Anda di halaman 1dari 5

Jumlah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BUTON UTARA

Nama

: ....................................................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:


Sumber informasi: _ Pasien _ Orang lain, Nama: ............................................ Hubungan dengan pasien: .............................................
_ Brankar
Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul ................. Cara masuk: _ Berjalan _ Kursi roda
_ IGD
_
_
Asal pasien: _ Poliklinik
Hasil pemeriksaan yang dibawa: _ Lab ........................................... _ Radiologi ......................................... _ Lain-lain .......................
Obat-obatan dari rumah:
No

Nama Obat

Dosis

Waktu

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: .......................................................... Hubungan dengan pasien: ..............................................
Alamat: .................................................................................................................................... Telp/Hp......................................................
I. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: ..........................................................................................................................................................................................
1. Riwayat kesehatan sekarang: .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Diagnosis Masuk : ...............................................................................................................................................................................
2. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
_ Gangguan jantung
_ Gangguan tiroid
_ Hipertensi
_ Penyakit Autoimun .......................................
_ Tuberkulosis
_ Hernia (operasi / tdk operasi)
_ Batuk lama
_ Hepatitis A / B / C / D / E
_ Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema
_ Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
_ Riwayat kecelakaan
_ Diare / Tifoid / Demam berdarah
_ Stroke / Paralisis
_ Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
_ Kejang demam
_ Dialisis
_ Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil
_ Penyakit Menular Seksual
_ Diabetes
_ Lain-lain ......................................................................................
Dirawat di rumah sakit terakhir kali ............................................................................. Selama .......................... hari,
dengan diagnosis penyakit ...................................................................................................................................................................
3. Riwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur
4. Kebiasaan: _ Rokok
_ Obat-obatan _ Alkohol
_ Ketergantungan obat/alkohol
_ Tdk ada ketergantungan
5. Riwayat alergi: _ Tidak _ Ya, ...........................................................................................................................................................
_ Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantong
Transfusi darah: _ Tidak
_ Ada, .............................................................................................................................
Reaksi yang timbul: _ Tidak ada
II. TINGKAT KESADARAN
1.
2.
3.

1.

Glasgow Coma Scale: ............................. E ................. M ................. V .................


Kesadaran: _ Compos mentis _ Somnolen
_ Sopor _Koma _ ..........................................................
Status Mental_ Terjaga
_ Orientasi
_ Mengantuk
_ Non-responsif _ Disorientasi
_ Tersedasi
_ Tertidur
_ Gelisah
_ Berespon pada perintah
_ Hanya berespon pada nyeri
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan ................ cm
Tanda Vital: TD: ................... mmHg P: .............. x/mnt N: ..................... x/mnt S: ..................... oC
Kualitas nadi: _ 0
_ 1+
_ 2+
_ 3+
_ 4+
_ teratur
_ tidak teratur
Posisi saat diukur:..................................................................
Nursing Assessment Form
Page 1 of 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BUTON UTARA
2.

Nama

: ....................................................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

_ mudah tercabut _ Lain-lain ......................................................


_ luka, kondisi luka .................................................................. _ lingkar kepala ................................... cm

Rambut dan kepala:

_ bersih _ kotor _ ada benjolan

Mata:
_ tdk ada keluhan _ sekret _ lensa kontak
_ kacamata
_ sklera ikhterik _ cekung, Kanan - Kiri
_ konjungtiva pucat _ konjungtiva pink _ foto-fobia
_ diplopia
_ rabun dekat
_ rabun jauh
_ pupil isokhor
_ pupil anisokhor _ pupil reaktif
_ pupil non-reaktif _ ukuran pupil ............. /...............mm
_ glaukoma
_ katarak
_ riwayat keduanya _ kerusakan penglihatan .........................................................
4. Hidung:
_ tidak ada masalah
_ epistaksis
_ asimetris
_lain-lain ........................................................
5. Telinga:
_ bersih _ kotor _ tinitus _ sekret, warna .................................... Bau .............................................................
_ pendengaran normal, tanpa alat bantu _ dengan alat bantu
_ berdengung
_ kehilangan pendengaran
6. Mulut:
_ bersih
_kotor _ berbau _ stomatitis
_ sakit menelan _ luka ............................................................
Labio: _ mukosa lembab
_ mukosa kering
_ stomatitis
Lidah: _ bersih
_ kotor _ hiperemik
_ luka
Gigi:
_ bersih
_ kotor _ karies
_ gigi palsu
_ sakit gigi
_ gusi berdarah _ .....................
Faring: _ pembengkakan tonsil
_ hiperemik
7. Leher: _ tidak ada kelainan _ kaku kuduk
_ distensi vena jugularis
_ stoma
_ ada benjolan
_ pembesaran kelenjar tiroid
_ pembesaran kelenjar limfe
_ sulit menelan
8. Dada:
_ tidak ada keluhan
_ nyeri dada
_ berdebar-debar _ defisiensi trakea
_ Batuk
_ hemoptisis
_ sputum, warna ........................................................
_ encer
_ kental
Bentuk Dada : _ AP/Lat = 1:2 _ Barrel Chest
_ Funnel Chest
_ Pigeon Chest
Ekspansi Dada : _ Simetris
_ Tdk simetris
_ Kedalaman .................... _ Fremitus ................................................
Retraksi Dada : _ Ya
_ Tidak
Payudara
_ ada benjolan
_ puting tenggelam
_ ...................................................
: _ tidak ada kelainan
Pola Napas: _ Cheynestokes
_ kusmaul
_ Apneu
_ Normopneu
_ otot asesoris
_ cuping hidung
Bunyi Napas : _ Vesikuler
_ Bronkovesikuler _ Ronchi/Rales
_ wheezing
_ Stridor
Jantung
: ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : _ S1/S2 murni reguler
_ ireguler
_ murmur
_ gallop
9. Abdomen:
_ Datar
_ Ascites
_ Cekung
_ Cembung
_ Lingkar perut: .............. cm
_ Defans muscular
_ Soepel
_ Distensi abdomen
_ Hepatomegali
_ massa
_ nyeri tekan
_ sonor/hipersonor _ timpani
_ Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor:
_ baik
_ buruk
Bising usus: _ normal
_ tidak ada
_ hiperaktif
_ minimal
Frek ...........x/mnt
Stoma:
_ tidak ada
_ Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari _ teraba
_ tidak teraba
10. Genitalia:
_ kotor
_ bersih
Pengeluaran cairan: _ tidak ada
_ ada, jumlah ........................................ cc
Uretra:
_ hipospadia
_ sekret _ lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih: _ tidak ada
_ Inserted/Kondom kateter, hari ke ......................
Anus:
_ haemoroid
_ lesi
_ perdarahan
_ prolaps
_ iritasi _ lain-lain ......................................
11. Ekstremitas: _ gerak bebas _ gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................
_ Lemah otot
_ Parestesia _ Paralisis
_ hemiparese
_ Paraparese
_ nyeri otot
_ Kaku otot
3.

_ Nyeri sendi _ Inkoordinasi

_ Kebas
_ Kelelahan
_ Amputasi
_ Deformitas
_ Tremor, pada ................................... . _ Spider neavi
_ tidak ada kelainan _ lain-lain
...............................................
skoliosis
Bentuk:
_ simetris
_ asimetris Warna ................................ Tanda Hoffmans ....................................................
Punggung kuku: _ normal
_ cekung
_ cembung
_ clubbing
_ warna ..........................................
Persendian: _ t.a.k
_ kontraktur
_ pembengkakan
Kulit: _ pink _ pucat
_ sianosis
_ ikhterik
_ elastis/tdk elastis* _ kemerahan/Ruam _ laserasi
_ Ekimosis
_ Jaringan parut _ Melepuh
_ Luka bakar ....... %, derajat .............
_ Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi:
_ hangat
_ dingin
_ berkeringat
_ CRT .....dtk
_ Edema, grade .............................
Tonus Otot:
Kekuatan motorik:
ROM:
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang:
_ lurus
_ lordosis
_ kifosis
_
Nursing Assessment Form
Page 2 of 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BUTON UTARA
_ t.a.k.
_ normal

Kulit :
Warna:

Nama

: ....................................................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

_ Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................


......................................................................
_ kemerahan
_ pucat
_ nyeri punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA


LUKA, DAN NEUROSENSORI
1.

a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)


Faktor Risiko

Skala

Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir

Tidak = 0

Diagnosis sekunder

Ya = 25
Tidak = 0
Ya = 15

Alat bantu berjalan


Bed rest /dgn bantuan perawat
Tongkat/walker
Perabot/Furniture
IV/Heparin Lock
Gaya berjalan
Normal/Bedrest /Immobile
Lemah
Terganggu
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan
Melupakan keterbatasan diri

b. Risiko Integritas Kulit (Norton Skin Integrity Risk Assessment)


Skor

0
15
30
Tidak = 0
Ya = 20
0
10

KRITERIA

Mobilitas

Mandiri penuh

Agak terbatas Sangat terbatas

Immobile

Status Mental

Terjaga penuh

Kadang
bingung

Letargi/Koma

Status Nutrisi

Baik; habis 75% Cukup; 50-74%


Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi
porsi

Kondisi Kulit Secara


Umum

Turgor baik

Abrasi/kemerahan

Turgor buruk,
edema, eritema

Kering,atropi

Inkontinensi

Tidak ada

Urinari

Fekal

Urinari dan
Fekal

Kondisi Fisik Secara


Umum

Baik

Cukup

Buruk

Sangat buruk

20

Sangat bingung

SKOR

TOTAL

0
15

Total Skor
Level Risiko Jatuh

2.

_ Nyeri

Pengkajian Nyeri

_ Tidak nyeri

Provokes/Pemicu ............................................................
................................................................................... Pattern/Pola:
/Pola: _ Menetap _ Intermitten _ Situasional
Quality .................................................................................... Regio ..............................
..............................................................................................
Scale ......................................... _ Skala 0-10 _ Skala Wajah Time .............................................................................................
Ekspresi wajah: ..........................................................
...................................................................................... Menjaga area yg sakit ........................................................
_ tidur
_ aktivitas fisik
_ nafsu makan
_ konsentrasi
_ emosi
Nyeri memengaruhi:
Cara mengatasi nyeri: .............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

3.

_ Tidak ada luka saat ini

Pengkajian Luka

DRAINAGE/ODOR

NOMOR LUKA

#1

#2

#3

#4

#5

#6

LOKASI
UKURAN
STAGE

Refleks tendon dalam bisep/trisep: .........................


4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan: _ Ya _ Tidak
Sakit
kepala:
Refleks
patella
ka/ki_ Tidak _ Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung: _ Ya _ Tidak
Stroke/Cedera otak: _ Ya _ Tidak Kejang: _ Tidak _ Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu ..................................
Tempat ..................................
Orang ..................................
Riwayat demam _ Tidak _ Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil: _ Ya _ Tidak
Facial drop _ Ya _ Tidak
Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalam
Nursing Assessment Form
Page 3 of 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BUTON UTARA

Nama

: ....................................................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

Kernig sign _ Ya _ Tidak


Babinski _ Ya _ Tidak
Chaddock: _ Ya _ Tidak
Brudinsky: _ Ya _ Tidak
Genggaman tangan: ............................................
Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: ................................................................ Nervus II:................................................. Nervus III, IV, VI:...................................
Nervus V: .............................................................. Nervus VII: ............................................. Nervus VIII: ..........................................
Nervus IX: ............................................................ Nervus X: ............................................... Nervus XI: ............................................
Nervus XII: ................................................................
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1.

2.

3.

Istirahat dan Tidur


_ tidak ada kelainan

_ sulit tidur

_ keseringan

5.
6.
7.

_ sering terbangun malam hari


_ Tidak
Insomnia: _ Ya

_ tidak memuaskan saat bangun

_ dibantu obat _ tanpa obat


Lama tidur: Siang ......... jam Malam ........ jam
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
_ minum susu/teh hangat
_ membaca
_ mematikan lampu
_ mendengarkan musik
_ mandi/cuci muka/kaki
_ lain-lain ................................................................................................................
Hal lain...................................................................................................................................................................................................
Makan dan Minum Keluhan:
_ mual _ muntah
_ anoreksia
_ t.a.k _ lain-lain ........................................
Makan .................. x/hr
Jenis: ................................................ Pantangan ......................................................................
Porsi yang dihabiskan .............................................................. Alergi .............................................................................................
Diet khusus: _ tidak _ Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.......... kg Sekarang .........kg
_ selang/tube, jumlah ............cc / hari _ akses IV
Diet per ..... _ oral
Minum .................. cc/hr
Jenis .................................................................
_ Ya
_ Tidak
Akses intravena
_ Perifer, IV-cath no. .......... G
_ Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
_ Lokasi
_ Terapi cairan ........................
........... tetes/menit makro/mikro*
Eliminasi: BAB:
_ keras
_ lunak
_ encer tdk berbentuk
Frekuensi BAB: ........ x/hr
_ darah segar
_ tanpa lendir & darah
Warna ........................................ _ berlendir
_ Konstipasi
_ Riw.Melena
_ Obat laksatif ...............................
Terakhir BAB ............... hari yang lalu _ Diare
Frekuensi BAK: ....... x/hr

4.

_ gelisah

_ biasa

_ nokturia

_ urgensi
_ frek. berubah

_ rasa terbakar

_ disuria

_ inkontinensia

_ putus-putus

_ retensi

_ tidak puas
_ Warna urin....... Jumlah .............

Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu _ Diuretik .........................................
_ Tidak
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: _ Ya
Kebersihan Diri
Mandi ............ x/hari
Sikat gigi ........... x/hari
Keramas ..................... x/minggu
Olahraga:
_ tidak
_ jarang
_ rutin, .................... x/minggu/bulan
Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: _ berdebar-debar _ nyeri dada
_ sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................
Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)
KRITERIA

YA

TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam


3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

Nursing Assessment Form


Page 4 of 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BUTON UTARA

Nama

: ....................................................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

5.
dan Perkembangan
_ Berdiri
_ Berbicara
1. Pertumbuhan
Respon Emosi
Ling.
Kepala
skrg:
..........
cm
ASI
sampai
umur
..........
hr/bln/thn
4.
Diet
_ takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS _ gelisah
_ menangis
BB lahir
: ........... gr
Susu formula sjk ........... hr/bln/thn
_ ASI
_ Susu botol
_ Minuman formula
_ senang
_ rendah diri
_ sedih
PB
: .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn
_ Makanan saring _ Makan di meja
_ marah
_ mudah tersinggung
_ cemas
/ tegang_ Tidak
Masalah
neonatus:
5. Nafsu makan:
_ acuh tak acuh _ Baik
_ tenang
tidak
mampu menahan diri / hiperaktif
__Ya,
jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................
_ Cukup
_ Buruk
2. Tengkurap
Riwayat ..............
Sosial-Ekonomi
bln
Duduk ................... bln
_ Ya
_ Tidak
Makan sendiri:
Merangkak
bln
Berdiri ..................
bln
_ rumah
_ apartemen
_ kos
_ kontrakan
_ asrama/barak
_ lain-lain
Tinggal di:.............
sendiri
Kebiasaan makan
...............................................................
Berjalan
_ anak _ saudara
_ keluarga
_ lain-lain .......................
Tinggal..................
bersama: bln_ suami/istri _ orang tua
Leher: _ lemas _ kaku
Menangis: _ keras _ lemah
Pekerjaan: ................................................................ Situasi kerja: _ memuaskan _ tertekan/stresful _ membosankan
_ Datar
_ depressed
Fontanel anterior: _ Full
Status pernikahan ................................... Lama pernikahan ...................... thn/bln
6. Area popok: _ merah
_ lecet
_ kulit retak/rusak

Peran dlm struktur keluarga .......................................... Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................


PEMERIKSAAN
PENUNJANG
menyimpang
secara bermakna............................................................
dari nilai normal)
_ menarik
_(uraikan
Kehidupan sosial: _IX.
t.a.k
diri
isolasiyang
sosial
Fobia/ketakutan
1. Laboratorium:
Agama: ......................................... Menjalankan ibadah _ Ya _ Tidak _ Kadang-kadang _ Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan ....................................................................................................................................................
2.
3. Pemeriksaan
Komunikasi Diagnostik:
_ afasia
_ gagap
_ parau
_ pelo
a. Verbal: _ normal
3. Radiologi:
_ isyarat
_ tulisan
b. Non verbal: _ gambar
c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................
X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)
4. Seksual
_ Tidak
_ Lain .................
Aktif 1:
melakukan
hubungan seksual: _ YaDOMAIN
Respon thdp hubungan: _ Memuaskan
Menakutkan
DOMAIN
PENINGKATAN
4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT
DOMAIN_ 8:
SEKSUALITAS
KESEHATAN
_ Tidak
Penggunaan kondom: _ Ya
_ Gangguan Pola
Masalah
_ Disfungsi Seksual
Tidurdlm hubungan: ..............................................................................
_ Manajemen
Perubahan
Regimen
terakhirTerapeutik
dalam frekuensi/minat_.........................................................................................................................................
_ Pola Seksual Tidak Efektif
Kerusakan Mobilitas Fisik
Efektif/Tdk Efektif*
DOMAIN
9: KOPING/TOLERANSI
_ Penurunan DAN
CurahKEBUTUHAN
Jantung
VII. TINGKAT PENGETAHUAN
PENDIDIKAN
KESEHATAN
_ Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
TERHADAP STRES
_ Pola Napas Tidak Efektif
1. Riwayat Pendidikan:
_ ..............................................................
_ Cemas
_ Intoleransi Aktivitas
_ SD
_ SMP _ SMA
_ Perguruan Tinggi
_ Tidak berpendidikan
Pendidikan terakhir:
DOMAIN 2: NUTRISI
_ Koping Tidak Efektif
_ Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:
_ bahasa Indonesia
_ bahasa daerah ............................................ _ Bahasa asing.........................
Bahasa utama:
_ Pola Makan Bayi Tidak Efektif
_ ..............................................................
Renal, Serebral, Kardiopulmonal,
2. Tingkat Pengetahuan tentang:
*
_ Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari
DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
Gastrointestinal, Perifer )
Penyakit yang diderita
_ Ya
_ Tidak
Kebutuhan
_ Spritual Distress
_ Kurang Perawatan Diri
Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan _ Ya
_ Tidak
_ Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari
_ ..............................................................
Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,
Perencanaan Diet dan menu
_ Ya *
_ Tidak
Kebutuhan
DOMAIN 11:
Makan, Toileting
Perubahan
_ Ya
_ Tidak
aktivitas sehari-hari
KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
_ Risiko
Ketidakseimbangan
Nutrisi Lebih
_ ..............................................................
_ Ya
_ Tidak
Perawatan setelah di rumah
Dari Kebutuhan
DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI
_ Risiko Infeksi
3.
Kebutuhan
Pendidikan
Kesehatan
_ Kekurangan Volume Cairan
_ Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:
_ Risiko Jatuh
_ Penyakit
saat ini
Aktivitas/Latihan/Teknik
_ Risiko
Kekurangan
Cairan
Visual, Auditori,_ Kinestetik,
Gustatori, Rehabilitasi
_ Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
_
_
Rencana
perawatan
Kebersihan
Diri/Grooming
Taktil)
_ Kelebihan Volume Cairan
_ Hipotermia
_ Obat/medikasi
_ Perubahan
Posisi
_ Kurang Pengetahuan
(Spesifik)
_ ..............................................................
_ Hipertermia
_ Diet/Nutrisi
_ KontrolVerbal
Lanjutan
DOMAIN
3: ELIMINASI DAN
_ Kerusakan Komunikasi
_ ..............................................................
_ Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)_ ..............................................................
_ Sumber Komunitas
PELEPASAN
DOMAIN 12: KENYAMANAN
_ Alat-alat
_ Lain-lain
_ Retensi
DOMAIN 6: PERSEPSI
DIRI................................................................................................
Urin medis/bantu
_ Nyeri Akut
_ Inkontinensia Urin
_ Putus Asa
Total
VIIIa.
PENGKAJIAN PEDIATRIK
VIIIb.
PENGKAJIAN
_ Nyeri
Kronik REMAJA
_ Inkontinensia
_ Harga Diri Rendah (Kronis/Situasional)
Urin Fungsional
1.
Riwayat Prenatal
1. Riwayat Paparan
Pengakit
_ Isolasi
Sosial
Lama kehamilan
_ Chicken pox _ ..............................................................
_ Measles
_ Gondong/Mumps
_ Inkontinensia
_ Gangguan Citra Tubuh
Urin: ..............
Stres bln/mggu
..............
Komplikasi: Urin_Dorongan
Tidak _ Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................
Imunisasi terbaru:
_ Inkontinensia
_ ..............................................................
DOMAIN 13:
_ Tidak _ Ya, .....................................................
_ Oral PoliovirusPERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Masalah maternal:
(OP)
DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN
_ Inkontinensia
Urin Refleks
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ...................................
_
Measles,
Mumps,
Rubella (MMR)
_ Konflik Peran Orang Tua
_ Inkontinensia Usus
_ Keterlambatan
Tumbuh Kembang
Penyulit persalinan: ...........................................................................
_ Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
_ Kerusakan Interaksi Sosial
................................................
_3. Diare
Riwayat Antenatal:
_ HiB
_ ..............................................................
_ Konstipasi
_ Prematur / Matur / Post matur _ Pasca NICU/PICU
........ hr
2. Riwayat Sosial
Mengompol
_4. ..............................................................
Riwayat Imunisasi:
Kelas ................
Mengetahui
_ BCG Perawat
_ Polio
Primer
...................................................................
_ Polio II
_ Polio III
Tanda
Tangan
.................................................
I
Sibling
......................
Anak ke....... dari ......... bersaudara
_ DPT I Oleh_................................................
_ DPT III
_ Campak
DPT II
Kebiasaan
tidur:WITA
...................................................................
Pengkajian
Tanggal
..... / ..... / 20..... Pukul
...... : ......
Tanda Tangan ...................................
Jauh dari rumah sejak .........................................................
_ Hep. A I
_ Hep. A II
_ Hep. B I
_ Hep. B II
_ Tidak
Lampu saat tidur: _ Ya
_ Hep. B III _ Hep. B IV
_ Hep. B V
_ Typhim
Dilengkapi Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20.....3.Pukul
...... : ...... WITA
Tanda
Tangan
...................................
Perkembangan
dan
Kebiasaan
Harian
(cek bila sesuai)
_ HiB I
_ HiB II
_ HiB III
_ HiB IV
_
_
_ Duduk
Merangkak
Memanjat
_ Booster I _ Booster II
_ Booster III
_ .....................
_ Berjalan
_ Toilet trained
_
_ MMR
_ Varilix
_ ................................................

Nursing Assessment Form


Page 65 of 6