HISTORIA CLNICA

CAMA:
I. ECTOSCOPA
Estado de Gravedad Aparente :
Edad Aparente :
Signos destacados :
II. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido :
Edad :
Sexo :
Raza :
Idioma :
Religin :
Estado Civil :
Tiempo de convivencia
Grado de instrccin :
!cpacin :
"gar de nacimiento :
#ec$a de nacimiento :
%rocedencia :
&ireccin :
'ospital de re(erencia :
&NI :
Grpo y #actor R$ :
#ec$a de ingreso :
#ec$a de con(eccin de 'C :
%ersona responsable y tele( :
Tipo de Anamnesis :
In(ormacin con(iable :
2. EN#ER)E&A& ACT*A":
#*R :
#%% :
Edad gestacional :
*ltimo control pre + natal
Controles %re + Natales:
Caracter,sticas: I Trimestre:
II Trimestre:
III Trimestre:
#rmla obst-trica :
G %
)otivo de Conslta :
Tiempo de En(ermedad :
#orma de inicio :
Crso :
S,ntomas y signos principales :
Descripcin Crn!"ic# $
E%!&cin
:
#nciones .iolgicas :
Apetito :
&eposiciones :
Sed :
&iresis :
Se/o :
0ariacin %onderal :
12 ANTECE&ENTES:
'.1. PERSONALES
(ENERALES
Residencias anteriores :
Aspecto Socioeconmico :
Grado de instrccin :
!cpacin actal :
0ivienda :
0estimenta :
Crianza de animales :
Alimentacin :
'3bitos Nocivos :
)edicacin $abital :
FISIOL(ICOS
&esarrollo #,sico :
%renatales :
Natales :
"actancia y alimentacin
complementaria
:
&esarrollo psicomotor :
(INECOL(ICOS
)enar4,a :
#*R :
R-gimen catamenial :
Inicio de 0ida Sexal: :
%re(erencias sexales :
#recencia de RS :
Nmero de pare5as sexales :
Alteraciones :
)-todos AC :
Condctas de riesgo :
O)STETRICOS
EG :
#%% :
*% :
*ltimo C%N :
&etalles sobre embarazos
previos
:
Complicaciones !bst-tricas: :
#rmla !bst-trica: : G1 %6 %7 A6 06
CONTROLES DE ANTI(*AS (ESTACIONES
N+
(est#cin
Fec,# -e sem#n#
-e "est#cin
Se. Pes L&"#r
O/ser%#cin
es
CONTROL PRENATAL ACT*AL
D0# 1 mes
E-#-
(est#cin#!
pes PA
A!t&r#
*terin#
Present#ci
n
L#ti-s
C#r-i#cs
PATOL(ICOS
Inmnizaciones :
En(ermedades Erptivas :
ETS :
Alergia :
Antecedentes de
en(ermedades
:
Tramatismos :
Intervenciones 8ir9rgicas :
Trans(siones :
%apanicolao :
Contacto con %ersonas
En(ermas
:
2.2. FAMILIARES
%adre :
)adre :
'ermanos :
Conviviente :
'i5o :
III. RE2ISIN ANAMN3SICA DE SISTEMAS 4 APARATOS
(ENERALES
Cabeza : No ce(alea
!5os : No re(iere2
!,dos : No re(iere2
Nariz : No re(iere2
.oca : No re(iere2
#aringe y "aringe : No re(iere2
Cello : No re(iere2
Aparato Respiratorio : No re(iere2
Aparato Cardiovasclar : No dolor precordial: ni palpitaciones
Aparato Gastrointestinal : No Re(iere
Aparato Genitorinario : %resencia de l,4ido amnitico2
Neropsi4i3trico : No re(iere2
Aparato "ocomotor : No re(iere2
%iel y anexos : No edema2
*/as : No re(iere2
Sistema "in(3tico : No re(iere2
I2. E5AMEN FSICO.
1. E5AMEN (ENERAL
SI(NOS 2ITALES
Temperatra :
%resin Arterial :
#recencia Cardiaca :
%A) : %A) ; %& < %AS=%A& ;
1
%lso Radial :
#recencia Respiratoria :
%eso : Antes del embarazo ;
*ltimo peso ;
Talla :
I)C : Antes del embarazo ;
*ltimo ;
APRECIACIN (ENERAL
Estado General :
Tipo constitcional :
Actitd :
Estado de Ntricin :
Estado de 'idratacin :
Estado de Conciencia :
Grado de Colaboracin :
PIEL 4 FANERAS
%iel :
Sistema %iloso :
*/as :
TE6IDO CEL*LAR S*)C*T7NEO:
SISTEMA LINFATICO:
APARATO LOCOMOTOR:
Colmna vertebral :
Extremidades :
Articlaciones :
)9sclos y tendones :
8. E5AMEN RE(IONAL
#. CA)E9A
Cr3neo

Cara

!5os

Nariz

!,dos

.oca y garganta

b. C*ELLO:
Cello :
Cadenas Ganglionares :
Tiroides :
Tr34ea :
0asos :
c. MAMAS:
d. TRA5 4 P*LMONES:
Inspeccin :
%alpacin :
%ercsin :
Ascltacin :
e. CARDIO2ASC*LAR:
Inspeccin :
%alpacin :
Ascltacin :
%lsos peri(-ricos :
:. A)DOMEN:
Inspeccin
:
Ascltacin :
%ercsin :
%alpacin :
". (3NITO;*RINARIO:
%/o percsin "mbar :
%ntos Renoretereales :
,. NE*ROL(ICO
"!TE%: .abins>i ?=@: S,ntomas men,ngeos ?=@: no signos de (ocalizacin: (ncin motora
conservada en miembros speriores e in(eriores
Sistem# ner%is:
P#res cr#ne#!es:
E.#men -e Cncienci# :
E.#men -e F&ncines Ner%is#s S&perires:
Gnosis:
%raxis:
)emoria:
C3lclo: Conservado
Aicio y razonamiento: Conservado
E.#men -e F&ncin Mtr# $ Sensi/i!i-#-:
Re:!e<s:
i. E5AMEN (INECO;O)STETRICO
Genitales externos :
Tacto vaginal :
Btero :
Altra *terina : .
%resentacin :
Sitacin :
%osicin :
"C# :
%eso (etal :
)ovimientos (etales :
2. RES*MEN:
2I. DATOS )7SICOS 4 LISTA DE PRO)LEMAS:
2II. HIPTESIS DIA(NSTICA
2III. E5AMENES A*5ILIARES
I5. DIA(NSTICO:
5. DIA(NOSTICO DIFERENCIAL
5I. PLAN TERAPE*TICO:
5II. E2OL*CIONES:
5III. RES*LTADO DE LA)ORATORIO
5I2. COMENTARIO:
52. )I)LIO(RAFA