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Carcinoma diferenciado

de Tiroides. Primera par te.


(Epidemiologa, Enfoque Inicial,
Ciruga y Ablacin con Radioyodo)
Autor
Fabin Pitoia
Encargado de la Seccin Tiroides
Divisin Endocrinologa Hospital de Clnicas
Universidad de Buenos Aires.
Jefe de trabajos prcticos Medicina Interna (Medicina B).
Docente adscripto de la Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Editor Asociado del Global Journal of Oncologist.
Editorial Board de Endocrine Related Cancer.
Coordinador de la Task force
Thyroid nodule and Thyroid Cancer
de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.
Miembro correspondiente de la American Thyrod Association.
Asesor mdico de la Asociacin de Pacientes
con Cncer de Tiroides de la Repblica Argentina (ACTIRA).
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NDICE
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Carcinoma diferenciado de tiroides
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
HISTOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
EPIDEMIOLOGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE CDT. . . . . . . . . . . 7
La ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Vaciamiento recurrencial: cundo se indica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Riesgos de recurrencia: buscando indicadores que nos ayuden a predecir
la respuesta al tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Qu situacin nos est informando el riesgo de recurrencia? . . . . . . . . . . . . . . . 9
Qu hemos aprendido desde que se introdujeron las guas con estas
clasificaciones de riesgo de recurrencia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Clasificacin del riesgo de mortalidad del paciente con CDT:. . . . . . . . . . . . . . . . 12
Ablacin con radioyodo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Contamos con la informacin necesaria para no ablacionar al paciente? . . . . . . 14
Ablacin en pacientes con muy bajo riesgo de recurrencia de la SLAT . . . . . . . 16
Existe evidencia clara de que estos pacientes no deban ser ablacionados? . . . . . 16
Ablacin en pacientes de Bajo Riesgo SLAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Necesidad de realizar una dieta con bajo contenido en yodo antes
de la ablacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Agradecimientos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
BIBLIOGRAFA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
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INTRODUCCIN
El cncer diferenciado de tiroides (CDT), que incluye a las variedades histolgicas papilar y folicu-
lar, es el tumor endcrino ms prevalente. Su incidencia se ha incrementado exponencialmente en
las ltimas dcadas
1,2
. Se han generado varias conjeturas en relacin a este mayor diagnstico,
implicando fundamentalmente a la bsqueda sistemtica de la patologa tiroidea por medio de
ecografa. Tambin se lo vincul con el mayor nivel socioeconmico, con el nmero de endocrin-
logos presentes en determinadas reas y con mayor diagnstico en poblaciones urbanas compara-
das con reas rurales en regiones en donde la salud es igualitaria como sucede en Canad
3-5
. El
mayor diagnstico incidental de la enfermedad podra no explicar completamente el incremento
en su incidencia por lo que se han propuesto otros factores etiolgicos, como por ejemplo: disrup-
tores como las radiaciones, txicos como los nitratos y el aumento en la prevalencia de obesidad
que fue tambin asociada a una incidencia elevada de otros tumores slidos, incluyendo al CDT
1,6
.
En la ltima dcada se presentaron nuevos desafos en relacin al manejo de pacientes con diag-
nstico de CDT, lo que llev a pensar en un tratamiento y seguimiento individualizado, promovi-
do a travs de las guas internacionales
7-9
. El tratamiento individualizado implic que el endocri-
nlogo debiera plantearse una serie de preguntas que anteriormente con el conocido talle
nico de tratamiento y seguimiento no era necesario cuestionar
10
.
Esas situaciones variables incluyen: la necesidad de tiroidectoma total en todos los casos, la de
ablacionar el remanente tiroideo luego de la ciruga, la manera con la que se debe preparar al
paciente para la ablacin (TSH recombinante o suspensin hormonal), la dosis a administrar si indi-
caremos ablacin en pacientes de bajo riesgo (30 vs. 100 mCi
131
I), y el seguimiento luego del tra-
tamiento inicial, entre otras situaciones relevantes
10,11
.
En esta separata, enfocaremos la situacin epidemiolgica actual del CDT y nos centraremos en el
enfoque inicial del paciente que determinar la conducta de ablacin con radioyodo.
HISTOLOGA
La mayora de los patlogos concuerda que existen dificultades para realizar la clasificacin y el
diagnstico de los tumores de tiroides. Tradicionalmente suelen dividirse en: carcinomas papilares
y foliculares (Tabla 1).
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Tabla 1: Clasificacin del cncer diferenciado de tiroides
1. Carcinoma papilar
A) Carcinoma papilar clsico (o puro)
B) Carcinoma papilar mixto:
a. Carcinoma papilar variante folicular
b. Carcinoma papilar variante clulas altas
c. Carcinoma papilar variante oxfila
d. Carcinoma papilar variante slida
e. Carcinoma papilar variante esclerosante difusa
f. Carcinoma papilar variante clulas columnares
2. Carcinoma folicular
a. Carcinoma folicular con mnima invasin capsular
b. Carcinoma folicular con amplia invasin capsular
b. Carcinoma de clulas de Hrthle
En las ltimas 5 dcadas, y acompaando la suficiencia en yodo de nuestro pas, se observ un cam-
bio en la relacin entre estas 2 variantes histolgicas (Papilar:Folicular) que tradicionalmente sola
ser 2:1 y en la actualidad llega a ser 4-6:1
12
. Esta situacin parecera estar vinculada con la dismi-
nucin de la prevalencia de carcinoma folicular a medida que se incrementaron las reas yodo-sufi-
cientes, probablemente asociado tambin a un incremento de carcinoma papilar en las reas sufi-
cientes en yodo
12
. En la base de datos de pacientes con CDT del Hospital de Clnicas, el 92% tiene
diagnstico de carcinoma papilar de tiroides y el porcentaje restante incluye principalmente a los
tumores foliculares y menos frecuentemente a los de clulas de Hrthle. En la mayora de los casos
la diferenciacin entre estos dos tipos histolgicos no tiene demasiado impacto en las conductas
teraputicas iniciales (ciruga y ablacin con radioyodo).
En cuanto al pronstico, los carcinomas foliculares ampliamente invasivos tienen una mayor ten-
dencia a presentar metstasis por va hematgena, mientras que cuando consideramos a los papi-
lares, en general, las variantes mixtas suelen asociarse a mayor frecuencia de metstasis ganglio-
nares y persistencia o recurrencia de enfermedad
7-9
.
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Carcinoma diferenciado de tiroides
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EPIDEMIOLOGA
El CDT ocupa actualmente el quinto lugar en incidencia anual en las mujeres de Estados Unidos,
mientras que en los hombres ocupa el dcimo quinto lugar
13
. La Agencia Internacional de
Investigacin sobre el Cncer (IARC) estim que durante el ao 2008 en Argentina se produjeron
1163 casos en mujeres. Esto representa el 2.2 % de todos los cnceres que ocurrieron anualmente
en mujeres en nuestro pas (n=52422), y ubic al cncer de tiroides en el dcimo lugar de frecuen-
cia relativa
14
. En los varones, el IARC estim una deteccin de 256 casos (n=52 437), representan-
do apenas el 0.5 % del total de casos detectados, lo que signific el vigsimo lugar en cuanto a
frecuencia relativa
14
.
Las tendencias en la incidencia mundial de CDT, registrados durante un perodo de 30 aos (1973-
2002) observ un incremento promedio de 58% (48% entre los varones y 67% entre las mujeres)
1
.
En un estudio retrospectivo realizado por Davies & Welch
2
, donde examinaron las tendencias en la
incidencia, considerando la histologa, el tamao tumoral y la mortalidad, basados en los datos del
programa de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional de Cncer
(INC), se determin que la incidencia de CDT aument de 3.6 por 100.000 en 1973 a 8.7 por 100.000
habitantes en 2002; lo que representa 2.4 veces ms (IC:2.2-2.6), p<0,001 para la tendencia
2
. No
hubo cambios significativos entre incidencia de carcinoma folicular, medular, y anaplsico. La
observacin ms importante fue que prcticamente todo el aumento fue atribuible a una mayor
incidencia de carcinoma papilar que avanz de 2.7 a 7.7/100000, lo que represent un aumento de
2.9 veces (IC 95%: 2.6-3.2 p< 0,001 para la tendencia)
2
. Por otra parte, al analizar el tamao, el 40%
de las tasas de aumento (IC 95%: 47-51%) se atribuyeron a microcarcinomas (tumores menores de
un centmetro de dimetro) y 87% (IC 95%:85-89%) a tumores menores de 2 cm
2
. En un trabajo
argentino se estim que la incidencia de CDT para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Gran
Buenos Aires (clculo indirecto a partir de una poblacin cerrada de pacientes) sera de 6.51
casos/100000 habitantes/ao, habiendo duplicado su incidencia (perodo 1986-2011)
15,16
.
Por otro lado, la mortalidad por CDT en Estados Unidos se mantuvo estable (1978-2002), 0.5 muer-
tes por 100 000 habitantes
2
. La bibliografa argentina en relacin a mortalidad por cncer de tiroi-
des es escasa. En una investigacin donde se analiz mortalidad durante el perodo 2005-2009 en
nuestro pas, sta tambin se mantuvo estable, fue poco frecuente y a franco predominio femeni-
no, coincidente con los datos de los Estados Unidos
17
. Davis & Welch
2
, al no observar un aumento
en la mortalidad durante el intervalo de tiempo analizado, concluyeron que el incremento obser-
vado en la incidencia se debi probablemente a mayor deteccin en las ltimas dcadas y no a un
aumento real
2
. A favor de esta hiptesis, hay publicaciones sobre el casi rutinario hallazgo de cn-
cer papilar en autopsias de personas fallecidas por causas no relacionadas con su glndula tiroides.
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La literatura aporta cifras de hallazgos de carcinoma papilar oculto o latente que oscilan entre
el 4.2 al 35.6 %
18-23
. Una de esas investigaciones fue realizada en Argentina donde se encontr una
incidencia del 11% de carcinoma de tiroides en autopsias en el ao 1989
23
. En otra investigacin
realizada en Finlandia por un autor argentino, el hallazgo incidental fue del 35.6%
22
.
Sin embargo, otros autores creen que esta mayor incidencia liderada por el aumento en el diag-
nstico, probablemente no explique completamente el incremento en la prevalencia de este
tumor
24
. Uno de los factores epidmicos que tambin podra explicar este aumento sera la obesi-
dad que mostr una curva ascendente en su incidencia en los Estados Unidos en los ltimos 30
aos, muy similar a la observada en CDT
6,25
.
En este sentido, nuestro grupo del Hospital de Clnicas, conjuntamente con el del Dr Rezznico de
Mendoza demostr la asociacin entre insulinorresistencia (IR) y glndulas tiroides de mayor volu-
men con mayor prevalencia de ndulos tiroideos
26
, tambin fuimos los primeros en demostrar un
efecto beneficioso del bloqueo de la IR sobre el tamao de los ndulos tiroideos luego de un segui-
miento de 6 meses demostrando que esta va ejercera un impacto proliferativo importante
27
.
Posteriormente, publicamos una investigacin en donde demostramos la mayor prevalencia de IR
en pacientes con CDT (50% vs 10%, p<0.001)
28
. Recientemente, presentamos en el Congreso de la
Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo (2013) una investigacin sobre el efecto
deletreo que tendra la IR en la evolucin de los pacientes con CDT
29
.
Se han formulado varias hiptesis que tratan de explicar el nexo entre obesidad y cncer de tiroi-
des, adems de la hiperinsulinemia como factor trfico estimulante de la proliferacin. Estas expli-
caciones adicionales incluyen: la presencia del desbalance estrgenos/andrgenos, la inflamacin
crnica, el estrs oxidativo habitualmente elevado en este grupo de pacientes, y la estimulacin
por adipoquinas (leptina), entre otros
6
.
Varios metanlisis demostraron que los pacientes obesos, principalmente los de sexo femenino,
tendran una mayor incidencia de CDT con un riesgo relativo que oscila desde 1.0 (no riesgo) hasta
7.4 (siete veces ms riesgo en mujeres obesas de desarrollar CDT)
25,30-35
. El escenario ms probable
en este grupo de pacientes podra tener que ver con la estimulacin de caminos proliferativos acti-
vados por insulina como ya ha sido demostrado en otros tumores
25
.
Entonces, el incremento de la incidencia de CDT es innegable, esta situacin podra ser consecuen-
cia de los efectos aditivos entre el mayor diagnstico por el uso rutinario de imgenes y el creci-
miento epidmico de obesidad, entre otras noxas carcinognicas.
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ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE CDT
La ciruga
La mayora de las sociedades en el mundo recomiendan la tiroidectoma total siempre realizada
por un cirujano especialista en cabeza y cuello para los pacientes con diagnstico pre-quirrgico
de CDT, aunque una conducta ms conservadora podra reservarse para los pacientes con micro-
carcinomas papilares nicos incidentales, principalmente para aquellos que tuvieron un diagnsti-
co retrospectivo de la enfermedad luego del tratamiento quirrgico (hemitiroidectoma) para una
patologa benigna
7-9,36
. Dado que un elevado porcentaje de pacientes con carcinomas papilares
pueden presentar enfermedad multicntrica y bilateral, y que la medicin de los niveles de Tg no
sera un marcador fidedigno para el seguimiento en pacientes hemitiroidectomizados, la tiroidec-
toma total contina siendo la indicacin de rutina para estos pacientes
7-9
.
Los pacientes con diagnstico citolgico de Categora IV de Bethesda (y generalmente cuando el
diagnstico de categora III es repetido en 2 o ms punciones), habitualmente no tienen el diag-
nstico previo molecular de malignidad en nuestro pas, por lo que la ciruga es diagnstica y en
aproximadamente el 20-30% de esos casos ser tambin teraputica ya que el la anatoma pato-
lgica confirmar la presencia de un carcinoma folicular de tiroides, o menos frecuentemente, la
de un carcinoma papilar variedad folicular. En la mayora de los centros de nuestro pas se prefie-
re, inclusive en estos casos, la indicacin de tiroidectoma total, aunque las guas internacionales
avalen tambin la hemitiroidectoma
7-9
.
Por otro lado, en algunas regiones de Latinoamrica, incluyendo determinadas reas de nuestro
pas con pacientes con acceso errtico a la salud, la ciruga conservadora (hemitiroidectoma)
podra tener indicacin, principalmente cuando se infiera que el paciente no concurrir asidua-
mente a los controles y el reemplazo hormonal pueda no ser realizado adecuadamente debido al
nivel sociocultural del paciente
8,36
.
Vaciamiento recurrencial: cundo se indica?
La mayora de los centros de nuestro pas no utiliza la indicacin del vaciamiento profilctico del
compartimento central. Esto tiene que ver con la mayor probabilidad de generar complicaciones
postquirrgicas como hipoparatiroidismo o parlisis recurrencial segn la mayora de las publica-
ciones
37
. Este tema contina siendo una materia de debate en todos los foros mundiales.
Recientemente, se concluy que no sera factible realizar un estudio prospectivo para poder res-
ponder a la pregunta del efecto beneficioso de esta indicacin de manera sistemtica
38
.
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La diseccin de la cadena ganglionar del compartimiento VI homolateral debiera realizarse en
casos de sospecha o confirmacin preoperatoria de enfermedad metastsica ganglionar, confirma-
cin durante la ciruga (biopsia por congelacin) o en tumores mayores a 4 cm de dimetro o con
invasin macroscpica extratiroidea
7,8
.
Riesgos de recurrencia: buscando indicadores que nos ayuden a predecir la respuesta
al tratamiento
En los ltimos 5 aos hemos aprendido a modificar el enfoque inicial de los pacientes con CDT, apa-
reciendo como paradigma el Riesgo de Recurrencia de enfermedad, introducido inicialmente
por las guas Americanas y Latinoamericanas de tiroides para tratamiento y seguimiento de pacien-
tes con este diagnstico
7,8
.
Aunque el riesgo de recurrencia de la enfermedad debe estimarse luego de contar con los resulta-
dos de la anatoma patolgica, el endocrinlogo puede tener una idea inicial de cul ser, consi-
derando diferentes momentos. As podremos hablar de a) un riesgo de recurrencia pre-quirrgico,
b) un riesgo de recurrencia inmediatamente despus de la ciruga, cuando contamos con el infor-
me antomo-patolgico y el cirujano nos informa cmo fue el procedimiento quirrgico y, c) un
riesgo de recurrencia final que se completa si decidimos administrar una dosis ablativa de radioyo-
do con el rastreo corporal post dosis ablativa (Figura 1).
Figura 1: Determinacin del riesgo de recurrencia antes de la ciruga, inmediatamente despus, y luego de
la administracin de radioyodo.
Cx: Ciruga; AP:Anatoma Patolgica; POP: Post operatorio; US: Ecografa de partes blandas de cuello; PAAF:
Puncin aspirativa con aguja fina; T: Tamao tumoral; N: Metstasis ganglionares.
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Carcinoma diferenciado de tiroides
Riesgo de recurrencia y
mortalidad pre-Cx
Estudios pre quirrgicos (semiologa/US/
otros estudios por imgenes/
estudio molecular de la PAAF, etc)
Caractersticas Antomo-patolgicas (T-N)
tipo y variedad
Invasin vascular
Datos clnicos + intraoperatorios
Datos finales que nos ayudarn a
definir probabilidad de recurrencia
Riesgo de recurrencia y
mortalidad por AP
(inmediatamente POP)
Riesgo de recurrencia y
mortalidad post dosis ablativa
(si administrada)
}
}
}
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En la Figura 2 se pueden apreciar las diferentes clasificaciones de riesgos de recurrencia propues-
tas por las guas internacionales, que actualmente se encuentran en revisin
7-9
.
Figura 2: Riesgo de recurrencia de acuerdo a la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (SLAT), Sociedad
Europea de Tiroides (SET) y Sociedad Americana de Tiroides (ATA) .
N0: Ausencia de metstasis ganglionares; N1: Metstasis ganglionares; M0: Ausencia de metstasis a distan-
cia; M1: Metstasis a distancia.
Qu situacin nos est informando el riesgo de recurrencia?
El enfoque inicial de acuerdo al riesgo de recurrencia nos habla de la probabilidad de que nuestro
paciente se encuentre en remisin, de la probabilidad de persistencia estructural, persistencia bio-
qumica y del pronstico a largo plazo en el seguimiento
39-42
.
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Riesgo SLAT SET ATA
Muy bajo
Unifocal<1 cm N0M0
Sin extensin extratiroidea
Unifocal<1 cm N0M0
Sin extensin extratiroidea
-
Bajo
Unifical/multifocal
1-4 cm, intratiroideo
N0M0
Sin histologa agresiva
Sin invasin vascular
No extensin extratiroidea
Captacin solo en el lecho tiroideo
Multifocal
1-4 cm intratiroideo
N0 M0
Cualquier T, intratiroideo
N0 M0
Sin histologa agresiva
Sin invasin vascular
Ausencia de captacin
fuera del lecho tiroideo
Intermedio - -
N1
Invasin extratiroidea
mnima
Invasin vascular
Histologa agresiva
Captacin fuera del
lecho
Alto
N1
MTS a distancia
Enfermedad residual
Histologa agresiva
Invasin extratiroidea
> 4 cm (> 45 a)
Invasin grosera de la cpsula (> 45 a)
> 4 cm
Invasin extratiroidea
N1
M1
Invasin extratiroidea
Reseccin incompleta
del tumor
M1
Tg inapropiadamente
elevada
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Carcinoma diferenciado de tiroides
Las guas de la Asociacin Americana de Tiroides (ATA por sus siglas en ingls) se han validado en
diferentes cohortes de pacientes: en Argentina
42
, en Brasil
41
, en Italia
40
y en Nueva York
39
confir-
mando su aplicabilidad clnica en un amplio espectro de pacientes y de sistemas de salud alrede-
dor del mundo.
Nuestro grupo recientemente public la validacin de las guas de la ATA y de la Sociedad
Latinoamericana de Tiroides (SLAT) en una cohorte de 171 pacientes
42
. En esta investigacin retros-
pectiva, pudimos confirmar que ambas maneras de clasificar a los pacientes (ATA/SLAT) predijeron
la probabilidad de persistencia estructural de manera creciente de acuerdo al mayor riesgo de
recurrencia (Figura 3).
Figura 3: Comparacin de clasificacin de riesgo de recurrencia de la Sociedad Latinoamericana y Americana
de Tiroides en un mismo grupo de 171 pacientes con CDT.
ATA: Asociacin Americana de Tiroides, SLAT: Sociedad Latinoamericana de Tiroides, PE: Persistencia estruc-
tural, BP: Persistencia Bioqumica.
Qu hemos aprendido desde que se introdujeron las guas con estas clasificaciones
de riesgo de recurrencia?
En la actualidad, nuevas publicaciones nos hablan de una re-estadificacin cuando consideramos
a los pacientes de riesgo intermedio de recurrencia de la ATA.
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

d
e

P
e
r
s
i
s
t
e
n
c
i
a

(
%
)
ATA Baja SLAT Muy Bajo SLAT Bajo ATA Intermedio
BP
SLAT Alto ATA Alto
59%
30%
24%
14%
9%
10%
PE
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Al clasificar a todos los individuos con metstasis ganglionares dentro de un mismo grupo, esto
probablemente nos lleve a una sobre-estadificacin de muchos pacientes con enfermedad metas-
tsica ganglionar incidental microscpica. Una revisin reciente demostr que el riesgo de enfer-
medad estructural puede variar desde un 4% en pacientes con menos de 5 ganglios metastsicos,
5% si todos los ganglios comprometidos tienen metstasis menores a 0,2 cm, hasta 19-22% si ms
de 5-10 ganglios se encuentran afectados o se encuentran metstasis ganglionares clnicamente
evidentes (enfermedad N1 clnica), llegando hasta un 27% de probabilidad de persistencia estruc-
tural si cualquiera de los ganglios metastsicos es mayor a 3 cm de dimetro
43
.
Si consideramos que los pacientes con enfermedad metastsica ganglionar microscpica tienen
una recurrencia cercana al 4-5% y que esta se asemeja a la que ocurre en los pacientes de bajo ries-
go, esto seguramente implicar que en breve este subgrupo de pacientes pueda ser clasificado
como bajo riesgo o riesgo intermedio bajo de recurrencia.
Entonces, como lo ha presentado en varias oportunidades el Dr Michael Tuttle, del Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, tendramos una cascada de riesgos de recurrencia,
representada por varias situaciones anatomo-clnicas como puede apreciarse en la Figura 4.
Figura 4: Riesgo de recurrencia basado en la nueva bibliografa. Adaptado de presentacin del Dr Michael
Tuttle, World Congress on Thyroid Cancer, Toronto 2013.
Luego de las caractersticas entre parntesis figura la probabilidad de persistencia estructural encontrada en
la bibliografa. CF: Carcinoma Folicular; N1: Metstasis ganglionares; Ca Pap: Carcinoma Papilar; Inv extratir:
invasin extratiroidea; MCP: Microcarcinoma papilar; M1: Metstasis a distancia;
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{
{
Extensin extratiroidea grosera
Reseccin incompleta
M1
N1
Extensin extratiroidea mnima
Invasin vascular
Histologa agresiva
Intratiroideo
Alto Riesgo
(60-85%)
Intermedio
(17-45%)
Bajo Riesgo
(3-13%)
CF con extensa inv vasc (30-55%)
N1>de 3 cm (27%)
N1clnico (22%)
N1, >5 ganglio afect (19%)
N1, >5 ganglio afect (4%)
Intratiroideo 2-4 cm CP (5-6%)
MCP multifocal (46%)
CF mnimamente invasivo (0-7%)
MCP Unifocal (1-2%)
N0, clnio pero > 45a (9%)
T3 con Inv extratir mnima (3-8%)
N1, todos con MTS <2mm (5%)
CaPap, invasin vascular (16-30%)
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Clasificacin del riesgo de mortalidad del paciente con CDT:
Como hemos visto en la seccin de Epidemiologa, la mortalidad de los pacientes con CDT ha per-
manecido estable en las 3 ltimas dcadas
2
, y es per se, baja. Habitualmente en nuestro pas usa-
mos el TNM del Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer - AJCC/UICC
44
(Tabla 1). Este sistema de estadificacin post-operatorio permite una buena estratificacin del ries-
go de mortalidad, aunque es dbil para establecer el riesgo de recurrencia (Tabla 2)
45,46
.
La sobrevida de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides llega al 95-97 % a los 5 aos para
la enfermedad localizada, al 97 % para la enfermedad en la etapa regional (N1) y al 56 % para la
enfermedad diseminada a distancia. Para todas las etapas combinadas, la supervivencia es mayor
en los pacientes menores de 45 aos de edad (casi el 100%), y disminuye progresivamente hasta el
82% de las personas de 75 aos o ms
44-46
.
Sin embargo, el considerar el lmite de 45 aos es arbitrario y puede no aplicar en todos nuestros
pacientes, principalmente en aquellos con edades cercanas a ese lmite. Como ejemplo, un pacien-
te de 43 aos con metstasis pulmonares y seas tendr una sobrevida ms parecida a la de un
paciente con un estado IV que a la esperada en un paciente con estado II de TNM, el cual le corres-
pondera por su edad (Tabla 2).
TABLA 1. Clasificacin TNM del cncer diferenciado de tiroides.
Tumor Primario (T)
TX: No se puede determinar
T0: No evidencia de tumor primario
T1: Tumor de 2 cm o menor limitado a la tiroides.
T1a: Tumor de 1 cm o menos limitado a tiroides
T1b: Tumor mayor de 1 cm pero no mayor a 2, limitado a tiroides
T2: Tumor de ms de 2 cm hasta 4 cm, limitado a la tiroides.
T3: Tumor de ms de 4 cm limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensin extratiroidea mnima
(ej: msculo esternocleidomastoideo o tejidos peritiroideos)
T4a: Tumor que se extienda ms all de la cpsula tiroidea y que invada tejido celular subcutneo,
laringe, trquea, esfago, nervios recurrentes.
T4b: Tumor que invada la fascia prevertebral, cartida o vasos mediastinales.
Nota: Todos los carcinomas anaplsicos son considerados estadio 4
- 12 -
Carcinoma diferenciado de tiroides
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T4a: Tumor anaplsico, de cualquier tamao, limitado a la tiroides
T4b: Tumor anaplsico, de cualquier tamao que se extiende mas all de la cpsula
Ganglios regionales (N)
NX: No evaluable
N0: Sin metstasis ganglionares
N1: Con metstasis ganglionares
N1a: Metstasis al nivel VI (pretraqueales, paratraqueal, y prelarngeos)
N1b: Metstasis laterales cervicales uni o bilaterales, contralaterales, retrofaringeas o mediastinales
superiores
Metstasis a distancia (M)
M0: Sin metstasis a distancia
M1: Presencia de metstasis a distancia.
Nota: A todas las categoras se les puede incorporar cuando los tumores son multifocales
Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC)7ma Ed.
44
TABLA 2. Estadificacin del paciente con cncer diferenciado de tiroides,
considerando tamao tumoral (T), metstasis ganglionares (N) y metstasis a distancia
Carcinoma Papilar o Folicular
Estado Paciente menor de 45 aos Paciente mayor de 45 aos
I Cualquier T, Cualquier N, M0 T1a, T1b, N0, M0
II Cualquier T, Cualquier N, M1 T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
IVa T4a N0, M0
T4a, N1a, M0
T1, N1b, M0
T2, N1b, M0
T3, N1b, M0
T4a, N1b, M0
IVb T4b, Cualquier N,M0
IVc Cualquier T y/o N,M1
Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC)7ma Ed.
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Ablacin con radioyodo:
La ablacin de los remanentes tiroideos tiene, al menos, tres propsitos precisos. Uno es eliminar
tejido tumoral que pudiera haber quedado luego de la ciruga
47
. El segundo, y probablemente el
ms importante, es la eliminacin de tejido tiroideo normal, que usualmente queda como rema-
nente en el lecho tiroideo luego del tratamiento quirrgico, para evitar que este produzca tiroglo-
bulina (Tg) y capte radioyodo, marcadores fundamentales para el seguimiento y definicin de que
el paciente se encuentra libre de enfermedad. Por ltimo, la dosis ablativa, ms precisamente, el
rastreo corporal total (RCT) post-dosis, puede ayudarnos a re-estadificar a nuestro paciente, de
acuerdo a la localizacin de esa captacin, si esta ocurriera fuera del lecho tiroideo
47-49
.
Habitualmente no se recomienda realizar un rastreo diagnstico previo a la administracin de una
dosis ablativa, pero podra considerarse en circunstancias particulares, por ejemplo, para evaluar
la extensin de la tiroidectoma, en los casos en donde se sospeche que quedaron grandes rema-
nentes post-quirrgicos y se tema por la aparicin de una tiroiditis actnica
8
. La dosis sugerida por
la SLAT debe ser menor a 500 Ci
131
I
8
.
La ATA recomienda un enfoque selectivo para la ablacin con radioyodo. La indicacin absoluta es
para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia, dudosa para los pacientes de riesgo inter-
medio menores de 45 aos de edad y prcticamente no indicada para los pacientes de bajo ries-
go
7
. La mayor utilidad en este ltimo grupo sera facilitar el seguimiento y poder definir al pacien-
te como libre de enfermedad luego de la medicin de una Tg estimulada en el seguimiento. La
SLAT es un poco ms amplia en la recomendacin, coincidiendo en que la dosis de radioyodo post-
quirrgica debe administrarse en todos los pacientes de alto riesgo, podra beneficiar a los pacien-
tes de bajo riesgo y no es obligatoria en los pacientes de muy bajo riesgo, dejando la decisin en
manos de los centros de acuerdo a la propia experiencia
8,10
.
Pero antes de decidir no ablacionar a algunos pacientes (principalmente a aquellos de muy bajo
riesgo de la clasificacin de la SLAT o bajo riesgo de la ATA), debemos respondernos algunas pre-
guntas:
Contamos con la informacin necesaria para no ablacionar al paciente?
- La ciruga fue realizada por un profesional reconocido?
- La anatoma patolgica es confiable?
- Es fiable el seguimiento en el lugar donde me encuentro? (laboratorio, imgenes, etc)
- Cuento con todos los datos para decidir NO ablacionar?
- 14 -
Carcinoma diferenciado de tiroides
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Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas
fuera negativa, la duda que surge es si podremos
definir correctamente el riesgo de recurrencia en
el paciente. Y la respuesta ser: Probablemente
NO.
Visualizo esta decisin como si se tratara de una
silla en donde debemos sentar de manera segu-
ra a nuestro paciente: cuando una de las patas
de la silla est ausente o rota, estamos asumien-
do esa situacin sin tener la certeza. Esto lleva a
tomar decisiones basados en presunciones, lo
que seguramente terminar generndonos
dudas y ansiedades que sern difciles de no
transmitir (Figura 5).
Por otro lado, si decidimos ablacionar es de fundamental importancia contar con empata con
nuestro paciente: pensarnos en su lugar. De nuevo, propongo un ejercicio con varias preguntas:
- Voy a generar menor mortalidad ablacionando a este paciente?
- Voy a mejorar su pronstico?
- Voy a prevenir recurrencias?
- Voy a provocar ms efectos adversos que beneficios?
- Voy a dejar hipotiroideo al paciente desde la ciruga?
- Voy a ofrecerle la alternativa de ablacin con TSH recombinante?
- Estoy indicando la menor dosis efectiva demostrada por la bibliografa en este grupo de ries-
go de recurrencia?
Lo que no cabe duda en la actualidad es que, a menos que estemos frente a un paciente de alto
riesgo de recurrencia, es conveniente que todos salgan de la ciruga con la indicacin de tratamien-
to con levotiroxina. Con el resultado de la anatoma patolgica podremos definir si nuestro pacien-
te es candidato a recibir ablacin con radioyodo, planearla con absoluta tranquilidad para que sea
de acuerdo a las necesidades del paciente y explicarle todas las herramientas que tenemos al
momento para prepararlo para la ablacin. Considero que es fundamental no decidir por el
paciente. Las decisiones son ms sencillas si se toman en conjunto y consensuadas.
- 15 -
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Figura 5: Decisiones basados en el riesgo de recu-
rrencia: la Silla Rota de Ginebra
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Ablacin en pacientes con muy bajo riesgo de recurrencia de la SLAT
Existe evidencia clara de que estos pacientes no deban ser ablacionados?
La evidencia actual sugiere que los pacientes con este tipo de lesiones tienen un riesgo nfimo de
recurrencia de la enfermedad y que la ablacin con radioyodo no adiciona beneficios a su trata-
miento
7,8,50
.
Los meta-anlisis pueden mostrar diferencias tan marcadas en las recurrencias que pueden oscilar
entre 0,6% hasta un 37%
51
, (6% para nuestra base de datos
52
). Ya en 2008, con el Dr
Niepomniszcze, habamos planteado una pregunta: si solamente el tamao era lo relevante para
considerar la no ablacin
53
. Recientemente, Durante y col. respondieron claramente esta cuestin.
Evaluaron a 344 pacientes con microcarcinomas, 175 ablacionados y 137 no ablacionados, conside-
rando criterios muy estrictos para decidir no ablacionar a estos pacientes (ausencia de historia
familiar de CDT, no antecedentes de radioterapia externa, ausencia de invasin capsular, invasin
vascular o histologa agresiva). Con estos criterios, en un seguimiento promedio de 5 aos, demos-
traron cero recurrencias estructurales en ambos grupos de pacientes
50
.
Entonces, podemos decidir no ablacionar, considerando estos criterios mencionados, y teniendo en
cuenta que existe una pequea probabilidad de que nuestro paciente presente una persistencia
estructural en la evaluacin inicial no superior al 2-4%, que podr ser diagnosticada con la ecogra-
fa cervical en la mayora de los casos, o con la tendencia de los niveles de Tg bajo terapia hormo-
nal en el seguimiento.
Ablacin en pacientes de Bajo Riesgo SLAT
El punto ms controvertido actualmente es la decisin de ablacin en pacientes de bajo riesgo de
recurrencia, debido a que la efectividad del radioyodo para mejorar el pronstico en este subgru-
po de pacientes no es nada claro, principalmente en aquellos tumores intratiroideos menores a 4
cm de dimetro
54,55
. Por otro lado, existe evidencia cada vez ms creciente sobre la posibilidad de
efectos adversos originados por el radioyodo, que no solo incluye el dao de glndulas salivales o
lagrimales, sino tambin el desarrollo de tumores secundarios, lo que agrega ms argumentos en
contra en este debate
56-61
. Iyer y col. demostraron recientemente, que hubo un incremento del
18% en la incidencia de cnceres secundarios en pacientes de bajo riesgo (T1N0) que recibieron
una nica dosis de radioyodo, comparados con los que n, et al o recibieron (principalmente tumo-
res salivales: aumento en 4 veces, rin: aumento en 2,5 veces y leucemia que se duplic en pacien-
tes menores de 45 aos)
59
.
- 16 -
Carcinoma diferenciado de tiroides
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- 17 -
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La literatura mdica sobre ablacin tiene algunas deficiencias: primero, la falta de estudios alea-
torios prospectivos que evalen recurrencias en el seguimiento comparados con pacientes no abla-
cionados, y segundo, la falta de consenso para definir alto o bajo riesgo de acuerdo a las diferen-
tes sociedades y estudios
7-9
. La mayora de las investigaciones demuestran claramente que la admi-
nistracin de una dosis ablativa en pacientes de bajo riesgo no se asocia con una mejora estadsti-
camente significativa en la mortalidad o en la sobrevida especfica por enfermedad
62-66
.
En cuanto al efecto del radioyodo sobre la recurrencia en pacientes de bajo riesgo, en un anlisis
de la bibliografa publicada, se demostr resultados variables
67
. Por ejemplo, McLeod y col. demos-
traron que para los pacientes de bajo riesgo de recurrencia, la administracin de radioyodo no es
un factor predictivo que determine mejor pronstico
68
. Por el contrario, otro gran estudio de
pacientes con tumores pequeos (menores a 1,5 cm de dimetro, sin invasin extratiroidea y sin
metstasis a distancia) demostr menores cifras de recurrencias en los pacientes ablacionados
69
. De
la misma manera, Mazzaferri y Kloos demostraron que el tratamiento con radioyodo se vincul
con una disminucin en la recurrencia general luego de ser ajustado por factores demogrficos,
tumorales y variantes teraputicas
70
.
En varios estudios que consideraron principalmente a pacientes de bajo riesgo, no se encontr una
relacin estadsticamente significativa entre administracin de radioyodo y menor recurrencia de
la enfermedad
62,63,65,71-75
. Recientemente, Vaisman y col. compararon la frecuencia de recurrencias
en pacientes de bajo riesgo, evaluando 289 pacientes que recibieron como tratamiento quirrgico
inicial una lobectoma (n=72) o tiroidectoma total como nico tratamiento (n=217). Luego de un
promedio de seguimiento de 5 aos, se identific recurrencia estructural de la enfermedad en
2,3% de los pacientes tratados con tiroidectoma total que no fueron ablacionados y en 4,2% de
los pacientes que recibieron una lobectoma, con diferencias no estadsticamente significativas
76
.
Otro de los trabajos mostrando esta situacin fue publicado en 2012 por Durante y col.
77
. En esta
investigacin fueron muy estrictos para considerar a pacientes de bajo riesgo como haban sido
cuando realizaron su investigacin previa de microcarcinomas
50
, demostrando que los pacientes de
bajo riesgo correctamente definidos como bajo riesgo (ausencia de historia familiar de CDT, no
antecedentes de radioterapia externa, ausencia de invasin capsular, invasin vascular o histologa
agresiva) no ablacionados tuvieron solo una recurrencia estructural del 0,4%
77
.
Entonces, la mayora de la evidencia sugiere que la ablacin con radioyodo no estara asociada con
una mayor sobrevida en los pacientes de bajo riesgo. Los datos relacionados con las cifras de recu-
rrencia parecen tambin apoyar esta afirmacin, aunque pueden ser considerados como menos
concluyentes. La falta de estudios aleatorios y controlados y la variabilidad en la calidad de estos
estudios, hacen que tengamos que ser cautos en la interpretacin de los diferentes resultados
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encontrados en la bibliografa. Queda claro que sera de gran beneficio contar con un estudio
prospectivo multicntrico que evale los efectos de la ablacin con radioyodo sobre la mortalidad,
pero principalmente, sobre la recurrencia, que parece ser uno de los puntos ms controvertidos
hasta el momento, y que hace que las recomendaciones para ablacin con radioyodo en pacientes
de bajo riesgo sea tan variable en todo el mundo
78
.
Preparacin del paciente para la ablacin: Suspensin hormonal vs. TSH recombinante
La ablacin post quirrgica puede realizarse con la clsica no iniciacin de la terapia hormonal (o
suspensin de la misma) durante aproximadamente 3 a 4 semanas, que coloca al paciente en un
estado de hipotiroidismo moderado a severo (niveles de TSH superiores a 30 mUI/ml), o puede rea-
lizarse con igual efectividad evitando los efectos deletreos del estado hipotiroideo tras la admi-
nistracin exgena de TSH (TSH recombinante humana, rhTSH)
79-92
. Mltiples investigaciones ava-
lan histricamente el uso de rhTSH asociados a 50 -100 mCi
131
I para ablacin en pacientes con bajo
riesgo de recurrencia, incluyendo a muchas de las publicaciones de la Divisin Endocrinologa del
Hospital de Clnicas en revistas nacionales e internacionales
82,85,88
. En el ao 2009, publicamos
nuestro primer trabajo prospectivo, incluyendo a 20 pacientes con carcinoma papilar de bajo ries-
go, que fueron ablacionados luego de la implementacin de un protocolo especial, que poda
incluir la realizacin de una curva de captacin del remanente (para determinar la extensin de la
tiroidectoma cuando se desconociera quin haba realizado el procedimiento quirrgico), utilizan-
do un solo kit (2 ampollas) de rhTSH
88
. En esta investigacin prospectiva, pudimos demostrar la uti-
lidad de este protocolo utilizando una pequea dosis de 100 Ci de
131
I post segunda ampolla de
rhTSH, seguido de una curva de captacin en el tercer da. Si la captacin superaba el 5-6%, y exis-
ta un gran remanente, esto permita disminuir la dosis de radioyodo empricamente planeada,
para evitar la aparicin de una radiotiroiditis. Con este protocolo, y usando dosis de radioyodo de
100 mCi de
131
I en todos, excepto un paciente, en el que se us 50 mCi de
131
I por el gran reman-
tente post-quirrgico demostrado por nuestro protocolo, se logr la correcta ablacin, includo el
caso en donde solo usamos la mitad de la dosis
88
.
- 18 -
Carcinoma diferenciado de tiroides
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- 19 -
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En el ao 2012, se re-evalu la efectividad de ablacin con radioyodo luego de rhTSH en pacien-
tes de bajo riesgo/ riesgo intermedio, comparando 2 estudios prospectivos denominados HiLo
(Reino Unido) y ESTIMABL (Francia)
91,92
. Ambos estudios fueron publicados en el mismo nmero
de la revista New England Journal of Medicine, con un editorial que cuestionaba un hecho crucial,
que tambin surge luego de leer todo este anlisis sobre ablacin en pacientes de bajo riesgo:
Radioyodo para el cncer de tiroides menos es ms?
93
. Ambos estudios compararon de mane-
ra prospectiva y aleatoria la eficacia de 30 mCi vs. 100 mCi de
131
I, con la idea de demostrar que
estas actividades menores de radioyodo no eran inferiores que las dosis ms altas, y que la efica-
cia poda ser similar comparando las 2 maneras posibles de preparacin del paciente (hipotiroidis-
mo vs. administracin de rhTSH). El diseo de ambos estudios fue similar, 684 pacientes fueron eva-
luados en el estudio francs y 421 en el estudio ingls
91,92
. Estos dos estudios prospectivos mostra-
ron los mismos resultados, que la menor dosis de radioyodo (30 mCi) logr la misma cifra de abla-
cin (cercanas al 90%) que en el grupo ablacionados con mayores dosis (100 mCi
131
I), cualquiera
hubiera sido el modo de preparacin (hipotiroidismo o rhTSH). La ventaja principal del uso de estas
bajas dosis es la menor cifra de efectos adversos a corto plazo, que tambin qued claramente
demostrada en estos dos estudios prospectivos (el estudio HiLo demostr menor ocurrencia
(p<0,001) de sialoadenitis, dolor cervical y gastritis en el grupo ablacionado luego de 30 mCi
131
I y
rhTSH que en el grupo ablacionado post 100 mCi
131
I e hipotiroidismo), ms all de la preservacin
de la calidad de vida cuando la ablacin se realiz luego de la administracin de rhTSH
91,92
.
Otro de los campos de investigacin actual tiene que ver con el probable mayor efecto en ablacin
en pacientes con riesgo intermedio/alto de recurrencia luego de la ablacin con rhTSH. Nosotros
tambin publicamos nuestra experiencia en relacin con este tpico demostrando que la ablacin
de este grupo de pacientes con rhTSH fue asociada a mayor probabilidad de remisin como res-
puesta inicial (comparada con hipotiroidismo) y a menor probabilidad de persistencia estructural
de enfermedad en el seguimiento a largo plazo (alrededor de 5 aos)
94
, confirmando los datos
publicados simultneamente por el grupo del Memorial de Nueva York
95
.
Entonces, como hemos visto, no cabe duda de que los pacientes de alto riesgo se ven beneficiados
del tratamiento con dosis ablativas de radioyodo luego de la ciruga. La situacin parece ser clara
tambin considerando la ausencia de beneficio para aquellos pacientes de muy bajo riesgo de la
SLAT. Lo que debe demostrarse todava con estudios prospectivos es la necesidad de ablacin en
pacientes de bajo riesgo, e inclusive en aquellos con riesgo intermedio, con escaso nmero de
metstasis ganglionares en el compartimento central (menos de 5) o incidentales (menores a 2
mm), aunque el estudio HiLo, demostr iguales porcentajes de ablacin exitosa considerando
pacientes con tumores T3 y/o N1 de la clasificacin TNM
91
comparando 30 vs. 100 mCi. La utilidad
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ms importante en este gran grupo de pacientes (bajo riesgo/riesgo intermedio) sera facilitar el
seguimiento con los niveles estimulados de Tg y poder definir con un marcador fiable la remisin
o persistencia bioqumica.
Dosis de radioyodo de acuerdo al riesgo de recurrencia:
De acuerdo a la bibliografa actual, uno podra elegir dosis de radioyodo no superiores a 30 mCi
131
I para los pacientes de bajo riesgo, aunque hasta el momento no existe ningn estudio prospec-
tivo realizado en nuestro pas que confirme los datos publicados en Europa
91,92
. Creo de funda-
mental importancia volver a remarcar que bajo riesgo no es solo tamao tumoral. Considerar siem-
pre todas las caractersticas mencionadas previamente para definir a este grupo correctamente.
Para pacientes de riesgo intermedio, principalmente para aquellos con hasta 5 ganglios metastsi-
cos de un vaciamiento completo (es decir no decimos 5 ganglios de 5 extrados), una opcin podra
ser disminuir la clsica dosis fija de 150 mCi a 100 mCi
131
I, dejando las dosis de 150 mCi
131
I para
los pacientes de riesgo intermedio con mltiples adenopatas (ms de 5), invasin vsculo-linftica
o variedades agresivas. Las dosis de 200 mCi
131
I debieran reservarse para aquellos pacientes con
alto riesgo de recurrencia, con extensin extratiroidea o bien, para aquellos con metstasis a dis-
tancia. Se debe ser cauto con estas dosis elevadas en pacientes ancianos y en pacientes con insufi-
ciencia renal
96,97
.
Una alternativa para decidir la no ablacin de pacientes de bajo riesgo podra ser evaluar un valor
de tiroglobulina (Tg) estimulado dentro de los primeros 3 a 4 meses luego de la ciruga como lo
propusieron Rosario y col.
98
. En esta investigacin ellos realizaron ablacin solo a aquellos pacien-
tes que tuvieron valores de Tg estimulada por arriba de 1 ng/ml, disminuyendo la necesidad de
administracin de radioyodo en cerca del 60% de los individuos
98
.
Sin embargo, cuando tomemos esta decisin de basarnos en este primer nivel de Tg estimulada
para definir la ablacin, debemos considerar algunos puntos que pueden ser confusos con este pri-
mer valor, como hemos publicado recientemente con un ttulo muy sugerente: Niveles indetecta-
bles de Tg antes de la ablacin: no siempre es lo que parece
99
. En nuestra investigacin retrospec-
tiva, hasta un 40% de pacientes con Tg indetectable pre-ablacin tuvo mediciones incorrectas de
Tg o de los anticuerpos anti-tiroglobulina (ATG). Lo que observamos ms frecuentemente en el
25% de los casos fue la presencia de un valor de ATG negativo al momento de la ablacin que
luego se confirm positivo cuando se midi con otra metodologa. Estas situaciones deben sospe-
charse cuando el riesgo de recurrencia no coincida con un nivel indetectable Tg estimulada o el
paciente presente una tiroiditis linfocitaria difusa en la anatoma patolgica y los ATG sean nega-
tivos en presencia de Tg indetectable
99
.
- 20 -
Carcinoma diferenciado de tiroides
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Necesidad de realizar una dieta con bajo contenido en yodo antes de la ablacin
En pacientes con bajo riesgo de recurrencia en los que se decida ablacin, la dieta con bajo conte-
nido en yodo pareciera no ser una indicacin absoluta
100
. La dieta suele ser muy tediosa, por lo
que habitualmente restringiendo la ingesta de sal yodada, lcteos, huevos y mariscos se puede
lograr una yoduria menor a 50 g/da.
Para los pacientes de riesgo intermedio o alto, las guas internacionales siguen recomendando rea-
lizar una dieta estricta
7,8
. Se postula que una dieta que contenga alrededor de 50 g/da de yodo
orgnico puede duplicar la captacin que hubiese tenido con la ingesta habitual de yodo, luego
de la administracin de 100 mCi de
131
I
101
. Sin embargo, es importante reconocer que la radiacin
total a la que se expone el organismo tambin podra incrementarse. Se puede disponer de una
dieta con recetas de cocina para los pacientes ingresando a www.cancerdetiroides.com.ar.
Niveles de TSH luego de la tiroidectoma total y/o dosis ablativa
La bibliografa demuestra la necesidad de mantener a los pacientes de alto riesgo (y probablemen-
te a los de riesgo intermedio) con niveles de TSH suprimidos, aunque esta situacin parece ser
mucho menos clara para pacientes con bajo riesgo de recurrencia
102-106
. Sin embargo, el nico tra-
bajo prospectivo que trat de demostrar el impacto de la terapia hormonal supresiva sobre las
recurrencias, no mostr efectos beneficiosos claros de esta modalidad en ninguno de los riesgos
106
.
Las guas de la ATA y SLAT recomiendan lo siguiente hasta que se demuestre la respuesta inicial al
tratamiento
7,8
:
a. Alto riesgo e intermedio de recurrencia: TSH < 0.1 mUI/mL, con hormonas perifricas siempre
dentro del rango normal.
b. Riesgo Bajo: terapia hormonal que logre llevar los niveles de TSH a 0.1-0.5 mUI/mL.
c. Muy Bajo Riesgo: Reemplazo hormonal que mantenga los niveles de TSH por debajo de 1-2
mUI/mL.
Una vez demostrado que el paciente est en remisin, se recomienda lo siguiente: mantener TSH
suprimidas por 3 a 5 aos (SLAT), o 5-10 aos (ATA) en pacientes de alto riesgo/riesgo intermedio
de recurrencia, y dejar al paciente con reemplazo hormonal (TSH entre 1 y 2 mUI/mL para el resto
de los riesgos)
7,8
.
- 21 -
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- 22 -
Carcinoma diferenciado de tiroides
Finalmente, en la Figura 6 se puede apreciar un diagrama de flujo que incluye el enfoque terapu-
tico inicial y las decisiones sobre ablacin en pacientes con CDT e introduce a la segunda parte en
donde la Dra. Carmen Cabezn se extender sobre la conducta de seguimiento y tratamiento adi-
cional luego del enfoque inicial.
Figura 6: Tratamiento y seguimiento del paciente con cncer diferenciado de tiroides
mCi: Milicuries de
131
I, Susp: suspensin hormonal, rhTSH: TSH recombinante, US: ecografa de partes blan-
das de cuello, RCT Dx: Rastreo corporal total con dosis diagnstica (2-4 mCi
131
I, DT: dosis teraputica, PET-
CT: Tomografa por emisin de positrones con
18
FDG, PB: Persistencia bioqumica, MTS: metstasis, gl: gan-
glionar, RAI: radioyodo, EBRT: Radioterapia externa.
En conclusin, el incremento en la incidencia mundial de cncer de tiroides es un hecho innega-
ble. Las causas de este incremento pueden asumirse como aditivas entre el mayor diagnstico y el
incremento de probables noxas tiroideas como puede ser la epidemia mundial de obesidad e insu-
linorresistencia, entre otras. La ciruga sigue siendo el pilar fundamental en el tratamiento del cn-
cer de tiroides y debe ser realizada siempre por un cirujano especialista en cabeza y cuello. La esta-
dificacin luego de la ciruga de acuerdo a riesgos de recurrencia, es el cambio ms importante que
hemos vivido en estos ltimos 5 aos. Entender que esta situacin parece predecir con elevada cer-
teza la probabilidad de remisin o persistencia estructural en el seguimiento es fundamental, por-
Tirodectoma
total con o sin
vaciamiento
ganglionar
Ablacin
con
radioyodo
Seguimiento
TSH
suprimida/
Reemplazo
hormonal
NO
30mCi
100mCi
150mCi
Bajo riesgo
Interm/
Alto riesgo
Microcarcinomas, bajo riesgo?
Bajo riesgo/intermedio (Susp/rhTSH)
Bajo riesgo/intermedio (Susp/rhTSH)
Alto riesgo (Susp/rhTSH)
Tg estimulada 1-2 aos/US
Remisin, Persistencia
Tg estim/
RCT Dx y / o post DT
Estudios por imgenes
(US/PET-CT)
Enf persistente?
PB: Seguim
MTS gl: CX
MTS a dist: RAI
EBRT?, etc
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que evita dejar a todos nuestros pacientes
incluidos en un mismo grupo con la falsa idea
de que deben ser seguidos muy obsesivamente
con mltiples rastreos diagnsticos y Tg estimu-
ladas a pesar de definir su remisin en la eva-
luacin inicial.
El uso de radioyodo en pacientes de bajo riesgo
no ha demostrado beneficios certeros en dismi-
nuir la mortalidad, y todava sigue siendo con-
trovertido su efecto sobre la reduccin en las
recurrencias. Hasta que este punto se aclare,
parece ser una buena opcin el uso de dosis
bajas de radioyodo (30 mCi
131
I), tras el uso de
rhTSH o suspensin hormonal, ya que esta elec-
cin demostr claramente tener idntico beneficio que las dosis ms elevadas con menores efec-
tos adversos.
Finalmente, me gustara dejar un mensaje claro: nuestros pacientes no deben quedarse con la idea
de que el cncer puede volver. Si bien esto es cierto para muchos de los pacientes con alto ries-
go de recurrencia, es poco frecuente para los pacientes de bajo riesgo y probablemente para la
mayora de los de riesgo intermedio. No dejemos, entonces, a los pacientes con la sensacin de la
espada de Damocles pendiendo sobre su cabeza. Eso tambin es hacer buena medicina.
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La espada de Damocles, 1812 de Richard Westall.
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Agradecimientos:
A mi gran maestro el Profesor Dr. Hugo Niepomniszcze.
A la Profesora Dra. Graciela Cross y al Profesor Dr. Oscar Bruno.
Al equipo actual de la Seccin Tiroides de la Divisin Endocrinologa del Hospital de
Clnicas: Erika Abelleira, Mnica Sala, Fernanda Bueno, Carolina Urciuoli, Ana Julia Vaylet
y Anglica Schmidt.
A los ex-residentes y mdicos de planta honorarios que formaron parte de la construccin
de nuestra base de datos de pacientes con cncer de tiroides: Mara Eugenia Salvai, Mara
Fernanda Ochetti, Mara Beln Zanchetta, Selva Nuez, Mariel Haseitel y Mara Cecilia
GoodallFigura 3: Comparacin de clasificacin de riesgo de recurrencia de la Sociedad
Latinoamericana y Americana de Tiroides en un mismo grupo de 171 pacientes con CDT. .
A la Dra. Carmen Cabezn por la lectura crtica de esta separata.
A Qumica Montpellier por la confianza en convocarme para escribirla.
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Carcinoma diferenciado de tiroides
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