STEP 3

1. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri ulu hati?

Ulu hati epigastrium
Organ organnya : Gaster, pankreas, hepar, duodenum pars descendend
Karena adanya steatirea (gangguan absorpsi lemak ) pankreas sebagai
penyalur garam empeddu untuk emulsi lemak dan absorpsinya.
Gangguan di pankreas bisa oleh karena ada massa yang memberikan rasa
penuh dan tidak nyaman di perut.
Selain itu gangguan produksi enzim untuk mencerna makanan yang
menjadikan rasa tidak enak di ulu hati setiap kali habis makan bila
kelenjar pemasok enzin ini terganggu fungsinya.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam

Saraf apa yang terkena?
2. Apa hubungan pencadu alkohol dengan kasus pada skenario?
Alkohol mempunyai efek toksik yang langsung pada pankreas pada orang
orang tertentu yang mempunyai kelainan enzimatik yang tidak
diketahui. Teori lain adalah bahwa selain merangsang sfingter oddi
sehingga terjadi spasme dan meningkatkan tekanan didalam saluran
billier dan saluran saluran didalam pankreas, alkohol juga merangsang
sekresi enzim pankreas, sehingga mengakibatkan pankreatitis.
Alkohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pankreas menjadi
lebih mudah dirusak tripsin. Selanjutnya sekresi pankreas yang pekat
yang ditemuakn pada pasien alkoholik, seringkali mengandung small
protein plug yang berperan pada pembentukan batu di saluran saluran
pankreas. Obstruksi saluran saluran pankreas yang kecil oleh plug ini
dapat merusak asinus pankreas.
Sumber : Ilmu Panyakit Dalam Edisi 5 Jilid I hal 734
Toksik metabolik yang seperti apa?
MEKANISME ALKOHOL DALAM TUBUH
MINUMAN BERALKOHOL
Alkohol merupakan cairan bening yang mudah menguap, tidak berwarna, baunya khas dan
terasa dingin jika mengenai kulit manusia (karena alkohol menyerap air yang ada di sekitarnya).
Alkohol juga mudah terbakar dengan nyala api yang berwarna biru dan tidak berasap. Alkohol
terbentuk dari proses fermentasi tanaman dan buah-buahan yang mengandung gula karbohidrat.
Proses ini dibantu oleh organisme tanaman yang berfungsi meragikan zat gula dalam tanaman
dan buah-buahan untuk menjadi senyawa alkohol dan karbondioksida. Setelah melalui proses
penyulingan berulang kali, diperoleh alkohol sesuai dengan kadar yang diinginkan. Selain melalui
proses fermentasi, alkohol juga diproduksi melalui reaksi kimia acid-catalyzed hydration dari
ethylene (gas tidak berwarna yang dihasilkan dari proses pemecahan panas senyawa hidrokarbon
atau dari proses pengeringan etanol). Nama lain dari alkohol adalah Etanol atau Aethyl Alcohol
atau EtOH. Etanol mempunyai rumus kimia CH
3
-CH
2
-OH atau C
2
H
5
OH, yang mendidih pada
suhu 78,3
o
C (172,9
o
F) dan membeku pada suhu 117,3
o
C (-243,1
o
F)2. Berikut proses fermentasi
zat gula:

Minuman yang
mengandung alkohol biasa disebut sebagai minuman keras. Berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan R.I. No.: 86/Men.Kes/Per/IV/77, yang dimaksud dengan minuman keras adalah:
Semua jenis minuman beralkohol (bukan obat) meliputi: minuman keras Golongan A, minuman
keras Golongan B dan minuman keras golongan C. Berikut jenis minuman keras :
1. Minuman keras Golongan A Minuman ini merupakan minuman beralkohol
dengan kadar etanol sebesar 1 % sampai dengan 5 %. Contoh minuman Golongan A
antara lain Bir Bintang, Green Sand, Anker Bir, Asahi, San Miguel dan aneka bir lainnya.
2. Minuman keras Golongan B Minuman ini merupakan minuman beralkohol
dengan kadar etanol sebesar 5 % sampai dengan 20 %. Contoh minuman Golongan B
antara lain Anggur Malaga, Anggur Kolesom cap 39, Kucing Anggur Ketan Hitam, Arak
Kolesom, Anggur Orang Tua, Shochu, Crme Cacao dan jenis minuman anggur lainnya.
3. Minuman keras Golongan C Minuman ini merupakan minuman beralkohol
dengan kadar etanol sebesar 20 % sampai dengan 55 %. Contoh minuman Golongan C
antara lain Mansion House, Scotch Brandy, Stevenson, Tanqueray dan minuman brandy
lainnya.

SIKLUS ALKOHOL
Penggunaan alkohol sebagai minuman saat ini sangat meningkat di masyarakat. Pengunaan
alkohol terutama secara kronis dapat menimbulkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa
mekanisme seperti melalui induksi enzim dan radikal bebas. Efek terhadap hati akibat
penggunaan alkohol secara akut tampaknya lebih ringan bila dibandingkan dengan pengunaan
alkohol secara kronis, namun data yang pasti belum ada. Alkohol/etanol merupakan zat kimia
yang akan menimbulkan berbagai dampak terhadap tubuh oleh karena akan mengalami proses
detoksifikasi didalam organ tubuh. Hati (liver/hepar) merupakan organ tubuh yang penting untuk
mendetoksifikasi zat kimia yang tidak berguna/merugikan tubuh, termasuk alkohol/etanol
Alkohol yang masuk ke dalam tubuh akan mengalami serangkaian proses biokimia. Menurut
Zakhari (2006), metabolisme alkohol melibatkan 3 jalur, yaitu:
a. Jalur Sitosol/Lintasan Alkohol Dehidrogenase : Jalur ini adalah proses oksidasi dengan
melibatkan enzim alkohol dehidrogenase (ADH). Proses oksidasi dengan menggunakan
ADH terutama terjadi di dalam hepar. Metabolisme alkohol oleh ADH akan menghasilkan
asetaldehid. Asetaldehid merupakan produk yang sangat reaktif dan sangat beracun sehingga
menyebabkan kerusakan beberapa jaringan atau sel.
b. Jalur Peroksisom/Sistem Katalase : Sistem ini berlangsung di dalam peroksisom dengan
menggunakan katalase. Pada jalur ini diperlukan H
2
O
2
. Sistem ini diperlukan ketika kadar
alkohol di dalam tubuh meningkat.
c. Jalur Mikrosom : Jalur ini juga sering disebut dengan sistem SOEM (Sistem Oksidasi Etanol
Mikrosom). Sistem ini melibatkan enzim sitokrom P450 yang berada dalam mikrosom. Oleh
ketiga jalur tersebut alkohol akan diubah menjadi asetaldehid, kemudian akan diubah
menjadi asetat oleh aldehid dehidrogenase di dalam mitokondria. Alkohol yang masuk ke
saluran pencernaan akan diabsorbsi melalui dinding gastrointestinal, tetapi lokasi yang
efisien untuk terjadi absorbsi adalah di dalam usus kecil. Setelah diabsorbsi, alkohol akan
didistribusikan ke semua jaringan dan cairan tubuh serta cairan jaringan. Sekitar 90-98%
alkohol yang diabsorbsi dalam tubuh akan mengalami oksidasi dengan enzim, sedangkan 2-
10%nya diekskresikan tanpa mengalami perubahan, baik melalui paru-paru maupun ginjal.
Sebagian kecil akan dikeluarkan melalui keringat, air mata, empedu, cairan lambung, dan air
ludah.

Metabolisme Alkohol Dalam Tubuh
Metabolisme alkohol terutama terjadi di dalam hati. Bila diminum dalam dosis rendah, alkohol
dipecah oleh enzim alkohol dehidrogenase menjadi asetaldehida (hampir 95% etanol dalam tubuh
akan teroksidasi menjadi asetaldehid dan asetat, sedangkan 5% sisanya akan dieksresi bersama
urin). Enzim ini membutuhkan seng (Zn) sebagai katalisator. Asetaldehida kemudian diubah
menjadi asetil KoA, lagi-lagi oleh enzim dehidrogenase.Kedua reaksi ini membutuhkan koenzim
NAD. Ion H yang terbentuk diikat oleh NAD dan membentuk NADH. Asetil KoA kemudian
memasuki siklus asam trikarboksilik (TCA), yang kemudian menghasilkan NADH, FADH2, dan
GTP yang digunakan untuk membentuk adenosin trifosfat (ATP), yaitu senyawa energi tinggi
yang berperan sebagai cadangan energi yang mobile di dalam sel. Namun bila alkohol yang
diminum banyak, enzim dehidrogenase tidak cukup untuk memetabolisme seluruh alkohol
menjadi asetaldehida. Sebagai penggantinya hati menggunakan sistem enzim lain yang
dinamakanMicrosomal Ethanol Oxidizng System (MEOS).


Asetaldehida yang dihasilkan dari pemecahan alkohol oleh enzim dehidrogenase,
manakala berinteraksi kembali dengan alkohol akan menghasilkan senyawa yang susunannya
mendekati morfin, hingga bisa menyebabkan orang jadi kecanduan alkohol atau alkoholik. Selain
lebih mendekatkan diri pada situasi mati konyol, jika ternyata memiliki umur panjang, alkoholik
cenderung terancam rupa-rupa penderitaan.
Ancaman pertama yang akan menimpa yaitu menurunnya konsumsi zat makanan lain
yang dibutuhkan untuk menjaga kesehatan, menyebabkan berbagai bentuk malnutrisi. Ini terjadi
karena alkoholik umumnya kurang sensitif terhadap rasa lapar, gara-gara kebutuhan energinya
telah dipasok alkohol.
Bentuk malnutrisi yang paling umum ialah defisiensi folat, tiamin, dan piridoksin, akibat
metabolisme etanol menjadi asetaldehid, yang merangsang hidrolisis gugus fosfat koenzim
tersebut dan rendahnya kadar Mn, Co, dan Zn dalam darah.
Berikut beberapa faktor yang mempengaruhi kecepatan metabolisme dan penyerapan
alkohol oleh tubuh manusia, antara lain :

1. Jenis dan besar kadar alkohol yang diminum.
Makin tinggi kadar alkohol yang diminum maka makin cepat dan banyak alkohol yang dapat
diserap oleh tubuh manusia. Jenis minuman alkohol juga menentukan besar kadarnya.
2. Jumlah alkohol yang diminum.
Makin banyak alkohol yang diminum maka makin tinggi kadar alkohol yang dapat
ditemukan dalam tubuh.
3. Keadaan mukosa lambung dan usus.
Adanya makanan dan jenis makanan tertentu dalam lambung saat mengkonsumsi alkohol
dapat penyerapan. Jumlah alkohol yang dapat diserap tergantung pada seberapa cepat
lambung mengkosongkan isinya. Jika seseorang minum alkohol setelah makan (makanan
yang mengandung karbohidrat, protein dan lemak), maka kecepatan alkohol yang dapat
diserap tubuh menjadi tiga kali lebih lambat daripada saat lambung dan usus kosong.
4. Jumlah kandungan air dalam tubuh.
Semakin besar tubuh manusia semakin banyak kandungan air di dalamnya karena hampir 2/3
dari berat badan manusia terdiri dari air. Alkohol dapat bercampur dengan air sehingga
kepekatan alkohol dalam darah berkurang.
5. Berat badan manusia.
Respon tubuh terhadap alkohol antara orang kurus dan gemuk adalah berbeda. Hal ini
disebabkan orang yang lebih kurus dan kecil mempunyai volume atau jumlah darah yang
lebih sedikit dan organ hatinya juga lebih kecil. Oleh karena itu, level alkohol dalam darah
yang mengalir ke organ hati akan lebih besar dan mungkin akan lebih besar lagi saat darah
mengalir meninggalkan organ tersebut.
6. Jenis kelamin.
Metabolisme dan penyerapan alkohol pada wanita berbeda dengan pria. Wanita mempunyai
konsentrasi alkohol darah (BAC) lebih tinggi setelah mengkonsumsi minuman beralkohol yang
sama banyaknya dengan yang dikonsumsi oleh seorang pria. Kemampuan alkohol dalam tubuh
wanita untuk memetabolisme enzim ADH dalam perut lebih lemah daripada pria. Selain itu,
wanita memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya penyakit hati, kerusakan otot
jantung dan kerusakan otak. Wanita juga memiliki kandungan air dalam tubuh lebih sedikit dari
pria, sehingga konsentrasi alkohol dalam darah lebih besar jika minum dengan jumlah yang sama
dan berat badan juga sama dengan seorang pria.
7. Kebiasaan minum.
Minuman beralkohol adalah sumber utama energi-misalnya, enam pint bir berisi sekitar 500 kkal
dan setengah liter wiski berisi 1650 kkal. Kebutuhan energi sehari-hari bagi seorang pria sedang
aktif adalah 3.000 kkal dan untuk wanita 2200 kkal, setengah botol wiski adalah setara dalam hal
molar sampai 500 g aspirin atau 1,2 kg tetrasiklin. Bila seseorang terbiasa minum alkohol maka
makin cepat pula penyerapan oleh tubuhnya.Ketika kadar alkohol di dalam darah mencapai
0,050%, efek depresan dari alkohol mulai bekerja, sementara pada kadar alkohol 0,1%, syaraf-
syaraf motorik mulai terpengaruh. Berjalan, penggerakan tangan dan berbicara mulai sedikit ada
nampak perbedaan. Di beberapa negara bagian di Amerika Serikat, kadar mabuk didefinisikan
sebagai kadar alkohol yang mencapai 0,1% di dalam darah. Dalam undang-undang mengenai
keamanan berkendaraan di jalan raya di beberapa negara bagian di AS, keadaan mabuk bahkan
didefinisikan lebih rendah lagi, yaitu sekitar 0,05% kadar alkohol dalam darah. Pada kadar
alkohol 0,2% dalam darah, syaraf motorik seseorang benar-benar terlumpuhkan dan keadaan
emosi orang tersebut mulai terganggu. Marah-marah, merasa jagoan, dan bicara layaknya seorang
yang sok berani, biasanya mulai terlihat apalagi jika ada orang yang tidak mabuk yang
mengatakan bahwa ia mabuk. Sedangkan dalam kadar 0,3%, si pemabuk benar-benar dalam
keadaan kacau dan bisa kolaps atau jikalau ia mendapatkan stimulus dari luar ia akan sangat sulit
bereaksi dengan baik. Lantas dengan kadar alkohol 0,4 hingga 0,5% dalam darah, orang akan
berada dalam keadaan koma, dan beberapa bagian di otak yang mengatur detakan jantung dan
pernafasan akan sangat terganggu sehingga dapat menimbulkankematian!.






Terjadi perubahan metabolisme pada sel asinar, yg seperti apa?
Mekanisme alkohol meningkatkan cck:

3. Mengapa pasien menolak makan dan minum?
Etiologi pancreatitis?

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28477/2/Chapter%20III-IV.pdf
Bagaimana enterokinase bisa masuk ke pancreas?
Fisiologi pancreas?
Pancreas :
Enzim-enzim pencernaan pankreas disekresikan oleh sel asini pankreas, dan
sejumlah besar larutan natrium bikarbonat disekresi oleh duktulus kecil dan
duktulus besar yang berasal dari asini. Produk kombinasi berupa enzim dan
natrium bikarbonat ini kemudian mengalir melalui duktus pankreatikus yang
panjang, yang normalnya bergabung dengan duktus hepatikus tepat sebelum
mengeluarkan isinya ke duodenum melalui papila vateri yang dikelilingi sfingter
oddi.

Enzim-enzim pencernaan pankreas
o Enzim-enzim pankreas yang paling penting untuk mencerna protein adalah
tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase. Sejauh ini, yang paling
banyak adalah tripsin. Tripsin dan kimotripsin memisahkan seluruh dan
sebagian protein yang dicerna menjadi peptida berbagai ukuran tetapi tidak
menyebabkan pelepasan asam-asam amino bentuk tunggal. Namun,
karboksipolipeptidase ternyata memecahkan beberapa peptida menjadi
asam-asam amino bentuk tunggal, sehingga menyelesaikan pencernaan
beberapa protein menjadi bentuk asam amino.
o Enzim pankreas untuk mencerna karbohidrat adalah amilase pankreas, yang
akan menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian karbohidrat lain (kecuali
selulosa) untuk membentuk sebagian besar disakarida dan beberapa
trisakarida.
o Enzim utama untuk mencerna lemak adak (1) lipase pankreas, yang mampu
menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida; (2)
kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester kolesterol; dan (3)
fosfolipase, yang memecah asam lemak dari fosfolipid.
Saat pertama kali disintesis dalam pankreas enzim-enzim pencernaan proteolitik ini
terdapat dalam bentuk tidak aktif berupa tripsinogen, kimotripsinogen , dan
prokarboksipolipeptidase, yang semuanya secara enzimatik tidak aktif.

Sekresi penghambat tripsin mencegah pencernaan pankreas itu sendiri.
Penting untuk mengetahui bahwa enzim-enzim proteolitik dari getah
pankreas tidak menjadi aktif sampai enzim disekresikan ke dalam usus, karena
tripsin dan enzim-enzim lainnya akan mencerna pankreas itu sendiri, untungnya, sel-
sel yang sama yang menyekresikan enzim proteolitik ke dalam sel asini pankreas,
secara terus menerus juga menyekresi zat lain yang disebut penghambat tripsin. Zat
ini dibentuk di dalam sitoplasma sel kelenjar, dan Zat ini mencegah pengaktifan
tripsin, baik dalam sel sekretoris maupun didalam asini dan duktus pankreatikus;
dan karena tripsin inilah yang akan mengaktifkan enzim-enzim proteoltik pankreas
yang lain, maka penghambat tripsin juga akan mencegah pengaktifan dari enzim
yang lain.

Sekresi ion-ion bikarbonat
Ion bikarbonat dan air, disekresikan terutama oleh sel-sel epitel duktulus
dan duktus yang keluar dari asini. Sejumlah besar ion alkali pada getah pankreas
yang berfungsi untuk menetralkan asam hidroklorida yang dikeluarkan dari lambung
ke dalam duodenum. Langkah-langkah mekanisme untuk sekresi larutan natrium
bikarbonat ke dalam duktulus dan duktus tersebut adalah :
1. karbon dioksida berdifusi dari darah ke bagian dalam sel darah dan
dibawah pengaruh karbonik anhidrase, bergabung dengan air
membentuk asam karbonat. Asam karbonat kemudian berdisosiasi
menjadi ion karbonat dan ion hidrogen. Kemudian ion bikarbonat
secara aktif ditranspor bersama dengan ion natrium melalui tepi
lumen sel kedalam lumen duktus.
2. Ion hidrogen yang terbentuk melalui disosiasi asam karbonat di
dalam sel ditukar dengan ion natrium melalui bagian sel yang
berbatasan dengan darah, melalui proses transpor aktif sekunder.
Proses ini menyebabkan terjadinya ion natrium yang kemudian
ditranspor melalui tepi lumen ke dalam lumen duktus pankreatikus
untuk menetralkan kelistrikan ion bikarbonat yang disekresi.
3. Keseluruhan gerakan ion natrium dan bikarbonat dari darah ke
lumen duktus membentuk gradien tekanan osmotik yang
menyebabkan osmosis air juga dalam duktus pankreatikus, sehingga
membentuk larutan bikarbonat yang hampir seluruhnya isoosmotik.
Pengaturan sekresi pankreas
Tiga rangsangan dasar yang penting dalam menyebabkan sekresi pankreas :
1. asetilkolin, yang dilepaskan dari ujung-ujung nervus vagus
parasimpatis dan dari saraf-saraf kolinergik di dalam sistem saraf
enterik
2. kolesistokinin, yang disekresikan oleh mukosa duosenum dan
yeyenum bagian atas ketika makanan masuk dalam usu halus.
3. Sekretin, yang juga disekresikan oleh mukosa duodenum dan
yeyenum ketika makanan yang sangat asama masuk ke dalam usus
halus.
Kedua stimulus pertama tersebut, asetilkolin dan kolesistokinin , merangsang sel-sel
asinar pankreas,menyebabkan dihasilkannya enzim-enzim pencernaan pankreas
dalam jumlah besar tetapi dengan jumlah air dan elektrolit yang relatif kecil yang
mengalir bersama dengan enzim. Tanpa air sebagian besar enzim sementara tetap
disimpan didalam sel asini dan duktus sampai lebih banyak sekresi cairan yang
datang untuk menyapu enzim-enzim tersebut ke dalam duodenum. Berbeda dengan
dua rangsangan dasar pertama, sekretin merangsang sekresi larutan air dari natrium
bikarbonat dalam jumlah besar oleh epitel duktus pankreas.

Fase-fase sekresi pankreas

Fase sefalik dan gastrik, selama fase sefalik sekresi pankreas, sinyal-sinyal saraf yang
sama dari otak yang menyebabkan sekresi dalam lambung juga menyebabkan
asetilkolin dilepaskan oleh ujung-ujung nervus vagus dalam pankreas. Hal ini
menyebabkan enzim dalam jumlah sedang disekresikan ke dalam sel asini pankreas,
menghasilkan kurang lebih 20% dari total sekresi pankreas sesudah makan. Namun
sejumlah kecil sekresi segera mengalir keluar melalui duktus pankreatikus ke dalam
usus karena hanya sedikit air dan elrktrolit yang di sekresikan bersamaan dengan
enzim.

Selama faese gastrik, rangsangan saraf terhadap sekresi enzim berlanjut terus,
menghasilkan lagi sebanyak 5 sampai 10 persen dari enzim pankreas yang
disekresikan sesudah makan. Walaupun demikian, haznya sejumlah kecil mencapai
duodenum karena tidak adanya sekresi cairan secara terus menerus.

Fase intestinal. Sesudah kimus meninggalkan lambung. Masuk kedalam usus halus,
sekresi pankreas menjadi sangat banyak, terutama sebagai respon terhadap hormon
sekretin.

Sekretin merangsang ion bikarbonat dalam jumlah sangat banyak-netralisasi
kimus lambung yang asam.
Sekretin adalah polipeptida yang mengandung 27 asam amino, dalam
bentuk tidak aktif, yaitu prosekretin, juga disebut sel S didalam mukosa duodenum
dan yeyunum. Bila kimus yang asam dengan pH kurang dari 4,5 sampai 5,0 masuk
dari lambung ke dalam duodenum, kimus tersebut menyebabkan pelepasan dan
pengaktifan sekretin dari mukosa duodenum, yang setelah itu di absorbsi ke dalam
darah. Salah satu unsur pokok kimus yang benar-benar menyebabkan pelepasan
sekretin ini adalah asam hidroklorida di lambung. Sekretin kemudian menyebabkan
pankreas menyekresikan sejumlah besar cairan yang mengandung ion bikarbonat
konsentrasi tinggi, tetapi mengandung ion klorida konsentrasi rendah. Mekanisme
sekretin sangat penting karenan dua alasan : pertama, sekretin mulai dilepaskan di
mukosa usus ketika pH duodenum dibawah 4,5 sampai 5,0 dan pelepasannya sangat
meningkat sewaktu pH turun sampai 3,0. Keadaan ini dengan segera menyebabkan
banyak sekali sekresi getah pankreas yang mengandung banyak natrium bikarbonat.
Lalu hasil asam karbonat dengan segera berdisosiasi menjadi karbon dioksida dan
air. Karbon dioksida akan diabsorbsi kedalam darah serta dikeluarkan melalui paru-
paru sehingga meninggalkan larutan natrium klorida yang netral di dalam
duodenum. Dengan cara ini, kandungan asam yang dikeluarkan ke dalam duodenum
dari lambung menjadi netral, sehingga aktivitas pencernaan peptik dari getah
lambung didalam duodenum selanjutnya dengan segera terhambat. Karena mukosa
usus halus tidak tahan terhadap kerja pencernaan getah lambung yang asam,
keadaan ini merupakan mekanisme perlindungan yang esensial untuk mencegah
terjadinya tukak usus.

Kolesistokinin-perannya dalam pengontrolan sekresi enzim oleh pankreas.
Keberadaan makanan didalam usus halus bagian atas juga akan menyebab
hormon kedua, yaitu kolesistokinin, suatu polipeptida yang mengandung 33
asam amino, dilepaskan dari suatu kelompok sel lain, sel I di dalam mukosa
duosenum dan yeyunum bagian atas. Pelepasan koleksistokinin ini terutama
merupakan hasil dari keberadaan proteosa dan pepton (produk pecahan dari
protein) dan asam lemak rantai-panjang di dalam kimus yang datang dari
lambung.
Kolesistokinin, seperti sekretin, dibawa oleh darah menuju pankreas, tetapi
bukannya menimbulkan sekresi natrium bikarbonat; kolesistokinin terutama
menyebabkan sekresi sebagian besar enzim pencernaan oleh sel-sel asinar. Efek
ini mirip dengan efek yang disebabkan oleh perangsangan vagus tetapi jauh
lebih kuat, menghasilkan 70 sampai 80 persen dari total sekresi enzim
pencernaan pankreas setelah makan.

Buku ajar fisiologi guyton and hall edisi 11 hal.840-843

4. Mengapa ditemukan kadar amilase dan lipase meningkat tajam di darah?
Pada pemakaian alkohol bisa menyebabkan peningkatan sekresi enzim enzim
di pankreas, karena alkohol bersifat toxik dan merusak pankreas. Sehingga pada
kerusakan pankreas akan terjadi peningkatahn pengeluaran enzim.
Amilse berasal dari kelenjar pankreas, air liur, hati untuk menghidroliss amilum
menjadi maltosa. Dan meningkat pada gangguan pankreas.
Lipase diaktifkan oleh garam garam empedu untuk membantu menghidrolisis
lemak dari asam lemak. Apabila ada gangguan absorpsi lemak maka enzim ini
pun maningkat.

Sumber : Buku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik Klinis

Gam PANKREAS
Kelenjar pancreas merupakan kelenjar ganda, terdiri atas bagian eksokrin yang terpulas
lebih gelap dan bagian endokrin yang terpulas lebih pucat. Bagian endokrin disebut juga
pulau langerhans. Pulau Langerhans dikelilingi sebuah simpai jaringan ikat tipis yang
memisahkannya dari sel sel pancreas lain. Pulau langerhans sangat vascular dengan banyak
pembuluh darah kapiler.
Bagian eksokrin adalah bagian terbesar pancreas yang merupakan kelenjar
tubuloasinar kompleks. Setiap asinus sekresi eksokrin terdiri atas kelompok sel berbentuk
pyramid, tersusun mengelilingi lumen kecil. Di pusat asini sekretoris terlihat satu sel atau
lebij sel sentroasinar yang terpulas pucat yang merupakan sel pelapis terminal system
duktus ekskretorius. Duktus eksretorius terkecil dalam pancreas adalah duktus interkalaris
yang dilapisi sel epitel kuboid


Petunjuk praktikum histology 2008 + interactive color atlas of histology

bar histologi pancreas?

5. Hubunghan obesitas sejak lama dengan keluhan?

6. Berapa kadar normal enzim amilase dan lipase dalam darah?

7. Mengapa ditemukan tekanan darah 80/60 mmhg, apa hubungannya dengan keluhan?
8. Mengapa pada pemeriksaan fisik ditemukan takikardi dan demam?
9. DD?
Pancreatitis
DEFINISI
Pankreatitis adalah suatu penyakit inflamasi pankreas yang identik
menyebabkan nyeri perut dan terkait dengan fungsinya sebagai kelenjar
eksokrin, (meskipun pada akhirnya fungsi sebagai kelenjar endokrin juga
terganggu akibat kerusakan organ pankreas).
CA = CentroAcinar
CT = Connective Tissue
The Second International Symposium on The Classification of Pancreatitis,
(Marseille,1980) membuat klasifikasi sebagai berikut:
1.Pankreatitis akut
2.Pankreatitis kronik
1. Pankreatitis Akut
Pankreatitis akut adalah pankreatitis yang dikarakterisasi oleh nyeri berat di
perut bagian atas dan meningkatnya level enzim pankreas di dalam darah.
Pankreatitis akut bisa ringan ataupun berat tergantung manifestasi klinis,
tes laboratorium, dan diagnosa. Perjalanan penyakit dari ringan self limited
sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal dan paru-paru yang bisa
berakibat fatal.
Pankreatitis yang berat, enzim-enzim pankreas, bahan-bahan vasoaktif dan
bahan-bahan toksik lainnya keluar dari saluran- saluran pankreas dan masuk
ke dalam ruang pararenal anterior dan ruang-ruang lain seperti ruang-ruang
pararenal posterior, lesser sac dan rongga peritoneum. Bahan ini
mengakibatkan iritasi kimiawi yang luas. Bahan-bahan tersebut memasuki
sirkulasi umum melalui saluran getah bening retroperitoneal dan jalur vena
dan mengakibatkan berbagai penyulit sistemik seperti gagal pernapasan,
gagal ginjal dan kolaps kardio-vaskuler.
A. Etiologi
Penyebab pankreatitis akut ditunjukkan pada Tabel 3.1. Batu empedu
menjadi penyebab terbesar dari semua kasus pankreatitis yang ada,
menyusul berikutnya penggunaan alkohol. Namun pada beberapa pasien
tidak diketahui penyebabnya (idiophatic). Pankreatitis akut juga dapat
terjadi setelah pasien menjalani endoscopic retrograde cholangiography
(ERCP)ataupun setelah mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang
ditunjukkan pada Tabel 3.2.
Tabel 3.1 Penyebab Pankreatitis Akut

B. PATOFISIOLOGI
Pankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam kelenjar
akibat aktivasi prematur zimogen (prekursor dari enzim digestif) dalam sel-
sel sekretor pankreas (asinar), sistem saluran atau ruang interstisial.
Gangguan sel asini pankreas dapat terjadi karena beberapa sebab:
1. Obstruksi duktus pankreatikus. Penyebab tersering obstruksi adalah batu
empedu kecil (microlithiasis) yang terjebak dalam duktus. Sebab lain adalah
karena plug protein (stone protein) dan spasme sfingter Oddi pada kasus
pankreatitis akibat konsumsi alkohol,
2. Stimulasi hormon cholecystokinin (CCK) sehingga akan mengaktivasi
enzim pankreas. Hormon CCK terstimulasi akibat diet tinggi protein dan
lemak (hipertrigliseridemia) dapat juga karena alkohol,
3. Iskemia sesaat dapat meningkatkan degradasi enzim pankreas. Keadaan
ini dapat terjadi pada prosedur operatif atau karena aterosklerosis pada
arteri di pankreas
Gangguan di sel asini pankreas akan diikuti dengan pelepasan enzim
pankreas, yang selanjutnya akan merangsang sel-sel peradangan (makrofag,
neutrofil, sel-sel endotel, dsb) untuk mengeluarkan mediator inflamasi
(bradikinin, platelet activating factor [PAF]) dan sitokin proinflammatory
(TNF-_, IL-1 beta, IL-6, IL-8 dan intercellular adhesive molecules (ICAM 1)
dan vascular adhesive molecules (VCAM) sehingga menyebabkan
permeabilitas vaskular meningkat, teraktivasinya sistem komplemen dan
ketidakseimbangan sistem trombo-fibrinolitik. Kondisi tersebut akhirnya
memicu terjadinya gangguan mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia
dan nekrosis sel-sel pankreas. Kejadian di atas tidak saja terjadi lokal di
pankreas tetapi dapat pula terjadi di jaringan/organ vital lainnya sehingga
dapat menyebabkan komplikasi lokal maupun sistemik.
Dengan kata lain pankreatitis akut dimulai oleh adanya keadian yang
menginisiasi luka kemudian diikuti kejadian selanjutnya memperberat luka,
yang dapat digambarkan secara lebih jelas pada skema di bawah ini
(Gambar 3.1).

Secara ringkas progresi pankreatitis akut dapat dibagi menjadi 3 fase
berurutan, yaitu:
1. inflamasi lokal pankreas,
2. peradangan sistemik (systemic inflammatory response syndrome [SIRS]),
3.disfungsi multi organ (multiorgan dysfunctions [MODS]).
Berat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respons inflamasi sistemik
yang diperantarai oleh keseimbangan sitokin proinflammatory dan
antiinflammatory, dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik.
Pada keadaan dimana sitokin proinflammatory lebih dominan daripada
sitokin antiinflammatory (IL-10, IL-1 receptor antagonist (IL- 1ra) dan
soluble TNF receptor (sTNFR) keadaan yang terjadi adalah pankreatitis akut
berat.
C. Klasifikasi
Bradley membagi pankreatitis berdasarkan fisiologik, tes laboratorium, dan
parameter klinis menjadi:
Pankreatitis Akut Ringan; Biasanya tidak disertai komplikasi atau disfungsi
organ
Pankreatitis Akut Berat; disertai gangguan fungsi pankreas, terjadi
komplikasi lokal atau sistemik
Pankreatitis akut berat dapat didefinisikan sebagai pankreatitis akut yang
disertai dengan gagal organ dan atau dengan komplikasi lokal
(pembentukan abses, nekrosis dan pseudocyst). Menurut klasifikasi Atlanta,
pankreatitis akut dikategorikan sebagai pankreatitis akut berat apabila
memenuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria:
1. Gagal organ, apabila dijumpai satu atau lebih, adanya: syok (tekanan
sistolik <90 mmHg), insufisiensi pulmonal (PaO2 <60 mmHg), gagal ginjal
(kreatinin >2 mg/dl),perdarahan gastrointestinal (>500 ml/24 jam);
2. Komplikasi lokal, seperti: pseudocyst, abses atau pankreatitis nekrotika;
3. Kriteria Ranson, paling tidak dijumpai 3 dari 11 kriteria (tabel 3);
4. APACHE II, paling tidak nilai skor >8 (tabel 3).

Berdasarkan patologi dibedakan menjadi:
1. Pankreatitis Akut Interstisial. Secara makroskopik pankreas membengkak
secara difus dan pucat. Tidak terdapat nekrosis atau perdarahan, bila ada,
minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah interstisial melebar karena
adanya edema ekstrasel, disertai sebaran sel leukosit PMN. Saluran
pankreas diisi bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi asinus.
2. Pankreatitis Akut Nekrosis Hemoragik. Secara makroskopik, tampak
nekrosis jaringan pankreas (lemak di tepi pankreas, parenkim) disertai
perdarahan dan inflamasi yang dapat mengisi ruang retroperitoneal. Bila
penyakit berlanjut, tampak abses dan timbulnya bakteri di jaringan nekrosis
yang berdinding (abses purulen). Secara mikroskopik, adanya nekrosis
lemak dan jaringan pankreas, kantong infiltrat yang meradang dan
berdarah. Pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah nekrotik
menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi perivaskular, vaskulitis, dan
trombosis pembuluh darah. Bentuk pankreatitis ini lebih fatal dibanding
pankreatitis akut interstisial
D. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi dapat bersifat lokal maupun sistemik, komplikasi
lokal meliputi kumpulan cairan akut, nekrosis,abses, dan pseudosit
(kumpulan getah pankreas dan pecahan jaringan yang selaputi dengan
dinding berserat atau jaringan berbentuk granul) yang berkembang sekitar 4
6 minggu setelah serangan awal. Abses pankreatik biasanya merupakan
infeksi sekunder dari nekrosis jaringan atau pseudosit dan terkait dengan
keparahan penyakit. Kematian biasanya disebabkan nekrosis infeksi dan
sepsis. Asites pankreatik terjadi ketika sekresi pankreas menyebar ke rongga
peritoneal.
Komplikasi sistemik meliputi gangguan kardiovaskular, renal, pulmonary,
metabolik, hemoragik, abnormalitas sistem saraf pusat. Shock adalah
penyebab utama kematian. Hipotensi terjadi akibat hipovolemia,
hypoalbuminemia, da rilis kinin serta sepsis. Komplikasi renal biasanya
disebabkan hipovolemia. Komplikasi pulmonary berkembang ketika terjadi
akumulasi cairan diantara rongga pleura dan menekan paru, acute
respiratory distress syndrome (ARDS) ini akan menahan pertukaran gas,
yang dapat menyebabkan hipoksemia. Pendarahan gastrointestinal terjadi
akibat ruptur pseudosit. Pankreatitis akut berat biasanya diserta
kebingungan dan koma.
Zhu et al, melaporkan frekuensi terjadinya gagal organ pada pasien dengan
pankreatitis akut berat: gagal organ multipel (27%), gagal respirasi (46%),
gagal ginjal (16,2%), gagal jantung (17,6%), gagal hati (18,9%) dan
perdarahan saluran cerna (10,8%), dengan angka mortalitas akibat gagal
organ multipel sebesar 45%. Lebih jelasnya bagaimana komplikasi dapat
terjadi diperlihatkan pada Tabel 3.3 dan Gambar 3.2.
Tabel 3.3 Mekanisme terjadinya komplikasi pankreatitis akut berat

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis bervariasi tergantung keparahan penyakit dan bagian
yang mengalami keruskan, meskipun demikian pada umumnya terdapat
gejala klasik yaitu nyeri midepigastrik, mual dan muntah.
Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba,
intens, terus menerus dan makin lama makin bertambah; lokasinya
kebanyakan di epigastrium, dapat men- jalar ke punggung, kadang-kadang
ke perut bagian bawah, nyeri berlanngsung beberapa hari. Gejala lain yakni
mual, muntah-muntah dan demam.
Pada pemeriksaan jasmani didapatkan nyeri tekan di perut bagian atas,
tanda-tanda peritonitis lokal, kadang-kadang bahkan peritonitis umum.
F. Diagnosis
Diagnosis: yang paling tepat adalah histologi pankreas, jika tidak diagnosis
berdasarkan faktor etiologi, gejala, tes laboratorium, dan imaging
technology.
a. a. Tes Laboratorium
Amylase
Total serum amylase adalah tes yang paling sering digunakan.
Nilainya meningkat pada 6 - 12 jam setelah onset of symptoms dan tetap
tinggi selama 3 - 5 hari pd kebanyakan kasus, kembali normal setelah 8-14
hari. Jika tetap tinggi kemungkinan terjadi nekrosis pankreas dan komplikasi
lain
Lipase
Serum lipase assays, spesifik untuk pankreas. Peningkatan Level serum
lipase bertahan lebih lama dibanding amilase
. Tes Lain
Serum immunoreactive cationic trypsin, elastase, dan phospholipase A2
,trypsin activation peptide dan serum anionic trypsinogen
Diagnosis urin: rasio amylase dan creatinine clearance ratio (Cam/Ccr)
tidak memberikan keuntungan
Leukocytosis; lebih dari 25,000 cells/mm3 terdapat pada 80% pasien
Hypocalcemia terjadi pada lebih dari 30% pasien akibat kombinasi
hypoalbuminemia dan pengendapa kalsium di area nekrosis lemak.
Berbagai jenis pemeriksaan laboratorium tersebut memiliki sensitivitas yang
beragam yang dapat dilihat pada
Imaging test
Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran
usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu.
Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung
empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa
menemukan adanya pembengkakan pankreas.
CT scan bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan
digunakan pada kasus-kasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi
(misalnya penurunan tekanan darah yang hebat).
ERCP (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan
saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu
empedu pada saluran empedu yang besar.
Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus
lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke
dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen. Bila pada
rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan
endoskop.


PANKREATITIS KRONIK
Pankreatitis kronik merupakan peradangan pankreas menahun yang
biasanya menyebabkan kerusakan struktur dan fungsi pankreas. Pada
kebanyakan pasien bersifat irreversible. Terjadi kerusakan permanen
sehingga menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan endokrin.
A. A. Etiologi
Di Amerika Serikat, penyebab paling sering dari pankreatitis kronis adalah
alkoholisme. Penyebab lainnya adalah faktor keturunan dan penyumbatan
saluran pankreas yang disebabkan oleh penyempitan saluran atau kanker
pankreas. Pankreatitis akut jarang menyebabkan penyempitan pada saluran
pankreas yang akan mengarah pada terjadinya pankreatitis kronis. Pada
banyak kasus, penyebab pankreatitis kronis tidak diketahui. Di negara-
negara tropis (Indonesia, India, Nigeria), pankreatitis kronis dengan sebab
yang tidak diketahui yang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, bisa
menyebabkan diabetes dan penumpukan kalsium di pankreas.
B. Patofisiologi
Sebagian besar kasus pankreatitis kronis disebabkan oleh alkohol, tetapi
mekanisme pasti bagaimana alkohol menyebabkan pankreatitis kronis belu
diketahui. Sepertinya alkohol menginduksi pankreatitis bermula dari
inflamasi yang berkembang menjadi nekrosis selular dengan tahapan
seperti yang ditunjukkan pada skema di bawah ini (Gambar 3.4).









Gambar 3.4 Patogeneis alkohol menginduksi Pankreatitis kronis
Kerusakan jaringan pankreas menyebabkan berkurangnya sekresi enzim
pankreas dan hormon-hormon seperti insulin. Malabsorpsi lemak dan
protein terjadi jika sekresi enzim berkurang sampai 90%
C. Manifestasi Klinis
Gejala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola. Yang pertama,
penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang menetap, yang
beratnya bervariasi. Yang kedua, penderita mengalami episode pankreatitis
yang hilang timbul, dengan gejala yang mirip dengan pankreatitis akut
ringan sampai sedang. Nyerinya kadang-kadang berat dan berlangsung
selama beberapa jam atau beberapa hari.
Pada kedua pola tersebut, sejalan dengan perkembangan penyakitnya, sel-
sel yang menghasilkan enzim pencernaan, secara perlahan mengalami
kerusakan, sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul. Dengan menurunnya
jumlah enzim pencernaan, makanan tidak diserap secara optimal, dan
penderita akan mengeluarkan tinja yang banyak dan berbau busuk. Tinja
bisa berwarna terang dan berminyak dan bahkan bisa mengandung tetesan-
tetesan minyak. Gangguan penyerapan juga menyebabkan turunnya berat
badan.
Secara ringkas, terdapat empat gejala klasik pada pankreatitis kronis, yaitu:
Nyeri perut
Malabsorpsi
Berat badan turun
Diabetes
D. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala atau adanya riwayat pankreatitis
akut. Pemeriksaan darah kurang bermanfaat dalam mendiagnosis
pankreatitis kronis, tetapi bisa menunjukan adanya peningkatan kadar
amilase dan lipase. Pemeriksaan darah juga dapat digunakan untuk
mengetahui kadar gula darah , yang mungkin akan meningkat.
Foto rontgen perut dan pemeriksaan USG bisa menunjukan adanya batu
pada pankreas. Endoskopi pankreatografi retrograd (tehnik sinar X yang
memperlihatkan struktur dari saluran pankreas) bisa memperlihatkan
saluran yang melebar, penyempitan saluran atau batu pada saluran. CT scan
bisa memperlihatkan adanya perubahan ukuran, bentuk dan tekstur dari
pankreas.
Malabsorpsi lemak dapat diketahui dengan sudan staining pada feses.
Pemeriksaan adanya kalsifikasi, steatorrhea, dan diabetes dikenal sebagai
diagnosis triad. Biopsi jaringan pankreas melalui laparoskopi atau
laparotomi adalah cara terbaik untuk menegaskan diagnosis pankreatitis
kronik. Jika tidak ada sampel histologi, teknik imaging sangat membantu
mendeteksi kalsifikasi, penyebab nyeri lainnya, dan untuk membedakan
pankreatitis kronik dengan kanker pankreas.
PANKREATITIS AKUT
Tujuan pengobatan adalah menghentikan proses peradangan dan
antodigesti atau menstabilkan sedikitnya keadaan klinis sehingga memberi
kesempatan resolusi penyakit. Pasien pankreatitis menerima terapi suportif
yang teridiri dari kontrol nyeri secara efektif, penggantian cairan, dan nutrisi
pendukung. Oleh karena itu manajemen pankreatitis akut, biasanya terdiri
dari:
Manajemen Cairan
Nutrisi Pendukung
Untuk mengistirahatkan saluran cerna
Diberikan nutrisi secara enteral maupun parenteral
Manajemen nyeri
Selain itu dapat juga dilakukan intervensi radiologi dan ERCP atau terapi
bedah. Manajemen terapi yang diberikan tersebut dibagi dalam terapi
farmakologi dan non farmakologi.
A. Terapi Non Farmakologi
a. Nutrisi Pendukung
Pemberian nutrisi pendukung dilakukan untuk mengistirahatkan saluran
cerna sehingga mengurangi stimulasi terhadap pankreas juga karena
terjadinya malnutrisi. Malnutrisi diakibatkan metabolisme pada pasien
dengan pankreatitis akut berat menyerupai keadaan sepsis, yang ditandai
dengan hiperdinamik, hipermetabolik, dan hiperkatabolik.
Dalam beberapa tahun lalu pemberian nutrisi yang direkomendasikan
adalah nutrisi parenteral melalui vena sentral. Hal ini didasarkan pada
pemikiran bahwa pemberian nutrisi per-oral akan merangsang produksi
enzim pankreas sehingga justru akan memperberat penyakit. Namun seiring
dengan penelitian klinis konsep telah berubah, justru sebaiknya nutrisi
diberikan secara enteral.
Berdasarkan penelitian, pemberian nutrisi parenteral dapat mengakibatkan:
1. Atrofi jaringan limfoid usus (GALT/gut associated lymphoid tissue) yang
merupakan sumber utama imunitas mukosa,
2. Terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas
kemotaksis leukosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan
pertumbuhan bakteri (bacterial overgrowth),
3. Meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah
terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan antigen masuk ke dalam
sirkulasi.
Pemberian nutrisi enteral berdasarkan penelitian lebih menguntungkan
karena:
1. Dapat melindungi fungsi barrier usus,
2. Menurunkan produksi mediator proinflamatori sehingga risiko translokasi
bakterial dan endotoksin menurun.
Nutrisi yang diberikan secara oral, nasogatrik maupun melalui duodenum
dapat meningkatkan produksi enzim pankreas. Namun nutrisi enteral
melalui nasojejunal tube (NJT) tidak merangsang produksi enzim. Hal ini
dibuktikan oleh Zhao et al, pada pasien dengan pankreatitis akut berat,
pemberian nutrisi enteral dikombinasi dengan nutrisi parenteral vs dengan
nutrisi parenteral saja disimpulkan: kadar TNF-_, IL-6, kadar CRP lebih
rendah pada kelompok nutrisi enteral, dan kadar enzim pankreas tidak
terpacu dengan pemberian nutrisi enteral.
Nutrisi enteral diberikan segera setelah dilakukan resusitasi cairan, dapat
diberikan 48 jam pertama bila kondisi sudah stabil, dan tidak ada
kontraindikasi seperti: adanya syok, perdarahan gastrointestinal masif,
obstruksi intestinal, fistula jejunum atau enteroparalisis berat. Ada tiga
alternatif pemberian nutrisi enteral pada pankreatitis akut berat:
(1) nasojejunal tube,
(2) gastrostomy/jejunostomy tube,
(3) jejunostomi secara bedah.
Pemberian secara NJT lebih terpilih karena lebih aman, non-invasif dan lebih
mudah dikerjakan dengan bantuan endoskopi/fluoroskopi.
b. Intervensi radiologi dan ERCP
Mengangkat batu empedu dengan ERCP atau pembedahan biasanya dapat
mengatasi Pankreatitis akut dan mencegah kambuh kembali. Meskipun
demikian pada saat ini terapi pankreatitis akut berat telah bergeserdari
tindakan pembedahan awal ke perawatan intensif agresif. Seiring dengan
berkembangnya radiologi dan endoskopi intervensi, tindakan bedah dapat
diminimalisasi.
Tindakan ERCP, drainase endoskopis dan perkutaneus baik dengan panduan
USG maupun CT scan dapat diindikasikan pada komplikasi pankreatitis berat
seperti: timbunan cairan peripankreatik, pseudocyst dan abses lambat.
Pseudocyst yang didefinisikan sebagai adanya timbunan cairan yang
menetap lebih dari 4 minggu, terjadi akibat rupturnya duktus pankreatikus
dapat didrainase secara endoskopis dengan keberhasilan sekitar 83%.
Batu empedu yang bermigrasi dan terjebak di ampula merupakan penyebab
tersering pankreatitis akut (acute biliary pancreatitis). Batu empedu
ditemukan pada tinja sebesar 85-95% pada pasien yang menderita
pankreatitis akut. ERCP merupakan prosedur endoskopik untuk
mengevaluasi sistem bilier dan sistem duktus pankreatikus. Beberapa studi
membuktikan bahwa ERCP yang dilakukan pada 2472 jam dari onset klinis
pada pasien pankreatitis akut berat yang terbukti dengan obstruksi bilier,
kolangitis dan peningkatan bilirubin dapat menurunkan morbiditas dan
mortalitas.
Pasien yang menjalani ERCP seringkali dikombinasi dengan tindakan
sfingterotomi endoskopis tanpa memandang ada/tidaknya batu di duktus
biliaris. Pada pasien dengan kolangitis memerlukan tindakan sfingterotomi
endoskopis atau drainase duktus dengan stent perlu dilakukan untuk
menghilangkan obstruksi bilier.
a. b. Terapi Bedah
Tindakan bedah diindikasikan pada pankreatitis akut berat:
1. Pankreatitis nekrotik akut terinfeksi,
2. Pankreatitis nekrotik steril dengan pankreatitis akut fulminan (ditandai
dengan menurunnya kondisi pasien akibat gagal organ multipel yang
muncul dalam beberapa hari sejak onset gejala),
3. Pankreatitis akut dengan perdarahan usus.
Tujuan tindakanbedah adalah untuk membersihkan jaringan nekrotik
sebersih mungkin dengan menyisakan jaringan pankreas yang masih viabel.
Tindakan debridement (necrotomy) merupakan gold standard pada
pankreatitis nekrosis akut terinfeksi dan nekrosis peripankreatik.
Pankreatitis nekrotik akut steril tidak perlu tindakan bedah, cukup
konservatif kecuali terjadi pankreatitis akut fulminan. Berdasarkan
penelitian, dari 172 pasien dengan nekrosis steril mortalitas terjadi
sebanyak 13,1% pada kelompok yang menjalani pembedahan dibandingkan
yang konservatif hanya 6,2%. Tindakan bedah dilakukan pada minggu ke 3-4
setelah onset gejala karena intervensi pada minggu awal meningkatkan
risiko mortalitas >65% karena komplikasi pulmonal/kardial.
B. Terapi Farmakologi
a. Manajemen Nyeri
Untuk mengatasi nyeri perut diberikan analgesik. Faktor penting yang perlu
diperhatikan dalam memilih analgetik adalah efikasi dan keamanan. Dahulu
tritmen biasanya diawali dengan pemberian meperidine secara parenteral
(50-100 mg tiap 3-4 jam), karena tidak mengakibatkan pankreatitis.
Sekarang ini, banyak rumah sakit yang membatasi atau malah tidak
menggunakannya lagi karena tidak seefektif narkotik lainnya dan
dikontraindikasikan pada pasien gangguan ginjal. Selain kurang efekif, juga
dibutuhkan dosis dan frekuensi yang lebih tinggi. Hal yang terpenting adalah
bahwa metabolit aktif meperidine berakumulasi pada pasien gagal ginjal
dan dapat menyebabkan kejang atau psikosis.
Parenteral morfin lebih direkomendasikan. Tetapi penggunaannya
terkadang harus dihindari karena dapat menyebabkan spasm sphincter of
Oddi, meningkatkan serum amylase, dan (jarang) pankreatitis. Hidromorfon
lebih disukai karena memiliki waktu paruh yang lebih panjang. Belum ada
bukti bahwa obat antsekretori dapat mencegah eksaserbasi nyeri perut.
b. Pembatasan Komplikasi Sistemik Dan Pencegahan Nekrosis Pankres
Manajemen Cairan
Penggantian cairan dan suport sistem pernafasan, kariovaskular,
hepatobiliary dapat mengurangi komplikasi. Meskipun belum ada bukti
metode untuk mencegah komplikasi, terdapat hubungan erat antara
hemokonsentrasi dengan nekrosis pankreas. Oleh karena itu penggantian
cairan sangat penting utuk mengkoreksi volume intravaskular. Selain itu
prognosis pasien sangat tergantung dengan restorasi cairan yang cepat dan
adekuat, sesuai dengan jumlah cairan yang masuk ke rongga peritoneal.
Pasien pankreatitis akut mungkin terjadi penyisipan cairan 4-12 L ke rongga
peritoneal akibat inflamasi.
Vasodilatasi akibat respons inflamasi, muntah, dan nasogastrik juga
menyebabkan hypovolemia dan kehilangan cairan dan elektrolit. Pada
pankreatitis berat pembuluh darah di dan sekitar pankreas mungkin ruptur
dan menyebabkan perdarahan. Pemberian koloid secara intravena mungkin
diperlukan untuk mempertahankan volume dan tekanan darah karena
kehilangan cairan kaya protein.
Obat-obatan
Sejumlah obat diteliti efikasinya dalam mencegah komplikasi pankreas
diantaranya adalah:
Antagonis H2, , proton pump inhibitor
protease inhibitor: gabexate, aprotinin
platelet-activating factor antagonist: lexipafant
Somatostatin dan Octreotide
O Inhibitor potent sekresi enzim pankreas
O Mengurangi kematian tetapi tidak mengurangi komplikasi
a. c. Pencegahan Infeksi
Salah satu penyebab kematian pada pankreatitis akut berat adalah karena
pankreatitis nekrotika akut. Pankreas yang mengalami nekrosis dapat
bersifat steril atau terinfeksi. Pankreas yang terinfeksi mempunyai
mortalitas lebih tinggi (1050%) dibandingkan yang steril (10%). Risiko
pankreatitis nekrotika akut terinfeksi tergantung dari luasnya area nekrosis.
Semakin luas nekrosis semakin besar risiko infeksi.
Penyebab infeksi terbanyak adalah: Echerichia coli (32%), Enterococcus
(25%), Klebsiella (15%), Staphylococcus epidermidis (15%), Staphylococcus
aureus (14%), Pseudomonas (7%) dan Candida (11%). Infeksi lebih banyak
bersifatmonomikrobial (66%) dibandingkan polimikrobial (34%). Invasi
bakterial ke jaringan pankreas dapat terjadi melalui beberapa cara:
translokasi bakterial dari colon, refluks cairan bilier melalui duodenum,
penyebaran secara hematogen atau melalui saluran limfatika. Saat ini
diketahui translokasi bakteri dari lumen saluran cerna merupakan sumber
utama bakteri yang mencapai dan menyebabkan nekrosis pankreas/abses
yang merupakan salah satu bentuk komplikas lokal. Hal ini disebabkan
penurunan motilitas saluran cerna sehingga memperlama eliminasi bakteri
dan memungkinkan bakteri berproliferasi di intestin. Integritas mukosa,
yang dipertahankan oleh normal enterik di villi adalah salah satu faktor
utama mekanisme perlindungan saluran cerna. Kegagalan barier intestinal
dan juga pertumbuhan bakteri yang sangat besar akibat perubahan
motilitas tersebut dan imunosupresi akan meningkatkan kontaminasi
pankreas oleh translokasi bakteri pada pasien pankreatitis akut berat.
Pemberian antibiotika profilaksis pada pankreatitis nekrotika akut masih
kontroversial. Salah satu keberatannya adalah meningkatnya resistensi
mikroba dan risiko meningkatnya infeksi nosokomial akibat organisme
nonenterik. melaporkan pemberian antibiotika awal pada pasien yang
mengalami nekrosis pankreas akut dengan cefuroxime 4,5 g/hari
dibandingkan dengan plasebo dapat menurunkan mortalitas dan risiko
sepsis (p=0,01).
Untuk efektivitas pengobatan antibiotika yang diberika adalah antibiotika
broad spectrum yang dapat menembus barier sehingga mencapai tempat
infeksi, seperti metronidazole, cefotaxime, piperacillin, mezlocillin,ofloxacin,
and ciprofloxacin. Apabila diberikan secara profilaktik disarankan lama
pemberian berkisar antara 7-14 hari.
Pemeriksaan aspirasi jarum halus yang dipandu dengan USG/CT scan
sebaiknya dilakukan untuk membedakan nekrosis pankreas akut bersifat
steril atau terinfeksi dan melakukan kultur dan sensitivitas sebagai
pedoman pemberian antibiotika yang tepat. Aspirasi jarum halus relatif
aman dan memberikan hasil yang akurat, dengan tingkat sensitivitas dan
spesifisitas untuk menegakkan nekrosis pankreas terinfeksi sebesar masing
masing 90% dan 96%.
a. d. Pankreatitis Post-ERCP
Pankreatitis yang terjadi akibat trauma setelah ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography) biasanya ringan dan dapat sembuh
sendiri. Jika memerlukan pengobatan yang diberikan adalah Somatostatin
dan gabexate
4.2 MANAJEMEN PANKREATITIS KRONIK
A. Terapi Non farmakologi
Selama suatu serangan, yang sangat penting adalah menghindari alkohol.
Menghindari semua makanan dan hanya menerima cairan melalui infus,
dapat mengistirahatkan pankreas dan usus juga bisa mengurangi rasa nyeri.
Untuk mengurangi serangan, dianjurkan makan 4-5 kali/hari, yang
mengandung sedikit lemak dan protein, dan banyak karbohidrat. Alkohol
harus tetap dihindari.
Bila sakit berlanjut, kemungkinan telah terjadi komplikasi, seperti masa
peradangan di kepala pankreas atau suatu pseudokista. Masa peradangan
memerlukan terapi pembedahan. Pseudokista yang menyebabkan nyeri
sejalan dengan perkembangannya, mungkin harus menjalani dekompresi
(pengurangan penekanan).
Pada pecandu alkohol yang mengalami penyembuhan, pengangkatan
sebagian pankreas dilakukan hanya pada mereka yang dapat mengatasi
diabetes yang akan terjadi setelah pembedahan
B. Terapi Farmakologi
Tetapi pereda nyeri golongan narkotik, masih sering diperlukan untuk
mengurangi rasa nyeri. Bila penderita terus menerus merasakan nyeri dan
tidak ada komplikasi, biasanya dokter menyuntikan penghambat nyeri ke
saraf pankreas sehingga rangsangannya tidak sampai ke otak. Bila cara ini
gagal, mungkin diperlukan pembedahan. Jika saluran pankreasnya melebar,
pembuatan jalan pintas dari pankreas ke usus halus, akan mengurangi rasa
nyeri pada sekitar 70-80% penderita. Jika salurannya tidak melebar,
sebagian dari pankreas mungkin harus diangkat. Bila kepala pankreas
terkena, bagian ini diangkat bersamaan dengan usus dua belas jari.
Pembedahan ini dapat mengurangi nyeri pada 60-80% penderita.
Dengan meminum tablet atau kapsul yang mengandung ekstrak enzim
pankreas pada saat makan, dapat membuat tinja menjadi kurang berlemak
dan memperbaiki penyerapan makanan, tapi masalah ini jarang dapat
teratasi. Bila perlu, larutan antasid atau penghambat H2 dapat diminum
bersamaan dengan enzim pankreas. Dengan pengobatan tersebut, berat
badan penderita biasanya akan meningkat, buang air besarnya menjadi
lebih jarang, tidak lagi terdapat tetesan minyak pada tinjanya dan secara
umum akan merasa lebih baik.
Jika pengobatan diatas tidak efektif, penderita dapat mencoba mengurangi
asupan lemak. Mungkin juga dibutuhkan tambahan vitamin yang larut
dalam lemak (vitamin A, D, E dan K).
Sumber : www.usu.ac.id
Ilmu Penyakit dalam Edisi V jilid I
Ca pancreas
1. 1. Definisi
tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas.
http://www.medicastore.com/

1. 2. Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi WHO, tumor primer eksokrin pankreas dibagi
menjadi:
A. Jinak : 1. Serous cystadenoma
2. Mucinous cystadenoma
3. Intraductal papillary-mucinous adenoma
4. Mature cystic teratoma
B. Perbatasan/borderline
1. Mucinous cystic tumor with moderate dysplasia
2. Intraductal papillary-mucinous tumor with moderate
dysplasia
3. Solid pseudopapillary tumor
C. Ganas : 1. Ductal adenocarcinoma
2. Serous/mucinous cystadenocarcinoma
3. Intraductal papillary-mucinous tumor

Menurut lokasinya
1. 1. carcinoma hulu pancreasterbanyak 2/3 kasus
2. 2. carcinoma korpus pancreas
3. 3. karsinoma ekor pancreas
menurut asal/jenis sel
1. 1. adenokarsinoma saluran pancreas
2. 2. tumor pulau langerhans
3. 3. kista adenokarsinoma
BEDAH
American Joint Committee for Cancer: TNM System for Staging of
Pancreatic Carcinoma

Sta
ge
T N M
0 Tis No M
o
IA T1 N0 M
0
IB T2 N0 M
0
IIA T3 N0 M
0
IIB T1 N1 M
0
T2 N1 M
0
T3 N1 M
0
III T4 ANY
N
M
0
IV ANY
T
ANY
N
M
1
T3 may be resectable
T4 are mostly unresectable

1. 3. Etiologi
faktor resiko eksogen
- kebiasaan makan lemak tinggi dan kolesterol
- pecandu alkohol
- kebiasaan merokok, minum kopi
- beberapa zat karsinogen
faktor resiko endogen
- DM
- Pankreatitis kronik
- Kalsifikasi pankreas
- Pankreatolitiasis
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi adenokarsinoma pankreas 2-3 kali
lebih sering terjadi pada perokok berat.
Resiko terjadinya adenokarsinoma pankreas meningkat pada penderita
pankreatitis kronis.
http://www.medicastore.com/

i. 4. Patogenesis



i. 5. Manfestasi klinis
b. a. rasa nyeri di epigastrium
c. b. nyeri seperti ditusuk-tusuk, menghilang dengan duduk dengan
membungkuk
d. c. berat badan menurun
e. d. timbul ikterus
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI

- secara khusus tidak menyebabkan gejala sampai tumornya
tumbuh besar. Jadi, ketika terdiagnosis, tumor sudah menyebar
keluar pankreas menuju ke kelenjar getah bening di dekatnya atau
ke hati atau paru-paru.
- Gejala pertama yang khas adalah nyeri dan penurunan berat
badan. Penderita mengalami nyeri perut (biasanya nyeri yang
hebat di perut bagian atas yang menjalar ke punggung) dan
penurunan berat badan minimal 10% dari berat badan
sebelumnya. Sekitar 80% kanker terjadi di kepala pankreas
(bagian pankreas yang dekat dengan usus dua belas jari dan
saluran empedu utama), sehingga gejala awalnya yang khas adalah
sakit kuning (jaundice) yang disebabkan adanya penyumbatan
pada saluran empedu utama. Pada penderita dengan sakit
kuning, kuning tidak hanya terjadi di kulit, tetapi juga di bagian
putih mata (sklera) dan jaringan lainnya. Sakit kuning disertai
dengan rasa gatal yang menyeluruh.
- Tumor di badan dan ekor pankreas (bagian tengah dan bagian
yang paling jauh dari usus dua belas jari), bisa menyumbat
pembuluh balik yang berasal dari limpa dan menyebabkan
pembesaran limpa dan varises (pembesaran dan pembengkakan
pembuluh balik yang berkelok-kelok) di sekeliling lambung dan
kerongkongan.
- Bila varises tersebut pecah, maka bisa terjadi perdarahan
hebat, terutama dari kerongkongan.
http://www.medicastore.com/

a. 6. Diagnosis
PF :
a. a. kakektik
b. b. ikterik
c. c. anemik
d. d. abdomen : teraba massa di epigastrium, hepatomegali ireguler,
teraba pembesaran kandung empedu
e. e. asites : invasi tumor ke peritoneum
Lab :
darah
a. a. serum lipase, serum amilase, glukosa darah
b. b. darah rutin : normal
c. c. LED meningkat
d. d. Pasien dengan anemia : HB dan hematokrit
menurun
Serologis
a. a. CEA kadang-kadang terlihat peningkatan
b. b. CA 19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9) antibodi
monoklonal yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk
adenokarsinoma saluran cerna terutama untuk karsinoma
pankreas
Tinja
a. a. pasien dengan ikterus
akibat bendungan : tinja
akolik
b. b. pasien dengan
perdarahan : tinja hitam
seperti ter adanya melena
c. c. pasien dengan steatorea
: tinja banyak mengandung
lemak dan terapung, berbau
lemak busuk
urin
tidak ada yang khas, kecuali pada pasien dengan ikterus akibat
bendungan ditemukan urobilinogen dan bilirubin positif
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI

- Sulit untuk menegakkan diagnosis dini.
- Jika dicurigai suatu adenokarsinoma pankreas, pemeriksaan
diagnostik yang sering dilakukan adalah USG, CT scan dan endoskopi
pankreatografi retrograd (tehnik sinar X yang menunjukkan struktur
saluran pankreas).
- Untuk memperkuat diagnosis, bisa diambil contoh dari
pankreas untuk diperiksa dibawah mikroskop. Contoh jaringan
diambil dengan memasukkan jarum melalui kulit dengan panduan CT
scan atau USG. Bisa juga diambil contoh dari hati untuk mengetahui
penyebaran dari kanker ini.
- Jika dokter mencurigai suatu adenokarsinoma, tetapi
pemeriksaan-pemeriksaan tersebut hasilnya normal, maka perlu
dilakukan pembedahan untuk mengeksplorasi pankreas.
http://www.medicastore.com/

a. 7. DD
- karsinoma kaput pancreas
- obstruksi ductus choledochus
- pankreatitis biliar
- Kista pankreas Abses hepar
- hepatoma sirosis
IPD
a. 8. Penatalaksanaan
- Nyeri yang bersifat sedang, bisa dikurangi dengan aspirin atau
asetaminofen. Nyeri hebat di perut bagian atas bisa dikurangi
dengan posisi membungkuk, menundukkan kepala dan menekuk
lutut atau dengan obat-obatan seperti kodein atau morfin per-oral
(melalui mulut).
- Untuk 70-80% penderita dengan nyeri hebat, bisa dikurangi
dengan suntikan penghambat nyeri pada saraf.
- Rendahnya kadar enzim pencernaan bisa diobati dengan
sediaan enzim per-oral (melalui mulut).
- Jika terjadi diabetes (kencing manis), mungkin perlu diberikan
insulin. Satu-satunya harapan penyembuhan adalah
pembedahan, yang dilakukan pada penderita yang kankernya
belum menyebar. Pada pembedahan dilakukan pengangkatan
pankreas saja atau pankreas dengan usus dua belas jari.
http://www.medicastore.com/

10. Prognosis?
Kurang lebih 20-20% pasien dengan pankreatitis akut akan mendapatkan komplikasi atau
nekrosis atau gagal organ atau bisa terjadi pada kedunya. Kadar serum amilase dan lipase
tidak cukup spesifik untuk menentukan prognosis penyakitnya. Monitoring klinis tidak cukup
untuk menentukan keparahan dan meramalkan perjalanan penyakit pankreatitis, karena hal
tersebut mendeteksi sekitar 39% dari kasus-kasus berat. Penilaian kemajuan penyakitnya
membutuhkan monitoring yang lebih teliti dari tanda-tanda dan gejala-gejala klinik termasuk
rasa nyeri dan nausea, demam (lebih besar dari 38 C), asites, ekimosis, pemeriksaan
laboratorium ( kadar C-reaktif protein) dan pemanfaatan sistem klasifikasi keparahan. Ada
beberapa sistem yang telah di buat sebagai usaha untuk memperoleh klasifikasi progonosis
bagi pasien-pasien pankreatitis akut. Sampai saat ini terdapat dua sistem yaitu skor APACHE II
dan skor MOSF. Diperoleh skor 30-34 yang berkaitan dengan 73% mortalitas. Sedangkan
pasien dengan skor diatas 35 ternyata mendapat angka 84% mortalitas.

Buku ajar ilmu penyakit hati edisi pertama

11. Pemeriksaan penunjang?
a. Tes Laboratorium
Amylase
Total serum amylase adalah tes yang paling sering digunakan.
Nilainya meningkat pada 6 - 12 jam setelah onset of symptoms dan tetap
tinggi selama 3 - 5 hari pd kebanyakan kasus, kembali normal setelah 8-14
hari. Jika tetap tinggi kemungkinan terjadi nekrosis pankreas dan komplikasi
lain
Lipase
Serum lipase assays, spesifik untuk pankreas. Peningkatan Level serum
lipase bertahan lebih lama dibanding amilase
. Tes Lain
Serum immunoreactive cationic trypsin, elastase, dan phospholipase A2
,trypsin activation peptide dan serum anionic trypsinogen
Diagnosis urin: rasio amylase dan creatinine clearance ratio (Cam/Ccr)
tidak memberikan keuntungan
Leukocytosis; lebih dari 25,000 cells/mm3 terdapat pada 80% pasien
Hypocalcemia terjadi pada lebih dari 30% pasien akibat kombinasi
hypoalbuminemia dan pengendapa kalsium di area nekrosis lemak.
Berbagai jenis pemeriksaan laboratorium tersebut memiliki sensitivitas yang
beragam yang dapat dilihat pada
Imaging test
Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran
usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu.
Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung
empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa
menemukan adanya pembengkakan pankreas.
CT scan bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan
digunakan pada kasus-kasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi
(misalnya penurunan tekanan darah yang hebat).
ERCP (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan
saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu
empedu pada saluran empedu yang besar.
Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus
lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke
dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen. Bila pada
rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan
endoskop.

12. Komplikasi?

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28477/2/Chapter%20III-IV.pdf
13. Terapi?


STEP 4