Anda di halaman 1dari 18

1 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

Ikterus Neonatorum Fisiologik


Oktaviana Nenabu
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jalan Arjuna Utara No 6 Jakarta Barat 11470
ananenabu@yahoo.co.id


Pendahuluan
Ikterus neonatorum (Ikterus: kuning, Neonatorum: bayi baru lahir) adalah kondisi munculnya
warna kuning di kulit dan selaput mata pada bayi baru lahir karena adanya bilirubin (pigmen
empedu) pada kulit dan selaput mata sebagai akibat peningkatan kadar bilirubin dalam
darah (disebut juga hiperbilirubinemia). Warna kekuningan pada bayi baru lahir umumnya
merupakan kejadian alamiah (fisologis), namun adakalanya menggambarkan suatu
penyakit (patologis). Bayi berwarna kekuningan yang alamiah (fisiologis) atau bukan
karena penyakit tertentu dapat terjadi pada 25% hingga 50% bayi baru lahir cukup bulan
(masa kehamilan yang cukup), dan persentasenya lebih tinggi pada bayi prematur. Ikterus adalah
gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi
produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan
tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL. Hiperbilirubinemia adalah keadaan
kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL.
1


Pembahasan
1. Anamnesis
Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat
dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang
tua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis.
Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang merujuk, catatan

2 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. Oleh karena
bayi dan sebagian besar anak belum dapat memberikan keterangan, maka dalam bidang kesehatan anak
aloanamnesis menduduki tempat yang jauh lebih penting dari pada autonamnesis. Yang perlu
dilakukan pada anamnesis pada anak adalah sebagai berikut:
1. Identitas :
1

- Nama (+ nama keluarga)
- Umur/ usia
- Jenis kelamin
- Nama orang tua
- Alamat
- Umur/ pendidikan/ pekerjaan orang tua
- Agama dan suku bangsa
2. Riwayat penyakit: Keluhan utama
- Keluhan/ gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat
- Tidak harus sejalan dengan diagnosis utama
3. Riwayat perjalanan penyakit :
- Cerita kronologis, rinci, jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan sampai dibawa berobat
- Pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam obat dll)
- Tindakan sebelumnya (suntikan, penyinaran)
- Reaksi alergi
- Perkembangan penyakit - gejala sisa/cacat
- Riwayat penyakit pada anggota keluarga
- Riwayat penyakit lain yg pernah diderita sebelumnya
4. Beberapa hal yang perlu ditanyakan tentang keluhan / gejala :
- Lama keluhan
- Mendadak, terus-menerus, perlahan-lahan, hilang timbul, sesaat
- Keluhan lokal: lokasi, menetap, pindah-pindah, menyebar
- Bertambah berat/ berkurang
- Yang mendahului keluhan
- Pertama kali dirasakan/ pernah sebelumnya
- Keluhan yang sama adalah pada anggota keluarga, orang serumah, sekelilingnya
- Upaya yang dilakukan dan hasilnya

3 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

Anamnesis ikterus pada riwayat onstetri sebelumnya sangat membantu dalam menegakan
diagnosis hiperbilirubnemia pada bayi. Termasuk anamnesis mengenai riwayat
inkompabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya.
Disamping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini
ikterus/hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko itu antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi, obat yang diberikan pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan
diabetes melitus, gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal, dan lain-lain.
1

2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang baik diawali dengan anamnesis yang sistematis untuk mengetahui
riwayat penyakit pasien. Yang dinilai pada pemeriksaan fisis anak adalah penemuan fisis
dihubungkan dengan tingkat pertumbuhannya (bayi & anak tumbuh dan berkembang)
Sebelum pemeriksaan, lakukanlah pendekatan kepada anak.
Cara pendekatan ini bertujuan untuk untuk mengurangi ketegangan (hal pertama yang
perlu dilakukan)
< 4 bulan: pendekatan mudah (belum membedakan orang di sekitarnya)
> 4 bulan:
- Pendekatan mulai saat dalam gendongan
- Lambat laun ke meja periksa dengan diajak bicara manis dan dipegang- pegang
Anak yg agak besar:
- Beri salam, tanya nama, umur, sekolah, dll
- Dipuji
Cara pemeriksaan pada bayi dan anak
1. Sama dengan pada orang dewasa
- Inspeksi (pemeriksaan lihat)
- Palpasi (pemeriksaan raba)
- Perkusi (pemeriksaan ketok)
- Auskultasi (pemeriksaan dengar) Pada abdomen: pemeriksaan auskultasi didahulukan
supaya tidak mengganggu pemeriksaan akibat palpasi.
2. Bayi/ anak dibaringkan pada meja pemeriksaan dengan posisi kepala sebelah kiri dokter
(pemeriksa di kanan pasien)
3. Posisi pasien yang nyaman

4 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

4. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan:
- Tidak berulang pada bagian tubuh yang sama
- Tidak didahului dengan alat-alat seperti tenggorok, mulut, telinga, tekanan darah, suhu.
5. Bila pasien tidak mau berbaring, periksa dalam gendongan/pangkuan dulu, atau dalam
posisi duduk/ berdiri, kemudian dibaringkan.


Ikterus
a. Penilaian dengan sinar alamiah
b. Hampir semua BBL ikterus fisiologis (= keadaan bilirubin darah<15 mg/dL)
c. Terlihat kuning bila bilirubin > 5 mg/dl (pd neonatus) belum bisa dikeluarkan normal
karena hati belum sempurna. > 2mg/dl pada bayi dan anak (sudah jelas pada sklera, kulit,
muka).
d. Harus dibedakan dengan: karotenemia (kebanyakan makan vit A: wortel, pepaya) kuning
pada telapak tangan/ kaki, tidak pada sklera.
e. Karena penyakit infeksi/akibat obat (Rova.INH)
Hemolisis (bila hepar masih bagus maka ikterus tak tlalu tampak)
[dewasa]
- Infeksi hepatitis virus
- Mononukleus infeksiosa
- Leptospitosis, syfking (sifilis)
- Obstruksi empedu (kebanyakan congenital pada bayi)
- Sepsis

Bayi: bila darah pecah terlalu banyak dapat menjadi ikterus oleh karena penimbunan bilirubin
dalam darah karena fungsi hepar belum sempurna. Contoh: kelainan darah ibu dan anak,
terapi: lakukan transfusi tukar.

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan radiologi:
o USG abdomen (pada ikterus berkepanjangan).
o Liver isotope scan: untuk menyingkirkan kemungkinan atresia bilier pada
hiperbilirubinemia terkonjugasi yang persisten.
o Liver ultrasound: untuk memvisualisasi traktus biliaris.

5 | i k t e r u s f i s i o l o g i k


B. COOMBS DIREK; Pemeriksaan antiglobulin
Pemeriksaan Coombs direk (antiglobulin) mendeteksi antibodi-antibodi yang lain dari grup
ABO, yang bersatu dengan sel darah merah. Sel darah merah dapat diperiksa dan jika
sensitive terjadi reaksi aglutinasi. Pemeriksaan Coombs positif menunjukan adanya
antibodi pada sel-sel darah merah, tetapi pemeriksaan ini tidak mendeteksi antibodi yang
ada.
Masalah-masalah klinis
Positif (+1 sampai +4): Eritroblastosis fetalis, anemia hemolitik (autoimun atau obat-
obatan), reaksi hemolitik transfusi (darah inkompatibel), leukemia< SLE.
Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs direk
Antibiotik (sefalosporin, penicillin, tetrasiklin, streptomisin), aminopirin (Pyradone),
fenitoin (Dilantin), klorpromazin (Thorazyne), sulfonamide, Ldopa.
Prosedur
- Ambil 7ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup jingga muda. Tabung
tertutup merah dapat digunakan. Hindari hemolisis. Darah dari tali pusat bayi baru lahir
bias digunakan
- Tidak perlu pembatasan makan atau cairan.

C. COOMBS INDIREK; Pemeriksaan skrining antibodi.
Pemeriksaan coombs indirek mendeteksi antibodi bebas dalam sirkulasi serum.
Pemeriksaan skrining akan memeriksa antibodi di dalam serum resipien dan donor
sebelum transfusi untuk mecegah reaksi transfusi. Ini tidak secara langsung
mengidentifikasi antibodi yang spesifik. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari
pemeriksaan pencocokan silang (croos-match).
Masalah-masalah klinis
Positif (+1 sampai +4): darah pencocokan silang inkompatibel, antibodi yang spesifik
(transfuse sebelumnya), antibody anti-Rh, anemia hemolitik didapat.
Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs indirek Sama seperti Coombs direk.
Prosedur
- Ambil 7ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup merah
- Tidak perlu pembatasan makan atau cairan.
2



6 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

D. Pemeriksaan bilirubin
Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk.
Sedangkan bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin
direk. Metode pengukuran yang digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang
mengukur intensitas warna azobilirubin.
Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna sehingga jika kadar bilirubin yang
ditemukan sangat tinggi, bayi akan mengalami kerusakan neurologis permanen yang lazim
disebut kenikterus. Kadar bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa mencapai 12 mg/dl;
kadar yang menimbulkan kepanikan adalah > 15 mg/dl. Ikterik kerap nampak jika kadar
bilirubin mencapai > 3 mg/dl. Kenikterus timbul karena bilirubinyang berkelebihan larut
dalam lipid ganglia basalis.
Nilai Rujukan
Dewasa: total: 0.1 1.2 mg/dl, direk: 0.1 0.3 mg/dl, indirek: 0.1 1.0mg/dl
Anak: total: 0.2 0.8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.
Bayi baru lahir: total: 1 12 mg/dl, indirek: sama dengan dewasa.
Masalah Klinis
Bilirubin Total, Direk
Peningkatan kadar
Ikterik obstruktif karena batu atau neoplasma, hepatitis, sirosis hati, mononucleosis
infeksiosa, metastasis (kanker) hati, penyakit Wilson. Pengaruh obat: antibiotik
(amfoterisin B, klindamisin, eritromisin, gentamisin, linkomisin, oksasilin, tetrasiklin),
sulfonamide, obat anti tuberkulosis ( asam para-aminosalisilat, isoniazid), alopurinol,
diuretic (asetazolamid, asam etakrinat), mitramisin, dekstran, diazepam
(valium), barbiturate, narkotik (kodein, morfin, meperidin), flurazepam, indometasin,
metotreksat, metildopa, papaverin, prokainamid, steroid, kontrasepsi oral, tolbutamid,
vitamin A, C, K.
Penurunan kadar
Anemia defisiensi besi. Pengaruh obat : barbiturate, salisilat (aspirin), penisilin, kafein
dalam dosis tinggi.Bilirubin Total, indirek.
Peningkatan kadar
Eritroblastosis fetalis, anemia sel sabit, reaksi transfuse, malaria, anemia pernisiosa,
septicemia, anemia hemolitik, talasemia, CHF, sirosis terdekompensasi, hepatitis.
Pengaruh obat: aspirin, rifampin, fenotiazin (lihat biliribin total, direk).

7 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

Penurunan kadar; Pengaruh obat (lihat bilirubin total, direk).

3. Diagnosis
Working diagnosis
Ikterus neonatorum (Neonatal jaundice) merupakan fenomena biologis yang timbul akibat
tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus.
Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa
normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya
lebih pendek. Sebagian kecil bayi yang tampak ikterik saat lahir, menderita suatu infeksi
kongenital yang dapat melewati plasenta dan mungkin dapat menyebabkan kerusakan
serius pada janin. Infeksi kongenital tersebut adalah toksoplasmosis, rubella,
cytomegalovirus, virus herpes dan sifilis. Ikterus akibat infeksi kongental ini biasanya
merupakan gabungan bilirubin tak terkonyugasi dan bilirubin terkonyugasi. Bayi
memperlihatkan tanda-tanda infeksi lainnya yang abnormal. Namun demikian, sebagian
besar ikterus yang tampak dalam 24 jam pertama adalah karena hemolisis yang berlebihan.

Jenis bilirubin dibedakan menjadi 2 yaitu:
1. Bilirubin tidak terkonjugasi/bilirubin indirek/bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut
dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam
lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak.
2. Bilirubin terkonjugasi/bilirubin direk/bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan
tidak toksik untuk otak.

Pencarian untuk menentukan penyebab ikterus harus dijalankan jika:
1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam
3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari 14
mg/dl pada bayi preterm
4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan.
5. Bilurubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.
6. Ikterus yang disertai keadaan berat lahir kurang dari 2 kg, masa kehamilan kurang dari
36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, trauma lahir pada
kepala, hipoglikemi (kadar gula terlalu rendah), hipercarbia (kelebihan carbondioksida).

8 | i k t e r u s f i s i o l o g i k


Faktor genetik dan etnik mungkin mempengaruhi keparahan ikterus fisiologis, sehingga
mengakibatkan hiperbilirubinemia patologik (karakteristik pada gejala klinis).

Ikterus Fisiologis memiliki karakteristik sebagai berikut:
- Timbul pada hari kedua ketiga.
- Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan.
- Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari.
- Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
- Ikterus hilang pada 10 hari pertama.
- Tidak mempunyai dasar patologis.
3


Diagnosis Banding
a) Sepsis neonatorum
Merupakan suatu infeksi bakteri berat yang menyebar ke seluruh tubuh bayi baru lahir.
Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan panyebab dari 30%
kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakterial 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru
lahir yang berat badannya kurang dari 2,75kg dan 2 kali lebih sering meyerang bayi laki-
laki. Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam 6 jam setelah lahir, tetapi
kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir. Sepsis yang baru timbul dalam
waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan oleh infeksi nasokomial (infeksi yang
didapat dirumah sakit).
Penyebabnya biasanya adalah infeksi bakteri. Resiko terjadinya sepsis meningkat pada:
ketuban pecah sebelum waktunya, perdarahan atau infeksi pada ibu. Gejalanya bayi
tampak lesu, tidak kuat mengisap, denyut jantungnya lambat dan suhu tubuhnya turun-
naik. Gejala lainnya adalah; gangguan pernafasan, kejang, jaundice (sakit kuning), muntah,
diare, dan perut kembung.
Gejalanya tergantung pada sumber infeksi dan penyebarannya:
o Infeksi pada tali pusar (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari
pusar.
o Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma, kejang,
opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-ubun.

9 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

o Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembenkakan, kemerahan, nyeri tekan dan
sendi yang terkena teraba hangat.
o Infeksi pada selaput pareut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan
diare berdarah.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaaan fisik. Organsisme
penyebab terjadinya infeksi bisa diketahui dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis
maupun pembiakan terhadap contoh darah, air kemih maupun cairan dari telinga dan
lambung. Jika diduga suatu meningitis, mka dilakukan pungsi lumbal. Pengobatan;
antibiotik diberikan melalui infus.bisa juga denganpemberian antibodi yang dimurnikan
atau sel darah putih. Prognosis; 25% bayi meninggal meskipun telah diberikan antibiotik
dan perawatan intensif. Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2kali lebih
besar.

b) Inkompibilitas RH
Apabila seorang wanita Rh D-negatif (Rh d/d atau rr) hamil dengan janin RhD-positif,
eritosit janin Rh D positif melintas ke dalam sirkulasi ibu (biasanya pada saat persalinan)
dan mensentisasi ibu untuk membentuk anti D. Sentisasi lebih mungkin terjadi bila ibu dan
janin memiliki golongan darah ABO yang sesuai. Ibu juga dapat tersentisasi oleh
keguguran sebelumnya, amniosentesis atau trauma lain pada plasenta, atau oleh transfuse
darah. Anti D melewati plasenta ke janin selama kehamilan berikutnya dengan janin Rh D-
positif, melapisi eritrosit janin dengan antibodi dan menyebabkan destruksi sel-sel tersebut
oleh sistem retikuloendotel, menyebabkan anemia dan ikterus. Bila sang ayah heterozigot
untuk antigen D (D/d), terdapat kemungkinan bahwa 50% fetus akan D positif.

c) Inkompibilitas ABO
Lebih sering terjadi dan menimbulkan gambaran klinis yang serupa namun biasanya lebih
ringan. Ibu biasanya mempunyai golongan darah O dan bayi bergolongan darah A atau B.
Kadar hemolisin anti-A dan anti-B alamiah akan meningkat tajam, tetapi akan kembali
normal setelah kehamilan. Risiko kehamilan berikutnya tidak meningkat, berbeda dengan
penyakit rhesus. Pada 20% kelahiran, seorang ibu tidak memiliki golongan darah ABO
yang sesuai dengan janinnya. Ibu golongan darah A dan B biasanya hanya mempunyai
antibody ABO IgM.


10 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

Mayoritas kasus HDN (hemolytic disease of the new born) ABO disebabkan oleh
antibody IgG imun pada ibu golongan O. Walaupun 15% kehamilan pada orang kulit
putih merupakan ibu bergolongan O dengan janin golongan A atau B, sebagian ibu
tidak menghasilkan IgG anti-A atau anti-B dan sangat sedikit bayi dengan penyakit
hemotolik yang cukup berat hingga memerlukan pengobatan. Tranfusi tukar diperlukan
pada hanya satu dari 3000 bayi. Ringannya HDN ABO dapat dijelaskan sebagian oleh
antigen A dan B yang belum sepenuhnya berkembang pada saat lahir dan karena netralisasi
sebagian antibody IgG ibu oleh antigen A dan B pada sel-sel lain, yang terjadi dalam
plasma dan cairan jaringan. Berlawanan dengan HDN Rh, penyakit ABO dapat ditemukan
pada kehamilan pertama dan dapat/tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya.


4. Etiologi
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena:
Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih
pendek. Pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120
hari). Bayi baru lahir menghasilkan bilirubin 2 sampai 3 lebih banyak dari orang dewasa
karena sel darah merah bayi baru lahir lebih banyak danusianya lebih pendek sehingga
dihancurkan lebih cepat.
Fungsi hepar yang belum sempurna. Kondisi hati bayi baru lahir belum cukup matang
untuk mengolah dan mengeluarkan bilirubin dari darah secara maksimal.
Sirkulasi enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim glukuronidase di
usus dan belum ada nutrien. Kadar bilirubin yang diserap kembali dari usus cukup besar
sebelum bayi dapat mengeluarkannya dalam tinja.
Gangguan transportasi bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke
hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,
sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek
yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
Gangguan dalam ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik. Kelainan di luar hepar
biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat
infeksi/kerusakan hepar oleh penyebab lain.
Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang
dapat langsung merusak sel hati dan darah merahseperti Infeksi, toksoplasmosis, siphilis.
3,5


11 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

5. Epidemiologi
Di Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami
ikterus. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar
75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama.

Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan.
Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional
Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir
sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas
12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi
cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar
bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0,3 dan 5. Dengan pemeriksaan
kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan
18,6% bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan
hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128
kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait
hiperbilirubinemia.

Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, dimana insidens ikterus
pada tahun 2003 hanya sebesar 13, 7%, 78% diantaranya merupakan ikterus fisiologis dan
sisanya ikterus patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%.
Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0% dan bayi kurang
bulan22,8%. Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada
tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin
disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus
dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total >5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan
metode spektrofotometrik pada hari ke-0, 3 dan 5; dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus
berdasarkan metode visual.
5,6

6. Patofisiologi
Ikterus pada penderita, terjadi akibat penyumbatan aliran empedu dan kerusakan sel-sel
parenkim. Peningkatan kadar bilirubin direk dan bilirubin indirek di dalam serum ditemukan
pada penderita. Penyumbatan aliran empedu di dalam hati akan mengakibatkan tinja akholis.

12 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

Pemulihan kembali aliran empedu dapat mengakibatkan pengeluaran kadar bilirubin normal
atau bertambah ke duodenum.
Urobilinogen, suatu hasil metabolisme bilirubin didalam usus; secara normal akan diserap
kembali. Sel-sel parenkim hati yang mengalami kerusakan mungkin tidak mampu
mengeluarkan kembali bahan ini yang kemudian akan muncul di dalam air kemih penderita.
Bukti lain dari penyumbatan empedu adalah peningkatan alkali fosfatase dalam serum, seperti
juga 5-nukleotidase atau -glutamil tranpeptidase.

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering
ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang
berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit,
polisitemia.

Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin
tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia,
asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila
ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi
misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas
terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut
dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin
tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada
umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila
kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada
keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah melewati darah otak apabila bayi terdapat
keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia,dan hipolikemia.
7,8

7. Gejala klinik
Ikterus dapat ditemukan pada saat lahir atau dapat timbul setiap saat selama periode neonatal,
tergantung pada keadaan yang bertanggung jawab. Intesitas ikterus tidak mempunyai

13 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

hubungan klinis, dengan derajat hiperbilirubinemia, terutama pada bayi yang sedang
mendapatkan fototerapi. Oleh karena itu penentuan bilirubin harus dilakukan pada semua bayi
yang ikterus. Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin tidak langsung dalam kulit
mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga; sedangkan ikterus
obstruksi (bilirubin langsung) memperlihatkan warna kuning kehijau-hijauan atau kuning
kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat.
Ciri-ciri bayi kuning yang patut diwaspadai:
- Terlihat kuning pada bagian putih bola mata si bayi.
- Bila kulitnya ditekan beberapa detik akan terlihat warna kekuning-kuningan.
- Tidak aktif, cenderung lebih banyak tidur, suhu tubuh tidak stabil(naik-turun), dan malas
menyusu.
- Urin berwarna gelap (coklat tua seperti air teh).
- Bila kuning timbul dan terlihat dalam waktu kurang dari 24 jam setelah bayi lahir.
- Tubuh menguning berkepanjangan lebih dari satu minggu.
- Fesesnya tidak kuning, melainkan pucat (putih kecoklatan seperti dempul).
7


8. Penatalaksanaan

1. Terapi Sinar (fototerapi).
Fototerapi dilakukan dengan cara meletakkan bayi yang hanya mengenakan popok (untuk menutupi
daerah genital) dan matanya ditutup di bawah lampu yang memancarkan spektrum cahaya
hijau-biru dengan panjang gelombang 450-460 nm. Selama fototerapi bayi harus disusui
dan posisi tidurnya diganti setiap 2 jam. Pada terapi cahaya ini bilirubin dikonversi menjadi
senyawa yang larut air untuk kemudian diekskresi,oleh karena itu harus senantiasa. Keuntungan
dari fototerapi ini adalah .Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai
kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Dengan fototerapi, bilirubin
dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut dalam air tanpa harus diubah dulu oleh
organ hati. Terapi sinar juga berupaya menjaga kadar bilirubin agar tak terus meningkat
sehingga menimbulkan risiko yang lebih fatal. Sinar yang digunakan pada fototerapi berasal dari sejenis
lampu neon dengan panjang gelombang tertentu. Lampu yang digunakan sekitar 12 buah dan
disusun secara paralel. Di bagian bawah lampu ada sebuah kaca yang disebut flexy glass
yang berfungsi meningkatkan energi sinar sehingga intensitasnya lebih efektif. Sinar yang
muncul dari lampu tersebut kemudian diarahkan pada tubuh bayi. Seluruh pakaiannya

14 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

dilepas, kecuali mata dan alat kelamin harus ditutup dengan menggunakan kain kasa.Tujuannya untuk
mencegah efek cahaya berlebihan dari lampu-lampu tersebut.
Pada saat dilakukan fototerapi, posisi tubuh bayi akan diubah-ubah; telentang lalu
telungkup agar penyinaran berlangsung merata. Dokter akan terus mengontrol apakah kadar
bilirubinnya sudah kembali normal atau belum. Jika sudah turun dan berada di bawah ambang
batas bahaya, maka terapi bisa dihentikan. Rata-rata dalam jangka waktu dua hari si bayi
sudah boleh dibawa pulang. Meski relatif efektif, tetaplah waspada terhadap dampak
fototerapi. Ada kecenderungan bayi yang menjalani proses terapi sinar mengalami dehidrasi karena
malas minum. Sementara, proses pemecahan bilirubin justru akan meningkatkan pengeluarkan
cairan empedu ke organ usus. Alhasil, gerakan peristaltik usus meningkat dan menyebabkan diare.
Memang tak semua bayi akan mengalaminya, hanya pada kasus tertentu saja. Yang pasti,
untuk menghindari terjadinya dehidrasi dan diare, orang tua mesti tetap memberikan ASI pada
si kecil.

2. Terapi Transfusi.
Jika setelah menjalani fototerapi tak ada perbaikan dan kadar bilirubin terus meningkat hingga
mencapai 20 mg/dl atau lebih, maka perlu dilakukan terapi transfusi darah. Di khawatirkan
kelebihan bilirubin dapat menimbulkan kerusakan sel saraf otak (kern ikterus). Efek inilah yang
harus diwaspadai karena anak bisa mengalami beberapa gangguan perkembangan. Untuk itu, darah bayi
yang sudah teracuni akan dibuang dan ditukar dengan darah lain. Proses tukar darah akan dilakukan
bertahap. Bila dengan sekali tukar darah, kadar bilirubin sudah menunjukkan angka yang
rendah, maka terapi transfusi bisa berhenti. Tapi bila masih tinggi maka perlu dilakukan
proses tranfusi kembali. Efek samping yang bisa muncul adalah masuknya kuman penyakit
yang bersumber dari darah yang dimasukkan ke dalam tubuh bayi. Meski begitu, terapi ini terbilang
efektif untuk menurunkan kadar bilirubin yang tinggi.
3. Terapi Obat-obatan.
Terapi lainnya adalah dengan obat-obatan. Misalnya, obat phenobarbital atau luminal untuk
meningkatkan pengikatan bilirubin di sel-sel hati sehingga bilirubin yang sifatnya indirect
berubah menjadi direct. Ada juga obat-obatan yang mengandung plasma atau albumin
yang berguna untuk mengurangi timbunan bilirubin dan mengangkut bilirubin bebas ke organ hati.
Biasanya terapi ini dilakukan bersamaan dengan terapi lain, seperti fototerapi.
Jika sudah tampak perbaikan maka terapi obat-obatan ini dikurangi bahkan dihentikan.
Efek sampingnya adalah mengantuk.. Akibatnya, bayi jadi banyak tidur dan kurang minum ASI

15 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

sehingga dikhawatirkan terjadi kekurangan kadar gula dalam darah yang justru memicu peningkatan
bilirubin. Disamping itu manfaat atau efek dari pemberian obat biasanya terjadi setelah 3
hari pemberian obat. Sehingga, terapi obat-obatan bukan menjadi pilihan utama untuk
menangani hiperbilirubin karena biasanya dengan fototerapi sikecil sudah bisa ditangani.
4. Menyusui Bayi dengan ASI
Bilirubin juga dapat pecah jika bayi banyak mengeluarkan feses dan urin. Untuk itu bayi harus
mendapatkan cukup ASI. Seperti diketahui, ASI memiliki zat-zat terbaik bagi bayi yang dapat
memperlancar buang air besar dan kecilnya. Akan tetapi, pemberian ASI juga harus di
bawah pengawasan dokter karena pada beberapa kasus, ASI justru meningkatkan kadar
bilirubin bayi (breast milk jaundice). Di dalam ASI terdapat hormon pregnandiol yang dapat
mempengaruhi kadar bilirubinnya. Meski demikian dalam keadaan bilirubin yang tidak
terlalu tinggi penghentian ASI tidak direkomendasikan.
5. Terapi Sinar Matahari
Terapi dengan sinar matahari hanya merupakan terapi tambahan. Biasanya dianjurkan
setelah bayi selesai dirawat di rumah sakit. Caranya, bayi dijemur selama setengah jam
dengan posisi yang berbeda-beda. Lakukan antara jam 7.00 sampai 9.00. Inilah waktu dimana
sinar surya efektif mengurangi kadar bilirubin.Di bawah jam tujuh, sinar ultraviolet belum
cukup efektif, sedangkan diatas jam sembilan kekuatannya sudah terlalu tinggi sehingga
akan merusak kulit. Bila pagi hari dalam keadaan mendung sinar matahari sore atau
akhir matahari mungkin masih dianggap aman, sekitar jam 16.00 s/d 17.00. Hindari posisi yang membuat
bayi melihat langsung ke matahari karena dapat merusak matanya. Perhatikan pula situasi di
sekeliling, keadaan udara harus bersih.
8

9. Komplikasi
SSP (Encephalopathy / Kern Ikterus)
Derajat I:
Lethargi
Malas minum
Hipotoni
Derajat II:
Respon meningkat (Iritable)
Tonus meningkat
Kejang

16 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

Hipertermia
Bayi bisa meninggal
Derajat III:
Bila tertolong bayi tampak normal/asymptomatik
Derajat IV:
Opistotonus
Jangka lama terjadi gejala berupa gangguan motorik, pendengaran (Cerebral palsy).
Saluran cerna: Diare akibat hiperosmolar dalam usus.
8


10. Pencegahan
Pada neonatus, ikterus dalam derajat tertentu adalah normal dan tidak dapat dicegah. Resiko
dari ikterus yang signifikan biasanya dapat dikurangi dengan memberi makan bayi setidaknya
18-12 kali sehari pada beberapa hari pertama dan dengan mengidentifikasi bayi dengan resiko
tinggi secara hati-hati. Mempromosikan laktasi, edukasi, dukungan, dan follow-up sangatlah
penting pada periode neonatus. Ibu harus disarankan untuk mengasuh bayinya setiap 2-3 jam
dan hindari suplementasi rutin menggunakan air atau air gula guna memastikan hidrasi dan
asupan kalori adekuat.
Semua wanita hamil harus diuji golongan darah dan antibodinya. Jika ibunya rhesus (-), atau
bergolongan darah O+, direkomendasikan untuk juga menguji umbilikus bayi.
Pemantauan secara hati-hati pada seluruh bayi dalam 5 hari kehidupan dapat mencegah
kebanyakan komplikasi dari ikterus. Berdasarkan pertimbangan timbulnya kembali kern
ikterus pada bayi sehat, khususnya pada usia gestasi 35-37 minggu, American Academyof
Pediatrics merekomendasikan pemeriksaan bilirubin dan atau penilaian faktor resiko klinis
berkembangnya ikterus sebelum pemulangan dari rumah sakit. Direkomendasikan pula
penilaian lanjutan ikterus bergantung pada lama perawatan di rumah sakit:
- Pemulangan pada <24 jam saat usia 72 jam
- Pemulangan pada 24-48 jam- saat usia 96 jam
- Pemulangan pada 48-72 jam saat usia 120 jam

Untuk pencegahan kern ikterus, beberapa ahli merekomendasikan skrining universal
hiperbilirubinemia pada 24-48 jam pertama kehidupan untuk mendeteksi bayi dengan resiko
tinggi ikterus berat dan disfungsi neurologis akibat bilirubin.
9


17 | i k t e r u s f i s i o l o g i k

11. Prognosis
Pengukuran titer antibodi dengan tes Coombs indirek <1:16 berarti bahwa janin mati dalam
rahim akibat kelainan hemolitik tak akan terjadi dan kehidupan janin dapat dipertahankan
dengan perawatan yang tepat setelah lahir. Titer yang lebih tinggi menunjukan kemungkinan
adanya kelainan hemolitik berat. Titer pada ibu yang sudah mengalami sensitisasi, dalam
kehamilan berikutnya, dapat naik meskipun janinnya Rhesus negatif.
Jika titer antibodi naik sampai secara klinis bermakna, pemeriksa antiter antibodi diperlukan.
Titer kritis tercapai jika didapatkan nilai 1:16 atau lebih.
Jika titer di dibawah 1:32, maka prognosis janin diperkirakan baik.
A. Mortalitas
Angka mortalitas dapat diturunkan jika :
1. Ibu hamil dengan Rhesus negatif dan mengalami imunisasi dapat dideteksi secara dini.
2. Hemolisis pada janin dari ibu Rhesus negatif dapat diketahui melalui kadar bilirubin
yang tinggi didalam cairan amnion atau melalui sampling pembuluh darah umbilikus
yang diarahkan secara USG. Pada kasus yang berat, janin dapat dilahirkan secara
prematur sebelum meninggal didalam rahim atau dan dapat diatasi dengan transfusi
intraperitoneal atau intravaskuler langsung sel darah merah Rhesus negatif pemberian
Ig D kepada ibu Rhesus negatif selama atau segera setelah persalinan dapat
menghilangkan sebagian besar proses isoimunisasi D.
B. Perkembangan anak selanjutnya.
Menurut Bowman (1978) kebanyakan anak yang berhasil hidup setelah mengalami tranfusi
janin, akan berkembang secara normal. Dari 89 anak yang diperiksa ketika berusia 18
bulan atau lebih, 74 anak berkembangan secara normal, 4 anak abnormal, dan 11 anak
mengalami gangguan tumbuh kembang.
10

Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembelajaran yang dikaji, dapat disimpulkan bahwa hasil hipotesis yang
disepakati, yaitu bayi laki-laki dengan BBL 3200g, PBL 48cm, APGAR score 8/9 dilahirkan
setelah 48 jam mengalami ikterus fisiologis dapat diterima. Penanganan ikterus neonatorum
sangat tergantung pada saat terjadinya ikterus, intensitas ikterus (kadar bilirubin serum), jenis
bilirubin, dan sebab terjadinya ikterus. Untuk mendapat pegangan yang baik, pengobatan
dan pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu dilakukan didasarkan pada hari timbulnya ikterus
dan naiknya kadar bilirubin serum.

18 | i k t e r u s f i s i o l o g i k


Daftar Pustaka
1. Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are intended to prevent
kernicterus in newborn infants. Pediatrics 2004;114:917-24.
2. Miall L, Rudolf M, Levene M. Paediatrics at a glance. Oxford: Blackwell Scince
Ltd;2003.p.108.
3. Lilleyman J.S. Paediatric haematology. Clin.Haematol. 2003; 13 Th Ed.: p.327-483.
4. Hull D.,Johnston D.I. Dasar-dasar pediatri. EGC. 2008; Jakarta: Edisi ke-3: hal 61-4;168-70.
5. MartinCR, Cloherty JP. Neonatal Hyperbilirubinemia. In:ClohertyJP, Eichenwald EC, Stark
AR, editors. Manual of Neonatal Care, 5th edition. Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins;2004,185-222.
6. Robbins. Dasar patologi penyakit. EGC. Jakarta: Edisi ke-5: hal. 276-7.
7. Luban N.L.C. Hemolytic disease of the newborn. Engl.J.Med. 2002. p.830.
8. Hoffbrand A.V., Pettit J.E, Moss P.A.H. Kapita selekta hematologi. EGC. 2005; Jakarta:
Edisi ke-4: hal.303-6.
9. Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Williams Obstetrics. 18th edition. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 2005: 706-721.
10. Fanaroff AA, Martin R J Eds. Neonatal-perinatal medicine disease of thefetus and infant. 5th
ed. St. Louis; Mosby-Year Book, 2000: 235-237.