leukosit sering ditemukan, meskipun tidak
terdapat infeksi.
ix. Urinalisis:
Pemeriksaan urin dilakukan untuk menilai kadar glukosa dan badan keton per 24 jam,
terutama bila pemeriksaan kadar keton kapiler tidak dilakukan.
x. Insulin:
Pemeriksaan ini khusus dilakukan pada anak dengan KAD rekuren, dimana rendahnya
kadar insulin dapat terkonfirmasi. Perlu diperhatikan adanya senyawa analog insulin yang
dapat memberikan nilai palsu dalam hasil pemeriksaan.
xi. Osmolaritas serum:
Osmolaritas serum umumnya meningkat.
Radiologi

Pada pemeriksaan imaging (radiologis) dapat dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:
CT Scan kepala dilakukan bila terjadi koma atau keadaan yang menuju ke arah koma,
selain sebagai ukuran dalam menangani edema serebri.
Pemeriksaan radiografi thoraks dilakukan apabila terdapat indikasi klinis.


38


Pemeriksaan lainnya yang juga perlu dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:
1) EKG
Cukup berguna untuk menentukan status kalium sekiranya terjadi hypokalemia atau
hyperkalemia.

Komplikasi
Hipoglikemia dan hipokalemia.
Edema serebri
Edema cerebri secara klinis terlihat beberapa jam setelah terapi dimulai. Gejala-gejala meliputi
penurunan tingkat kesadaran dan tanda kelainan neurologic. Edema cerebri dianggap disebabkan
oleh akumulasi osmol idiogenik pada system saraf pusat. Otak membentuk osmol-osmol ini
selama periode hipertonisitas ekstraselular. Ketika tonus cairan ekstraselular terkoreksi dengan
sendirinya, air mengalir ke system saraf pusat, karena region ini bersifat hipertonik. Factor
risiko timbulnya edema cerebri masih belum jelas, walaupun terdapat keterlibatan asidosis berat,
terapi bikarbonat, dan koreksi hiperosmolaritas yang cepat.

Asidosis metabolik hiperkloremia.
Hiperkloremia terjadi akibat pemberian NaCl 0.9% yang mengandung sekitar 154 mmol/L
natrium dan klorida, sehingga terjadi kelebihan 54 mmol/L dari 100 mmol/L klorida di dalam
serum. Asidosis ini tidak berbahaya pada kondisi klinik penderita dan akan terkoreksi dalam 24-
48 jam melalui ekskresi ginjal.

Penatalaksanaan
Semua kasus KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit, di ruang perawatan intensif untuk dapat
melakukan monitoring klinik dan laboratorium yang ketat serta dengan melihat respon penderita
secara individual yang sangat penting untuk dapat memberikan penanganan yang optimal.
Tujuan penatalaksanaan KAD adalah sebagai berikut
21,22.23,
:
39

Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi)
Menghentikan ketogenesis melalui pemberian insulin sehingga menghentikan proses
proteolisis dan lipolisis
Koreksi gangguan elektrolit
Mencegah komplikasi
Mengenali dan menghilangkan factor pencetus
Penilaian awal klinik
a) Riwayat polidipsi, poliuri (biasanya tidak didapatkan pada anak <5 tahun)
b) Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan), tekanan darah, tanda asidosis (hiperventilasi),
derajat kesadaran (GCS) dan derajat dehidrasi
Resusitasi
a) Pertahankan jalan napas
b) Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker
c) Jika syok berikan segera larutan isotonic (saline 0,9%) 20cc/KgBB secara bolus, dan
bisa diulang bila diperlukan
d) Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso-gastric tube untuk
menghindari aspirasi lambung.

Observasi klinik
Penanganan yang aman dari KAD pada anak-anak bergantung pada observasi klinik yang cermat
dari waktu ke waktu. Pemeriksaan dan pencatatan harus dilakukan atas :
Frekuensi nadi, frekuensi napas dan tekanan darah setiap jam
Suhu badan dilakukan setiap 2-4 jam
Pengukuran balans cairan setiap jam (pemasangan kateter urine mutlak diperlukan pada
kasus-kasus yang berat)
Kadar glukosa darah kapiler setiap jam (kurang akurat pada perfusi parifer yang jelek dan
asidosis, perlu dikonfirmasi dengan darah vena setiap 2-4 jam)
40

EKG : pada kasus-kasus berat akan sangta membantu untuk menilai gelombang T,
menetukan tanda hipo/hiperkalemia
Keton urine sampai negative atau keton darah (saat ini lebih dianjurkan)

Interpretasi kadar keton darah:
Normal : < 0.5 mmol/L
Hiperketonemia: > 1 mmol/L
KAD : > 3mmol/L
Tanda klinis dan neurologis edema serebri: potensi terjadinya edema cerebri terutama
pada anak < 5 tahun, penderita baru (new onset), kadar urea darah yang tinggi, dan pCO
2

yang rendah.
Sakit kepala
Penurunan frekuensi denyut jantung
Perubahan status neurologis (gelisah, iritabel, drosiness, kejang, inkontinensia
irune, reflek cahaya menurun, palsi nervus cranial)
Peningkatan tekanan darah
Penurunan saturasi oksigen

Rehidrasi

Walaupun patogenesis terjadinya edema cerebri pada KAD masih belum jelas, namun penurunan
osmolalitas cairan intravascular yang terlalu cepat dapat meningkatkan risiko terjadinya edema
cerebri. Rehidrasi pada anak dengan KAD harus diberikan lebih lambat daripada rehidrasi oleh
karena penyebab lain. Tujuan rehidrasi KAD adalah:
i. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan
ii. Menggantikan cairan dan elektrolit dalam 36-48 jam
iii. Memulihkan GFR dan meningkatkan klirens glukosa dan keton dalam darah
iv. Menghindari edema cerebri akibat pindahnya cairan ektrasel ke dalam intrasel

41

Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah:
a) Tentukan derajat dehidrasi penderita
b) Gunakan cairan normal saline 0.9%
Jumlah cairan yang dibutuhkan = deficit + rumatan (48 jam)
Prakiraan defisist : % dehidrasi x 10 x BB (kg) =?ml
Prakiraan cairan rumatan per hari = 1500ml/m
2
atau dapat juga
menggunakan formula Holliday-Segar
Luas permukaan tubuh (m
2
)
c) Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat hipernatremia (corrected Na) rehidrasi
dilakukan lebih perlahan bisa sampai 72 jam
d) 50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama
e) Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya
f) Bila kadar gula darah mencapai < 250 mg/dL, ganti dengan D5 saline
Penggantian natrium
a) Koreksi natrium dilakukan secara individual tergantung pengukuran serum elektrolit
b) Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4-6 jam
c) Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah, akibat dari efek dilusi hiperglikemia yang
terjadi.
d) Artinya terdapat peningkatan kadar Na sebesar 1.6 mmol/L setiap peningkatan kadar
glukosa 100mmol/dL di atas 100mg/dL
e) Bila corrected Na > 150 mmol/L (hipernatremia), rehidrasi dilakukan dalam > 48jam
f) Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl
dan evaluasi kecepatan hidrasi
g) Kondisi hiponatremia merupakan indikasi overhidrasi dan meningkatkan resiko edema
cerebri.



42

Penggantian kalium
Pada saat asidosis akan terjadi kehilangan kalium dari dalam tubuh walaupun kosentrasi di dalam
serum masih normal atau meningkat akibat berpindahnya kalium intrasel ke ekstrasel.
Kosentrasi kalium serum akan segera menurun dengan pemberian insulin dan asidosis teratasi.
a) Pemberian kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi dan
pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kgBB/hari atau 40 mmol/L
cairan.
b) Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian kalium harus ditunda.

Penggantian bikarbonat
Asidosis yang berat pada KAD akan membaik dengan pemberian cairan dan insulin. Pemberian
insulin akan mencegah produksi dan meningkatkan metabolism keton. Metabolism anion keton
akan memicu pembentukkan bikarbonat yang dapat mengoreksi asidosis. Di samping itu terapi
hipovolemi akan memperbaiki perfusi jaringan dan fungsi ginjal, sehingga meningkatkan
ekskresi asam organic dan mengurangi asidosis laktat.
a) Tidak terdapat cukup bukti bahawa terapi bikarbonat diperlukan dan aman pada anak
dengan KAD.
b) Bikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi
c) Terapi bikarbonat berpotensi menimbulkan
Terjadinya asidosis cerebral
Hipokalemia
Excessive osmolar load
Hipoksia jaringan
d) Terapi bikarbonat hanya diindikasikan pada asidosis berat (pH <6.9 dengan bikarbonat
serum < 5 mmol/L), sesudah dilakukan rehidrasi awal dan pada syok yang persisten.
e) Jika diperlukan dapat diberikan 1-2 mmol/kgBB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam,
atau dengan rumus : 1/3 x (deficit basa x kgBB), cukup diberikan dari kebutuhan.


43

Pemberian insulin
Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi.
Insulin yang digunakan adalah jenis Short acting/Rapid Insulin (RI).
Dalam 60-90 menit awal hidrasi, dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun
insulin belum diberikan.
Dosis yang digunakan adalah 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam pada anak < 2
tahun.
Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0,1 unit/ml atau
bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL
NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.
Penurunan kadar glukosa darah (KGD) yang diharapkan adalah 70-100 mg/dL/jam.
Bila KGD mencapai 200-300 mg/dL, ganti cairan rumatan dengan D5 Saline.
Kadar glukosa darah yang diharapkan adalah 150-250 mg/dL (target).
Bila KGD < 150 mg/dL atau penurunannya terlalu cepat, ganti cairan dengan D10
Saline.
Bila KGD tetap dibawah target turunkan kecepatan insulin.
Jangan menghentikan insulin atau mengurangi sampai < 0,05 unit/kg BB/jam.
Pemberian insulin kontinyu dan pemberian glukosa tetap diperlukan untuk menghentikan
ketosis dan merangsang anabolisme.
Pada saat tidak terjadi perbaikan klinis/laboratoris, lakukan penilaian ulang kondisi
penderita, pemberian insulin, pertimbangkan penyebab kegagalan respon pemberian
insulin.
Pada kasus tidak didapatkan jalur IV, berikan insulin secara intramuskuler atau subkutan.
Perfusi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin.
Tatalaksana edema cerebri
Terapi harus segera diberikan saat diagnose edema cerebri ditegakkan. Terapi termasuk :
Kurangi kecepatan infuse
Manitol 0.25-1 g/kgBB diberikan intravena dalam 20 menit (keterlambatan pemberian kaan
kurang efektif)
44

Ulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon.
Bila perlu dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator.
Pemeriksaan MRI atau CT Scan segera dilakukan bila kondisi stabil.

Fase pemulihan
Setelah berhasil mengatasi keadaan KAD, maka dalam fase pemulihan penderita dipersiapkan
untuk
i. Memulai diet per oral
Diet per oral dapat diberikan bila anak sudah stabil secara metabolic
KGD < 250 mg/dl
pH >7.3
bikarbonat > 15 mmol/L
sadar
tidak mual/muntah.
Saat memulai snack, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 30 menit sesudah
snack berakhir. Bila anak dapat menghabiskan snacknya, bisa dimulai makanan utama. Saat
memulakan makanan, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 60 menit sesudah
makan utama berakhir.
ii. Peralihan insulin drip menjadi subkutan
Insulin iv bisa dihentiakn bila keadaan umum anak agak baik, metabolism stabil dan anak dapat
menghabiskan makanan utama. Insulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan
utama dan insulin iv diteruskan sampai total 90 menit sesudah insulin subkutan diberikan.
Diberikan short acting insulin setiap 6 jam, dengan dosis individual tergantung kadar gula darah.
Total dosis yang dibutuhkan kurang lebih 1 unit/kgBb/hari atau disesuaikan dosis basal
sebelumnya. Dapat diawali dengan regimen 2/7 sebelum makan pagi, 2/7 sebelum makan siang,
2/7 sebelum makan malam dan 1/7 sebelum snack menjelang tidur.


45

Differential Diagnosis
Hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik
21

Pada hiperosmolar non-ketotik didapatkan tanda klinis antara lain :
Hiperglikemia > 600mg/dL
Tanpa ketosis atau hanya ringan
Asidosis non ketotik
Dehidrasi yang berat
Gangguan kesadaran yang berat
Kejang
Hemiparesis
Reflex Babinski +ve
Hipertemia
Sering disertai napas Kussmaul (asidosis laktat)
Osmolaritas serum sering >350 mOsm/kg

Table 1 : Perbedaan antara KAD dan HONK
1
KAD Hiperosmolar
non-ketotik mild moderate severe
Glukosa plasma
(mg/dL)
>250 >250 >250 >600
pH darah 7.25-7.30 7.00-<7.24 <7.00 >7.30
Bicarbonate
serum (mEq/l)
15-18 10-15 <10 >15
Keton serum + + + Small/-
Effective serum
osmolality
(mOsm/kg)
variable variable variable >320
Anion gap >10 >12 >12 <12
kesadaran sadar Sadar/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
46


Non-diabetic ketoacidosis
Laktat asidosis
Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis metabolic dengan anion gap yang luas,
dikarekteristikkan dengan pH < 7.35 dan kadar laktat di plasma > mmol/L. hal ini dapat terjadi
bila oksegenasi jaringan tidak adekuat memenuhi kebutuhan energy sebagai akibat dari
hipoperfusi atau hipoksia, menyebabkan terjadinya metabolism anaerob dan menghasilkan asam
laktat dalam jumlah berlebihan. Terjadinya asidosis laktat dikaitkan dengan adanya disregulasi
metabolic, hipoperfusi jaringan, pengaruh obat/ toksin tertentu, ataupun abnormalitas congenital
pada metabolism karbohidrat.

Table 2 : Perbedaan antara KAD, HONK dan asidosis laktat
1
Sifat-sifat





Diabetic
ketoacidosis
(KAD)
Hyperosmolar
non ketotic
(HONK)
Asidosis laktat
Glukosa plasma Tinggi Sangat tinggi Bervariasi
Keton Ada Tidak ada Bervariasi
Asidosis Sedang/hebat Tidak ada Hebat
Dehidrasi Dominan Dominan Bervariasi
hiperventilasi Ada Tidak ada Ada

Alcoholic ketoasidosis
Pencegahan

Diagnosis awal mencakup skrining genetik dan imunologi terhadap anak dengan risiko tinggi
KAD terkait onset diabetes mellitus. Kesadaran tinggi terhadap individu dengan riwayat keluarga
47

dengan IDDM juga akan membantu menurunkan risiko KAD. Berbagai strategi, seperti publikasi
kesehatan oleh dokter dan sekolah pada anak-anak akan menurunkan komplikasi KAD.
Peningkatan kesadaran dan pemahaman masyarakat mengenai tanda dan gejala diabetes harus
dilakukan agar diagnosis dini menjadi lebih mudah. Setelah pemulihan dan stabilisasi, pasien
harus diinstruksikan tentang bagaimana mengenali gejala awal dan tanda-tanda ketosidosis.
Keton urine atau - hidroksibutirat darah kapiler harus diukur pada pasien dengan tanda-tanda
infeksi atau pada pasien yang diobati insulin pompa ketika glukosa darah kapiler tidak stabil dan
tetap tinggi. Ketika ketonuria dan glikosuria bertahan pada beberapa pemeriksaan berturut-turut,
tambahan fast acting insulin harus diberikan dan cairan dan elektrolit harus diberikan untuk
koreksi dehidrasi dan imbalans elektrolit.
23,24



Prognosis
Infus insulin dosis rendah dan cairan dan elektrolit pengganti dikombinasikan dengan
pengawasan yang teliti terhadap pasien secara dramatis mengurangi tingkat kematian dari
diabetic ketoacidosis untuk < 5 %. Namun, komplikasi tetap signifikan pada pasien dalam
keadaan koma dan pengobatan tertunda. Infark miokard akut dan infark usus setelah hipotensi
berkepanjangan memperburuk prognosis. Sebuah tanda prognostik serius adalah pstadium akhir
penyakit ginjal kronis, karena ginjal memainkan peran dalam kompensasi untuk pH dan kelainan
elektrolit. Edema serebral simtomatik terjadi terutama pada populasi anak-anak. Faktor risiko
untuk komplikasi termasuk asidosis berat, koreksi cepat hiperglikemia, dan administrasi volume
yang berlebih dalam 4 jam pertama. Onset sakit kepala atau penurunan status mental selama
pengobatan dapat mengarah pada pertimbangan komplikasi ini. Kelebihan kristaloid infus dapat
mengakibatkan edema paru. Sindrom gangguan pernapasan akut merupakan komplikasi yang
jarang. Prognosis dari ketoasidosis diabetik biasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pada
pasien ini bukan disebabkan oleh sindom hiperosmolarnya sendiri tetapi oleh penyakit yang
mendasar atau menyertainya. Angka kematian masih berkisar 30-50%. Di negara maju dapat
dikatakan penyebab utama kematian adalah infeksi, usia lanjut dan osmolaritas darah yang
sangat tinggi. Di negara maju angka kematian dapat ditekan menjadi sekitar 12%.
25


48

BAB IV
Infeksi saluran kemih
Latar Belakang
Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih,
termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya
infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika
terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang
bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri.Bakteriuria bermakna
yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa
gejala disebut bakteriuria tanpa gejala.
Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan::
a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi
hematogen.
b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi.
c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.

Infeksi saluran kemih sering terjdi pada wanita. Salah satu penyebabnya adalah uretra
wanita yang lebih pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah melewati jalur ke kandung
kemih. Faktor lain yang berperan adalah kecenderungan untuk menahan urin serta iritasi kulit
lubang uretra sewaktu berhubungan kelamin. Uretra yang pendek meningkatkan kemungkinan
mikroorganisme yang menempel dilubang uretra sewaktu berhubungan kelamin memiliki akses
ke kandung kemih. Wanita hamil mengalami relaksasi semua otot polos yang dipengaruhi oleh
progesterone, termasuk kandung kemih dan ureter, sehingga mereka cenderung menahan urin
dibagian tersebut. Uterus pada kehamilan dapat pula menghambat aliran urin pada keadaan-
keadaan tertentu.
Faktor protektif yang melawan infeksi saluran kemih pada wanita adalah pembentukan
selaput mukus yang dependen estrogen di kandung kemih. Mukus ini mempunyai fungsi sebagai
antimikroba. Pada menopause, kadar estrogen menurun dan sistem perlindungan ini lenyap
49

sehingga pada wanita yang sudah mengalami menopause rentan terkena infeksi saluran kemih.
Proteksi terhadap infeksi saluran kemih pada wanita dan pria, terbentuk oleh sifat alami urin
yang asam dan berfungsi sebagai antibakteri.
Pengidap diabetes juga berisiko mengalami infeksi saluran kemih berulang karena
tingginya kadar glukosa dalam urin, fungsi imun yamg menurun, dan peningkatan frekuensi
kandung kemih neurogenik. Individu yang mengalami cedera korda spinalis atau menggunakan
kateter urin untuk berkemih juga mengalami peningkatan risiko infeksi.

Jenis jenis Infeksi
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi Cystitis dan Pielonefritis. Cystitis adalah
infeksi kandung kemih, yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi. Pielonefritis adalah
infeksi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik. Pielonefritis akut
biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi
melalui infeksi hematogen.Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya
dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada
pielonefritis kronik, terjadi pembentukan jaringan parut dan obstruksi tubulus yang luas.
Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-tubulus.
Glomerulus biasanya tidak terkena, hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik.
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi
asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung
kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop. Beberapa penyelidikan
menunjukkan 20% dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan umur setiap tahun
mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan aktifitas seksual,
meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang gagal berkemih
setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita lebih pendek
dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan seminal.

50

Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu;
Cystitis primer,merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat dan striktura
uretra.
Cystitis sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Epidemiologi

Faktor resiko yang berpengaruh terhadap infeksi saluran kemih:
- Panjang urethra. Wanita mempunyai urethra yang lebih pendek dibandingkan pria
sehingga lebih mudah
- Faktor usia. Orang tua lebih mudah terkena dibanndingkan dengan usia yang lebih muda.
- Wanita hamil lebih mudah terkena oenyakit ini karena penaruh hormonal ketika
kehamilan yang menyebabkan perubahan pada fungsi ginjal dibandingkan sebelum
kehamilan.
- Faktor hormonal seperti menopause. Wanita pada masa menopause lebih rentan terkena
karena selaput mukosa yang tergantung pada esterogen yang dapat berfungsi sebagai
pelindung.
- Gangguan pada anatomi dan fisiologis urin. Sifat urin yang asam dapat menjadi
antibakteri alami tetapi apabila terjadi gangguan dapat menyebabkan menurunnya
pertahanan terhadap kontaminasi bakteri.
- Penderita diabetes, orang yang menderita cedera korda spinalis, atau menggunakan
kateter dapat mengalami peningkatan resiko infeksi.





51

Sebagian besar infeksi saluran kemih tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun
pada infeksi saluran kemih berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :
Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
Konstipasi
Operasi saluran kemih atau instrumentasi lainnya terhadap saluran kemih sehingga
terdapat kemungkinan terjadinya kontaminasi dari luar.
Kekebalan tubuh yang rendah

Etiologi
Bakteri yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih adalah jenis bakteri aerob. Pada
kondisi normal, saluran kemih tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, tetapi uretra bagian
bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya makin berkurang pada
bagian yang mendekati kandung kemih. Infeksi saluran kemih sebagian disebabkan oleh bakteri,
namun tidak tertutup kemungkinan infeksi dapat terjadi karena jamur dan virus. Infeksi oleh
bakteri gram positif lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan infeksi gram negatif. Bakteri
infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini :
A. Kelompok anterobacteriaceae seperti :
1. Escherichia coli
2. Klebsiella pneumoniae
3. Enterobacter aerogenes
4. Proteus
5. Providencia
6. Citrobacter
B. Pseudomonas aeruginosa
C. Acinetobacter
52

D. Enterokokus faecalis
E. Stafilokokus sarophyticus

Cara Penularan
Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu :
- Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat
- Hematogen
- Limfogen
- Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi
Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan
asending, tetapi asending lebih sering terjadi.
1. Infeksi hematogen (desending)
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah,
karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat
pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus
infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen
adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp.
2. Infeksi asending
a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina
Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali
pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil
difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian
distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni
oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada
wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping
enterobacter dan S.fecalis.

53

b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih
Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum diketahui dengan
jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung
kemih adalah :
1) Faktor anatomi
Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-
laki disebabkan karena :
Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus
Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan
antibakteri yang kuat
2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi
Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama
miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin.
3) Faktor lain, misalnya
Perubahan hormonal pada saat menstruasi
Kebersihan alat kelamin bagian luar
Adanya bahan antibakteri dalam urin
Pemakaian obat kontrasepsi oral
c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih
Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai
berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung
kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih.
d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal
Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke
korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak
berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal.
Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena :
Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital
Edema mukosa ureter akibat infeksi
54

Tumor pada kandung kemih
Penebalan dinding kandung kemih

Gambaran Klinis
Gejala gejala dari cystitis sering meliputi:
Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih
Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih
Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria)
Adanya sel darah merah pada urin (hematuria)
Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin
Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis
Rasa sakit pada daerah di atas pubis
Perasaan tertekan pada perut bagian bawah
Demam
Pada wanita yang lebih tua juga menunjukkan gejala yang serupa, yaiu kelelahan,
hilangnya kekuatan, demam
Sering berkemih pada malam hari
Gejala- gejala dari cystitis di atas disebabkan karena beberapa kondisi:
Penyakit seksual menular, misalnya gonorrhoea dan chlamydia
Terinfeksi bakteri, seperti E-coli
Jamur (Candida)
Terjadinya inflamasi pada uretra (uretritis)
Wanita atau gadis yang tidak menjaga kebersihan bagian kewanitaannya
Wanita hamil
Inflamasi pada kelerjar prostat, tau dikenal dengan prostatitis
Seseorang yang menggunakan cateter
Anak muda yang melakukan hubungan seks bebas

55

Jika infeksi dibiarkan saja, infeksi akan meluas dari kandung kemih hingga ginjal. Gejala
gejala dari adanya infeksi pada ginjal berkaitan dengan gejala pada cystitis, yaitu demam,
kedinginan, rasa nyeri pada punggung, mual, dan muntah. Cystitis dan infeksi ginjal termasuk
dalam infeksi saluran kemih.
Tidak setiap orang dengan infeksi saluran kemih dapat dilihat tanda tanda dan gejalanya,
namun umumnya terlihat beberapa gejala, meliputi:
Desakan yang kuat untuk berkemih
Rasa terbakar pada saat berkemih
Frekuensi berkemih yang sering dengan jumlah urin yang sedikit (oliguria)
Adanya darah pada urin (hematuria)
Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda tanda dan gejala yang spesifik, tergantung
bagian saluran kemih yang terkena infeksi:
1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya
infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa
salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta
mual atau muntah.
2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa
tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat
urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin.
3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi.
Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.
Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) pada orang dewasa,
meliputi:
1. rasa sakit pada punggung
2. adanya darah pada urin (hematuria)
3. adanya protein pada urin (proteinuria)
4. urin yang keruh
5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar
6. demam
7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia)
56

8. tidak nafsu makan
9. lemah dan lesu (malaise)
10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)
11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita)
12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)
Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis) pada
orang dewasa, meliputi:
1. kedinginan
2. demam tinggi dan gemetar
3. mual
4. muntah (emesis)
5. rasa sakit di bawah rusuk
6. rasa sakit pada daerah sekitar abdome
Merokok, ansietas, minum kopi terlalu banyak, alergi makanan atau sindrom pramenstruasi
bisa menyebabkan gejala mirip infeksi saluran kemih. Gejala infeksi saluran kemih pada bayi
dan anak kecil.

Diagnostik
Untuk pemeriksaan infeksi saluran kemih, digunakan urin segar (urin pagi). Urin pagi
adalah urin yang pertama tama diambil pada pagi hari setelah bangun tidur. Digunakan urin
pagi karena yang diperlukan adalah pemeriksaan pada sedimen dan protein dalam urin. Sampel
urin yang sudah diambil, harus segera diperiksa dalam waktu maksimal 2 jam. Apabila tidak
segera diperiksa, maka sampel harus disimpan dalam lemari es atau diberi pengawet seperti asam
format.
Bahan untuk sampel urin dapat diambil dari:
Urin porsi tengah, sebelumnya genitalia eksterna dicuci dulu dengan air sabun dan NaCl
0,9%.
Urin yang diambil dengan kateterisasi 1 kali.
Urin hasil aspirasi supra pubik.
Bahan yang dianjurkan adalah dari urin porsi tengah dan aspirasi supra pubik.
57

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:
Pemeriksaan laboratorium
1. Analisa Urin (urinalisis)
Pemeriksaan urinalisis meliputi:
Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).
Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan
pandang dalam sedimen urin.
Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin).
Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah
merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya
kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.
2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)
Pemeriksaan bakteriologis meliputi:
Mikroskopis.
Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).
Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.
Biakan bakteri.
Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.
3. Pemeriksaan kimia
Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess
nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri.
Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.
4. Tes Dip slide (tes plat-celup)
Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui
jenis bakteri.
5. Pemeriksaan penunjang lain
Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan
penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya.
Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:
58

1. Bakteriologi / biakan urin
Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:
Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).
Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.
Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin.
Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.
Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan
Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating
technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan
dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 10
4
sampai 10
5
CFU (colony forming unit) kuman.

2. Interpretasi hasil biakan urin
Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai
jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap
antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah
perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti
laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang
sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting
adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni
tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang
menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka
interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut:
a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.
Bila terdapat > 10
5
CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna
Bila terdapat > 10
5
CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria
asimtomatik
Bila terdapat mikroba 10
2
10
3
CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik
yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.

59

b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.
Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi
saluran kemih.
Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:
Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:
> 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut
turut.
> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin
segar.
> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi
saluran kemih.
> 10.000 CFU/ml urin kateter.
Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.
Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi
saluran kemih:
Faktor fisiologis
Diuresis yang berlebihan
Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat
Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)
Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat
Terdapat bakteriofag dalam urin
Faktor iatrogenic
Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia
Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya
Cara biakan yang tidak tepat:
Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi
Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam
Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.
60

3. Tes Biokimia
Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit
(Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%.
Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada
infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam.
Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti
inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan
bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih.

4. Lokalisasi infeksi
Tes ini dilakukan dengan indikasi:
a. Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda tanda sepsis.
b. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.
c. Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal.
d. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.
Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi
infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan
untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih
mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi
saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan
ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya
diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan
ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.
Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi:
a. Non invasif
Imunologik
ACB (Antibody-Coated Bacteria)
Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall
Serum antibodi terhadap antigen polisakarida
Komplemen C
61

Nonimunologik
Kemampuan maksimal konsentrasi urin
Enzim urin
Protein Creaktif
Foto polos abdomen
Ultrasonografi
CT Scan
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi (termasuk pada terapi tunggal)
b. Invasif
Pielografi IV / Retrograde / MCU
Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasan kandung kemih
Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens)

5. Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya
Prinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisi infeksi saluran kemih,
yaitu hal hal yang mengubah aliran urin dan stasis urin, atau hal hal yang menyebabkan
gangguan fungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa:
a. Foto polos abdomen
Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak
b. Pielografi intravena (PIV)
Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system
pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih
yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi
saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik
pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat
mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu
radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih.
Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak
dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin
plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi.
62

c. Sistouretrografi saat berkemih
Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada
anak anak.
d. Ultrasonografi ginjal
Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk
ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal.
e. Pielografi antegrad dan retrograde
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan
mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks
vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi
infeksi saluran kemih.
f. CT-scan
Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal,
termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk
menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan
bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang
meningkatkan potensi nefrotoksisitas.
g. DMSA scanning
Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan
skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan
ini terutama digunakan untuk anak anak dengan infeksi saluran kemih akut dan
biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih
sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi.

Pengobatan
Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan
antibiotika.
Tujuan pengobatan :
Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih.
Menanggulangi keluhan (gejala).
63

Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).
Tata cara pengobatan :
Menggunakan pengobatan dosis tunggal.
Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14 hari.
Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu.
Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah.
Menggunakan pengobatan supresif, yaitupengobatan lanjutan jika pemberantasan
(eradikasi) bakteri belum memberikan hasil.
Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama
didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi.
Pertimbangan pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan
dengan terapi lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi
dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap
mikroba pathogen.
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua, yaitu
antibiotika oral dan parenteral.
I. Antibiotika Oral
a. Sulfonamida
Antibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida
umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya.
Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah.
b. Trimetoprim-sulfametoksazol
Kombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob,
kecuali Pseudomonas aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan
komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang. Dosis obat ini adalah
160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.


64

c. Penicillin
Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas,
termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 1000
mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam.
Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik, tetapi memiliki sedikit efek samping.
Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi
masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya
tiap 8 jam.
d. Cephaloporin
Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika
lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga lebih
mahal. Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan
trimetoprim-sulfametoksazol.
e. Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal. Sifat
resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas. Antibotika
ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial.
f. Quinolon
Asam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati
infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain,
tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin
diindikasikan untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval
pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval
pemberiannya tiap 12 jam.
g. Nitrofurantoin
Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi
saluran kemih berulang. Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun
dalam terapi jangka panjang.

65

h. Azithromycin
Berguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial.
i. Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat
Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap
infeksi.

II. Antibiotika Parenteral.
a. Amynoglycosida
Gentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama, tetapi gentamicin
sedikit lebih mahal. Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas
memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius. Amikasin
umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten. Dosis gentamicin sebesar 3-5
mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan
dengan interval pemberian tiap 8 jam.
b. Penicillin
Penicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat
Pseudomonas aeruginosa dan enterococci. Penicillin sering digunakan pada pasien yang
ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari.
c. Cephalosporin
Cephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri
gram negative, tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin
digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen.
d. Imipenem/silastatin
Obat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif,
negative, dan bakteri anaerob. Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan
enterococci dan Pseudomonas aeruginosa, tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi
lanjutan kandida. Dosis obat ini sebesar 250-500 mg ddengan interval pemberian tiap 6-8
jam.
66


e. Aztreonam
Obat ini aktif melawan bakteri gram negative, termasuk Pseudomonas
aeruginosa. Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial, ketika aminoglikosida
dihindari, serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin. Dosis aztreonam sebesar
1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam.

Preventif Infeksi Saluran Kemih
Agar terhindar dari penyakit infeksi saluran kemih, dapat dilakukan hal-hal berikut:
Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih.
Bagi perempuan, membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH
balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.
Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung
permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum
menggunakannya sebaiknya bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet
umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet.
Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi
atau ember. Pakailah shower atau keran.
Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.







67

Daftar pustaka

1. Ciesla WP, Guerrant RL. Infectious Diarrhea. In: Wilson WR, Drew WL, Henry NK, et al
editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. New York: Lange
Medical Books, 2003. 225 - 68.
2. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of
Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001;32:331-51.
3. Lung E, Acute Diarrheal Disease. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors.
Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd edition. New York: Lange
Medical Books, 2003. 131 - 50.
4. Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Mentri Kesehatan Republik Indonesia. Available
from : http://www.depkes.go.id/downloads/SK1216-01.pdf
5. .Manatsathit S, Dupont HL, Farthing MJG, et al. Guideline for the Management of
acute diarrhea in adults. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002;17: S54-S71.
6. Jones ACC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004; 53:296-305.
7. Tjaniadi P, Lesmana M, Subekti D, et al. Antimicrobial Resistance of Bacterial Pathogens
Associated with Diarrheal Patiens in Indonesia. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(6): 666-
10.
8. Hendarwanto. Diare akut Karena Infeksi, Dalam: Waspadji S, Rachman AM, Lesmana
LA, dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbit Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ;1996. 451-57.
9. Soewondo ES. Penatalaksanaan diare akut akibat infeksi (Infectious Diarrhoea). Dalam :
Suharto, Hadi U, Nasronudin, editor. Seri Penyakit Tropik Infeksi Perkembangan Terkini
Dalam Pengelolaan Beberapa penyakit Tropik Infeksi. Surabaya : Airlangga University
Press, 2002. 34 40.
10. Rani HAA. Masalah Dalam Penatalaksanaan Diare Akut pada Orang Dewasa. Dalam:
Setiati S, Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal
Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK UI,
2002. 49-56.
11. Tatalaksana Penderita Diare. Available from :
http://www.depkes.go.id/downloads/diare.pdf.
12. 12. Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med
2004;350:1: 38-47.
13. Kolopaking MS. Penatalaksanaan Muntah dan Diare akut. Dalam: Alwi I, Bawazier LA,
Kolopaking MS, Syam AF, Gustaviani, editor. Prosiding Simposium Penatalaksanaan
Kedaruratan di Bidang Ilmu penyakit Dalam II. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2002. 52-70.
14. Nelwan RHH. Penatalaksanaan Diare Dewasa di Milenium Baru. Dalam: Setiati S, Alwi
I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2001.
68

Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK UI, 2001. 49-56.
15. Procop GW, Cockerill F. Vibrio & Campylobacter. In: Wilson WR, Drew WL, Henry
NK, et al, Editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease, New York:
Lange Medical Books, 2003. 603 - 13.
16. Procop GW, Cockerill F. Enteritis Caused by Escherichia coli & Shigella & Salmonella
Species. In: Wilson WR, Drew WL, Henry NK,et al, Editors. Current Diagnosis and
Treatment in Infectious Disease, New York: Lange Medical Books, 2003. 584 - 66.
17. Wells BG, DiPiro JT, Schwinghammer TL, Hamilton CW. Pharmacotherapy Handbook.
5th ed. New York: McGraw-Hill, 2003. 371-79.
18. Zein,U. Gastroenteritis Akut pada Dewasa. Dalam : Tarigan P, Sihombing M, Marpaung
B, Dairy LB, Siregar GA, Editor. Buku Naskah Lengkap Gastroenterologi- Hepatologi
Update 2003. Medan: Divisi Gastroentero-hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, 2003. 67-79.
19. Isaulauri E. Probiotics for Infectious Diarrhoea. Gut 2003; 52: 436-7.
20. Kumar, Vinay, Cotran, R.S, & Stanley, S.L. 2007. Buku Ajar Patologi edisi 7 jilid 2.
Jakarta: EGC
21. Prince, Sylvia A., Lorraine M.W. 2005. Patofisiologi edisi 6 jilid 2. Jakarta: EGC
22. Sudoyo, Aru W., 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 5 jilid 3. Jakarta:
InternaPublishing
23. Tandra, Hans. 2009. Diabetes Mellitus. Alex Media American diabetes associaton. 2009
24. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi 5. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2009. h 1906-11
25. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrisons
Principles of Internal Medicine 17
th
Edition. United States of America: McGraw-Hill;
2008. page 718-722
26. Papadakis MA, McPhee SJ. Current Medical Diagnosis & Treatment 2013. United States
of America: Lange McGraw Hill; 2013. page 1231-7
27. Savage MW et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of
diabetic ketoacidosis. Diabet Med. 2011. May;28(5):50815