Anda di halaman 1dari 4

PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Dedde Aditya R, S.Ked


No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Madiun
Topik : Medik (Pediatri)
Tanggal Kasus : 26 September 2013
Nama Pasien : An. M/6 blan No. RM : 040667
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Shinta Triwahjuni
Tempat presentasi : RSUD Kota Madiun
Obyektif Presentasi : Makalah
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Batuk + demam
Tujuan : Mengetahui penatalaksanaan pasien anak dengan batuk disertai demam
Bahan bahasan Tinjauan
Pustaka
Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi &
diskusi
E-mail Pos

Data Pasien Nama : An. M
Alamat : Jl. Joyo Suko 23, Madiun
No. Registrasi : 040667

Nama Klinik : RSUD Kota Madiun Telp. - Terdaftar sejak : -
KELUHAN UTAMA : Batuk + demam
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
o Pasien mengeluhkan batuk dan pilek yang disertai demam sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit.
o Keluhan utama tersebut muncul secara bersamaan dan mendadak.
o Nafas pasien berbunyi grok-grok, begitu pula bila batuk juga berbunyi grok-grok. Pasien
juga mengeluhkan sesak nafas.
o Makan dan minum berkurang bila pasien batuk-batuk.
o Tidak ada penurunan berat badan yang signifikan.
o Tidak ada riwayat pergantian makanan atau minuman, tidak ada riwayat alergi makanan
dan yang lain, tidak ada penurunan kesadaran, pasien tampak aktif walaupun sakit.
o Demam turun bila diberikan obat penurun panas. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan
tidak sembuh.
2. Riwayat Pengobatan :
o Pasien sudah dibawa berobat ke puskesmas Kare 6 hari sebelum masuk rumah sakit tetapi
tidak membaik untuk batuk, pilek dan sesaknya.
o Saat batuk, pilek, demam sebelumnya, periksa ke puskesmas dan sembuh, tidak pernah
lama.
o Hari pada waktu masuk rumah sakit pasien periksa ke poli RSUD Sogaten, mendapatkan
nebulisasi dan pada hari itu juga masuk rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
o Pasien sering mengalami batuk dan pilek sebelumnya, tetapi membaik. dengan pengobatan
di puskesmas atau bidan.
o Tidak ada riwayat demam lama, tetapi sering demam.
o Tidak ada riwayat sesak nafas sebelumnya.
o Tidak ada riwayat alergi.
o Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
GCS 455
Tampak sakit ringan, tampak aktif
Nafas spontan adekuat
Tidak sesak
Kesan gizi baik
Tidak biru, tidak rewel
Pakaian dan hiegenisitas cukup baik
a. Tanda vital
Denyut Jantung :120 x / menit, regular
Denyut nadi :120 x / menit, reguler
Laju pernafasan : 32 x / menit, reguler adekuat
Suhu aksila : 37,9C
b. Status Antropometri
Panjang Badan : 59 cm (-2 SD s.d 0 SD)
Berat Badan : 6,3 kg (-2 SD s.d 0 SD)
Berat badan ideal : 6,9 kg
Berat Badan Ideal (%) : 91 %
Lingkar kepala : 42 cm (-1 SD s.d. 0 SD)
Lingkar Lengan Atas : 13 cm (-2 SD s.d -1 SD)
Kesimpulan gizi baik
Status generalis
Kepala : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
THT : dalam batas normal
Thorax :
Cor : ictus invisible; ictus palpable at ICS V MCL (S);
LHM at ictus; RHM at sternal line (D)
S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : Rhonki + + Wheezing - -
+ - - -
+ - - -
Abdomen :
Inspeksi : pot belly,benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus normal
Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)
Perkusi : meteorismus (-)
Palpasi : soefl, turgor 1 detik, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba
Extremitas : AH, CRT < 2 detik, ed -/-, cyan -/-
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : -
Hasil Pemeriksaan EKG: -
Daftar Pustaka
Anonim, 1996. Program Pemberantasan Penyakit ISPA untuk penanggulangan Pnemonia pada
Balita Dalam Pelita VI, Jakarta.
Ravighone M, OBrien R.Pneumoniae. Dalam : Harrisons Principles of Internal Medicine Edisi 16.
New York: McGraw-Hill. 1998. h. 1004 1014.
SUBYEKTIF :
Pasien mengeluhkan batuk dan pilek yang disertai demam sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan utama tersebut muncul secara bersamaan dan mendadak. Nafas
pasien berbunyi grok-grok, begitu pula bila batuk juga berbunyi grok-grok. Pasien juga
mengeluhkan sesak nafas. Makan dan minum berkurang bila pasien batuk-batuk. Tidak ada
penurunan berat badan yang signifikan. Tidak ada riwayat pergantian makanan atau
minuman, tidak ada riwayat alergi makanan dan yang lain, tidak ada penurunan kesadaran,
pasien tampak aktif walaupun sakit.
OBYEKTIF
Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan dengan
kesadaran compos mentis. Nadi 120x/menit, kuat, teratur; respirasi 32x/menit. Dari
pemeriksaan temperatur axial 37,9
o
C tampak pasien mengalami demam. Dari
pemeriksaan thorax didapatkan jantung dalam batas normal dan pada pemeriksaan thorax
dapat terdengar rhonki di seluruh area paru dan tidak didapatkan wheezing. Dari
pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal. Pemeriksaan
lain-lain dalam batas normal.
ASESSMENT
Bronkhopneumoniae dd
Bronkhiolitis
PLAN
Planning Diagnosis :
DL, CRP, SE, Albumin, Dengue Ig E/Ig M
Foto x-ray thorax Ap/lateral
Planning Terapi :
MRS
O
2
ruangan, O
2
nasal canule 2-4 lpm bila sesak
PO:
o Paracetamol 3 X Cth (bila demam)
IV :
o Ampicilin 3 x 200 mg
o Cloramphenicol 3 X 125 mg
Nebulisasi normal saline+ventolin per 6 jam
Diet :
o ASI 8 X 25 ml.
Planning Monitoring:
Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan darah)
Intake
Tanda distres nafas
Planning KIE :
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh anaknya
(infeksi saluran nafas bagian bawah), rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang
akan dilakukan.
2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan
keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan.
a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai anjuran
dokter.
b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.