Anda di halaman 1dari 34

1

BAB I
Pendahuluan

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya yang dapat menyebabkan
kondisi yang gawat bagi wanita. Keadaan gawat ini dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
hingga kematian yang mengancam. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang
sering dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik yang sangat beragam. Hal yang perlu
diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau
keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan
ektopik terganggu.
Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para wanita yang telah
menikah. Namun, dengan proses pengobatan yang dilakukan oleh dokter saat ini bisa
meminimalisir berbagai macam penyakit tersebut. Kehamilan ektopik diartikan sebagai
kehamilan di luar rongga rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat
seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya kehamilan yang terjadi
pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat menyebabkan berbagai komplikasi
yang dapat berakhir dengan kematian.
Abses tuba ovarium (TOA) adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis
di mana kondisi tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang
mengalami inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien dengan TOA mempunyai riwayat pelvic
inflamatory disease (PID). PID dan TOA merupakan infeksi dari polymicrobial bakteri aerobic
dan anaerobic. Di mana Neissheria gonorrhoeeae dan klamidia trakomatis merupakan bakteri
yang berperan dalam hal ini menginfeksi abses. Namun lebih banyak bakteri yang berperan
adalah Escherisia koli dan spesies dari Batroides.
Dengan adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uterus lalu ke tuba dan atau parametrium
terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis. Mekanisme pembentukan TOA yang pasti
sukar ditentukan, tergantung sampai dimana keterlibatan tuba pada proses infeksi. Pada
permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan eksudat yang purulent dari
fimbriae dan menyebabkan peritonitis, ovarium sebagaimana struktur lain dalam pelvis
2

mengalami peradangan. Abses dapat terbatas mengenai tuba dan ovarium saja atau dapat pula
melibatkan struktur pelvis yang lain seperti usus besar, buli buli atau adneksa yang lain. Proses
peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon terhadap pengobatan, keadaan ini dapat
menimblkan perubahan anatomi disertai perlekatan terhadap organ terdekatnya. Apabila proses
nya menghebat dapat terjadi pecahnya abses.
Prosedur operatif dengan laparaskopi berupa lisis perlengketan secara tumpul,
hydrodissection, drainase rongga abses, aspirasi pus, pengangkatan jaringan nekrosis dan irigasi
rongga peritoneum. Apabila tidak ada ruptur TOA laparaskopi lebih disukai dibandingkan
laparatomi Pada pasien yang masih mengharapkan fungsi reproduksinya, untuk mengurangi
komplikasi lebih lanjut teknik laparaskopi berupa insisi dan drainase rongga abses lebih disukai
dari pada salpingektomi dan salpingoooforektomi.
Pada penelitian yang dilakukan oleh young dkk tahun 2002 menyimpulkan bahwa
laparaskopi mempunyai keuntungan yang lebih dibandingkan laparatomi. Laparaskopi
memperpendek waktu perawatan pasien, resiko infeksi yang rendah, menurunkan angka kejadian
demam post operasi.

3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Abses tuba ovarium (TOA) adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis
di mana kondisi tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang
mengalami inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien dengan TOA mempunyai riwayat pelvic
inflamatory disease (PID). PID dan TOA merupakan infeksi dari polymicrobial bakteri aerobic
dan anaerobic. Di mana Neissheria gonorrhoeeae dan klamidia trakomatis merupakan bakteri
yang berperan dalam hal ini menginfeksi abses. Namun lebih banyak bakteri yang berperan
adalah Escherisia koli dan spesies dari Batroides.
1,2,3,4
Gejala yang ditimbulkan nya berupa 1. Demam tinggi dan mengigil 2. Nyeri kiri dan kanan
perut bagian bawah terutama kalau ditekan 3. Mual dan muntah, jadi ada gejala abdomen akut
yang terjadi akaibat perangsangan peritoneum 4. Tenesmus ani bila proses yang terjadi
berdekatan dengan rektum dan sigmoid 5. Pada pemeriksaan dalam dapat ditemukan nyeri
goyang portio, nyeri kiri dan kanan uterus, terjadi penebalan tuba dan nyeri pada ovarium.
1,2

Etiologi
1. Pelvic inflamatory disease
2. Penggunaan IUD
3. Infeksi intra abdominal
4. Pengobatan infertilitas
Patogen
Polimikrobial : Streptokokus, E coli, bakteri usus gram negatif, gonokokus dan klamidia
Anaerob : bakteroides, prevotella, peptostreptokokus
Patofisiologi
Dengan adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uterus lalu ke tuba dan atau parametrium
terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis. Mekanisme pembentukan TOA yang pasti
4

sukar ditentukan, tergantung sampai dimana keterlibatan tuba pada proses infeksi. Pada
permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan eksudat yang purulent dari
fimbriae dan menyebabkan peritonitis, ovarium sebagaimana struktur lain dalam pelvis
mengalami peradangan. Abses dapat terbatas mengenai tuba dan ovarium saja atau dapat pula
melibatkan struktur pelvis yang lain seperti usus besar, buli buli atau adneksa yang lain. Proses
peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon terhadap pengobatan, keadaan ini dapat
menimblkan perubahan anatomi disertai perlekatan terhadap organ terdekatnya. Apabila proses
nya menghebat dapat terjadi pecahnya abses.
8,9
Struktur anatomi yang dapat terlibat dalam TOA


Pemeriksaan dan diagnosa
a. Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat infeksi daerah panggul dengan umur
antara 30 40 tahun, dimana 25 50 % nya adalah nullipara
b. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis pada 60 80% kasus
c. Foto abdomen dilakukan apabila ditemukan adanya tanda tanda ileus dan atau dicurigai
massa di adneksa
d. Ultrasonografi dapat digunakan untuk melihat ada tidaknya pembentukan kantung
kantung pus dan untuk evaluasi kemajuan terapi dengan sensitifitas 82% dan spesifisitas
91%. USG transvaginal merupakan pilihan untuk pemeriksaan TOA dan membedakan
5

antara TOA dengan Tubo ovarian compleks (TOC). Ultrasonografi juga dapat digunakan
sebagai pemandu dalam pemasangan drainase.
Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat ditemukan gambaran:
- massa kistik, hipoekhoik, berdinding tebal pada adneksa atau retrouterina
- massa bisa berlokus lokus dengan septum atau komponen padat
- air fluid level
- Adanya cairan bebas
- Batas uterus tidak jelas

Kaakaji et al, Sonography of Obstetric and Gynecological Emergencies, AJR
2000, 174:65

e. Computed Tomography
Direkomendasikan untuk mengevaluasi penumpukan cairan bebas. Gambaran abses pada
adneksa dapat terlihat berupa penebalan dinding adneksa, adanya septum, gambaran
gelembung gas, batas uterus yang tidak jelas, penebalan ligamentum sakrouterina,
hidronefrosis apabila ada keterlibatan ureter.
10
f. Magnetic resonance imaging (MRI)
Dapat melihat cairan yang mengisi tuba, abses dan cairan bebas yang lebih sedikit bila
dibandingkan dengan yang bisa dilihat dengan USG. MRI ini bukan pilihan utama untuk
mengevaluasi massa di rongga pelvis. Pemeriksaannya pun menghabiskan banyak biaya
dan waktu.
10
6

g. Pungsi kavum douglas dilakukan bila pada pemeriksaan Vaginal toucher didapatkan
kavum Douglas yang menonjol. Pada TOA yang pecah atau pada abses yang mengisi
kavum Douglas didapatkan pus pada lebih dari 70% kasus.
10
h. Laparaskopi
Pemeriksaan laparaskopi merupakan gold standard untuk mendiagnosa TOA.
Laparaskopi dapat juga digunakan untuk terapi TOA baik yang bersifat konservatif
maupun radikal. Pada pemeriksaan laparaskopi ditemukan adanya perlengketan antara
tuba dan ovarium yang tidak dapat dipisahkan, adanya massa kompleks pada adneksa
disertai dengan pembentukan abses. Prosedur operatif dengan laparaskopi berupa lisis
perlengketan secara tumpul, hydrodissection, drainase rongga abses, aspirasi pus,
pengangkatan jaringan nekrosis dan irigasi rongga peritoneum. Apabila tidak ada ruptur
TOA laparaskopi lebih disukai dibandingkan laparatomi.
2,3,4,5
Pada pasien yang masih mengharapkan fungsi reproduksinya, untuk mengurangi
komplikasi lebih lanjut teknik laparaskopi berupa insisi dan drainase rongga abses lebih
disukai dari pada salpingektomi dan salpingoooforektomi.
2,3,4,5

Pada penelitian yang dilakukan oleh young dkk tahun 2002 menyimpulkan bahwa
laparaskopi mempunyai keuntungan yang lebih dibandingkan laparatomi. Laparaskopi
memperpendek waktu perawatan pasien, resiko infeksi yang rendah, menurunkan angka
kejadian demam post operasi. Young dkk juga menyimpulkan bahwa walaupun pada
penatalaksanaan TOA terdapat perawatan konservatif dengan antibiotik tetapi sebaiknya
tindakan bedah juga dilakukan setelah diagnosis ditegakkan.
1,2,3,4,5

Komplikasi TOA
a. TOA yang utuh : pecah sampai sepsis, reinfeki di kemudian hari. Ileus, innfertilitas dan
kehamilan ektopik
b. TOA yang pecah : Syok sepsis, abses intra abdominal, abses subkronik, abses paru atau
otak
Penatalaksanaan
7

a. Curiga TOA utuh tanpa gejala
1. Antibiotika golongan doksisiklin 2 x 100mg/ hari selama 1 minggu atau ampisilin
4 x 500mg/hari selama 1 minggu
2. pengawasan lanjut, bila massa tak mengecil dalam 14 hari atau mungkin
membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut dengan kemungkinan
laparatomi.
b. TOA utuh dengan gejala
1. Masuk rumah sakit, tirah baring posisi semi fowler, observasi ketat tanda vital dan
produksi urin, periksa lingkar abdomen, jika perlu pasang infus 2 line.
2. Antibiotika massif (golongan beta laktam) 48 72 jam
3. Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi
4. jika perlu dilakukan laparatomi, salpingoooforektomi unilateral atau pengankatan
seluruh organ genitalia interna
c. TOA yang pecah
1. Laparatomi dan pemasangan drain
2. Kultur darah
3. Pemberian antibiotik sefalosporin generasi ke tiga dan metronidazol 2 x gr selama
7 hari
Terapi medis
Table 30.2 CDC-Recommended Treatment Regimens for Oral Therapy of Acute Pelvic
Inflammatory Disease
Oral therapy can be considered for women with mild to moderately severe acute PID, as the
clinical outcomes among these women are similar to those treated with inpatient therapy. The
following regimens provide coverage against the frequent etiologic agents of PID. Patients who
do not respond to oral therapy within 72 hours should be reevaluated to confirm the diagnosis
and should be administered parenteral therapy on either an outpatient or inpatient basis.
Regimen A
8

Levofloxacin 500 mg orally once daily for 14 days
a

OR
Ofloxacin 400 mg orally once daily for 14 days
a

WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
Oral ofloxacin has been investigated as a single agent in two well-designed clinical trials, and it
is effective against both N. gonorrhoeae and C. trachomatis. Despite the results of these trials,
lack of anaerobic coverage with ofloxacin is a concern; the addition of metronidazole to the
treatment regimen provides this coverage. Levofloxacin is as effective as ofloxacin and may be
substituted. Azithromycin has been demonstrated in one randomized trial to be an effective
regimen for acute PID. The addition of metronidazole should be considered, as anaerobic
organisms are suspected to be involved in the etiology of most cases of PID. Metronidazole will
also treat bacterial vaginosis, which often is associated with PID.
Regimen B
Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single
dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime),
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
The optimal choice of a cephalosporin for Regimen B is unclear; although cefoxitin has better
anaerobic coverage, ceftriaxone has better coverage against N. gonorrhoeae. Clinical trials have
demonstrated that a single dose of cefoxitin is effective in obtaining short-term clinical response
in women who have PID. However, the theoretical limitations in its coverage of anaerobes may
require the addition of metronidazole to the treatment regimen. Metronidazole also will
effectively treat BV, which is frequently associated with PID. No data have been published
regarding the use of oral cephalosporins for the treatment of PID. Limited data suggest that the
combination of oral metronidazole plus doxycycline after primary parenteral therapy is safe and
effective.
Alternative Oral Regimens
Although information regarding other outpatient regimens is limited, one other regimen has
undergone at least one clinical trial and has broad-spectrum coverage. Amoxicillin/clavulanic
acid plus doxycycline was effective in obtaining short-term clinical response in a single clinical
trial; however, gastrointestinal symptoms might limit compliance with this regimen.
9

BV, bacterial vaginosis; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IM, intramuscularly;
PID, pelvic inflammatory disease.
a
Quinolones should not be used in persons with a history of recent foreign travel or partners'
travel, infections acquired in California or Hawaii, or in other areas with increased QRNG
(quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae) prevalence.

Penatalaksanaan TOA masih merupakan kontroversi. Pilihan pertama terapi adalah medisinalis
(antibiotik) tetapi ada juga yang menyatakan penatalaksanaan abses tidak akan adekuat apabila
tidak disertai tindakan bedah. Tindakan bedah biasanya berupa drainase abses, adnexectomy dan
histerektomi, tergantung keadaan klinis dan kondisis pasien. Saat ini telah dikembangkan teknik
laparaskopi sebagai modalitas terapi bagi PID yang disertai dengan TOA.
1,2,3,4
Banyak penelitian yang terapi medis pada PID yang menunjukkan TOA bertanggung jawab
terhadap 80% atau lebih dari kegagalan terapi. Masih merupakan kontroversi apakah
pembedahan (atau beberapa bentuk prosedur drainase) diperlukan pada kebanyakan kasus.
1,2,3,4,5

Beberapa ahli merekomendasikan terapi medis meliputi antimikroba untuk bakteri anaerob
menunjukkan 75% angka kesuksesan. Jika terapi medis saja gagal atau ditemukan abses besar,
prosedur drainase perlu dikerjakan. Oleh kebanyakan kasus melibatkan wanita dalam usia
reproduksi, tujuan utama penanganannya adalah sebisa mungkin secara konservatif.
Keberhasilan prosedur drainase umum nya didefinisikan sebagai kesembuhan dari infeksi akut
tanpa diperlukan laparatomi. Prsedur drainase dapat dilakukan dengan syarat 1. Rongga abses
dapat teridentifikasi 2. Jalur drainase tidak terhalang oleh usus atau organ lainnya 3. Pus cukup
halus untuk dapat melewati kateter. Ada beberapa hal yang dapat dipertimbangkan dalam
pemilihan terapi antara drainase perkutaneus dengan laparatomi.
1,2
Drainase PC Laparatomi
Akses pembedahan Hostile
abdomen
Accessible
10

Drainase PC Laparatomi
Adanya akses PC Ya Tidak
Ketersediaan alat Ya Tidak
Lokasi Visceral Interloop
Jumlah abses Single Multiple
Lokulasi Tidak Ya
Hubungan dengan
usus
Tidak Ya
Nekrosis Tidak Ya
Keganasan Tidak Ya
Kandungan Pus Halus Tebal
Radiologi invasif Available Non-
available
11

Drainase PC Laparatomi
Keadaan umum pasien Stabil Sakit berat
Kegagalan drainase
PC
Tidak Ya

Perbandingan aspirasi jarum dengan drainase kateter
Penelitian menunjukkan bahwa drainase kateter lebih efektif daripada aspirasi dengan jarum
(tingkat kepercayaan level II). Aspirasi dengan jarum memang terbukti dapat sukses
mengeradikasi abses dengan syarat rongga abses tersebut kecil dan abses nya dengan viskositas
yang rendah.
6,7

Ukuran kateter yang digunakan untuk drainase
Ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan kateter dengan ukuran yang besar
lebihmenguntungkan tapi ada juga penelitian yang lain mengatakan penggunaan kateter dengan
ukuran 7 french sama efektif nya dengan kateter ukuran 14 french.
1,2,3,4,5

Perawatan drain perkutaneus
Drain harus selalu dipastikan tidak tersumbat dengan cara mengalirkan NaCL. Tempat
pemasangan drain harus bersih dan dapat dilihat. Ada sebuah laporan kasus tentang necrotizing
fascitis pada dinding abdomen disekitar tempat pemasangan drain. Drain baru dilepaskan apabila
keadaan sepsis telah teratasi dan out put nya di bawah 25 ml. Rata rata drain dilepas setelah
lebih dari 7 hari.
1,2,3,4,5

Kehamilan Ektopik Terganggu
Definisi
12

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani,
topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan berada di luar tempat yang
semestinya. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat
berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.

1,2,3,4,5

Insiden
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun
dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar
ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas.
1,2,3,4,5


Etiologi
Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur
(ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang diperkirakan sebagai
penyebabnya adalah Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada
motilitas saluran telur.
4,5

a. Riwayat operasi tuba.
b. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
c. Kehamilan ektopik sebelumnya.
d. Aborsi tuba dan pemakaian IUD.
e. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.
f. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada
endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus
terlambat.
g. Operasi plastik pada tuba.
h. Abortus buatan.


13

Patofisiologi
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi
dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak
dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan
akibat dari hal ini yaitu :
1. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal
(fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla,
darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu
banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari
distensi berlebihan tuba.
3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum
berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara
spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi
perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai
menimbulkan syok dan kematian.

Manifestasi klinik
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda; dari perdarahan
yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas
sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan
ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi
dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting
kedua pada kehamilan ektopik terganggu.
1,2,3,4,5

Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi,
dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh
abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat
diagnosanya.
2,3


14

Diagnosis
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain
dengan melihat :
1. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada
perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri
tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
2,3,4
2. Pemeriksaan fisis
a) Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.
b) Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas
dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri
tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
c) Pemeriksaan ginekologis
3. Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan
kiri.
4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24
jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
b) b) USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
- Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri
- Adanya massa komplek di rongga panggul
5. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas
ada darah.
6. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
7. Ultrasonografi berguna pada 5 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.

15

BAB III
Laporan Kasus

Identitas pasien
Nama : Bella Vista Mananoma
Usia : 18 tahun
Alamat : Bitung
Status Pernikahan : TKS
Pendidikan terakhir : SMP
Masuk Rumah Sakit : 9 Maret 2014

Anamnesa
Pasien merasakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu (05/04/14)
Nyeri perut dirasakan semakin hebat sejak jam 03.00 (09/04/14)
Nyeri perut terasa menjalar ke bahu (+)
Perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit (+) sejak 5 (04/04/14) hari sebelum MRS
Riwayat deman (+) sejak 2 hari yang lalu dan belum dberikan obat
Riwayat terlambat haid (+) terakhir bulan desember 2013
Riwayat keputihan (+) sejak 6 bulan yang lalu, warna keputihan, berbau, gatal (+) tidak
berobat
Riwayat berhubungan rutin sejak bulan desember 2013
RPD : riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis, tekanan darah tinggi :
disangkal.
HPHT : Desember 2013
Kawin : TKS KB : (-)

16

Status praesens :
Keadaan umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : CM
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 37,5
0
C
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
C/P : dalam batas normal
Hepar/lien : sukar dievaluasi
Ekstremitas : edema (-)
Tinggi : 160 cm
Berat : 55 kg

Status Lokalis:
Abdomen:
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen,
defans muscular (+)
Perbesaran abdomen sulit dievaluasi
Perkusi : WD sulit dievaluasi
Auskultasi : BU sukar dievaluasi karena nyeri


17

Pemeriksaan ginekologi:
Inspeksi : fluksus (+), vulva: tak
Inspekulo : fluksus (+), vagina : tak, portio licin, erosi (-), livide
(+), OUE tertutup
PD : fluksus (+), vagina : tak, portio lunak, nyeri goyang
(+), OUE tertutup
CUt : sukar dievaluasi karena nyeri
A/P bilateral : sukar dievaluasi karena nyeri
CD : menonjol
Pungsi : darah

Laboratorium:
09/04/14
05.15
Hb 9,5 gr/dl, lekosit 15.500/mm
3
, trombosit 304.000/mm
3
07.15
Hb 9,1 gr/dl, lekosit 14.900/mm
3
, trombosit 324.000/mm
3

EKG :
Kesan : Sinus takikardi

USG:
Vesika urinaria terisi cukup
Uterus ukuran normal
Tampal Massa kompleks ukuran 6x7 cm
18

Cairan bebas (+)
Endometrial line (+), FM (+), FHM (+),
BPD : 4,21cm, AL : 11,25cm, FL :2,20cm
Tampak uterus dengan Endometrium Line (+) disamping Gestational Sac,
Janin (+) (FM (+), FHM (+), BPD : 4,21cm, AL : 11,25cm, FL : 2,20cm)
Kesan : Suspek kehamilan ektopik lanjut
Diagnosis: Kehamilan Ektopik Terganggu
DD: Tubo Ovarial Abses
Appendisitis
Sikap:
IVFD
Laparotomi
Konseling, Informed Consent
Sedia darah, setuju operasi
Konsul bedah
Lapor Konsulen advis: Laparotomi

Konsul Bedah
Acc. Pendampingan operasi,
Diagnosa : Suspek Appendisitis

Observasi
09/03/2014-10/03/2014
Operasi tertunda karena persiapan OK CITO.
At 05.00 09.00
TD : 100/60 mmHg S : 37,6 C
Nadi : 108 x/m ` R : 28 x/m

19

Jam 09.00 : Penderita didorong ke OK Cito
Jam 10.05 : Operasi dimulai, dilakukan laparatomi
Laparatomi:
Peritoneum dibuka, tampak cairan Pus dan darah, dihisap + 100cc
Eksplorasi :
Tampak uterus membesar (kesan uterus gravidarum, sesuai usia kehamilan), bentuk Didelphys.
Tuba dan Ovarium kanan tampak baik. Uterus kanan normal. Eksplorasi lanjut, terdapat ruptur
tuba ovarial abses dextra, cairan pus dihisap 150cc (sampel pus dikirim untuk pemeriksaan
sitologi dan kultur). Kontrol perdarahan (-). Eksplorasi lanjut, terdapat perlekatan antara tuba
kiri, ovarium kiri, dan colon sigmoid. Rongga Abdomen dibilas dengan cairan fisiologis dan
dipasang drain. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
Jam 11.00 : Operasi selesai

Diagnosis:
G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu + Tubo Ovarial Absess
Janin intra uterine tunggal hidup ballotement (+)
Follow Up
10/4 2014 12/4 2014
S : nyeri luka operasi
O : KU: cukup Kes: CM
T: 110/70 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi tertutup kasa(+)
Peristaltik usus (+)
Drain (+) minimal
Produksi urin (+)
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi
20

P : IVFD
Inj Meropenem 3x1
Drip metronidazole 2x0.5 gr
Kaltrofen supp
Duvadilan 3x1
Duvaston 1x1
Diet lunak
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
12/4/2014
S : nyeri luka operasi
O : KU: cukup Kes: CM
T: 110/80 mmHg N: 88x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
Drain (+)
Produksi urin (+)
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi hari ke II
P : IVFD
Inj Meropenem 3x1
Drip metronidazole 2x0.5 gr
Duvaston 1x1
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
21

Aff catheter
13/4/2014 16/4/2014
S : nyeri luka operasi
O : KU: cukup Kes: CM
T: 120/70 mmHg N: 80x/m RR: 20x/m S: 36.9
Luka operasi terawat
Drain (+)
Produksi urin (+)
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi
P : IVFD
Inj Meropenem 3x1
Drip metronidazole 2x0.5 gr
Duvaston 1x1
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
17/4/2014
S : kel (-)
O : KU: cukup Kes: CM
T: 110/70 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
Drain (+) < 50 cc
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi hari ke VII
22

P : IVFD
Levofloksasin 1x1
Metronidazole 3x500mg
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
Aff Drain
18/4/2014 21/4/2014
S : kel (-)
O : KU: cukup Kes: CM
T: 120/80 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi
P : Levofloksasin 1x1
Metronidazole 3x500mg
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
22/4/2014
S : kel (-)
O : KU: cukup Kes: CM
T: 120/80 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
23

Telah dilakukan laparotomi eksplorasi hari ke XII
P : Levofloksasin 1x1
Metronidazole 3x500mg
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
Rencana pulang



24

BAB IV
Pembahasan
Yang akan dibahas pada laporan kasus ini adalah:
Kesalahan diagnosa Kehamilan Ektopik
Penanganan TOA pada pasien ini
Kesalahan Diagnosa
Pada pasien ini, didapatkan anamnesa:
Pasien merasakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu (05/04/14)
Nyeri perut dirasakan semakin hebat sejak jam 03.00 (09/04/14)
Nyeri perut terasa menjalar ke bahu (+)
Perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit (+) sejak (04/04/14) 5 hari sebelum MRS
Riwayat demam (+) sejak 2 hari yang lalu dan belum dberikan obat
Riwayat terlambat haid (+) terakhir bulan desember 2013
Riwayat keputihan (+) sejak 6 bulan yang lalu, warna keputihan, berbau, gatal (+) tidak
berobat
Riwayat berhubungan rutin sejak bulan desember 2013
RPD : riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis, tekanan darah tinggi :
disangkal.
HPHT : Desember 2013
Kawin : TKS KB : (-)

Nyeri perut pada pasien pertama kali dirasakan 4 hari sebelum MRS. Nyeri terasa di
quadran kanan bawah. Nyeri bersifat terus menerus dan semakin lama semakin terasa hebat.
Nyeri terasa menjalar hingga ke bahu. Sebelumnya pasien tidak pernah merasa sakit seperti ini.
Puncaknya adalah pada 3 jam sebelum MRS pasien sudah tidak dapat menahan lagi dan akhirnya
diputuskan untuk ke rumah sakit. Selama ini pasien tidak memberi obat apa apa. Dan hanya
menahan rasa sakit tersebut.
Keluhan Perdarahan dari jalan lahir sejak 5 hari sebelum MRS. Sebelum nya pasien juga
belum haid sama sekali sejak Desember 2013 dan menganggap hanya perdarahan haid. Riwayat
25

demam sejak 2 hari yang lalu. Suhu meningkat bersamaan dengan nyeri. Suhu meningkat secara
cepat terutama saat nyeri. Riwayat terlambat haid terakhir bulan Desember 2013 dan riwayat
berhubungan rutin sejak Desember 2013. Saat ini pasien belum menikah dan belum bercerita
dengan keluarga mengenai kondisi haid nya yang terlambat ini. Saat datang pasien belum
menyadari bahwa dirinya hamil. Dari anamnesa yang didapat pada pasien ini ditemukan gejala
nyeri akut abdomen.
1,2,3,4,5

Pemeriksaan Abdomen pada pasien ini, ditemukan gejala nyeri akut abdomen pada bagian
bawah abdomen. Pemeriksaan palpasi, perkusi dan auskultasi tidak dapat dilakukan mengingat
pasien nyeri sekali sehingga menyulitkan pemeriksaan. Pada periksaaan ginekologi didapatkan
fluksus (+), livide uterus, OUE yang tertutup dan Nyeri goyang yang positif, juga penonjolan
dari kavum Douglas. Pada Pemeriksaan USG didapatkan adanya janin dan gambaran uterus
secara bersamaan. Yang dimana pada saat operasi ditemukan kelainan uterus didelphi pada
pasien ini.
1,2,3

Abses tuba ovarium (TOA) adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis
di mana kondisi tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang
mengalami inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien dengan TOA mempunyai riwayat pelvic
inflamatory disease (PID). PID dan TOA merupakan infeksi dari polymicrobial bakteri aerobic
dan anaerobic. Di mana Neissheria gonorrhoeeae dan klamidia trakomatis merupakan bakteri
yang berperan dalam hal ini menginfeksi abses. Namun lebih banyak bakteri yang berperan
adalah Escherisia koli dan spesies dari Batroides.
1,2,3,4,5

Gejala yang ditimbulkan nya berupa 1. Demam tinggi dan mengigil 2. Nyeri kiri dan kanan
perut bagian bawah terutama kalau ditekan 3. Mual dan muntah, jadi ada gejala abdomen akut
yang terjadi akaibat perangsangan peritoneum 4. Tenesmus ani bila proses yang terjadi
berdekatan dengan rektum dan sigmoid 5. Pada pemeriksaan dalam dapat ditemukan nyeri
goyang portio, nyeri kiri dan kanan uterus, terjadi penebalan tuba dan nyeri pada ovarium.
1,2,3,4,5

Pemeriksaan dan diagnose yang dapat mengarah pada diagnose TOA:
a. Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat infeksi daerah panggul dengan umur
antara 30 40 tahun, dimana 25 50 % nya adalah nullipara
b. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis pada 60 80% kasus
26

c. Foto abdomen dilakukan apabila ditemukan adanya tanda tanda ileus dan atau dicurigai
massa di adneksa
d. Ultrasonografi dapat digunakan untuk melihat ada tidaknya pembentukan kantung
kantung pus dan untuk evaluasi kemajuan terapi dengan sensitifitas 82% dan spesifisitas
91%. USG transvaginal merupakan pilihan untuk pemeriksaan TOA dan membedakan
antara TOA dengan Tubo ovarian compleks (TOC). Ultrasonografi juga dapat digunakan
sebagai pemandu dalam pemasangan drainase.


Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat ditemukan gambaran:
- massa kistik, hipoekhoik, berdinding tebal pada adneksa atau retrouterina
- massa bisa berlokus lokus dengan septum atau komponen padat
- air fluid level
- Adanya cairan bebas
- Batas uterus tidak jelas

Kaakaji et al, Sonography of Obstetric and Gynecological Emergencies, AJR
2000, 174:65

g. Pungsi kavum douglas dilakukan bila pada pemeriksaan Vaginal toucher didapatkan
kavum Douglas yang menonjol. Pada TOA yang pecah atau pada abses yang mengisi
kavum Douglas didapatkan pus pada lebih dari 70% kasus.


Diagnosis pada Kehamilan Ektopik mengapa pada diagnosis awal dengan KET
a) Anamnesis dan gejala klinis
27

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak
ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau
ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam
peritoneum.
Sebelum nya pasien juga belum haid sama sekali sejak Desember 2013 dan
menganggap hanya perdarahan haid. Riwayat demam sejak 2 hari yang lalu. Suhu
meningkat bersamaan dengan nyeri. Suhu meningkat secara cepat terutama saat
nyeri. Riwayat terlambat haid terakhir bulan Desember 2013 dan riwayat
berhubungan rutin sejak Desember 2013. Saat ini pasien belum menikah dan
belum bercerita dengan keluarga mengenai kondisi haid nya yang terlambat ini.
b) Pemeriksaan fisis
Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.
Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas
dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri
tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
Pemeriksaan Abdomen pada pasien ini, ditemukan gejala nyeri akut abdomen
pada bagian bawah abdomen. Pemeriksaan palpasi, perkusi dan auskultasi tidak
dapat dilakukan mengingat pasien nyeri sekali sehingga menyulitkan
pemeriksaan. Pada periksaaan ginekologi didapatkan fluksus (+), livide uterus,
OUE yang tertutup dan Nyeri goyang yang positif, juga penonjolan dari kavum
Douglas.
c) Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uterus kanan dan
kiri.
Pada periksaaan ginekologi didapatkan fluksus (+), livide uterus, OUE yang
tertutup dan Nyeri goyang yang positif, juga penonjolan dari kavum Douglas.
d) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Anemia, Leukositosis, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24
jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
i. Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri
28

ii. Adanya massa komplek di rongga panggul
Pada pemeriksaan USG pasien ini ditemukan kantong gestasi di luar uterus. Sehingga
semakin mendukung diagnose dari Kehamilan Ektopik Terganggu. Tetapi pada durante
operasi ditemukan kelainan uterus didelpi. Dimana ditemukan kantung gestasi pada
uterus sisi kanan dan uterus juga membesar sesuai kehamilan.


Penanganan TOA pada pasien ini
Ada saat pertama kali didiagnosa, yaitu pada saat operasi, dan diagnose TOA telah ditegakkan.
Pasien telah diberikan antiobiotik Ceftriaxone dan metronidazole. Pemberian antibiotik spectrum
luas telah diberikan. Penanganan plain pada pasien ini yang perlu diperhatikan adalah mengenai
kemungkinan mengenai ileus, dan kemungkinan terjadinya septik syok.

Table CDC-Recommended Treatment Regimens for Oral Therapy of Acute Pelvic
Inflammatory Disease
Oral therapy can be considered for women with mild to moderately severe acute PID, as the
clinical outcomes among these women are similar to those treated with inpatient therapy. The
following regimens provide coverage against the frequent etiologic agents of PID. Patients who
do not respond to oral therapy within 72 hours should be reevaluated to confirm the diagnosis
and should be administered parenteral therapy on either an outpatient or inpatient basis.
Regimen A
Levofloxacin 500 mg orally once daily for 14 days
a

29

OR
Ofloxacin 400 mg orally once daily for 14 days
a

WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
Oral ofloxacin has been investigated as a single agent in two well-designed clinical trials, and it
is effective against both N. gonorrhoeae and C. trachomatis. Despite the results of these trials,
lack of anaerobic coverage with ofloxacin is a concern; the addition of metronidazole to the
treatment regimen provides this coverage. Levofloxacin is as effective as ofloxacin and may be
substituted. Azithromycin has been demonstrated in one randomized trial to be an effective
regimen for acute PID. The addition of metronidazole should be considered, as anaerobic
organisms are suspected to be involved in the etiology of most cases of PID. Metronidazole will
also treat bacterial vaginosis, which often is associated with PID.
Regimen B
Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and probenecid, 1 g orally administered concurrently in a
single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime),
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
The optimal choice of a cephalosporin for Regimen B is unclear; although cefoxitin has better
anaerobic coverage, ceftriaxone has better coverage against N. gonorrhoeae. Clinical trials have
demonstrated that a single dose of cefoxitin is effective in obtaining short-term clinical response
in women who have PID. However, the theoretical limitations in its coverage of anaerobes may
require the addition of metronidazole to the treatment regimen. Metronidazole also will
effectively treat BV, which is frequently associated with PID. No data have been published
regarding the use of oral cephalosporins for the treatment of PID. Limited data suggest that the
combination of oral metronidazole plus doxycycline after primary parenteral therapy is safe and
effective.
Alternative Oral Regimens
Although information regarding other outpatient regimens is limited, one other regimen has
undergone at least one clinical trial and has broad-spectrum coverage. Amoxicillin/clavulanic
acid plus doxycycline was effective in obtaining short-term clinical response in a single clinical
trial; however, gastrointestinal symptoms might limit compliance with this regimen.
BV, bacterial vaginosis; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IM, intramuscularly;
30

PID, pelvic inflammatory disease.
a
Quinolones should not be used in persons with a history of recent foreign travel or partners'
travel, infections acquired in California or Hawaii, or in other areas with increased QRNG
(quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae) prevalence.

Pada tanggal 10/4/2014 setelah pasien selesai operasi pasien diberikan terapi antibotik spectrum
luas. Yaitu meropenem dan metronidazole. Berdasarkan tabel penanganan TOA, antibiotic
sebagai terapi medisinalis tidaklah bboleh terlupakan. Dan pada awal setelasi operasi pemberian
antibiotic spectrum luas adalah sudah sesuai dengan tabel tersebut. Kemungkinan ileus juga telah
dapat dihindari karena setelah 2 hari post operasi pasien telah dapat flatus.

Pada follow up hari ke 7 post operasi, pasien diterapi dengan antibiotic oral levofloksasin dan
metronidazole. Hal sesuai dengan penanganan TOA dengan antibiotic oral hingga 14 hari post
operasi. Pemberian kombinasi ini sesuai dengan tabel penanganan TOA secara oral.


Pada follow up hari ke 7 pada pasien diputuskan dilakukan aff drain. Pada pasien ini telah
dipasang drain dan pada perawatan post operasinya pada drain telah observasi produksi drain.
Pemasangan drain pada pasien ini ditujukan untuk jalur drainase pada pus dan untuk berjaga
apabila terdapat keadaan sepsis post operasi.Sehingga drain baru dilepaskan apabila keadaan
sepsis telah teratasi dan out put nya di bawah 25 ml. Drain dilepaskan pada pasien ini setelah hari
perawatan post operasi ke 7.


Gizi pada pasien ini juga tidaklah boleh terlewatkan. Penanganan diet tinggi protein akan dapat
sangat membantu proses penyembuhan pasien. Selain itu pada pasien ini juga haruslah
diperhatikan bahwa pasien dalam keadaan hamil sehingga diperlukan edukasi pada pasien
mengenai keadaan diri nya yang juga didapatkan sedang hamil.


Pada pasien diketahui bahwa pasien memiliki kelainan uterus didelphis. Sehingga
penatalaksanaan pada ruangan juga tidaklah boleh mengesampingkan hal ini. Hal ini menurut
penelitian ditemukan kemungkinan sebesar 47% dapat terjadi abortus. Sehingga pada pasien
perlu untuk diedukasi mengenai pemeriksaan ante natal yang adekuat untuk kehamilannya. PAN
yang adekuat akan dapat membantu proses kehamilan dari pasien untuk mencapai umur yang
cukup bulan.


31

Penanganan pada pasien ini sudah tepat dan telah diterapi sesuai dengan diagnose TOA.
Pemberian antibiotic diruangan selama masa rawat dengan pemberian antibiotik yang adekuat
dosis dan jenis nya. Uterus juga membesar sesuai masa kehamilan sehingga pada kelanjutannya
pasien perlu untuk PAN yang sesuai dengan kehamilannya sehingga kehamilan dengan kelainan
uterus ini akan dapat dipertahankan hingga usia yang cukup bulan.

32

BAB V
Penutup
Kesalahan Diagnosa pada pasien ini disebabkan pada pasien ini ditemukan gejala nyeri
yang tidak khas namun memerlukan penanganan segera. Juga ditemukannya gejala
perdarahan yang menyebabkan diagnose yang semakin sulit dan juga menuntut untuk
mendapatkan penatalaksanaan yang segera dan darurat dari tenaga medis. Selain itu
kelainan anatomi uterus juga menyebabkan kesalahan diagnose.
Penanganan pada pasien ini sudah tepat dimana pada pasien didiagnosa dengan Tubo
Ovarial Abses. Pemasangan drainase telah dilakukan dan juga telah diberikan antibiotik
yang adekuat. Pengambilan pus sebagai sampel PA juga telah dilakukan sehingga
antibiotic yang diberikan dapat lebih tepat baik dosis dan jenisnya.
Penanganan pada pasien ini haruslah diperhatikan lebih dikarenakan pasien dalam
keadaan hamil. Dan diputuskan untuk melanjutkan kehamilannya. Sehingga PAN dan
edukasi pada pasien haruslah cukup.

33

Daftar Pustaka
1. Pisarska MD. Carson SA. Ectopic pregnancy. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond
CB. Spellacy WN. Danforths Obstetrics & Gynecology. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins, 1999 : 155-168
2. Tulandi T. Sammour A. Evidence-based management of ectopic pregnancy.
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 289-292.
3. Lemus JF. Ectopic pregnancy : an update. Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology 2000 ; 12 :369-373.
4. Kadar N. Romero R. Ectopic pregnancy. In Eden RD. Boehm FH. Assessment &
Care of The Fetus. USA : Prentice Hall International, 1990 : 575-596.
5. Stoval TG. McCord ML. Early pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In Berek
JS. Adashi EY. Hillard PA. Novaks Gynecology. Baltimore : Williams &
Wilkins, 1996 : 487-514.
6. Buster JE. Carson SA. Ectopic pregnancy : new advances in diagnosis and
treatment. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995 ; 7 : 168-173.
7. Zalud I. Conway C. Kurjak A. Schulman H. Ectopic pregnancy. In Kurjak A. An
Atlas of Transvaginal Color Doppler. The current state of the art. London : The
Parthenon Publishing Group, 1994 : 149-166.
8. Chalik TMA. Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Wydia Medika ,
1998 : 63-108.
9. Buster JE. Heard MJ. Current issues in medical management of ectopic
pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 525-527.
10. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap III LC. Williams
Obstetrics. USA :Prentice-Hall International Inc, 1993 : 691-715.
11. Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A, et al. Hysteroscopic metroplasty of the
complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril
2006;85:1473.
12. Parsons JK, Gearhart SL, Gearhart, JP. Vaginal reconstruction utilizing sigmoid
colon: complications and long term results. J Pediatr Surg 2002;37:629.
13. Patton PE, Novy MJ, Lee DM, et al. The diagnosis and reproductive outcome
after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix, and
vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1669.
14. Patil V, Hixon FP. The role of tissue expanders in vaginoplasty for congenital
malformations of the vagina. Br J Urol 1992;70:554.
15. Petrozza JC, Gray MR, Davis AJ, et al. Congenital absence of the uterus and
vagina is not commonly transmitted as a dominant genetic trait: outcomes of
surrogate pregnancies. Fertil Steril 1997;67;387.
16. Phupong V, Pruksananonda K, Taneepanichskul S, et al. Double uterus with
unilaterally obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: a variety
presentation and a ten-year review of the literature. J Med Assoc Thai
2000;83:569.
17. Pittock ST, Babovic-Vuksanovic D, Lteif A. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
anomaly and its associated malformations. Am J Med Genet 2005;135A:314.
34

18. Schtz T, Huber J, Wenzl R. Creation of a neovagina according to Whartion-
Sheares-George in patients with Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser syndrome.
Fertil Steril 2005;83:437.
19. Steinkampf MP, Manning MT, Dharia S, et al. An accessory uterine cavity as a
cause of pelvic pain. Obstet Gynecol 2004;103:1058.
20. Strickland JL, Cameron WJ, Krantz KE. Long-term satisfaction of adults
undergoing McIndoe vaginoplasty as adolescents. Adolesc Pediatr Gynecol
1993;6:135.
21. Woelfer B, Salim R, Banerjee S. Reproductive outcomes in women with
congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening.
Obstet Gynecol 2001:98;1099.