1.

Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada

manusia

1. Plasmodium vivax
Hospes perantara: manusia; Hospes definitif: nyamuk Anopheles betina;
Menyebabkan penyakit: Malaria Vivaks/Malaria Tersiana; Distribusi
geografik: di Indonesia tersebar di seluruh kepulauan
Morfologi:
Trofozoit muda:
- Berbentuk cincin
- Ukuran: sepertiga eritrosit
- Sitoplasma berwarna biru
- Inti berwarna merah
- Mempunyai vakuol yang besar
Trofozoit tua:
- Sangat aktif
- Sitoplasmanya berbentuk ameboid
- Pigmen berwarna kuning tengguli
Skizon muda:
- Inti membelah, jumlah 4-8
Skizon matang:
- Mengandung 12-24 merozoit
- Pigmen berkumpul di tengah/pinggir
Makrogametosit:
- Sitoplasma berwarna biru, butir pigmen jelas dan tersebar di
sitoplasma
- Inti kecil, padat dan berwarna merah
Mikrogametosit:
- Bulat
- Sitoplasma berwarna pucat, biru kelabu
- Inti besar, pucat dan difus, terletak di tengah
- Butir pigmen jelas dan tersebar di sitoplasma
Eritrosit:
- Membesar
- Berwarna pucat
- Terdapat titik Schuffner
Daur hidup Plasmodium vivax
1. Nyamuk Anopheles betina menggigit, menghisap darah manusia
kemudian mengeluarkan air liur yang mengandung sporozoit.
2. Bersama aliran darah perifer sporozoit menuju hati, selama jam,
(fase praeritrosit atau eksoeritrosit primer), sebagian menjadi
hipnozoit yang tetap berada di sel hati (dorman) dan akan mulai di
fase ekso eritrosit sekunder
3. Sporozoit membentuk 10.000 merozoit, keluar dari hati kemudian
menginfeksi sel hati lain dan membentuk merozoit baru. Akibatnya sel
hati banyak yang rusak. (skizogoni hati)
4. Merozoit hati masuk ke peredaran darah dan menginfeksi eritrosit
(mulai daur eritrosit/ skizogoni darah) dengan membentuk trofozoit
muda.
5. Trofozoit muda menjadi trofozoit stadium lanjut (trofozoit tua) yang
sangat aktif
6. Skizon matang dari daur eritrosit mengandung 12-24 buah merozoit
mengisi seluruh eritrosit
7. Gejala demam terjadi ketika merozoit melisiskan sel darah merah
dalam jumlah banyak.
8. Sebagian merozoit tumbuh menjadi tropozoit yang dapat membentuk
sel kelamin, yaitu makrogametosit dan mikrogametosit.
9. Jika darah si penderita digigit nyamuk Anopheles dan menghisap
darah penderita tadi maka makrogametosit dan mikrogametosit akan
ikut terhisap dan masuk ke dalam usus nyamuk. Di dalam usus
nyamuk makrogametosit dan mikrogametosit berkembang menjadi
makrogamet (ovum) dan mikrogamet (sperma). Prosesnya dinamakan
gametogonia atau gametogenesis. Fertilisasi terjadi di dalam usus
sehingga terbentuklah zigot (ookinet).
10. Zigot (ookinet) selanjutnya akan menembus dinding usus dan
untuk sementara akan menetap, terbungkus oleh otot dinding perut
nyamuk (ookista)
11. Di dalam ookista, zigot akan membelah berulang kali sehingga
terbentuk sel-sel yang lengkap dinamakan sporozoit.
12. Jika ookista telah matang maka akan pecah sehingga sporozoit
tersebar ke seluruh tubuh nyamuk, diantaranya adalah ke dalam
kelenjar ludah.
13. Apabila nyamuk menghisap darah manusia bersamaan dengan
itu nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam darah.

2. Plasmodium falciparum
P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika
atau malaria tersiana maligna. P. falciparum ditemukan di daerah tropik,
terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini tersebar di
seluruh kepulauan.
Morfologi dan Daur Hidup
P. falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena
penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat.
Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase
praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan
relaps seperti pada infeksi P. vivax dan P. ovale yang mempunyai
hipnozoit dalah sel hati.
Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang
berukuran 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi.
Jumlah merozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 buah.
Dalam darah bentuk cincin stadium tropozoit muda P.falciparum sangat
kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit.
Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir
(marginal) dan bentuk accole sering ditemukan dalam satu eritrosit
(infeksi multiple). Bentuk cincin P.falciparum kemudian menjadi lebih
besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hampir setengah
diameter eritrosit dan mungkin disangka P. malariae. Sitoplasmanya
dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan
dasar aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah
tepi, kecuali pada kasus berat (pernisiosa). Adanya skizon muda dan
skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan
infeksi berat.
Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam,
tetapi kadang-kadang stadium muda dapat ditemukan di darah tepi.
Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi
lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk khas
seperti sabit atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit untuk
pertama kali tampak di darah tepi setelah beberapa generasi mengalami
skizogoni; biasanya 10 hari setelah parasit pertama kali tampak dalam
darah. Gametosit betina atau makrogametosit biasanya lebih langsing
dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan
sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsia. Intinya
lebih kecil dan padat, berwarna merahtua dan butir biutir pigmen
tersebar disekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebar dan seperti sosis.
Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya
berwarna merahmuda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar
di sitoplasma sekitar inti.
Patologi dan Gejala Klinis
Masa tunas interinsik malaria falciparum berlangsung selama 9-14
hari. Penyakinya mulai dari nyeri kepala, punggung, ekstremitas,
perasaan dingin, mual, muntah, atau diare ringan. Demam tidak mungkin
tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit.
Penyakit berlangsung terus, nyeri kepala, punggung, dan ekstremitas
lebih hebat dan keadaan umum memburuk . Pada stadium ini penderita
tampak gelisah , pikau mental.
Demam tidak teratur dan dan tidak menunjukan perioditas yang jelas.
Keringat keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan napas
menjadi cepat. Mual, muntah, dan diare menjadi lebih hebat, kadang-
kadang batuk oleh karena kelainan paru. Limpa membesar dan lembek
pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Dalam urin
ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. Ada anemia
ringan dan leukopenia dengan monositosis serta trmbositopenia. Bila
pada stadium dini penyakit dapat didiagnosis dan diobati dengan baik,
maka infeksi dapat segera ditangani, penderita dapat jatuh ke malaria
berat.
Perbedaan yang penting antara P. falciparum dan lainnya adalah
bahwa P. falciparum dapat memodifikasi permukaan eritrosit yang
terinfeksi sehingga stadium aseksual dan gametosis dapat melekat ke
endotel kapiler alat dalam dan plasenta. Akibatnya hanya bentuk cincin P.
falciparum yang dapat ditemukan dalam sirkulasi darah tepi. Permukaan
eritrosit yang terinfeksi trofozit dan skizon P. falciparum akan diikuti
dengan tonjolan yang merupakan tempat parasit melekat dengan sel
hospes. Bila parasit melekat pada sel endotel, maka parasit tersebut tidak
akan dibawa aliran darah ke limpa yang merupakan tempat eliminasi
parasit. Protein yang dikenal sebagai P.falciparum erythrocyte membrane
protein diekspresikan pada permukaan eritrosit yang terinfeksi dikode
oleh famili gen far yang cukup besar dan sangat bervariasi. Gen ini
dikatakan memegang peranan penting dalam patogenesis P.falciparum.

Secara garis besar eritrosit yang terinfeksi dapat menimbulkan 3 jenis
gangguan yaitu :
1. Perubahan hemodinamik
Eritrosit yang terinfeksi parasit akan mudah melekat. Eritrosit
cenderung melekat pada eritrosit di sekitarnya yang tidak terinfeksi,
sel endotel dan endotel kapiler . hal tersebut akan menyebabkan
pembentukan roset dan gumpalan dalam pembuluh darah yang dapat
memperlambat mikrosirkulasi. Akibatnya secara klinis dapat terjadi
gangguan fungsi ginjal ,otak dan syok. Tempat melekat pada
permukaan eritrosit yang terinfeksi dikenal sebagai knob . yang terdiri
atas protein yang dikode oleh genom parasit . protein ini disebut
PfEMP yang sangat bervariasi . reseptor pada trombosit dan endotel
adalah CR1 dan glikosaminoglikan , CD36 , PECAM-1/CD31, E-
selectin, P-selectin, ICAM-1 dan VCAM-1. Akibatnya pada penderita
juga dapat terjadi disseminated intravaskular coagulation dan
trombositopenia.
2. Perubahan imunologik
Antigen parasit lain yaitu ring infected erythrocyte surface antigen
(RESA) , protein heat shock dan lainnya akan mengaktifkan sel
mononukleus dalam darah yang mengakibatkan timbulnya berbagai
respons imun yang berbeda. Misalnya rangkaian
glycosyphosphatidylinositol yang bersifat seperti endotoksin akan
meningkatkan aktivitas respons Th 1 yang berhubungan dengan gagal
ginjal akut. Sebaliknya antigen pf332 yang berinteraksi dengan
reseptor lain dari monosit akan meningkatkan respons Th2 yang
berperan dalam pembentukan imunitas terhadap reinfeksi . hal yang
paling penting dari aktivasi monosit adalah pelepasan tumor necrosis
faktor- (TNF-) yang mempunyai peran dalam patogenesis malaria
akut. Pada aktivasi Th2 terjadi pengeluaran IL-4 yang akan
menginduksi proliferasi sel limfosit B untuk menghasilkan IgE dan
IgG4. hal ini terutama bermanifestasi pada malaria serebral dimana
terjadi peningkatan IgE. P.falciparum dapat juga mengaktifkan faktor
C3 secara langsung melalui jalur alternatif pathway ya ng berperan
dalam patogenesis komplikasi yang berhubungan dengan trombosis.
3. Perubahan metabolik
Kelainan metabolik yang berhunbunga n dengan infeksi Plasmodium
merupakan konsekuensi dari a) gangguan pada membran eritrosit , b)
kebutuhan nutrisi parasit , c) peningkatan gangguan hemodinamik dan
imunologik d) efek pengobatan .

Penderita malaria falsiparum berat biasanya datang dalam keadaan
kebingungan atau mengantuk dan keadaannya sangat lemah (tidak
dapat duduk dan berdiri) . Pada pemeriksaan darah ditemukan P.
falciparum stadium aseksual (trofozoit dan/atau skizon) dan penyebab
lain (infeksi bakteri atu virus) disingkirkan. Dapat ditemukan satu atau
lebih keadaan di bawah ini :
Malaria otak dengan koma
Anemia normositik
Gagal ginjal akut
Pernafasan
Hipoglikemia
Edema paru akut
Syok dan sepsis
Perdarahan abnormal
Kelompok risiko tinggi untuk menderita malaria berat adalah :
Di daerah hiper/holoendemik
o Anak berumur > 6 bulan
o Ibu hamil
Di daerah hipo/mesoendemik ; anak-anak dan orang dewasa
Lain-lain
o Pendatang
o pelancong

3. Plasmodium ovale
Epidemiologi
Malaria ovale di Indonesia tidak merupakan masalah kesehatan
masyarakat, karena frekuensinya sangat rendah dan dapat sembuh
sendiri tanpa pengobatan. Di Pulau Owi, Irian Jaya, Flores dan Timor,
parasit ini secara kebetulan ditemukan pada waktu di daerah tersebut
dilakukan survei malaria.
Morfologi dan daur hidup
Morfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P. malariae tetapi
perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip P. vivax. Trofozoit
muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). Titik Schffner
(disebut juga titik James) terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium
trofozoit terbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih
kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae. Pada stadium ini eritrosit
agak membesar dan sebagian besar bentuk lonjong (oval) dan pinggir
eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik Schffner yang
menjadi lebih banyak.
Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari; skizon hati
besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan
siklus eritrosit aseksual pada P. ovale hampir sama dengan P. vivax dan
berlangsung 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang,
mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi
granula pigmen yang berkelompok di tengah.
Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat,
mempunyai inti kecil, kompak dan sitoplasma berwarna biru. Gametosit
jantan (mikrogametosit) mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat
kemerah-merahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna
coklat/tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P.
malariae. siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu
12-14 hari pada suhu 27
Patologi dan gejala klinis
Gejala klinis malaria ovale mirip malaria vivaks. Serangannya sama
hebat tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih
jarang. Parasit sering tetap berada dalam darah (periode laten) dan
mudah ditekan oleh spesies laim yang lebih virulen. P. ovale baru tampak
lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P. ovale sering
terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika yang endemi
malaria.

4. Plasmodium malariae
P. malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana
karena serangan demam berulang tiap hari ke-4. Frekuensi malaria
malariae di Indonesia sangat rendah hingga tidak merupakan masalah
kesehatan masyarakat.
Morfologi dan daur hidup
Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi
sporozoit P. malariae manusia pasa simpanse dengan tusukan nyamuk
Anopheles membuktikan stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini
dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoar yang
potensial.
Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon
matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. Plasmodium malariae
hanya akan menginfeksi sel darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual
dimulai dengan perioritas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah
tepi tidak berbeda banyak dengan P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih
tebal pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah yang
dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel
darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann.
Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah
eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang
sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang
khas pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan
berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk
skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit. Skizon
matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya
mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga
daisy atau disebut juga rosette.
Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada
malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite
count) jarang melampaui 10.000 parasit per l darah. Siklus aseksual
dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan
stadium parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae dibentuk di darah
perifer. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua
berinti kecil dan padat. Mikrogametosit sitoplasmanya berwarna biru
pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.
Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 26-28
hari. Pigmen didalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli
tua dan tersebar di tepi.
Patologi dan gejala klinis
Masa inkubasi pada pasien P. malariae berlangsung 18 hari dan
kadang-kadang sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan
pertama mirip malaria vivaks. Serangan demam lebih teratur dan terjadi
pada sore hari. Parasit P. malariae cenderung menghinggapi eritrosit yang
lebih tua yang jumlahnya hanya 1% dari total eritrosit.
Akibatnya, anemia kurang jelas dibandingkan malaria vivaks dan
penyulit lain agak jarang. Splenomegali dapat capai ukuran yang besar.
Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada donor
darah untuk transfusi.
P. malariae merupakan salah satu Plasmodium yang dapat
menyebabkan kelainan ginjal, selain P. falciparum. kelainan ginjal yang
disebabkan oleh P. malariae biasanya bersifat menahun dan progresif
dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buru. Nefrosis pada malaria
kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi
pada orang non-imun yang terinfeksi P. malariae. Gejala klinis bersifat
non spesifik, biasanya ditemukan pada anak berumur 5 tahun.
Proteinuria dapat ditemukan pada 46% penderita. Mikrohematuria hanya
kadang-kadang ditemukan pada kelompok anak dengan usia yang lebih
tua. Sindrom nefrotik dapat berkembang menjadi berat dengan hipertensi
sebagai gejala akhir. Kadar kolesterol tidak meningkat karena penderita
biasanya kurang gizi. Penyakit ini bersifat progresif, walaupun infeksi
malarianya dapat diatasi. Sindrom nefrotik ini setelah 3-5 tahun akan
berakhir menjadi gagal ginjal kronik. Pemberian steroid tidak dianjurkan
pada penderita sindroma nefrotik yang disebabkan P. malariae. Pada uji
immunofluoresensi dapat ditemukan IgG (terutama IgG3), IgM, C3 dan
antigen malaria pada 25-35% penderita di endotel kapiler glomerulus.
Pemeriksaan biopsi terlihat lesi mula-mula bersifat fokal yang dapat
berakhir dengan sklerosis glomerulus yang fokal atau segmental. Pada
sebagian kasus, kelainan ini dalam waktu singkat menjadi difus dan
progresif sehingga menyebabkan sklerosis yang menyeluruh pada
glomerulus ginjal.
Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi
pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1%
sel darah merah yang diinfeksi. Mekanisme rekurens pada malaria
malariae disebabkan oleh parasit dari daur eritrosit yang menjadi banyak;
stadium aseksual daur eritrosit dapat bertahan di dalam badan. Parasit ini
dilindungi oleh sistem pertahanan kekebalan selular dan humoral
manusia. Faktor evasi yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari
pengaruh zat anti fagositosis, disamping itu bertahannya parasit ini
tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan
menyebabkan rekurens.

Gambar Siklus Hidup Plasmodium

Perbedaan Plasmodium:

Gambar Perbedaan Morfologi Plasmodium


Perbedaan Utama Morfologi Plasmodium Pada Manusia Dalam Apusan
Darah
falciparum vivax ovale malariae
Cincin banyak
Cincin lebih kecil
Tidak terdapat
trofozoit atau
skizon
Gametosit
berbentuk bulan
sabit
Eritrositmembes
ar
Titik Schffner
Trofozoit
ameboid
Sama seperti P.
vivax
Trofozoit
kompak
Merozoit lebih
sedikit pada
skizon
Eritrosit
memanjang
Parasit
kompak
Merozoite
dalam
rosette


Memahami dan Menjelaskan Tentang Malaria

Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium
yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk
aseksual didalam darah.
Etiologi
Penyebab infeksi malaria ialah Plasmodium, selain menginfeksi manusia
malaria juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan
mamalia. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah)
dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit.
Pembiakan seksual terjadi pada nyamuk yaitu anopheles betina.

Patogenesis
Setelah melalui jaringan hati P. falciparum melepaskan 18-24 merozoit ke
dalam sikulasi. Merozoit di lepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan
mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan
fagositosis akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak
secara aseksual, bentuk aseksual inilah yang bertangung jawab dalam
patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesis malaria falsifarum
dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor penjamu (host) termasuk
intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. faktor penjamu
endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status
imunologi. Parasit dalam eritrosit mengalami 2 fase yaitu: stadium cincin
pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam ke II. Permukaan eritrosit
stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring-erythrocyte surgace
antigen) yang menghilang setelah parasit masuk ke dalam stadium matur.
Permukaan membran eritrosit stadium matur akan mengalami penonjolan
dan membentuk knob dengan HRP-1 (histidin Rich-protein-1) selanjutnya
bila eritrosit mengalami merogoni akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI
yaitu glikosilfosfatidilinositol.

Sitoadherensi
Ialah pelekatan antara eritrosit stadium matur pada permukaan endotel
vaskular. Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesif yang terletak
dipermukaan knob eritrosit melekat dengan molekul-molekul adhesif yang
terletak dipermukaan endotel vaskular. Molekul adhesif di permukaan knob
EP secara kolektif disebut PfEMP-1. PfEMP-1 merupakan protein hasil
ekspresi genetik oleh sekelompok gen yang berada dipermukaan knob.
Sekuestrasi
Sitoadherensi menyebabkan EP matur tidak beredar kembali ke dalam
sirkulasi sehingga parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan
mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Sekuestrasi
tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru jantung,
usus dan kulit.

Rosetting
Ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang
non parasit. Plasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang
dapat melakukan rosetting. Rosetting menyebabkan obstruksi aliran darah
lokal sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren.
Sitokin
Terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat
stimulasi dari malaria toksin (LPS, GPI). Sitokin antara lain TNF-,
interleukin-1, interleukin-6, interleukin-3, LT, dan interferon-gamma. Dari
beberapa penelitian penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan
komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar TNF- demikian
juga malaria tanpa komlplikasi kadar TNF-, IL-1, IL-6 lebih rendah dari
malaria sebral.
Nitrit oksida
Nitrit oksida (NO) memberikan efek protektif karena membatasi
perkembangan parasit dan menurunkan ekspresi molekuladesi. Kadar NO
yang rendah mungkin menimbulkan malaria berat, ditunjukkan dari
rendahnya kadar nitrat dan nitrit total pada cairan serebrospinal.
Manifestasi Malaria (Tanpa Komplikasi)
Manifestasi Umum Malaria
Mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan
splenomegali.
Plasmodiu
m
Masa
Inkubas
i (hari )
Tipe
Panas
(jam)
Relap
s
Recrudens
i
Manifestasi Klinik
Falsiparum 12 (9-
4)
24,36,4
8
-- + Gejala gastrointestinal;
hemolisis; anemia;
ikterus;
hemoglobinuria; syok;
algid malaria; gejala
serebral; edema paru;
hipoglikemi; gangguan
kehamilan; kelainan
retina; kematian.
Vivax 13 (12-
17)
48 ++ -- Anemia kronik;
splenomegali ruptur
limpa.
Ovale 17 (16-
18)
48 ++ -- Sama dengan vivax
Malariae 28 (18-
40)
72 -- + Rekrudensi sampai 50
tahun; splenoegali
menetap; limpa jarang
ruptur ; sindroma
nefrotik

Keluhan pedromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan,
malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri
sendi dan tulang , demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan
dan kadang-kadang dingin. Keluhan pedromal ini sering terjadi pada P.
vivax dan ovale, sedangkan pada P. falciparum dan malariae keluhan
pedromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan:
Periode dingin (15-60 menit):
Mulai menggigil,penderita membungkus diri dengan selimut atau sarung
dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi
saling terantuk,meningkatnya temperatur
Periode panas:
Penderita muka merah,nadi cepat, dan panas tetap tinggi beberapa
jam,diikuti keadaan berkeringat.
Periode berkeringat:
Penderita berkeringat banyak, temperatur turun dan penderita merasa
sehat.

Trias malaria paling sering terjadi pada infeksi P. vivax, pada P.
falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada.
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria.
Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah : pengrusakan eritrosit oleh
parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses
complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan
pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin.
Pembesaran limpa( splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria
,limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi
bengkak,nyeri dan hiperemis.
Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria :
Serangan primer : keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai
terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin / menggigil; panas
dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang
tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.
Periode latent : periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama
terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan
paroksismal.
Recrudescense : berulang gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8
minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat
terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari
serangan primer.
Recurrence : berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24
minggu berakhirnya seranga primer.
Relapse atau rechute : berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang
lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi prime yaitu
setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya
terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati)
pada malaria vivax atau ovale.

Manifestasi Klinis Malaria Tertiana/ M.vivax/ M.benigna
Inkubasi 12-17 hari,kadang kadang lebih panjang 12-20 hari. Pada hari
pertama panas iregular, kadang reimiten atau intermiten, pada saat tersebut
perasaan dingin jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi
intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejalaklasik trias malaria.
Serangan paroksimal terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit menjadi
maksimal dalam waktu 7-14 hari.
Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun
setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung. Pada
akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax
manifestasi klinis dapat berlangsung secara berat tapi kurang
membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran
hackett). Malaria serebral jarang terjadi.edema tungkai jarang terjadi. Edema
tungkai disebabkan karena hipoalbuminemia. Mortalitas malaria vivax
rendah tetapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi relapse. Pada
penderita yang semi-immune perlangsungan malaria vivax tidak spesifik dan
ringan saja; parasitemia hanya rendah; serangan demam hanya pendek dan
penyembuhan lebih cepat. Resistensi terhadap kloroquin pada malaria vivax
juga dilaporkan di irian jaya dan didaerah lainnya. Relaps sering terjadi
karena keluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada saat status
imun tubuh menurun.
Manifestasi Klinis Malaria Malariae/ M.Quartana
Banyak dijumpai di daerah Afrika, Amerika latin,sebagian Asia. Masa
inkubasi 18-40 hari. Manifestasi klinik seperti pada malaria vivax hanya
berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali sering
dijumpai walaupun pembesaran ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-
4 hari, biasanya pada waktu sore dan parasitemia sangat rendah <1%.
Komplikasi jarang terjadi , sindroma nefrotik dilaporkan pada infeksi
Plasmodium malariae pada anak-anak Afrika. Disuga komplikasi ginnjal
disebabkan olehkarena deposit kompleks immun pada glomerulus ginjal.
Terbukti dengan adanya peningkatan IgM bersama dengan peningkatan titer
antibodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria
yang banyak,hipoproteinaemia, tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini
prognosisnya jelek,respon terhadap pengobatan anti malaria tidak
menolong, diet dengan kurang garam dan tinggi protein, dan diuretik boleh
dicoba,steroid tidak berguna. Pengobatan dengan azatioprin dengan dosis
2-2,5 mg/kg BB selama 12 bulan tampaknya memberikan hasil yang baik;
siklofosfamid lebih sering memberikan efek toksik. Recrudescense sering
terjadi pada Plasmodium malariae,parasit dapat bertahan lama dalam darah
perifer, sedangkan bentuk diluar eritrosit (di hati) tidka terjadi pada P.
malariae.
Manifestasi Klinis Malaria Ovale
Merupakan bentuk paling ringan dari semua jenis malaria. Masa inkubasi
11-16 hari, serangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan jarang
lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran
dengan Plasmodium lain, maka P. ovale tidak akan tampak didarah tepi,
tetapi Plasmodium yang lain yang akan ditemukan. Gejala klinis hampir sama
dengan malaria vivax, lebih ringan,puncak panas lebih rendah dan
perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan.
Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat
diraba.
Manifestasi klinis Malaria Tropika/M.falciparum
Malaria ini merupakan bentuk yang paling berat,panas yang iregular,
anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan ssering terjadi
komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria ini mempunyai perlangsungan
yang cepat,parasitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit.
Gejala predromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala,nyeri
belakang/tungkai,lesu,perasaan dingin,mual,muntah dan diare. Panas
biasanya iregular dan tidak periodik,sering hiperpireksia dengan suhu diatas
40C. Gejala lain berupa konvulasi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat
walaupun suhu normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat ,nausea,
muntah, diare menjadi berat dan diikuti kelainan paru (batuk). Splenomegali
dijumpai lebih sering daripada hepatomegali dan nyeri pada perabaan; hati
membesar dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa
albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan
leukopenia dan monositosis.
Diagnosis Malaria
Memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita
apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria,
riwayat pengobatan kuratif maupun preventif.

Pemeriksaan Tetes Darah Untuk Malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit
malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali
dengan hasil negatip tidak mengenyampingkan diagnosa malaria kecuali jika
pemeriksaan darah tepi sudah 3 kali. pemeriksaan darah tepi dapat
dilakukan melalui :
Tetesan preparat darah tebal
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan
darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan
parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan
dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatip bila setelah
diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali
tidak ditemukan parasit. Hitung parasit pada tetes tebal dengan
menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/l maka
menghitungnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah
parasit per mikro liter darah.
Tetesan darah tipis.
Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium,bila dengan preparat
darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung
parasit, dapat dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung
parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/l darah
menandakan infeksi berat. Hitung parasit penting untuk menentukan
prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan cat giemsa
atau leishmans atau fields dan juga romanowsky.
Tes Antigen : P-F test
Mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine rich Protein II). Cepat 3-5
menit, tidak memerlukan latihan khusus,sensitivitas baik, tidak memerlukan
alat khusus. Metode ICT adalh metode deteksi untuk antigen vivax. Tes
OPTIMAL adalah tes sejenis mendeteksi laktat dehidrogenase dari
Plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic. Optimal dapat
mendeteksi dari 0-200 parasit/l darahh dan dapat membedakan infeksi
P.falciarum atau P. vivax. sensivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih
rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini dikenal sebagai tes cepat (rapid test).

Tes Serologi
Diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai teknik indirect fluorescent
antibody test. Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi specifik
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini
kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi
setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk
penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200
dianggap infeksi baru; test >1:20 dinyatakan positip. Metode-metode tes
serologi antara lain indirect haemagglutination test, immuno-precipitation
techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA,waktu
dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.
Keunggulannya walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan
hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian.
Diagnosis Banding Malaria
Demam merupakan gejala malaria yang menonjol, dijumpai pada hampir
semua penyakit infeksi. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai
penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi
malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria. Pada malaria berat
diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria
dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis,
kolesistitif, abses hati dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus
biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedakan
dengan infeksi otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati
, tripanososmiasis, penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada
gangguan metabolik (diabetes,uremi), gangguan serebrovaskular(strok),
eklampsia, epilepsi dan tumor otak.

TIK 2.7 Komplikasi Malaria
Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria
berat yang menurut WHO didefiniskan sebagai infeksi P. falciparum dengan
satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:
1. Malaria Serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau
lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan
kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale).
Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti
apati, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita tidak
mau bicara). Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler
pembuluh darah otak sehingga terjadi anoreksia otak. Sumbatan tersebut
terjadi karena eritrosit yang mrngandung parasit sulit melalui pembuluh
kapiler karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit. Pada malaria
serebral dapat disertau gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal
ginjal, hipoglikemia dan edema paru.
2. Asidemia/asidosis: pH darah < 7,25 atau plasma bikarbonat<
15mmol/L, kadar laktat vena >5mmol/l, klinis pernafasan
dalam/respiratory distress;
3. Anemia berat (Hb < 5g/dl atau hematokrit < 15%) pada keadaan
parasit>10.000/ul; bila anemianya hipokromik dan/atau miktositik harus
dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi,
talasemia/hemoglobinopati lainnya;
4. Gagal ginjal akut (GGA) (urin kurang dari 400 ml/24 jam pada orang
dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi,
disertai kreatinin>3 mg/dl;
Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan hanya
5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal diduga
sisebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal
akibat dari sumbatan kapiler. Sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi
pada glomerulus.
5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress
Syndrome). Merupakan komplikasi yanga paling berat dari malaria tropika
dan sering menyebabkan kematian. Edema paru dapat terjadi karena
kelebihan cairan atau... Beberapa faktor yang memudahkan timbulnya
edema paru adalah kelebihan cairan, kehamilan, malaria serebral,
hiperparasitemia, hipotensi, asidosis, dan uremi.
6. Hipoglikemi: gula darah<40 mg/dl;
Disebabkan karena kebutuhan metabolik dari parasit telah menghabiskan
cadangan glikogen dalam hati. Penyebab terjadinya hipoglikemi yang
paling sering ialah karena pemberian terapi kina (dapat terjadi 3 jam
setelah infus kina). Penyebab lainnya ialah kegagalan glukoneogenesis
pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia pleh karena parasit
mengkonsumis karbohidrat, dan pada TNF alfa yang meningkat.
7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik<70 mmHg (anak 1-5
tahun<50 mmHg); disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur
kulit-mukosa>10
0
C. (malaria algid)
Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan/atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler atau
trombositopenia, ataupun gangguan koagulasi karena gangguan fungsi
hati. Trombositopenia disebabkan karena pengaruh sitokin. Gangguan
koagulasi intravaskuler jarang terjadi kecuali pada stadium akhir dari
suatu infeksi P. falciparum yang berat.
8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/ 24 jam
9. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan
karena obat antimalaria/ kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD);
10. Diagnosa post-mortem dengan ditemukan parasit yang padat pada
pembuluh kapiler pada jaringan otak.
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) di Indonesia sering dalam
keadaan delirium
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/ berjalan) tanpa kelainan neurologic
3. Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil
malaria
4. Ikterik (billirubin > 3 mg/dl) bila disertai gagal organ lain
5. Hiperpireksia (temperatur rektal>40 derajat C) pada orang dewasa/anak.

Tanda atau Gejala Dewasa Anak-anak
Batuk Tidak umum Umum
Kejang Umum Sangat umum
Lama sakit 5-7 hari 1-2 hari
Pemulihan koma 2-4 hari 1-2 hari
Gejala sisa neurologik <5% >10%
Ikterik Umum Tidak umum
Hipoglikemia sebelum
pengobatan
Tidak umum Umum
Edema paru Umum Jarang
Gagal ginjal Umum Jarang
Tekanan pembukaan CSF Biasanya
normal
Bervariasi, seringkali
meningkat
Gangguan perdarahan/
pembekuan
Sampai 10% Jarang
Abnormalitas refleks
batang otak
Jarang Lebih umum
Tabel perbedaan antara malaria berat pada orang biasa dan anak-anak
Malaria Pada Kehamilan
Dijumpai pada kehamilan trimester I dan II dibandingkan wanita yang tidak
hamil. Malaria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa
puerperium di daerah mesoendemik dan hipoendemik. Hal ini dikarenakan
penurunan imunitas selama kehamilan. Faktor yang menyebabkan turunnya
respon imun pada kehamilan: peningkatan hormon steroid dan
gonadotropin, a foetoprotein dan penurunan dari limfosit menyebabkan
kemudahan terjadinya infeksi malaria. Ibu hamil dengan infeksi HIV
cenderung mendapat infeksi malaria dan sering mendapatkan malaria
congenital pada bayinya dan berat bayi lebih rendah. Komplikasi pada
kehamilan karena infeksi malaria ialah abortus, penyulit pada partus
(anemia,hepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia,
gangguan fungsi ginjal, edema paru,hipoglikemia dan malaria kongenital.
Oleh karena itu penting memberikan obat pencegahan pada wanita hamil di
daerah endemik dengan pemberian klorokuin 250 mg tiap minggu mulai
dari kehamilan trimester III sampai satu bulan postpartum.

Malaria Oleh Karena Tranfusi Darah
Malaria karena tranfusi darah dari donor yang terinfeksi malaria cukup
sering terutama pada daerah yang menggunakan donor komersial. Parasit
malaria tetap hidup dalam darah donor kira-kira satu minggu bila dipakai
anti-coagulant yang mengandung dekstrose dapat sampai 10 hari. Bila
komponen darah dilakukan cryopreserved, parasit dapat hidup dampai 2
tahun. Inkubasi tergantung banyak faktor, asal darahm berapa banyak darah
dipakai, apa darah yang disimpan di Bank Darah, dan sensitivitas dari
penerima darah. Umumnya inkubasi berkisar 16-23 hari (bervariasi P.
falciparum 8-29 hari, P. vivax8-30 hari).
Bila seseorang pernah mendapat tranfusi darah, dan setelah 3 bulan
terjadi demam yang tak jelas penyebabnya, harus dibuktikan terhadap
infeksi malaria dengan pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 jam.
Pencegahan terhadap malaria akibat tranfusi :
Deteksi darah donor dengan pemeriksaan tetes darah tebal : biasanya
sulit karena parasit malaria biasanya hanya sedikit.
Pemeriksaan serologis donor dengan metode indirect fluorescent
antibody (IFA), bila negatif boleh sebagai donor, bila hasil 1:256 tidak
boleh sebagai donor (infeksi baru).
Pengobatan pencegahan untuk semua donor darah rutin.
Pengobatan terhadap donor tiba-tiba, 48 jam sebelum darah diambil.
Pengobatan terhadap recipient (penerima darah).

Epidemiologi
Pada negara yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah
endemik malaria. Namun sebagian besar terjadi di daerah tropis dan sub
tropis seperti Brazil, Asia Tenggara dan seluruh Sub Sahara Afrika. Di
Indonesia malaria ditemukan hampir disemua wilayah sebagian besar
diesebabkan oleh Plasmodium falcifarum yang ditemukan di indonesia timur
dan Plasmodium vivax yang ditemukan di papua dan NTT. Plasmodium
falsifarum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan
sulfadoksinperimetamin di wilayah amazon dan asia tenggara Plasmodium
vivax yang resisten klorokuin ditemukan di papua nugini, provinsi papua,
papua barat, dan sumatra.

Memahami dan Menjelaskan Tentang Obat-obat Anti Malaria
WHO telah resmi menetapkan obat ACT (Artemisinin base Combination
Therapy) sebagai pengobatan malaria. Golongan artemisinin (ART) dipilih
sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yang
resisten dengan pengobatan. Artemisinin (ART) juga bekerja membunuh
Plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. ART juga efektif
untuk terhadap spesies, P. falciparum, P. vivax, dan lain-lain.

Golongan Artemisinin
Berasal dari tanaman: Artemisia annua. L. Obat ini termasuk dalam kelompok
seskuiterpen lakton yang mempunyai beberapa formula seperti yang tertera
pada tabel dibawah:

Nama Obat Kemasan/Tablet/Cap Dosis
Artesunat Oral: 50 mg/200 mg
Injeksi im/iv: 60
mg/amp
Suppositoria: 100/200
mg/sup
Hari I: 2 mg/kg BB, 2 x
sehari, hari II-V: dosis
tunggal
2,4 mg/kg/ hari min. 3
hari / bias minum oral
1600 mg/ 3 hari atau 5
mg/kg/ 12 jam
Artemeter Oral: 40 mg/ 50 mg
Injeksi: 80 mg/amp
4 mg/kg dibagi 2 dosis
hari I; 2 mg/kg/ hari
untuk 6 hari
3,2 mg mg/kg BB pada
hari I; 1,6 mg/kg
selama 3 hari/ bias
minum oral
Artemisinin Oral 250 mg
Suppositoria:
100/200/300/400/500
mg/supp
20 mg/kg dibagi 2
dosis hrl; 10 mg/kg
untuk 6 hari
2800 mg/3 hari; yaitu
600 mg dan 400 mg
hari I dan 2 x 400 mg,
2 hari berikutnya
Dihidroartemisinin Oral: 20/60/80 mg
Suppositoria: 80
mg/sup

2 mgkg BB/dosis 2 x
sehari hari I dan 1 x
sehari 4 hari
selanjutnya
Artheether Injeksi i.m: 150 mg/amp arteeher (artemotil):
4,8 dan 1,6 mg/kg 6
jam kemudian dan hari
I; 1,6 mg/kg 4 hari
selanjutnya
Asam artelinik
Tabel Pengobatan Golongan Artemisin

Obat ini bekerja sangat cepat. Paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air,
bekerja sebagai obat sizontocidal darah. Berdasarkan penelitian yang
membuktikan bahwa penggunaan obat tunggal menimbulkan terjadinya
rekrudensi, maka direkomendasikan untuk dipakai kombinasi obat lain.
Kombinasi obat ini disebut Artemisinin base Combination Therapy (ACT).
Ada dua jenis kombinasi obat, (1) kombinasi dosis tetap (fixed dose) (2)
kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis yang tetap
lebih memudahkan pemberian pengobatan. (Harijanto, PN. 2009)
Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah mual muntah, dan diare.
Artemisin tidak dianjurkan digunakan pada wanita hamil. (Syarif A, DS
Zunilda. 2009)
Contoh kombinasi dosis tetap (fixed dose):
1. Co-artem artemeter (20 mg) + lumefantrine (120 mg)
Dosis: 4 tablet 2 x 1 sehari selama 3 hari.
2. Artekin dihidroartemisinin (40 mg) + piperakuin (320 mg)
Dosis untuk dewasa: dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam
dan 32 jam, masing-masing 2 tablet. (Harijanto, PN. 2009)
Contoh kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed dose)
1. Artesunat + meflokuin
2. Artesunat + amodiakin
3. Artesunat + klorokuin
4. Artesunat +sulfadoksin-pirimetamin
5. Artesunat + pironaridin
6. Artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/Lapdap plus)
7. Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethoprim (Artecom)
8. Artecom + primakuin ( CV8)
9. Dihidroartemisinin + naptokuin
Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini adalah
kombinasi artesunate + amodiakuin dengan nama dagang ARTESDIAQUINE
atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunate (50 mg/tablet)
200 mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiakuin (200 mg/tablet) yaitu 3
tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari III.
Untuk pemakaian obat golongan artemisinin harus disertai/dibuktikan
dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidaknya dengan tes cepat
antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil pemeriksaan
parasitologik tetap menggunakan obat non-ACT.
(Harijanto, PN. 2009)
Obat Non-ACT adalah:
Klorokuin Difosfat/Sulfat, 250 mg garam (150 mg basa), dosis 25 mg
basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kg BB hari I dan hari II, 5 mg/kg
BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan
II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax.
Efek samping yang ditemukan adalah ringan yaitu pusing, vertigo,
diplopoia, mual, muntah dan sakit perut, gangguan neurologis
(kelemahan otot, pusing, sakit kepala, pandangan kabur, kejang-kejang.
Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), (500 mg sulfadoksin + 25 mg
pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1x). Atau dosis
anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kg BB. Obat ini hanya
dipakai untuk Plasmodium falciparum dan tidak efektif untuk P. Vivax.
Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP.
(Harijanto, PN. 2009).
Saat ini kombinasi SP merupakan pilihan pertama (first line drug) untuk
kasus malaria falciparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuin atau
daerah yang telah dinyatakan resisten klorokuin. Efek samping yang
pernah dilaporkan adalah kulit kemerahan dengan gatal dan sindroma
Steven Johnson.
Kina Sulfat: (1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3 x 10 mg/kg
BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax.
Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap
klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari)
menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai.
Bunnag dkk, menemukan angja penyembuhan kina hanya sekitar 70-75%
terhadap Plasmodium falciparum pada pemberian 7 hari. Efek samping
yang telah dilaporkan adalah hipoglikemia, urtikaria, buta, pendengaran
menurun, anemia hemolitik, nyeri perut, nausea, muntah, dan lain-lain
Primakuin: (1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan
radikal terhadap P. falciparum maupun P. vivax. Pada P. falciparum dosis
nya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet; sedangkan
untuk P. vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu untuk
membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps). (Harijanto, PN. 2009). Efek
samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, sakit perut, anemia,
leukopenia, sakit kepala, pruritis, aritmia, dan kontraindikasi pada
penderita defisiensi G6PD.

Penggunaan Obat Kombinasi non-ACT
Ada beberapa keadaan, dimana penggunaan obat kombinasi non-ACT ini
boleh dilakukan:
1. Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi
2. Belum tersedianya obat golongan artemisinin.
Contoh kombinasi obat non-ACT:
a) Klorokuin + Sulfadoksin-Pirimetamin
b) SP + Kina
c) Klorokuin + Doksisiklin/Tetrasiklin
d) SP + Doksisiklin/Tetrasiklin
e) Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin
f) Kina + Klindamisin

Obat Anti Malaria untuk Pengobatan Malaria Berat
Artesunate (1flacon = 60 mg artesunic acid0, dilarutkan dalam 1 ml 5%
sodium bicarbonate(pelarutnya) untuk menjadi larutan sodium artesunate,
kemudian dilarutkan dalam 5 ml 5% dextrose untuk siap diberikan intra-
venous/intra-muscular
Dosis 2,4 mg/kg BB pada hari pertama diberikan tiap 12 jam, kemudian
dilanjutkan dosis 2,4 mg/kg BB pada hari ke 2-7/24 jam. Tidak diperlukan
penyesuaian/penurunan dosis pada gangguan fungsi ginjal/hati; tidak
menyebabkan hipo-glikemia dan tidak menimbulkan aritmiahipotensi
Artemeter (1 flacon = 80 mg) Dosis: 3,2 mg/kg BB i.m sebagai dosis
loading dibagi 2 dosis 9tiap 12 jam) hari pertama, diikuti dengan 1,6
mg/kg BB/24 jam selama 4 hari. Karena pemberian intramuskuler
absorpsinya sering tidak menentu. Tidak menimbulkan hipoglikemia.
Kina HCL (1 Ampul = 220 mg) DOsis 10 mg/kg BB Kina HCL dalam 500cc
cairan 5 % Dextrose (atau NaCl 0,9%) selama 6 jam-8 jam, selanjutnya
diberikan dengan dosis yang sama diberikan tiap 6-8 jam. Tergantung
status kebutuhan cairan 1500-2000cc. Dosis loading 20 mg/kg BB dipakai
bila jelas tidam memakai kina 24 jamsebelumnya atau mefloquin,
penderitanya tidak usia lanjut dan tidak ada Q-Tc memanjang pada
rekaman EKG. Kina HCL dapat juga diberikan intra muskuler yang dalam
pada paha.
Kinidin Gluconate Dosis 10 mg/kg BB per infuse selama 2 jam dilanjutkan
0,02 mg/kg/menit sampai parasit < 1%, digantikan oral 3 x 600 mg sampai
negative.
Obat-obat Suppositoria pada Malaria Berat
Artesunate (50 mg/ 100 mg/ 400 mg)
Dosis 10mg/kg BB diberikan dosis tunggal 400mg pada orang dewasa.
Artemisinin
Dosis 10-40 mg/kg BB diberikan pada 0 jam, 4, 12, 24, 48, dan 72 jam.
Dihidroartemisinin 40 mg, 80 mg
Dosis dewasa 80 mg dan dilanjutkan 40 mg pada jam 24 dan 48.

KEMOPROFILAKSIS
INDIKASI.
Kemoprofilaksis terutama untuk mencegah timbulnya komplikasi yang
mematikan oleh P. falciparum. Kemoprofilaksis dianjurkan bila risiko terkena
malaria lebih besar dibandingkan risiko efek samping obat.
KONTRAINDIKASI.
Wanita hamil. Obat yang aman untuk wanita hamil adalah klorokuin dan
proguanil.
Umur. Untuk anak usia kurang dari satu tahun, obat yang aman adalah
klorokuin dan proguanil. Doksisiklin tidak boleh diberikan untuk anak
kurang dari 8 tahun.
Penderita dengan defisiensi enim G6PD. Pada penderita ini penggunaan obat
seperti kombinasi pirimetamin-sulfadoksin dan kombinasi pirimetamin-
dapson dapat menimbulkan hemolisis intravaskulers.
DOSIS OBAT.
Dosis obat yang dianjurkan tergantung dari prevalensi P. falciparum yang
resisten obat dimasing-masing daerah yang akan dikunjungi.
1. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis tanpa resistensi obat,
dianjurkan obat klorokuin base 300 mg/Minggu yang diberikan pada hari
yang sama tiap minggu. Untuk anak dosisnya 5 mg klorokuin
base/kgbb/minggu.
2. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis dengan resistensi rendah,
obat yang dianjurkan adalah klorokuin base 300 mg/minggu, diberikan
pada hari yang sama, dengan catatan harus disediakan 3 tablet Fansidar
yang diberikan sebagai dosis tunggal untuk tujuan presumtive therapy.
Dosis presumtive therapy untuk anak :
Umur 2-11 bulan : 1/4 tablet
1-3 tahun : 1/2 tablet
4-8 tahun : 1 tablet
9-14 tahun : 3 tablet
>14 tahun : 3 tablet dosis tunggal
3. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis dengan resistensi klorokuin
yang tinggi dan juga sudah resistensi terhadap kombinasi piremetamin
sulfadoksin, maka ada beberapa obat yang dapat dipilih.
Doksisiklin 100 mg/hari, mulai diberikan 1-2 hari sebelum memasuki
daerah endemis, diteruskan selama tinggal didaerah endemis dan
diakhiri dengan pemberian selama 4 minggu setelah keluar dari
daerah endemis. Dosis anak 2mg/kgbb/hari.
Maloprin (100 mg dapson +12,5 mg pirimitamin). Dosis yang
dianjurkan 2 tablet/minggu. Pada profilaksi melebihi jangka waktu 6
bulan, diperlukan pemeriksaan darah tepi setiap 6 bulan.
Meflokuin 250 mg/minggu. Sebaiknya meflokuin digunakan untuk
keadaan yang khusus dan jangan untuk profilaksi rutin.
Penggunaannya jangan melebihi 6 minggu.
Fansidar (25 mg pirimetamin + 500 mg sulfadoksin). Sebaiknya juga
tidak digunakan untuk profilaksi rutin karena dikawatirkan terjadi
resitensi. Fansidar lebih diutamakan untuk presumtive therapy.

Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrak
malaria) di Indonesia

Gebrak Malaria (GM) adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat
untuk memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan antara
pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya dan badan internasional serta
penyandang dana.

Tahap Pemberantasan
Tujuan utama pada Tahap Pemberantasan adalah mengurangi tingkat
penularan malaria disatu wilayah minimal kabupaten/kota, sehingga pada
akhir tahap tersebut tercapai SPR < 5 %. Sasaran intervensi kegiatan dalam
Tahap Pemberantasan adalah seluruh lokasi endemis malaria (masih terjadi
penularan) di wilayah yang akan dieliminasi.
Untuk mencapai tujuan Tahap Pemberantasan, perlu dilakukan pokok-pokok
kegiatan sebagai berikut :
a. Penemuan dan Tata Laksana Penderita
Meningkatkan cakupan penemuan penderita malaria dengan
konfirmasi laboratorium baik secara mikroskopis maupun RDT.
Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat
malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan
RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy).
Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah, pemantauan kualitas
RDT, dan meningkatkan kemampuan mikroskopis
Memantau efikasi obat malaria.
b. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko
Melakukan survei vektor dan analisis dinamika penularan untuk
menentukan metode pengendalian vektor yang tepat.
Mendistribusikan kelambu berinsektisida secara massal maupun
integrasi dengan program/sektor lain di lokasi endemis malaria.
Melakukan penyemprotan rumah (Indoor ResidualSpraying) atau
pengendalian vektor lain yang sesuai di lokasi potensial atau sedang
terjadi KLB.
Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan
resistensi vektor.
c. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah
Meningkatkan kemampuan unit pelayanan kesehatan pemerintah
maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) dalam
pelaksanaan SKD-KLB.
Menanggulangi KLB malaria.
Meningkatkan cakupan dan kualitas pencatatan-pelaporan tentang
angka kesakitan malaria serta hasil kegiatan.
Melakukan pemetaan daerah endemis malaria dari data rutin dan hasil
survei.
d. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
Meningkatkan peran aktif masyarakat antara lain melalui pembentukan
Pos Malaria Desa (Posmaldes) di daerah terpencil.
Meningkatan promosi kesehatan.
Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM,
organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi,
organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh
masyarakat.
Integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti
pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita.
Menyusun Perda atau peraturan perundangan lainnya untuk
mendukung eliminasi malaria.
e. Peningkatan sumber daya manusia
Menyelenggarakan pelatihan tenaga mikroskopis Puskesmas dan
rumah sakit pemerintah maupun unit pelayanan kesehatan swasta
serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah.
Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita.
Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan
manajemen.