Sndrome del Tnel Carpiano

C. Sabin Cranford, MD
Jason Y. Ho, MD
David M. Kalainov, MD
Brian J. Hartigan, MD
Dr. Cranford es residente de Ortopedia en el Hospital Northwestern Memorial
Dr. Ho es residente de Ortopedia del Hospital Northwestern Memorial
Dr. Kalainov es cirujano del Hospital Northwestern Memorial
Dr. Hartigan es cirujano del Hospital Northwestern Memorial, Chicago, IL.

Resumen
El sndrome del tnel carpiano es la neuropata por compresin ms comn de las extremidades
superiores. Como resultado de la compresin del nervio mediano, el paciente presenta dolor, debilidad
y parestesias en la mano y los dedos. La etiologa de esta patologa es multifactorial, los factores
anatmicos, sistmicos y ocupacionales estn relacionados. El diagnstico se basa en la historia clnica
del paciente y el examen fsico, y se confirma mediante pruebas de electro-diagnstico. Los mtodos de
tratamiento varan, desde la observacin y la colocacin de una frula, pasando por inyeccin de
cortisona y entablillado, hasta la intervencin quirrgica. Tanto el tratamiento quirrgico y no-quirrgico
ha proporcionado alivio de los sntomas en la mayora de los pacientes. Los resultados de la ciruga
abierta y endoscpica en esencia son equivalentes a los 3 meses, la superioridad de una tcnica sobre la
otra an no ha sido establecida.

1. Introduccin
Los sntomas de la compresin del nervio mediano en la mueca fueron descritos por primera vez en
pacientes con fracturas de radio distal por Sir James Paget en 1854.
1
El termino sndrome del tnel
carpiano (STC) fue acuado por Moersch (1938)
2
8 dcadas ms tarde, y un amplio reconocimiento de la
condicin se logr en la dcada de los 50s debido a la obra de Phalen (1951).
3
Hoy en da, el STC es
bastante reconocido por profesionales sanitarios y la poblacin en general, debido a sus consecuencias
para la salud e impacto econmico. Se han reportado entre 0.99 y 3.46 casos de STC por cada 100,000
habitantes por ao en regiones especficas de los Estados Unidos.
4
Aproximadamente 500,000
intervenciones quirrgicas se realizan cada ao, y el impacto econmico de esta enfermedad se estima
que superar los $ 2 mil millones anuales.
5


Ninguno de los autores o el departamento con la que estn afiliados ha recibido dinero, posesiones, o acciones de ninguna
empresa comercial o institucin relacionada directa o indirectamente con el tema de este artculo.
Solicitudes de reimpresin: Dr. Hartigan, Northwestern Memorial Hospital, Suite 450, 676 N St. Clair Street, Suite 450, Chicago,
IL 60611.
J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:537-548
Copyright 2007 por la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos.

2. Anatoma y fisiopatologa
El tnel carpiano est confinado dorsalmente por el arco cncavo del carpo y en sentido palmar por el
ligamento carpiano transversal (LCT), con una profundidad variable de 10 a 13 mm.
6
Diez estructuras de
la parte anterior del antebrazo pasan a travs del tnel carpiano, incluyendo nueve tendones flexores y
el nervio mediano (Figura 1). El nervio mediano es la estructura ms superficial dentro del canal, entra
en el espacio en la lnea media o levemente radial a la lnea media.


Figure 1. Tnel carpiano que encierra el nervio mediano y nueve tendones flexores (el tendn flexor largo del dedo
gordo, los cuatro tendones perforantes del msculo flexor comn profundo de los dedos de la mano y los cuatro
tendones del msculo flexor comn superficial de los dedos de la mano). (Reproducido con permiso de D'Arcy C,
McGee S: Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000; 283: 3.110-3.117.)


El nervio mediano puede dividirse en el antebrazo o dentro del tnel carpiano. Ambas condiciones se
asocian con una arteria mediana persistente. El motor del ramo tenar del nervio mediano se origina
generalmente en una posicin extra-ligamentosa distal al LCT. Con menor frecuencia, el ramo motor se
proyecta desde abajo del LCT (sub-ligamentosa) o perfora a travs del LCT (tras-ligamentosa).
7

El nervio mediano es susceptible a la compresin dentro del canal carpiano, a las fronteras fibro-seas
inflexibles.
8
La presin normal dentro del tnel carpiano es 2.5mm de Hg.
9
Una disminucin en el flujo
sanguneo epineural y cambios edematosos ocurre cuando la presin alcanza de 20 a 30 mm de Hg. A
presiones> 30 mm de Hg, la conduccin nerviosa disminuye.
10
Un aumento continuado o una elevacin
prolongada de la presin puede dar lugar a un bloque completo del nervio mediano.
9,10


3. Etiologa
El STC agudo es causado por un aumento rpido y sostenido de la presin dentro del tnel carpiano. El
inicio de los sntomas es sbito y puede requerir una descompresin quirrgica urgente. Precipitantes
factores que producen STC agudos incluyen el trauma de la mueca, infeccin, inyeccin de alta presin,
y hemorragia.
11
El STC crnico es una condicin mucho ms frecuente, con la patognesis dividida en
cuatro categoras: idioptico, anatmico, sistmico y por esfuerzo. La patognesis del STC se describe en
la Tabla 1.

3.1. Idioptico
La mayora de los casos de STC no tienen una etiologa identificable. Las mujeres son ms
frecuentemente afectadas que los hombres y la incidencia aumenta con la edad.
12,13

El aspecto histolgico de tejido tenosinovial en casos idiopticos implica el edema y la hipertrofia
fibrosa, con resultados mnimos de inflamacin. En un estudio reciente de nueve pacientes con STC
idioptico, un sistema de gua de presin localiz la mayor compresin del nervio mediano a una
distancia de 10 mm distal al pliegue distal de la mueca. Este punto coincide con la parte ms gruesa de
la LCT.
14


3.2. Anatmico
Anomalas tales como una arteria persistente mediana, una infeccin, un quiste de ganglio, o un tumor
pueden ocupar el espacio dentro del canal carpiano y aumentar la presin del fluido intersticial.
15
El
trauma puede resultar en la restriccin de volumen del canal de edema, hemorragia, distorsin de la
anatoma, y/o formacin de cicatrices.
11
La va final en todos los casos es similar: la compresin del
nervio mediano.

3.3. Sistmico
El STC puede estar asociado a varias condiciones mdicas, incluyendo la obesidad, la toxicidad de
drogas, el alcoholismo, la diabetes, el hipotiroidismo, la artritis reumatoide, la amiloidosis primaria, y la
insuficiencia renal.
12,15
La artritis reumatoide y la insuficiencia renal puede conducir a un aumento en la
presin dentro del tnel carpiano, secundaria a la formacin de pao y la deposicin de amiloide,
respectivamente. La toxicidad de frmacos, la diabetes y el alcoholismo pueden tener efectos
perjudiciales directos sobre el nervio mediano.
El STC puede ocurrir durante el embarazo, con una incidencia de 20% a 45%.
16
Generalmente, los
sntomas se desarrollan durante el tercer trimestre, varan en gravedad, y disminuyen despus del parto
con tratamiento no-quirrgico. La etiologa del STC gestacional sigue siendo incierta, pero la aparicin
de los sntomas est posiblemente relacionada con la retencin de lquidos.

Tabla 1. Patognesis del sndrome del tnel carpiano
Idioptico Sistmico
Anatmico Trastornos que afectan el equilibrio de lquidos
Trauma - Embarazo
- Hinchazn postraumtica / hemorragia / cicatriz - Insuficiencia renal
- Artritis postraumtica - Enfermedad de la tiroides
- Dislocacin carpiana - Insuficiencia cardaca congestiva
- Consolidacin viciosa del radio distal - Obesidad
- Lesin por inyeccin de alta presin - Mixedema
Canal carpiano Pequeo - Acromegalia
Artritis de la articulacin basal Condiciones inflamatorias
Estructuras anmalas - Artritis reumatoide
- Msculos - Lupus
* Palmaris profundus - Gota / seudogota
* Deslizamiento anmalo del flexor largo del pulgar - Esclerodermia
* Origen proximal de un lumbrical - Dermatomiositis
* Invertida palmar larga - Amilosis
- Vascular Trastornos hemorrgicos
* Persistente / arteria mediana trombosis - Leucemia
Masas / tumores - Hemofilia
- Ganglio - Anticoagulacin
- Lipoma - Neuroptica
- Fibroma / lipofibroma - Diabetes
- Sarcoma sinovial - Enfermedad de la tiroides
- Neuroma / neurofibroma / neurilemoma - Deficiencia nutricional o de vitaminas
- Hemangioma - Toxicidad por vitaminas

- Alcoholismo

- Mieloma

- Medicamentos (litio, bloqueador , ergot)

Infeccin

Factores constitucionales

- Edad avanzada

- El sexo femenino

Por esfuerzo (trabajo)
Exposicin vibratoria


3.4. Por esfuerzo (trabajo)
En el lugar de trabajo, El desarrollo del STC se ha atribuido al uso repetitivo de la mueca y los dedos, al
impacto repetido en la palma de la mano, y a la operacin de herramientas vibratorias.
17-19
Se ha
demostrado experimentalmente que la flexin extrema de la mueca y su extensin puede elevar la
presin dentro del tnel carpiano.
9
La flexin de los dedos tambin aumenta la presin intersticial del
canal como los msculos lumbricales cercanos.
20
Sin embargo, los factores relacionados al esfuerzo son
variables e inconsistentes y los mecanismos por los que puedan contribuir al desarrollo del STC no estn
bien definidos.
19
Nunca se ha demostrado objetivamente una relacin directa entre la actividad
repetitiva en el trabajo (por ejemplo, usar el teclado) y el sndrome del tnel carpiano.

4. Diagnstico
Parestesias diurnas son a menudo provocadas por actividades que implican flexin prolongada de la
mueca y / o extensin. Sacudir y retorcerse las manos puede aliviar los sntomas. El STC bilateral es
comn, con la condicin ms notable en una sola mano. 21. Una presentacin atpica de STC implica
parestesias en los dedos radiales pero con dolor que se irradia prximo a lo largo del nervio mediano en
el codo y en ocasiones hasta el hombro. En ocasiones, una disestesia puede existir en la distribucin del
nervio cubital, que no descarta STC. Con respecto a la compresin del nervio mediano crnica, los
sntomas incluyen una sensacin arenosa o adormecimiento en los dedos, debilidad al agarrar y pellizcar
y destreza disminuida de los dedos con un historial de dejar caer objetos. Un diagrama de auto-
examinacin manual desarrollado por Katz y Stirrat (1990)
22
puede ser til para hacer el diagnstico
correcto (Figura 2).


Figura 2. Diagrama de la mano de Katz and Stirrat. A, Patrn clsico. Los sntomas afectan al menos a dos de los
dedos 1, 2, o 3. El patrn clsico permite sntomas en el cuarto y quinto dedos, dolor en la mueca, y la radiacin
de dolor prximo a la mueca, pero no permite sntomas en la palma o el dorso de la mano. B, Patrn Probable.
Patrn de sntomas Igual que el clsico, excepto que los sntomas palmares estn permitidos a menos que se
encuentre limitado nicamente al aspecto cubital. En el patrn posible (no mostrada), sntomas implican slo uno
de los dedos 1, 2, o 3. C, Patrn Improbable. No hay sntomas presentes en los dedos 1, 2, o 3. (Reproducido con
permiso de Golding D, Rose D, Selvarajah K: Clinical tests for carpal tunnel syndrome: An evaluation. Br J
Rheumatol 1986; 25:388-390.)
Un examen fsico completo que incluye la columna cervical y extremidades superiores enteras se
justifica. Los tejidos blandos se evalan para la piel y atrofia muscular. Intolerancia al fro, resequedad, e
inusuales texturas en los dedos radiales manifiestan perturbacin de las fibras simpticas transportadas
por el nervio mediano. Se obtienen mediciones de movimiento activo de la columna cervical y todas las
principales articulaciones de ambas extremidades superiores. Se realizan pruebas manuales de fuerza
muscular, y se registran las mediciones de agarre y pellizco. La maniobra de Spurling es til para excluir
una radiculopata cervical, sobre todo de la sexta raz nerviosa cervical, que puede imitar los sntomas de
STC. La percusin de los principales nervios perifricos puede apuntar a un rea insospechada de
compresin nerviosa. Los reflejos tendinosos profundos en ambas extremidades superiores se miden, y
se completa la evaluacin de flujo de sangre a cada mano.
Maniobra de hiperabduccin de Wright, la prueba de Adson, y la prueba costoclavicular son en
ocasiones tiles en el diagnstico de un sndrome de salida torcica que puede imitar STC. La maniobra
de Wright se lleva a cabo mediante la abduccin y de rotacin externa del brazo del paciente mientras el
paciente inhala profundamente. La prueba de Adson se realiza haciendo que el paciente extienda el
cuello, gire la cabeza hacia el lado afectado, e inhale profundamente. La prueba costoclavicular se
realiza haciendo que el paciente mueva los hombros hacia abajo y atrs, con sobresaliente del pecho.
Una respuesta positiva para cada prueba consiste en la reproduccin de los sntomas de dolor del
paciente, a menudo combinado con una disminucin en el pulso radial. Con el sndrome de salida
torcica, se reporta pesadez en el brazo durante la maniobra hiperabduccin de Wright y la prueba de
Adson.
Alternativas a pruebas sensoriales para STC incluyen mediciones de la densidad de inervacin usando
esttica o moviendo 2 puntos discriminadamente y el umbral de mediciones sensoriales utilizando
monofilamentos de Semmes-Weinstein o vibrometra. Las pruebas sensoriales de umbral son ms
sensibles que las mediciones de densidad de inervacin en la deteccin temprana de STC.
23,24
En el
consultorio mdico, la mayora de los cirujanos de mano obtienen slo discriminacin esttica de 2
puntos y/o mediciones de monofilamento de Semmes-Weinstein.
Se han descrito varias pruebas de estimulacin para el diagnstico de STC (Tabla 2). El signo de Tinel se
produce al tocar suavemente el nervio mediano a nivel del tnel carpiano. Una respuesta positiva se
observa si el paciente describe una sensacin de descarga elctrica en la distribucin del nervio
mediano. La prueba de Phalen se realiza colocando el codo del paciente sobre una mesa de examen y
permitiendo que la mueca se flexione durante 60 segundos. Si el paciente informa parestesias en la
distribucin del nervio mediano, esta prueba se considera positiva. La prueba de compresin del nervio
mediano de Durkan implica la compresin directa del nervio mediano en el tnel carpiano durante 30
segundos.
25
Esta prueba se considera positiva si el paciente reporta entumecimiento y / o hormigueo en
uno o ms de los dedos radiales.
Durkan (1991)
25
report una sensibilidad del 87% y especificidad del 90% para la prueba de compresin
del nervio mediano en la deteccin de STC, con una sensibilidad an mayor (89%) y especificidad (96%)
usando un dispositivo de presin calibrada. Las sensibilidades y especificidades del signo de Tinel y la
prueba de Phalen son ms bajos.
26
Szabo y otros (1999)
27
determinaron una probabilidad del 86% en el
diagnstico correcto de STC en presencia de una prueba positiva de la compresin del nervio mediano,
un diagrama de la mano positivo, dolor nocturno, y una anormalidad en la prueba de los
monofilamentos de Semmes-Weinstein.

Tabla 2. Pruebas clnicas para el Sndrome del Tnel Carpiano
Prueba Maniobra Resultados positivos
Signo de Tinel Percusin sobre el nervio mediano en la mueca
y la palma.
Sensacin de descarga elctrica
en la distribucin del nervio
mediano.
Prueba de Phalen Mueca flexionada por gravedad durante 60
segundos.
Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.
Prueba de compresin del
nervio mediano de Durkan
Presin manual sobre el nervio mediano a nivel
del tnel carpiano durante 30 segundos.
Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.
Prueba de Phalen inversa Mueca y dedos extendidos de forma activa
durante 2 minutos.
Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.
Prueba del torniquete Torniquete de brazo inflado sobre la presin
sistlica durante 60 segundos.
Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.
Prueba de elevacin de la
mano
Mano elevada por encima de la cabeza durante
60 segundos.
Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.
Flexin de la mueca y
prueba de compresin del
carpo
Codo extendido, el antebrazo en supinacin y la
mueca flexionada; mdico aplica presin directa
sobre nervio mediano a nivel del tnel carpiano.
Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.
Signo del puo cerrado Puo apretado durante 60 segundos. Entumecimiento/hormigueo en
la distribucin del nervio
mediano.


5. Estudios de diagnstico
5.1. Exmenes de electrodiagnstico
Un estudio de electrodiagnstico incluye mediciones de la conduccin nerviosa, o en combinacin con la
electromiografa (EMG). Las mediciones de la conduccin nerviosa se obtienen por la estimulacin
elctrica de un nervio en un punto y se toman datos por cada punto por separado a lo largo del curso
del nervio. La EMG implica la insercin de una aguja en un msculo inervado por el nervio en estudio y
posterior registro de la actividad elctrica. Con la estimulacin del nervio mediano proximal al tnel
carpiano, la latencia motora distal puede ser medida a ms de 4.5 ms. Cuando se estimula de distal a
proximal, la latencia sensorial distal puede ser medida a ms de 3.5 ms.
28
En los casos crnicos y graves,
la EMG demuestra una mayor actividad de insercin, potenciales de fibrilacin, ondas agudas positivas,
y/o fasciculaciones del msculo abductor corto del pulgar.

Las pruebas de electrodiagnstico son tiles para confirmar el diagnstico del STC y al excluir otras
patologas (por ejemplo, la radiculopata cervical).
29-31
Adicionalmente, resultados de las pruebas pueden
proporcionar una lnea de base para la comparacin con estudios futuros durante el curso del
tratamiento. Aunque es poco frecuente, el STC puede presentarse en la ausencia de un estudio anormal
de electrodiagnstico, y resultados positivos pueden ser obtenidos en individuos sin sntomas clnicos
del STC.
32


5.2. Estudios de Imagen
Las radiografas basales en la mueca se hacen con frecuencia durante la evaluacin inicial de oficina y
pueden ser tiles en la deteccin de patologa insospechada de la mueca. Sin embargo, la importancia
de las radiografas de rutina en la mueca es incierta dado el bajo rendimiento observado en resultados
anormales.
33
Tanto el ultrasonido como la resonancia magntica han sido reconocidos como
herramientas de diagnstico eficaces para el STC.
34,35
El rea de seccin transversal del nervio mediano y
el espacio disponible para el nervio en el tnel carpiano se miden y se comparan a valores normales. ,
Sin embargo, el diagnstico del STC es principalmente clnico y generalmente no se requieren estudios
de imagen auxiliares para este propsito.

5.3. Estudios serolgicos
No hay anlisis de sangre que apoyen especficamente el diagnstico del STC. Sin embargo, la diabetes y
el hipotiroidismo son enfermedades comunes en la poblacin en general, y las evaluaciones de glucemia
en ayunas y la funcin tiroidea pueden ser tiles en el tratamiento general de cada paciente. Varias
condiciones mdicas pueden producir sntomas que imitan al STC. Los ejemplos incluyen anemia
perniciosa con agotamiento de la vitamina B12, deficiencia de cido flico, vasculitis, y la fibromialgia. La
remisin a un internista, neurlogo, y/o reumatlogo puede ser til en situaciones en las que el
diagnstico del STC es incierto o cuando se sospecha una condicin mdica concomitante.

6. Tratamiento
Las decisiones de tratamiento se basan en varios factores, incluyendo la etiologa y la cronicidad del STC,
la gravedad de los sntomas, y las opciones individuales de los pacientes. Las medidas de tratamiento
no-quirrgicos son apropiadas para el tratamiento inicial de la mayora de los casos idiopticos del STC.
Frulas e inyecciones de corticosteroide se pueden prescribir, y han demostrado ser beneficiosas.
36-38
El
tratamiento quirrgico se utiliza en casos agudos de STC de trauma o infeccin, en los casos crnicos
con denervacin del msculo abductor corto del pulgar o cuando existe una prdida de la sensibilidad
pronunciada, y en casos que no responden al tratamiento conservador.

6.1. Tratamiento no-quirrgico
6.1.1. Entablillado
La inmovilizacin de la mueca en la noche y de forma intermitente durante el da ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento del STC.
36,38
La presin sobre el tnel carpiano es ms baja con la mueca en un
ngulo de 2 9 en extensin y 2 6 en desviacin cubital.
9,39,40
Frulas prefabricadas suelen alinear
la mueca de 20 a 30 en extensin. Sin embargo, el STC puede tratarse ms eficazmente con la
mueca inmovilizada en una posicin neutral.
39


6.1.2. Medicamentos orales
Varias medicaciones han sido defendidas para el tratamiento del STC, incluyendo diurticos, frmacos
anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), corticoides orales, y la vitamina B6 (piridoxina). Los diurticos,
AINEs y corticosteroides orales son usados para disminuir la presin del fluido intersticial dentro del
canal carpiano. La vitamina B6 es un cofactor en la sntesis de la protena neuronal. La suplementacin
con vitamina B6 puede prevenir la deficiencia del cofactor asociado con alteraciones en el metabolismo
de los nervios perifricos.
41

Celiker y otros (2002)
42
compararon la eficacia de los AINEs y el entablillado con inyecciones de
corticosteroides en el tratamiento de STC. Encontraron que ambos mtodos del tratamiento dieron
lugar a una mejora estadsticamente significativa en los sntomas a los 2 meses. Chang y otros (1998)
43

compar el uso de AINEs, diurticos, corticoides orales y placebo en cuatro grupos de pacientes de leve
a moderado STC. En contraste con los resultados de Celiker y otros, (2002)
42
, estos autores detectaron
mejoras significativas de los sntomas con el uso de AINEs o diurticos. Sin embargo, los corticosteroides
orales demostraron ser eficaces en un corto plazo (4 semanas) durante el seguimiento.
El entusiasmo inicial por la administracin de suplementos de vitamina B6 se ha desvanecido. Una
revisin realizada por Aufiero y otros (2004)
41
cit varios estudios que apoyan y refutan la eficacia de la
vitamina B6 para el tratamiento del STC. Slo dos estudios citados por los autores fueron aleatorizados y
cegados en el diseo, y ambos estudios no detectaron mejora en los sntomas STC con la administracin
de vitamina B6.

6.1.3. Inyecciones de corticosteroides
Una inyeccin de corticosteroides puede ser til no slo en el tratamiento no-quirrgico, sino tambin
para confirmar el diagnstico del STC, as como en la prediccin de los resultados de la ciruga. Edgell y
otros (2003)
44
reportaron una diferencia significativa (P <0,05) en los ndices de xito quirrgicos entre
los pacientes que obtuvieron un alivio despus de una inyeccin (87%) y los pacientes que no
experimentaron ningn cambio en sus sntomas (54%).
Gelberman y otros (1980)
37
encontraron que una sola inyeccin de corticoides mejor los sntomas del
STC en el 76% de los pacientes despus de 6 semanas. Sin embargo, slo el 22% permaneci libre de
sntomas en 1 ao. Una inyeccin se determin que era ms eficaz en pacientes con sntomas de STC
leves, los sntomas presentes en <1 ao, las pruebas de sensibilidad normal, y solo anomalas menores
en exmenes de electrodiagnstico.
Se requiere una tcnica cuidadosa cuando se administra una inyeccin de corticosteroides para el
tratamiento de tnel carpiano para evitar lesiones en el nervio mediano y los tendones flexores
adyacentes. Lamentablemente, hay poca informacin disponible para guiar la eleccin de la preparacin
de corticosteroides. Una elevacin transitoria de la glucosa en la sangre se puede anticipar en pacientes
con diabetes; por lo tanto, una preparacin de corticosteroides menos soluble puede ser considerada
(por ejemplo, acetnido de triamcinolona). Los pacientes diabticos deben ser instruidos para controlar
de cerca sus niveles de glucosa en suero durante los primeros das, porque ha habido informes de casos
de hiperglucemia despus de la inyeccin local de corticosteroides.
45

Hasta donde sabemos, no existen contraindicaciones absolutas para la administracin de una inyeccin
de cortisona durante el tercer trimestre de un embarazo sin complicaciones o en una mujer en periodo
de lactancia saludable con hijos sanos. Sin embargo, la lidocana y corticosteroides son drogas de
categora B y C, respectivamente, por lo tanto, conversar con el obstetra de la madre y/o el pediatra de
su hijo podra ser prudente para obtener informacin actualizada y reducir posibles preocupaciones de
todos los involucrados.
46


6.1.4. Otras modalidades
Ejercicios de terapia de ultrasonido, modificaciones ergonmicas, nerviosas y de deslizamiento del
tendn, la terapia con lser, y la iontoforesis se han defendido como medidas de tratamiento
adyuvantes y/o alternativas para el STC. En un estudio aleatorizado que compara el tratamiento de
ultrasonido con un tratamiento de "ultrasonido simulado", la terapia de ultrasonido provoc
significativamente (P <0.05) la mejora de los sntomas a las 2 semanas, 7 semanas y 6 meses.
47
Sin
embargo, otro estudio no demostr beneficio alguno apreciable a las 2 semanas de esta forma de
tratamiento.
48
Cambios ergonmicos en el hogar y en el lugar de trabajo pueden ser considerados para
la comodidad del paciente en general y su satisfaccin. Sin embargo, muchas de las medidas
recomendadas, incluyendo sillas de escritorio diseados especialmente y teclados de computadora, no
han sido cientficamente demostrados para prevenir o mejorar los sntomas del STC.
49


6.1.5. Otras modalidades
En teora, ejercicios de deslizamiento del nervio y los tendones mejoran el flujo sanguneo venoso y
disminuir la presin dentro del tnel carpiano. Rozmaryn y otros (1998)
50
evalu 240 pacientes con STC,
la mitad de los cuales fueron instruidos para performnerve y ejercicios de deslizamiento del tendn. En
el grupo de pacientes que no performthese ejercicios, el 71% finalmente se someti a ciruga de
liberacin del tnel carpiano, mientras que en el grupo de pacientes que no realizar estos ejercicios, el
43% se someti a la ciruga. Akalin y otros (2002)
51
realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado que
compara el uso de la frula a solas con el uso de la frula y el nervio y ejercicios de deslizamiento del
tendn. En contraste con los resultados de Rozmaryn y otros, se encontraron (1998)
50
ejercicios de
deslizamiento de los tejidos blandos para proporcionar beneficios significativos.
La terapia con lser y la iontoforesis para el tratamiento del STC siguen siendo controvertidas. Se
dispone de pocos datos publicados en la literatura en idioma Ingls para determinar la eficacia de
cualquiera de las modalidades de tratamiento.
52,53


6.2. Tratamiento-quirrgico
La liberacin del LCT se puede realizar de una manera abierta o endoscpica y bajo, anestesia general,
de intravenosa regional, o de infiltracin local.
54


6.2.1. Liberacin abierta del tnel carpiano
La liberacin quirrgica abierta es el mtodo ms comn de descompresin del tnel carpiano. La
longitud de la incisin en la piel vara pero tpicamente es <4 cm. La fascia palmar y el LCT se inciden
longitudinalmente para exponer el nervio mediano. La liberacin se extiende hasta el arco palmar
superficial arterial distal y para una distancia limitada de manera proximal por debajo de los pliegues de
flexin de la mueca. Hay que tener cuidado para evitar daos a la rama motora y ramas cutneas
palmares del nervio mediano.
Liberacin quirrgica abierta es el mtodo ms comn de la descompresin del tnel carpiano. La
longitud de la incisin de la piel vara pero tpicamente es <4 cm. La fascia palmar y LCT se inciden
longitudinalmente para exponer el nervio mediano. La liberacin se extiende hasta el arco palmar
superficial arterial distal y para una distancia limitada de manera proximal por debajo de los pliegues de
flexin de la mueca. Hay que tener cuidado para evitar daos a la rama motora y ramas cutneas
palmares del nervio mediano.
La neurlisis interna, epineurotoma y tenosinovectoma rara vez estn indicadas en la ciruga de
liberacin del tnel carpiano abierto primario.
55-57
Adems, la reconstruccin de rutina del LCT no ha
resultado ser necesaria para prevenir el arco tendido de los tendones flexores.
58


6.2.2. Endoscpica del tnel carpiano
Se introdujeron las tcnicas endoscpicas para tratar los problemas que se encuentran de vez en cuando
con la ciruga abierta de liberacin de tnel carpiano (sensibilidad de la cicatriz, dolor de columna, y
tiempo prolongado fuera del trabajo). Enfoques populares incluyen la tcnica de portal nico reportado
por Agee y otros (1992)
59
y la tcnica de doble portal ideado por Chow (1989).
60
En la tcnica
endoscpica de un solo portal de Agee y otros (1992), una pequea incisin transversal en la piel se
realiza en el borde cubital del tendn del palamaris, es decir, a medio camino entre el flexor radial del
carpo y los tendones del msculo flexor cubital del carpo, proximal a los pliegues de flexin de la
mueca. Una aleta de base distal de la fascia del antebrazo es elevada para exponer el extremo proximal
del canal carpiano. Manteniendo la mueca extendida ligeramente, el conjunto de cuchillas
endoscpicas se inserta en el canal, asegurndose de que la est alineado con el eje del dedo anular. El
borde distal del ligamento carpiano transverso se identifica, y el ligamento se secciona distal a
proximalmente. La tcnica de doble portal requiere una incisin proximal y una incisin profunda distal
al LCT (Figura 3). Las curvas de aprendizaje reconocidas estn asociadas con cada tcnica, as como
contraindicaciones quirrgicas conocidas, incluyendo la rigidez de la mueca, la sinovitis proliferativa, y
la infiltracin tumoral en el canal.
61



Figura 3. Tcnica endoscpica de doble portal de Chow. A, Portal de entrada. B, Portal de salida. C, El endoscopio y
el conjunto de cuchillas se pasan desde la incisin proximal a travs de la incisin distal, profundamente a travs
del ligamento carpiano transverso (LCT). D, El borde distal del LCT se libera usando un cuchillo sonda. E, Segunda
incisin en la seccin media del LCT con un cuchillo triangular. F, El primer y segundo corte son conectados con un
cuchillo retrgrado. G, El endoscopio se coloca de nuevo por debajo del LCT a travs del portal distal. H, Un
cuchillo de sonda se inserta para liberar el borde proximal del LCT. I, Un cuchillo retrgrado se inserta en la seccin
media del TCL y atrado proximalmente para completar la liberacin. (Los paneles A, B, D, E, F, H e I fueron
adaptados con permiso de Chow JCY: Endoscopic carpal tunnel release: Two portal technique. Hand Clin 1994;
10:637-646).

6.2.3. Liberacin del tnel carpiano abierta limitada
Se desarrollaron tcnicas de liberacin del tnel carpiano de limitada incisin similares a la ciruga endoscpica
para disminuir el malestar palmar y acelerar el retorno a las actividades.
62,63
Una variedad de instrumentos se han
diseado para estos fines. El enfoque quirrgico consiste en una pequea incisin en la piel en la palma de la mano
seguida de la liberacin del extremo distal del LCT bajo visualizacin directa. El LCT proximal se incide en una
direccin de distal a proximal usando una gua de corte (Figura 4). Atencin al detalle anatmico es necesaria en la
direccin de la cuchilla debido a posibles lesiones al nervio mediano.
64
Se recomienda un proceso abierto de
liberacin del tnel carpiano durante los procedimientos de liberacin relativamente ciegos (Figura 5).


Figura 4. Tcnica de incisin limitada. A, El "tomo tnel carpiano" es un ejemplo de un instrumento diseado para
una tcnica de incisin limitada. B, A travs de una incisin palmar de 1.0-a 1.5 cm, el borde distal del ligamento
carpiano transverso (LCT) se expone y se divide bajo visualizacin directa. La mueca se mantiene en ligera
extensin y el tomo se posiciona dentro del defecto con la superficie roma profundamente a travs del LCT.
Usando un movimiento de empuje suave, se completa la divisin del LCT en una direccin distal a proximal
(flecha). C, El ngulo demuestra que la mueca se mantiene en ligera extensin, de aproximadamente 30 . (Panel
A es reproducido, y los paneles B y C fueron adaptados, con el permiso de Lee WPA, Strickland JW: Safe carpal
tunnel release via a limited palmar incision Plast Surg Reconstr 1998; 101:418-424.).



Figura 5. Liberacin abierta del tnel carpiano. El ligamento carpiano transverso se divide en una direccin distal a
proximal cerca del gancho del hueso ganchoso. Un ascensor de Carroll o Lorenz se puede colocar por debajo del
ligamento carpiano transverso para proteger el nervio mediano. (Adaptado con permiso de Stern SH [ed]: Key
Techniques in Orthopaedic Surgery. New York, NY: Thieme, 2001, p 84).

7. Resultados/Estudios comparativos
7.1. Tratamiento no-quirrgico vs tratamiento quirrgico
Un reciente ensayo prospectivo, aleatorizado que compar la eficacia de la descompresin quirrgica de
la inyeccin local de corticosteroides para el tratamiento del STC ha desafiado la nocin de que la ciruga
es ms efectiva que el tratamiento no quirrgico.
65
Los autores concluyeron que la inyeccin local fue
superior a la ciruga en corto plazo, pero que la ciruga llev a mejoras funcionales superiores a 1 ao.
Hui y otros (2005)
66
realizaron un ensayo aleatorio similar al comparar la ciruga y las inyecciones de
corticosteroides. A diferencia de las conclusiones de Ly-Pen y otros (2005)
65
sobre pacientes tratados
quirrgicamente, estos tuvieron una mayor mejora sintomtica y neurofisiolgica a los 5 meses en
comparacin con los pacientes tratados con la inyeccin.

7.2. Intervencin del tnel carpiano abierta vs endoscpica
La ciruga endoscpica ha logrado reducir el tiempo de recuperacin frente a la intervencin abierta de
descompresin del tnel carpiano, con una recuperacin de 2 a 3 semanas antes volver a trabajar.
67-69

Sin embargo, estudios han demostrado diferencias sustanciales en el resultado final entre la
intervencin endoscpica y la ciruga de liberacin del tnel carpiano abierta. Un estudio doblemente
ciego aleatorizado reciente evalu las tcnicas abiertas y endoscpicas en 25 pacientes con STC
bilateral.
70
Una mano en cada paciente fue tratada con ciruga de liberacin del tnel carpiano abierta, y
la otra fue tratada endoscpicamente. Las mediciones de los resultados a los 3 meses no demostraron
diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, la satisfaccin general fue menor
en los pacientes endoscpicos secundarios a una tasa de 5% de la ciruga de revisin.

7.3. Liberacin bilateral del tnel carpiano
Los beneficios potenciales de la ciruga de liberacin del tnel carpiano simultnea incluyen disminucin
del tiempo fuera del trabajo y un uso ms eficiente de los recursos quirrgicos.
71
Estudios retrospectivos
han mostrado que los costos asociados con las liberaciones del tnel carpiano simultneas se reducen y
que la discapacidad despus de descompresiones simultneas no es mayor que con la secuencia de
descompresin del tnel carpiano.
72,73
Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que no
existen estudios prospectivos, aleatorios que los comparen simultneamente con la ciruga de liberacin
tnel carpiano por etapas.

8. Rehabilitacin y complicaciones
La inmovilizacin de la mueca despus de la ciruga del tnel carpiano no ha demostrado conferir
ningn beneficio en referencia a aliviar el dolor o el resultado quirrgico.
74-76
Ejercicios de movimiento
activo en la mueca y los dedos son necesarios despus de la operacin en casi todos los pacientes.
Complicaciones se han reportado con todas las tcnicas de la ciruga de liberacin del tnel carpiano,
incluyendo pero no limitado a lesiones de del rama motora y ramas cutneas palmares del nervio
mediano, formacin de cicatrices hipertrficas, dolor de columna, laceracin del arco arterial palmar
superficial, liberacin incompleta del LCT, adherencias tendinosas, infeccin, hematoma de la herida,
rigidez de los dedos, y recurrencia.
77
La complicacin ms comn con la ciruga de liberacin del tnel
carpiano abierta es el dolor de columna, seguido de la laceracin de la rama cutnea palmar del nervio
mediano. El dolor de columna se produce en aproximadamente el 25% de los casos quirrgicos, con
resolucin de los sntomas reportados en la mayora de los pacientes a los 3 meses.
78
La liberacin
incompleta del LCT con sntomas persistentes o recurrentes del STC es la complicacin ms frecuente
atribuida a la ciruga de liberacin del tnel carpiano endoscpica.
67-69

EL STC recurrente se desarrolla del 7% al 20% de los casos quirrgicos.
79
El problema es difcil de
abordar, y la ciruga de revisin es menos exitosa que la ciruga de liberacin del tnel carpiano primaria.
80. Varias tcnicas de revisin se han descrito, incluido neurlisis del nervio mediano con transferencia
de grasa, la transferencia muscular y envoltorio de vena.
81-83
Los factores que pueden ayudar a predecir
un resultado desfavorable antes de la ciruga de liberacin del tnel carpiano primaria incluyen bajos
resultados obtenidos en las medidas de la funcin de las extremidades superiores y el estado de salud
mental informado por los pacientes, en espera de una accin legal, y el consumo excesivo de alcohol.
84


9. Resumen
El STC es un problema comn con un impacto econmico significativo. Varios factores de riesgo estn
asociados con el desarrollo de la enfermedad, pero la etiologa primaria en la mayora de los casos sigue
siendo desconocida. Una historia clnica detallada y un examen fsico son la clave para hacer el
diagnstico, pruebas de electrodiagnstico pueden ser tiles como estudio de confirmacin. El
tratamiento no-quirrgico (por ejemplo, colocacin de una frula, medicamentos orales, inyecciones de
corticosteroides) y el tratamiento quirrgico (por ejemplo, la liberacin del tnel carpiano abierta, la
liberacin del tnel carpiano endoscpica, la liberacin del tnel carpiano abierta limitada) son
beneficiosos en el alivio de los sntomas en la mayora de los pacientes. Los resultados de la ciruga
abierta y endoscpica son esencialmente equivalentes a los 3 meses, y la superioridad de una tcnica
sobre la otra an no se ha establecido definitivamente. Estudios de resultados clnicos y ciencia bsica
adicional se necesitan para resolver las numerosas incertidumbres y controversias en torno al STC.

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Traducido por Ciro LeCompte