POLITICA PBLICA

BOGOT SIN DOLOR

2
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

DIRECCIN DE DESARROLLO DE SERVICIOS

ANALISIS Y POLITICAS DE SERVICIOS DE SALUD



Secretario Distrital de Salud
HCTOR ZAMBRANO RODRGUEZ

Director de Desarrollo de Servicios
HERMAN REDONDO GOMEZ

Coordinadora Anlisis y Polticas de Servicios de Salud
BEATRIZ HELENA GUERRERO AFRICANI




Grupo Tcnico:

CARLOS FRANCISCO FERNANDEZ FEDELAT, ACED
GERMAN OCHOA AMAYA FEDELAT, ACED
JESUCRISTO PACHECO VELANDIA SDS
MARISOL VELANDIA HOSPITAL TUNJUELITO
MARTA LUCIA HINCAPI MOLINA SDS
MARTHA XIMENA LEON DELGADO U. DE LA SABANA
NELCY MIRANDA PINEDA HOSPITAL SAN IGNACIO
PATRICIA ABELLA PALACIOS HOSPITAL TUNAL


Colaboradores:

CONSUELO PEA APONTE SDS
GUERLY ALFONSO LOPEZ P. SDS
MARTA CECILIA CASTAEDA RUIZ SDS
PATRICIA GOMEZ ROJAS SCARE
SANDRA FLOREZ R U. DE LA SABANA

Invitados:

ALBA ROCIO RUEDA Fondo Nacional de Estupefacientes
HERIBERTO PIMIENTO Comisionado de la CRES



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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN ............................................................................................... 5
JUSTIFICACION ................................................................................................ 6
MARCO SITUACIONAL .................................................................................... 8
Marco Conceptual ................................................................................................................... 9
Marco Normativo .................................................................................................................. 11
ACTORES DE LA POLITICA. .......................................................................................... 15
IDENTIFICACIN Y DEFINICIN DEL PROBLEMA ................................................ 16
PROPOSITO DE LA POLITICA ....................................................................... 30
ALCANCE DE LA POLITICA .......................................................................... 30
ENFOQUE DE DESARROLLO HUMANO....................................................... 30
PRINCIPIOS ..................................................................................................... 32
Respeto por la dignidad humana ................................................................................... 32
Equidad: ............................................................................................................................... 32
Solidaridad: ......................................................................................................................... 32
VALORES: ....................................................................................................... 32
Integralidad .......................................................................................................................... 32
Racionalidad: ...................................................................................................................... 32
Trabajo en equipo: ............................................................................................................. 32
Empata:................................................................................................................................ 33
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 33
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................ 33
EJES, ESTRATEGIAS Y LINEAS DE ACCIN .............................................. 34
1. Atencin integral e integrada del dolor .......................................................................... 34
Estrategia 1: Visibilizacin del derecho a la atencin integral de personas con dolor en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. ............................................................................................. 34
Estrategia 2: Desarrollo de servicios de salud integrales y humanizados para la atencin oportuna y
adecuada del paciente con dolor. ...................................................................................................... 35
2. Eje de Calidad. .................................................................................................................. 35
Estrategia 3: Garanta de Calidad en los servicios de atencin en salud para personas con dolor en
el D.C. ............................................................................................................................................... 35
Estrategia 4: Gestin de la Informacin en dolor en el sistema integral de informacin en salud. ... 36
3. Eje de Gestin del conocimiento ...................................................................................... 36
Estrategia 5: Articulacin con la academia y el sector de formacin en salud ................................. 36
Estrategia 6: Fortalecimiento de las competencias del talento humano del sector de la salud en el
D.C. con relacin a la atencin integral de personas con dolor. ....................................................... 36
Estrategia 7: Desarrollo de actividades en ciencia, tecnologa e innovacin. ................................... 37
BIBLIOGRAFA ............................................................................................... 38


4


GRFICAS

Grfica 1. Prevalencia de dolor en los aos 2000 y 2008.
Grfica 2. Evolucin de la Pirmide Poblacional. Bogot, ao 1985 y 2010
Grfica 3. Esperanza de vida al nacer Colombia 1985-2020.
Grfica 4. Crecimiento Medio Anual de la Poblacin Colombia 1995- 2020.
Grfica 5. Nmero de personas participantes vinculados, atendidas por
diagnsticos relacionados con dolor, por grupo etreo, aos 2007, 2008 y 2009.
Bogot D.C.
Grfica 6. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar
dolor, por grupo de edad. Ao 2009.
Grfica 7. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar
dolor, segn nivel de atencin. Ao 2009
Grfico 8. Distribucin de individuos atendidos por diagnsticos relacionados
con dolor, segn nivel de atencin. Ao 2009.
Grfica 9. Interrupcin de actividades diarias por causa del dolor.
Grfica 10. Discapacidad total en personas con dolor de espalda.
Grfica 11. Consumo de Morfina en Colombia, Amrica y a nivel mundial en
mg/cpita. 2008.

TABLAS

Tabla 1. Prevalencia de dolor de espalda en la ltima semana (%), por
departamentos (diez primeros valores)
Tabla 2. Distribucin de los Individuos atendidos por diagnsticos relacionados
con dolor. Ao 2009.
Tabla 3. Medicamentos monopolio del Fondo Nacional de Estupefacientes
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (2009).
















5
INTRODUCCIN


el dolor es para la humanidad un tirano ms terrible que la misma muerte
Albert Schweitzer.


La Secretara Distrital de Salud de Bogot, en el marco del plan Distrital de
desarrollo Bogot Positiva: Para vivir mejor y de las polticas en salud que
buscan la preservacin y desarrollo de la autonoma de individuos y colectivos,
consciente del gran impacto que la experiencia del dolor tiene en la poblacin
se ha comprometido a generar la poltica pblica Bogot sin Dolor. Esta
poltica busca articular y dinamizar el trabajo a nivel intrasectorial e
intersectorial en diferentes instancias gubernamentales, acadmicas y de la
sociedad civil, para garantizar el derecho a la salud y mejorar la calidad de vida
de las personas con dolor, gestionando, entre otras acciones la inclusin de los
servicios especficos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para
dar respuesta a las necesidades de la poblacin que padece de dolor.

Esta propuesta se origina por la preocupacin y expresa voluntad de distintos
actores y sectores, incluidos la Federacin Latino Americana de Sociedades de
Dolor (FEDELAT), la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor (ACED),
el Fondo Nacional de Estupefacientes (FNE), la Secretara Distrital de Salud y
la academia, entre otros, ante la escasez de programas de entrenamiento
especfico para los profesionales del sector, la ausencia de servicios para la
atencin del dolor en la ciudad, y los vacos en la normatividad actual,
situaciones que contribuyen a la deshumanizacin de la atencin de las
personas con dolor.

Al respecto, internacionalmente se viene trabajando en forma ardua y
constante en dos sentidos: 1- Declarar la evaluacin del dolor como la quinta
constante vital: Esta iniciativa de la Sociedad Americana para Alivio del Dolor
se viene tramitando como proyecto de ley en los Estados Unidos, hecho que
promover la evaluacin de la intensidad del dolor en todos los pacientes para
que se registre en las historias clnicas, al igual que ocurre con la tensin
arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria (1).
2- Declarar el alivio del dolor como un derecho humano fundamental: A finales
del ao 2004 se hizo oficialmente esta propuesta en Ginebra (Suiza), en el
seno de la Organizacin de Naciones Unidas (ONU), con una muy buena
acogida (2).

Investigaciones y estudios epidemiolgicos a nivel mundial y las encuestas
nacionales de dolor realizadas en nuestro pas, ofrecen clara evidencia en la
importancia de atender integralmente a las personas que sufren dolor (3,4).
Teniendo en cuenta el impacto bio-psico-social que este genera en la persona,
dicha atencin debe ser considerada como una prioridad en salud pblica, que
requiere el compromiso de los gobiernos, las sociedades cientficas, la
academia, las organizaciones sociales y la sociedad en general, para dar
respuesta a esta necesidad, en mejora de la calidad de vida de la poblacin.
6

Acorde con lo anterior en Mayo de 2009, se estableci un Convenio ACED
FEDELAT SECRETARIA DE SALUD DE BOGOTA para la formulacin de la
poltica pblica de estado Bogot sin dolor buscando articular y dinamizar el
trabajo a nivel intrasectorial e intersectorial en diferentes instancias
gubernamentales, acadmicas y de la sociedad civil, que permitan garantizar el
derecho a la salud de las personas que sufren dolor.


JUSTIFICACION

Cunto cuesta tratar el dolor?
Sera mejor preguntar cunto cuesta no
realizar el manejo adecuado del dolor
Hernando lvarez Torres


El alivio del dolor como un derecho ha sido reconocido a nivel internacional en
el marco de la Declaracin Universal de Derechos Humanos. (5)
Adicionalmente, en la declaracin de FEDELAT en PANAMA 2008 se respald
la solicitud elevada a la asamblea general de naciones Unidas de incluir en la
carta fundamental el diagnstico y el tratamiento del dolor como un derecho
fundamental del ser humano (6). De otra parte, la Asociacin Internacional para
el Estudio del Dolor (IASP) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
consideran el dolor crnico como la mayor amenaza para la calidad de vida a
nivel mundial, situacin que va en aumento de forma paralela al incremento de
la esperanza de vida de las poblaciones del mundo (7).

Los pacientes con dolor crnico y dolor agudo se enfrentan a varias
condiciones especiales: En primer lugar, la mayora recibe atencin fraccionada
en la misma institucin o en diferentes instituciones de salud, vindose
obligados, al igual que sus familiares, a recorrer diferentes servicios; en
segundo lugar, a cambios frecuentes no justificados en la prescripcin de
medicamentos que adems se acompaa de polifarmacia y, finalmente, a la
presencia de comorbilidades crnicas, lo que conlleva dificultades en la
adherencia y el seguimiento de los diferentes tratamientos que se les ofrece,
incremento del riesgo de complicaciones derivadas de sus tratamientos,
cansancio y estrs tanto en ellos como en su familia y/o cuidadores. Por lo
anterior se considera necesario brindar una atencin con visin
interdisciplinaria que facilite los procesos y elimine las barreras de acceso a las
cuales estn sometidos los pacientes con dolor (8).
7
Se sabe actualmente, por diferentes estudios neurofisiolgicos que el control
inadecuado y manejo inoportuno del dolor genera consecuencias en todos los
sistemas del cuerpo humano, complicando la patologa de base por el aumento
de la liberacin de catecolaminas, hipoxemia, ansiedad, depresin y alteracin
de la funcin inmune (9), situacin que conlleva a mayor uso de los servicios de
salud, aumento del consumo de medicamentos, incapacidades y aumento del
gasto en los sistemas de salud por la cronicidad de las patologas, incremento
de consultas, hospitalizaciones e intervenciones adicionales.

Sumado a lo anterior, se ha evidenciado que los pacientes deben asumir
costos extras por concepto de: pago de transportes para asistir a las mltiples
instituciones y ser valorados por diferentes especialistas, copagos y compra de
medicamentos no incluidos en el POS, lo cual genera dificultades en la
adherencia y el seguimiento al tratamiento, incremento del riesgo de
complicaciones, cansancio y estrs tanto en ellos como en su familia y/o
cuidadores. Esto confirma que atender integralmente a la persona con dolor no
solo es un imperativo tico, sino que tambin es un problema de inters para la
salud pblica y para la sostenibilidad del sistema.

Por otra parte, la ausencia de una oferta organizada de servicios y unidades
especializadas en el manejo del dolor en la red hospitalaria distrital, las fallas
en la disponibilidad, distribucin y dispensacin de medicamentos y la
debilidad en la formacin acadmica de los estudiantes en las diferentes reas
de Ciencias de la Salud, tanto en pregrado como en posgrado, en temas
relacionados con el dolor, agravan el problema.

Al afectar la dignidad de la persona humana, la falta de integralidad en el
abordaje del dolor se convierte en un problema tico, por lo que su atencin
apropiada debe ser considerada como un derecho humano fundamental con
implicaciones de justicia social, debido a que las personas en condicin de
dolor tienen afectadas sus capacidades fsicas y mentales, lo que les impide su
realizacin personal y social (10).

La situacin planteada, y el reconocimiento del tratamiento del dolor como
derecho fundamental a nivel internacional, han movilizado a diferentes
asociaciones cientficas a nivel nacional para que se reconozca su atencin
como un derecho humano, debido a que las personas que padecen dolor no
suelen recibir un tratamiento adecuado por razones de carcter administrativo,
econmico, educativo y cultural, y a que no existen leyes ni lineamientos
especficos que garanticen este derecho fundamental.

Teniendo en cuenta que los esfuerzos deben enfocarse en el ofrecimiento de
tratamientos oportunos e integrales, que evite el dolor agudo en los pacientes
que podran padecerlo y en eliminar o disminuir la intensidad del dolor de los
8
pacientes con patologas dolorosas crnicas, en pro de la mejora de su calidad
de vida; es importante que se cuente con servicios de calidad, medicamentos,
insumos y profesionales de la salud capacitados para hacer una correcta
evaluacin, tratamiento, seguimiento y cuidados especficos a este tipo de
pacientes

Por las razones expuestas, la Secretaria de Salud de Bogot, como ente rector
del sector salud en la ciudad, responsable de garantizar el derecho a la salud
de sus habitantes, conjuntamente con la FEDELAT, la ACED, el Hospital El
Tunal III Nivel ESE, el Hospital Tunjuelito II Nivel ESE, la Universidad de la
Sabana y el Hospital San Ignacio, formularon esta poltica pblica de estado,
Bogot sin dolor, para dar respuesta a las necesidades individuales y
colectivas en la atencin de las personas con dolor en el Distrito Capital.

La poltica pretende lograr la atencin integral, de las personas con dolor
agudo, dolor crnico oncolgico y dolor crnico no oncolgico en el Distrito
Capital, fundamentado en la tica y con sentido social, que trascienda las
barreras tnicas y culturales.

MARCO SITUACIONAL

La poltica Bogot sin dolor asume la garanta de los derechos que orientan
las polticas sociales en el pas, los compromisos adoptados en las
declaraciones internacionales sobre derechos humanos, las recomendaciones
y premisas de la OMS y la OPS sobre el diagnstico y el tratamiento adecuado
del dolor; los postulados de la Asociacin Internacional para el estudio del dolor
IASP, relacionados con las recomendaciones para los servicios de dolor y las
directrices de prctica clnica en el campo del dolor; los postulados de las
Sociedades Cientficas y sus estndares, como la Declaraciones de la
Federacin Latino Americana de Sociedades de Dolor- FEDELAT: Alivio del
dolor como derecho fundamental de la humanidad, Panam 2008 y otras; la
Poltica Nacional de Prestacin de Servicios de Salud, la Ley 1164 de 2007 de|
Talento Humano en salud, la Poltica de Salud para Bogot y la Poltica Distrital
de Provisin de Servicios de Salud.

En la Declaracin de Montreal, emanada del International Pain Summit
organizado por la IASP, se establece que el acceso al tratamiento del dolor es
un derecho fundamental del hombre y que deben ser reconocidos a nivel
mundial: El derecho de todas las personas a tener acceso al tratamiento del
dolor, sin ningn tipo de discriminacin; El derecho de todas las personas con
dolor a que ste se reconozca y se le informe cmo debe ser diagnosticado y
tratado y el derecho de todas las personas con dolor a tener acceso a una
9
evaluacin y tratamiento apropiados del dolor por parte de personal de la salud
adecuadamente entrenado y competente para tal fin (11).

En esta declaracin se establecieron Las Caractersticas deseables de las
estrategias nacionales para el tratamiento del dolor Recomendaciones de la
IASP, basado en tres aspectos principales: El entendimiento de la cantidad de
problemas que origina un pobre manejo del dolor, el entendimiento de las
barreras para el efectivo manejo del dolor y el desarrollo de planes claros y
concretos para generar cambios. Los gobiernos deben garantizar los recursos
necesarios; establecer polticas y leyes que promuevan el acceso a la atencin
integral de la persona con dolor. Las estrategias se han clasificado en 4
grandes reas: Investigacin, Educacin, Acceso y Monitoreo (12).

El da 9 de octubre de 2005 en el Parlamento Europeo se aprob la
Declaracin del dolor crnico como un aspecto importante de la sanidad, un
problema mdico en s mismo. All se reconoci que el dolor no tratado tiene
consecuencias fisiolgicas y psicolgicas para el paciente y conlleva grandes
costos para la familia, el sistema sanitario y la sociedad en general (13).
Algunos estados miembros de la Unin Europea han empezado a reconocer
este hecho incluyendo el dolor entre sus prioridades polticas para que sus
ciudadanos reciban la calidad de tratamiento adecuada.

Marco Conceptual

En 1949, la OMS defini la salud como un estado de completo bienestar fsico,
mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad o dolencia (14). En el
ao 1979 la comunidad cientfica a travs de la Asociacin internacional de
estudio del dolor (IASP), formul una definicin unificada de dolor,
describindolo como Una experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada a un dao tisular existente o potencial, o descrita en trminos de ese
dao (15).

La sociedad Espaola del Dolor (SED) ha propuesto, que sta definicin se
ample en el sentido de considerar al dolor agudo no tratado como causa de
cronificacin y al dolor crnico como una enfermedad en si mismo. Dado que
las dos definiciones son complementarias, ellas sern aceptadas y constituirn
la base de esta poltica (16).

Si una condicin de dolor "tratable" se deja sin atencin debido a la no
disponibilidad de los medios existentes para su tratamiento, entonces la
condicin puede convertirse en crnica y constituir una enfermedad por s
misma (17). En trminos humansticos, relacionados con la salud, el concepto
de "disponibilidad" implica la obligacin de la sociedad de proveer, dentro de
10
sus posibilidades, aquellos medios existentes para tratar las enfermedades tal y
como ha sido determinado y universalmente aceptado bajo el Derecho a la
Salud (5).

Por otro lado, en 1999, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) de EE.UU., public sus Pain Assessment and
Management Standards, donde exige que la valoracin del dolor fuese
considerada la quinta constante vital (18).

Desde el punto de vista taxonmico, el dolor se puede clasificar en (19):

a. Dolor Transitorio: Es el dolor provocado por la activacin de nociceptores en
la piel u otros tejidos del cuerpo, en ausencia de dao tisular. Este tipo de dolor
es transitorio y rara vez requiere que el paciente busque atencin mdica.

b. Dolor Agudo: Es el dolor provocado por una lesin importante de tejidos del
cuerpo y la activacin de fibras nociceptivas en el rea de dao tisular. Se
puede observar despus de un trauma, intervenciones quirrgicas o algunas
enfermedades. Su proceso de curacin suele durar unos das o unas semanas
y los pacientes que lo padecen requieren de atencin mdica.

c. Dolor Crnico: Es el desencadenado por una lesin o enfermedad y puede
ser perpetuado por factores que no sean la causa del dolor. La extensin de
trauma, la cicatrizacin posterior o, la implicacin del sistema nervioso en la
propia lesin incrementan el riesgo de presentar dolor crnico. Adems de los
sndromes de dolor crnico, en los que la intensidad del dolor est fuera de
proporcin con la lesin original o daos en los tejidos, otros sndromes pueden
ocurrir espontneamente en la ausencia de cualquier signo de lesin. Su
evolucin puede ser de meses o aos, requieren manejo mdico especializado
y muchos de los casos son de difcil manejo teraputico.

La atencin integral de la persona que sufre dolor, incluye el tratamiento
farmacolgico, procedimientos intervensionistas que le permitan al paciente
disminuir la intensidad de dolor, disminuir el consumo de medicamentos y
mejorar la calidad de vida. Adems requiere de apoyo psicolgico, social y de
rehabilitacin que le permita recuperar la autonoma funcional, con reintegro
laboral y social oportuno.







11
Marco Normativo

Declaracin Universal de los Derechos Humanos
A partir de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos del 10 de
Diciembre de 1948 y de los diferentes tratados y pactos internacionales sobre
derechos civiles, sociales, econmicos y polticos suscritos por Colombia, se
desprende que existen fundamentos jurdicos en el derecho internacional,
obligantes para el Estado, como garante de tales derechos. En este sentido, se
resaltan dos artculos, que soportan este compromiso (5).

Articulo 5 Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles,
inhumanos o degradantes y el Articulo 22:Toda persona, como miembro de la
sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo
nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los
recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales
y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su
personalidad. Aunque en ellos no se contempla expresamente el derecho al
alivio del dolor, su no tratamiento o subtratamiento es un trato cruel que
constituye una tortura, y por lo tanto se infringe un derecho humano
fundamental.

El Decreto Nacional 1019 de 1990 promulga en Colombia la Convencin
nica de las Naciones Unidas de 1961 sobre Estupefacientes, emanada de la
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE), la cual
reconoce en el prembulo que ... el uso mdico de los estupefacientes
continuar siendo indispensable para mitigar el dolor y que deben adoptarse
medidas necesarias para garantizar la disponibilidad de estupefacientes con tal
fin " (20).

El Protocolo de San Salvador al igual que el Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, en su artculo 12,
reconoce el derecho de todas las personas a gozar del mximo nivel de salud
fsica y mental. En esta definicin permite incluir, el derecho a un alivio
adecuado del dolor (21).

Los Artculos 48, 49 y 50 de la Constitucin Poltica de 1991, establecen el
derecho a la seguridad social y derecho a la atencin de la salud; Se puede
colegir que el derecho al alivio del dolor est implcito en el derecho a la
atencin de la salud y que al ser consagrados como servicios pblicos tienen
un alto contenido de justicia social.

Articulo 93. (Adicionado por Acto Legislativo 2 de 2001): Los tratados y
convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los
derechos humanos y que prohben su limitacin en los estados de excepcin,
12
prevalecen en el orden interno. Los derechos y deberes consagrados en esta
Carta, se interpretarn de conformidad con los tratados internacionales sobre
derechos humanos ratificados por Colombia.

Articulo 94. La enunciacin de los derechos y garantas contenidos en la
Constitucin y en los convenios internacionales vigentes, no debe entenderse
como negacin de otros que, siendo inherentes a la persona humana, no
figuren expresamente en ellos.

Artculo 366: Bienestar general, mejoramiento de la calidad de vida son
finalidades sociales del Estado: Ser objetivo fundamental de su actividad la
solucin de las necesidades insatisfechas de salud, de educacin, de
saneamiento ambiental y agua potable. Para tales efectos, en los planes y
presupuestos de la Nacin y de las entidades territoriales, el gasto pblico
social tendr prioridad sobre cualquier otra asignacin.

Ley 100 de 1993. Articulo 1 : El sistema de seguridad social integral tiene
por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad
para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
proteccin de las contingencias que la afecten.

Ley 715 de 2001. Artculo 54. Mediante la cual se adopta el Sistema General
de Participaciones. Establece que el servicio de salud a nivel territorial deber
prestarse mediante la integracin de redes que permitan la articulacin de las
unidades prestadoras de servicios de salud, la utilizacin adecuada de la oferta
en salud y la racionalizacin del costo de las atenciones en beneficio de la
poblacin, as como la optimizacin de la infraestructura que la soporta.

Decreto 3039 de 2007 Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010. El captulo
IV, se soporta en el anlisis de la situacin de salud, para afirmar que la
poblacin colombiana enfrenta grandes problemas asociados a la transicin
demogrfica y epidemiolgica, con progresiva disminucin de enfermedades
trasmisibles e incremento de enfermedades crnicas, con impactos generados
por los cambios en hbitos de consumo y comportamiento entre otros. Este
anlisis identifica a las enfermedades crnicas no trasmisibles, en el primer
puesto entre las primeras causas de enfermedad y muerte de la poblacin
Colombiana.

El captulo V, Prioridades Nacionales en Salud, Fundamentan la necesidad de
establecer prioridades en salud, por los cambios en los patrones en salud y
envejecimiento poblacional, nuevas patologas y cambios en los conceptos de
salud, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades del pas en materia
de salud, debatidas y consensuadas con diferentes actores y sectores; es as
como en el numeral 6, se incluye como prioridades nacionales, las
13
enfermedades crnicas no trasmisibles. Adems establece que las prioridades
en salud identificadas en este plan, son de estricto cumplimiento en la nacin,
en los planes de salud territoriales y en los planes operativos de las entidades
promotoras de salud EPS, en coherencia con los perfiles de salud territorial.

A pesar de sta manifestacin y considerando que el dolor es inherente a estas
patologas, los servicios y el tratamiento del dolor estn invisibles en la
normatividad vigente.

Ley 1164 de 2007 por la cual se dictan disposiciones en materia de
Talento Humano en Salud. En el artculo 35 - De los principios ticos y
Bioticos. Define la Igualdad, como reconocer el mismo derecho a todos por
ser igualmente humanos; La beneficencia, como hacer lo que conviene a cada
ser humano, respetando sus caractersticas particulares, teniendo ms cuidado
con el ms dbil o necesitado; La no maleficencia, como el deber de realizar
los actos que, aunque no beneficien, puedan evitar dao; El mal menor, cuando
hay que obrar sin dilacin, y las posibles decisiones puedan generar
consecuencias menos graves, que las que se deriven de no actuar.

Considerando estos principios bioticos de la atencin en salud, el
subtratamiento o el no tratamiento de las personas que sufren dolor, conlleva a
una atencin que desconoce estos postulados.

Acuerdo 08 de 2009 de la Comisin de Regulacin en Salud CRES. Articulo
8- Glosario, numeral 26. Paciente crnico somtico: Es el paciente con
enfermedad orgnica con curso prolongado, que para su atencin requiere de
acciones a mediano y largo plazo, sean intra o extramurales.

Artculo 37. Cuidados para Enfermedades Terminales. Deber brindarse en el
Plan Obligatorio de Salud soporte psicolgico para el dolor, terapia paliativa
para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte
psicolgico de ser requerido.

Artculo 61, Acciones para la Recuperacin de la Salud en el POS-S. La
cobertura de servicios en primer nivel de atencin hace referencia a la atencin
de todos los eventos susceptibles de ser atendidos por mdico general,
odontlogo general y/o personal tcnico auxiliar. Para el segundo y tercer nivel,
describen las atenciones a las que se tiene derecho por especialidad, grupos
de edad y algunos eventos de inters en salud pblica pero no se considera
explcitamente el derecho al alivio del dolor. Para las atenciones de alto costo,
solo considera para casos de pacientes con cncer el manejo del dolor e
intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal.

14
Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, reglamentado por la resolucin 1043 de 2006, en
donde se establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios dentro del Sistema nico de
Habilitacin del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin
en Salud, especficamente para dolor, considera la habilitacin del servicio de
Dolor y Cuidados Paliativos en el grupo de Consulta externa y para la Unidad
de Quemados Adulto y Peditrico, la utilizacin de escalas del dolor y de Guas
sobre manejo del dolor.

Resolucin 5261 del 1994. Por la cual se establece el manual de actividades,
intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud, reglamenta que
en todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarn
sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las IPS autorizadas para ello.
Cuando las condiciones de atencin del usuario ameriten una atencin de
mayor complejidad, esta se har a travs de la red de servicios que establezca
cada EPS. El acceso al servicio siempre ser por el primer nivel o por el
servicio de urgencias.

Decreto 4747 de 2007, por medio del cual se regulan algunos aspectos de la
relacin entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo.
La Poltica Nacional de Prestacin de Servicios es el marco que promueve una
actuacin articulada, no solo de los distintos actores que hacen parte de la red
de prestadores de servicios pblicos y privados de salud, sino de otros
sectores, como la academia, las entidades territoriales, los reguladores, los
aseguradores, las organizaciones de usuarios y las entidades vinculadas con la
investigacin y el desarrollo (22).
El Acuerdo 308 de 2008 del Concejo de Bogot, adopta el Plan de Desarrollo
Econmico, Social, Ambiental y de Obras Pblicas para Bogot D.C., 2008
- 2012, "BOGOT POSITIVA: PARA VIVIR MEJOR", busca afianzar una
ciudad en la que todas y todos vivamos mejor. En la que se mejore la calidad
de vida de la poblacin y se reconozcan, garanticen y restablezcan los
derechos humanos y ambientales con criterios de universalidad e integralidad,
convirtindose en un territorio de oportunidades que contribuya al desarrollo de
la familia. As, en la capital se estableci como prioridad, la salud como un
derecho que debe garantizar el Estado en condiciones dignas de seguridad
alimentaria y nutricin mediante un enfoque de promocin y atencin primaria.
El Plan de Salud del Distrito Capital 2008-2012 de la SDS, sustentado en la
ley 1122 de 2007, el Decreto 3039 de 2007 y la resolucin 425 de 2008
15
pretende avanzar en la garanta del Derecho a la Salud para toda la poblacin
de la ciudad y adopta la estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud que
busca la preservacin y desarrollo de la autonoma de individuos y colectivos
para hacer efectivos los derechos sociales, en el Eje Estructural de Prestacin
y Desarrollo de Servicios de Salud establece la estrategia de conformacin de
redes de servicios que garanticen disponibilidad, continuidad e integralidad en
la atencin (23).
La Poltica de Provisin de Servicios de Salud para Bogot, D.C considera la
provisin de servicios de salud como el conjunto de actividades e
intervenciones colectivas e individuales de salud, con alta externalidad e
impacto social que se realizan para promover, mantener y mejorar la salud de
la poblacin, vigilar y controlar riesgos y prevenir daos.

La ley 1438 de 2001, la cual reforma el Sistema General de Seguridad Social
en Salud cuyo objeto es el fortalecimiento del sistema a travs de un modelo de
prestacin del servicio pblico en salud que en el marco de la estrategia de
Atencin Primaria en Salud permita la accin coordinada del estado, las
instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de un
ambiente sano y saludable, que brinde servidos de mayor calidad, incluyentes y
equitativos, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los
residentes en el pas.

ACTORES DE LA POLITICA.

Para la formulacin de la poltica Bogot sin dolor se conform un grupo de
expertos en dolor y colaboradores de la Secretara Distrital de Salud quienes
hicieron la revisin pertinente para definir el documento, el cual fue validado en
varios escenarios a nivel distrital. As mismo se cont con invitados especiales
como el Fondo Nacional de Estupefacientes y la CRES.

En general, se consideran de inters, con relacin a esta poltica, los siguientes
actores:

Instituciones pblicas: Concejo de Bogot, Comisin de Regulacin en
Salud CRES- , Ministerio de Proteccin Social, Ministerio de Hacienda,
Fondo Nacional de Estupefacientes, Empresas Sociales del Estado.

Instituciones privadas: ACED, FEDELAT, SCARE, IPS, profesionales
independientes, otras asociaciones cientficas, ONG, EPS Subsidiado y
Contributivo, Academia Nacional de Medicina.

16
Sector Educacin: Universidades, centros de formacin tcnica.

Organizaciones sociales: Asociaciones de usuarios, comunidad
organizada

IDENTIFICACIN Y DEFINICIN DEL PROBLEMA

Existen diversos factores que condicionan la problemtica con relacin al dolor
en el Distrito Capital los cuales se explican a continuacin.

1. Epidemiologa del Dolor

A nivel mundial, la prevalencia del dolor experimentado en la poblacin general
ha demostrado que es un problema de salud pblica, situndose entre 20-50%.
Por otra parte, se predice que alrededor del 80% de la poblacin tendr un
problema de dolor lumbar en algn momento de su vida (24).

Al analizar las cifras de dolor, en los estudios poblacionales en la ltima
dcada, se encuentra que el ms frecuente es el dolor de espalda tanto en
poblacin adulta como adolescente, siendo el Reino Unido uno de los pases
que ms frecuentemente publica datos poblacionales, ya que realiza encuestas
nacionales peridicas. Estas cifras son similares a las registradas en otros
pases europeos, Estados Unidos y China. Es importante sealar que la
mayora de publicaciones indagan por dolor crnico, debido probablemente a
que es uno de los que mayor impacto causa desde diferentes perspectivas.

Entre los diversos tipos de dolor, el msculo esqueltico, en especial el lumbar,
representa el 20% de los casos; este es crnico y genera un gran impacto en la
prestacin de servicios de salud, ausentismo laboral por incapacidad mdica y
afecta la productividad de un pas desarrollado. Para su adecuado tratamiento
y abordaje es necesario en primera instancia reconocer el dolor como una
entidad y desde una perspectiva epidemiolgica amplia.

En Colombia se han realizado cinco encuestas de dolor por parte de la
Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor - ACED. Los datos estiman
que la prevalencia de la experiencia dolorosa es similar a la de otros pases,
tanto en dolor general como de espalda. Es evidente en estas encuestas
como desde el 2000 al 2008 ha aumentado la prevalencia de dolor de 48.5 a
53% respectivamente (grfica 1).




17
Grfica 1. Prevalencia de dolor en los aos 2000 y 2008.




Ao 2000 Ao 2008
Fuente: Encuesta Nacional de Dolor ACED 2000 y 2008


As mismo en la Encuesta Nacional de Salud de 2007 (4), se encuentran
resultados como:

El 35% de la poblacin entre 18 y 69 aos refiri sufrir en la ltima
semana de dolor de espalda acompaado o no de dolor de nuca o
cuello.
El 29% de la poblacin refiri sufrir en la ltima semana antes de la
encuesta slo de dolor de espalda.
El 9% dijo sufrir de dolor de espalda y que el dolor se le extenda hacia
las piernas.
El 17% refiri sufrir slo de dolor de cuello o nuca en la ltima semana
antes de la encuesta.
El 13% de la poblacin refiri sufrir de dolor de espalda y/o nuca o cuello
en la ltima semana y que busc tratamiento para el dolor.

La prevalencia de dolor de espalda, en la ltima semana, es elevada en todos
los departamentos, entre el 20% y 30% en su mayora, pero estn por encima
de estas cifras diez departamentos, encabezados por Cauca, Guaviare, Nario
y La Guajira, como se observa en la tabla a continuacin:



18
Tabla 1. Prevalencia de dolor de espalda en la ltima semana (%), por
departamentos (diez primeros valores)

Fuente: Encuesta Nacional de Salud. Colombia 2007


Sin embargo es importante anotar que an no se dispone de estudios
epidemiolgicos nacionales y distritales que determinen no solo la frecuencia
sino la distribucin y magnitud del dolor y factores asociados. Igualmente se
desconoce el impacto sobre la prestacin en los servicios de salud, en el
mbito laboral y en la calidad de vida de las personas, aspectos fundamentales
para establecer propuestas de intervencin adecuada y pertinente, tanto en
promocin de la salud, como en prevencin. Existen algunos muestreos y
encuestas de tendencia, que no permiten tener una caracterizacin ni
evaluacin precisa de la incidencia, prevalencia, severidad y atencin integral
de las personas con dolor (Encuestas de la ACED).

En Bogot como ocurre en otras ciudades de Colombia y del mundo se da una
tendencia al envejecimiento de la poblacin, ste cambio demogrfico es
diferencial por sexo, encontrndose ms mujeres en la etapa de adulto mayor,
tal como se evidencia en la grfica 2. El aumento en la expectativa de vida
ligado a enfermedades crnicas, conlleva al aumento de la incidencia de dolor
crnico.







19
Grfica 2. Evolucin de la Pirmide Poblacional. Bogot, ao 1985 y 2010

80yms 15.268 8.255
75a79 18.816 11.606
70a74 29.960 19.612
65a69 40.487 30.838
60a64 52.122 39.956
55a59 61.797 50.646
50a54 70.221 57.894
45a49 84.610 69.243
40a44 105.217 91.817
35a39 137.237 118.987
30a34 172.398 149.612
25a29 212.184 186.569
20a24 235.249 213.897
15a19 220.701 208.897
10a14 210.769 206.284
5a9 259.208 251.462
0a4 299.867 283.963
EDAD H O M B R E S M U J E R E S
2.226.111 1.999.538
50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

80yms 52.567 30.608
75a79 50.271 33.870
70a74 71.279 51.185
65a69 97.554 78.036
60a64 134.465 109.817
55a59 176.026 145.064
50a54 225.498 188.754
45a49 265.949 229.412
40a44 275.771 244.290
35a39 281.535 256.024
30a34 320.707 293.278
25a29 341.825 312.007
20a24 310.388 314.591
15a19 320.742 331.371
10a14 308.646 319.911
5a9 292.071 306.436
0a4 289.775 304.059
EDAD H O M B R E S M U J E R E S
3.815.069 3.548.713
50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000


Fuente: DANE. Censo 1985 y proyecciones de poblacin para Bogot al 2010, con base en
censo DANE 2005.


Segn las proyecciones de poblacin a nivel nacional 2005-2020 del DANE, la
esperanza de vida al nacer se increment en 4.1 aos para los hombres y en
3.1 para las mujeres. El diferencial por sexo fue entre 7.3 aos en el quinquenio
2000-2005 y ser de 6.3 aos para 2015-2020 tal como se muestra en la
grfica 3.

Grfica 3. Esperanza de vida al nacer Colombia 1985-2020.






Frente al crecimiento poblacional se puede referenciar que Colombia, parte de
una poblacin base equivalente a 42.888.492 a junio 30 de 2005 y se prev
que para el 2020 ser 50.912.429 habitantes, cifra a la que se llegar partiendo
20
de un ritmo de crecimiento de 1.25 por cien habitantes en el periodo 2000-
2005, el cual disminuye quinquenio a quinquenio hasta llegar a una tasa del
1.10 por cien en el quinquenio 2015-2020 como se muestra en la grfica 4.


Grfica 4. Crecimiento Medio Anual de la Poblacin Colombia 1995- 2020.


Fuente: DANE Proyecciones de poblacin 2005-2020.

Entre tanto, en la actualidad, Bogot est creciendo a una tasa de 1,4 por
ciento, promedio anual, lo que significa que cada ao la ciudad cuenta con
cerca de 105.000 habitantes nuevos. En 1985 la ciudad tena una poblacin de
4,2 millones de personas y para el 2008 el nmero poblacional registr 7,2
millones de habitantes, casi tres millones de personas adicionales en los
ltimos 23 aos, lo que equivale a un incremento de 126 mil habitantes nuevos
por ao.

El aumento de poblacin y de las enfermedades crnicas generan la necesidad
de servicios de salud para el tratamiento del dolor, situacin que puede
evidenciarse con la informacin disponible de los Registros Individuales de
Prestacin de Servicios RIPS-, segn la Clasificacin Internacional de
Enfermedades CIE 10, reportados por las Empresas Sociales del Estado de la
red adscrita a la SDS. A partir de la informacin de la poblacin pobre no
asegurada, se hizo un acercamiento al comportamiento del dolor en el Distrito
Capital, encontrando siete grupos de cdigos de diagnstico CIE 10,
relacionados con dolor para un total de 279981 individuos atendidos en el 2009
(tabla 2).


21
Tabla 2. Distribucin de los Individuos atendidos por diagnsticos relacionados
con dolor. Ao 2009.



























La presencia de dolor se observa en todos los grupos de edad, con mayor
nmero de personas atendidas en el grupo de 27 a 44 aos, quienes
representan la mayor fuerza laboral (grfica 5).












DIAGNSTICO FEMENINO MASCULINO TOTAL
TUMORES (C00-C97) 4503 3096 7599
ENFERMEDAD DE LA SANGRE Y DE LOS
ORGANOS HEMATOPOYETICOS, Y
CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL
MECANISMO DE LA INMUNIDAD (D50-DF80)
494 278 772
ENFERMEDAD DEL SISTEMA
CIRCULATORIO (I00-I99)
2153 1794 3947
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO
CONJUNTIVO (M00-M99)
39043 22893 61936
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
GENITOURINARIO (N00-N99)
5513 1950 7463
TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTOS Y
ALGUNAS OTRAS CONSECUENCIAS DE
CAUSAS EXTERNAS (S00-T98)
25131 49975 75106
SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS
ANORMALES CLINICOS Y DE
LABORATORIO, NO CLASIFICADOS EN
OTRA PARTE (R00-R99)
83562 39596 123158
TOTAL 160399 119582 279981
Fuente: Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) poblacin vinculada de Bogot
D.C. Secretara Distrital de Salud (SDS) Bogot. 2009.

22
Grfica 5. Nmero de personas participantes vinculados, atendidas por
diagnsticos relacionados con dolor, por grupo etreo, aos 2007, 2008 y 2009.
Bogot D.C. (n=659.918).



En relacin al consumo de dosis de medicamentos para el dolor, se observa
mayor consumo en el grupo entre 27 a 44 aos. Lo anterior se correlaciona
con el nmero de personas atendidas por diagnsticos relacionados con dolor
(grfica 6).


Grfica 6. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar dolor,
por grupo de edad. Ao 2009.












Fuente: Base de datos RIPS Secretaria Distrital de Salud. Bogota 2010

0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Menores de
1 ao
De 1 a 5
aos
De 10 a 14
aos
De 15 a 18
aos
De 19 a 26
aos
De 27 a 44
aos
De 45 a 59
aos
De 6 a 9
aos
De 60 y mas
aos
2007
2008
2009

Fuente: Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) poblacin vinculada
de Bogot D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot. 2007-2009.

4523
18640 20847
67480
174104
340335
676081
623147 646013
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
Menores
de 1 ao
De 1 a 5
aos
De 6 a 9
aos
De 10 a
14 aos
De 15 a
18 aos
De 19 a
26 aos
De 27 a
44 aos
De 45 a
59 aos
De 60 y
mas
aos
N
o
.

d
e

d
o
s
i
s
23
Segn los niveles de atencin encontramos que el mayor nmero de dosis de
medicamentos analgsicos son suministradas en instituciones de tercer nivel
(grfica 7); sin embargo, se observa en el segundo nivel un mayor porcentaje
de individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor (grfico 8).

Grfica 7. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar dolor,
segn nivel de atencin. Ao 2009.


Fuente: Base de datos RIPS Secretaria Distrital de Salud. Bogota 2010

Grfico 8. Distribucin de individuos atendidos por diagnsticos relacionados
con dolor, segn nivel de atencin. Ao 2009.








Fuente: Base de datos RIPS Secretaria Distrital de Salud. Bogota 2010

21,3%
55,9%
22,8%
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
24

Teniendo en cuenta que la poblacin vinculada para el 2008 fue de 1548005 y
los individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor fueron solo el
16 %. Estos datos pueden sugerir que existe un subregistro, falta de estudios
epidemiolgicos en dolor y/o que la capacidad de atencin es insuficiente.

2. Deterioro en la calidad de Vida de la persona que sufre dolor.

El dolor causa deterioro de la calidad de vida de las personas que lo sufren y
prdida de aos de vida saludable; igualmente afecta la calidad de vida de
quienes cuidan al paciente, y puede provocar consecuencias psico-
emocionales, sociales y econmicas importantes (25).

En USA el dolor es responsable de ms de 50 millones de das laborables
perdidos cada ao y es la causa principal de discapacidad en los
estadounidenses menores de 45 aos de edad (26).

En Amrica Latina y el Caribe, las enfermedades crnicas cardiovasculares
cncer, diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ocasionan dos
de cada tres muertes en la poblacin general y casi la mitad de todas las
defunciones en el grupo de edad de 70 aos o ms (27); adems de ocasionar
muertes prematuras, estas enfermedades dan lugar a complicaciones y
discapacidades que limitan la productividad; estn relacionadas con dolor
crnico y demandan tratamientos prolongados y costosos.

En Colombia los hallazgos de la encuesta nacional del dolor del ao 2004,
realizada por la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor evidenciaron
que el 50% de las personas que sintieron dolor, no asistieron al mdico y se
automedicaron, ms del 52% vieron interrumpidas sus actividades diarias como
trabajar, actividades domsticas y caminar entre otros (grfica 9);
adicionalmente el 85.5% manifestaron que su dolor no fue atendido en forma
adecuada. Finalmente, se observ que entre las personas que declararon dolor
de espalda en los ltimos siete das la prevalencia global estimada de
discapacidad global era del 15,2%, siendo 2,6 veces la estimada entre la
poblacin sin dolor de espalda (5,6%) (28).








25
Grfica 9. Interrupcin de actividades diarias por causa del dolor.


Fuente: Estudio Nacional de Dolor. ACED. Datexco Inc.

En Colombia en la encuesta nacional de salud se encontr que la discapacidad
de las personas aumenta con el dolor de espalda as como su prevalencia
aumenta con la edad (Grfica 10).

Grfica 10. Discapacidad total en personas con dolor de espalda.
Fuente: Encuesta Nacional de salud 2007.
No se
Interrumpieron
47,6%
Si se
Interrumpieron
52,4%
46,9%
24,2%
14,8%
5,5%
3,1%
1,6% 1,6%
0
%
10
%
20
%
30
%
40
%
50
%
60
%
Trabajar Oficios
Domstico
s
Caminar Estudiar Agacharse Comer Sentarse
Base: 512
Titulo de Base: 219
Base: 512
Titulo de Base: 117
ACTIVIDAD QUE SE VI ACTIVIDAD QUE SE VI INTERRUMPIDA INTERRUMPIDA
26
3. Aumento de costos en el sistema de salud

En Colombia no existe publicado estudios del impacto econmico del dolor en
el sistema de salud, sin embargo a nivel mundial encontramos que: el dolor
incrementa por cinco la probabilidad de utilizacin de servicios sanitarios y
supone una importante carga de costos sanitarios directos e indirectos (25).

La American Pain Society ha estimado que el costo acumulado de la asistencia
sanitaria, la discapacidad y la prdida de productividad asociada al dolor en
ste pas asciende a ms de 90.000 millones de dlares anuales,
atribuyndose al dolor casi la cuarta parte de los das de trabajo perdidos (29).

En lumbago crnico se invierte 1/5 de los gastos totales de salud de un pas y
el 1,5% del Producto Interno Bruto anual: 3 veces el costo de todos los tipos de
cncer (24).

En Colombia, segn la encuesta nacional de salud de 2007, el 85% de las
consultas mdicas, tanto en medicina general como especializada, son por
dolor (4). En los pacientes con dolor de espalada o cuello, en el servicio de
consulta externa, al 71,8% de los pacientes se les formul medicamentos y al
82,6% de los hospitalizados.

El 70,1% de los pacientes atendidos en consulta externa, debe volver a
consulta de control, proporcin que disminuye en 20 puntos en el servicio de
hospitalizacin y urgencias. En el momento de la entrevista, el 8,2% de los
usuarios de consulta externa asista a consulta de rehabilitacin y el 8.7% del
servicio de hospitalizacin.

En cuanto a dolor agudo, en un estudio realizado por Anna Lee y
colaboradores (30), quienes evaluaron, desde el punto de vista costo/beneficio,
el rol de los servicios de dolor agudo en ciruga electiva mayor, aleatorizaron
422 pacientes a dos grupos, en el primero se incluy pacientes que recibiran
una atencin de dolor convencional por su cirujano y el segundo, pacientes que
recibiran atencin de un Servicio de Dolor Agudo (conformado por mdicos y
enfermeras, especialistas en dolor, con disponibilidad de atencin las 24 horas
del da).

El desenlace principal se enfoc en el Quality of Recovery, el cual determina la
calidad de vida del paciente despus de la anestesia y la ciruga. Como
desenlaces secundarios se evalu intensidad de dolor, dolor en reposo, dolor
con el movimiento, grado de interferencia en la vida, efectividad del tratamiento
del dolor, y efectos secundarios.

27
Los autores reportan que no encontraron ninguna diferencia en el desenlace
principal, pero en cuanto a los desenlaces secundarios cabe resaltar los
siguientes aspectos:

a. En el primer da POP se encontr en el grupo de paciente incluidos en el
Servicio de Dolor Agudo: menor intensidad de dolor, menor interferencia
con las actividades diarias (capacidad para caminar, estado de nimo,
sueo, relaciones con los dems y capacidad de
concentrarse), mejor respuesta al tratamiento de dolor (NNT 9) y menos
efectos secundarios al consumo de opioides.

b. Este estudio sugiere que un Servicio de Dolor agudo es costo-efectivo
ya que una persona est dispuesta a pagar por un da adicional de
adecuado control de dolor ms de 546 dlares. El autor manifiesta que
esto puede reflejar las preferencias pblicas para el alivio del dolor
agudo y el rechazo por parte de los pacientes a las posibles
complicaciones mayores derivadas de un inadecuado control de dolor;
por lo tanto, mantener un Servicio de Dolor Agudo es ms costo-efectivo
que ofrecer a los pacientes tratamientos de dolor por parte de los
mdicos cirujanos.

4. Invisibilidad del dolor en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud

El dolor crnico es por si mismo una enfermedad no reconocida por los
sistemas sanitarios mundiales (31).

A pesar que, a nivel mundial se est abogando porque la atencin del dolor sea
reconocida como un derecho fundamental ligado al derecho a la salud, al
explorar los contenidos y reglamentacin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud en Colombia, se evidencia que las intervenciones,
procedimientos y actividades incluidos en el POS, relacionados con la atencin
del dolor, no garantizan una atencin integral al paciente debido a la no
inclusin de procedimientos especficos y los existentes no cubren los mnimos
estndares de calidad y seguridad en la atencin.

En Bogot, en la red adscrita a la Secretaria Distrital de Salud, actualmente
slo existe una Clnica de Dolor Agudo y Crnico en el Hospital El Tunal. Esto
refleja la carencia de una oferta organizada de servicios de salud por
insuficiencia de unidades especializadas para la atencin integral de las
personas con dolor. Por otra parte, se encuentra en la oferta reportada en el
Ministerio de Proteccin Social, dos servicios de consulta externa de Dolor y
Cuidados Paliativos, en la red pblica no adscrita en Bogot, ofrecidos en el
28
Instituto Nacional de Cancerologa y en el Hospital Militar Central. En la oferta
privada, en la ACED se encuentran reportadas 18 Clnicas de Dolor para toda
la poblacin colombiana.

5. Debilidades en la capacitacin y entrenamiento del talento humano en
salud en la atencin integral de las personas con dolor.

Los profesionales de la salud refieren debilidades en la formacin para la
atencin integral de las personas con dolor, por insuficiencia de la ctedra de
dolor en los curriculum de pregrado y postgrado en el pas (32).

Actualmente son pocas las universidades formadoras de profesionales del
sector salud en el Distrito Capital y an en el pas, que cuentan con ctedra
obligatoria en dolor en pregrado e inclusive en posgrado, lo cual genera vacos
en la formacin integral de los profesionales para el abordaje humanizado,
oportuno y adecuado de las personas (33). Al respecto, actualmente, la
especialidad en dolor es ofrecida en Colombia nicamente por la universidad
Pontificia Bolivariana de Medelln; y en Bogot, la Universidad Militar Nueva
Granada en el Instituto Nacional de Cancerologa, la Universidad el Rosario en
el Hospital Universitario Mayor y la Universidad de los Andes en la Fundacin
Santa Fe.
6. Dificultad en la disponibilidad, distribucin y dispensacin de
medicamentos especficos para manejo de personas con dolor.

Los analgsicos opioides, en particular la morfina oral, han sido identificados
como los ms eficaces y seguros en el tratamiento del dolor moderado a
severo. El Comit de expertos en Seleccin y Uso de Medicamentos
Esenciales de la OMS ha sealado a la morfina y otros analgsicos opioides
como medicamentos esenciales (34).

Sin embargo en el pas existen barreras administrativas en el SGSSS con
relacin a garantizar la disponibilidad de los medicamentos para el manejo del
dolor, pues no todos estn incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (tabla 3) y
los puntos de dispensacin en Bogot son insuficientes (en la actualidad, la
nica empresa autorizada por el Fondo Nacional de Estupefacientes para la
dispensacin ambulatoria de opioides son las farmacias de Colsubsidio).





29

Tabla 3. Medicamentos monopolio del Fondo Nacional de Estupefacientes
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (2009).



MEDICAMENTO PRESENTACION INCLUIDO EN EL
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD
HIDROMORFONA AMPOLLA 2 mg / mL SI
HIDROMORFONA TABLETA 2.5 mg SI
MEPERIDINA Ampolla 100 mg/ 2 mL SI
METADONA TABLETA 10 MG SI
MORFINA SOLUCION ORAL AL
3%
SI
HIDROMORFONA TABLETA 5 mg NO (en proyecto de
inclusin)
METADONA TABLETA 40 MG NO (en proyecto de
inclusin)
MORFINA SOLUCION VIAL AL
3%
NO (en proyecto de
inclusin)
Fuente: Fondo Nacional de Estupefacientes.



Con relacin al consumo de morfina a nivel mundial, el consumo global medido
en mg/cpita es de 6.0051 y en comparacin con nuestro pas es de 1.6613
mg/cpita, siendo unas 3.6 veces menor y comparado con el consumo
promedio de las Amricas de 6.3225 mg/cpita (grfica 11), es decir 3.8 veces
menor para Colombia.










30

Grfica 11. Consumo de Morfina en Colombia, Amrica y a nivel mundial en
mg/cpita. 2008.


PROPOSITO DE LA POLITICA

Garantizar el derecho a la atencin integral de las personas con dolor agudo o
crnico, oncolgico y no oncolgico, desarrollando estrategias de aplicacin
general y unidades especializadas de servicios o unidades de dolor para
mejorar la salud y calidad de vida de la poblacin en el Distrito Capital.

ALCANCE DE LA POLITICA

La poltica tiene un alcance inicial en la red adscrita a la Secretara Distrital de
Salud de Bogot y en la red privada del Distrito Capital. Posteriormente, se
har propuesta para implementacin a nivel nacional y como referencia
internacional.

ENFOQUE DE DESARROLLO HUMANO

La poltica pblica Bogot sin dolor se plantea y se asume desde el enfoque
de Desarrollo Humano, entendido como el proceso de ampliacin de las
opciones de las personas y mejora de las capacidades humanas (la diversidad
31
de cosas que las personas pueden hacer o ser en la vida) y las libertades, para
que las personas puedan vivir una vida larga y saludable, tener acceso a la
educacin y a un nivel de vida digno, y participar en el entorno social de su
comunidad y en las decisiones que afecten su propia vida (35).

El desarrollo humano se asocia directamente con el progreso de la vida y el
bienestar, con el fortalecimiento de capacidades relacionadas con todas las
cosas que una persona puede ser y hacer en su vida, en forma plena y en
todos los terrenos, con la libertad de poder vivir como le gustara hacerlo y con
la posibilidad de que todos los individuos sean sujetos y beneficiarios del
desarrollo.

Invertir en la gente es la mejor estrategia de desarrollo: una sociedad progresa
slo si todas las personas que la integran incrementan su libertad y
capacidades (tener una vida larga y saludable, adquirir conocimientos,
participar en las decisiones que afectan su vida, etc), y si las instituciones se
concentran en trabajar para la gente y con la gente. El mundo lograr as,
justicia en la distribucin de recursos y oportunidades, con plena vigencia de
los derechos humanos, la democracia, la generacin de riqueza y la
sostenibilidad ambiental.

La realizacin prctica del principio de justicia atae con la disposicin de los
recursos necesarios para garantizar la salud; esto hace que la justicia deba
entenderse como equidad, que a su vez significa la utilizacin racional de los
recursos, es decir distribucin de los recursos de acuerdo con las necesidades
y las capacidades de las personas.

Con el enfoque de desarrollo humano se construyen capacidades expresadas
como alternativas, a ser logradas por las personas; se busca garantizar el
ambiente necesario para que las personas y los grupos humanos puedan
desarrollar sus potencialidades y as llevar una vida creativa y productiva
conforme con sus necesidades e intereses. De all que se deban fortalecer las
capacidades y potencialidades de las personas.

Si el indicador de desarrollo se mide por el ingreso per cpita de un pas, el
desarrollo humano se mide a travs del ndice de Desarrollo Humano, que es
una combinacin de nivel de vida digno medido como, educacin, vida larga y
saludable.

El conocimiento actual sobre el dolor, sugiere que este tiene unas dimensiones
que superan un problema de salud individual y, reconoce que se afecta a la
persona en relacin con su familia, el contexto social, laboral y econmico; por
ello se impone el imperativo tico de considerar el alivio del dolor como una
responsabilidad social.
32

Esta poltica de Bogot sin dolor, aporta a la construccin de una sociedad ms
equitativa, inclusiva y plural. As, la bsqueda de mayor equidad requiere que la
sociedad desarrolle sistemas de proteccin y promocin de las oportunidades y
de la calidad de vida en aquellos aspectos que las propias sociedades
consideran de valor social.

PRINCIPIOS

Respeto por la dignidad humana
Interpretada como la consideracin de todas las personas como fines en s
mismos y nunca como medios, esta poltica implica el reconocimiento y la
promocin del ejercicio de la autonoma de las personas que padecen dolor.

Equidad:
La poltica implica una forma de justicia distributiva que logra el equilibrio
entre las capacidades, las oportunidades y las necesidades de las personas
que padecen dolor.

Solidaridad:
Exige un compromiso con la accin colectiva para superar situaciones o
condiciones de fragilidad, indefensin o riesgo de las personas que padecen
dolor, a partir del reconocimiento de la igualdad en la dignidad humana.

VALORES:

Integralidad:
La poltica impulsa la disposicin de los medios y recursos, en forma
articulada, para responder mediante la participacin activa a las
necesidades de calidad de vida y salud de las personas que sufren de dolor.

Racionalidad:
Implica la aplicacin correcta de criterios unificados tanto del equipo de
salud como administrativo, para resolver las necesidades de las personas
con dolor.

Trabajo en equipo:
Propende por una coordinacin e integracin de esfuerzos interdisciplinarios
para lograr un resultado adecuado en la atencin integrada de personas con
dolor.

33

Empata:
Consiste en la actitud y capacidad de los actores involucrados en el cuidado
de la salud de las personas que sufren dolor de situarse en el contexto
biopsicosocial del otro, orientando sus acciones en pro de la mejora de la
calidad de vida de los mismos.

OBJETIVO GENERAL

Propender por la atencin integral de la persona con dolor, como un derecho,
implementando prcticas de promocin de la salud, prevencin, diagnostico
oportuno, tratamiento y rehabilitacin en los servicios de salud, contribuyendo
al mejoramiento de la calidad de vida y salud de las y los habitantes en el
Distrito Capital, dentro de un marco de sostenibilidad y en el contexto del
SGSSS.

OBJETIVOS ESPECIFICOS


1. Abogar por la garanta del derecho a la atencin integral de personas
con dolor ante las autoridades competentes.

2. Organizar los servicios de salud pblicos y privados del Distrito Capital
en redes para responder integralmente a las necesidades de atencin de
las personas con dolor.

3. Mejorar la calidad de la atencin en salud de las personas con dolor
incluida la adecuada disponibilidad y el acceso a servicios especficos y
medicamentos esenciales.

4. Gestionar el conocimiento con relacin al dolor como insumo para la
toma de decisiones.










34
EJES, ESTRATEGIAS Y LINEAS DE ACCIN

1. Atencin integral e integrada del dolor

De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud-OPS, atencin
integral, integrada y continua implica que la cartera de servicios disponibles ,
como funcin del sistema de salud, debe ser suficiente para responder a las
necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la promocin, prevencin,
diagnstico precoz, atencin curativa, rehabilitadora y paliativa, y apoyo para el
auto cuidado. La atencin integrada es complementaria de la integralidad
porque exige la coordinacin entre todas las partes del sistema para garantizar
la satisfaccin de las necesidades de salud y su atencin a lo largo del tiempo,
as como a travs de los diferentes niveles y lugares de atencin sin
interrupcin.

Para los individuos, la atencin integrada implica un enfoque que abarca todo
el ciclo de vida con sistemas de referencia y contrarreferencia a travs de todos
los niveles del sistema de salud, y en ocasiones, a otros servicios sociales. A
nivel de sistema, la atencin integrada requiere el desarrollo de redes de
servicios y de proveedores, sistemas de informacin y gestin apropiado,
incentivo, polticas y procedimientos, as como la capacitacin de los
proveedores de salud, personal de apoyo y de los administradores.

La evaluacin y tratamiento del paciente con dolor ha de hacerse por un equipo
de profesionales de la salud para llegar a un diagnstico y planificacin de las
estrategias de tratamiento, mejorando la calidad de vida y la capacidad
funcional del paciente. La correcta valoracin del dolor es fundamental para un
tratamiento eficaz.

Estrategia 1: Visibilizacin del derecho a la atencin integral de personas
con dolor en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Lneas de accin

a. Gestin ante actores polticos y sociales para la garanta del derecho
al tratamiento del dolor, promoviendo la articulacin intersectorial con
participacin social y desarrollando programas de comunicacin y
divulgacin.
b. Elaboracin y presentacin ante la CRES de propuesta de contenidos
para incluir en el Plan Obligatorio de Salud- POS los procedimientos y
35
medicamentos necesarios para la atencin integral de personas con
dolor.
c. Diseo y aplicacin de programas de informacin y sensibilizacin
dirigidos a la comunidad.


Estrategia 2: Desarrollo de servicios de salud integrales y humanizados
para la atencin oportuna y adecuada del paciente con dolor.

Lneas de accin:

a. Inclusin de la atencin integral de las personas con dolor en el modelo
de atencin en salud del Distrito Capital que incluya diferentes
modalidades de atencin y enfoques teraputicos.
b. Diseo y desarrollo de unidades de dolor articuladas a la red de
prestacin de servicios de salud del Distrito Capital garantizando su
funcionamiento permanente incluido el Sistema Integrado de Referencia
y Contrarreferencia.-SIRC.
c. Fortalecimiento de la capacidad de respuesta institucional en la provisin
de servicios para la atencin integral de personas con dolor agudo y
crnico en las IPS
2. Eje de Calidad.

La calidad de la atencin en salud, se entiende como la provisin de servicios
accesibles, equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta
recursos disponibles y logra adhesin y satisfaccin del usuario (10)

Estrategia 3: Garanta de Calidad en los servicios de atencin en salud
para personas con dolor en el D.C.


Lneas de accin

a. Definicin de estndares de calidad para los servicios de atencin
integral a personas con dolor.
b. Gestin para garantizar el acceso a opioides y otros medicamentos
esenciales para el tratamiento de dolor.
c. Monitoreo y seguimiento de la calidad de la atencin en salud para
personas con dolor.


36
Estrategia 4: Gestin de la Informacin en dolor en el sistema integral de
informacin en salud.

Lneas de accin:

a. Diseo e implementacin de un subsistema de informacin en dolor.
b. Creacin e implementacin del Observatorio en dolor para el DC

3. Eje de Gestin del conocimiento

Desarrollo de actividades para la generacin de conocimiento sobre la situacin
y la atencin del dolor en el D.C., para la toma de decisiones y utilizacin
eficiente de recursos

Estrategia 5: Articulacin con la academia y el sector de formacin en
salud

Lneas de accin:

a. Diseo, aplicacin y evaluacin de programas de educacin no formal
en formatos presenciales y virtuales
b. Diseo y propuesta a las Universidades de un core- curriculum en
educacin formal
c. Organizacin y participacin en eventos cientficos en dolor.
d. Diseo y desarrollo de publicaciones cientficas y educativas para los
servicios de dolor en el D.C.

Estrategia 6: Fortalecimiento de las competencias del talento humano del
sector de la salud en el D.C. con relacin a la atencin integral de
personas con dolor.

Lneas de accin:

a. Diseo, aplicacin y evaluacin de programas de educacin en formatos
presenciales y virtuales
b. Diseo, elaboracin y validacin de guas de atencin integral de
personas con dolor agudo y crnico teniendo en cuenta las diferentes
modalidades de atencin con una visin interdisciplinaria y participativa
c. Implementacin, divulgacin y seguimiento a la aplicacin de las guas
de manejo en el Distrito Capital.

37
Estrategia 7: Desarrollo de actividades en ciencia, tecnologa e
innovacin.

Lneas de accin:

a. Gestin para el desarrollo de investigacin en dolor.
b. Desarrollo de procesos de evaluacin e incorporacin de tecnologa
Biomdica para la atencin del dolor




































38
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