Manual de Triagem - Global v2.0

CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL
Hospital de Dona Estefnia

Urgncia Peditrica

Triagem de Prioridades
na Urgncia Peditrica

Elaborado por:
Andr Oliveira
Antnio Malha
Jos Lopes
Marina Mendes

Janeiro de 2014

Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
2
ndice
1 Introduo ........................................................................................................................ 4
2 A Triagem na UP ao longo do tempo ................................................................................. 5
3 Mtodo de Triagem ........................................................................................................... 7
3.1 O Processo de tomada de deciso e Triagem ............................................................. 8
1 Passo: Impresso Inicial (TAP) ..................................................................................... 10
2 Passo: Motivo de vinda ao Servio de Urgncia ........................................................... 12
3 Passo: Avaliao de sinais vitais, os necessrios, de acordo com a idade ..................... 13
3.2 Identificao do problema ....................................................................................... 13
3.3 Recolha e anlise de informaes ............................................................................ 14
3.4 Fluxograma geral ..................................................................................................... 16
3.5 Monitorizao e reavaliao .................................................................................... 17
3.6 Avaliao da Dor ...................................................................................................... 17
4 Papel do Enfermeiro da Triagem ..................................................................................... 20
5 FLUXOGRAMAS DE DECISO ........................................................................................... 22
5.1 ndice de Fluxogramas ............................................................................................. 22
5.2 Abuso/Maus tratos .................................................................................................. 23
5.3 Alterao do comportamento .................................................................................. 25
5.4 Cardiovascular/Circulao ....................................................................................... 27
5.5 Digestivo ................................................................................................................. 29
5.6 Dor .......................................................................................................................... 31
5.7 Endcrino/Metablico ............................................................................................. 33
5.8 Febre ....................................................................................................................... 35
5.9 Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos .............................................................. 37
5.10 Problemas Hematolgicos/Imunolgicos ................................................................. 39
5.11 Intoxicaes............................................................................................................. 41
5.12 Problemas Msculo-Esquelticos ............................................................................. 43
5.13 Neurolgico (SNC) ................................................................................................... 45
5.14 Oftalmolgicos, problemas ...................................................................................... 47
5.15 ORL, problemas ....................................................................................................... 49
5.16 Pele ......................................................................................................................... 51
5.17 Respiratrio ............................................................................................................. 53
6 Dicionrio de discriminadores ......................................................................................... 55
7 Encaminhamentos........................................................................................................... 61

3
8 Programa de Auditoria .................................................................................................... 64
8.1 Proposta de Instrumento ......................................................................................... 64
Bibliografia ............................................................................................................................. 71
Anexos .................................................................................................................................... 73
8.1 Administrao de Paracetamol como Analgsico/Antipirtico ................................. 74
8.2 Administrao de Ibuprofeno como Analgsico/Antipirtico.................................... 85
8.3 Soro de rehidratao oral ........................................................................................ 89
8.4 Cuidados a crianas e adolescentes que se apresentam na triagem por traumatismo,
feridas e queimaduras ......................................................................................................... 91
8.5 No resposta chamada.......................................................................................... 93
8.6 Utentes referenciados pelo Centro de Sade, Mdico Assistente ou outra Unidade de
Sade (portador de carta) e Sade 24. ................................................................................ 94
8.7 Procedimento de atendimento de crianas at aos 6 meses .................................... 97
8.8 Isolamento de Varicelas ........................................................................................... 98
8.9 Identificao do utente .......................................................................................... 100
8.10 Doente crnico ...................................................................................................... 102
8.11 Pais/Acompanhantes com incapacidade motora, ou de comunicao .................... 104

4
1 Introduo

O aumento do nmero de atendimentos verificado atualmente nos Servios de Urgncia (SU),
particularmente dos utentes cuja situao no necessita de cuidados urgentes, tem causado
dificuldades s instituies que pretendem proporcionar servios de qualidade s vtimas de situaes
de doena ou acidentes graves. O superpovoamento dos servios com casos no urgentes pode impedir
a prestao dos cuidados apropriados aos que deles necessitam. Com efeito, quando a afluncia aos SU
excessiva, surge a necessidade de estabelecer prioridades, de acordo com a gravidade da situao do
utente, de forma a garantir a prestao de cuidados adequados a todos os utentes que a eles recorrem.
Os sistemas de triagem, muito utilizados actualmente nos SU, permitem filtrar, atravs do
estabelecimento de prioridades, de entre os doentes que recorrem ao SU aqueles que so
verdadeiramente urgentes. Triagem, pode ser definida, como o processo usado para determinar a
gravidade de uma doena ou leso em todos os doentes que do entrada nos SU. Colocar o doente no
local certo, no momento certo, para receber o nvel adequado de cuidados, facilita a afetao dos
recursos adequados satisfao das necessidades dos doentes.
A triagem assegura no s a ateno imediata para o utente em estado crtico, como tambm
cuidados apropriados para as necessidades dos outros utentes. A triagem tem sido defendida como um
sistema eficaz para reduzir o tempo de espera e assegurar que os doentes dos servios de urgncia
recebam o tratamento adequado pelo pessoal apropriado.
A triagem consiste numa avaliao clnica breve que determina o tempo e a sequncia em que
os pacientes devem ser vistos no SU. Esta definio de prioridades baseada numa avaliao breve mas
sistemtica da situao clnica do utente chegada ao SU.
Na Urgncia Peditrica (UP) do Hospital Dona Estefnia (HDE) a triagem efetuada pelos
enfermeiros, a quem compete estabelecer o grau de prioridade para o atendimento mdico do utente
peditrico, em funo da sua gravidade clnica. Este procedimento realizado segundo uma observao
sistematizada, mas atualmente no uniforme por toda a equipa. Sendo necessrio realizar esforos que
aumentem a qualidade da Triagem, atravs da normalizao de fluxogramas de deciso adaptados
realidade da Urgncia Peditrica do Hospital de Dona Estefnia. esse esforo de criao de consensos
da atuao na triagem e metodologia de auditoria do prprio processo que se pretende neste
documento.
Torna-se importante salientar a importncia dos contributos do Dr. Cabral, Dr. Antnio
Marques, Dr. Mafalda Paiva, Dr. Conceio e Enfermeiro Antnio Nabais, na elaborao de alguns
fluxogramas (como por exemplo, alterao do comportamento) e algumas especificidades dos
procedimentos de atuao em triagem (como por exemplo, administrao de antipirticos e
analgsicos). No final agrupou-se a este manual de triagem de prioridades alguns procedimentos
realizados neste servio, elaborados por enfermeiros da UP.

5
2 A Triagem na UP ao longo do tempo

H mais de 15 anos que se realiza triagem na UP e que existem protocolos de atuao e de
referenciao para as diferentes valncias do atendimento mdico. tambm, h mais de 15 anos, que
existem percursos diferentes para diferentes graus de prioridade. Embora, nem sempre se nomeasse
segundo os nveis agora amplamente divulgados.
de salientar que a Triagem sempre foi realizada por enfermeiros, ou seja, que existe um
acumular de experincia de observao do utente peditrico e da criao de uma relao com a sua
famlia/acompanhantes que tem de ser tida em considerao na criao de um projeto de remodelao
da Triagem. Desta forma, podemos descrever que a Triagem no UP percorreu duas fases. Numa primeira
fase, os utentes realizavam a ficha de inscrio, com os administrativos, e encaminhavam-se com a
respetiva ficha para o enfermeiro. Neste primeiro contato com o enfermeiro, este realizava uma
avaliao sumria, avaliava sinais vitais, e administrava antipirticos segundo protocolos. Na ficha de
inscrio, apenas se registavam os sinais vitais e a teraputica efetuada, no se registando as queixas
que o faziam recorrer UP, nem a avaliao do enfermeiro.
J nesta fase, existiam maneiras de decompor o fluxo UP, embora, no se
classificasse/registasse com nveis de prioridade. Conforme a gravidade da situao, e ou, se o utente
se inclusse dentro de sub-grupos prioritrios (crianas at aos 6 meses, refernciados de outros
Hospitais ou Centros de Sade, etc.). Os que necessitassem de cuidados emergentes para a Sala de
Reanimao; os que precisavam de ser observados rapidamente, para um dos gabinetes de
atendimento mdico, os que eram categorizados como urgentes, para o corredor e todos os outros para
a sala de espera. Assim, se percebe a existncia, desde h muito tempo de 4 nveis de categorizao do
utente que se dirigia UP.
Nos anos 90 aconteceu uma reformulao dos Servios de Urgncia e da forma de
referenciao, passando a existir a ficha de contato, para todos os utentes que recorriam UP, sem
antes se dirigir ao Centro de Sade ou serem referenciados por outros hospitais. Estes utentes, no
realizavam triagem, e aguardavam o atendimento mdico na sala de espera, sem serem observados
anteriormente por nenhum profissional de sade.
Obviamente, as queixas a este processo, aumentaram, quando a populao, habituada a um
contato quase imediato com o enfermeiro, se viu confinada sala de espera. O reconhecimento da
importncia da Triagem, por parte da populao, nesta fase, foi grande. Tambm o papel do enfermeiro
como o profissional de sade, o mais capaz de avaliar/tranquilizar as angstias de uma famlia com
uma criana doente, razo pela qual foi valorizado pela populao. Nesta fase, os utentes que vinham
referenciados realizavam diretamente a ficha de urgncia e, apenas a estes, os enfermeiros realizavam a
triagem.

6
Esta fase, no foi prolongada por muito tempo, abolindo-se a ficha de contato, e passando a
realizar-se a triagem e a gesto do fluxo UP, segundo os moldes atuais.
Atualmente, no decurso do Procedimento de Triagem de Utentes na Urgncia Pediatria
elaborado a 18/03/2002 e aprovado a 31/07/2002, embora com algumas melhorias do sistema de
chamada e de registo informtico o processo mantm-se inalterado, at hoje.
Na sala de triagem, o enfermeiro realiza a triagem, atravs de uma entrevista sumria, onde
avalia as queixas e a sintomatologia que fez recorrer UP. Avalia objetivamente alguns dos sinais vitais
que considera necessrio, e os sinais de doena, como por exemplo, desidratao, dificuldade
respiratria. Segundo a presena de alguns sinais de doena, previamente definidos, assim classifica a
criana dentro de 4 nveis de prioridade.
0 VERMELHO EMERGENTE 0 minutos de espera para atendimento mdico;
1 LARANJA MUITO URGENTE 10 minutos de espera para atendimento mdico;
2 AMARELO URGENTE 1 hora de espera para atendimento mdico;
3 VERDE NO URGENTE 2 horas de espera para atendimento mdico;
Compete tambm ao enfermeiro de Triagem orientar para a valncia que melhor responder
situao, podendo ser Medicina, Cirurgia, Otorrinolaringologia, Ortopedia ou Pedopsiquiatria.
tambm na sala de triagem que se executam os primeiros cuidados, como a administrao de
antipirtico (segundo protocolo), limpeza e desinfeo de feridas e realizado o primeiro penso, ou
mesmo uma suspenso de um membro que sofreu traumatismo.
Compete tambm ao enfermeiro destacado para a Triagem realizar as reavaliaes necessrias
aos utentes que aguardam atendimento mdico, sendo obviamente, possvel a reclassificao do
utente.
Nos ltimos anos tm-se realizado esforos para a criao de uniformizao dos processos de
tomada de deciso na triagem.
Em 2006 realizou-se uma primeira abordagem equipa de enfermagem, onde se demonstrava
a importncia e a pertinncia da uniformizao na triagem. Em 2007, apresentou-se a proposta para a
realizao de formao e as adequadas adaptaes da UP para a triagem de Manchester, que nunca
seriam concretizadas em protocolo com o Grupo Portugus de Triagem, e porque se percebeu que esta
metodologia, no iria responder s necessidades da UP.
Em 2011 com a criao da Equipa Fixa na Urgncia Peditrica, o grupo dinamizador alargou-se,
mas foi incapaz de realizar e apresentar solues. Em 2012, com a normativa da DGS de criar guidelines
para a triagem peditrica, os trabalhos foram suspensos.
Em 2013 at ao momento actual, decidiu-se que a criao de consensos deveria ser um
trabalho iniciado o mais precocemente possvel. E desta forma, surge pela primeira vez a criao e
discusso dos fluxogramas e dos procedimentos em triagem, apresentados j em 2014.

7
3 Mtodo de Triagem

A classificao inicial do utente que recorre urgncia, com consequente priorizao e
prestao de cuidados no tempo adequado patologia subjacente so o objetivo da triagem no SU.
A prestao de cuidados deve ser feita de acordo com o nvel de gravidade. A questo que se
coloca como deve ser efetuada essa classificao inicial; que sistema de triagem utilizar e como
assegurar que todos os doentes que acorrem ao SU recebem o tratamento adequado. Sendo evidente
que as decises de triagem no podem basear-se em critrios pessoais subjetivos do profissional que o
realiza.
H 3 conceitos fundamentais que tm de ser considerados quando se fala de sistema de
triagem:
Fiabilidade: alto nvel de concordncia inter-observador; ainda que efetuado por
pessoas diferentes, o resultado deve ser o mesmo.
Utilidade: relaciona o grau de urgncia com a gravidade e complexidade real do
doente, capaz de relacionar o nvel de urgncia com os recursos e o tempo que esse
doente vai necessitar (ndice de ingresso hospitalar, ndice de ingresso na UCI, Tempo
de estadia media, Taxa de mortalidade, Provas complementares realizadas, Carga de
trabalho mdico, etc).
Validade: atribui o nvel de prioridade aos pacientes que realmente esto nesse nvel
(classifica-os correctamente).
Nos ltimos anos tm sido desenvolvidas escalas de triagem para adultos. Sendo que os que
priorizam os utentes em cinco nveis de atendimento, so os mais utilizados. Verificou-se que os
sistemas com priorizao de 3 e 4 nveis tm fraca reprodutibilidade e fiabilidade. So cinco os sistemas
de base cientfica atualmente reconhecidos e utilizados em vrias partes do mundo:
Australiasian Triage Scale (ATS)
Manchester Triage Scale (MTS)
Model Andorr de Triatge (MAT)
Emergency Severity Index (ESI)
Canadian Emergency Departement Traige and Acuity Scale (CTAS)

Ao nvel peditrico as cinco escalas tm utilizao e aplicao diferentes. Sendo que algumas
possuem algoritmos especficos para a pediatria, mas poucas tm uma verso global s para a pediatria
validada. Sendo que a CTAS tem uma verso peditrica (PaedCTAS), amplamente utilizada desde 2001
em SU.

8
Aps a anlise das diferentes nomenclaturas e definies quanto ao modelo de triagem a
adoptar na UP do HDE, chegou-se ao consenso que se deveria manter a classificao em 4 nveis,
mantendo os tempos alvo para cada categoria idntica MTS, amplamente utilizada no mesmo centro
hospitalar.
Considerou-se que no existiria a classificao de azul, que prope um tempo alvo de espera de
240 minutos, porque no se adequava realidade e populao do HDE. A criao dos fluxogramas de
deciso foi baseada na experincia de triagem de vrios anos e no conhecimento da realidade da
dinmica j existente na UP do HDE. Para alm destes aspetos foram consultados os algoritmos da MTS,
as adaptaes da CTAS e da adaptao do MAT da Urgncia Peditrica do Porto.
Futuramente poder ocorrer alterao nesta deciso, com a criao de uma nova categoria
e/ou novos fluxogramas, bem como a validao das opes agora assumidas.

3.1 O Processo de tomada de deciso e Triagem

Em todos os servios de urgncia existe um sistema de triagem. A triagem consiste na avaliao
clnica do utente, na qual deve haver capacidade de interpretao da informao que colhida atravs
dos cuidadores e do prprio utente, de discriminao e de avaliao crtica, tendo por base os
conhecimentos e aptides profissionais. A capacidade de tomada de decises fundamental para uma
boa prestao de cuidados.
O grande objetivo do enfermeiro que realiza o processo de triagem atribuir a prioridade
correta, aps a avaliao do utente, tendo em conta a sua situao clnica. O enfermeiro deve fazer uma
avaliao rpida, isto , a tomada rpida de decises e a delegao de tarefas/cuidados apropriados.
Devem ser evitadas as conversas longas, bem como registos exaustivos.
Para que a triagem peditrica seja adequada, crucial conhecer o crescimento normal e o
desenvolvimento do utente peditrico e saber lidar com cada grupo etrio, tendo em conta a evoluo
fisiolgica e emocional que ocorre desde o incio da infncia at ao final da adolescncia.
O enfermeiro que faz triagem deve ter boa capacidade de comunicao, compreenso,
discrio, pacincia, organizao, capacidade de trabalhar sobre presso e de reconhecer uma criana
doente.
Para que a triagem funcione dentro de um servio de urgncia, fundamental que haja uma
dinmica dentro do servio de urgncia e que a equipa multidisciplinar acredite e respeite o critrio
profissional de quem realiza triagem.
O Enfermeiro que realiza o processo de triagem deve:
Saber receber a famlia/outros significantes para o utente peditrico e o prprio
utente;

9
Realizar a classificao de prioridade do utente peditrico face situao que o leva ao
Servio de Urgncia;
Orientar o utente para a rea correspondente, pelo motivo de urgncia, bem como
comunicar a informao a quem ir receber o utente;
Reavaliar o utente que se encontra em espera para observao mdica, sempre que se
justifique;
Comunicar o grau de prioridade e o tempo mdio de espera para a observao mdica
do utente;
Demonstrar disponibilidade para reavaliao do utente, em caso de novas ocorrncias
e possveis mudanas no estado clnico de utente.
O utente deve idealmente ser avaliado e classificado com um nvel de prioridade para
observao mdica, num perodo at 10 minutos, desde a sua chegada ao Servio de Urgncia. No
Servio de Urgncia do HDE, existe critrios de prioridade para a triagem, que podem ser consultados
nos anexos 8.6 e 8.7.
O processo de triagem um sistema dinmico, que tem incio desde a chegada do utente ao
servio de urgncia, at observao completa pelo mdico. Durante o tempo de espera para a
observao mdica, a situao clnica do utente pode melhorar ou piorar, pelo que pode ser necessrio
a reavaliao e at pode ocorrer alterao do critrio de prioridade para observao mdica. Aps a
avaliao mdica, os utentes sero encaminhados de acordo com as indicaes mdicas. A progresso
da situao clnica durante o processo de espera para observao mdica, deve ser antecipado e ser
automaticamente encarado como uma falha no processo de triagem.

Quadro 1: Tempo de espera recomendado para observao mdica
Nvel de gravidade Designao Tempo de Espera
Vermelho Emergente Imediato
Laranja Muito Urgente At 10 minutos
Amarelo Urgente At 60 minutos
Verde Pouco Urgente At 120 minutos
Branco No triados No definido.

O utente peditrico tem menor probabilidade de apresentar situaes clnicas que os colocam
em perigo de vida, por outro lado, por vezes os sinais e sintomas de problemas graves so subtis e
desenvolvem-se rapidamente. A reavaliao sempre que necessria, importante para assegurar a
segurana do utente e de diminuir a ansiedade/angstia dos familiares/ outros significativos.

10
Quadro 2: Tempo recomendado para reavaliao
Nvel de gravidade Designao Tempo de reavaliao
Vermelho Emergente Continuo
Laranja Muito Urgente 10 Minutos ou SOS
Amarelo Urgente 60 Minutos ou SOS
Verde No Urgente At 120 minutos ou SOS
O processo de classificao de triagem deve ser realizado em 3 passos:
1 Passo: Impresso Inicial (TAP)
Este passo consiste na avaliao do utente peditrico tendo por base o Tringulo de Avaliao
Peditrico (TAP): a avaliao visual rpida do comportamento do utente (nvel de atividade/
conscincia); esforo respiratrio; circulao (cor da pele).

Fig. 1: Tringulo de Avaliao Peditrica (TAP)

Aparncia Trabalho Respiratrio

Circulao para a Pele

O Tringulo de Avaliao Peditrico permite uma avaliao rpida do utente peditrico. Ou
seja, o primeiro contacto que ajuda a estabelecer o grau de gravidade da situao clnica do utente,
identificar o possvel problema da causa da vinda do utente urgncia, bem como auxiliar na
classificao de urgncia para a espera de observao mdica.
Este mtodo de avaliao, permite avaliar a aparncia, o trabalho respiratrio e a circulao na
pele. O TAP baseia-se na observao e audio, sem que seja necessrio recorrer a outros mtodos de
avaliao, como estetoscpio, TA, FC ou oximetria de pulso. A observao inicial, recorrendo ao TAP,
deve estar completa em cerca de 30 segundos, tendo em conta o estado de conscincia e o estado
cardiopulmonar.
Para uma avaliao rpida do estado de conscincia, o enfermeiro poder recorrer AVPU
Scale, que permite identificar o nvel do estado de conscincia, baseado se o utente est em alerta (A-
Alert), se responde a estmulos verbais (V- Verbal), se responde dor (P- Pain) ou se no responde (U-
Unresponsive).

11
Quadro 3: AVUP Scale
Categoria Estimulo Tipo de resposta Reao
Alerta Normal Apropriada Normal interao para a
idade
Verbal Responde a ordens
verbais
Apropriada/inapropriada Responde a chamada pelo
nome/confuso
Dor Responde a
estmulos
dolorosos
Apropriada/inapropriada/patolgico Localiza a dor, reage a dor,
postura de defesa
No
responde
No responde No responde No responde

A avaliao da aparncia, consiste em:
Quadro 4: Caractersticas da aparncia
Caractersticas O que observar?
Tnus O utente mexe-se ou resiste observao/exame vigoroso? No reage?
Ativo? Pouco ativo?
Tm boa tonicidade? Ou est com hipotonia, hipertonia, rigidez ()?
Interatividade Est em alerta? Reativo? Interage com as pessoas, objetos, distrai-se,
capta a ateno? Brinca? Ou no interessado em brincar, interagir, falar
com o enfermeiro/famlia/outro significativo? Pouco reativo?
Desinteresse em relao ao ambiente em redor? Sonolncia?
Prostrao?
Consolo Consola-se junto da famlia/outro significativo? Com o enfermeiro? Ou
difcil de consolar, mantendo choro e agitao junto dos mesmos?
Olhar Segue com o olhar, est atento? Ou tem olhar fixo, vago, pouco vivo,
no olha, no reage, no segue os sons?
Discurso/choro Choro forte, vigoroso, espontneo? No chora/no reage? Choro difcil
de consolar? Discurso orientado, percetvel, coerente? No fala,
discurso confuso, desorientado, pouco coerente?

A aparncia deve ser adaptada de acordo com a idade e desenvolvimento da criana.
A avaliao do trabalho respiratrio consiste observao da ventilao, isto , FR, sons
respiratrios, auscultao, sendo tambm um indicador de oxigenao. um outro mtodo de
avaliao, sem ter de recorre ao estetoscpio ou ao oxmetro de pulso.

12
Quadro 5: Caractersticas do trabalho respiratrio
Sons respiratrios anormais Roncos, farfalheira, pieira, estridor, obstruo da via area, gemido
Posio anormal Posio de trip, movimentos da cabea para respirar, boca
aberta, hiperextenso da cabea para respirar
Retrao Tiragem supraclavicular, Intercostal, subesternal, polipneia
Adejo Adejo nasal: Abertura constante das ansas nasais

A circulao na pele, tem como objetivo verificar de uma forma rpida o funcionamento
adequado cardaco ou a perfuso adequada dos rgos vitais. Existem vrias situaes clnicas, que
podem levar alterao da colorao da pele, como por exemplo, situaes de hipxia, intoxicaes ou
m perfuso cerebral.

Quadro 6: Caractersticas da circulao na pele
Colorao Palidez cutnea ou mucosas descoradas
Tempo de preenchimento
capilar
Tempo de reperfuso perifrica aumentado (superior a 2seg.),
descolorao da pele, como pele marmoreada, pele fria, sudortica,
plida, eritema, podem ser sinais de vasoconstrio/vasodilatao
Cianose Indicador de pobre perfuso ou pobre em oxignio. Descolorao da
pele e mucosas

2 Passo: Motivo de vinda ao Servio de Urgncia
Deve ser realizada uma entrevista aos familiares/outros significativos/utente
peditrico, com durao de 2-3 minutos;
Obter a histria breve do motivo pelo qual o utente recorreu ao servio de urgncia;
Realizar colheita de dados, tais como, Sinais e sintomas, antecedentes pessoais,
medicao, alergias, vacinao()
A referncia a determinado problema o resultado da interpretao daquilo que
referido pelo utente/famlia/outro significativo, mais a valorizao do enfermeiro.

13
3 Passo: Avaliao de sinais vitais, os necessrios, de acordo com a idade
O Enfermeiro deve ter conhecimento dos parmetros normais dos sinais vitais de acordo com a
idade peditrica, tais como, FC, FR, TA, Situao neurolgica (nvel de conscincia, irritabilidade).

Quadro 7: Sinais Vitais, de acordo com a idade
FC
(bpm)
Acordado
FC
(bpm)
A dormir
FR
(mpm)
TAS
(mmHg)
TAD
(mmHg)
Neonatal 100 - 180 80 - 160 40 - 60 60 - 90 20 60
1 ano de vida 100 - 160 75 - 160 30 - 60 87 - 105 53 - 66
Todler (1 3 anos) 80 - 110 60 - 90 24 - 40 95 - 105 53 66
Pr-escolar (3 5 anos) 80 - 110 60 - 90 22 34 96 - 110 55 - 69
Escolar 65 - 110 60 - 90 18 30 97 112 57 71
Adolescente 60 - 90 50 - 90 12 - 16 112 - 128 66 - 80

Quadro 8: Sinais vitais e avaliao neurolgica, segundo nveis
Aparncia Esforo Respiratrio Esforo Circulatrio
No Reativo FR fora do intervalo normal para
a idade, respirao ineficaz,
dificuldade respiratria severa
FC fora do intervalo normal para
a idade, Paragem cardio-
respiratria, choque, cianose
Alterao do estado de
conscincia
FR fora do intervalo normal para
a idade, estridor severo,
dificuldade respiratria
moderada
a idade, tempo de
preenchimento capilar sup. a 4
seg.
Latente inconsolvel; Recusa
alimentar; Alterao do
comportamento
FR fora do intervalo normal para
a idade, estridor, dificuldade
respiratria leve
a idade, tempo de
preenchimento capilar sup. a 2
seg.
Latente consolvel; histria de
alterao do comportamento
FR normal para a idade FC normal para a idade
Sem histria de alterao do
comportamento
FR normal para a idade FC normal para a idade

3.2 Identificao do problema

A finalidade do processo de triagem consiste em reunir dados suficientes que permitam avaliar
a situao do utente, identificar as necessidades imediatas e estabelecer comunicao com o doente e a
sua famlia. A avaliao pode ser definida como a recolha rpida e sistemtica de dados relativos a cada
doente. Os dados subjetivos consistem nas informaes dadas pelo doente ou pela respectiva famlia,
ao passo que os dados objetivos so informaes observveis e mensurveis.

14
O enfermeiro da triagem deve proceder avaliao de todos os utentes que se apresentam na
urgncia. Se a situao do doente crtica, o enfermeiro poder conduzi-lo e acompanh-lo
imediatamente sala de estabilizao para colaborar com o enfermeiro da rea de tratamento na
prestao de cuidados imediatos e para colher informao pertinente.
Genericamente a avaliao de enfermagem pode esquematizar-se da seguinte forma:
Entrevista
o Que se passa, qual o problema?
o Desde quando?
o J ocorreu antes?
o Antecedentes?
Observao
o Aspeto geral
o Pele e mucosas
o Respirao
o Circulao
o Avaliao de Sinais Vitais
O exame do doente deve ser simples, apropriado e completo, no esquecendo o tempo que se
ocupa e a privacidade. A avaliao do utente que d entrada no servio de urgncia deve ser feita num
intervalo de tempo que varia entre os 2 a 5 minutos aps a sua chegada e que nenhuma avaliao inicial
deve ultrapassar os trs a cinco minutos, caso contrrio todo o processo se torna o oposto do que se
pretende. Ao mesmo tempo, tem de ser suficientemente completo e breve para assegurar o
funcionamento contnuo da triagem.

3.3 Recolha e anlise de informaes

Aps a avaliao inicial, o enfermeiro deve ser capaz de redigir uma nota clara e concisa, de
acordo com o problema do doente. Uma vez identificado o problema, estabelecem-se prioridades face
s necessidades, assegurando-se que os doentes recebam o tratamento adequado pelo pessoal
apropriado na rea clnica correta.
O escalonamento das prioridades um ponto importante no conceito de triagem e decorre,
como lgico do julgamento do enfermeiro. A atribuio de determinada prioridade ao doente resulta
da avaliao cuidadosa e refletida da observao realizada. Ao tomar essa deciso, o enfermeiro
estabelece quanto tempo o doente pode esperar em segurana, baseado no carter agudo ou de
gravidade da situao do doente. Um sistema real de estabelecimento de prioridades a chave para o
bom funcionamento de uma triagem e, basicamente serve para separar os doentes em dois grupos:
aqueles que necessitam de cuidados imediatos e os que podem esperar.

15
A escolha do fluxograma de apresentao , em grande medida, ditada pela condio
apresentada pelo doente, sendo comum ser a causa principal de vinda urgncia. Aps esta seleo,
necessrio proceder recolha e anlise de informaes de forma a permitir a determinao da
prioridade real. O seguimento do fluxograma de deciso estrutura este processo, mostrando
discriminadores chave em cada nvel de prioridade a avaliao feita encontrando o grau mais
elevado de resposta positiva para cada pergunta discriminadora. Estes discriminadores so colocados de
em forma de pergunta de forma deliberada. O fluxograma pra, quando uma questo positiva ou no
se consegue negar.
Os discriminadores so os fatores que fazem a discriminao de doentes, de forma a inseri-los
numa das prioridades clnicas. Os discriminadores podem ser gerais ou especficos, sendo que os
primeiros aplicam-se a todos os utentes, independentemente da condio que apresentam e,
consequentemente, surgem repetidas vezes ao longo dos fluxogramas. Os discriminadores especficos
aplicam-se aos casos individuais ou a pequenos grupos de apresentao, e tendem a relacionar-se com
caractersticas chaves de condies particulares. Todos os discriminadores utilizados so explicados e
acompanham o fluxograma, bem como esto no glossrio final.

16
3.4 Fluxograma geral

A maioria dos utentes do SU poder ser colocada nas respetivas categorias atravs dos
discriminadores gerais e alguns especficos, independentemente da condio apresentada. De seguida
apresenta-se um fluxograma com o resumo dos discriminadores gerais.
Fluxograma geral

Compromisso da via area?
Respirao Ineficaz?
Convulso ativa?
Alterao EC GCS < 10
Choque?
Hemorragia exsanguinante?
VERMELHO
Sim
No
Dor severa?
Hemorragia severa?
Alterao EC GCS 10 14?
Desidratao grave ?
TCE com perda de conhecimento e Vmitos?

LARANJA
Sim
No
Dor moderada?
TCE?
Hemorragia controlvel?
Desidratao moderada ?
AMARELO
Sim
No
Dor ligeira ou ausente?
Hidratado?
VERDE
Sim

17
3.5 Monitorizao e reavaliao

Um outro aspecto importante da triagem a reavaliao dos utentes que esperam pelo
atendimento mdico. A reavaliao dos utentes que esperam faz parte integrante da triagem. A
condio clnica dos pacientes em espera deve, com efeito, ser reavaliada se o seu estado se agravou ou
se o tempo determinado para o atendimento mdico foi ultrapassado.
A importncia das reavaliaes dos doentes que se encontram na sala de espera como forma
de confirmar os dados iniciais e simultaneamente, para dar a certeza aos doentes de que no foram
esquecidos e que dispem da ateno necessria.
Em consequncia da reavaliao do doente, o enfermeiro pode modificar o nvel de prioridade,
se a sua condio clnica o justificar. sempre o estado clnico do doente e no o tempo de espera que
determina o nvel de prioridade. No existem triagens iniciais conclusivas, e qualquer deciso anterior
poder ser alterada, como consequncia das reavaliaes, de acordo com as ltimas informaes ou
alteraes do estado do doente.

3.6 Avaliao da Dor

A dor , segundo a definio da International Association for the Study of Pain (IASP), uma
experincia multidimensional, desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas tambm
um componente emocional e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita
em funo dessa leso. (DGS, p.6,S/D)
A dor uma questo importante a ser avaliada no servio de urgncia, apesar de no haver
muita informao disponvel pela dor sentida pelos utentes que recorrem a este servio.
Os profissionais que realizam triagem devem ser competentes na avaliao da dor e essa
avaliao deve ser vlida e reproduzvel. A dor deve ser avaliada pelo utente, mas tambm pelo
enfermeiro.
A avaliao da dor pode tornar-se um processo difcil, na medida em que muitas das vezes os
utentes referem ter dor no sentido de justificar o seu recurso ao servio de urgncia ou at mesmo para
ser classificado numa prioridade mais elevada, se pensar que isso vai resultar num atendimento e
tratamento mais rpido, em outras situaes, no caso especial das crianas, podem negar a dor para
evitar o tratamento ou internamento no hospital.
Dever ser feita uma avaliao objectiva em todos os utentes. Para tal, fundamental recorrer
a escalas de dor e avali-la em conjunto com o motivo de vinda ao servio de urgncia, permitindo
colocar o utente com problemas idnticos em diferentes nveis de classificao.

18
A escala de dor no absoluta, mas permite-nos classificar o utente de acordo com a gravidade
do seu problema e da sua prpria perspetiva. Esta escala de dor deve ser utilizada durante o tempo de
permanncia do utente no servio de urgncia, no sentido do enfermeiro e do prprio utente, poderem
fazer uma avaliao da evoluo da dor.
A avaliao da dor no igual para todos os utentes, varia consoante a sua idade, razo pela
qual existem vrias escalas, de forma a aplicar a que melhor se adequa.
importante saber que em todas as idades h reao h dor e que a partir dos 3-4 anos, a
criana tem a capacidade de se valorizar, logo consegue fazer a sua avaliao de dor.
Para simplificar a avaliao de dor no processo de triagem, o enfermeiro poder recorrer a uma
escala observacional, isto , esta escala permite avaliar a atitude da criana face dor. Esta escala
permite classificar a dor: ligeira (1-3); Moderada (4-7); Severa (8-10):

Quadro 9: Escala Observacional para Avaliao da Dor
ITEM 0 1 2
Choro ou Voz No chora.
No se queixa
Consolvel.
Chora, mas responde a
mimos.
Inconsolvel.
Chora insistentemente.
Expresso Facial Normal, calmo,
relaxado.
Queixas intermitentes.
Expresso de dor
ligeira.
Queixa constante.
Expresso de Dor
severa.
Postura
(Comportamento da
criana relativamente
zona dolorosa)
Normal, indiferente. Pernas e msculos em
flexo.
Toca-se, fricciona-se
suavemente.
Agarra-se zona de
dor.
Defesa, tenso.
Movimento
(a forma como move
todo o corpo)
Normal. Reduzido ou inquieto.
Agitao moderada ou
atividade diminuda.
Imvel, ou derrotado.
Agitao incessante ou
inativo.
Cor Normal. Plido Muito Plido.

Para alm desta escala observacional, qual o enfermeiro de triagem pode recorrer,
existem outros instrumentos de avaliao. A criana difere no adulto na forma como responde
a uma situao de dor. A avaliao de ser multifacetada.
Segundo a DGS (2010), existem vrios pontos, como norma de boas prticas, em ter
em conta na avaliao da dor na criana, tais como:
Acreditar na criana que refere dor;

19
Se possvel, deixar que as crianas com idade superior a 3 anos se autoavaliem;
Deixar e dar tempo criana para expressar a sua dor;
Ter em conta o comportamento atual em comparao com o comportamento
habitual de uma criana com a mesma idade;
Falar com a criana (a partir dos 3 anos) / pais / principal cuidador / outros
significativos;
Realizar a histria de dor na admisso da criana ao hospital;
Manter o mesmo instrumento em todas as avaliaes da mesma criana,
excepto se a situao clnica mudar;
Em caso de situao de dor intensa dar prioridade ao tratamento em
detrimento da sua avaliao.

A dor deve ser avaliada atravs de instrumentos vlidos, seguros e clnicamente
sensveis, tendo em conta o tipo de dor, situao clnica e idade da criana. De acordo com a
idade, e por ordem de prioridade, recomendase a utilizao dos seguintes instrumentos de
avaliao de dor, em contexto de triagem, que podem ser analisados em pormenor no anexo
8.1.
Recmnascidos
o NIPS (Neonatal Infant Pain Scale).
Menores de 4 anos (ou crianas sem capacidade para verbalizar):
o FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Entre 4 e 6 anos
o FPSR (Faces Pain Scale Revised) (Vlida a partir dos 4 anos);
o Escala de faces de WongBaker (Vlida a partir dos 3 anos).
A partir de 6 anos
o EVA (Escala Visual Analgica);
o EN (Escala Numrica);
o FPSR (Faces Pain Scale Revised);
o Escala de faces de WongBaker.
Criana com multideficincia
o FLACCR (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Revised)

20
4 Papel do Enfermeiro da Triagem

A triagem de utentes recentemente chegados parte da operao diria da rotina em quase
todos os servios de urgncia. Em grandes hospitais urbanos, 2 a 3 enfermeiros de triagem podem
trabalhar simultaneamente e ter longas listas constantemente, que esperam para ser avaliados. Em
hospitais mais pequenos da comunidade, a triagem pode ser executada por enfermeiros com outros
deveres que se tornam imediatamente disponveis para executar a triagem para os 6/10 pacientes que
chegam por hora.
Os ltimos estudos mostraram pouca diferena em resultados finais para os utentes, quando
so os mdicos, ao contrrio dos enfermeiros que executam a triagem. Em estudos mais recentes,
entretanto sugeriram que, os mdicos experientes teriam tendncia para uma observao mais
aprofundada e de diagnstico do que o objetivo de triagem, perdendo assim mais tempo e recursos.
Desta forma, quase todos os estudos referem ser os enfermeiros dos Servios de Urgncia, que
devem realizar a triagem, pois so quem melhor conhece as dinmicas do servio, e porque, comum
serem os nicos profissionais de sade que pertencem, desempenham as suas funes
exclusivamente no servio.
Todas as interaes de triagem devem ser documentadas, e tal documentao deve
transformar-se parte do registo permanente do hospital do paciente individual. A triagem no SU de
um risco elevado, contudo no recebe a ateno, financiamento, ou as revises contnuas da melhoria
de qualidade que refletiriam o seu status como uma atividade de alto risco.
muito importante tanto para a qualidade dos servios e dos cuidados prestados em contexto
de urgncia, como para a satisfao dos utilizadores, que um profissional qualificado proceda ao
acolhimento dos utentes nos servios de urgncia.
desejvel que os profissionais que realizam esta atividade possuam determinadas
caractersticas nomeadamente dinamismo, agilidade mental, estabilidade emocional, facilidade de
relao, capacidade de priorizar, capacidade de sntese, capacidade para trabalhar em equipa e
experincia profissional. A maioria da bibliografia consultada neste mbito aponta o enfermeiro como o
profissional de sade de excelncia para a realizao da triagem uma vez que usa a linguagem clnica
orientada para os sintomas e no para os diagnsticos e consegue estabelecer uma boa relao com o
utente.
O enfermeiro de urgncia necessita de ter determinadas caractersticas, que no tem s a ver
com o grau de conhecimentos que possa ter, mas tambm com a rapidez, agilidade e diplomacia com
que domina as situaes que muitas vezes reflectem risco de vida para o utente.
Em relao componente emocional, o enfermeiro deve ter a capacidade de, ao receber os
utentes, conseguir estabelecer uma relao emptica com eles, podendo minimizar sentimentos como a

21
ansiedade, a agressividade ou a impacincia atravs de uma calma explicao acerca do processo de
triagem e do seu objetivo.
Em suma, o enfermeiro que atua nesta rea de urgncia dever ter o seguinte perfil:
Ser eficiente sob tenso / stress;
Ter boa capacidade de observao (examinar com perspiccia);
Saber fazer uma avaliao precisa e concisa;
Ser capaz de tomar decises rpidas, baseadas em julgamento lgico;
Estabelecer boa comunicao com o utente/famlia/acompanhante e com os restantes
profissionais de sade;
Dar apoio emocional ao utente / famlia / acompanhante;
Usar de bom senso em situaes de falta de cooperao do
utente/famlia/acompanhante;
Ser capaz de reconhecer e prevenir situaes de conflito com utentes / familiares
emocionalmente perturbados;
Ter maturidade profissional para recorrer a outros colegas mais experientes e/ou
equipa mdica se houver dificuldade na deciso de triagem.
Os enfermeiros so considerados os profissionais de sade de excelncia para a realizao da
triagem, no entanto muitos receiam o sistema, essencialmente devido aos riscos legais e
responsabilidade que envolve. Este receio pode ser ultrapassado atravs da adopo de um programa
de orientao especfica de triagem que deve compreender uma formao terica e um perodo de
superviso directo, com avaliao da qualidade das triagens efectuadas e a continuidade deve ser
assegurada com um programa de manuteno da competncia e auditoria do processo.
Desta forma, o principal objetivo do enfermeiro que realiza triagem a atribuio da prioridade
exata aos doentes. O enfermeiro tem de se tornar excelente na avaliao rpida isto envolve a tomada
de decises e por vezes a delegao de tarefas. Devem ser evitadas conversas longas com os doentes,
bem como o registo exaustivo de histrias.
Para alm da classificao dos utentes, o enfermeiro pode iniciar outras medidas como
controlo de febre, pensos ou imobilizaes provisrias, de acordo com os protocolos definidos, que se
encontram nos anexos deste documento.
Os utentes devem se manter informados do tempo de espera aproximado. necessrio uma
observao e reavaliao constante para identificar os doentes cuja condio se esteja a alterar. A
triagem um processo dinmico e os doentes precisam frequentemente de reavaliaes regulares.
Estas reavaliaes podem ocorrer aps uma interveno, como administrao de antipirtico ou ao fim
de algum tempo. Ningum capaz de antecipar todos os problemas, e a mudana de categoria de
triagem conforme a evoluo da condio do doente, ou devido aquisio de mais informaes, no
deve ser considerada como um erro de avaliao.

22
5 FLUXOGRAMAS DE DECISO

5.1 ndice de Fluxogramas

Quadro 10: Fluxogramas
Problema Principal Pgina
1. Abuso/Maus Tratos 23
2. Alterao do comportamento 25
3. Cardiovascular/Circulao 27
4. Digestivo 29
5. Dor 31
6. Endcrino/Metablico 33
7. Febre 35
8. Gnito-urinrio/Ginecolgico 37
9. Hematolgicos/Imunolgicos 39
10. Intoxicaes 41
11. Msculo-Esqueltico 43
12. Neurolgico (SNC) 45
13. Oftalmologia 47
14. ORL 49
15. Pele 51
16. Respiratrio 53

23
5.2 Abuso/Maus tratos

No
Hemorragia Severa?
Trauma severo?
Dor severa?

Sim
LARANJA
No
Histria de perda da conscincia?
Trauma moderado?
Risco para a segurana da criana?
Hemorragia moderada?
Histria de agresso fisica?
Suspeita de abuso sexual?
Dor moderada?
T.C.E?
Histria inapropriada?
AMARELO
Sim
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Hemorragia Exsanguinante?
Choque?

Sim
VERMELHO
No existe discriminadores especficos
Pouco Urgentes para a situao de
Abuso/Maus Tratos.

24
Notas: Abuso/Maus tratos

VER TAMBM:
Pele
Alterao do comportamento

Discriminadores
especficos
Explicao
Comportamento
estranho
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada
situao. Os pais/responsveis prestam frequentemente esta
informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas vezes
referidas como rabugentas ou indispostas.
Compromisso da via
area
Qualquer situao que obstrua a via area
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Hemorragia
Exsanguinante
Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em
morte a menos que estancada.
Hemorragia
moderada
Hemorragia no abundante, mas mantendo-se ativa controlada
facilmente por compresso.
Hemorragia severa Hemorragia que embora seja abundante controlvel com
compresso e no coloca a vida em risco de imediato.
Histria da perda da
conscincia
Existe a possibilidade de haver uma testemunha de confiana que
possa dizer se o utente esteve inconsciente (e durante quanto tempo).
Caso contrrio, se o utente no se recordar, deve presumir-se sempre
que esteve inconsciente.
Histria de agresso
fisica
Referencia a episdio de ter sido agredido fisicamente, que causaram
alteraes do estado normal.
Histria
Inapropriada
Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente.
Respirao ineficaz Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para
manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo
acrescentado para respirar ou em exausto.
Risco para a
segurana da
criana?
Qualquer situao que possa colocar em risco a segurana da criana
seja por ameaa potencial de familiares ou outros.
T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea.
Trauma moderado Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a
vida. Quedas inferiores a um andar sem alteraes cognitivas,
sensoriais podendo apresentar alteraes msculo-esquelticas.
Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida.
Nomeadamente quedas acima de 1 andar.

25
5.3 Alterao do comportamento

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Comportamentos violentos presentes?
VERMELHO
Sim
No
Agitao Psicomotora Grave?
Agressividade fsica/ verbal?
Estado confusional?
Conduo judicial?
LARANJA
Sim
Agitao psicomotora moderada?
Comportamento intrusivo/ desorganizado/ bizarro?
Alterao no padro de relao?
Ambivalncia face ao tratamento?
Angstia extrema?
Ideao suicida?
Sintomas psicticos?
Alterao de humor?
Histria de alterao de comportamento?
Antecedentes de consumo de substncias psicoativas?
AMARELO
Sim
No
Ausncia de agitao psicomotora?
Irritabilidade sem agressividade?
Discurso organizado e colaborante?
Angstia moderada?
Sintomas de ansiedade/ depresso?
Doena Psiquitrica crnica?
Disfuno scio-familiar?
VERDE
No
Sim

26
NOTAS: Problemas de alterao do comportamento
VER TAMBM:
Neurolgico (SNC)
Discriminadores
especficos
Explicao
Agitao Psicomotora
Grave
Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo,
causando leses.
Agitao psicomotora
moderada
no causando leses.
Agressividade fsica/
verbal
Acto em que um indivduo lesa/prejudica outro.
Acto em que um indivduo lesa outro psicologicamente atravs de
palavras.
Alterao de humor Sentimentos depressivos e ansiosos graves; Elao de humor e
irritabilidade
Alterao no padro
de relao
Alterao do comportamento de relacionamento com os outros,
nomeadamente com os familiares.
Ambivalncia face ao
tratamento
Conflito interno sobre benefcios ou malefcios do tratamento.
Angstia extrema Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor,
ressentimento e dor que se tornam incapacitantes para as actividades
do quotidiano.
Angstia moderada Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor,
ressentimento e dor que no se tornam incapacitantes para as
actividades do quotidiano.
Comportamento
intrusivo/
desorganizado/
bizarro
Comportamentos obsessivos, compulsivos; delrios e alucinaes;
Comportamentos
violentos presentes
Auto e heteroagressividade presente, posse de armas.
Conduo judicial Quando o utente apresentado no estabelecimento hospitalar por
ondem judicial, sendo submetido a avaliao clnica e psiquitrica e
onde lhe prestada a assistncia necessria.
Disfuno scio-
familiar
Relao familiar em que os conflitos, a m conduta e muitas vezes o
abuso por parte dos membros individuais ocorrem continuamente e
regularmente.
Estado confusional Incapacidade para cooperar
Histria de alterao
de comportamento
Histria de comportamentos violentos prvios
Ideao suicida Relatos como: querer desaparecer, dormir para sempre, ir embora e
no voltar, referir desejo de morrer.
Sintomas de
ansiedade/ depresso
Falta de ar ou sensao de sufoco, sensao de desmaio, dor no peito,
tremores involuntrios
Humor deprimido, tristeza, baixa auto-estima, choro fcil
Sintomas psicticos Alucinao auditiva, visual, discurso delirante, ideao paranide,
comportamentos bizarros - No associados a outras alteraes
orgnicas

27
5.4 Cardiovascular/Circulao

No

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
VERMELHO
Sim
Alterao do estado de conscincia(GCS < 13)?
Pulso anormal?
Desidratao Severa?
Dor toracica / pr cordial intensa?
Hemorragia severa?
Hematemeses?
Hematoquesias, melenas, ou retrorragias
abundantes?
SpO2 muito baixo?
Traumatismo torcico com dispneia?
Trauma severo?

LARANJA
Sim
No
Dor torcica/pr-cordial moderada?
Desidratao moderada?
Histria de Hematemeses?
Hematoquesias, melenas, ou
retrorragias ?
Vomitos /diarreia persistente?
Pequena Hemorragia controlvel?
SpO2 baixo?
Trauma moderado?

SpO2 lig. diminuido?

AMARELO
Sim
No
Dor Toracica ligeira?
Hidratado?
Preenchimento capilar > 2 segundos?

VERDE
Sim

28
NOTAS: Cardiovascular/Circulatrio

VER TAMBM:
Respiratrio
Digestivo
Neurolgico
Discriminadores
especficos
Explicao
Desidratao
Moderada
Prostrao lig./irritabilidade, palidez facial, olhos encovados,mucosas
lig. Descoradas e secas, lig. alterao da circulao periferica
Desidratao Severa prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas
/secas,olhos muito encovados, diminuio do turgor cutneo
Diarreia persistente Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente
Dor torcica/pr-
cordial intensa?
Sensao de dor pesada a nvel do centro do trax, podendo esta
irradiar para o MS esq. ou para o pescoo. Pode ser associada a
sudorese e nuseas.
Dor torcica/pr-
cordial moderada?
Dor que localiza ao nvel do centro do trax, sem irradiao no
mantida e no associada a esforos.
Hematemeses Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou
escuro) ou com aparncia de borras de caf.
Hematoqusias,
melenas ou
retrorragias
Numa hemorragia GI macia e ativa o sangue vermelho escuro
expelido pelo recto. medida que aumento de trnsito GI o sangue
torna-se mais escuro- vindo a tornar-se em melenas.
Hemorragia
exsanguinante
Preenchimento
capilar
O tempo de preenchimento capilar o tempo que leva os capilares do
leito unguial a voltarem a encher apos ter sido aplicada uma presso
de 5 seg. o tempo normal de 2 seg. Este sinal no til se o utente
estiver frio. Se o tempo de preenchimento capilar for prolongado, o
utente deve ser classificado como laranja.
Pulso anormal Bradicardia (< 60 bpm), Taquicardia (>120 bpm) no adulto. Os valores
devero ser relacionados com a idade da criana. Ritmo irregular.
SpO2 baixo

< 95 % respirando ar atmosfrico.
SpO2 muito baixo Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.
Trauma severo
Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida.
Vmitos
persistentes
Vmitos constantes (podendo ser alimentares, aquosos, biliosos)

29

5.5 Digestivo

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?

Sim
VERMELHO
No
Alterao do estado de conscincia(GCS < 13)?
Hematemeses?
Hematoquesias, melenas, ou retrorragias abundantes?
Dor Severa?
Desidratao Severa?
Ingesto de agente estranho, potencial ameaador de vida?

LARANJA
Sim
No
Desidratao moderada?
Ingesto de agente estranho, no
potencial ameaador de vida?
Vomitos persistentes?
Diarreia persistente?
Dor moderada?
Massa abdominal visivel?
AMARELO
No
Vomitos ou diarreia?
Hidratado?
Obstipao?
Dor abdominal leve?
Odinofagia?

Sim
VERDE
Sim

30
NOTAS: Digestivo

VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulao
Respiratrio
Neurolgico

Discriminadores
especficos
Explicao
Desidratao
Moderada
Desidratao Severa prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas
Diarreia persistente Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente
Hematemeses Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou
Hematoqusias,
melenas ou
retrorragias
abundantes
Hemorragia
Exsanguinante
Ingesto de agente
estranho, no
potencial
ameaador de vida
Ingesto de agente estarnah que no coloca a vida em perigo,
nomeadamente h mais de 24horas.
Ingesto de agente
estranho, potencial
ameaador de vida
Ingesto de agente estranho que possa ameaar a vida,
nomeadamente, pilhas, moedas com impactamento superior,
casticos
Massa abdominal
visivel
Massa visvel na observao do abdmen.
Vmitos
persistentes

31
5.6 Dor

Sim
VERMELHO

Sim
No
Dor severa (8-10)
Sim
LARANJA
No
Dor moderada (4-7)
AMARELO
Sim
No
Dor ligeira (1-3)
Sim
VERDE
Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?

Sim

32
NOTAS: Dor

VER TAMBM:

Discriminadores
especficos
Explicao
Dor ligieira Dor referida ou avaliada com SCORE 1-3
Dor moderada Dor significativa mas suportvel, SCORE 4-7
Dor severa Dor significativa e insuportvel, SCORE 8-10

33
5.7 Endcrino/Metablico

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Diabtico/Doena Metablica com
GCS < 10?

VERMELHO
Sim
No
Dor severa?
Hipoglicmia sem alterao do E.C?
Hiperglicemia> 200mg/dl com sinais de cetoacidose?
LARANJA
Sim
No
Doente endocrino/metablico?
Dor ligeira ?
Hiperglicmia < 200mg/dl sem sinais
de cetoacidose ?
AMARELO
Sim
No existe discriminadores especficos
Pouco Urgentes para a situao de
patologia Endcrino/metablica.
No

34
NOTAS: Endcrino/Metablico

VER TAMBM:
Respiratrio
Neurolgico

Discriminadores
especficos
Explicao
Hiperglicmia Glicmia superior a 200mg/dl.
Hiperglicmia com
sinais de
cetoacidose
Glicmia superior a 200mg/dl com cetonria/cetonemia> 1.0 mmol/l
ou sinais de acidose (Respirao de Kussmall)
Hipoglicmia Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.

35
5.8 Febre

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Choque sptico?

VERMELHO
Sim
No
Temperatura corporal > 38.0C em lactente at 1 mes
de idade?
Temperatura corporal > 38.0C + leses petequiais +
ar sptico?

LARANJA
Sim
No
Temperatura corporal > 38.0C com
idade < a 6 meses ?
AMARELO
Sim
No
Temperatura corporal > 38.0C ?
VERDE

36
NOTAS: Febre

VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulao
Respiratrio
Neurolgico

Discriminadores
especficos
Explicao
Febre Elevao anormal da temperatura do corpo. Crianas/Adolescentes
com febre - temperatura> = 38C, se T. axilar; temperatura> = 38 C,
se T. timpnica; temperatura> = 38,5C, se T. rectal.

37
5.9 Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
VERMELHO
Sim
No
Dor testicular severa?
Reteno urinria >24horas?
Metroragia severa?
Parafimose ou priapismo?
Dor abdominal severa?
Tumefao inguinal no redzivel?
Trauma genital grave?
LARANJA
Sim
Reteno urinria >8horas com dor/desconforto?
Dor moderada?
Hematria franca?
Histria de metroragias?
Dor/Inflamao testicular?
Tumefao inguinal reduzvel?
Vmitos persistentes?
AMARELO
Sim
No
Trauma genital ligeiro?
Disria, urgncia urinria ou
polaquiria?
Balanite, sem reteno urinria?
Dor ligeira ou prurido genital?
VERDE
No
Sim

38
NOTAS: Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos

VER TAMBM:

Discriminadores
especficos
Explicao
Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos
tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia,
hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Dor testicular severa Dor nos testculos persistente.
Dor/Inflamao
testicular
Qualquer alterao inflamatria ao nvel escrotal.
Hematria franca Hematria que se observa a olho nu.
Histria de
metroragias
Histria de alterao do fluxo sanguneo menstrual habitual.
Metroragia severa A perda vaginal extremamente difcil de avaliar. A presena de
grandes cogulos ou de fluxo contnuo preenche esse critrio. O uso
de grande quantidade de pensos higinicos sugestivo de grande
perda.
Trauma genital
grave
Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital com
lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios.
Trauma genital
ligeiro
Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital sem
lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios
Vmitos
persistentes

39
5.10 Problemas Hematolgicos/Imunolgicos

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque? Anafilaxia?
VERMELHO
Sim
No
Anemia das clulas falciformes em crise vaso-oclusiva?
Hemorragia severa?
Hemofilia com histria de traumatismo?
Dificuldade respiratria moderada,?
SpO2 muito baixo?
Alterao da conscincia (GCS 10-14)?
Dor severa?
Trauma severo?

LARANJA
Sim
Reaco alrgica <6horas e sem envolvimento cardaco ou
respiratrio?
Histria significativa de asma?
SpO2 baixo?
Anemia das clulas falciformes?
Hemofilia?
Dor moderada?
Imunosupresso presente?
Trauma moderado?

AMARELO
Sim
No
Reaco alrgica > 6horas?
Dor ligeira?

VERDE
No
Sim

40
NOTAS: Problemas Hematolgicos/Imunolgicos

VER TAMBM:

Discriminadores
especficos
Explicao
Anafilaxia Reaco alrgica que envolve mais do que um sistema orgnico, por
exemplo, tegumentar e cardaco ou respiratrio e mesmo o
gastrointestinal. comum envolver dificuldade respiratria, alterao
do estado de conscincia, hipotenso ou mau-estado geral.
Dificuldade
respiratria
moderada
Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado
(tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases
completas)
Hemorragia
exsanguinante
morte a menos que estancada
Hemorragia
exsanguinante
Histria significativa
de asma
Histria de asma instvel ou de episdios anteriores com perigo de
vida.
Imunosupresso
presente
Doente oncolgico, ou a fazer imunosupressores.
Trauma severo
Reao alrgica Utilizado para identificar alteraes ao nvel do sistema de
tegumentos. Edema dos lbios, face, exantema mculo-papulare e
prurido. Sem dificuldade respiratria ou hipotenso.
SpO2 muito baixo Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.

41
5.11 Intoxicaes

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Hipoglicmia?
Sim
VERMELHO

Sim
Histria de sobredosagem ou envenenamento?
Exposio a monxido de carbono?
Dor severa?
Leso por inalao de susbtncia quimica?
Sim
LARANJA
Histria inapropriada?
Histria da perda da conscincia?
Comportamento estranho?
Dor moderada?
Hipotermia ?
Histria de intoxicao medicamentosa, sem sintomas?
AMARELO
Sim
Sem alterao do estado de
consciencia?
Sem alterao comportamental?

Sim
VERDE
No
No
No

42
NOTAS: Intoxicaes

VER TAMBM:
Cardiovascular/circulao
Neurolgico (SNC)

Discriminadores
especficos
Explicao
Comportamento
estranho
Higoglicmia Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.
Hipotermia Temperatura inferior a 35c.
Histria da perda da
conscincia
Histria de
sobredosagem ou
envenenamento
Esta informao pode ser prestada pelo prprio, terceiros ou poder
ser deduzida na presena de caixas vazias.
Histria
Inapropriada
Leso por inalao
de susbtncia
quimica
Histria de inalao de substncia quimica potencilamente perigosa.
Certos quimicos deixam sinais especficos enquanto que outros podem
no o fazer.

43
5.12 Problemas Msculo-Esquelticos

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
VERMELHO
Sim
No
Amputao de um dedo?
Fractura exposta?
Trauma dorso/lombar com sintomatologia neurolgica?
Trauma cervical?
Fractura com compromisso neurolgico e/ou vascular?
Trauma severo?

LARANJA
Sim
Trauma com incapacidade funcional sem compromisso
neurolgico e/ou vascular?
Imobilizao gessada com compromisso neurolgico e/ou
vascular?
Dor articular com claudicao?
Trauma dental complicado?
Trauma moderado?
AMARELO
Sim
No
Trauma simples do membro?
Trauma dental simples ?
Claudicao sem histria de
traumatismo?
VERDE
No
Sim

44
NOTAS: Problemas Msculo-Esquelticos

VER TAMBM:

Discriminadores
especficos
Explicao
Dor articular com
claudicao?
Limitao em manter a amplitude dos movimentos, resultando em
movimentos de marcha com defesa.
Fratura com
compromisso
neurolgico e/ou
vascular?
Fratura observada com alterao da perfuso da extremidade e/ou
alterao da sensibilidade ou da mobilidade.
Fratura exposta Fratura que apresenta lacerao da integridade cutnea, mesmo que,
no se visualize o osso ou que seja uma ferida aparentemente
pequena.
Incapacidade
funcional
Limitao nana funo dos membros.
Trauma cervical Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a
cabea, por flexo (para a frente, para trs, para os lados), por toro,
por distenso (enforcamento).
Trauma dental
complicado
Trauma da cavidade oral com hemorragia ativa e avulso de peas
dentrias.
Trauma dental
simples
Trauma da cavidade oral sem hemorragia e sem alterao significativa
das peas dentrias.
Trauma
dorso/lombar com
sintomatologia
neurolgica
Qualquer histria de traumatismo ou histria de traumatismo na
regio dorso/lombar que apresente alterao da sensibilidade ou
motora.
Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida.
Trauma simples do
membro
Traumatismo dos membros, sem compromisso funcional major, nem
alterao sensrio-motora.

45
5.13 Neurolgico (SNC)

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Convulso ativa?
TCE com Perda de Conhecimento e
GCS < 10?

VERMELHO
Sim
TCE com perda de conhecimento e
Vmitos?
Cefaleia em doente com DVP?
Ps-critico com defices focais?
Dor severa?
LARANJA
Sim
TCE?
Histria de convulso?
Perda de conhecimento?
Cefaleia moderada < 9?
Doena crnica do SNC?
AMARELO
Sim
Cefaleia leve?
Tontura?
VERDE
No
No
No

46
NOTAS: Neurolgico (SNC)

VER TAMBM:

Discriminadores
especficos
Explicao
Cefaleia em doente
com DVP
Cefaleia presente em qualquer doente com Drenagem ventrculo-
peritoneal.
Convulso Ativa Doentes que se encontrem em fase tnica ou clnica de uma
convulso.
Histria de
convulso
Uma histria de eventos epiletiformes durante as seis horas
antecedentes.
Perda de
conhecimento
Histria de perda sbita da conscincia
Sinais Neurolgicos
Focais
Perda de funo limitada a uma parte do corpo (membro, lado,
olho).
Tontura Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente
acompanhado de nuseas e vmitos

47
5.14 Oftalmolgicos, problemas

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?

Sim
VERMELHO
Leso ocular penetrante?
Trauma ocular severo?
Exposio ocular a quimicos?
Celulite orbitria ?
Perda subita da viso?
Dor severa?
Sim
LARANJA
Alterao aguda da viso (sem trauma associado)?
Diplopia?
Celulite periorbitria?
Trauma ocular moderado?
Dor moderada?
Corpo estranho ao nvel ocular?
Sim
AMARELO
Sinais inflamatrios oculares?
Hiperemia ocular?
Trauma ocular leve?
Corpo estranho?
Dor leve?Sem dor?
Sim
VERDE
No
No
No

48
NOTAS: Oftalmolgicos, problemas

VER TAMBM:
Dor
Febre

Discriminadores
especficos
Explicao
Acuidade visual
reduzida
Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.
Celulite orbitria No abre o olho, dor a move-lo, protuso ocular
Celulite periorbitria Edema palpebral, eritema
Leso ocular
penetrante
Evento recente, que envolva penetrao do globo ocular.
Leso ocular quimica Qualquer substncia que seja colocada ou salpique nos olhos, que
cause sensao de picada, queimadura, reduo de viso.
Perda sbita da
viso
Perda da viso de 1 ou ambos os olhos nas 24 horas anteriores.
Sinais inflamatrios
oculares
Presena de Edema, Rubor, calor, dor, exsudado purulento.
Trauma ocular leve Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade
nem compromete a funo.
Trauma ocular
moderado
Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade,
mas compromete a funo.
Trauma ocular
severo
Traumatismo ocular ou peri-ocular que apresenta deformidade.

49
5.15 ORL, problemas

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
VERMELHO
Sim
Epistaxis ativa abundante?
Hemorragia ps cirurgia ORL?
C.E. orofaringe com dispneia ligeira?
Traqueostomia com complicaes?
Dor severa?
LARANJA
Sim
C.E. intranasal sem dispneia?
C.E. no C.A.E?
Vertigem ?
Epistaxis controlada?
Otorragia presente?
Traumatismo piramide nasal?
Dor moderada ?
Historia de TCE ?
AMARELO
Sim
VERDE
Cefaleia leve?
Tontura?
Dor leve?
No
No
No

50
NOTAS: ORL, problemas

VER TAMBM:
Respiratrio
Pele

Discriminadores
especficos
Explicao
Compromisso da via
area
Respirao ineficaz
Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para
Tontura
Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente
Vertigem
Vertigem um tipo de tontura, caracterizada pela sensao de
rotao do espao, mesmo com os olhos fechados.

51
5.16 Pele

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Queimadura > 25% S.C. ?

VERMELHO
Sim
Queimadura 3 grau ou >10% S.C?
Leso por inalao?
Queimadura eltrica/qumica/face/perineo/circular?
Erupo cutnea petequial com febre?
Ferida complicada com hemorragia franca/afeo
tendinosa?
LARANJA
Sim
Queimadura 2 Grau?
Ferida com hemorragia controlada?
Exantema patequial sem febre?
Celulite com febre?
AMARELO
Sim
Escoriao?
Inflamao local?
Exantema leve?
VERDE
No
No
No

52
NOTAS: Pele

VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulatrio
Neurolgico

Discriminadores
especficos
Explicao
Exantema petequial Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas
hemorragias subcutneas. No desaparece sob presso.
Queimadura eltrica Qualquer leso causada, ou possivelmente causada por corrente
eltrica.
Queimadura
Qumica
Qualquer substncia que salpique para ou seja colocada no corpo que
cause picadas, queimadura ou dor.

53
5.17 Respiratrio

Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Dificuldade respiratria severa?
Aspirao de corpo estranho com dificuldade
respiratria associada?
VERMELHO
Sim
No
Estridor grave?
Dificuldade respiratria moderada?
Histria de aspirao de corpo estranho sem dificuldade
respiratria ?
Inalao de txicos ?
Histria de ALTE?
Trauma torcico com dificuldade respiratria?
LARANJA
Sim
Estridor ligeiro?
Dificuldade respiratria leve?
Histria significativa de asma?
Trauma toracico sem dificuldade
respiratria com dor mantida?
AMARELO
Sim
No
Tosse e rinorreia? (com ou sem febre)
Trauma toracico sem dificuldade
respiratria e sem dor?

VERDE
No
Sim

54
NOTAS: Respiratrio

VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulatrio
Neurolgico

Discriminadores
especficos
Explicao
Aspirao de corpo-
estranho
Histria de introduo de corpo estranho na rvore respiratria.
Compromisso da via
area
Dificuldade
respiratria leve
Dificuldade respiratria sem sinais de esforo respiratrio, apenas
ligeira polipneia ou tiragem leve no mantida.
Dificuldade
respiratria
moderada
completas)
Dificuldade
respiratria severa
completas) associada a alterao do estado de conscincia.
Estridor grave Rudo respiratrio sempre presente durante a inspirao e expirao.
Estridor ligeiro Rudo respiratrio apenas presente durante a inspirao forada ou
tosse.
Histria de ALTE Histria de evento ameaador da vida
de asma
vida.
Respirao ineficaz Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para

55
6 Dicionrio de discriminadores

DISCRIMINADOR
ESPECIFICO
EXPLICAO
Acuidade visual
reduzida
Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.
Agitao
Psicomotora Grave
causando leses.
Agitao
psicomotora
moderada
no causando leses.
Agressividade fsica/
verbal
Acto em que um indivduo lesa/prejudica outro.
Acto em que um indivduo lesa outro psicologicamente atravs de
palavras.
Alterao de humor
Sentimentos depressivos e ansiosos graves; Elao de humor e
irritabilidade
Alterao no padro
de relao
Alterao do comportamento de relacionamento com os outros,
nomeadamente com os familiares.
Ambivalncia face
ao tratamento
Conflito interno sobre benefcios ou malefcios do tratamento.
Anafilaxia
Reao alrgica que envolve mais do que um sistema orgnico, por
exemplo, tegumentar e cardaco ou respiratrio e mesmo o
gastrointestinal. comum envolver dificuldade respiratria, alterao
do estado de conscincia, hipotenso ou mau-estado geral.
Angstia extrema
Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor,
ressentimento e dor que se tornam incapacitantes para as actividades
do quotidiano.
Angstia moderada
Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor,
ressentimento e dor que no se tornam incapacitantes para as
actividades do quotidiano.
Aspirao de corpo-
estranho
Histria de introduo de corpo estranho na rvore respiratria.
Cefaleia em doente
com DVP
Cefaleia presente em qualquer doente com Drenagem ventrculo-
peritoneal.
Celulite orbitria
No abre o olho, dor a move-lo, protuso ocular
Celulite
periorbitria
Edema palpebral, eritema
Choque
O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos
Comportamento
estranho
Comportamento Comportamentos obsessivos, compulsivos; delrios e alucinaes;

56
intrusivo/
desorganizado/
bizarro
Comportamentos
violentos presentes
Auto e heteroagressividade presente, posse de armas.
Compromisso da via
area
Conduo judicial
Quando o utente apresentado no estabelecimento hospitalar por
ondem judicial, sendo submetido a avaliao clnica e psiquitrica e
onde lhe prestada a assistncia necessria.
Convulso Ativa
Doentes que se encontrem em fase tnica ou clnica de uma
convulso.
Criana no reativa
Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Desidratao
Moderada
Desidratao Severa
prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas
Diarreia persistente
Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente
Dificuldade
respiratria leve
Dificuldade respiratria sem sinais de esforo respiratrio, apenas
ligeira polipneia ou tiragem leve no mantida.
Dificuldade
respiratria
moderada
completas)
Dificuldade
respiratria severa
completas) associada a alterao do estado de conscincia.
Disfuno scio-
familiar
Relao familiar em que os conflitos, a m conduta e muitas vezes o
abuso por parte dos membros individuais ocorrem continuamente e
regularmente.
Dor articular com
claudicao?
Limitao em manter a amplitude dos movimentos, resultando em
movimentos de marcha com defesa.
Dor ligieira
Dor referida ou avaliada com SCORE 1-3
Dor moderada
Dor significativa mas suportvel, SCORE 4-7
Dor severa
Dor significativa e insuportvel, SCORE 8-10
Dor testicular
severa
Dor nos testculos persistente.
Dor torcica/pr-
cordial intensa?
Sensao de dor pesada a nvel do centro do trax, podendo esta
irradiar para o MS esq. ou para o pescoo. Pode ser associada a
sudorese e nuseas.
Dor torcica/pr-
cordial moderada?
Dor que localiza ao nvel do centro do trax, sem irradiao no
mantida e no associada a esforos.
Dor/Inflamao
testicular
Qualquer alterao inflamatria ao nvel escrotal.

57
Estado confusional
Incapacidade para cooperar
Estridor grave
Rudo respiratrio sempre presente durante a inspirao e expirao.
Estridor ligeiro
Rudo respiratrio apenas presente durante a inspirao forada ou
tosse.
Exantema petequial
Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas
hemorragias subcutneas. No desaparece sob presso.
Febre
Elevao anormal da temperatura do corpo. Crianas/Adolescentes
com febre - temperatura> = 38C, se T. axilar; temperatura> = 38 C,
se T. timpnica; temperatura> = 38,5C, se T. rectal.
Fratura com
compromisso
neurolgico e/ou
vascular?
Fratura observada com alterao da perfuso da extremidade e/ou
alterao da sensibilidade ou da mobilidade.
Fratura exposta
Fratura que apresenta lacerao da integridade cutnea, mesmo que,
no se visualize o osso ou que seja uma ferida aparentemente
pequena.
Hematemeses
Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou
Hematoqusias,
melenas ou
retrorragias
Hematoqusias,
melenas ou
retrorragias
abundantes
Hematria franca
Hematria que se observa a olho nu.
Hemorragia
exsanguinante
Hemorragia
moderada
Hemorragia no abundante, mas mantendo-se ativa controlada
facilmente por compresso.
Hemorragia severa
Hemorragia que embora seja abundante controlvel com
Higoglicmia
Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.
Hiperglicmia
Glicmia superior a 200mg/dl.
Hiperglicmia com
sinais de
cetoacidose
Glicmia superior a 200mg/dl com cetonria/cetonemia> 1.0 mmol/l
ou sinais de acidose (Respirao de Kussmall)
Hipotermia
Temperatura corporal inferior a 35c.
Histria da perda da
conscincia

58
Histria de agresso
fisica
Referencia a episdio de ter sido agredido fisicamente, que causaram
alteraes do estado normal.
Histria de ALTE
Histria de evento ameaador da vida
Histria de
alterao de
comportamento
Histria de comportamentos violentos prvios
Histria de
convulso
Uma histria de eventos epiletiformes durante as seis horas
antecedentes.
Histria de
metroragias
Histria de alterao do fluxo sanguneo menstrual habitual.
Histria de
sobredosagem ou
envenenamento
Esta informao pode ser prestada pelo prprio, terceiros ou poder
ser deduzida na presena de caixas vazias.
Histria
Inapropriada
de asma
vida.
Ideao suicida
Relatos como: querer desaparecer, dormir para sempre, ir embora e
no voltar, referir desejo de morrer.
Imunosupresso
presente
Doente oncolgico, ou a fazer imunosupressores.
Incapacidade
funcional
Limitao na funo dos membros.
Incapacidade
funcional
Limitao na funo dos membros.
Ingesto de agente
estranho, no
potencial
ameaador de vida
Ingesto de agente estranho que no coloca a vida em perigo,
nomeadamente h mais de 24horas.
Ingesto de agente
estranho, potencial
ameaador de vida
Ingesto de agente estranho que possa ameaar a vida,
nomeadamente, pilhas, moedas com impactamento superior,
casticos
Leso ocular
penetrante
Evento recente, que envolva penetrao do globo ocular.
Leso ocular
quimica
Qualquer substncia que seja colocada ou salpique nos olhos, que
cause sensao de picada, queimadura, reduo de viso.
Leso por inalao
de susbtncia
quimica
Histria de inalao de substncia quimica potencilamente perigosa.
Certos quimicos deixam sinais especficos enquanto que outros podem
no o fazer.
Massa abdominal
visivel
Massa visvel na observao do abdmen.
Metroragia severa
A perda vaginal extremamente difcil de avaliar. A presena de
grandes cogulos ou de fluxo contnuo preenche esse critrio. O uso
de grande quantidade de pensos higinicos sugestivo de grande
perda.
Perda de
conhecimento
Histria de perda sbita da conscincia

59
Perda sbita da
viso
Perda da viso de 1 ou ambos os olhos nas 24 horas anteriores.
Preenchimento
capilar
O tempo de preenchimento capilar o tempo que leva os capilares do
leito unguial a voltarem a encher apos ter sido aplicada uma presso
de 5 seg. o tempo normal de 2 seg. Este sinal no til se o utente
estiver frio. Se o tempo de preenchimento capilar for prolongado, o
utente deve ser classificado como laranja.
Pulso anormal
Bradicardia (< 60 bpm), Taquicardia (>120 bpm) no adulto. Os valores
devero ser relacionados com a idade da criana. Ritmo irregular.
Queimadura
elctrica
Qualquer leso causada, ou possivelmente causada por corrente
elctrica.
Queimadura
Qumica
Qualquer substncia que salpique para ou seja colocada no corpo que
cause picadas, queimadura ou dor.
Reao alrgica
Utilizado para identificar alteraes ao nvel do sistema de
tegumentos. Edema dos lbios, face, exantema mculo-papulare e
prurido. Sem dificuldade respiratria ou hipotenso.
Respirao ineficaz
Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para
Risco para a
segurana da
criana?
Qualquer situao que possa colocar em risco a segurana da criana
seja por ameaa potencial de familiares ou outros.
Sinais inflamatrios
oculares
Presena de Edema, Rubor, calor, dor, exsudado purulento.
Sinais Neurolgicos
Focais
Perda de funo limitada a uma parte do corpo (membro, lado,
olho).
Sintomas de
ansiedade/
depresso
Falta de ar ou sensao de sufoco, sensao de desmaio, dor no peito,
tremores involuntrios
Humor deprimido, tristeza, baixa auto-estima, choro fcil
Sintomas psicticos
Alucinao auditiva, visual, discurso delirante, ideao paranide,
comportamentos bizarros - No associados a outras alteraes
orgnicas
SpO2 baixo

< 95 % respirando ar atmosfrico.
SpO2 muito baixo
Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.
Tontura
Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente
Trauma cervical
Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a
cabea, por flexo (para a frente, para trs, para os lados), por toro,
por distenso (enforcamento).
Trauma dental
complicado
Trauma da cavidade oral com hemorragia ativa e avulso de peas
dentrias.
Trauma dental
simples
Trauma da cavidade oral sem hemorragia e sem alterao significativa
das peas dentrias.
Trauma
dorso/lombar com
Qualquer histria de traumatismo ou histria de traumatismo na
regio dorso/lombar que apresente alterao da sensibilidade ou

60
sintomatologia
neurolgica
motora.
Trauma genital
grave
Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital com
lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios.
Trauma genital
ligeiro
Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital sem
lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios
Trauma moderado
Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a
Trauma ocular leve
Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade
nem compromete a funo.
Trauma ocular
moderado
Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade,
mas compromete a funo.
Trauma ocular
severo
Traumatismo ocular ou peri-ocular que apresenta deformidade.
Trauma severo
Trauma simples do
membro
Traumatismo dos membros, sem compromisso funcional major, nem
alterao sensrio-motora.
Vertigem
Vertigem um tipo de tontura, caracterizada pela sensao de
rotao do espao, mesmo com os olhos fechados.
Vmitos
persistentes

61
7 Encaminhamentos

Sendo que triagem a atividade que engloba o processo de tomada de deciso de colocar o
doente no local certo, no momento certo, para receber o nvel adequado de cuidados. Entendemos que
mais do que uniformizar a classificao e separao dos utentes, importa tambm o encaminhamento
para a especialidade adequada face situao.
Desta forma, importa definir, os encaminhamentos especficos para as diferentes
especialidades que exercem na Urgncia Peditrica.

Nos seguintes quadros, apresentam-se as situaes especficas de encaminhamento directo
para as diferentes especialidades.

Quadro 11: Encaminhamento directo para a especialidade de ORL
ORL
Doentes com carta do centro de sade, Hospital ou mdico particular, com indicao
de observao em O.R.L.
Os doentes com indicao para Pediatria Mdica e O.R.L., devem passar primeiro pela
Pediatria mdica.
Epistaxes ativa e no ativa h menos de 1 hora
Corpos estranhos no ouvido, nariz e garganta.
Complicaes de interveno cirrgica otorrinolaringolgica, como por exemplo a
hemorragia ps-amigdalectomia.
Complicaes ventilatrias em doentes com cnula de traqueotomia.
Traumatismos do nariz, ouvido.
Otorragia ativa e no ativa h menos de 1 hora.

62
Quadro 12: Encaminhamento directo para a especialidade de ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
de observao em Ortopedia
Os doentes com complicaes em imobilizaes gessadas
Traumatismo dos membros
Trauma cervical.
Trauma lombar/dorsal/
Ps-cirurgia ortopdica
Politraumatizado.

Quadro 13: Encaminhamento directo para a especialidade de CIRURGIA
CIRURGIA
de observao em Cirurgia
Traumatismo craniano com ferida.
Trauma da face excepto da pirmide nasal.
Ferida dos tecidos moles.
Complicaes ps-cirurgia.
Queimaduras.
Tumefao inguinal/umbilical (suspeita de hrnia).
Unhas encravadas.
Verrugas plantares.
Abcesso em situao de drenar (flutuao aparente).
Politraumatizado, com feridas.
Balanite.

63
Quadro 14: Encaminhamento directo para a especialidade de PEDOPSIQUIATRIA
PEDOPSIQUIATRIA
Aps classificao de acordo com o fluxograma Alterao do comportamento, o
encaminhamento dever ser o seguinte, de acordo com a dinmica da UP no momento e aps contacto
telefnico com o Pedopsiquiatra.
VERMELHO: Espao da UP Mdica que oferea melhores condies para a conteno.
Inicia procedimento de conteno ambiental e qumica. Preferencialmente Gabinete 4.
LARANJA: Encaminhamento para gabinete de observao na UP Mdica. Preferencialmente
Gabinete 4.
AMARELO: Encaminhamento para gabinete de observao de pedopsiquiatria por assistente
operacional ou Sala de Espera se o gabinete estiver ocupado. Note-se que o utente tem que
permanecer sob a superviso de um adulto (acompanhante ou profissional da UP).
VERDE: Encaminhamento para gabinete de observao de pedopsiquiatria ou Sala de Espera
se o gabinete estiver ocupado. Note-se que o utente tem que permanecer sob a superviso de um
adulto (acompanhante ou profissional da UP).

Quadro 15: Encaminhamento directo para a especialidade de PEDIATRIA MDICA
Pediatria Mdica
Observa todas as outras situaes no descritas anteriormente, mesmo que referenciadas
para outras especialidades, como por exemplo a Neurologia, Estomatologia ou Cirurgia Maxilo-Facial.
Salienta-se que so encaminhadas as seguintes situaes:
Traumatismo cranianos sem ferida
Traumatismos torcicos sem ferida
Fimoses
Alterao do comportamento eventualmente associado a alterao orgnica, ou
consumo de substncias
Ingesto de pilhas, custicos ou corpos estranhos
Todas as situaes de ORL, quando fora das horas de ORL na UP.

64
8 Programa de Auditoria

A auditoria um processo que tem tido inmeras evolues, recentemente, com a necessidade
de assegurar a qualidade a todos os nveis e servios, tm se disseminado a tcnica de auditoria, como
parte fundamental para assegurar a qualidade dos servios.
A auditoria tem sido considerada como a principal ferramenta para proteger o sistema de
controlo contra a instabilidade e deteriorao do produto. A principal funo da auditoria fornecer
informao relativa qualidade do produto na sua vertente intermdia ou final, se eficiente e eficaz o
processo, por esta razo considerada como o fim da sequncia de implementao de uma gesto da
qualidade.
Nas auditorias, necessria a mxima objetividade para se conseguir a identificao das causas
de um mau desempenho ou de maus resultados, pois s assim, se consegue intervir com aces de
melhoria e desta forma recomear o ciclo.
Para a implementao de um projeto de auditoria deve-se definir coordenadores de auditoria
com as responsabilidades de definir as exigncias de cada auditoria; planear a auditoria; rever os
documentos relativos s atividades do sistema a auditar; informar os responsveis das no
conformidades; informar sobre os obstculos auditoria e relatar as concluses de forma clara e
inequvoca.
O ciclo de auditoria, pressupe um processo dinmico de constante reformulao e propostas
de melhoria dos processos, para alm de garantir a qualidade, permitir a adopo de procedimentos
mais seguros, com maior eficincia e eficcia.
Ser esta a metodologia a adoptar na implementao do padro de qualidade para a triagem,
pois no podemos entender os padres como imutveis e rgidos ao longo do tempo. Se na sua gnese
est a reflexo sobre a prtica, ento as auditorias e o ciclo de auditoria permitir um processo regrado
de alcanar a melhoria contnua da qualidade.
Por outro lado, ao realizar as auditorias pode-se ter uma percepo realista e baseada em
factos da actividade de triagem. Para alm deste ponto, permitir evidenciar as caractersticas da
actividade, demonstrando capacidade de inovao e autonomia na definio dos seus padres que se
pretendem cada vez mais elevados.

8.1 Proposta de Instrumento
O instrumento proposto dever ser entendido como flexvel e em constante adaptao. Para a
auditoria da qualidade no processo de triagem, prope-se a anlise sistemtica dos registos de triagem.
Prope-se que se execute 12 auditorias por ano, uma por ms, e que os relatrios sejam 4 por
ano, por exemplo, Auditoria da Primavera, Vero, Outono e Inverno, e que os resultados sejam

65
divulgados a toda a equipa da Urgncia Peditrica, Gabinete de Risco, Qualidade e Conselho de
Administrao.
Tendo em conta os recursos possveis para a recolha e a anlise dos dados, entende-se como
exequvel a anlise de 5 registos de triagem por enfermeiro. Sendo que sero cerca de 30 enfermeiros
que realizam triagem, sero analisados mensalmente 150 registos. Os dados recolhidos devem ser
tratados de forma global, mas tambm individualizando a performance de cada enfermeiro.
Desta forma, pretende-se ter uma imagem da realidade do processo de triagem e dos possveis
desvios que o processo possa ter durante a sua implementao.

O instrumento proposto para recolha dos dados e estrutura do relatrio da auditoria,
apresenta-se de seguida.

66
Formulrio de Auditoria ao Processo de TRIAGEM
Episdio de urgncia: ________________________ de dia ___/___/_______
A DADOS GERAIS DA AMOSTRA
1. Idade _______ Anos _______ Meses
2. Sexo Masculino _______ Feminino_______
3. Data e hora de admisso ____/____/____ _____ : _____
4. Tempo de espera para a triagem
5. Tempo de Triagem
6. Tempo de espera para atendimento mdico

7. Enfermeiro que realiza a triagem

8. Houve necessidade de re-triar? SIM _____ No _____ No se aplica_____
a. O registo perceptvel? SIM _____ No _____ No se aplica_____
9. Ocorreram reavaliaes?
SIM _____ No _____ No se aplica_____
a. O registo perceptvel?
B Anlise da Escolha do Fluxograma
1. Fluxograma escolhido
2. o fluxograma mais adequado para a
situao? SIM _____ No _____ No se aplica_____
3. So registados os parmetros vitais, que o
fluxograma necessita para a tomada de
deciso? SIM _____ No _____ No se aplica_____
4. A Prioridade atribuda a correta no
fluxograma? SIM _____ No _____ No se aplica_____
C ANLISE DOS REGISTOS
1. relatado o espao temporal em termos de
dias e no em dias de semana ou outra
designao dbia?
2. Em caso de febre registada a hora do
ltimo antipirtico?
3. So registados os Antecedentes Pessoais ou,
em como so Irrelevantes?
4. Nos registos, contextualizada a opo pelo
Fluxograma

67
D ENCAMINHAMENTO
5. Encaminhado para? SIM _____ No _____ No se aplica_____
6. o encaminhamento adequado face
situao e hora em que ocorreu?
7. Face ao registo mdico, o encaminhamento
tambm foi o adequado?
E AVALIAO DE DOR
1. A dor foi avaliada?
a. Qual a escala utilizada?
b. a escala adequada para a situao e ou
idade?
c. Teria indicao para administrao de
analgesia, e no foi administrado?

d. Foi administrado algum analgsico?
i. Qual?
ii. A dose administrada foi a
adequada?

F EM CASO DE FEBRE
1. A temperatura foi avaliada? SIM _____ No _____ No se aplica_____
2. Apresentava febre? SIM _____ No _____ No se aplica_____
a. Teria indicao para administrao
de antipirtico e no foi?
b. Foi administrado algum
antipirtico?
i. Qual?
ii. A dose administrada foi a
adequada?
3. Teria indicao para arrefecimento e no
tem registo?
4. Em caso de febre, ocorreram reavaliaes
de temperatura antes da chamada para o
mdico?
G OUTRAS INTERVENES
1. Apresentava ferida? SIM _____ No _____ No se aplica_____
a. Se sim, foi realizada limpeza,
deseinfeco e penso?
2. Apresentava trauma do membro?
a. Se sim, foi realizada imobilizao?
3. Se encaminhada para a Pedopsiquatria, foi
registado o contacto com o mdico?

68
COMENTRIOS:

Data da Auditoria: ____/___/_____
Realizado por: _______________________________________

69
Relatrio da Auditoria ao processo de Triagem

Introduo:

Objetivos:

Metodologia:
Deve incluir a data da realizao da auditoria e a forma como foi feita a
seleco da amostra.

Resultados obtidos:
Sempre que possvel em tabelas, ou em grficos de evoluo, se existirem
dados comparativos anteriores.

Comentrios aos Resultados
Comentrios devem incluir as dificuldades na realizao da auditoria

Propostas de melhoria
Deve incluir os resultados da reflexo conjunta com a equipa de enfermagem,
sobre mtodos de melhoria dos resultados, ou a incluso de novos indicadores.

Data prevista para reavaliao
Deve ser explcito a data da prxima auditoria e se nela iro incluir novos
critrios.
Nota. Dever sempre ser assinada pelo responsvel pela auditoria e relatrio.

No final de cada auditoria poder ser necessrio rever o instrumento de anlise, com a retirada
ou a incluso de novos critrios. Poder ser necessria a redefinio de alguns critrios.
Eventualmente com a integrao dos processos de auditoria, estes podero passar a ser
realizados por outros enfermeiros da equipa, contribuindo para a partilha de referenciais e a
uniformizao de cuidados. Pois s com a partilha e discusso reflexiva da prtica se consegue implicar
toda uma equipa e garantir a implementao de medidas evolutivas.
Apenas pela adopo de um esprito crtico da nossa actividade que conseguimos melhorar,
se realizarmos a aprendizagem reflexiva das nossas prticas e as partilharmos; pois a melhoria tem de
ser organizacional/estrutural e no s individual.
A metodologia proposta tem algumas limitaes, como por exemplo sujeitar a medio da
qualidade aos registos. Desta forma, aceita-se que os registos so em regra incompletos e no traduzem
a totalidade da actividade dos cuidados de enfermagem no internamento, mas sabemos, que se no
registarmos as nossas actividades como se estas nunca tivessem acontecido. No entanto, com o
crescimento das aplicaes informticas para a sade e a adopo crescente da CIPE na prtica,
acredita-se que este mecanismo ser facilitado atravs de padres de documentao apropriados.
A prpria criao do instrumento de auditoria poder ser considerada enviesada, por apenas
possuir uma perspetiva. Nas futuras revises do instrumento dever ser partilhada a reviso sistemtica
com os pares, bem como a mais recente evidncia cientfica.
A proposta de estrutura de Relatrio Auditoria pretende deixar um esquema de como dever
ser feita a divulgao e a anlise dos resultados. A realizao por diferentes pares, implica tempo mas
tambm o repensar das actividades rotineiras, de forma a melhor-las. A elaborao do relatrio
envolve a partilha de ideias de forma formal, que poder ter repercusses mais eficazes na mudana das
prticas.

Bibliografia

Australian Government- Departamento of Health and Ageing (2007).Emergency
Triage Education Kit. Camberra: Copyright Act

Bracken J. E. (2001). Triagem. In S. Sheehy (Ed.), Enfermagem de urgncia:
Da teoria prtica.4 edio, Lisboa: Lusocincia. (Traduo do original em ingls
Emergency Nursing: Principles and Practice 4
th
ed., Mosby-Year Book, 1998)

Circular Normativa da DGS n 09/DGCG de 14/06/2003

Fleisher G. R., Ludwing S. (1998). Compndio de Pediatria de Urgncia. Porto
Alegre: Artes Mdicas Editora.

Grupo de trabalho para a reestruturao da rede de referenciao para a
urgncia peditrica do Porto (2008). Urgncia Peditrica Integrada do Porto (UPIP).1
Edio, Porto: ARS norte.

Grupo Portugus de Triagem (2002). Triagem no Servio de Urgncia: Grupo
de Triagem de Manchester. 2 Edio, Portugal: BMJ Publishing Group.

Nremtp P.M, Facep R.A., EMT-P D.H., Facep J.E., (2008).International Trauma
Life Support, for prehospitalar Care Providers. 6 Edio, EUA: Pearson Education,
Inc.

Walley, L.F.; Wong, D.L (1997). Enfermagem Pediatrica Elementos
essenciais interveno. 5 Edio, Rio de Janeiro: Guanaba Koogan S.A.

Anexos

Procedimentos de actuao na Triagem

Administrao de Paracetamol como Analgsico/Antipirtico 74
Administrao de Ibuprofeno como Analgsico/Antipirtico 85
Soro de rehidratao oral 89
Cuidados a crianas e adolescentes que se apresentam na triagem por traumatismo, feridas e
queimaduras 91
No resposta chamada 93
Utentes referenciados pelo Centro de Sade, Mdico Assistente ou outra Unidade de Sade
(portador de carta) e Sade 24.Procedimento de atendimento de crianas at aos 6 meses 97
Isolamento de Varicelas 98
Identificao do utente 100
Doente crnico 102
Pais/Acompanhantes com incapacidade motora, ou de comunicao 104

8.1 Administrao de Paracetamol como Analgsico/Antipirtico

1 OBJETIVO
Normalizar a administrao de paracetamol como analgsico e como antipirtico na Urgncia
Peditrica, em ambulatrio.

2 MBITO DE APLICAO
Todos os enfermeiros da Urgncia Peditrica do Hospital Dona Estefnia.

3 RESPONSABILIDADES
3.1 Pela implementao do Procedimento: Enfermeiros da Urgncia Peditrica que
realizam Triagem.
3.2 Pela reviso do procedimento: Grupo de Enfermeiros Dinamizadores da Dor 5 Sinal
Vital da Urgncia Peditrica; Enfermeiros e mdicos da Urgncia Peditrica.

4 DEFINIES
Analgsico: Medicamento que alivia a dor sem produzir perda de conscincia ou diminuio da
actividade reflexa (CLAYTON, B., STOCK, Y., 2002).
Dor: Experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidual ou potencial,
ou descrita em termos de tal leso (IASP, 1979).
Avaliao de Dor: Estratgias utilizadas para avaliar as caractersticas da dor bem como o
comportamento da criana na sua presena, permitindo uma anlise comparativa e evolutiva dos
fenmenos dolorosos.
Escalas de Dor: Instrumentos de avaliao que permitem determinar o nvel de dor da criana
de forma consciente e vlida, permitindo uma maior objectividade na sua monitorizao (ver anexos).
Antipirtico: a substancia ou processo que utilizado para diminuir a febre.
Febre: Elevao anormal da temperatura do corpo.
Crianas/Adolescentes com febre (temperatura> = 38C, se T. axilar);
(temperatura> = 38C, se T. timpnica);
(temperatura> = 38,5C, se T. rectal)
Febrcula: Temperatura corporal entre 37C e 37,9C (T. axilar)

5 . SIGLAS E ABREVIATURAS
DGS Direco Geral de Sade
DGCG Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas (Diviso)
UP - Urgncia Peditrica
T. Temperatura.

5 REFERNCIAS
CLAYTON B., STOCK Y., - Fundamentos de Farmacologia. 12 edio, Loures:
Lusocincia, 2002
Dicionrio da Lngua Portuguesa, Porto Editora,
FLEISHER, Gary R.; LUDWING, Stephen. - Compndio de Pediatria de Urgncia. Porto
Alegre: Artes Mdicas Editora, 1998. p. 121-124. ISBN 85-7307-288-1.
Stio da Internacional Association for the Study of Pain: www.iasp-pain.org
WALLEY, L.F.; WONG, D.L.- Enfermagem Pediatrica Elementos essenciais
interveno. 5 Edio, Rio de Janeiro: Guanaba Koogan S.A., 1997

6 DESCRIO
Entrevista sumria criana/acompanhante:
Localizao da dor;
Persistncia da dor;
Intensidade da dor (utilizao de escalas de avaliao da dor, adaptada faixa etria e
ao estadio de desenvolvimento do utente peditrico);
Administrao anterior de teraputica analgsica e sua quantidade;
Outros sinais/sintomas a acompanhar a dor (se cefaleia: medir T. Arterial);
Temperatura, a que horas foi avaliada, medidas implementadas, efeito, conhecimento
de alergias, outros sinais e sintomas associados.
Avaliao da temperatura.
Observao para pesquisa das alteraes da pele (exantemas).
Manter a criana despida.

Em presena de febre e se o intervalo da ultima administrao de Paracetamol, for
superior a 6 horas administrar de novo Paracetamol se o intervalo for de 4 horas
intercalar com Ibuprofeno (ver procedimento de administrao de ibuprofeno).
Administrar Paracetamol de acordo com o peso da criana

Indicaes para administrao de paracetamol:
Febre
Nas seguintes situaes, desde que, se verifique uma avaliao da dor igual ou acima do nvel 4
da escala de dor aplicada:
Otalgia;
Odontalgia;
Odinofagia;
Cefaleias (se T.Arterial alterada contactar mdico previamente);
Situaes de trauma / queimaduras (somente administrao por via rectal)
Cuidados inerentes administrao:
O paracetamol por via oral, dever ser administrado no intervalo das refeies, dado que a
absoro diminuda pela presena de alimentos;
No deve ser administrado se:
Alergia ao paracetamol ou a qualquer um dos outros componentes do frmaco;
Dor abdominal;
Administrao anterior de analgsico, no perfazendo um mnimo de 6 horas se paracetamol,
ou mnimo de 4 horas se ibuprofeno;
Antecedentes de doena heptica grave;
Administrao de paracetamol (oral):
Aps todo o processo de averiguao relativo dor/febre (anteriormente referido),
necessrio saber o peso da criana. Em seguida procede-se ao clculo para administrao de
paracetamol oral da seguinte forma:

20mg /kg/dose 3 vezes por dia
(no ultrapassar dose diria de 65mg/kg/dia)
ex: criana com 15 kg: 300 mg
(20 mg x 15kg = 300 mg/dose)

Quadro de dosagens:
Peso da criana (kg) Dose individual (mg)
6 120
7 140
8 160
9 180
10 200
11 220
12 240
13 260
14 280
15 300
16 320
17 340
18 360
19 380
20 400
25-50 500
>50 500 ou 1000

Apresentaes comerciais:
Xarope/soluo oral Granulado e comprimidos
efervescentes

Ben-u-ron (xarope) 40 mg/ml Xumadol
Lisopan
Dafalgan

1000 mg

Podem ser fornecidas outras
formas farmacuticas lquidas
orais com dosagens aproximadas
p.e.

Panadol
Efferalgan

500 mg
Panasorbe (Elixir)

32 mg/ml

Comprimidos
Todos 500/1000 mg

Administrao de paracetamol rectal:
Peso da criana
(kg)
Dose individual (mg)
< 10 125
10 - 25 250
25 - 50 500
> 50 500/1000

Apresentaes comerciais:
Supositrios
Todas as apresentaes 125/250/500/1000mg
Parsel-S 325 mg

Aps trmino do clculo e respectiva preparao do paracetamol, explicar ao utente (de acordo
com o seu desenvolvimento psico-cognitivo) e seu acompanhante a necessidade da sua administrao.
De seguida procedemos sua administrao. Deve-se alertar o acompanhante para que, no caso de
aparecimento de efeitos secundrios (como nuseas, vmitos, dor abdominal, disria), deve contactar
de imediato o enfermeiro presente na triagem.
Aps administrao, deve-se proceder ao seu devido registo, especificando o peso, a
quantidade e a hora a que o paracetamol foi administrado.

8 . ANEXOS
Fluxograma da Febre
Fluxograma da Dor
Escalas de avaliao da dor

Fluxograma da Febre

Fluxograma da Dor

Escalas de avaliao da dor

8.2 Administrao de Ibuprofeno como Analgsico/Antipirtico

1 . OBJETIVO
Normalizar a administrao de ibuprofeno como analgsico e antipirtico na Urgncia
Peditrica, em ambulatrio.

2 . MBITO DE APLICAO
Todos os enfermeiros do Servio da Urgncia Peditrica do Hospital Dona Estefnia.

3 . RESPONSABILIDADES
3.1 Pela implementao do Procedimento: Enfermeiros da Urgncia Peditrica.
3.2 Pela reviso do procedimento: Grupo de Enfermeiros Dinamizadores da Dor 5 Sinal Vital da
Urgncia Peditrica; Enfermeiros e mdicos da Urgncia Peditrica.

4 . DEFINIES
Analgsico: Medicamento que alivia a dor sem produzir perda de conscincia ou diminuio da
actividade reflexa (CLAYTON, B., STOCK, Y., 2002).
Dor: Experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidual ou potencial, ou
descrita em termos de tal leso (IASP, 1979).
Avaliao de Dor: Estratgias utilizadas para avaliar as caractersticas da dor bem como o
comportamento da criana na sua presena, permitindo uma anlise comparativa e evolutiva dos
fenmenos dolorosos.
Escalas de Dor: Instrumentos de avaliao que permitem determinar o nvel de dor da criana de forma
consciente e vlida, permitindo uma maior objectividade na sua monitorizao (ver anexos).
Antipirtico: a substancia ou processo que utilizado para diminuir a febre.
Febre:Elevao anormal da temperatura do corpo.
Crianas/Adolescentes com febre (temperatura> = 38C, se T. axilar);
(temperatura> = 38C, se T. timpnica);
(temperatura> = 38,5C, se T. rectal)
Febrcula: Temperatura corporal entre 37C e 37,9C (T. axilar)

5 . SIGLAS E ABREVIATURAS
DGS Direco Geral de Sade
DGCG Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas (Diviso)
UP - Urgncia Peditrica
T. Temperatura.

6 . REFERNCIAS
CLAYTON B., STOCK Y., - Fundamentos de Farmacologia. 12 edio, Loures: Lusocincia, 2002
Dicionrio da Lngua Portuguesa, Porto Editora,
FLEISHER, Gary R.; LUDWING, Stephen. - Compndio de Pediatria de Urgncia. Porto Alegre:
Artes Mdicas Editora, 1998. p. 121-124. ISBN 85-7307-288-1.
Stio da Internacional Association for the Study of Pain: www.iasp-pain.org
WALLEY, L.F.; WONG, D.L.- Enfermagem Pediatrica Elementos essenciais interveno. 5
Edio, Rio de Janeiro: Guanaba Koogan S.A., 1997
7 . DESCRIO
Entrevista sumria criana/acompanhante:
Localizao da dor;
Persistncia da dor;
Intensidade da dor (utilizao de escalas de avaliao da dor, adaptada faixa etria e
ao estadio de desenvolvimento do utente peditrico);
Administrao anterior de teraputica analgsica e sua quantidade;
Outros sinais/sintomas a acompanhar a dor (se cefaleia: medir T. Arterial);
Temperatura, a que horas foi avaliada, medidas implementadas, efeito, conhecimento
de alergias, outros sinais e sintomas associados.
Avaliao da temperatura.
Observao para pesquisa das alteraes da pele (exantemas).
Manter a criana despida.
Em presena de febre e se o intervalo da ultima administrao de Paracetamol, for de
4 horas administrar Ibuprofeno de acordo com o peso da criana. Se o intervalo for
menor contactar o mdico.

Indicaes para administrao de ibuprofeno:
Febre
Nas seguintes situaes, desde que, se verifique uma avaliao da dor igual ou acima do nvel 4
da escala de dor aplicada:
Otalgia;
Odontalgia;
Odinofagia;
Cefaleias (se T.Arterial alterada contactar mdico previamente);
Situaes de trauma / queimaduras (somente administrao por via rectal)
Cuidados inerentes para administrao do Ibuprofeno:
Evitar a administrao em jejum.
Quando no deve ser administrado o Ibuprofeno:
Alergia ao Ibuprofeno, outros anti-inflamatrios no esterides (ex: o cido
acetilsalictico); ou a qualquer um dos componentes no activos do medicamento;
lcera pptica (lcera do estmago ou do duodeno) recente;
Hemorragia digestiva recente;
Insuficincia cardaca grave;
Insuficincia renal grave
Insuficincia heptica; varizes esofgicas
Distrbios da coagulao sangunea;
Gravidez (especialmente no 1 trimestre);
Vmitos.
Se medicado concomitantemente com digoxina, metotrexato ou ltio (contactar
mdico de servio)
Nota: No deve ser administrado se idade inferior a 6 meses (excepto se indicao mdica)
Administrao de ibuprofeno:
Aps todo o processo de averiguao relativo dor (anteriormente referido), necessrio
sabermos o peso da criana. Em seguida procede-se ao clculo para administrao de ibuprofeno da
seguinte forma:
20mg/kg/dia em 3 doses - 7 mg /kg/dose
(Suspenso oral - concentrao 20mg/ml; comprimidos de 200, 400 e 600mg)

Quadro de dosagens:
Peso da criana (kg) Dose individual (mg)
6 -10 50
11-13 75
14-16 100
17-19 120
20-22 140
23-25 160
26-28 180
28-30 200
31-33 220
34-36 240
37-39 260
40-42 280
43-49 300
>50 400

Aps trmino do clculo e respectiva preparao do ibuprofeno, explicar ao utente (de acordo
com o seu desenvolvimento psico-cognitivo) e seu acompanhante a necessidade da sua administrao.
De seguida procedemos sua administrao. Deve-se alertar o acompanhante para que, no caso de
aparecimento de efeitos secundrios (como nuseas, epigastralgias, tonturas, eritema cutneo), deve
contactar de imediato o enfermeiro presente na triagem.
Aps administrao, deve-se proceder ao seu devido registo, especificando o peso, a
quantidade e a hora a que o ibuprofeno foi administrado.

8 ANEXOS

(Idnticos ao procedimento anterior)

8.3 Soro de rehidratao oral

1 OBJETIVO
Normalizar a administrao de soros de rehidratao oral durante a triagem ou retriagem.

2 MBITO DE APLICAO
Todos os Enfermeiros da Urgncia Peditrica.

3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
3.2 Pela reviso do procedimento: Grupo Dinamizador da Triagem da Urgncia Peditrica.
4 DEFINIES
Vmito: O vmito define-se como a expulso voluntria ou involuntria do contedo
gastrointestinal, pela boca, acompanhado pela contraco dos msculos abdominais.
Diarreia: uma das principais causas de morbilidade e hospitalizao na idade peditrica, em
todos os pases do mundo. Define-se como o aumento da frequncia nas dejeces e diminuio da
consistncia das fezes. Resulta dum aumento da excreo intestinal de gua e solutos.

5 REFERNCIAS
Morten, Honor (1992). Dicionrio de enfermagem. Lisboa. Publicaes Dom Quixote.
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes
(2004); Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditrica / Direco-Geral da Sade. Lisboa:
Direco-Geral da Sade. (Orientaes Tcnicas; 14)
Phin, et al. (2003). Clnical pathway using rapid rehydration for children with gastroenteritis.
Journal of Pediatric Child Health , 39, 343-348.
Rodrigues, et al. (2007). Etiologia das gastroenterites agudas em Unidade de Internamento de
Curta Durao: estudo prospectivo de 12 meses. Acta Peditrica Portuguesa , 38, 13-17.
Welsh. (2009). Diarrhoea and vomitting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and
management in children younger than 5 years (Vol. Clnical Guideline). (N. C. Health, Ed.)
Londres: RCOG Press.

6 DESCRIO
Durante a Triagem o enfermeiro realiza uma entrevista sumria criana/acompanhante,
onde avalia:
a que horas foi o ltimo vmito,
nmero e caractersticas de vmitos;
nmero e caractersticas de dejeces
medidas implementadas e o seu efeito;
conhecimento de alergias;
outros sinais e sintomas associados, tais como, sinais de desidratao (se desidratado
avaliar TA) e prostrao (se prostrado avaliar glicemia).

Se o ltimo vmito tiver sido h mais de 30 minutos, o enfermeiro deve:
Oferecer um copo de soro fresco (10 ml/kg/hora mx de 200ml/hora)
Realizar ensino para a administrao fraccionada do soro
Realizar ensino sobre as vigilncias a ter durante a administrao do soro
Reforar a importncia de regressar Triagem, caso a sintomatologia se modifique.

Se o ltimo vmito tiver sido h menos de 30 minutos, o enfermeiro deve:
Incentivar o cuidador para a importncia da realizao de pausa alimentar.
Dar instruo ao cuidador, que aps mais de 30 minutos sem vmito deve regressar Triagem,
para iniciar o descrito no ponto 2. (caso ainda aguarde atendimento mdico)
Reforar a importncia de regressar Triagem, caso a sintomatologia se modifique.

Composio do soro a utilizar:
sdio 60mmol/L,
potssio 20mmol/L,
cloreto 60mmol/L,
citrato 10mmol/L,
glicose 90 mmol/L
(Ex. Dioralyte , Recuperat ion , Miltina )
Efectuar registos de acordo com o procedimento adoptado.

8.4 Cuidados a crianas e adolescentes que se apresentam na triagem
por traumatismo, feridas e queimaduras

1 OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de cuidados a crianas e adolescentes que se apresentam na
triagem por traumatismo, feridas e queimaduras.
2 MBITO DE APLICAO
3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
4 DEFINIES
Triagem: o processo usado para determinar a gravidade de uma doena ou leso em todos os
doentes que do entrada nos Servios de Urgncia. Colocar o doente no local certo, no momento certo,
para receber o nvel adequado de cuidados, facilita a afectao dos recusos adequados satisfao das
necessidades dos doente. (Bracken,2001)
5 REFERNCIAS
Bracken, J. E. (2001). Triagem. In S. Sheehy (Ed.), Enfermagem de urgncia: Da teoria
prtica (4 ed., pp.117-124). Lisboa: Lusocincia. (Traduo do original em ingls
Emergency Nursing: Principles and Practice 4th ed., Mosby-Year Book, 1998)
6 DESCRIO

As crianas e adolescentes que se apresentem na triagem por traumatismos, feridas ou
queimaduras, devero ser triadas de acordo com o algoritmo adequado sua situao.
Como a observao deste tipo de situaes pode chegar a demorar algumas horas, o
enfermeiro dever realizar ou providenciar que sejam aplicados os seguintes cuidados:
Feridas incisas simples, com hemorragia controlada:
Limpeza, desinfeco com iodopovidona e aplicao de penso
Qualquer ferida com hemorragia difcil de controlar:
Limpeza e desinfeco, aplicao de penso compressivo e eventual garrote, de acordo
com cada situao.

Trauma simples dos membros, sem compromisso da marcha:
Dever providenciar ou incentivar a imobilizao do membro afectado e a sua
elevao.
Trauma simples dos membros, com compromisso da marcha:
Dever providenciar a imobilizao do membro e a sua elevao.
Trauma dos membros complicado com deformidade ou exposta:
Dever providenciar a melhor imobilizao funcional possvel e eventual elevao.
Manter vigilncia de compromisso neuro-vascular e sndrome compartimental.
Queimaduras
Expor o local para a melhor avaliao possvel.
Providenciar analgesia de acordo com o peso. Evita via oral se muito extensa ou
possvel ida ao bloco.
Se for previsvel que a avaliao mdica ir demorar, realizar penso oclusivo com
compressas embebidas em SF.
Tomar medidas de controlo de infeco, como lenis esterilizados e ensino aos
acompanhantes.

8.5 No resposta chamada

1 OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de triagem no caso de no comparncia do utente na triagem.

2 MBITO DE APLICAO

3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.

4 DEFINIES

5 REFERNCIAS

6 DESCRIO
1. Durante o processo de Triagem, o Enfermeiro, ao realizar a chamada do utente peditrico, se
este no comparecer, dever assinalar essa mesma falta em sistema informtico no tpico
Registar no resposta chamada.
2. Este procedimento deve repetir-se no mximo 3 (trs) vezes, com durao total de 5 minutos.
3. Aps a realizao deste procedimento o Enfermeiro deve criar o relatrio de triagem,
registando a no comparncia do utente e classificando com prioridade 7 (sete) / cor Branca.
4. Encaminhar ficha electrnica para rea de Pediatria Mdica.

8.6 Utentes referenciados pelo Centro de Sade, Mdico Assistente ou
outra Unidade de Sade (portador de carta) e Sade 24.

1 OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de triagem de utentes referenciados pelo Centro de Sade,
Mdico Assistente ou outra Unidade de Sade e Sade 24.
2 MBITO DE APLICAO
3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
4 DEFINIES
5 REFERNCIAS
Bracken, J. E. (2001). Triagem. In S. Sheehy (Ed.), Enfermagem de urgncia: Da teoria prtica
(4 ed., pp.117-124). Lisboa: Lusocincia. (Traduo do original em ingls Emergency Nursing: Principles
and Practice 4th ed., Mosby-Year Book, 1998)
6 DESCRIO

UTENTES REFERENCIADOS PELO CENTRO DE SADE, MDICO ASSISTENTE OU OUTRA
UNIDADE DE SADE (PORTADOR DE CARTA)

Todos os utentes referenciados pelo Centro de Sade, Mdico Assistente ou outra unidade de
Sade, portador de carta, e que sejam referenciados para observao mdica no servio de urgncia no
prprio dia, tm prioridade para atendimento na triagem.
Devido referenciao e aps uma avaliao concreta da situao actual na triagem,
consensual que os utentes devam ter prioridade para atendimento mdico.

Ao contrrio de atribuir um nvel superior na triagem nestas situaes, o que desvirtuava a
triagem como procedimento, opta-se por colocar a marca de referenciao no sistema HCIS. Desta
forma, o prximo utente que deve ser chamado para observao medica, que se encontra em espera,
dever ser aquele que estiver com a marca de referenciao.
Apenas os utentes que apresentem documento/carta para observao no servio de urgncia
datada do prprio dia, tm prioridade para a triagem e atendimento mdico.

Atribuio da marca de referenciao:
Aceder ao menu de outros dados do episdio pela lista de urgncia do HCIS e validar a opo
referenciado como surge na imagem seguinte.

5. As cartas de referenciao sero entregues:
1. ao mdico no caso de entrada directa para gabinete
2. aos familiares ou pessoa responsvel pelo utente, no caso de espera para atendimento
mdico.
6. No se deve escrever em alertas que o utente referenciado.

UTENTES REFERENCIADOS PELA SADE 24

1. Os utentes referenciados pela Sade 24 tm prioridade para atendimento na triagem.
2. O enfermeiro de Triagem realiza a triagem normalmente, entrevista e avaliao sumria do
estado e dos sinais vitais.
3. Classifica o utente de acordo com a sua avaliao.
o No atribudo acrscimo de prioridade por ser referenciado da S24.
o No realizada atribuio de marca de referenciao.
4. O enfermeiro deve explicar a atribuio da classificao aos familiares e utente.
5. No se deve escrever em alertas que o utente referenciado pela Sade 24.

8.7 Procedimento de atendimento de crianas at aos 6 meses

1 OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de triagem de crianas at aos 6 meses de idade.
2 MBITO DE APLICAO
3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
4 DEFINIES
5 REFERNCIAS
6 DESCRIO
1. Todas as crianas at aos 6 meses de idade tm prioridade na chamada para a
realizao da triagem.
2. Independentemente da situao clnica, s crianas com idade at aos 28 dias
(inclusive) nunca ser atribuda classificao superior ao grau 2 (laranja).
3. Independentemente da situao clnica, s crianas com idade at aos 6 meses
(inclusive) nunca ser atribuda classificao superior ao grau 3 (amarelo).
4. Aps a realizao da triagem e do estabelecimento do respectivo grau de prioridade a
criana encaminhada juntamente com o seu acompanhante para a sala de espera denominada de
Extenso 20. Na ficha electrnica ser colocado o alerta Aguarda na extenso 20, em notas de
admisso.

8.8 Isolamento de Varicelas

1 OBJETIVO
Normalizar os procedimentos de isolamento e atendimento da crianas/adolescentes com, ou
suspeita de varicela.
2 MBITO DE APLICAO
3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
4 DEFINIES
Varicela: uma doena considerada benigna e comum da infncia. No adulto a incidncia
baixa mas a morbilidade elevada. uma doena muito contagiosa estimando-se que 90% dos
contactos susceptveis venham a adquirir a infeco. A transmisso ocorre por via area, pelas gotculas
infectadas e por contacto com o lquido das vesculas cutneas. O perodo de maior contagiosidade
situa-se entre os 2 dias antes e os 4 a 7 dias depois do incio das leses cutneas e o tempo de incubao
pode ir at aos 21 dias. Os sintomas iniciais so a febre e erupes maculopapulares, seguidas de
erupes de vesculas eritematosas muito pruriginosas. Estas apresentam-se com base vermelha e gota
de orvalho em ptala de rosa, com cerca de 3 milmetros de dimetro. As leses de varicela surgem de
uma forma generalizada, no entanto tm maior predomnio no couro cabeludo, mucosa oral e regio
abdominal.
5 REFERNCIAS
Hayes, P. C., Mackay, T. W., Forrest, E. H., & Fisken, R. A. (2006). Churchills Livro de Bolso de
Medicina (3 ed.) Algs: Euromdice, Edies Mdicas. (Traduo do original em ingls
publicado em 2002.)
Prudhomme, C., & Ivernois, J. F. (2002). Dicionrio das doenas para uso das profisses de
sade. Lisboa: Instituto Piaget. (Traduo do original em francs publicado em 2000.)

Valente, P., Dias, P. G., Pinheiro, M., Mota, L., & Mendes, A. T. (1993). Doenas com erupo
ppulo-vesiculares. Em P. G. Dias (Ed.), Temas de infecciologia peditrica (Vol 1, 2 ed., pp.51-
59). Lisboa: Glaxo Farmacutica, Lda.
6 DESCRIO
Aps a triagem e perante uma suspeita de varicela ou criana com diagnstico de varicela
confirmado, o Enf. da triagem deve efectuar o seu isolamento na sala 2 da triagem. A classificao deve
ser feita segundo a sintomatologia apresentada e quer seja um situao urgente ou no urgente deve
ser encaminhada de imediato para um mdico.
O que se pretende com este procedimento reduzir o risco de contgio a outras crianas e
diminuir o tempo de triagem para os outros utentes visto que parte da sala de triagem fica ocupada com
esse isolamento.

8.9 Identificao do utente

1 DOCUMENTO DE REFERNCIA E OBJECTIVO
Esta instruo de trabalho complementa, para a realidade da urgncia peditrica, o
procedimento multissectorial SDO. 103 Identificao do utente. Todas as situaes no relevadas
nesta instruo remetem para o cumprimento do descrito no citado procedimento.

MBITO DE APLICAO
Equipa administrativa da admisso e equipa de enfermagem da urgncia peditrica

3 INSTRUO DE TRABALHO
O administrativo da urgncia dever facultar duas etiquetas com o nome do utente inscrito, a
todos os utentes aquando da sua inscrio administrativa.
Os pais ou acompanhantes devem ser informados que as etiquetas devero ser posteriormente
entregues ao enfermeiro na triagem.
O enfermeiro dever confirmar os dados constantes das etiquetas, utilizando dois
identificadores.
Uma etiqueta destina-se ao acompanhante que a dever manter colada em local visvel, ao
longo da sua estadia na urgncia.
A segunda servir para ser colocada na pulseira de cor correspondente prioridade da utente
atribuda pelo enfermeiro na triagem.
Utentes a quem atribuda a prioridade de cor branca, quando presentes em sala de triagem
devero ser identificados com pulseira correspondente. Caso haja recusa ou no se encontrem
presentes, dever ser assinalado em relatrio de triagem o motivo da no identificao.
Os utentes a quem atribuda pulseira de cor vermelha, ficaro em sala de reanimao e sero
colocadas, logo que possvel.
As situaes de alergia conhecida do utente, obrigam colocao suplementar de uma pulseira
de cor roxa. Na mesma dever ser assinalada por escrito eventuais situaes de alergia ao latex
e a medicamentos, com a descriminao do nome dos mesmos. Dever a situao ser
igualmente assinalada no sistema HCIS.
Outras situaes do foro alrgico, apenas se assinalam no local prprio do sistema HCIS.
Em situaes de retriagem com mudana do nvel de prioridade inicialmente atribudo, dever
ser substituda a pulseira com a cor correspondente.

Situaes de falha do sistema HCIS, e que continue a existir etiquetas, mantem-se o
procedimento identificativo de atribuio de pulseiras.
Caso no haja etiquetas, mantem-se o procedimento de atribuio de pulseiras por prioridade
de cor e deve-se escrever manualmente na pulseira nome completo do utente e data de
nascimento.
Caso no existam pulseiras da cor atribuda, sero os utentes identificados por pulseira branca
e na mesma ser marcada manualmente a cor atribuda.
Aos RN/Lactentes, a pulseira ser colocada no membro superior de forma a estar visvel.
A pulseira de cor funciona como pulseira identificativa em toda a situao de presena fsica do
utente no Hospital, pelo que em caso de internamento no dever ser retirada e substituda
por outra.

8.10 Doente crnico

1 OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de triagem de crianas potadoras de doena crnica.
2 MBITO DE APLICAO
3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
4 DEFINIES
5 REFERNCIAS
6 DESCRIO
Na colheita de dados realizada durante a triagem, dever ser questionado ou pelo menos
excluda a existncia de patologias e/ou morbilidades j conhecidas. Tal como de alergias conhecidas.
No caso de o doente que se apresenta na triagem informar que portador de uma situao
crnica. Esta informao dever ser tida em conta, para a realizao de triagem:
Se a situao pela qual recorreu UP, est relacionada com a sua patologia crnica:
Devido ao risco de agravamento sbito da situao, dever ser triado acima de pouco
urgente (Verde).
o Exemplo: Vmitos em criana com hiperplasia das supra-renais
Se a situao pela qual recorreu UP, no est relacionada com a sua patologia crnica:
Se no apresenta possibilidade de agravamento da sua situao crnica, dever ser
triado como todos os outros.

o Exemplo: Traumatismo simples em criana com epilepsia, ou vmitos em
criana asmtica sem dificuldade respiratria.
Se apresenta co-morbilidades que diminuem a sua capacidade de interagir com o ambiente
em redor, seja por dfict cognitivo ou motor:
Devido s dificuldades em avaliar estas crianas de forma sucinta e rpida e s suas
fragilidades, dever ser classificado acima de pouco urgente (Verde).
o Exemplo: Criana com Paralisia-cerebral, autista

8.11 Pais/Acompanhantes com incapacidade motora, ou de
comunicao

1 OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de triagem de crianas acompanhadas por pais ou acompanhantes
com incapacidade motora ou de comunicao.
2 MBITO DE APLICAO
3 RESPONSABILIDADES
realizam Triagem.
4 DEFINIES
para receber o nvel adequado de cuidados, facilita a afectao dos recursos adequados satisfao das
5 REFERNCIAS
6 DESCRIO
As crianas que sejam acompanhadas em exclusivo por pais/acompanhantes que apresentem
incapacidade motora, como por exemplo cadeira de rodas, e/ou de comunicao, como por exemplo,
serem surdos mudos. Devero ser classificadas acima de Pouco Urgente e encaminhadas para o local
mais adequado, de acordo com a situao clnica e a dinmica do servio nesse momento.

Grupo Dinamizador da Triagem na Urgncia Peditrica
Lisboa, Janeiro de 2014

Manual de Triagem - Global v2.0

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual de Triagem - Global v2.0

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL

Hospital de Dona Estefnia

Anda mungkin juga menyukai