ENFERMEDAD DE PARKINSON

Dr. Pablo Venegas Francke

Unidad de Trastornos del Movimiento
Departamento de Neurologa y Neurociruga
Hospital lnico Universidad de !ile
HISTORIA
"a en#ermedad de Parkinson $%P& #ue descrita por primera ve' por el m(dico
ingl(s )ames Parkinson* en +,+-* de#ini(ndola como par.lisis agitante* /0!aking
Palsy1* con una e23uisita descripci4n clnica acerca de los sntomas motores.
Durante la primera mitrad del siglo 55* su origen org.nico #ue cuestionado* en
consecuencia al surgimiento del psicoan.lisis* 3ue atribua un origen ps3uico del
cuadro.
on la sucesiva descripci4n de distintos cuadros parkinsonianos* como Par.lisis
0upranuclear Progresiva* Degeneraci4n 4rtico 6asal* Parkinsonismo por
Manganeso $reali'ado por el m(dico !ileno 7smael Mena&* se gener4 una
con#usi4n entre %P y otros cuadros* la 3ue se mantuvo !asta inicios de la d(cada
del 89* cuando se describen los criterios diagn4sticos de la en#ermedad usados
!asta la actualidad.
Un !ito importante en el estudio del cuadro se produce en +8:+ cuando
Hornike;ic' y 6irmayer describen la utilidad de la "<=*> Dio2i#enilalanina
$"evodopa&* #.rmaco creado inicialmente como anti!ipertensivo* en los pacientes
3ue padecan %P. 0in embargo solo con el descubrimiento del in!ibidor de la
decarbo2ilasa peri#(rica en la d(cada de +8-9 se introduce al mercado este
#.rmaco* 3ue sigue siendo el gold standard de tratamiento !asta la actualidad.
Durante la d(cada de +8,9 se desarrollan #.rmacos con acci4n dopamin(rgica* los
agonistas dopamin(rgicos* como terapia de apoyo o incluso alternativa a la
"evodopa.
%n la d(cada de +889 se desarrollan #.rmacos 3ue in!ibiendo a en'imas 3ue
degradan a "evodopa y Dopamina potenciando su e#ecto.
EPIDEMIOLOGA
"a %P a#ecta al ? por mil de la poblaci4n general y se anali'a solo a los mayores
de :9 a@os la poblaci4n a#ectada alcan'a al +A .
%n !ile no e2isten grandes estudios de prevalencia* aun3ue se estima 3ue !ay
una poblaci4n entre =9 a =B mil pacientes a#ectados.
%2iste una di#erencia de g(nero de manera 3ue !ay un predominio masculino de
=C? respecto a la poblaci4n #emenina.
%l inicio de la en#ermedad ocurre en promedio a los B8., a@os* aun3ue un +9A de
los casos se inicia antes de los >9 a@os.
omo #actores de riesgo de la en#ermedad se incluye e2posici4n a t42icos* en
particular metales pesados $soldadores& y pesticidasD tambi(n es #actor de riesgo
la ruralidad tener a #amiliar de primer grado a#ectado. Factores protectores son el
taba3uismo y el consumo de ca#ena.
"a sobrevida del cuadro* baEo tratamiento* no di#iere mayormente a la poblaci4n de
la misma edad* solo con una cada de la sobrevida en #ases avan'adas por sobre
los +B a@os de evoluci4n.
CLNICA
Hemos mencionado ya* 3ue e2isten otros cuadros 3ue pueden dar sntomas
semeEantes* un sndrome Parkinsoniano. %l primer paso para diagnosticar una %P*
de acuerdo a criterios del banco de cerebros de la sociedad de Parkinson del
Feino Unido es diagnosticar este sndrome.
%l sndrome Parkinsoniano consiste en la presencia de Bradicinesia m.s al
menos uno de los siguientes sntomasC
Temblor de reposo. Temblor de baEa #recuencia $> a : H'& a#ectando
!abitualmente a una mano* luego pierna del mismo lado y luego !aci(ndose
contralateral.
Rigidez. Gumento del tono independiente a la velocidad de estiramiento de
la e2tremidad e2aminada.
Inestabilidad Postural
G3u un punto de gran importanciaC la bradicinesia. %sta se de#ine como
disminuci4n de la cantidad de movimientos y lentitud en la eEecuci4n de los
mismos. uando el sndrome Parkinsoniano se debe e#ectivamente a una %P* !ay
adem.s fatigabilidad* es decir en la medida 3ue se reali'a un movimiento
repetitivo* este disminuye en amplitud !asta agotarse. %ste punto semiol4gico
permite orientar el diagn4stico !acia una %P.
uando el sndrome Parkinsoniano* est. dado por una %P* dentro de los sntomas
est. en la mayora de los casos $-9 a ,9A& temblor de reposo.
%l segundo paso para diagnosticar una %P* es di#erenciarla de los otros cuadros
parkinsoniasnos.
Gpoya el diagn4stico de %PC
Hiposmia $disminuci4n del ol#ato&
7nicio unilateral y aun3ue progrese siempre se mantiene asim(trica.
6uena respuesta a tratamiento con "evodopa.
Progreso gradual
%studio de im.genes cerebrales $TG de cerebro o FNM de cerebro&
normales o 3ue descarten Hidroce#alia Normotensiva yHo alteraciones
vasculares severas $microangiopata&
Hacen poco probable el diagn4stico de %PC
Deterioro cognitivo preco'* con alucinaciones visuales dentro del primer a@o
de evoluci4n.
7nestabilidad postural severa con caidas precoces
Hipotensi4n postural y sntomas de disauotonoma severa precoces
Dis#agia preco'.
Falta de respuesta a tratamiento con levodopa
%s claro 3ue en la pr.ctica clnica muc!os pacientes presentan signos 3ue apoyan
el diagn4stico de %P y otros 3ue la !acen poco probable. "os elementos m.s
importantes para !acer el diagn4stico por tanto sonC
Bradicinesia con fatia!i"idad
B#ena res$#esta a Le%odo$a
Asi&etr'a de "os s'nto&as
Proreso "ento(
omo sntomas secundarios o derivados de los sntomas cardinales se
puede encontrarC
Hipo#ona
Hipomimia
Microgra#a
Marc!a lenta a pe3ue@os pasos
%n #ases avan'adas* episodios de #ree'ing o congelamiento* donde la
marc!a se ve interrumpida sin poder dar pasos
Postura en #le2i4n de tronco y e2tremidades
0ntomas no<motoresC
o Trastornos ansiosos
o Trastornos del .nimo
o Deterioro cognitivo tardo
o Disautonoma tarda
Hemos mencionado alguno de los cuadros 3ue pueden dar un sndrome
Parkinsoniano. Pues bien el sndrome parkinsoniano* puede estar dado por los
siguientes causas.
+. 0ndrome Parkinsoniano Primario o en#ermedad de Parkinson.
orresponde al -9 a ,9A del total de los casos.
?. 0ndrome Parkinsoniano secundario. %n nuestro medio puede verse un
sndrome parkinsoniano porC
a. VascularC Por microangiopata severa* se e2presa como un
compromiso mayor de e2tremidades in#eriores* con gran alteraci4n
de la marc!a
b. Hidroce#alia Normotensiva.
c. Por #.rmacos. ual3uier #.rmaco 3ue altere la transmisi4n
dopamin(rgicaD en nuestro medio muy frecuente.
i. Gntipsic4ticos tpicosC Haloperidol* lorproma'ina* Pimo'ida*
Tiorida'ina* Tietilper'ina* Flu#eni'ina* Fisperidona
ii. 6lo3ueadores de canales de calcioC Flunari'ina* inari'ina*
Gmlodipino* Nimodipino
iii. 0erotonin(rgicosC Fluo2etina* Veralapride* Tra'odona
iv. GntiarrtmicosC Gmiodarona
v. Pro3uin(ticosC Metoclopramida.
=. Parkinson Plus. G3u la causa del cuadro Parkinsoniano es una en#ermedad
degenerativa del 0N* 3ue adem.s del cuadro cl.sico parkinsoniano
presenta otros sntomasC cognitivos* auton4micos* piramidales*
cerebelosos* etcC
a. Gtro#ia Multisist(mica
b. Par.lisis 0upranuclear Progresiva
c. Degeneraci4n orticobasal.
d. %n#ermedad de Gl'!eimer avan'ada
>. Parkinson !eredo<degenerativo
a. Variante Euvenil de en#ermedad de Huntington $variante Iestp!al&
b. %n#ermedad D% Iilson
c. Gtro#ia dentato<rJbrico<palidusiana.
B. No clasi#icable
SIGNOS DE ALARMA ) DERI*ACI+N INMEDIATA
K0ntomas 6ulbares precoces
K7nestabilidad postural severa preco'
K0in Fespuesta a "evo Dopa
KDesarrollo preco' de demencia o mani#estaciones neuropsi3ui.tricas
$alucinaciones&
KParkinsonismo con predominio inicial de !emicuerpo in#erior
Kompromiso auton4mico preco'C
L7mpotencia preco'
LHipotensi4n postural al inicio del cuadro
L0ntomas urinarios
FISIOPATOLOGA , ETIOPATOGENIA
"a %P es un cuadro degenerativo 3ue a#ecta a distintas .reas del 0N. "os
sntomas cl.sicos de la en#ermedad aparecen al a#ectarse la 0ustancia Nigra pars
compacta. "a causa de esta degeneraci4n no es conocida* aun3ue los
mecanismos de muerte neuronal son semeEantes a los de otros cuadros como
en#ermedad de Gl'!eimer e incluyen estr(s o2idativo* e2citoto2icidad* in#lamaci4n
y apoptosis.
Gl degenerar la sustancia nigra* el principal productor de Dopamina en el 0N*
este neurotransmisor disminuye a#ectando el normal #uncionamiento de los
ganglios basales.
"os ganglios basales #uncionan a manera de potenciar un acto e in!ibir los actos
antagonistas* para ello se organi'an con una va directa excitatoria y otra indirecta
inhibitoria. %n el es3uema se gr.#ica su #uncionamiento
EntoncesC la idea del acto motor se plani#ica en corte'a premotora y luego a los
ganglios basales. "a va directa de la derec!a tiene un e#ecto neto e2citatorio
mientras 3ue la indirecta* i'3uierda* in!ibitorio. "uego el circuito vuelve a corte'a*
a!ora en .reas motoras donde se eEecuta e#ectivamente. "a dopamina tiene un
e#ecto dual sobre estas estructuras* ya 3ue a trav(s de receptores dopamin(rgicos
D+* estimula a la va directa y va receptores dopamin(rgicos D? $in!ibitorios&
in!ibe a la va indirecta. 0u e#ecto neto es por tanto e2citatorio y su #alta se
traduce clnicamente como el sntoma m.s importante en %P* la bradicinesia.
%n el es3uema siguiente se gra#ica lo 3ue ocurre en una situaci4n normal* en
en#ermedad de Parkinson* en !emibalismo y discinesia por #.rmacos.
E-AMENES DE LABORATORIO
0e sugiere siempre reali'ar un estudio mor#ol4gico b.sico* como TG de cerebro
sin contraste en todos los pacientes* para descartar la presencia de una
!idroce#alia normoternsiva* cuadro potencialmente reversible y 3ue pude debutar
como un cuadro Parkinsoniano.
Descartando la TG de cerebro el resto de e2.menes debe reali'arse #rente a
duda diagn4sticaC
%dad 7nusual
< eruloplasmina L Test Men(tico
Falta de Fespuesta "<Dopa
Hemiparkinson 7n#erior
Presencia de sigos de alarma
ompromiso de otros sistemas
"os e2.menes a reali'ar segJn sea el casoC
Test de Nl#atros
7m.genes mor#ol4gicas cerebralesC %cotomogra#a transcraneana por
personal entrenado* Fesonancia nuclear magn(tica de cerebro.
7m.genes Funcionales cerebralesC 0P%T L TFNDGT* P%T Flurodopa
intigrama cardiaco
Ntros
TRATAMIENTO
Neuroproteccin!
L7n!ibidores MGN L 6 $0elegilina y Fasagilina&
LVitamina %
L"evetiracetam
L7mplante de (lulas Fetales
L6lo3ueadores receptores Mlutamato
LModuladores de Feceptores Dopamin(rgicos
"intom#tico!
L"evo Dopa
LGgonistas Dopamin(rgicos
LGnticolin(rgicos
L7n!ibidores atecol Nrto Metil Trans#erasa $7<NMT&
L7n!ibidores de MGN
L6lo3ueadores de receptores Mlutamatergicos
LGgonistas parciales de receptores de Gdenosina
Liruga "esional
L%stimulaci4n Pro#unda
L7mplante de c(lulas
Fespecto al tratamiento neuroprotector* esto es* evitar 3ue la en#ermedad
progrese o lograr una progresi4n m.s lenta* se debe se@alar 3ue todos los
#.rmacos* salvo la Fasagilina son ine#ectivos. %ste ultimo #.rmaco !a demostrado
3ue su uso preco' enlentece la progresi4n de la en#ermedad estudiado a un a@o
de evoluci4n. Por otra parte algunos agonistas dopamin(rgicos tales como
Pramipe2ole y Fopirinole* pudieran tener un e#ecto neuroprotector* segJn estudios
de im.genes #uncionales de cerebro en donde la caida de la poblaci4n de
neuronas de la sustancia nigra sera algo menor.
Fespecto al tratamiento sintom.tico podemos agrupar a los distintos #.rmacos
como sgue a continuaci4nC
Antico"in.ricos $%n !ile Tri!e2i#enidilo y 6iperidino&. %#ecto discreto y solo
sobre el temblor. Por su gran cantidad de e#ectos colaterales* sobretodo en el .rea
cognitiva L psi3ui.trica su uso debe estar muy restringido* en pacientes E4venes
donde !an #allado otras terapias para un adecuado control del temblor.
Le%odo$a. %s una prodroga de Dopamina. Gtraviesa la barrera !emato<ence#.lica
y a nivel central por e#ecto de la Dopa<decarbo2ilasa se trans#orma en Dopamina.
Para evitar la trans#ormaci4n en Dopamina a nivel peri#(rico los preparados
comerciales incluyen un in!ibidor de la Dopa<decarbo2ilasa peri#(rica* estos son la
arbidopa y la 6ensera'ida. Gmbos componentes no atraviesan la barrera
!ematence#.lica lo 3ue permite la trans#ormaci4n de "evodopa en Dopamina a
nivel central<
Desde el punto de vista sintom.tico no e2iste #.rmaco m.s potente y e#ectivo en el
control de los sntomas motores e la en#ermedad. 0in embargo con la progresi4n
de la en#ermedad su e#ecto se reduce y al ser utili'ada de manera espaciada se
induce un estmulo puls.til sobre el estriado. %ste estmulo puls.til induce* a su
ve'* cambios a nivel de estriado 3ue se e2presan clnicamente como discinesias
por "evodopa y #luctuaciones motoras. %stas complicaciones de largo pla'o* son
sin embargo aminoradas al utili'ar desde el inicio la "evodopa de manera
#raccionada o a@adiendo otro #.rmaco 3ue in!iba a las en'imas 3ue la degradan*
la Monoamino o2idasa y la catecol orto metil trans#erasa.
Aonistas do$a&in.ricos. Una gran gama de agonistas se !an desarrollado*
sin embargo muc!os se !an discontinuados por e#ectos colaterales intolerables o
por reacciones adversas graves. %s pre#erible mencionar a Pramipe2ole y
Fopirinole como las alternativas disponibles en !ile. 0u e#ecto en el alivio
sintom.tico es menor respecto a "evodopa* aun3ue son una buena alternativa
cuando los sntomas son leves* en pacientes E4venes* cuando predomina el
temblor o como terapia coadyudante a "evodopa en #ases m.s avan'adas de la
en#ermedad.
In/i!iodres e "a COMT. %n nuestro medio Tolcapone y %ntacapone $el 3ue est.
disponible solo en comprimidos de asociaci4n con "evodopa y arbidopa&. 0u
e#ecto es potenciar el e#ecto de "evodopa al in!ibir su degradaci4n* por tanto su
uso est. destinado en #ases avan'adas de la en#ermedad cuando aparecen
#luctuaciones motoras. Gl ser utili'ados debe monitorearse* en particular con
Tolcapone* la #unci4n !ep.tica* por el riesgo de elevaci4n de transaminasas o
#ranca !epatitis.
Tera$ia 0#ir1rica. %n este grupo se incluye ciruga lesional* 3ue destruye
parcialmente al nJcleo subtal.mico* perteneciente a la va indirecta de los ganglios
basales* y 3ue est. !iperactivo en en#ermedad e parkinson. $Ver #igura de
#isiopatologa de %P&. %ste nJcleo tambi(n puede ser in!ibido al estimularlo a alta
#recuencia* con marcapasos* estimulaci4n cerebral pro#unda* ya 3ue se lo
mantiene en estado de periodo re#ractario absoluto. "a ciruga incluye tambi(n el
implante de c(lulas madres o neuronas dopamin(rgicas de donante cad.ver*
obtenidas de retina* 3ue vendran a reempla'ar la #unci4n de las neuronas de la
sustancia nigra a#ectada.
Todas las terapias 3uirJrgicas se reservan para casos muy seleccionados* son de
alto costo y con el evidente riesgo 3uirJrgico de manipulaci4n del 0N.
P2NTOS DE MA3OR IMPORTANCIA
"a en#ermedad de Parkinson se basa en diagn4stico clnico.
Debe derivarse a pacientes con en#ermdad dudosa* signos de alarma o cuando
aprecen complicaciones.
"as alterantivas de tratamiento son selecciondas caso a caso* dependiendo de la
edad del paciente* severidad de los sntomas y condici4n econ4mica.
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