Anda di halaman 1dari 48

I.

PENDAHULUAN

Kanker serviks menduduki peringkat tujuh dari seluruh jenis kanker yang
ada, dan berada di urutan kedua tertinggi di dunia dari seluruh jenis kanker yang
menyerang wanita setelah kanker payudara. Kanker serviks merupakan salah satu
penyebab kematian utama pada perempuan di Negara berkembang. Kanker
serviks telah menjadi masalah kesehatan wanita di seluruh dunia khususnya di
Negara berkembang seperti Indonesia. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan,
terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker
leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang (Nuranna et al, 2012;
WHO, 2005).
Data yang diperoleh dari 13 pusat patologi di Indonesia menunjukkan
bahwa kanker serviks menempati urutan pertama dari seluruh kanker yang ada
Data dari berbagai rumah sakit pendidikan di Indonesia pada tahun 2007
menunjukkan bahwa kanker serviks merupakan keganasan ginekologi yang paling
sering terjadi diikuti oleh keganasan pada ovarium, uterus, vulva, serta vagina
(Nuranna et al, 2012; Aziz, 2009).
Human papilloma virus (HPV) merupakan agen penyebab kanker serviks.
Idealnya, vaksin HPV merupakan pilihan dalam program pencegahan kanker.
Tetapi, di Negara berkembang keterbatasan dana menjadi masalah besar sehingga
program vaksinasi sulit untuk diterapkan. Oleh karena itu pencegahan kanker
masih difokuskan melalui program skrining (Nuranna et al, 2012).
Pemeriksaan sitologi dengan Pap smear telah dikenal sebagai metode
deteksi dini kanker serviks yang cukup efektif. Di negara maju diperkirakan 40-
50% wanita berkesempatan menjalani skrining, sementara di negara berkembang
diperkirajkan hanya 5% wanita yang berkesempatan menjalani skrining. Ini
disebabkan pada negara berkembang pemeriksaaan sitologi belum dapat
dilakukan sebagai skrining missal akibat kurangnya sarana, sumber daya manusia
sebagai pelaku skrining, khususnya kurangnya tenaga ahli patologi anatomi, serta
keterbatasan dana (Agus & Alfian, 2004)
Sebagai alternatif pap smear, dalam beberapa tahun terakhir ini telah
dikembangkan metode skrining IVA (Inspeksi Visual Dengan Asam Asetat).
Dengan aplikasi olesan asam aetat pada permukaan serviks akan terjadi reaksi
perubahan warna dari sel-sel epitel serviks yang mengalami keganasan atau lebih
dikenal dengan reaksi acetowhite. Deteksi dini dengan metode IVA dilakukan
dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah.
Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki
keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan (Agus &
Alfian, 2004; Depkes RI, 2008).

















II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Kanker Serviks
1) Definisi
Carsinoma servik merupakan pertumbuhan baru yang ganas yang
terdiri dari sel-sel epitehelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan
sekitarnya dan menimbulkan metastasis (Dorland, 1998).
Kanker servik adalah karsinoma pada leher rahim dan menempati
urutan pertama didunia (Sjamjuhidayat, 2005). Kanker servik adalah
keganasan nomor 3 paling sering dari alat kandungan dan menempati
urutan ke delapan dari keganasan pada perempuan di Amerika (Yatim,
2005).
2) Etiologi
Etiologi karsinoma servik sampai saat ini masih belum diketahui
secara pasti. Tetpai faktor-faktor predisposisi keganasan ini telah banyak
dikenal. Data epidemiologi yang tersusun selama akhir abad ini
menyingkap kemungkinan adanya hubungan yang kuat antara neoplasia
intraepitel servik (NIS) dan karsinoma servik uteri dengan infeksi virus
human papiloma. Virus human papiloma adalah DNA virus yang
menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi
virus ini sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. Dari
beberapa pemeriksaan laboratorium terbukti bahwa lebih dari 90%
kondiloma serviks, semua neoplasma intraepitelial serviks dan karsinoma
serviks mengandung DNA virus human papiloma (Ramli, 2005).
Virus human papiloma tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 jarang ditemukan
pada neoplasma, sedangkan tipe 16,18,31,33,35,45,51,52,56 dan 58 sering
ditemukan pada kanker dan prakanker. Virus tipe 16 ditemukan pada
sekitar 50% kasus lesi intraepitelial squamosa derajat berat dan karsinoma
serviks. DNA virus human papiloma dapat berintegrasi dengan genom sel
servik sehingga memungkinkan terjadinya mutasi. Bila terjadi pada gen
p53, yaitu suatu gen untuk menekan proses pertumbuhan neoplasma maka
fungsinya menjadi terganggu (Ramli, 2005).
3) Faktor Resiko
a. Infeksi HPV
Human Papilloma Virus (HPV) adalah DNA virus yang
menimbulkan proliferasipada permukaan epidermal dan mukosa.
Infeksi virus papilloma sering terdapat pada wanita yang aktif secara
seksual. Dari beberapa pemeriksaan laboratorium, terbuk ti bahwa
lebih 90% kondiloma serviks, semua kanker serviks mengandung
DNA HPV hubungan yang kuat, dengan setiap tipe HPV mempunyai
hubungan patologik yang berbeda (Ramli, 2005).
Rangkuman dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa HPV
tipe 6 dan 11 ditemukan pada 35 % kondiloma akuminata dan NIS 1,
10 % pada NIS 2-3, dan hanya 1% ditemukan pada kondiloma invasif.
HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada 10 % kondiloma akuminata dan
NIS 1,51% pada NIS 2-3, dan pada 63 % karsinoma invasif. Dari
penelitian tersebut disimpulkan bahwa terdapat 3 golongan tipe HPV
dalam hubungannya dengan kanker serviks, yaitu : 1) HPV risiko
rendah, yaitu HPV tipe 6 dan 11, 46 jarang ditemukan pada karsinoma
invasif; 2) HPV risiko sedang, yaitu HPV 33, 35, 40, 43, 51, 56, dan
58; 3) HPV risiko tinggi, yaitu HPV tipe 16, 18, 31 (Sjamsuddin,
2001).
DNA virus dapat berintegrasi dengan sel serviks menyebabkan
terjadinya kemungkinan mutasi, dan bila mutasi terjadi pada gen p 53
(suatu gen untuk menekan proses pertumbuhan neoplasma) maka
fungsinya terganggu. Menurut Sylvia yang dikutip dari penelitian
Schwartz (2001) memperlihatkan bahwa perempuan dengan HPV tipe
18 memiliki angka mortalitas tertinggi dan prognosis lebih buruk
(Price & Wilson, 2005).
b. Usia
Pada umumnya, resiko untuk mendapatkan kanker serviks
bertambah selepas umur 25 tahun. Stadium prakanker serviks dapat
ditemukan pada awal usia 20-an. Kanker serviks juga ditemukan pada
wanita antara umur 30-60 tahun dan insiden terbanyak pada umur 40-
50 tahun dan akan menurun drastis sesudah umur 60 tahun (Parson,
2000). Sedangkan, penderita kanker serviks rata-rata dijumpai pada
umur 45 tahun. Menurut Aziz (2006), umumnya insidens kanker
serviks sangat rendah di bawah umur 20 tahun dan sesudahnya menaik
dengan cepat dan menetap pada usia 50 tahun. Menurut Arifuddin
(2000), kanker serviks terjadi pada wanita yang berumur lebih 40
tahun tetapi bukti statistik menunjukkan kanker serviks dapat juga
menyerang wanita antara usia 20- 30 tahun.
c. Perilaku Seksual
Kanker serviks sering diasosiasikan dengan kehamilan pertama
pada usia muda, jumlah kehamilan yang banyak dan jarak kehamilan
yang pendek (Rasjidi,2008). Umur melahirkan pertama kali kurang
dari 20 tahun dianggap mempunyai resiko untuk terjadi kanker serviks.
Semakin muda seorang wanita melakukan hubungan seksual, maka
semakin besar risiko terjadinya kanker serviks pada wanita tersebut.
Menurut Aziz (2007), wanita yang menikah berusia <16 tahun
memiliki risiko 10-12 kali lebih besar menderita kanker serviks dari
pada wanita yang telah berusia 20 tahun. Serviks pada remaja lebih
rentan terhadap stimulus karsinogen karena terdapat proses metaplasia
skuamos yang aktif, yang terjadi di dalam zona transformasi selama
periode perkembangan. Proses metaplasia ini biasanya merupakan
suatu proses fisologis, tetapi dibawah pengaruh karsinogen. Perubahan
sel dapat terjadi sehingga mengakibatkan suatu zona transformasi yang
tidak khas. Perubahan yang tidak khas ini menginisiasi suatu proses
yang disebut neoplasia intraepitel serviks (Cervix Intraephitel
Neoplasma=CIN) yang merupakan fase prainvasif dari kanker serviks
(Hidayati, 2001).
Faktor risiko juga meningkat pada individu yang sering
berganti-ganti pasangan. Seseorang yang berganti pasangan lebih dari
3 kali, maka kemungkinan untuk tertular penyakit kelamin semakin
tinggi, salah satunya adalah Human Papiloma Virus. Hasil penelitian
Franceschi (2009) menunjukkan berganti pasangan seksual 3 kali
mempunyai OR = 1,5. Individu yang sering berganti pasangan seksual
(multisexpatner) akan meningkatkan risiko terkena kanker serviks. Hal
ini disebabkan perilaku seksual berganti pasangan seksual akan
meningkatkan penularan penyakit kelamin.
d. Merokok
Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang
dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan
polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Pada
wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih
tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahan-bahan
tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga
dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.
Wanita yang merokok kemungkinan menderita Ca Cerviks 2
kali dibandingkan yang bukan perokok untuk menderita kanker leher
rahim. Selain paru-paru pada perokok banyak zat kimia yang
mempengaruhi organ-organ tubuh. Zat-zat berbahaya yang diserap
melalui paru-paru dan di bawa ke aliran darah seluruh tubuh.
Tembakau telah ditemukan dalam lendir serviks perempuan yang
merokok. Para peneliti percaya bahwa zat ini merusak DNA sel serviks
dan dapat memberikan kontribusi pada perkembangan kanker serviks.
Merokok juga membuat sistem kekebalan tubuh kurang efektif dalam
memerangi infeksi HPV (Depkes RI, 2007).
e. Pemakaian Kontrasepsi Oral
Pemakaian kontrasepsi oral lebih dari 4 atau 5 tahun dapat
meningkatkan resiko terkena kanker serviks 1,5 - 2,5 kali. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa kontrasepsi oral menyebabkan
perempuan sensitif terhadap HPV yang dapat menyebabkan adanya
peradangan pada genetalia sehingga beresiko untuk terjadi kanker
serviks (Ramli, 2005).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kontrasepsi jenis oral
menyebabkan wanita sensitif terhadap HPV yang dapat menyebabkan
adanya peradangan pada genitalia sehingga beresiko untuk terjadi
kanker serviks (Belinson et al, 2002). Pil kontrasepsi oral diduga akan
menyebabkan defisiensi asam folat yang diketahui akan merangsang
lesi serviks berkembang menjadi abnormal, sedangkan estrogen
kemungkinan menjadi salah satu kofaktor yang membuat replikasi
DNA HPV (Has & Hendrati, 2009; Melva, 2008).
f. Jumlah Paritas
Pada penelitian Ginting (2003) diperoleh penderita kanker
serviks terbanyak terdapat pada pasien dengan paritas 3-5 (44,7%).
Seorang perempuan yang sering melahirkan denga jarak persalinan
yang terlalu pendek termasuk golongan resiko tinggi untuk terkena
kanker serviks (Diananda, 2007). Begitu pula dengan penelitian
Prandana (2011) bahwa penderita kanker serviks ditemukan paling
banyak pada wanita dengan paritas >3 (79,5 %). Menurut penelitian
Aida (2009) penderita kanker serviks terbanyak terdapat pada pasien
dengan jumlah anak > 6 (58,7%). Hubungan banyaknya jumlah anak
yang dilahirkan dengan kejadian kanker serviks sering dikaitkan
dengan trauma jalan lahir dan infeksi virus pada saat persalinan (Has &
Hendrati, 2009).
g. Nutrisi
Banyak sayur dan buah mengandung bahan-bahan antioksidan
dan berkhasiat mencegah kanker misalnya advokat, brokoli, kol,
wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam, tomat. Dari beberapa penelitian
ternyata defisiensi asam folat (folic acid), vitamin C, vitamin E, beta
karoten/retinol dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker serviks.
Vitamin E, vitamin C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan
yang kuat. Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap
pengaruh buruk radikal bebas yang terbentuk akibat oksidasi
karsinogen bahan kimia. Vitamin E banyak terdapat dalam minyak
nabati (kedelai, jagung, biji-bijian dan kacang-kacangan). Vitamin C
banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buah-buahan (Sjamsuddin,
2001).

4) Patogenesis
Serviks normal mengalami proses metaplasia, namun masuknya
karsinogen (bahan yang dapat mengadakan perubahan genetik)
menyebabkan sel berpotensi menjadi ganas. Akibatnya sel mengalami
mutasi dan berkembang menjadi sel diplastik sehingga terjadi perubahan
epitel yang disebut displasia. Proses metaplasia skuamosa yang semula
bersifat fisiologis betubah menjadi patologis (Wiyono, 2004).
Pada sel normal pertumbuhan, pembelahan (proliferasi) dan
diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut proto-onkogen. Proto-
onkogen terdiri atas daerah regulator dan struktur. Apabila terjadi
perubahan pada proto-onkogen maka terjadi aktivasi onkogen. Mutasi
daerah struktur mengakibatkan sintesa protein dengan struktur dan
funngsinya menyimpang, sedangkan daerah regulator mengakibatkan
produksi protein perangsang pertumbuhan jumlahnya berlebihan. Sesuai
teori karsinogenesis bahwa neoplasia akibat penyimpangan genetik (defek
genetik) yang disebabkan aktivasi onkogen dan hilangnya gen supresor
tumor. Perubahan materi genetik mengakibatkan pembelahan sel
(replikasi) berlebihan dan tidak terkendali (Wiyono, 2004).
Neoplasia intraepitel skuamosa (NIS) pada serviks berhubungan
dengan faktor karsinogenik yang ditularkan melalui hubungan seksual.
Faktor karsinogenik yaitu sperma, semen dan penyakit menular seksual
termasuk trikomonasm klamdia, virus herpes simpleks dan Human
Papiloma Virus (HPV). HPV berperan dalam perkembangan NIS yang
merupakan pemicu terjadinya kanker serviks (Wiyono, 2004).
Neoplasia intraepitelial skuamosa berawal dari suatu fokus tunggal
di zona transformasi. Pada NIS derajat rendah bila HPV menginfeksi sel
basal maka terjadi regulasi yg baik antara sel basal dan DNA HPV. Pada
tahap mitosis dari sel basal ekspresi gen HPV dihambat sehingga sel basal
tetap normal morfologinya. Ekspresi DNA HPV akan muncul pada tingkat
keratinosit dimana sel tidak membelah lagi. Onkoprotein E6 dan E7 dari
ORF DNA HPV akan mengaktifkan sintesis DNA sehungga inti akan
membesar dan hiperkromatik yang meberikan gambaran atipik. Sedangkan
E4 dari ORF akan mengikat fellagrin yaitu suatu protein sitokeratin ada
keratinosit dengan akibat hilangnya matriks sitokeratin dan terbentuk
kavitas dalam sitoplasma yang disebut koilositosis (Wiyono, 2004).
Pada lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi yang berperan
adalah onkoprotein E6 dan E7 dari HPV 16 dan 18. E6 mengikat protein
tumor supresor p53 sehingga aktivasi dari p53 menurun dan E7 akan
berikatan dengan protein tumor supresor pRb (retinoblatoma) dimana
afinitas integrasi kedua onkoprotein pada HPV 16,18 lebih besar
dibandingkan dengan HPV beresiko rendah.Hilangnya ekspresi onkogen
p53 yang mengatur apoptosis dan RB menyebabkan hilangnya regulasi
siklus sel dan terjadi proliferasi yang tidak terkontrol. Hiperproliferasi sel
basal memberikan gambaran displasia sedang dna berat yang selanjutnya
berkembang menjadi fenotip ganas bila terjadi kegagalan DNA repair
(Wiyono, 2004).




Gambar 2.1. Ekspresi protein P53 pada Kanker Serviks (Prayitno,2005)







Gambar 2.2. Ekspresi protein RB pada Kanker Serviks (Prayitno,2005)

Selain mekanisme integrasi dapat terjadi mutasi pada E2 dari early
gene expression. E2 berperan dalam mengatur onkogen E6 dan E7. Bila
kehilangan kontrol pada onkogen tersebut maka ekspresi onkogen dari
populasi sel akan menghilang atau berkurang sehingga sel akan tetap
membelah. Dengan demikian infeksi HPV merupakan faktor inisiasi
terjadinya proliferasi dan perubahan morfologi (Wiyono, 2004).











Gambar 2.3. Skema molekuler terjadinya kanker (Prayitno,2005)
5) Klasifikasi dan Stadium
Klasifikasi kanker dapat di bagi menjadi tiga, yaitu (1) klasifikasi
berdasarkan histopatologi, (2) klasifikasi berdasarkan terminologi dari
sitologi serviks, dan (3) klasifikasi berdasarkan stadium stadium klinis
menurut FIGO (The International Federation of Gynekology and
Obstetrics) (Wiknjosastro et al, 2009 ; Heffner, 2008) :
a. Klasifikasi berdasarkan histopatologi :
1) CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), perubahan sel-sel
abnormal lebih kurang setengahnya. berdasarkan pada kehadiran
dari dysplasia yang dibatasi pada dasar ketiga dari lapisan cervix,
atau epithelium (dahulu disebut dysplasia ringan). Ini
dipertimbangkan sebagai low-grade lesion (luka derajat rendah).
2) CIN 2, perubahan sel-sel abnormal lebih kurang tiga perempatnya,
dipertimbangkan sebagai luka derajat tinggi (high-grade lesion). Ia
merujuk pada perubahan-perubahan sel dysplastic yang dibatasi
pada dasar duapertiga dari jaringan pelapis (dahulu disebut
dysplasia sedang atau moderat).
3) CIN 3, perubahan sel-sel abnormal hampir seluruh sel. adalah luka
derajat tinggi (high grade lesion). Ia merujuk pada perubahan-
perubahan prakanker pada sel-sel yang mencakup lebih besar dari
duapertiga dari ketebalan pelapis cervix, termasuk luka-luka
ketebalan penuh yang dahulunya dirujuk sebagai dysplasia dan
carcinoma yang parah ditempat asal.
b. Klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks :
1) ASCUS (Atypical Squamous Cell Changes of Undetermined
Significance) Kata "squamous" menggambarkan sel-sel yang tipis
dan rata yang terletak pada permukaan dari cervix. Satu dari dua
pilihan-pilihan ditambahkan pada akhir dari ASC: ASC-US, yang
berarti undetermined significance, atau ASC-H, yang berarti tidak
dapat meniadakan HSIL (lihat bawah).
2) LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) berarti
perubahan-perubahan karakteristik dari dysplasia ringan diamati
pada sel-sel cervical.
3) HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) merujuk pada
fakta bahwa sel-sel dengan derajat yang parah dari dysplasia
terlihat.








c. Klasifikasi berdasarkan stadium klinis :
1) FIGO, 2000 mengklasifikasi Ca Cervix menurut tingkat keganasan
klinik:
Tabel 2.1. Stadium Ca Serviks menurut FIGO :
Stadium Karakteristik
0 Lesi belum menembus membrana basa
I Lesi tumor masih terbatas di leher rahim
IA1 Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3
mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm
IA2 Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi
< 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7
mm
IB1 Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer
< 4 cm
IB2 Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer
> 4 cm
II Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke
parametrium dan sepertiga proksimal vagina)
IIA Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina
IIB Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak
mencapai dinding panggul
III Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke
parametrium dan atau sepertiga vagina distal)
IIIA Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal
IIIB Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding
panggul
IV Lesi menyebar keluar organ genitalia
IVA Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke
mukosa vesika urinaria
IVB Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ
jauh

2) Klasifikasi tingkat keganasan menurut sistem TNM:
Tabel 2.2. Klasifikasi tingkat keganasan menurut sistem TNM :
Tingkat Kriteria
T
T1S
T1
T1a
T1b
T2


T2a
T2b
T3

T4

T4a

T4b
Nx


N0
N1

N2

M0
M1

Tidak ditemukan tumor primer
Karsinoma pra invasif (KIS)
Karsinoma terbatas pada serviks
Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik
Secara klinik jelas karsinoma yang invasif
Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum
sampai dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina,
tetapi belum sampai 1/3 bagian distal
Ca belum menginfiltrasi parametrium
Ca telah menginfiltrasi parametrium
Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding
panggul (tidak ada celah bebas)
Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau
meluas sampai diluar panggul
Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuktikan secara
histologik
Ca telah meluas sampai di luar panggul
Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional.
Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi
mengenai pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-.
Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi
Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul,
limfografi)
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul
dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
Tidak ada metastasis berjarak jauh
Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas
bifurkasio arrteri iliaka komunis.

6) Tanda dan Gejala
Kanker serviks stadium praklinik (karsinoma insitu dan mikro
invasif) belum dijumpai gejala-gejala yang spesifik bahkan sering tidak
dijumpai gejala. Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan.
Awalnya, keluar cairan mukus yang encer, keputihan seperti krem tidak
gatal,kemudian menjadi merah muda lalu kecoklatan dan sangat berbau
bahkan sampai dapat tercium oleh seisi rumah penderita. Pertumbuhan sel
kanker yang berlebihan menyebabkan gangguan aliran darah sehingga
terjadi hipoksia. Hipoksia akan menyebabkan kematian sel dan jaringan
mudah terinfeksi. Sehingga akan terjadi keputihan yang encer dan berbau
busuk yang tidak sembuh walaupun telah mendapatkan terapi antibiotika
(Aziz & Saifuddin, 2006; Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2008; Sirait,
1997).
Kanker serviks akan membentuk pembuluh darah baru saat
tumbuh. Pembuluh darah baru ini biasanya abnormal dan mudah pecah
sehingga perdarahan merupakan tanda kanker serviks. Perdarahan ini
umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III).
Perdarahan terjadi di luar siklus haid, yang dimulai sedikit-sedikit yang
makin lama makin banyak atau perdarahan terjadi di antara 2 masa haid.
Perdarahan terjadi akibat terbukanya pembuluh darah disertai dengan
pengeluaran sekret berbau busuk,bila perdarahan berlanjut lama dan
semakin sering akan menyebabkan penderita menjadi sangat anemis dan
dan dapat terjadi shock, dijumpai pada penderita kanker serviks stadium
lanjut. Sedangkan perdarahan kontak merupakan perdarahan yang dialami
sehabis senggama. Hal ini terjadi akibat trauma pada permukaan serviks
yang telah mengalami lesi. Perdarahan kontak merupakan gejala kanker
serviks yang ditemukan pada sekitar 75-80% penderita kanker serviks
(Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2008; Rasjidi Imam, 2008; Sirait, 1997).
Rasa nyeri biasanya dirasakan di bawah perut bagian bawah
sekitar panggul yang biasanya unilateral yang terasa menjalar ke paha dan
ke seluruh panggul.Rasa nyeri di daerah pinggul atau di ulu hati dapat
disebabkan oleh tumor yang terinfeksi atau radang panggul. Rasa nyeri di
daerah pinggang dan punggung dapat terjadi karena terbendungnya saluran
kemih sehingga ginjal menjadi membengkak (hidronefrosis) atau karena
penyebaran tumor kelenjer getah bening di sepanjang tulang belakang
(para aorta). Juga pada stadium lanjut dapat timbul rasa nyeri di daerah
panggul, disebabkan penyebaran tumor ke kelenjar getah bening dinding
panggul (Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2008).
Gejala lain yang dapat ditimbulkan ialah gejala-gejala yang
disebabkan oleh metastasis. Konstipasi terjadi apabila tumor meluas
sampai pada dinding rektum, Inkontinensia urin sering dijumpai pada
stadium lanjut yang merupakan komplikasi akibat terbentuknya fistula dari
kandung kemih ke vagina ataupun fistula dari rektum ke vagina karena
proses lanjutan metastase kanker serviksSebelum tingkat akhir (terminal
stage), penderita meninggal akibat perdarahan, kegagalan faal ginjal
(CRF=Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum
memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total
(Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2008; Thomas, 2002).

7) Penegakkan Diagnosis
Dalam penegakkan diagnosis kanker serviks pertama dilakukan
anamnesis yang meliputi tanda dan gejala seperti perdarahan pervaginam
dan keputihan berbau. Gejala lain mungkin diungkapkan oleh penderita
bila sudah masuk stadium lanjut. Setelah anamnesis dilakukan berikutnya
adalah pemeriksaan fisik. Pada pasien dengan kanker serviks stadium
awal, pemeriksaan fisik bisa saja dalam batas normal. Seiring dengan
berkembangnya penyakit, akan tampak ketidaknormalan pada serviks.
Pada pemeriksaan inspekulo dapat terlihat gambaran erosi, leukoplakia,
ektropion atau serviksitis, sedangkan pada tingkatan penyakit yang lebih
lanjut dapat terlihat porsio berbenjol-benjol seperti bunga kol.
Pemeriksaan bimanual juga dilakukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya penyebaran kanker ke dalam panggul (Sjamsuddin,2001).

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain pemeriksaan
Paps Smear sebagai uji tapis untuk kemudian dikonfirmasi dengan
pemeriksaan biopsi. Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul
tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika hasil
pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau
kanker. Teknik yang biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak
memerlukan anestesi dan teknik cone biopsy (konisasi) yang
menggunakan anestesi. Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian
jaringanserviks sedemikian rupa sehingga yang dikeluarkan
berbentukkerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu
kerucut.Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selaludilanjutkan
dengan kuretase. Untuk menentukan daerah mana yang akan dibiopsi
dapat dilakukan kolposkopi. Hampir semua NIS terjadi di daerah
transformasi, yaitudaerah yang terbentuk akibat proses metaplasia. Daerah
inidapat dilihat seluruhnya dengan alat kolposkopi, sehingga biopsi dapat
dilakukan lebih terarah. Pemeriksaan kolposkopi dapat mempertinggi
ketepatan diagnosis sitologi menjadi hampir mendekati 100%
(Sjamsuddin, 2001).
Pemeriksaan lain sebagai penunjang adalah darah rutin, faal ginjal,
faal hepar, foto paru atau tulang, pielografi intravena, sistoskopi dan atau
rektoskopi harus dilakukan pada stadium lanjut. Apabila terdapat
kecurigaan penyebaran ke vesica urinaria dan rektum maka harus
ditegakkan secara histopatologi biopsi. Pemeriksaan lain yang dapat
dilakukan jika diduga terdapat metastasis dapat dilakukan enemabarium,
CT scan, MRI dan limfangiografi. Pemeriksaan ini tidak selalu dikerjakan
untuk menegakkan diagnosis (Benedet & Pecorelli, 2006).

8) Tatalaksana
Beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks (Depkes, 2008) :
a) Terapi NIS dengan Destruksi Lokal
Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi, elektrokauter,
elektrokoagulasi, dan CO2 laser. Penggunaan setiap metode ini
bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang
mengandung epitel abnormal, yang kelak akan digantikan dengan
epitel skuamosa yang baru.
1. Krioterapi
Krioterapi ialah usaha penyembuhan penyakit dengan cara
mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol
derajat Celcius. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius
sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai
akibat dari pembekuan tersebut, terjadi perubahan-perubahan
tingkat seluler dan vaskuler, yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi
dan mengerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3)
syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; (4) status
umum sistem mikrovaskular. Pada awalnya digunakan cairan
Nitrogen atau gas CO2, tetapi pada saat ini hampir semua alat
menggunakan N2O.
2. Elektrokauter
Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.
Penggunaan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau
3 mm. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat
pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif
3. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal
Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas
dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus
dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan
untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm,
tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi, terutama jika lesi
tersebut sangat luas. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas
pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan
4. CO2 Laser
Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission
of radiation), suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung
yang berisi campuran gas helium, gas nitrogen, dan gas CO2
sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang
gelombang 10,6u. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks
dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penguapan dan nekrosis.
Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan
intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang mengalami
nekrotik terletak di bawahnya. Volume jaringan yang menguap
atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.

b) Terapi NIS dengan Eksisi
1. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures)
Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Cartier dengan
menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi
yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop. Prendeville et al.
menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation
Zona).








Gambar 2.4. Loop Electrosurgical Excision Procedure
(Nucleus, 2012)

2. Konisasi
Serviks sedemikian rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk
kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut.
Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan
dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan
dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena suatu hal pemeriksaan
kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller.
Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol (yodium
5g, kalium yodida 10g, air 100 ml) dan eksisi dilakukan di luar
daerah dengan tes positif (daerah yang tidak berwarna oleh larutan
lugol) (Sjamsuddin, 2001).
Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik:
1. konisasi cold knife,
2. konisasi diatermi loop (LLETZ)
3. konisasi laser.






Gambar 2.5. Konisasi (Sjamsuddin, 2001)
3. Histerektomi
Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi
terpilih pada beberapa keadaan, antara lain, sebagai berikut.
1. Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan
konisasi.
2. Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi
dengan mengangkat bagian atas vagina.
3. Karena ada uterus miomatosus; kecurigaan invasif harus
disingkirkan.
4. Masalah teknis untuk konisasi, misalnya porsio mendatar pada
usia lanjut.















Gambar 2.6. Jenis Histerektomi (Nucleus, 2012)
Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif
Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan
kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the
best interest of patients). Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa
bedah krio (cryotherapy), atau loop electrosurgical excision procedure
(LEEP), keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah,
namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi
kanker. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan,
radioterapi, atau kombinasi keduanya. Kemoterapi tidak digunakan
sebagai terapi primer, namun dapat diberikan bersamaan dengan
radioterapi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks, memiliki risiko dan
efek samping, dan tentu saja lebih mahal. Karenanya pencegahan lesi
prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat.
a. Radioterapi
Metode ini merupakan pengobatan kuratif yaitu mematikan sel kanker
serta sel menjalar disekitarmya atau bermetastasis ke kelenjar getah
bening panggul dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin
keutuhan jaringan sehat disekitarnya seperti rektum, vesika urinaria,
usus halus dan ureter. Radioterapi diberikan pada stadiun I sampai IIIB
sedangkan pada IVA diberikan secara selektif. Dalam pencapaian
pengobatan kuratif diperlukan metode radiasi gabungan antara
brakhiterapi (radiasi intrakaviter) dan teleterapi (radiasi eksterna),
sedangkan untuk mencapai tujuan pengobatan paliatif digunakan
metode radiasi eksterna saja dan diberikan pada stadium lanjut yang
tidak memenuhi syarat untuk pemberian dosis kuratif dengan dosis
yang diberikan kira-kira 2/3 dosis kuratif.
1) Brakiterapi (intrakaviter)
Metode yang digunakan adalah afterloading (isi kemudian), dosis
radiasi di dinding rektum dan vesika urinaria dapat ditetapkan lebih
teliti sehingga kerusakan jaringan rektum dan urinari dapat
dikurangi, Cara ini merupakan teknik emasangan aplikator kosong
terlebih dahulu pada penderita. Setelah diteliti letak aplikator
dengan foto rotgen, bahan radioaktif dimasukkan manual atau
dengan alat pengendali jarak jauh. Bahan radioaktif yang dipakai
Cesium 137, Rdium dan Cobalt-60.
2) Teleterapi (radiasi eksterna)
Teleterapi adalah cara radiasi eksterna menggunakan sumber
radioaktof sampai beberapa ribu Currie. Radiasi ditujukkan
terutama pada kelenjar getah bening panggul samapi ke arah
dinding panggul. Unruk menghindarkan radiasi pada kulit dan
tulang panggul sakrum sebaiknya jenis sinar yang dipergunakan
adalah sinar energi Mega Elektron Volt (MEV), seperti sinar
gamma Cobalt (60) (kira-kira 1,3 MEV) dan sinar foton akselerator
linier (Linac) 4-10 MEV. Radiasi diberikan bertahap, 200 rad (2,0
gray) setiap hari, 5 kali seminggu.






b. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan tindakan penggunaan obat untuk
menghancurkan sel kanker. Kemoterapi dilakukan bila terapi radiasi
tidak mungkin diberikan karena metastase sudah sangat jauh.
Umumnya diberikan pada stadium klinis IV B dan hanya bersifat
paliatif (Melva, 2008).
















Gambar 2.7. Macam-macam obat kemoterapi





B. Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode Inspeksi Visual Dengan
Asam Asetat (IVA)
1) Sekilas Mengenai Deteksi Dini Kanker Serviks
Kanker serviks adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus
HPV yang merubah sel-sel serviks sehat menjadi displasia dan bila tidak
diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim.
Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi, atau
mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi
prakanker) menjadi kanker. Bila lesi displasia ditemukan sejak dini dan
kemudian segera diobati, hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher
rahim dikemudian hari. Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah
jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi), adapun jenis
LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang
jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan.
Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir
100%, sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan
harapan hidup 92%. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting
untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim
(Aziz, 2001; Saslow et al, 2002).
WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam
penanganan kanker leher rahim, yaitu : pencegahan infeksi HPV, deteksi
dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang
terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana, serta perawatan paliatif untuk
kasus lanjut (WHO, 2006).
Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skrining yang
terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu,
pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan
kesehatan, dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia
produktif. Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi
prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding
pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim (WHO, 2006;
Depkes, 2008).
2) Sasaran Yang Menjalani Skrining
WHO (2006), mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok
berikut:
a. Setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah
menjalani tes Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun
sebelumnya atau lebih.
b. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap
sebelumnya
c. Perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam,
perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau
mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya
d. Perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya.
Sedangkan menurut Depkes RI (2009), yang dianjurkan untuk menjalani
skrining adalah semua perempuan yang telah melakukan hubungan seksual
secara aktif, terutama yang telah berusia 30-50 tahun, dianjurkan untuk
melakukan penapisan minimal 5 tahun sekali, bila memungkinkan 3 tahun
sekali.
3) Interval Pelaksanaan Skrining
Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun.
Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining
tiap tahun. American Cancer Society merekomendasikan skrining tiap
tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila
menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology), setelah
skrining yang pertama. Setelah perempuan berusia 30 tahun, atau setelah 3
kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif, skrining cukup dilakukan
2-3 tahun sekali. Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10
tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang
signifikan, WHO merekomendasikan (Depkes, 2008) :
1. Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka
sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun.
2. Untuk perempuan usia 25-49 tahun, bila sumber daya memungkinkan,
skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali.
3. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun, cukup dilakukan 5
tahun sekali
4. Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif, perempuan
usia diatas 65 tahun, tidak perlu menjalani skrining.
5. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining
setahun sekali
4) Macam-Macam Metode Deteksi Dini Kanker Serviks
a. Pemeriksaan Pap smear
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih
awal pada pasien yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat
diketahui pada sekret yang diambil dari porsi serviks yang
mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks. Pemeriksaan ini
harus mulai dilakukan pada wanita usia 18 tahun atau ketika telah
melakukan aktivitas seksual sebelum itu. Setelah tiga kali hasil
pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia 65 tahun.
Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim
secara akurat dan dengan biaya yang tidak mahal, akibatnya angka
kematian akibat kanker leher rahim pun menurun sampai lebih dari
50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual sebaiknya
menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali setiap tahun. Apabila
selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil pemeriksaan yang
normal, maka pemeriksaan pap smear bisa dilakukan setiap 2 atau 3
tahun sekali.








Gambar 2.8. Pemeriksaan Paps Smear
Hasil pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut:
1. Normal
2. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas)
3. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)
4. Karsinoma in situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar)
5. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang
lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya)

Gambar 2. 9. Perubahan Serviks dari Normal sampai Kanker Insitu

Tabel 2. 3. Kategorisasi Diagnosis Deskriptif Pap smear berdasarkan
Sistem Bethesda



Tabel 2. 4. Waktu Progresifitas Displasia
Tingkat displasia Waktu dalam bulan
Sangat ringan 85 ( + 7 tahun)
Ringan 58 ( + 5 tahun)
Sedang 38 ( + 3 tahun)
Berat 12 ( + 1 tahun)
KIS menjadi
invasif
3-20 ahun

b. Pemeriksaan DNA HPV
Pemeriksaan ini dimasukkan pada skrining bersama-sama
dengan Paps smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun.
Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Paps smear negatif
disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN
3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan
untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi
HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun
atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini
meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Walaupun
infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara seksual
tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi
DNA HPV yang positif yang ditentukan kemudian lebih dianggap
sebagai HPV yang persisten. Apabila hal ini dialami pada wanita
dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko
kanker serviks.
c. Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan
kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan
sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan
pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal.
Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan
pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah
pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas
pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan
pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik,
tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

Gambar 2.10. Kolposkopi
d. Biopsi
Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu
pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap
smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. Biopsi ini
dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear. Teknik yang biasa
dilakukan adalah punch biopsi yang tidak memerlukan anestesi dan
teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan
untuk mengetahui kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang
diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil biopsi akan
memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor
saja.

Gambar 2. 11. Biopsi Serviks

e. Konisasi
Untuk tujuan diagnostik maka tindakan konisasi harus selalu
dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan
berdasarkan atas pemeriksaan kolposkopi dan/atau hasil pewarnaan
LugolYodium 5%.Konisasi dilakukan bila:
1. Proses di curigai ada di endoserviks.
2. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan kolposkopi.
3. Diagnosis mikro-invasif ditegakkan hanya dari biopsi.
4. Ada kesenjangan antara hasil sitologik dan histologik.
5. Pasien sukar di follow-up secara terus-menerus

Gambar 2. 12. Konisasi
f. Tes Schiller
Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan yodium.
Pada serviks normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel
epitel serviks karena adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel
serviks yang mengandung kanker akan menunjukkan warna yang tidak
berubah karena tidak ada glikogen.

Gambar 2.13. Tes Schiller (Kiri Negatif, Kanan Positif)



g. Radiologi
Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi
kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram
intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic
Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen atau pelvis
digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan/atau
terkenanya nodus limpa regional.
1. Pelvik limfangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan
pada saluran pelvik atau peroartik limfe.
2. Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker
serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi
pada ureter terminal.

5) Deteksi dini dengan Inspeksi Visual Dengan Asam Asetat (IVA)
Di negara maju, skrining secara luas dengan metode pemeriksaan
sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan
insidens kanker leher rahim. Namun di negara-negara berkembang yang
hanya memiliki sumber daya terbatas, skrining hanya menjangkau
sebagian kecil perempuan saja, terutama di daerah perkotaan. Ada
beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium
sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih, sehingga menyebabkan hasil tes
Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari- 1
bulan) (Depkes, 2008).
Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap
inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif
skrining kanker leher rahim. Salah satu metode yang dianggap dapat
dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat
(IVA). Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di
tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas, karena metode ini
memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena
hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. Metode satu kali kunjungan
(single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan
tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat)
memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher
rahim, sekaligus mengobati lesi prakanker (Depkes, 2008).
a. Definisi dan Prinsip IVA
Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah
pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati
leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara
inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang.Pemeriksaan
IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara
memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam
asetat 3-5%. Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel
abnormal, bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan
ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan
menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan
jarak antar sel akan semakin dekat. Sebagai akibatnya, jika permukaan
epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma,
tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan
berwarna putih, disebut juga epitel putih (acetowhite).





Gambar 2. 14. Sinar Pantul Merah Muda Pada Epitel Normal (Nuranna, 2011).




Gambar 2. 15. Sinar Pantul Putih Kusam Pada Epitel Abnormal (Atipik)
(Nuranna, 2011).
Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan
berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi
dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini
membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih
tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi
lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. Jika
makin putih dan makin jelas, main tinggi derajat kelainan jaringannya.
Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada
epitel. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons
lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek akan menghilang
sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan
didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen)
dan bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum
aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih, tetapi
disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses keratosis
(Depkes RI, 2008).
b. Metode Pemeriksaan Dan Interpretasi IVA
1. Metode deteksi dini dengan IVA (Wiyono, 2004)
Inspeksi visual dengan asam asetat adalah pemeriksaan serviks
secara langsung tanpa menggunakan alat pembesaran (mata
telanjan) setelah pengusapan serviks dengan asam asetat 3-%%.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya lesi
prakanker atau kanker melalui perubahan warna epitel serviks
menjadi putih yang disebut acetowhite.
Pemeriksaan IVA dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut:
1. Ruang tertutup karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi
2. Tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada dalam
posisi litotomi
3. Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks
4. Spekulum vagina (cocor bebek)
5. Asam asetat 3 5 %
6. Swab lidi berkapas
7. Sarung tangan
Dengan spekulum cocor bebek yang kering tanpa pelumas
dilihat serviks dengan jelas, dengan sumber cahaya yang terang
dari belakang berupa lampu sorot. Kemudian serviks dipulas
dengan asam asetat 3-5% tunggu 1-2 menit selanjutnya dengan
mata telanjang dilihat perubahan yang terjadi pada serviks.

2. Interpretasi IVA (Sankaranarayan et al, 2003)
Tabel 2.6. Kategori temuan IVA
1. Normal Licin, merah muda, bentuk porsio normal
2. Infeksi Servisitis (inflamasi, hiperemis)
Banyak fluor
Ektropion
Polip
3. Positif IVA Plak putih
Epitel acetowhite (bercak putih), semakin
putih tebal dan ukuran yang besar dengan
tepi yang tumpul maka semakin berat
kelainan
4. Kanker Leher
Rahim
Pertumbuhan seperti bunga kol
Pertumbuhan mudah berdarah, rapuh
dengan gambaran putih yang keras

1. Negatif Tak ada lesi bercak putih (acetowhite
lesion)
Bercak putih pada polip endoservikal atau
kista nabothi
Garis putih mirip lesi acetowhite pada
sambungan skuamokolumnar
2. Positif 1 (+) Samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi
bercak putih yang ireguler pada serviks
Lesi bercak putih yang tegas, membentuk
sudut (angular), geographic acetowhite
lessions yang terletak jauh dari sambungan
skuamokolumnar
3. Positif 2 (++) Lesi acetowhite yang buram, padat dan
berbatas jelas sampai ke sambungan
skuamokolumnar
Lesi acetowhite yang luas, circumorificial,
berbatas tegas, tebal dan padat
Pertumbuhan pada leher rahim menjadi
acetowhite

Gambar 2. 16. Atlas Inspeksi Visual dengan Asam Asetat ( PPSKI, 2003)
Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim
adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Apabila hasil skrining
positif, perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya
yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang
dipandu oleh kolposkopi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi
prakanker. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase
endoservikal, krioterapi, atau loop electrosurgical excision procedure
(LEEP), laser, konisasi, sampai histerektomi simpel.







Gambar 2. 16. Atlas Inspeksi Visual dengan Asam Asetat ( PPSKI, 2003)
c. Akurasi Pemeriksaan IVA
Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA
berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di
daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas. Namun demikian,
akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di
berbagai negara berkembang (JHPIEGO, 1999).
Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer
project yangmelibatkan 2.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan
bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian
besar lesi prakanker dan kanker. Sensitivitas IVA dibanding
pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76,7% dan
44,3%. Meskipun begitu, dilaporkan juga bahwa metode IVA ini
kurang spesifik, angka spesifisitas IVA hanya 64,1% dibanding
sitologi 90,6% (JHPIEGO, 1999).
Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah
pedesaan di Cina, dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan
untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap
NIS 2 atau yang lebih tinggi, dikonfirmasi dengan kolposkopi dan
biopsi leher rahim. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka
sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%,
sementara angka spesifisitas 74% (Sankaranarayanan et al, 2001).
Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik
daripada sitologi. Claey et al melaporkan penelitiannya di Nikaragua,
bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat
Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap
(Benedet et al, 2000).






Tabel 2. 7. Temuan Beberapa Penelitian IVA (Nuranna, 2005).
Penulis
(tahun)
Negara Jumlah
Respon
den
Sensitiv
itas
(%)
Spesifit
as (%)
Tingkat
Petugas
Derajat
Lesi
Arbyn
et al
(2008)
India
dan
Afrika
58.000 79.2 84.7 Perawat,
bidan,
sitoteknisi
NIS 1 atau
lebih berat
Doh et
al.
(2005)
Kameru
n
4813 70.4 77.6
Ghaema
ghami
(2004)
Iran 1.200 74.3 94 Residen
Obgin
NIS 1 atau
lebih berat
Bellinso
n et al.
(2001)
Cina 1.997 71 74 Ginekologi
Onkologi
NIS 2 atau
lebih berat
Univ.of
Zimbab
we
JHPIEG
O
(1999)
Zimbab
we
2.203 77 64 Perawat,
Bidan
LISDT dan
lebih berat
Denny
et al.
2000)
Afrik
Selatan
a
2.944 67 83 Perawat LISDT dan
lebih berat
Sankara
narayan
et al
(1998)
India 3.000 90 92 Sitoteknisi Displasia
sedang,
berat atau
lebih berat
Sankara
narayan
et al
(1999)
India 1.351 96 68 Perawat Displasia
sedang,
berat atau
lebih berat








Tabel 2. 8. Tabel Temuan Penelitian IVA di Indonesia
(Octaviyanti, 2006)
Nama
Peneliti
Jumlah
Subjek
Hasil
Tes
IVA
Positif
(%)
Prevale
nsi Lesi
Prakan
ker
(%)
Sensiti
vitas
(%)
Spesifis
itas
(%)
Nilai
Prediks
i Positif
(%)
Baku
Emas
Hanafi,
dkk67.
(Indone
sia,
2002)
1000 1.2 1.3
(LDR+
LDT)
0.5
(LDT)
90.9 - 99.8 - 83.3
16.7
Tes Pap
Kolp-
biopsi
Nurann
a L20
(Indone
sia,
2005)
1260 1.98
0.92
(LISDR
+DT)
0.2
(LISDT
)
92.3 98.8 48 Tes Pap
Ocviya
nti D66
(Indone
sia,
2006)
1250 10.4 5.4
(LDR+
LDT)
0.2
(LDT)
- - 51.5 Kolpos
kopi(bi
opsi)
Progra
m
Female
Cancer
(Unpub
lished)
22035 4.5%
(LDR+
LDT)
98.19 59.89 59.9 Biopsi

histopat
ologi

Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data
tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode
skrining secara luas di Negara Negara berkembang. Ghaemmaghami
et al. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan
Tes Pap berturut-turut adalah 74.3% dan 72%, sementara angka
spesifisitas adalah 94% dan 90.2%. Penelitian dilakukan terhadap 1200
perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap
kemudian dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi. Hasil positif
dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang, 191
orangdiantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA. Hasil
konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif
(dengan criteria NIS I atau yang lebih berat), dari 175 sampel tersebut,
130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA (Ghaemmaghami et al,
2004).
Sementara Doh et al (2005) melaporkan hasil penelitian di
Kamerun terhadap 481 perempuan yang menjalani skrining dengan
metode IVA dan Tes Pap. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas
IVA dibanding Tes Pap 70.4% dan 47.7%, sedangkan spesifitas
IVA dan Tes Pap berturut-turut 77.6% dan 94.2%, nilai prediksi
negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk IVA dan Tes Pap
berturut-turut adalah 91.3% dan 87.8% (Doh et al, 2005).
d. Keuntungan dan Kelebihan IVA
a. Kelebihan(WHO, 2006) :
1. Pemeriksaan bersifat tidak invasif, mudah pelaksanaannya serta
murah
2. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter
Ginekologi, dapat juga dikerjakan oleh tenaga medis pada
semua tingkat pelayanan kesehatan seperti perawat dan bidan
3. Alat-alat yang dibutuhkan sederhana
4. Hasil didapat dengan segera tidak perlu menungu hasil dari
laboratorium sebagaimana pada pemeriksaan sitologi, sehingga
perawatan dapat diberikan segera dan cukup dengan
pendekatan sekali kunjungan (single visit approach)
b. Kekurangan (WHO, 2006)
1. Spesifitas rendah sehingga beresiko overtreatment
2. Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan
3. Tidak cocok untuk skrinning pada perempuan pasca
menopause
4. Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan
C. Pencegahan Kanker Serviks
Karena pada umumnya kanker serviks berkembang dari sebuah kondisi
pra-kanker, maka tindakan pencegahan terpenting harus di lakukan antara lain
(Olivera et al, 2009; Sogukopinar et al, 2003):
1) Pencegahan Primer
Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas.
Misalnya : Tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan,
penggunaan kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV), tidak
merokok, selalu menjaga kebersihan, menjalani pola hidup sehat,
melindungi tubuh dari paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor
lain yang memperkuat munculnya penyakit kanker ini)
Vaksinasi
Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling
aman bagi wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akan
meningkatkan kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan
menghancurkan virus ketika masuk ke dalam tubuh, sebelum terjadi
infeksi. Vaksin dibuat dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi VLP
(virus like protein) yang merupakan hasil cloning dari L1 (viral capsid
gene) yang mempunyai sifat imunogenik kuat. Dalam hal ini
dikembangkan 2 jenis vaksin :
1. Vaksin pencegahan untuk memicu kekebalan tubuh humoral agar
dapat terlindung dari infeksi HPV.
2. Vaksin Pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler agar
sel yang terinfeksi HPV dapat dimusnahkan.
Respon imun yang benar pada infeksi HPV memiliki karakteristik
yang kuat, bersifat lokal dan selalu dihubungkan dengan pengurangan lesi
dan bersifat melindungi terhadap infeksi HPV genotif yang sama . Dalam
hal ini, antibodi humoral sangat berperan besar dan antibodi ini adalah
suatu virus neutralising antibodi yang bisa mencegah infeksi HPV dalam
percobaan invitro maupun invivo. Kadar serum neutralising hanya setelah
fase seroconversion dan kemudian menurun.
Kadar yang rendah ini berhubungan dengan infeksi dari virus HPV
yang bersifat intraepitelial dan tidak adanya fase keberadaan virus di darah
pada infeksi ini. Selanjutnya protein L1 diekspresikan selama infeksi
produktif dari virus HPV dan partikel virus tersebut akan terkumpul pada
permukaan sel epitel tanpa ada proses kerusakan sel dan proses radang dan
tidak terdeteksi oleh antigen presenting cell dan makropag. Oleh karena
itu partikel virus dan kapsidnya terdapat dalam kadar yang rendah pada
kelenjar limfe dan limpa, di mana kedua organ tersebut adalah organ yang
sangat berperan dalam proses kekebalan tubuh. Meskipun dalam kadar
yang rendah, antibodi tersebut bersifat protektif terhadap infeksi virus
HPV.
Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan
melalui uji klinis, yakni Cervarik dan Gardasil :
1. Cervarix
Adalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang
diproduksi oleh Glaxo Smith Kline Biological, Rixensart, Belgium.
Pada preparat ini, Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh
recombinant baculovirus vector dan VLP dari kedua tipe ini
diproduksi dan kemudian dikombinasikan sehingga menghasilkan
suatu vaksin yang sangat merangsang sistem imun. Preparat ini
diberikan secara intramuskuler dalam tiga kali pemberian yaitu pada
bulan ke 0, kemudian diteruskan bulan ke 1 dan ke 6 masing-masing
0,5 ml
2. Gardasil
Adalah vaksin quadrivalent 40 g protein HPV 11 L1 HPV (
GARDASIL yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV
tipe 6/11/16/18 diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor
Saccharomyces cerevisiae (yeast). Tiap 0,5 cc mengandung 20g
protein HPV 6 L1, 40 gprotein HPV 11 L1, 20 g protein HPV18 L1.
Tiap 0,5 ml mengandung 225 amorph aluminium hidroksiphosphatase
sulfat. Formula tersebut juga mengandung sodium borat. Vaksin ini
tidak mengandung timerasol dan antibiotika. Vaksin ini seharusnya
disimpan pada suhu 2080
0
C
Yang sebaiknya dimiliki oleh vaksin HPV pencegah kanker serviks
adalah:
1. Memberikan perlindungan yang adekuat terhadap infeksi HPV
penyebab kanker serviks.
2. Melawan virus tersering dan agresif penyebab kanker
3. Memberikan perlindungan tambahan dari tipe virus HPVlain yang juga
menyebabkan kanker.
4. Respon imun tubuh yang baik akan menghasilkan neutralizing
antibodies yang tinggi.
5. Dapat memberikan perlindungan yang jangka panjang.
6. Memberikan perlindungan tinggi hingga ke lokasi infeksi (serviks).
7. Profil keamanan yang baik
8. Affordable (Terjangkau lebih banyak perempuan).
Rekomendasi pemberian vaksin
Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut
diberikan sebelum individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat
diberikan pada wanita usia 10 tahun. Berdasarkan pustaka vaksin dapt
diberikan pada wanita usia 10-26 tahun (rekomendasi FDA-US),
penelitian memperlihatkan vaksin dapat diberikan sampai usia 55 tahun
Dosis dan cara pemberian vaksin:
Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali, produk
Cervarix diberikan bulan ke 0, 1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0, 2
dan 6 (Dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Pemberian
booster (vaksin ulangan), respon antibodi pada pemberian vaksin sampai
42 bulan, untuk menilai efektifitas vaksin diperlukan deteksi respon
antibodi. Bila respon antibodi rendah dan tidak mempunyai efek
penangkalan maka diperlukan pemberian Booster. Vaksin dikocok
terlebih dahulu sebelum dipakai dan diberikan secara muskuler sebanyak
0,5 dan sebaiknya disuntikkan pada lengan (otot deltoid).

Contoh :
1. Penyuntikan 1 : Januari
2. Penyuntikan 2 : Februari / Maret
3. Penyuntikan 3 : Juli

Tabel 2.9. Rekomendasi Pemberian Vaksin (Andrijono, 2007).




b. Pencegahan sekunder
Pencegahan dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker
serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks
secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.
Pencegahan sekunder termasuk skrining dan deteksi dini, seperti pap
smear, kolposkopi, pap net, dan inspeksi visual dengan asam asetat
(IVA). Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama.
Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau
lebih. Bila diobati dengan baik, karsinoma prakanker mempunyai
tingkat penyembuhan mendekati 100%.
c. Pencegahan tersier
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah komplikasi
penyakit dan pengobatan, sesudah gejala klinis berkembang dan
diagnosis sudah ditegakkan. Pengobatan pada pencegahan tersier
meliputi pengobatan pada lesi pra kanker serta pengobatan pada kanker
invasive.
















III. KESIMPULAN

1. Kanker serviks merupakan kanker yang disebabkan oleh infeksi HPV dan
merupakan masalah kesehatan utama pada wanita-wanita di Negara
berkembang, khususnya Indonesia.
2. Deteksi dini kanker serviks merupakan suatu program untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan oleh kanker serviks.
3. Inspeksi Visual Dengan Asam Asetat (IVA) merupakan salah satu metode
deteksi dini yang dapat menjadi alternative deteksi dengan Pap Smear.
IVA dapat mendeteksi adanya lesi pre kanker serta tergolong sederhana,
murah, mudah sehingga cocok dilakukan di Negara berkembang seperti
Indonesia.
4. Pencegahan kanker serviks meliputi pencegahan primer, sekunder, dan
tersier. Pencegahan primer meliputi menjauhi faktor-faktor resiko dan
vaksinasi. Pencegahan sekunder adalah dengan deteksi dini. Sedangkan
pencegahan tersier bertujuan untuk menghindari komplikasi yang lebih
jauh lagi.











DAFTAR PUSTAKA

Agus, S., Alfian. 2004. Deteksi Dini Neoplasi Intra Epitel Serviks Dengan metode
IVA (Inspeksi Visual Dengan Asam Asetat). Jurnal Kimia Andalas. 10 (1)
: 47-51.
Aida. 2010. Karakteristik Penderita Kanker Serviks Yang Dirawat Inap di RSUP
H. Adam Malik Medan Tahun 2009. Skripsi. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Andrijono. 2007. Vaksinasi HPV merupakan Pencegahan Primer Kanker Serviks.
Majalah Kedokteran Indonesia. 57 (51) : 53-158.
Arbyn, Marc, et al. 2008. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer
screening test assessed in eleven studies in Africa and India. Int. J. Cancer
. 123 : 153-160
Arifuddin, D. 2000. Penanganan Neoplasma Intraepitel Serviks. Jakarta : EGC.
Aziz, M. F. 2009. Gynaecological Cancer in Indonesia. J Gynecol Oncol. 20(1):8-
10
Aziz, M. F., Saifuddin, A. B. 2006. Onkologi Ginekologi. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Aziz, M. F. 2007. Program Pencegahan Kanker Serviks See and Treat. Jakarta :
FK UI.
Benedet J. L., Pecorelli, S. 2006. Staging Classifications and Clinical Practice
Guidelines for Gynaecological Cancers : A Collaboration Between FIGO
and IGCS. Elsevier. 37-52
Belinson, S., Smith, J. S., Myers, E., Olshan A., Hartmann K. 2002. Descriptive
Evidence That Risk Profiles for Cervical Intraepithelial Neoplasia 1,2& 3
are Unique. Am.J. 189 : 295-304.
Denny L, Kuhn L, Pollack A. et al. 2000. Evaluation of alternative methods of
cervical cancer screening for resource-poor settings. Cancer. 89(4):826-33
Diananda. 2007. Mengenal Seluk Beluk Kanker. Yogyakarta : Katahati.
Depkes RI. 2007. Profil Kualitas Hidup Wanita Indonesia. Jakarta : Depkes.
Depkes RI. 2008. Skrining Kanker Leher Rahim Dengan Metode Inspeksi Visual
Dengan Asam Asetat. Jakarta
Depkes RI. 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara. Jakarta
Doh AS, Nkele NN, Achu P, Essimbi F, Essame O, Nkeogum B. Visual
inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical
lesions in Cameroon. Int J of Gynecology and Obstetrics. 2005 : 89 (2);
167-73
Franceschi, X. Castellesague, dkk. 2009. Prevalence and determinans of human
pappilomavirus genital infection in men. British Journal of Cancer.
Ghaemmaghami F, Behtash N, Modares Gilani M, et al. Visual Inspection with
acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. Int
J Gynecological Cancer. 2004: 14 (3); 465-69
Ginting, M. 2003. Karakteristik Penderita Kanker Serviks Rawat Inap Di RSU Dr.
Pirngadi Medan Tahun 2000-2002. Skripsi. Fakultas Kesehatan
Masyarakat Sumatera Utara.
Hidayati, W. B. 2001. Kanker Serviks Displasia Dapat Disembuhkan. Medika.
XXVIII (3): 97
Melva, 2008. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Kanker Leher Rahim
Pada Penderita yang Datang Berobat di RSUP. H. Adam Malik Medan
Tahun 2008. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Nuranna, L., Aziz, M. F., Cornain, S., Purwoto, G., Purbadi, S., et al. 2012.
Cervical Cancer Prevention Program In Jakarta, Indonesia : See and Treat
Model In Developing Country. J Gynecol Oncol. 23 (3) : 147-152.
Nuranna, L. 2011. Deteksi Dini Kanker Serviks Dengan IVA. Seminar dan
Workshop Deteksi Dini Kanker Serviks.Jakarta
Nuranna, L. 2005. Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal
dengan metode Proaktif-VO (Proaktif, koordinatif dengan skrining IVA
dan terapi krio). Disertasi. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Nucleus. 2012. Loop Electrosurgical Excision Procedures. Nucleus Medical
Media.
Norwitz, E., Schorge, J. Kanker Serviks. At a Glance Obstetri & Ginekologi. Edisi
kedua. Jakarta : Erlangga 2008; 62-63.
Ocviyanti, D. 2006. Tes Pap, tes HPV, dan servikografi sebagai pemeriksaan
triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker
serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta
analisis sederhana efektivitas biayanya. Disertasi. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia.
Olivera J, et all. 2009, Human Papiloma Virus, The New England Journal of
Medicine.361;19:1899-1901
Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia (PPSKI). 2003. Atlas
Inspeksi Visual Asam Asetat Serviks. Jakarta: Sitopatologi Obstetri dan
Ginekologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Prandana, Dhani Arief. 2011. Pasien Kanker Serviks di RSUP H. Adam Malik
Medan Tahun 2011. E- Journal FK USU. Vol 1(2) : 3
Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Prayitno, Adi., Darmawan, Ruben., Yuliadi, Istar, et al. 2005. Ekspresi protein
p53, Rb dan c-myc pada Kanker Serviks Uteri dengan Pengecatan
Immunohistokimia. Biodiversitas Vol.6 No.3. Surakarta: Universitas
Sebelas Maret. 157-159 hal.
Price, S., Wilson, L. 2005. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta : EGC.
Parson, C. A. 2000. Small-Cell Carcinoma of The Cervix. Philadelphia :
Lippincot- Raven. 95-110.
Ramli, H. M. 2005. Deteksi Dini Kanker. Jakarta : FK UI
Rasjidi, I. 2008. Manual Prakanker Serviks. Jakarta : Sagung Seto. 45-54
Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R. 2001. Effective Screening
programmes for cervical cancer in low- and middle-income developing
countries. Bulletin of the World Health Organization. 79 : 954-962
Sankaranarayan et.al. 2003. Test characteristics of visual inspection with 4%
acetic acid (VIA) and lugols iodine (VILI) in cervical cancer screening in
Kerala, India. Int. J. Cancer : 106, 404-408
Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen
C. 2002. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines
for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin.
52:342-362.
Sinta dkk. 2010. Kanker Serviks dan Infeksi Human Pappilomavirus (HPV).
Jakarta : Javamedia Network
Sirait AM. Ketahanan hidup penderita kanker serviks di RS dr Cipto
Mangunkusumo Jakarta. MOGI 1997;3:182-88.
Sjamsuddin, Sjahrul. 2001. Pencegahan dan deteksi dini Kanker Serviks. Jakarta:
Cernin Dunia kedokteran no 133. Bagian Onkologi- Obstetri dan
Ginekologi Universitas Indonesia. 8 12 Hal.
Sogukopinar, N., et all. 2003, Cervical Cancer Prevention and Early Detection,
Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. Vol 4;15-21.
Thomas, R. 2002. Buku Saku Ilmu Kandungan. Jakarta : Hipokrates. 201-204.
Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in
aprimary care setting. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical
cancerproject.Lancet 1999;363(9156):869-73. JHPIEGO, 1999
Wijaya Delia. 2010. Pembunuh Ganas Itu Bernama Kanker Servik. Yogyakarta :
Sinar Kejora.
Wiknjosastro, H.,et all. (editor). Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2009;380-387.
Wiyono, Sapto. 2004. Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) untuk deteksi dini Lesi
Prakanker Serviks. Tesis. Semarang: Magister Ilmu Biomedik, Program
Pascasarjana Universitas Diponegoro
World Health Organization. 2006. Comprehensive Cervical Cancer Control. A
Guide to Essential Practice. Geneva : WHO.