Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner Tingkat Pengetahuan

No. Pertanyaan
Pilihan
Ya Tidak
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit diabetes melitus?
2 Menurut anda, apakah penyakit diabetes melitus itu merupakan
penyakit keturunan?
3 Apakah anda mengetahui penyebab dari penyakit diabetes
melitus?
4 Apakah anda mengetahui tanda dan gejala dari penyakit diabetes
melitus?
5 Apakah anda mengetahui ada berapa tipe dari penyakit diabetes
melitus?
6 Apakah anda mengetahui berapa kadar gula darah normal dalam
tubuh?
7 Apakah anda mengetahui komplikasi dari penyakit diabetes
melitus?
Apakah anda mengetahui jenis obat yang digunakan untuk
penderita diabetes melitus?
! Apakah anda mengetahui resiko jika tidak mengkonsumsi obat
se"ara teratur?
1# Apakah anda mengetahui "ara mengontrol kadar gula darah dalam
tubuh?
Kuesioner Pola Pengobatan
1$ %etika ada gejala diabetes melitus seperti sering ken"ing, banyak makan, banyak
minum dan lain&lain, apakah yang paling utama yang anda lakukan?
a$ 'engobatan alternati(
b$ Memeriksakan diri ke dokter)petugas kesehatan
"$ Menunggu perkembangan penyakit
2$ Menurut Anda, bagaimana menanggulangi penyakit diabetes melitus?
a$ 'engobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang dianjurkan
petugas kesehatan
b$ 'engobatan dan mengatur diet)pola makan sendiri
"$ 'engobatan saja
3$ Apakah anda mengkonsumsi obat antidiabetes? *a)tidak
+ika ya, sebutkan$$$
a$ ,liben"lamide
b$ -nsulin
"$ .ain&lain,$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
/+ika pilihan ja0aban b, lanjutkan pertanyaan ke no$ 41
4$ 2erapa kali anda mengkonsumsi obat antidiabetes dalam sehari?
a$ 13)hari
b$ 23)hari
"$ 33)hari
5$ 2agaimana "ara anda mengkonsumsi obat tersebut?
a$ 1 jam sebelum makan
b$ 4esaat sebelum makan
"$ 1 jam setelah makan
6$ Apa jenis insulin yang anda gunakan?
2erapa kali anda gunakan dalam sehari?
a$ 13)hari
b$ 23)hari
"$ 33)hari
Kuesioner Pola Lifestyle
1$ Apakah anda merokok?*a)tidak
+ika ya, berapa lama anda merokok?$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
2$ 2erapa banyak anda merokok dalam sehari?$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
3$ Apakah anda mengkonsumsi alkohol?*a)tidak
4$ Apakah anda mengkonsumsi kopi?*a)tidak
+ika ya, berapa gelas dalam sehari?
5$ Apakah anda sering mengkonsumsi makanan berlemak?*a)tidak