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OCTUBRE 2004

LA CATARATA:

Primera causa de ceguera reversible en el mundo


DEFINICIN, CLNICA Y TRATAMIENTO. El cristalino es un lente biconvexo transparente que refracta luz y provee de acomodacin al ojo. Se encuentra situado posteriormente al iris y anterior al vtreo, sostenido por fibras que constituyen las znulas de Zinn que van al cuerpo ciliar. El cristalino consta de diferentes capas, llamadas cpsula, epitelio, cortex y ncleo, el cual constituye la parte central del lente. Hablamos de catarata cuando existe una opacificacin del cristalino. Esta opacificacin, en sus grados leves, puede no afectar la visin del paciente, pero en un grado mayor puede causar una disminucin visual significativa que debe ser tratada. 200 MILLONES DE CIEGOS POR CATARATAS Las cataratas son la primera causa de ceguera reversible en el mundo. Se estima que existen 20 millones de ciegos por cataratas, siendo stas las responsables del 50% de las cegueras a nivel mundial. Anualmente se realizan 7 millones de cirugas de cataratas y para el ao 2020 esta cifra ascender aproximadamente a los 20 millones. Las cataratas de tipo senil son las ms frecuentes y estn relacionadas con el envejecimiento natural del ojo. La prevalencia de cataratas es del 50% en la poblacin entre los 65 y 74 aos de edad, porcentaje que se eleva a un 70% en la poblacin mayor de 75 aos. La patognesis de este tipo de cataratas sera multifactorial y no est completamente aclarada hasta el momento, si bien existen cambios bioqumicos y estructurales en el cristalino que llevan a una reduccin en su transparencia y a una progresiva pigmentacin con la consiguiente afectacin de la funcin cristalineana y disminucin en la visin. Si bien las cataratas de tipo senil constituyen la mayora de los casos, existen otras causas de cataratas como son: - Inducidas por frmacos (corticoesteroides, fenotiazinas, amiodarona). Traumticas (1. Causa de catarata unilateral en jvenes). Por trauma ocular contuso, penetrante, por radiacin ionizante, infrarroja, ultravioleta, por descarga elctrica o por injuria qumica. Metablicas: inducidas por Diabetes Mellitus, Galactosemia, sndromes hipocalcmicos, Enfermedad de Wilson. Secundarias a otras enfermedades oculares (uvetis, sndromes exfoliativos, posteriores a ciruga intraocular, Retinitis Pigmentosa). CONGNITAS. DISTROFIA MIOTNICA. Dermatitis atpica (se han encontrado cataratas en aproximadamente un 25% de los pacientes con esta enfermedad). CLINICA. CATARATA EN EL PACIENTE ADULTO: La catarata ocasiona principalmente una disminucin en la visin. En el caso de una catarata senil, la evolucin de la disminucin visual puede ser lentamente progresiva (aos), aunque en algunos casos el deterioro puede ser ms rpido y darse en meses. El paciente puede experimentar tambin fotofobia y deslumbramiento con mala visin nocturna, diplopia monocular y percepcin amarillenta o desvanecida de los colores. La disminucin visual por catarata no se acompaa de dolor. Los sntomas pueden ser tanto de uno como de ambos ojos y la evolucin de la catarata es diferente en cada ojo y en cada individuo. Se debe aclarar al paciente portador de catarata que el uso de la visin no causa progresin de su enfermedad. Frecuentemente, la opacidad cristalineana est por fuera del centro del lente, por lo que si bien el paciente es portador de una catarata, sta no afecta su visin y por tanto la conducta a tomar ser expectante. CATARATA EN EL NIO: En muchos casos, la catarata puede ser detectada a simple vista por la observacin de una pupila blanca, lo que llamamos leucocoria. Un tumor ocular como el retinoblastoma puede ocasionar una leucocoria, por lo que todo nio que presente una leucocoria debe ser examinado por un oftalmlogo. La catarata tambin causa en el nio una disminucin de visin, que en caso de presentarse antes de los 9 aos de edad y no ser tratada, puede derivar en una ambliopa de ese ojo. TRATAMIENTO El tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, si bien no todas las cataratas estn en oportunidad quirrgica. Hasta hace pocos aos, se entenda que una catarata deba estar madura para ser operada. Este concepto ha cambiado. Actualmente sabemos que una catarata est en oportunidad quirrgica cuando la disminucin de visin que ella provoca altera la calidad de vida del paciente, al dificultar o impedirle realizar sus actividades habituales. La ciruga de catarata es un arte que se encuentra en evolucin constante. Los primeros procedimientos quirrgicos datan del 800 AC en la antigua India, donde el cirujano introduca una aguja a travs de la esclera o de crnea clara, y con ella empujaba el cristalino hasta desinsertarlo de las znulas, empujndolo hacia el polo posterior. Con este procedimiento, llamado couching, el paciente recuperaba solamente la capacidad de ver formas y figuras. Posteriormente, en los 1000 DC, un cirujano iraqu describa la extraccin de una catarata mediante la succin de la misma a travs de una aguja.

Dra. Ana Ins Pesce Isolabella - Dr. Fernando de Santiago Sols Mdicos Oftalmlogos. Hospital Britnico. Clnica de la Visin. Ellauri 690. CP 11300 Tels. 711 00 67 / 712 59 11. e-mail: clinicadelavision@hotmail.com Montevideo, Uruguay. Jacques Daviel, en los 1700, describa la extraccin del cristalino a travs de una incisin limbal corneal (extraccin extracapsular), lo que constituy un gran avance en la ciruga de catarata. Esta tcnica fue mejorada a travs de los aos, logrando as disminuir el porcentaje de complicaciones, hecho que la llev a ganar aceptacin. Actualmente, la mayora de las cataratas se operan con facoemulsificacin, procedimiento que difiere de la ciruga convencional extracapsular por requerir una incisin mucho menor (3 mm aproximadamente) y por el mtodo de remocin del ncleo cristalineano. En este mtodo, un puntero de ultrasonido es introducido por la incisin corneal y utilizado para fragmentar y aspirar el ncleo del cristalino. Una vez removido, el cristalino es sustituido por una lente intraocular de acrlico que puede plegarse para entrar por la incisin mencionada y una vez dentro del ojo, desplegarse. (ver esquemas) Si bien la incisin es pequea y habitualmente autosellante, en algunos casos se prefiere cerrar con un punto de nylon que puede ser extrado en el postoperatorio temprano. Habitualmente esta ciruga dura menos de media hora, es ambulatoria y puede ser realizada bajo anestesia tpica (gotas), aunque algunos pacientes pueden requerir anestesia peribulbar. En los nios, el procedimiento se realiza siempre bajo anestesia general. La facoemulsificacin, comparada con la extraccin extracapsular de cristalino, tiene un menor porcentaje de complicaciones, una cicatrizacin ms rpida y rehabilitacin ms precoz del paciente a sus actividades habituales. Afortunadamente, podemos decir que en nuestro pas esta ciruga se realiza actualmente con la misma tecnologa usada en el resto del mundo y con resultados igualmente satisfactorios. Agradecemos a la Sra. Adriana Cabral, de Alcon Laboratorios, por su colaboracin en la realizacin de este artculo.

Estrs y violencia tienen relacin a nivel molecular


Se ha comprobado un mecanismo de accin bidireccional, es decir que al aumentar una variable la otra tambin aumenta y viceversa, sin apreciarse mecanismos inhibitorios de feedback. Estudios realizados en animales de laboratorio por investigadores del Centro para la Investigacin sobre Drogas de Leiden (Holanda), revelan que existe una interaccin rpida y mutua entre las hormonas del estrs y el centro de control de la agresin del cerebro. Dado que las neurofisiologa de los animales empleados es muy parecida a la de los seres humanos, stos puede explicar por qu, en situaciones de estrs, los seres humanos somos ms propensos a la agresin. El nuevo trabajo se publica ahora en la ltima edicin de la revista Behavioral Neuroscience, editada por American Psychological Association. En cinco estudios, los especialistas analizaron si al estimular los mecanismos de agresin del cerebro aumentan los niveles en la sangre de cortisol y si los niveles aumentados de dicha hormona daban lugar al tipo de agresin que activaba dicho mecanismo. Los resultados mostraron una reaccin rpida en forma de lupa (mutua potenciacin). El mecanismo funciona en ambas direcciones, es decir que al aumentar una variable la otra tambin aumentaba y viceversa. Es por ello que el estrs y la violencia pueden reforzarse mutuamente, lo que podra explicar no slo por qu algo como el estrs crea tantas explosiones de ira, sino tambin por qu la ira activa una reaccin de estrs que resulta difcil de frenar. FUENTE: Behavioral Neuroscience 2004.

Grfico que muestra la facoemulsificacin del ncleo del cristalino.

Fotografa del momento de la insercin de una lente intraocular plegable.

Fotografa de una lente intraocular acrlica

Grfico que muestra un Lente Intraocular ya inserto.

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OCTUBRE 2004
Aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. rri en 11.6% de los pacientes recibiendo el pre-trata- Lancet. 2001;358:527-533. 2 CURE Study Investigators. Effects of clopidogrel in addimiento prolongado y en 5.9% de los que no demoraron tion to aspirin in patients with acute coronary syndromes without la Angioplasia Coronaria, (RR 1.96, p=0.04). 7 ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345;494-502. 3 Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Basados en estos hallazgos recientes, tanto los paE. Outcome at one year after an invasive compared cientes con un SCA sin ST/AI de riesgo alto o interme- Swahn with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery diseadio se benefician mas si se opta por una estrategia se: the FRISC II invasive randomized trial. FRISC II investigators. Fast Revascularization during InStability in Coronary arinvasiva precoz. An mas, con la utilizacin agregada de los Stents tery disease. Lancet. 2000;356:9-16. 4 The FRISC II Investigators. Invasive compared with no8 liberadores de drogas, con los que se ha reducido dra- ninvasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC maticamente la restenosis post-intervencin, podemos II prospective randomized multicentre study. Fragmin and fast esperar una mejor y mas perdurable evolucin clnica Revascularization during InStability in Coronary artery disease Lancet. 1999;354:708-715. en estos pacientes. El paradigma ha sido cambiado, el Investigator. 5 Cannon C, Weintraub W, Demopoulos L,Vicari R, Frey M, intervencionismo puede salvar vidas, no solamente ali- Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative viar sntomas en los SCA sin ST/AI, particularmente en strategies in patients with unstable coronary syndromes treated los pacientes con un riesgo alto e intermedio de repetir with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J los eventos. Si los datos de ISAR-COOL se confirman, Med.2001;344:1879-1887. 6 Fox K, Poole-Wilson P, Henderson R, Clayton T, Chames probable que el abordaje de estos pacientes. berlain D, Shaw T, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST elevaPero estos cinco estudios, no solo nos han reafirmado la importancia de tratar la lesin culpable del tion myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomized trial. Randomized Intervention Trial of unstable evento agudo, sino tambin el significado de modificar Angina. Lancet 2002;360:743-751. el comportamiento de las placas vulnerables que 7 Neumann F, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bohan quedado en el lecho vascular coronario, ya sea a llwein H, Bestehorn H, et al. Evaluations of prolonged antithrombotic pretreatment (cooling-off strategy) before intravs del tratamiento prolongado con aspirina y clo- tervention in patients with unstable coronary syndromes: a pidogrel, como tambien de la correccin de los facto- randomized controlled trial. JAMA.2003;290:1593-1599. 8 Lemos P, Lee C, Degertekin M, Saia F, Tanabe K, Arampares de riesgo modificables, includa la terapia de retzis C, et al. Early outcome after sirolimus-eluting stent imduccin agresiva de los lpidos. plantation in patients with acute coronary syndromes. Insights from Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Car1 Mehta S, Yusuf S, Peters R, Bertrand M, Lewis B, Natara- diology Hospital (RESEARCH) registry. J Am Coll Carjan M, et al. Effects of pretreatment with Clopidogrel and diol.2003;41:2093-2099.

COCEMI

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Programa de las Jornadas


BIOTECNOLOGA Biotecnologa en el Uruguay : Un desafo posible Prof.Adj. Dr. Otto Pritsch / Prof. Adj. Dr. Alfonso Cayota / Qco.F. Alejandro Ricciardi VACUNAS Diferentes enfoques sobre las vacunaciones Dr. Hugo Dibarboure HEPATITIS C CMO Y PORQUE TRATAR LAS ENFERMEDADES INDUCIDAS POR VIRUS DE HEPATITIS C ? Dra. Nelia Hernndez / Dr. Hctor Chiparelli / Dr. Eduardo Savio / Dra. Mariela Vacarezza / Dra. Susana Cabrera HTA EL PAPEL DE LOS ALFA, BETA, BLOQUEANTES EN HTA Dr. Carlos Schettini AVANCES EN NEONATOLOGA SIMPOSIUM RSV EPIDEMIOLOGA Katty Pincha / John Aldao PATOLOGA Martha Alberti TRATAMIENTO Ruben Paniza / Ma.Julia Sarachaga / Cristina Hernndez OXIGENOTERAPIA Katty Piriz / Gustavo Jeachetto PREVENCIN Ma.Julia Sarachaga PROYECTO CENTRALIZACIN Walter Perez NUTRICION EN DIFERENTES SITUACIONES CLINICAS INTRODUCCIN Dr. Enrique DAndrea NUTRICION EN CANCER E INMUNODEPRIMIDOS Dr. Marcelo Yaf. NUTRICION EN PEDIATRIA Dr. Humberto Fain (Argentina) Dra. Ana Inverso. NUTRICION EN EL PACIENTE CRITICO ADULTO Dr. William Manzanares NUTRICION Y DIABETES Dr. Lisandro Garca (Argentina) Nut. Ana Ferradas ESTUDIO CLNICO VALUE CARDIOLOGA ASMA Percepciones y realidades en Asma: Estudio AIRLA Prof. Dr. Luis Pieyro CONTROL TOTAL EN ASMA: ESTUDIO GOAL Prof. Agdo. Dr. Jos P. Arcos Biodisponibilidad Anlisis de algunos trminos ineludibles al hablar de medica-

mentos en los tiempos que corren Dra. Susana Parrillo Campiglia TABAQUISMO cmo abordar al paciente que fuma, en la prctica clnica Dr. Eduardo Bianco Dra. Laura Roballo MESA REDONDA A CARGO DE APS Oncologia - Tumores Solidos PROGRAMA TECNICOS LABORATORISTAS PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DEL V.I.H POR TRANSFUSIN Dr. Andrew Miller Director Servivio Nacional de Sangre JORNADAS DE ENFERMERA Infecciones en el sitio quirrgico Limpieza y preparacin de la zona preoperatorio SAMR incidencia, propagacin y acciones de enfermera Acreditacin de la calidad de atencin de enfermera Importancia y aplicacin de la epidemiologa en el hacer de enfermera Temas libres PLENARIO DE COMPRADORES ORGANIZA COCEMI Cooperativa de Consumo Entidades Mdicas del Interior COMISIN DIRECTIVA Dr. Eduardo Vidal - Presidente Dr. Daniel Lijtenstein - Secretario Dr. Juan Del Pino - Tesorero Dr. Sergio Caticha - Vocal Dr. Elbio Zunino - Vocal INFORMES E INCRIPCIONES (sin costo) COCEMI Cufr 1795 Tel: (598 02) 408 3805 - Fax: (598 02) 401 3812 e-mail: cocemi@femi.com.uy Montevideo - Uruguay

26 Litros de moco en el vientre


a farmacia 30 frascos de Tirotricina nasal, porque esta enferma est llena de moco;- : - Si Dr. Me contestNo recuerdo si alcanz a llamar, o si alguien le aconsej que no lo hiciera. Entretanto cerramos el vientre y dejamos una sonda de goma en el peritoneo. Pocos das despus por consejo del Prof, Helmuth Kasdorf le inyectamos por la sonda oro radioactivo diluido, que hubo que traer de U.S.A. Colocando una placa virgen sobre el vientre fue impresionada por la radioactividad del oro demostrando que este se haba distribuido por todo el abdomen. LA PACIENTE SOBREVIVI MUCHOS AOS. El moco del quiste adhiere al peritoneo provocando una mixomatosis peritoneal porque las clulas mucinosas se injertan en la serosa, por eso el tratamiento es la radioactividad tpica. Con Cassinelli en el Laboratorio de Patologa Quirrgica de la Facultad de Medicina, reproducamos la enfermedad en conejos. Estos animales tienen un apndice muy grande. En una primera operacin puncionbamos el extremo del apndice y lo lavbamos con suero arrastrando el contenido hacia el ciego. Luego le inyectbamos Estreptomicina para que no hicieran apendicitis y ligbamos la base obstruyndolo sin hacer mucoclasia como en la apendicectoma, pero manteniendo la irrigacin intacta. Meses despus, si el conejo sobreviva, lo reoperbamos y lo dejbamos abierto y revertido el fondo del apndice, para que el moco se desparramara en el vientre constituyndose una mixomatosis peritoneal. Mi maestro conservaba la pieza de un enorme mucocele que haba operado el Dr. Martn Miqueo Narancio en el Hospital Italiano de Montevideo. En ese caso fue muy difcil establecer el origen (se trataba de un hombre) hasta que encontr una adherencia al fondo del ciego y constat que no haba apndice. En cincuenta aos de ciruga he operado otros grandes quistes de ovario similares, varios mucoceles apendiculares de diversos tamaos y algunos vesiculares, que son ms raros. En ese laboratorio oper 500 perros y muchos conejos. Hacamos injertos de aorta, de rion, gastrectomas totales y aprendamos con Francisco Cassinelli que era el gran maestro de la Anatoma Patolgica Uruguaya.

ESCRIBE: DR. RAL PRADERI


Un mdico me trajo a su madre con un enorme vientre y diagnstico de ascitis, pero con un cuadro agudo que oper enseguida. El quiste de ovario se haba roto, y el abdomen estaba lleno de moco verdoso que adhera al peritoneo, se trataba de un gran cistoadenoma mucoso roto. Extirpamos toda la pared del quiste Con suero tibio y compresas limpiamos el peritoneo raspndolo. En el quirfano todo el personal vino a mirar, y apareci la nurse que era muy buena, pero muy ingenua. Ponindome serio le dije: - Nurse, pida