PROTOCOLO : ASMA

GRUPO A-10
Dr. Bardales

1. Ttulo: ASMA
2. Concepto:

Definicin:

El asma es un sndrome caracterizado por obstruccin de las vas respiratorias,
que vara considerablemente de manera espontnea y con el tratamiento.
En los asmticos se observa un tipo especial de inflamacin de las vas
respiratorias que las hace ms reactivas a diversos elementos desencadenantes que
ocasionan reduccin excesiva de la luz y disminucin de la corriente de aire, y
con ello, la aparicin de sibilancias y disnea sintomticas. La reduccin de la luz
de las vas respiratorias por lo regular es reversible, pero en algunas personas con
asma crnica la obstruccin es irreversible. Factores como la prevalencia global
creciente del asma, las grandes sobrecargas que impone a los pacientes y los
elevados costos asistenciales, han hecho que se realicen investigaciones extensas
sobre sus mecanismos fisiopatolgicos y su tratamiento

Sntomas y Signos de la enfermedad:

Los sntomas caractersticos del asma son estertores (sibilancias), disnea y tos
variables tanto espontneamente como con el tratamiento. Las manifestaciones a
menudo empeoran durante la noche y es tpico que el individuo despierte en las
primeras horas de la maana. El paciente puede sealar dificultad para llenar de
aire sus pulmones. En algunos sujetos aumenta la produccin de moco, que es
espeso, pegajoso y difcil de expectorar.
Frecuentemente se acompaa de hiperventilacin y empleo de los msculos
accesorios de la respiracin. Antes del ataque a veces surgen algunos sntomas
(prodrmicos) como prurito debajo de la quijada, molestias interescapulares o un
miedo inexplicable (muerte inminente).

Los signos fsicos tpicos son los estertores roncantes en todo el trax durante la
inspiracin y en gran medida durante la espiracin, acompaados en ocasiones de
hiperinsuflacin.
Algunos pacientes, en particular nios, tienen como manifestacin inicial tos
predominantemente no productiva (asma de la variedad tusgena). El asma
controlada no suele acompaarse de signos fsicos anormales

Clasificacin de enfermedad.

- Asma leve intermitente: menos de dos episodios de sntomas leves por
semana, asintomtico entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de
corta duracin, menos de dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no
hay alteracin del crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar:
VEF1 > 80%, variabilidad del flujo pico (VFP) < 20%.

- Asma leve persistente: hasta dos episodios de sntomas por semana,
exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad fsica, menos de
dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no hay alteracin del
crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar: VEF1 > 80%, VFP
entre el 20 y el 30%.

- Asma moderada: sntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos
adrenrgicos de accin corta, limitacin de la actividad cotidiana durante las
exacerbaciones, ms de dos exacerbaciones por semana, ms de un episodio
de sntomas nocturnos por semana, no hay alteracin del crecimiento en los
nios. Estudios de funcin pulmonar: VEF1 entre el 60 y el 80%, VFP > 30%.

- Asma severa: sntomas continuos, actividad fsica y cotidiana limitada,
exacerbaciones muy frecuentes, sntomas nocturnos muy frecuentes, puede
haber alteracin del crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar:
VEF < 60%, VFP > 30%.

* La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo
debe clasificar dentro del grupo de mayor severidad.

Clasificacin de la Severidad del Asma Bronquial (GINA)
Sintomas/Diurnos Sintomas/Nocturnos PEF o
FEV
1

Variabilidad
PEF
Intermitente < 1 vez a la
semana
Asintomtico y
PEF normal entre
ataques
</= 2 veces al mes >/= 80% < 20%
Leve
Persistente
> 1 vez a la
semana pero < 1
vez al da
Los ataques
> 2 veces al mes >/= 80% 20-30%
pueden afectar la
actividad
Moderado
Persistente
Diarios
Los ataques
afectan la
actividad
> 1 vez a la semana

60%-80%

> 30%

Severo
Persistente
Continuos
Actividad fsica
limitada
Frecuentes

</= 60%

> 30%


Abreviaturas: FEV
1
: Volumen Espiratorio Forzado en el premier segundo, PEF:
Flujo Espiratorio Pico
La presencia de una de las caractersticas de severidad es suficiente para
encasillar al paciente en esa categora.
Los pacientes de cualquier nivel de severidad aunque presenten asma intermitente
pueden presentar ataques severos

Complicacin de enfermedad

Las complicaciones del asma pueden ser severas. Algunas son:
Muerte
Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras
actividades
Falta de sueo debido a sntomas nocturnos
Cambios permanentes en la funcin pulmonar
Tos persistente
Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador)
2.- DIAGNOSTICO:
2.1 Criterios de enfermedad :
Se establece generalmente en base a la clnica junto con la demostracin de
obstruccin reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de la funcin
pulmonar .
1. PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR: Sirve para confirmar el diagnostico,
establecer la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. El diagnostico se
confirma mediante espirometra, evidenciando un patrn obstructivo y una mejora
del FEV1 mayor o igual al 12 % tras la prueba broncodilatadora
2. SENSIBILIDAD DE LAS VIAS RESPITORIAS: Se diagnostica con test de
provocacin bronquial inespecfica con histamina, metacolina o ejercicio. La
disminucin del FEV1 , de ms de un 20% con respecto al valor basal, hace que el
test sea positivo

2.2 Exmenes auxiliares

1. PRUEBAS HEMATOLOGICAS : IgE total en suero y adems IgE especfica
contra alrgenos inhalados.
2 METODOS IMAGENOLOGICAS : Por lo general se encuentra normal tanto en la
fase estable como en la crisis , sin embargo puede haber hiperinsuflacion pulmonar
en crisis grave
3. CUTIREACCIONES: Estos mtodos arrojan resultados positivos en el asma
alrgica y negativos en el asma intrnseca, pero no son tiles para el diagnostico. Sin
embargo las respuestas positivas pueden ser tiles para persuadir a la persona para
que inicie las medidas necesarias para evitar los alrgenos.

2.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EPOC : Sus sntomas son poco variables , nunca ceden del todo y son muchos
menos reversibles ( o nada) con los broncodilatadores
Neumonas eosinfilas, Vasculitis generalizadas y poliarteritis nudosa: Se
acompaan en ocasiones de sibilancias
Tumor o edemas larngeos: Puede simular un cuadro grave de asma pero
inicialmente se acompaa de un estridor localizado en las grandes vas
respiratorias
Insuficiencia ventricular izquierda : Simula sibilancias del asma pero se
acompaa de crepitaciones en las bases pulmonares
3. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento consisten en:

- Identificar y evitar aquellos irritantes que provocaron la aparicin de los sntomas,
controlando as la inflamacin de las vas respiratorias.
- La disminucin del proceso inflamatorio de las vas areas, mediante los
antiinflamatorios.
- La disminucin del broncoespasmo, mediante los broncodilatadores.
- La educacin del enfermo.
- El xito del tratamiento se traducir en:
- Reducir los sntomas.
- Reducir al mximo la necesidad de medicacin broncodilatadora.
- Minimizar al mximo las limitaciones de la actividad del enfermo.
- Evitar que reproduzcan crisis.
- Conseguir unos valores de FEM lo ms altos posible (>80% del terico).
- Conseguir la mnima variabilidad en el FEM (<20%).
- Minimizar los efectos indeseables derivados de la medicacin.





En los casos en que el cese de la exposicin no es suficiente, se deber seguir el tratamiento
convencional recomendado por las guas y protocolos segn la severidad del asma y se
deber aconsejar que abandone el hbito tabquico. El tratamiento escalonado segn los
niveles de gravedad del asma son:

1. ASMA INTERMITENTE

Sntomas menos de una vez por semana.
Sntomas nocturnos dos veces al mes, o menos.
FEM y/o FEV1 >80% del terico. Variabilidad <20%.
Medicacin diaria: no necesaria.
Medicacin de rescate: broncodilatadores de accin corta a demanda de sntomas.
La intensidad del tratamiento depender de la severidad del ataque.
Beta-2 agonistas o cromoglicatos antes del ejercicio o exposicin a alergenos.

2. ASMA LEVE PERSISTENTE

Sntomas ms de una vez por semana, pero no diarios.
Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes pero no todas las semanas.
FEM y/o FEV1 >80% del terico. Variabilidad 20-30%.
Medicacin diaria: corticoides inhalados, o cromoglicatos o teofilinas de liberacin
sostenida.
Los anti-leukotrienos pueden ser considerados.
Medicacin de rescate: broncodilatadores de accin corta, beta-2 agonistas
inhalados a demanda, no excediendo de3-4 veces al da.

3. ASMA MODERADO PERSISTENTE

Sntomas todos los das, afectando la actividad de la vida diaria normal.
Sntomas nocturnos todas las semanas al menos una noche.
FEM y/o FEV1 60-80% del terico. Variabilidad >30%.
Medicacin diaria: corticoides inhalados, los broncodilatadores de larga accin
inhalados u orales y las teofilinas de liberacin sostenida.
Considerar los anti-leukotrienos.
Medicacin de rescate: Broncodilatadores de accin corta a demanda, no
excediendo 3-4 veces al da

4. ASMA SEVERA PERSISTENTE

Sntomas continuos.
Sntomas nocturnos diarios.
FEM y/o FEV1 <60% del terico. Variabilidad >30%.
Medicacin diaria: corticoides inhalados, los broncodilatadores de accin larga:
beta-2 agonistas inhalados o en tabletas o solucin y/o teofilinas de liberacin
sostenida.
Corticoides orales a largo plazo.
Medicacin de rescate: broncodilatadores de accin corta: beta-2 agonistas de
accin corta a demanda.
.
Tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el mdico y el
paciente, en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas
para su modificacin o adaptacin a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. En los
casos en los que el cese de contacto con el agente causal del asma no es suficiente para
parar la clnica, se deber ajustar el tratamiento de
forma continua. Los seis escalones teraputicos para alcanzar el control del asma son:










Cmo bajar de escaln en el tratamiento

El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escaln cuando el
control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escaln para mantener un
control adecuado con la mnima medicacin posible.
Existen pocos estudios acerca de cmo bajar de escaln. Recientemente, un ensayo
clnico ha mostrado que en pacientes con asma moderadagrave estable es posible
reducir la dosis de GCI a la mitad.
Otras formas posibles de reducir la medicacin pueden ser la interrupcin del
BALD (en pacientes en tratamiento con la terapia combinada) o pasar de dos
administraciones diarias de GCI a una (en pacientes con asma leve persistente
estable).
En pacientes con asma estable tratados con dosis moderadas-altas de GCI se
recomienda intentar reducir la dosis hasta la dosis mnima efectiva
Para la reduccin gradual del tratamiento se recomienda un periodo de estabilidad al
menos de tres meses. Durante la reduccin se debe valorar peridicamente (por
ejemplo, trimestralmente) el control de la enfermedad.

Eleccin del dispositivo de inhalacin

Los inhaladores deben prescribirse tras una adecuada instruccin de la tcnica.
En las crisis de asma leve a moderada se recomienda utilizar el inhalador (pMDI)
con cmara, ya que es igual de eficaz que el nebulizador, tanto en nios como en
adultos
En el asma estable en el adulto, el inhalador con o sin cmara es tan efectivo como
cualquier otro tipo de dispositivo de inhalacin, incluido el polvo seco. No obstante,
las preferencias de los pacientes pueden ser variables y se recomienda que la
eleccin del dispositivo de inhalacin tenga en cuenta las preferencias de los
pacientes.

4. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE ASMA :
La evaluacin de gravedad de la crisis de asma y su modificacin con el tratamiento
son elementos importantes para la decisin de hospitalizacin . Algunos factores a
considerar son:

Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobretodo si han
requerido ventilacin mecnica.
Antecedente de asma grave en tratamiento corticoidal sistmico o inhalatorio en
altas dosis.
Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias
Crisis actual con criterios de gravedad
Respuesta inadecuada despus de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias
Obstruccin bronquial persistente con PEF < 70%
Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones
Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas

5. CRITERIOS DE ALTA DE ASMA
Mejora en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin
disnea.
No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo
mnimo entre cada administracin de broncodilatador > 4 horas.
La exploracin fsica es normal o casi normal.
El FEV 1 O el PEF >70% o del mejor valor personal , con una variabilidad diaria <
25%.
SATO2 > 90%
El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada y de forma
adecuada.
BIBLIOGRAFIA:
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin.
Washington, Teraputica Medica ,33 edicin
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/asmabronquial.ht
ml
http://xa.yimg.com/kq/groups/23515872/2050441321/name/Guias+clni
cas+Chilenas+de+Asma+Bronquiolitis+Croup+y+Neumonia.pdf