Anda di halaman 1dari 32

1

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Balita merupakan kelompok masyarakat yang rentan gizi. Kelompok
tersebut mengalami siklus pertumbuhan dan perkembangan yang membutuhkan
zat-zat gizi yang lebih besar dari kelompok umur yang lain sehingga balita paling
mudah menderita kelainan gizi.
1
Kejadian gizi buruk seperti fenomena gunung es
dimana kejadian gizi buruk dapat menyebabkan kematian.
2

Malnutrisi yaitu gizi buruk atau Kurang Energi Protein (KEP) dan
defisiensi mikronutrien merupakan masalah yang membutuhkan perhatian khusus
terutama di negara-negara berkembang, yang merupakan faktor risiko penting
terjadinya kesakitan dan kematian pada ibu hamil dan balita.
3
Menurut WHO
lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang.
4
Kejadian gizi buruk perlu dideteksi secara dini melalui intensifikasi
pemantauan pertumbuhan dan identifikasi faktor risiko yang erat dengan kejadian
luar biasa gizi seperti campak dan diare melalui kegiatan surveilans. Deteksi dini
anak yang kurang gizi (gizi kurang dan gizi buruk) dapat dilakukan dengan
pemeriksaan BB/U untuk memantau berat badan anak. Selain itu pamantauan
tumbuh kembang anak dapat juga menggunakan KMS (KartuMenuju Sehat).
4
Di Indonesia KEP dan defisiensi mikronutrien juga menjadi masalah
kesehatan penting dan darurat di masyarakat terutama anak balita.
5
Berdasarkan
Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13,0% berstatus gizi kurang,
diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan 13,3% anak
kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori
sangat pendek.
6


Prevalensi gizi buruk di Indonesia terus menurun dari 9,7% di tahun 2005
menjadi 4,9% di tahun 2010. Prevalensi gizi buruk di Provinsi Aceh pada tahun
2010 adalah sebesar 7,1%. Nilai ini mengalami penurunan dibandingkan tahun
2007 yang mencapai sebesar 10,7%.
6
Penurunan kasus gizi buruk ini belum dapat
dipastikan karena penurunan kasus yang terjadi kemungkinan juga disebabkan
oleh adanya kasus yang tidak terlaporkan (under reported).
7

2

Pasienpasien yang masuk ke rumah sakit dalam kondisi status gizi buruk
juga semakin meningkat. Umumnya pasienpasien tersebut adalah balita. Salah
satu tanda gizi buruk balita adalah berat badan balita di bawah garis merah dalam
Kartu Menuju Sehat (KMS) balita. Masalah gizi buruk balita merupakan masalah
yang sangat serius, apabila tidak ditangani secara cepat dan cermat dapat berakhir
pada kematian.
7,2

Prosedur perawatan yang dilakukan balita di RS juga menyebabkan
menurunnya status gizi pada balita. Pengobatan tersebut seperti mengharuskan
balita berpuasa dan pengambilan darah yang terus menerus dalam prosedur
diagnostik medik. Hal ini disebut sebagai malnutrisi rumah sakit. Sekitar 90%
masa rawat lebih lama dibandingkan dengan balita tanpa malnutrisi rumah sakit.
8

Gizi buruk merupakan masalah yang kompleks dan penyebab gizi buruk
pada balita mempunyai peranan yang bervariasi. Salah satu cara untuk
menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi buruk adalah dengan menjadikan
tatalaksana gizi buruk sebagai upaya menangani setiap kasus yang ditemukan.
9

























3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gizi Buruk
Gizi buruk adalah kondisi seseorang yang nutrisinya di bawah rata-rata.
10

Hal ini merupakan suatu bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi
menahun.
2
Balita disebut gizi buruk apabila indeks Berat Badan menurut Umur
(BB/U) < -3 SD.
11

2.2 Pengukuran Gizi Buruk
Gizi buruk ditentukan berdasarkan beberapa pengukuran antara lain:
a. Pengukuran klinis: metode ini penting untuk mengetahui status gizi balita
tersebut gizi buruk atau tidak. Metode ini pada dasarnya didasari oleh
perubahan-perubahan yang terjadi dan dihubungkan dengan kekurangan
zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti kulit, rambut, atau
mata. Misalnya pada balita marasmus kulit akan menjadi keriput
sedangkan pada balita kwashiorkor kulit terbentuk bercak-bercak putih
atau merah muda (crazy pavement dermatosis).
12

b. Pengukuran antropometrik: pada metode ini dilakukan beberapa macam
pengukuran antara lain pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar
lengan atas. Beberapa pengukuran tersebut, berat badan, tinggi badan,
lingkar lengan atas sesuai dengan usia yang paling sering dilakukan dalam
survei gizi. Di dalam ilmu gizi, status gizi tidak hanya diketahui dengan
mengukur BB atau TB sesuai dengan umur secara sendiri-sendiri, tetapi
juga dalam bentuk indikator yang dapat merupakan kombinasi dari
ketiganya.
13


2.3 Klasifikasi Gizi Buruk
Gizi buruk berdasarkan gejala klinisnya dapat dibagi menjadi 3 :
2.3.1 Marasmus
Marasmus merupakan salah satu bentuk gizi buruk yang paling sering
ditemukan pada balita. Hal ini merupakan hasil akhir dari tingkat keparahan gizi
4

buruk. Gejala marasmus antara lain anak tampak kurus, rambut tipis dan jarang,
kulit keriput yang disebabkan karena lemak di bawah kulit berkurang, muka
seperti orang tua (berkerut), balita cengeng dan rewel meskipun setelah makan,
bokong baggy pant, dan iga gambang.
14,15


Gambar 1. Gejala klinis gizi buruk tipe marasmus
Pada patologi marasmus awalnya pertumbuhan yang kurang dan atrofi otot
serta menghilangnya lemak di bawah kulit merupakan proses fisiologis. Tubuh
membutuhkan energi yang dapat dipenuhi oleh asupan makanan untuk
kelangsungan hidup jaringan. Untuk memenuhi kebutuhan energi cadangan
protein juga digunakan. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak hanya
untuk memenuhi kebutuhan energi tetapi juga untuk sistesis glukosa.
16


2.3.2 Kwashiorkor
Kwashiorkor adalah suatu bentuk malnutrisi protein yang berat disebabkan
oleh asupan karbohidrat yang normal atau tinggi dan asupan protein yang
inadekuat. Hal ini seperti marasmus, kwashiorkor juga merupakan hasil akhir dari
tingkat keparahan gizi buruk.
14
Tanda khas kwashiorkor antara lain pertumbuhan
5

terganggu, perubahan mental, pada sebagian besar penderita ditemukan oedema
baik ringan maupun berat, gejala gastrointestinal, rambut kepala mudah dicabut,
kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih
mendalam dan lebar, sering ditemukan hiperpigmentasi dan persikan kulit,
pembesaran hati, anemia ringan, pada biopsi hati ditemukan perlemakan.
13


Gambar 2. Gejala klinis gizi buruk tipe kwashiorkor
Gangguan metabolik dan perubahan sel dapat menyebabkan perlemakan
hati dan oedema. Pada penderita defisiensi protein tidak terjadi proses katabolisme
jaringan yang sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi dengan
jumlah kalori yang cukup dalam asupan makanan. Kekurangan protein dalam diet
akan menimbulkan kekurangan asam amino esensial yang dibutuhkan untuk
sintesis. Asupan makanan yang terdapat cukup karbohidrat menyebabkan
produksi insulin meningkat dan sebagian asam amino dari dalam serum yang
jumlahnya sudah kurang akan disalurkan ke otot. Kurangnya pembentukan
albumin oleh hepar disebabkan oleh berkurangnya asam amino dalam serum yang
kemudian menimbulkan oedema.
16


6

2.3.3 Marasmik-Kwashiorkor
Marasmik-kwashiorkor gejala klinisnya merupakan campuran dari
beberapa gejala klinis antara kwashiorkor dan marasmus dengan Berat Badan
(BB) menurut umur (U) < 60% baku median WHO-NCHS yang disertai oedema
yang tidak mencolok.
14

Gambar 3. Gejala klinis gizi buruk tipe marasmik-kwashiorkor
2.4. Kriteria anak gizi buruk
9

1. Gizi buruk tanpa komplikasi:
a. BB/TB : < -3 SD dan atau;
b. Terlihat sangat kurus dan atau;
c. Adanya edema dan atau;
d. LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59 bulan
2. Gizi buruk dengan komplikasi
Gizi buruk dengan tanda-tanda tersebut di atas disertai salah satu atau
lebih dari tanda komplikasi medis berikut:

7


a. Anoreksia
b. Pneumonia berat
c. Anemia berat
d. Dehidrasi berat
e. Demam sangat tinggi
f. Penurunan kesadaran

2.5. Tatalaksana gizi buruk
Masalah Gizi buruk tidak dapat diselesaikan sendiri oleh sektor kesehatan.
Gizi buruk merupakan dampak dari berbagai macam penyebab, seperti rendahnya
tingkat pendidikan, kemiskinan, ketersediaan pangan, transportasi, adat istiadat
(sosial budaya), dan sebagainya. Oleh karena itu, pemecahannyapun harus secara
komprehensip. Perawatan balita gizi buruk dilaksanakan di Puskesmas Perawatan
atau Rumah Sakit setempat dengan Tim Asuhan Gizi yang terdiri dari dokter,
nutrisionis/dietisien dan perawat, melakukan perawatan balita gizi buruk dengan
menerapkan 10 langkah tata laksana anak gizi buruk meliputi fase stabilisas untuk
mencegah/ mengatasi hipoglikemia, hipotermi dan dehidrasi, fase transisi, fase
rehabilitasi untuk tumbuh kejar dan tindak lanjut.
4


Gambar 4. Tatalaksana anak gizi buruk (10 langkah)
Nutrisi berperan penting dalam penyembuhan penyakit. Kesalahan
pengaturan diet dapat memperlambat penyembuhan penyakit. Dengan nutrisi akan
memberikan makanan-makanan tinggi kalori, protein dan cukup vitamin-mineral
8

untuk mencapai status gizi optimal. Nutrisi gizi buruk diawali dengan pemberian
makanan secara teratur, bertahap, porsi kecil, sering dan mudah diserap. Frekuensi
pemberian dapat dimulai setiap 2 jam kemudian ditingkatkan 3 jam atau 4 jam.
Penting diperhatikan aneka ragam makanan, pemberian ASI, makanan,
mengandung minyak, santan, lemak dan buah-buahan. Selain itu faktor
lingkungan juga penting dengan mengupayakan pekarangan rumah menjadi taman
gizi. Perilaku harus diubah menjadi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS)
dengan memperhatikan makanan gizi seimbang, minum tablet besi selama hamil,
pemberian ASI eksklusif, mengkonsumsi garam beryodium dan memberi bayi dan
balita kapsul vitamin A.
Pengaturan diet pada anak gizi buruk adalah sebagai berikut:
a. Fase Stabilisasi
Pada fase ini, peningkatan jumlah formula diberikan secara bertahap
dengan tujuan memberikan makanan awal supaya anak dalam kondisi stabil.
Formula hendaknya hipoosmolar rendah laktosa, porsi kecil dan sering. Setiap
100 ml mengandung 75 kal dan protein 0,9 gram. Diberikan makanan formula 75
(F 75). ReSoMal dapat diberikan apabila anak diare/ muntah/ dehidrasi, 2 jam
pertama setiap . jam, selanjutnua 10 jam berikutnya diselang seling dengan F75.
Tabel 1. Kebutuhan zat gizi fase stabilisasi

9

b. Fase Transisi
Pada fase ini anak mulai stabil dan memperbaiki jaringan tubuh yang rusak
(cathup). Diberikan F-100, setiap 100 ml F-100 mengandung 100 kal dan protein
2,9 gram.
Tabel 2. Kebutuhan zat gizi fase transisi

c. Fase Rehabilitasi
Terapi nutrisi fase ini adalah untuk mengejar pertumbuhan anak.
Diberikan setelah anak sudah bisa makan. Makanan padat diberikan pada fase
rehabilitasi berdasarkan BB< 7 kg diberi MP-ASI dan BB 7 kg diberi makanan
balita. Diberikan makanan formula 135 (F 135) dengan nilai gizi setiap 100 ml
F135 mengandung energi 135 kal dan protein 3,3 gram.





10

Tabel 3. Kebutuhan zat gizi fase rehabilitasi


d. Fase Tindak Lanjut
Dilakukan di rumah setelah anak dinyatakan sembuh, bila BB/TB atau
BB/PB -2 SD, tidak ada gejala klinis dan memenuhi kriteria selera makan sudah
baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan, ada perbaikan kondisi mental,
anak sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan sesuai
umurnya, suhu tubuh berkisarantara 36,5 37,7
o
C, tidak muntah atau diare, tidak
ada edema, terdapat kenaikan BB sekitar 50g/kg BB/minggu selama 2 minggu
berturut-turut.
Mineral Mix dapat diberikan sebagai nutrisi gizi buruk yang terbuat dari
bahan yang terdiri dari KCl, tripotasium citrat, MgCl2.6H2O, Zn asetat 2H2O dan
CuSO4.5H2O, bahan ini dijadikan larutan. Mineral mix ini dikembangkan oleh
WHO dan telah diadaptasi menjadi pedoman Tatalaksana Anak Gizi Buruk di
Indonesia. Mineral mix digunakan sebagai bahan tambahan untuk membuat
Rehydration Solution for Malnutrition (ReSoMal) dan Formula WHO.


11

Tabel 4. Komposisi Mineral Mix

Tiap kemasan dimaksudkan untuk membuat 20 ml larutan.

Tabel 5. Nilai Gizi Formula


Penting untuk menjalankan 10 langkah tatalaksana gizi buruk berikut ini:
1. Mencegah dan mengatasi hipoglikemi.
Hipoglikemi jika kadar gula darah < 54 mg/dl atau ditandai suhu tubuh sangat
rendah, kesadaran menurun, lemah, kejang, keluar keringat dingin, pucat.
Pengelolaan berikan segera cairan gula: 50 ml dekstrosa 10% atau gula 1
sendok teh dicampurkan ke air 3,5 sendok makan, penderita diberi makan tiap
2 jam, antibotik, jika penderita tidak sadar, lewat sonde. Dilakukan evaluasi
12

setelah 30 menit, jika masih dijumpai tanda-tanda hipoglikemi maka ulang
pemberian cairan gula tersebut.
2. Mencegah dan mengatasi hipotermi.
Hipotermi jika suhu tubuh anak < 35
o
C , aksila 3 menit atau rectal 1 menit.
Pengelolaannya ruang penderita harus hangat, tidak ada lubang angin dan
bersih, sering diberi makan, anak diberi pakaian, tutup kepala, sarung tangan
dan kaos kaki, anak dihangatkan dalam dekapan ibunya (metode kanguru),
cepat ganti popok basah, antibiotik. Dilakukan pengukuran suhu rectal tiap 2
jam sampai suhu > 36,5
o
C, pastikan anak memakai pakaian, tutup kepala,
kaos kaki.
3. Mencegah dan mengatasi dehidrasi.
Pengelolaannya diberikan cairan Resomal (Rehydration Solution for
Malnutrition) 70-100 ml/kgBB dalam 12 jam atau mulai dengan 5 ml/kgBB
setiap 30 menit secara oral dalam 2 jam pertama. Selanjutnya 5-10 ml/kgBB
untuk 4-10 jam berikutnya, jumlahnya disesuaikan seberapa banyak anak
mau, feses yang keluar dan muntah. Penggantian jumlah Resomal pada jam
4,6,8,10 dengan F75 jika rehidrasi masih dilanjutkan pada saat itu.
Monitoring tanda vital, diuresis, frekuensi berak dan muntah, pemberian
cairan dievaluasi jika RR dan nadi menjadi cepat, tekanan vena jugularis
meningkat, jika anak dengan edem, oedemnya bertambah.
4. Koreksi gangguan elektrolit.
Berikan ekstra Kalium 150-300mg/kgBB/hari, ekstra Mg 0,4-0,6
mmol/kgBB/hari dan rehidrasi cairan rendah garam (Resomal)
5. Mencegah dan mengatasi infeksi.
Antibiotik (bila tidak komplikasi : kotrimoksazol 5 hari, bila ada komplikasi
amoksisilin 15 mg/kgBB tiap 8 jam 5 hari. Monitoring komplikasi infeksi
(hipoglikemia atau hipotermi)
6. Mulai pemberian makan.
Segera setelah dirawat, untuk mencegah hipoglikemi, hipotermi dan
mencukupi kebutuhan energi dan protein. Prinsip pemberian makanan fase
stabilisasi yaitu porsi kecil, sering, secara oral atau sonde, energy 100
kkal/kgBB/hari, protein 1-1,5 g/kgBB/hari, cairan 130 ml/kgBB/hari untuk
13

penderita marasmus, marasmik kwashiorkor atau kwashiorkor dengan edem
derajat 1,2, jika derajat 3 berikan cairan 100 ml/kgBB/hari.
7. Koreksi kekurangan zat gizi mikro.
Berikan setiap hari minimal 2 minggu suplemen multivitamin, asam folat
(5mg hari 1, selanjutnya 1 mg), zinc 2 mg/kgBB/hari, cooper 0,3
mg/kgBB/hari, besi 1-3 Fe elemental/kgBB/hari sesudah 2 minggu
perawatan, vitamin A hari 1 (<6 bulan 50.000 IU, 6-12 bulan 100.000 IU, >1
tahun 200.000 IU)
8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar.
Satu minggu perawatan fase rehabilitasi, berikan F100 yang mengandung 100
kkal dan 2,9 g protein/100ml, modifikasi makanan keluarga dengan energi
dan protein sebanding, porsi kecil, sering dan padat gizi, cukup minyak dan
protein.
9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang.
Mainan digunakan sebagai stimulasi, macamnya tergantung kondisi, umur
dan perkembangan anak sebelumnya. Diharapkan dapat terjadi stimulasi
psikologis, baik mental, motorik dan kognitif.
10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah.
Setelah BB/PB mencapai -1SD dikatakan sembuh, tunjukkan kepada orang
tua frekuensi dan jumlah makanan, berikan terapi bermain anak, pastikan
pemberian imunisasi boster dan vitamin A tiap 6 bulan.








14

BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : An. R A
No. CM : 0-96-74-15
No. Reg : 0115472
Tanggal lahir : 8 Maret 2011
Usia : 3 tahun 8 bulan 11 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Syiah kuala Desa Lamgugop
Tgl masuk : 19 November 2013
Jam : 14.20

Orang tua
Ayah
Nama : Tn. M
Usia : 27 tahun
Alamat : Syiah kuala Desa Lamgugop
Pendidikan : Strata-1
Pekerjaan : PNS
No. Telp : 081269137686
Ibu
Nama : Ny. A
Usia : 25 tahun
Alamat : Syiah kuala Desa Lamgugop
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
15

II. Anamnesis
(Anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis dengan orang tua pasien di ruang rawat
Seurune I pada tanggal 19 November 2013)
KU : Mencret
RPS : Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan mencret. Mencret
dialami sejak 2 minggu yang lalu. Dalam 1 hari os dapat mencret 5
kali. Banyaknya tidak menentu (paling banyak 20cc tiap kali mencret).
Ampas (+) namun lebih banyak air. BAB tidak berbau busuk. BAB
berwarna kuning keputihan. Lendir (-), darah (-). Muntah (-). Sesak
nafas (-), kejang (-). Menurut orang tuanya anaknya mulai tidak selera
makan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga cengeng.
RPD : Pasien menderita Hirsprungs Disease dan sudah dioperasi sekitar 3
bulan yang lalu.
RPK : Disangkal
RPO : Obat diare (keluarga tidak ingat namanya)
R. Kehamilan : Ibu pasien teratur ANC ke puskesmas
R. Persalinan : Lahir cukup bulan secara pervaginam ditolong bidan. BBL: 2800 gram
R. Imunisasi : Ayah pasien tidak ingat riwayat imunisasi pasien
R. Makanan : 0-4 bulan : ASI
4-12 bulan : ASI + susu formula + MPASI
12-24 bln : Susu formula + Bubur tim
2 thn- sekarang : Makanan Keluarga

III. Vital sign
HR : 102x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,6
o
C

IV. Data Antropometri
Usia Kronologis : 2 tahun 8 bulan 11 hari

16

BB : 7,6 Kg
TB : 86 cm
LK : 45 cm
LiLA : 9 cm

V. Status gizi
BB/U : z score < -3 SD : Kesan gizi buruk
TB/U : -3 SD < z score < -2 SD : Kesan pendek
BB/TB : z score < -3 : Kesan sangat kurus
LK/U : -2 SD < z score < +2 SD : Normocephali
LiLA : 9 cm : Gizi buruk (merah)

VI. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)
Keadaan Umum : Tampak lemas dan sangat kurus
Kepala : Normocephali
Rambut : Kemerahan, tipis, kering/ kusam, tidak mudah dicabut
Mata : Konj. Palpebra Inferior anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata
Cekung (-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax I : Simetris, retraksi (-)
P : SF Ka = Ki
P : Sonor
A : Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
17

Abdomen I : Simetris, distensi (-)
P : Turgor lambat, distensi (-)
P : Timpani
A : Peristaltik (+), kesan meningkat
Ekstremitas : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat, CRT < 3

Assessment:
Gizi buruk tipe Kwashiorkor

Terapi:
1. IVFD 4:1 4 gtt/I
2. Diet F75 125 ml/3 jam
3. Vit. A 200.000 SI

Kebutuhan cairan : 7600 cc/hari
Kebutuhan kalori : 608 - 760 Kkal/hari
Kebutuhan protein : 7,6 11,4 g/hari

Planning:
1. Cek Darah Rutin dan KGDs
2. Melakukan penilaian KPSP sesuai usia








18

FOLLOW UP PASIEN
TGL VITAL SIGN
PEMERIKSAAN FISIK
TERAPI
20/11/2013
H-1
KU : Mencret
N : 128x/i
RR : 23x/i
T : 36.3
O
C
BB : 7,6 Kg
PB : 86 cm


Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah rontok
Mata : Mata cekung, konj. Palpebra
inf anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal (-),
Retraksi Supraclavikular (-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Tidak dilakukan
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(-)
Abd :
I : Simetris
P: Turgor kembali lambat, Nyeri
Tekan (-), Hepar, Lien, Ginjal
tidak teraba
P: Timpani
A: Peristaltik
Extr : Sup : edema (-/-), pucat (-
/-)
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-), pucat
(+/+)
Sianosis (-/-)
Ass :GEA + Dehidrasi Ringan-
sedang + Gizi buruk tipe marasmus

KPSP (Umur 30 bulan) : Jumlah
jawaban Ya 5 P

IVFD 4:1 20 gtt/i
Inj. Ampicilin 200
mg/ 12 jam
Diet F75 (130
ml/KgBB/hari)
988mL/hari 125
mL/3 jam
Vit A 200.00 SI

P/
Ulang KPSP saat
berat badan mencapai
10 Kg
21/11/2013
H-2
KU = -
N : 120x/i
Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah rontok
IVFD 4:1 20 gtt/i
Inj. Ampicilin 200
mg/ 12 jam
Diet F75 (130
19

RR : 24x/i
T : 36.9
O
C
BB : 7,6 Kg
PB : 86 cm


Mata : Mata cekung, konj. Palpebra
inf anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal (-),
Retraksi Supraclavikular (-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Tidak dilakukan
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(-)
Abd :
I : Simetris
P: Turgor kembali lambat, Nyeri
Tekan (-), Hepar, Lien, Ginjal
tidak teraba
P: Timpani
A: Peristaltik
Extr : Sup : edema (-/-), pucat (-
/-)
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-), pucat
(+/+)
Sianosis (-/-)
Ass : Gizi buruk tipe marasmus
ml/KgBB/hari)
988mL/hari 125
mL/3 jam

P/
Ulang KPSP saat
berat badan mencapai
10 Kg
22/11/2013
H-3
KU = -
N : 110x/i
RR : 22x/i
T : 36.5
O
C
BB : 7,7 Kg
PB : 86 cm


Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah rontok
Mata : Mata cekung, konj. Palpebra
inf anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
IVFD 4:1 20 gtt/i
Inj. Ampicilin 200
mg/ 12 jam
Diet F75 (130
ml/KgBB/hari)
988mL/hari 125
mL/3 jam

P/
Ulang KPSP saat
berat badan mencapai
10 Kg
20

I : Simetris, Retraksi intercostal (-),
Retraksi Supraclavikular (-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Tidak dilakukan
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(-)
Abd :
I : Simetris
P: Turgor kembali cepat, Nyeri
Tekan (-), Hepar, Lien, Ginjal
tidak teraba
P: Timpani
A: Peristaltik
Extr : Sup : edema (-/-), pucat (-
/-)
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-), pucat
(+/+)
Sianosis (-/-)
Ass : Gizi buruk tipe marasmus
23/11/2013
H4
KU = -
N : 119x/i
RR : 22x/i
T : 36.6
O
C
BB : 7,8 Kg
PB : 86 cm


Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah rontok
Mata : Mata cekung, konj. Palpebra
inf anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal (-),
Retraksi Supraclavikular (-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Tidak dilakukan
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(-)
Abd :
I : Simetris
P: Turgor kembali cepat, Nyeri
Tekan (-), Hepar, Lien, Ginjal
tidak teraba
IVFD 4:1 20 gtt/i
Inj. Ampicilin 200
mg/ 12 jam
Diet F75 (130
ml/KgBB/hari)
988mL/hari 125
mL/3 jam

P/
Ulang KPSP saat
berat badan mencapai
10 Kg
21

P: Timpani
A: Peristaltik
Extr : Sup : edema (-/-), pucat (-
/-)
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-), pucat
(+/+)
Sianosis (-/-)
Ass : Gizi buruk tipe marasmus
24/11/2013
H5
KU = Batuk,
demam
N : 118x/i
RR : 26x/i
T : 38.3
O
C
BB : 8 Kg
PB : 86 cm


Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah rontok
Mata : konj. Palpebra inf anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (+), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal (-),
Retraksi Supraclavikular (-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Tidak dilakukan
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(-)
Abd :
I : Simetris
P: Turgor kembali cepat, Nyeri
Tekan (-), Hepar, Lien, Ginjal
tidak teraba
P: Timpani
A: Peristaltik
Extr : Sup : edema (-/-), pucat (-
/-)
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-), pucat
(+/+)
Sianosis (-/-)
Ass : Gizi buruk tipe marasmus
IVFD 4:1 20 gtt/i
Inj. Ampicilin 200
mg/ 12 jam
Diet F75 (130
ml/KgBB/hari)
988mL/hari 125
mL/3 jam

P/
Ulang KPSP saat
berat badan mencapai
10 Kg


22

BAB IV
ANALISA KASUS
3.1 Penegakan Diagnosis
Diagnosis gizi buruk dapat diketahui melalui gejala klinis, antropometri
dan pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis gizi buruk berbeda-beda tergantung
dari derajat dan lamanya deplesi protein dan energi, umur penderita, modifikasi
disebabkan oleh karena adanya kekurangan vitamin dan mineral yang
menyertainya. Gejala klinis gizi buruk ringan dan sedang tidak terlalu jelas, yang
ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang seperti berat badan yang kurang
dibandingkan dengan anak yang sehat. Gizi buruk ringan sering ditemukan pada
anak-anak dari 9 bulan sampai 2 tahun, akan tetapi dapat dijumpai pula pada anak
yang lebih besar. Pertumbuhan yang terganggu dapat dilihat dari pertumbuhan
linier mengurang atau terhenti, kenaikan berat badan berkurang, terhenti dan
adakalanya beratnya menurun, ukuran lingkar lengan atas menurun, maturasi
tulang terlambat, rasio berat terhadap tinggi normal atau menurun, tebal lipat kulit
normal atau mengurang, anemia ringan, aktivitas dan perhatian berkurang jika
dibandingkan dengan anak sehat, adakalanya dijumpai kelainan kulit dan rambut.
Gizi buruk berat memberi gejala yang kadang-kadang berlainan, tergantung dari
dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi dan kepadatan penduduk
9
.
Gizi buruk berat dapat dibedakan tipe kwashiorkor, tipe marasmus dan tipe
marasmik-kwashiorkor. Tipe kwashiorkor ditandai dengan gejala tampak sangat
kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh,
perubahan status mental, rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok, wajah membulat dan sembab, pandangan
mata sayu, pembesaran hati, kelainan kulit berupa bercak merah muda yang
meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas, cengeng dan
rewel. Tipe marasmus ditandai dengan gejala tampak sangat kurus, wajah seperti
orang tua, cengeng, rewel, kulit keriput, perut cekung, rambut tipis, jarang dan
kusam, tulang iga tampak jelas, pantat kendur dan keriput. Tipe marasmik
kwashiorkor merupakan gabungan beberapa gejala klinik kwashiorkor
marasmus
17
.
23

Pada pemeriksaan klinis kasus di atas didapatkan tampak sangat kurus,
cengeng, rewel, kulit keriput, perut cekung, rambut tipis, jarang dan kusam, tulang
iga tampak jelas, pantat kendur dan keriput. Tidak didapatkan edema pada pasien
tersebut.
Selain dari pemeriksaan klinis, dapat juga dilakukan penilaian
antropometrik. Pengukuran antropometrik lebih ditujukan untuk menemukan gizi
buruk ringan dan sedang. Pada pemeriksaan antropometrik, dilakukan
pengukuran-pengukuran fisik anak (berat, tinggi, lingkar lengan, dan lain-lain)
dan dibandingkan dengan angka standar (anak normal). Untuk anak, terdapat tiga
parameter yang biasa digunakan, yaitu berat dibandingkan dengan umur anak,
tinggi dibandingkan dengan umur anak dan berat dibandingkan dengan tinggi/
panjang anak. Parameter tersebut lalu dibandingkan dengan tabel standar yang
ada.
Berat badan saat masuk anak pada kasus di atas adalah 7,6 Kg. Anak umur
3 tahun 8 bulan harusnya memiliki Berat Badan Ideal sebesar 13 Kg. Artinya
pasien hanya memenuhi 58,5% dari Berat Badan Idealnya. Dilihat dari grafik
BB/U : Z-Score < -3SD, artinya pasien memiliki kesan gizi buruk.

24

Panjang badan pasien pada kasus di atas adalah 86 cm. Anak umur 3 tahun
8 bulan harusnya memiliki tinggi badan sebesar 92 cm. Artinya pasien hanya
memenuhi 93,4% dari tinggi badan yang seharusnya. Dilihat dari grafik TB/U :
-2 SD > Z-Score > -3SD, artinya pasien memiliki kesan pendek.

Gambar 6. Grafik TB/U
Dinilai dari BB/TB maka pasien memiliki kesan sangat kurus karena
BB/TB < -3SD. Seperti yang terlihat pada gambar 7. Didapatkan pula LiLA <
11,5 cm yakni sebesar 9 cm untuk anak 6-59 bulan yang makin mendukung
diagnosis gizi buruk.
Cenderung terjadi diagnosis yang berlebihan dari dehidrasi dan estimasi
yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal
ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak
dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk
dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan.
4

berdasarkan hal tersebut, maka penulis mendiagnosis kasus diatas dengan GEA +
dehidrasi ringan-sedang + Gizi buruk tipe marasmus.
25


Gambar 7. Grafik BB/TB
3.2 Indikasi Rawat
Pada saat ini seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi tatalaksana
gizi buruk menunjukkan bahwa kasus ini dapat ditangani dengan dua pendekatan.
Gizi buruk dengan komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat,
dehidrasi berat, demam tinggi dan penurunan kesadaran) harus dirawat di rumah
sakit, Puskesmas perawatan, Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Theurapeutic
Feeding Center (TFC), sedangkan gizi buruk tanpa komplikasi dapat dilakukakan
secara rawat jalan.
9

Pada kasus di atas, keluarga pasien menyatakan bahwa anaknya mulai
tidak selera makan sejak 1 minngu yang lalu. Artinya, dalam hal ini pasien dengan
gizi buruk pada kasus tersebut dirawat karena pasien mengalami tanda-tanda
berikut anak terlihat sangat kurus, BB/TB < -3 SD, LiLA < 11,5 cm, serta terdapat
komplikasi berupa anoreksia.

26


Gambar 8. Alur pemeriksaan pasien gizi buruk

3.3 Diare
Gizi buruk lebih rentan pada penyakit akibat menurunnya daya tahan
tubuh, pertumbuhan dan perkembangan yang tidak optimal, sampai pada kematian
yang akan menurunkan kualitas generasi muda mendatang. Hal ini telah
membukakan mata kita bahwa anak balita sebagai sumber daya untuk masa depan
27

mempunyai masalah yang sangat besar
4
. Apalagi penyakit penyerta yang sering
pada gizi buruk seperti lingkaran setan, yaitu penyakit-penyakit penyerta justru
menambah rendahnya status gizi anak. Penyakit-penyakit penyerta yang sering
terjadi adalah Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA), diare persisten, cacingan,
tuberculosis, malaria dan HIV/AIDS
5
.

3.4 Pengaruh gizi terhadap perkembangan (KPSP)
Gizi merupakan salah satu faktor penentu utama kualitas sumber daya
manusia. Gizi buruk tidak hanya meningkatkan angka kesakitan dan angka
kematian tetapi juga menurunkan produktifitas, menghambat pertumbuhan sel-sel
otak yang mengakibatkan kebodohan dan keterbelakangan. Berbagai masalah
yang timbul akibat gizi buruk antara lain tingginya angka kelahiran bayi dengan
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) yang disebabkan jika ibu hamil menderita
KEP akan berpengaruh pada gangguan fisik, mental dan kecerdasan anak, juga
meningkatkan resiko bayi yang dilahirkan kurang zat besi. Bayi yang kurang zat
besi dapat berdampak pada gangguan pertumbuhan sel-sel otak, yang dikemudian
hari dapat mengurangi IQ anak. Faktor penyebab gizi buruk dapat berupa
penyebab tak langsung seperti kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang
dikonsumsi, menderita penyakit infeksi, cacat bawaan, menderita penyakit kanker
dan penyebab langsung yaitu ketersediaan pangan rumah tangga, perilaku dan
pelayanan kesehatan. Sedangkan faktor-faktor lain selain faktor kesehatan, tetapi
juga merupakan masalah utama gizi buruk adalah kemiskinan, pendidikan rendah,
ketersediaan pangan dan kesempatan kerja. Oleh karena itu, untuk mengatasi gizi
buruk dibutuhkan kerjasama lintas sektor.
6

Selama perawatan di PPG anak diberi stimulasi tumbuh kembang dengan
APE sesuai umur dan kondisi anak mulai dari fase stabilisasi, transisi maupun
rehabilitasi, karena anak gizi buruk sering terjadi keterlambatan tumbuh kembang
seperti gangguan motorik dan sensorik. Kegiatan ini mengacu padaa Buku
Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
Annak di tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar


28

3.5 Kriteria sembuh
Bila BB/TB atau BB/PB > -2 SD dan tidak ada gejala klinis dan
memenuhi kriteria pulang sebagai berikut:
a. Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif
b. BB/PB atau BB/TB > -3 SD
c. Komplikasi sudah teratasi
d. Ibu telah mendapat konseling gizi
e. Ada kenaikan BB sekitar 50 g/KgBB/minggu selama 2 minggu berturut-
turut
f. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan









29

DAFTAR PUSTAKA
1. Notoatmodjo, S. Prinsip-Prinsip Dasar Ilmu Kesehatan Masyarakat.
Jakarta: Rineka Cipta. 2003.
2. Pudjiadi, S. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak. Jakarta: Gaya Baru. 2005.
3. Muller, Michael Krawinkel. Malnutrition and Health in Developing
Countries. CMAJ AUG. 2; 173 (3) 279. CMA Media Inc. or its licensors.
2005.
4. World Health Organisation.Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta: WHO Indonesia ; 2009.
5. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina KesehatanMasyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Pedoman Respon Cepat
Penanggulanngan Gizi Buruk , 2008.
6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan
RI. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2010. Jakarta: Kementerian
Kesehatan RI. 2010.
7. Krisnansari, Diah. Nutrisi dan Gizi Buruk. Mandala of Health. Vol.4 (1).
Purwokerto, Mandala of Health. 2010.
8. Hartono A. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit.Jakarta: EGC; 1997.
9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pelayanan Anak
Gizi Buruk. Jakarta. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011.
10. Almatsier S. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama;
2001.
11. Kementerian Kesehatan RI. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi
Anak.Jakarta: Direktorat Bina Gizi. 2011.
12. Paryanto E.Gizi Dalam Masa Tumbuh Kembang.Jakarta:EGC;1997.
13. Departemen Kesehatan RI. Pemantauan Pertumbuhan Balita. Jakarta:
Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI;2002.
14. Kliegman R.Nelson Textbook of Pediatrics. USA: Saunders Elsevier;2007.
15. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Indonesia.Buku
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:Infomedika;2007.
16. Walker,Allan.Pediatric Gastrointertinal Disease.USA:DC Decker;2004.
17. Solihin Pudjiadi. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak. Edisi keempat. 2000. FKUI.
Jakarta.
30


18.
19. Notoatmodjo, S. 2003. Prinsip-Prinsip Dasar Ilmu Kesehatan
Masyarakat.Jakarta: Rineka Cipta.
20. Pudjiadi, S. 2005. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak. Jakarta: Gaya Baru.
21. Kementerian Kesehatan RI. 2011. Standar Antropometri Penilaian Status
Gizi Anak.Jakarta: Direktorat Bina Gizi.
22. Kumar, S. 2007. Global Database on Child Growth and Malnutrition
[Internet]. 2007 [cited 2011 Desember 14]. Available from:
http://Who.int//nutgrowthdb
23. Tropical Medicine Central Resource. 2008. Kwashiorkor (Protein
Calorie Malnutrition) [Internet]. [cited 2011 Desember 14]. Available
from: http://tmcr.Usuhs.mil/tmcr/chapter16/Kwashiorkor.htm
24. Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI. 2011. Anak dengan Gizi
Baik Menjadi Aset dan Investasi Bangsa di Masa Depan[Internet]. [cited
2011 Desember 14]. Available from:
http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1346-anak-
dengan-gizi-baik-menjadi-aset-dan-investasi-bangsa-di-masa-depan.html
25. RISKESDAS. 2010.
26. Sudaryat S, Soetjiningsih.2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak RSUP Sanglah.Denpasar: SMF Ilmu Kesehatan Anak FK
Unud Denpasar.
27. World Health Organisation.Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta: WHO Indonesia ; 2009.
28. Kusriadi.Analisis Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kejadian Kurang
Gizi Pada Anak Balita Di Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB)[karya tulis
ilmiah].Bogor: Institut Pertanian Bogor; 2010.
29. Anwar K,Juffrie M,Julia M.Faktor Risiko Kejadian Gizi Buruk di
Kabupaten Lombok Timur, Propinsi Nusa Tenggara Barat.Jurnal Gizi
Klinik Indonesia [Internet].2005[cited 2011 Desember 14]:2(3):81-
85.Available from:http://ijcn.or.id/v2/content/view/33/40/
30. Effendi.Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: EGC;
1998.
31. Hidayat AAA.Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan
Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika;2008.
31

32. Razak AA,Gunawan IMA,Budiningsari RD. Pola Asuh Ibu Sebagai Faktor
Risiko Kejadian Kurang Energi Protein (KEP) Pada Anak Balita.Jurnal Gizi
Klinik Indonesia[Internet].2009[cited 2011 Desember 14]:6(2):95-103.
Available from:http://www.i-
lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=10761
33. Kosim, Sholeh M.Buku Ajar Neonatologi Edisi I.Jakarta: Badan Penerbit
IDAI;2008.
34. Supartini Y.Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak.Jakarta:EGC;
2002.
35. Mexitalia M. Air Susu Ibu dan Menyusui. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED,
Mexitalia M, Nasar SS, penyunting. Buku Ajar Nutrisi Pediatrik dan
Penyakit Metabolik. Edisi ke-1.Jakarta: IDAI;2011. hal. 77-95.
36. Hartono A. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit.Jakarta: EGC; 1997.
37. Wahyuni S, Julia M, Budiningsari D. Pengukuran Status Gizi Pasien Anak
Menggunakan Metode SGNA Sebagai Prediktor Lama Rawat Inap, Status
Pulang dan Kejadian Malnutrisi di Rumah Sakit.Jurnal Gizi Klinik
Indonesia [Internet].2005 [cited 2012 Mei 25]: 2(1): 80-84. Available
from: http://dc183.4shared.com/doc/gV1MYaob/preview
38. Lada C, Aspatria U, Jutomo L. Kajian Jenis-Jenis Penyakit Infeksi dan
Lamanya Perawatan Bagi Balita Penderita Gizi Buruk di Panti Rawat Gizi
Panite Kabupaten Timor Tengah Selatan.Jurnal Gizi Klinik Indonesia
[Internet].2007 [cited 2012 Mei 25]: 2(2): 1-5. Available from:
http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/1109819_2085-9341.pdf
39. Almatsier S. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama;
2001.
40. Paryanto E.Gizi Dalam Masa Tumbuh Kembang.Jakarta:EGC;1997.
41. Soendjojo RD,Sritje H,Mien S.Menstimulasi Anak 0-1 Tahun.Jakarta:PT
Elexmedia Komputindo.2000.
42. Departemen Kesehatan RI.Pemantauan Pertumbuhan Balita. Jakarta:
Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI;2002.
43. Kliegman R.Nelson Textbook of Pediatrics. USA: Saunders Elsevier;2007.
44. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Indonesia.Buku
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:Infomedika;2007.
45. Walker,Allan.Pediatric Gastrointertinal Disease.USA:DC Decker;2004.
46. Dini L.Konsumsi Pangan Tingkat Rumah Tangga Sebelum dan Selama
Krisis Ekonomi.Jakarta:PT Gramedia Pustaka;2000.
32

47. Soekirman.Ilmu Gizi dan Aplikasinya untuk Keluarga dan
Masyarakat.Jakarta:EGC;2000.