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FERIDAS

A pele o maior rgo e a mais importante proteo do nosso organismo em se
tratando de extenso, contra qualquer tipo de agresso fsica e biolgica, sendo tambm
indispensvel para um perfeito funcionamento dos processos fisiolgicos do organismo.
Mas ao mesmo tempo em que a pele to necessria, ela tambm est sujeita a
agresses, as quais podem mudar a sua constituio, caracterizando uma ferida, fazendo
com que a mesma venha a sofrer uma incapacidade de suas funes. (SANTOS, et al
2010).

Fonte: http://www.bellafloresthetichair.com

Funes da pele:
1- Proteger o organismo contra as aes de agentes externos (fsicos, qumicos e
biolgicos);
2- Impedir a perda excessiva de lquidos;
3- Manter a temperatura corporal (termorregulao);
4- Sintetizar a vitamina D;
5- Agir como rgo dos sentidos.
De acordo com o Manual de Avaliao e Tratamento de Feridas Orientaes
aos Profissionais de Sade, 2011, para que ocorra uma ferida, necessrio que ocorra
uma descontinuidade do tecido epitelial, a qual pode ser causada por fatores extrnsecos
(cirurgia, trauma) ou intrnsecos (infeces). Neste momento imprescindvel
enfermagem uma avaliao criteriosa e efetiva dessas feridas, devendo ser considerados
fatores como causa e tempo da existncia da ferida, se existem ou no presena de
Poros, plos, camada queratinizada e terminaes nervosas.
Glndulas sudorparas e sebceas, msculo ereter do plo e
folculos pilosos.
Veias, artrias e tecido adiposo.
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infeco, avaliar a dor, presena de edema, extenso e a profundidade, bem como as
caractersticas do leito da ferida, da pele e do processo cicatricial.
Caractersticas das feridas
As feridas podem ser classificadas quanto causa, ao contedo microbiano, ao
tipo de cicatrizao, ao grau de abertura e ao tempo de durao.
QUANTO CAUSA
1- Cirrgicas: feridas provocadas intencionalmente e se dividem em:
1.1- Incisa: quando no h perda de tecido e as bordas so geralmente
fechadas por sutura;
1.2- Por exciso: quando h remoo de uma rea de pele (exemplo:
rea doadora de enxerto);
1.3- Puno: quando resultam de procedimentos teraputicos
diagnsticos (cateterismo cardaco, puno de subclvia, bipsia,
etc).
2- Traumticas: feridas provocadas acidentalmente por agentes:
2.1- Mecnico: conteno, perfurao ou corte;
2.2- Qumico: iodo, cosmticos, cido sulfrico, etc;
2.3- Fsico: frio, calor ou radiao.
3- Ulcerativas: feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas por necrose
e expulso de tecido), resultantes de traumatismo ou doenas relacionadas
com o impedimento do suprimento sanguneo. As lceras de pele
representam uma categoria de feridas que incluem lceras por presso, de
estase venosa, arteriais e diabticas.
QUANTO AO CONTEDO MICROBIANO
1- Limpas: feridas em condies asspticas, sem microorganismos;
2- Limpas contaminadas: feridas com tempo inferior a 6 horas entre o
trauma e o atendimento, sem contaminao significativa;
3- Contaminadas: feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas entre o
trauma e o atendimento, sem sinal de infeco;
4- Infectadas: feridas com presena de agente infeccioso no local e com
evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de tecidos, podendo
conter pus.
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QUANTO AO TIPO DE CICATRIZAO
1- Cicatrizao por primeira inteno: feridas fechadas cirurgicamente com
requisitos de assepsia e sutura das bordas; nelas no h perda de tecidos e
as bordas da pele e os seus componentes ficam justapostos.
2- Cicatrizao por segunda inteno: feridas em que h perda de tecidos,
com presena ou no de infeco e as bordas da pele ficam distantes. As
feridas so deixadas abertas e se fecharo por meio de contrao e
epitelizao. Nelas a cicatrizao mais lenta do que nas de primeira
inteno;
3- Cicatrizao por terceira inteno: designa a aproximao das margens
da ferida (pele e subcutneo) aps o tratamento aberto inicial. Isto ocorre
principalmente quando existe infeco na ferida, a qual deve ser tratada
primeiramente, para ento depois ser suturada posteriormente. (TAZIMA,
et al, 2008).
QUANTO AO TEMPO DE DURAO
1- Ferida aguda: quando so feridas recentes;
2- Feridas crnicas: quando tem um tempo de cicatrizao maior que o
esperado devido a sua etiologia. So feridas que no apresentam a fase de
regenerao no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrizao.
QUANTO AO GRAU DE ABERTURA
1- Abertas: feridas em que as bordas da pele esto afastadas;
2- Fechadas: feridas em que as bordas da pele esto justapostas.
Fases do processo cicatricial
Ainda de acordo com o manual acima citado, a pele quando lesada, inicia
uma srie de fases denominada cicatrizao, a qual ocorre por meio de um
processo dinmico, interdependente, contnuo e complexo, cuja finalidade
restaurar os tecidos lesados.
A este processo, d-se a seguinte subdiviso em fases: inflamatria, exsudao,
proliferativa, reparao e maturao. (CCIH - Manual de Curativos 2005).
1- Fase inflamatria: Inicia-se no momento da leso e a durao de 3 a 5
dias. o processo que ocorre no organismo como defesa leso tecidual
que envolve reaes neurolgicas, vasculares e celulares que destroem ou
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barram o agente lesivo e substituem as clulas mortas ou danificadas por
clulas sadias. Tem a funo de ativar o sistema de coagulao, promover o
debridamento da ferida e a defesa contra microorganismos. Apresentam os
sinais flogsticos (rubor, calor, tumor, dor e perda da funo). Quanto
maior a rea da ferida, maior ser a durao desta fase. Problemas como
infeco, corpos estranhos, permanncia das fontes causais, podem
exacerbar esta resposta e prolonga-la.
2- Fase de exsudao (ou de limpeza): tem incio imediato aps o
surgimento da ferida. Em termos clnicos, estamos diante de um local com
inflamao que conduz a um exsudato. Nesta fase o organismo inicia a
coagulao, limpa a ferida e protege-a de infeco, os tecidos danificados e
os germes so removidos por fagocitose.
2.1- Tipos de exsudato:
2.1.1- Sanguinolento: fino, vermelho brilhante;
2.1.2- Serosanguinolento: fino, aguado, vermelho plido para rseo;
2.1.3- Seroso: fino, aguado claro;
2.1.4- Purulento: fino ou espesso, de marrom opaco para amarelo;
2.1.5- Purulento ptrido: espesso, amarelo opaco para verde, com forte
odor.
3- Fase proliferativa, granulao ou revascularizao: so geradas novas
clulas e forma-se o tecido de granulao (uma espcie de tecido
temporrio para o preenchimento da ferida). Fibroblastos penetram na
ferida em grandes quantidades, inicia-se a sntese de colgeno e os
capilares move-se para o centro da ferida. Enquanto estas transformaes
ocorrem, reduz-se a quantidade de exsudato. A forma como se apresenta
agora de tecidos vermelhos com um fluxo bom de sangue (tecido de
granulao).
4- Fase de reparao ou epitelizao: fase de cobertura da ferida pelas
clulas epiteliais. A diferena entre os tecidos torna-se cada vez mais
evidente. As bordas da ferida deslocam-se para o centro da ferida, a qual
fica gradualmente coberta de tecido epitelial. medida que a ferida se
contrai, o tecido vai se formando e o processo de cicatrizao fica
concludo.
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5- Maturao: nesta fase diminui a vascularizao, o colgeno se reorganiza,
o tecido de cicatrizao se remodela e fica igual ao normal (mas se houver
um desequilbrio da ao da colagenase, ter a formao de cicatrizes
hipertrficas e queloides). A cicatriz assume a forma de uma linha fina e
branca. Aumenta a fora de distenso local.
FATORES QUE INTERFEREM NO PROCESSO DE CICATRIZAO
Tabela 01: Os fatores gerais esto relacionados s condies clinicas do
paciente e estas podem alterar a capacidade da ferida de cicatrizar com eficincia:
FATORES
GERAIS
CONSEQUNCIAS
Idade Nos extremos de idade, o funcionamento do sistema imunolgico
est alterado, por imaturidade ou por declnio de funo do
colgeno;
Infeco provavelmente a causa mais comum de atraso na cicatrizao.
Hiperatividade
do paciente
A hiperatividade dificulta a aproximao das bordas da ferida. O
repouso favorece a cicatrizao.
Oxigenao e
perfuso dos
tecidos
Doenas que alteram o fluxo sanguneo normal podem afetar a
distribuio dos nutrientes das clulas, assim como dos
componentes do sistema imune do corpo, afetando a capacidade do
organismo de transportar clulas de defesa e antibiticos,
dificultando o processo de cicatrizao;
Fumo Reduz a hemoglobina funcional e leva disfuno pulmonar, o que
reduz o aporte de O
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para as clulas e dificulta a cura da ferida;
Nutrio Uma deficincia nutricional pode dificultar a cicatrizao, pois
deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a sntese de
tecido de reparao. As carncias de protenas e vitaminas C so as
mais importantes, pois afetam diretamente a sntese de colgeno. A
vitamina A inibe a contrao da ferida, a vitamina B aumenta o
numero de fibroblastos, a vitamina D facilita a absoro de clcio e
a E melhora a resistncia da cicatriz;
Diabetes
Mellitus
Prejudica a cicatrizao de ferida em todos os estgios do
processo. O paciente diabtico com neuropatia associada e
aterosclerose e propenso isquemia tecidual, ao traumatismo
repetitivo e infeco;
Medicamentos Os corticosteroides, os quimioterpicos e os radioterpicos podem
reduzir a cicatrizao de feridas, pois interferem na resposta
imunolgica normal leso, tornando a cicatriz mais frgil;
Estado
imunolgico
Nas doenas imunossupressoras, a fase inflamatria esta
comprometida pela reduo leucocitria, com consequente retardo
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da fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausncia de
moncitos a formao de fibroblastos deficitria;
Longos perodos
de internao e
tempo cirrgico
elevado
So aspectos complicadores importantes para o processo de
cicatrizao (lcera de presso, infeco de sitio cirrgico, etc).
Fonte: http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf
Tabela 02: Os fatores locais so relacionados s condies da ferida e como
ela tratada cirurgicamente (tcnica cirrgica):
FATORES
LOCAIS
CONSEQUENCIAS
Vascularizao das
bordas da ferida
A boa irrigao das bordas da ferida essencial para a
cicatrizao, pois permite aporte adequado de nutrientes e O
2.
Entretanto, a boa vascularizao depende das condies gerais e
co-morbidades do paciente, bem como do tratamento dado a
esta ferida;
Grau de
contaminao da
ferida
Uma inciso cirrgica realizada com boa tcnica e em
condies de assepsia tem melhor condio de cicatrizao do
que um ferimento traumtico ocorrido fora do ambiente
hospitalar. O cuidado mais elementar e eficiente a limpeza
mecnica, remoo de corpos estranhos, detritos e tecido
desvitalizados;
Tratamento das
feridas
Assepsia e antissepsia, tcnica cirrgica correta (direse,
hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que cause
mnima reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados
(curativos e retiradas de pontos), so alguns dos aspectos
importantes a serem observados em relao ao tratamento das
feridas.
Fonte: http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf

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RECOMENDAES PARA O CONTROLE DE INFECO NO
AMBIENTE CIRRGICO

As infeces do Stio Cirrgico (ISC), de acordo com o Manual para Cirurgia
Segura da OMS - 2009 so infeces que ocorrem em pacientes cirrgicos (no local da
operao) aps procedimentos invasivos nas camadas superficiais ou profundas da
inciso, no rgo ou espao que foi manipulado ou traumatizado (espao peritoneal,
pleural, mediastino ou articular) em at 30 dias aps a realizao do procedimento ou
at em um ano, em caso de implante de prtese. As ISC so consideradas problemas
srios e de alto custo, as quais esto associadas ao aumento das morbimortalidades,
assim como s hospitalizaes mais prolongadas. Recentemente, sua prevalncia tem
sido usada como indicador da qualidade dos hospitais e cirurgies.
De acordo com o SOBECC 2009, pacientes que desenvolvem ISC, quando
comparados aos sem infeco, tm:
1,6 vezes mais chances de darem entrada em Unidades de Terapia
Intensiva (UTI);
5,5 vezes mais riscos de serem readmitidos no hospital (tempo mdio
de permanncia de 12 dias);
Risco duas vezes maior de morrer;
4,3% de mortalidade atribuda.
A incidncia de ISC muito varivel e pode estar relacionada principalmente
s condies clnicas do paciente, ao tempo de cirurgia, ao potencial de contaminao
do procedimento realizado e ao tipo de vigilncia realizada na instituio. Antes de
tudo, obrigao da equipe que assistem ao paciente e da instituio hospitalar, saber
com exatido, como prevenir e ou diminuir a ocorrncia de ISC.
Fisiopatogenia
O procedimento cirrgico desencadeia uma srie de reaes sistmicas no
organismo, favorecendo o surgimento de um processo infeccioso. Em busca
pela sobrevivncia e manuteno da homeostasia, desencadeia, uma reao
inflamatria, revascularizao e deposio de tecido cicatricial, causando
imunossupresso , favorecendo a invaso do microorganismo presente no
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prprio campo operatrio, em outro procedimento invasivo ou num foco
distncia (SOBECC 2009).
Ainda de acordo com o autor acima, para a ANVISA, so consideradas as
principais fontes de transmisso de infeco no Centro Cirrgico:
O prprio paciente;
Os funcionrios da unidade;
O ambiente;
Os materiais e os equipamentos cirrgicos.

Figura 01: Principais fontes de ISC:


Fonte: http://sdcidad.blogspot.com.br/2011_04_01_archive.html
Agentes infecciosos causadores da ISC: em geral, qualquer agente infeccioso
pode ser responsvel pela ISC, sendo causada por microorganismos que colonizam a
pele ou as mucosas do prprio paciente, sendo frequentemente:
Polimicrobiana: em especial aps cirurgias abdominais;
Cocos Gram-positivos: mais isolados em cirurgias limpas;
Abertura da pele do
paciente e microbiota
residual da pele
Equipe
tcnica
Tempo
cirrgico

Manipulao
de tecido
contaminado
Disperso de
bactrias
suspensas
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Bactrias Gram-negativas aerbias e anaerbias: mais comuns aps cirurgias
contaminadas ou potencialmente contaminadas;
Staphylococcus aureus: mais comumente isolado, principalmente em
procedimentos que no exponham os tecidos microbiota visceral, sendo
considerado um patgeno oportunista ; As infeces mais comuns envolvem a
pele (celulite, impetigo) e feridas em stios diversos.
Staphylococcus coagulase negativo: infeces relacionadas a cateter, prtese e
outros dispositivos implantveis.
Fungos (Candida albicans ou Candida tropicalis): so mais comuns pelo
aumento de pacientes imunodeprimidos submetidos aos procedimentos
cirrgicos.
Fatores de predisposio: a ocorrncia ou no de infeco vai depender de
muitos aspectos, mas principalmente da quantidade do agente inoculado e da sua
virulncia, alm da capacidade de defesa do hospedeiro.
De acordo com a Portaria n 2.616 de 12/05/1998 do Ministrio da Sade, que
traa diretrizes e normas para preveno e controle de infeco hospitalar, as cirurgias
podem ser classificadas segundo o potencial de contaminao.

Tabela 03: De acordo com o risco de infeco ao qual o paciente exposto
so classificadas em (SOBECC 2009):
Cirurgias
limpas
Realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao,
na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local;
Cirurgias eletivas no traumticas;
Fechamento por primeira inteno;
Sem penetrao do trato respiratrio, digestrio e genitourinrio;
Ausncia de falha na tcnica assptica e sem drenos.
Exemplo: herniorrafia, safenectomia, mamoplastia.
Cirurgias
potencialmente
contaminadas
Realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana residente
pouco numerosa ou em tecidos de difcil descontaminao;
Abertura do trato respiratrio, digestrio e geniturinrio sob
condies controladas, sem contaminao significativa.
Exemplo: gastrectomia, colecistectomia, prostatectomia.

Cirurgias
contaminadas
Realizadas em tecidos colonizados por flora bacteriana abundante,
cuja descontaminao difcil;
Inciso na presena de inflamao no purulenta aguda;
Quebra grosseira da tcnica assptica;
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Trauma penetrante h menos de 4 horas;
Feridas abertas cronicamente;
Exemplo: amigdalectomia, colectomia, apendicectomia.

Cirurgias
infectadas
Realizadas em qualquer tecido ou rgo quando h presena de
secreo purulenta;
rea necrtica ou corpo estranho;
Perfurao de vsceras;
Trauma penetrante h mais de 4 horas;
Feridas traumticas com tecido desvitalizado;
Contaminao fecal;
Exemplo: cirurgias de reto com fezes ou pus, ceco
perfurado/apendicectomia supurada, debridamento em escaras.







Fonte: SOBECC 2009



Grfico 01: Taxas de infeco do Stio Cirrgico
Cirurgia Infectada
27%
Cirurgia
Contaminada
10 a 17 %
Cirurgia
potencialmente
contaminada
3 a 11%
Cirurgia limpa
1 a 5%
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Figura 02: Classificao das ISC:

Fonte: www.cve.saude.sp.gov.br
1- ISC incisional superficial: envolve somente a pele ou o tecido subcutneo no
local da inciso. Exemplo: celulite peri-incisional.
2- ISC incisional profunda: envolve estruturas profundas da parede, a fscia e a
camada muscular. Exemplo: fascete ps-operatria.
3- ISC em rgo ou espao/cavidade: envolve qualquer parte da anatomia (rgo
ou cavidade) aberta ou manipulada durante o procedimento cirrgico, com
exceo da inciso da parede. Exemplos: meningite aps manipulao do
sistema nervoso central, peritonite aps cirurgia abdominal e a endocardite aps
troca de vlvula cardaca.









ISC:
ISC:
ISC:
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RECOMENDAES PARA UTILIZAO DE EQUIPAMENTOS
CIRRGICOS
Recomendaes gerais
Elaborar um programa de manuteno preventiva e corretiva, em conjunto com a
engenharia clnica;

Fonte: www.edcentaurus.com.br

Desenvolver mecanismos de acompanhamento sistemtico do desempenho de
equipamentos, acessrios e insumos;
Os equipamentos devem ser manipulados apenas por pessoal habilitado;
Para os equipamentos que requerem acoplamento de torpedos de gases, h
necessidade de dispor de local apropriado, bem como dispositivo de transporte
que oferea segurana contra riscos de incndio, danos ergonmicos ou
acidentes por queda;
Figura 03: kit porttil de O
2 -
680 litros com carrinho:


Fonte: www.hospitalbaiasul.com.br
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Executar o transporte de equipamentos com bastante cuidado, evitando choques
contra a parede, pois os componentes internos podem ser desalinhados ou
danificados.
Manter os equipamentos secos durante a sua utilizao; frascos contendo
lquidos no devem ser apoiados sobre os equipamentos para evitar danos por
acidentes;
No utilizar aparelhos celulares na sala cirrgica, pois estes podem acarretar
interferncia eletromagntica com monitores e tambm potencialmente
contribuir para a transmisso de microrganismos;


Fonte: http://g1.globo.com/pr/parana/noticia/2012


Adotar cuidados para a limpeza e desinfeco dos artigos, de maneira a obter
eficincia na remoo de patgenos e manter ao mximo a vida til do
equipamento;
Limpar e desinfetar equipamentos e acessrios, utilizando mtodos e produtos
de acordo com as recomendaes do fabricante e da Comisso de Controle de
Infeces Hospitalares - CCIH.



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Efetuar a limpeza somente depois de ter desligado o equipamento da rede
eltrica;
Efetuar a limpeza da superfcie externa dos aparelhos com produtos que no
danifiquem a pintura ou produzam corroso metlica;
Efetuar a limpeza com mtodo apropriado e que no permita que as solues ou
os germicidas penetrem nas partes internas do equipamento;
No utilizar produtos abrasivos para limpeza de equipamentos e acessrios;
Abrasivos: so substncias naturais ou sintticas empregadas para desgastar,
polir, ou limpar outros materiais.
Utilizar, quando possvel, algum tipo de proteo impermevel que funcione
como barreira para reduzir a contaminao proveniente do procedimento
operatrio, como proteger os pedais com plsticos impermeveis descartveis
no estreis a cada cirurgia, para reduzir a sujidade acumulada;
Quando os equipamentos no estiverem em uso, recomendvel que utilize
algum tipo de cobertura lavvel ou descartvel para evitar o acmulo de poeira;
No caso de algum erro inadvertido ter sido cometido no processo de limpeza ou
desinfeco recomendvel encaminhar o equipamento para o servio de
engenharia biomdica para assegurar que no houve dano significativo nos seus
componentes.

A cada uso, os equipamentos devem ser inspecionados quanto a:
Sinais de perigo de incndio ou choque e assegurar que esto funcionando
adequadamente;
Conexo apropriada de acessrios;
Integridade de fios eltricos.
Capacidade insuflatria de bales e cuffs;
Recomen
daes
Recomen
daes
Execuo do
Servio

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Fonte: http://enfermagembydiogo.blogspot.com.br
BISTURI ELTRICO

Bisturi eltrico uma designao genrica para um grupo de equipamentos que
permitem as funes de corte e coagulao. Estas funes podem ser realizadas por
meio de diferentes formas de energia, dependendo do equipamento utilizado.
As principais funes deste tipo de equipamento so:
Coagulao: ocluso dos vasos sanguneos por meio da solidificao das
substncias proticas e da retrao dos tecidos,
Disseco: seco dos tecidos pela dissoluo da estrutura molecular e celular,
havendo desidratao e fuso das clulas prximas ao eletrodo positivo.
Fulgurao: coagulao superficial, indicada para eliminar pequenas
proliferaes celulares cutneas e remover manchas.
No manuseio deste tipo de equipamento, todo cuidado deve ser tomado no sentido
de evitar riscos de incndio e queimaduras no paciente;
Os acessrios devem ser conectados de modo a evitar que se soltem ou se desliguem
acidentalmente.
Na maioria destes equipamentos, os controles de corte, coagulao e fulgurao so
acionados pelo prprio cirurgio, por meio de pedais ou de pea de mo,
denominada caneta de bisturi.

Fonte: www.sevenmed.com.br
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O controle da potncia feito na unidade geradora de energia do equipamento e
realizado pelo prprio circulante de sala ou pelo cirurgio, dependendo do
acessrio que est sendo utilizado.

PLACA DE BISTURI
A placa deve ser colocada o mais prximo da inciso e em regies de grande
massa muscular;
O fio da placa nunca deve ser enrolado;
Evitar: local com muito pelo, local com muito tecido adiposo, local com
salincias sseas.
Pacientes portadores de marca-passo devem ser continuamente observados, pois
o aparelho pode ser desprogramado pelo uso da corrente eltrica (dar preferncia
ao uso do bipolar).
Exemplos:
Placa para bisturi eletrnico, bipartida, em material hipoalergnico, gel adesivo,
no txico, vertical, uso nico, com o cabo acoplado.

Fonte: www.enfoquehospitalar.com.br


1- Placa em silicone reusvel unipolar 2- Placa em silicone reusvel bi-partida

Fonte: http://www.artmedical.net/
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REFERNCIAS

Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrizao.
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://sistemanervoso.com/pagina.php?secao=11&materia_id=207&materiaver=
1
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.
pdf
http://www.santacasago.org.br/rotinas/ccih_manual_de_curativos.pdf
Segundo desafio global para a segurana do paciente: Cirurgias seguras salvam
vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS) / Organizao Mundial da
Sade; traduo de Marcela Snchez Nilo e Irma Anglica Durn Rio de
Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009.
Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico. Prticas
Recomendadas da SOBECC. So Paulo: SOBECC, 2009.