Anda di halaman 1dari 7

PERJANJIAN KERJASAMA

JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)


DARI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN (LIMBAH KLINIK)
PT. .............................................
DENGAN
RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
Nomor : [nomor surat perusahaan]
Nomor : RS/U.13.!. I1
Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun dari Kegiatan
Pelayanan Kesehatan di Perkebunan ...................... (selanjutnya beserta semua lampiran,
perubahan, penambahan, perpanjangan dan pembaharuannya, bila ada, yang dibuat oleh
para Pihak dikemudian hari, yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini disebut
Perjanjian) ini dibuat dan disepakati bersama pada hari .............
tanggal ....................................... ahun !ua "ibu iga Belas (......#$%#&$'()
'. [nama direktur] yang berkedudukan dan berkantor di Jalan .......................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah me)akili [nama perusahaan]
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
&. "r. S#$#%& S$'m(#)* MPPM, !irektur "umah *akit +mum !aerah sultan ,manuddin
Pangkalan Bun berkedudukan di Jln. *utan *yahrir '% Pangkalan Bun, Kabupaten
Kota)aringin Barat, Pro-insi Kalimantan engah yang dalam hal ini bertindak sebagai
penanggung ja)ab dari dan oleh karena itu bertindak dan atas nama "umah *akit
+mum !aerah *ultan ,manuddin Pangkalan Bun, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
P&+', P-r%'m' dan P&+', K-"#' secara bersama#sama disebut sebagai .P'r' P&+',.
P'r' P&+', dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu
menerangkan hal#hal sebagai berikut .
# Bah)a P&+', P-r%'m' adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang perkebunan
dan pengolahan kelapa sa)it, dengan ini menyatakan kehendak untuk menjalin
kerjasama dengan P&+', ,-"#' di bidang jasa pengelolaan limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B() dari Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Lokasi P&+', P-r%'m'.

# Bah)a P&+', K-"#' menyatakan dirinya kepada P&+', P-r%'m' sebagai pihak yang
memiliki kemampuan, sumber daya manusia, pengalaman, pengetahuan dan /asilitas
yang memadai di bidang pengelolaan limbah B( terutama limbah medis sehingga
mendorong P&+', P-r%'m' bekerja#sama dengan P&+', K-"#' untuk melakukan
pekerjaan pengelolaan limbah B( medis dari perusahaan milik P&+', P-r%'m'. P&+',
K-"#' dengan ini menyatakan menerima penunjukan dari P&+', P-r%'m' dan
menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengelolaan limbah B( medis perusahaan
perkebunan dan pabrik kelapa sa)it dengan ruang lingkup yang akan diuraikan lebih
lanjut dalam perjanjian ini, dengan tunduk pada syarat#syarat dan ketentuan#ketentuan
Perjanjian ini.
# P'r' P&+', sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan dan syarat#syarat
sebagai berikut .
'
PASAL 1
PENGERTIAN
'. P0"J12J,12 yaitu perjanjian kerjasama untuk Jasa Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun dari Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagaimana disebutkan
dalam perjanjian ini termasuk namun tidak terbatas pada amandemen, substitusi dan
re-isinya.
&. PIHAK PERTAMA adalah [nama perusahaan] dan atau petugas yang ditunjuk untuk
me)akilinya dalam pelaksanaan perjanjian yang terutama dalam kegiatan Jasa
Pengelolaan Limbah bahan Berbahaya dan Beracun dari kegiatan Pelayanan Kesehatan
oleh PIHAK KEDUA.
(. PIHAK KEDUA adalah "*+! *ultan ,manuddin Pangkalan Bun dan atau petugas
yang ditunjuk untuk me)akilinya dalam pelaksanaan perjanjian yang terutama dalam
kegiatan Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Kegiatan
Pelayanan Kesehatan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
3. Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Kegiatan Pelayanan
Kesehatan adalah sesuai Jasa Pengelolaan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA dalam upaya pengelolaan dan pengolahan limbah medis,
serta jasa penunjang lainnya (baik bersi/at teknis dan administrasi).
4. L&m/'+ B'+'0 B-r/'+'$' "'0 B-r'1#0 "'r& K-2&'%'0 P-)'$'0'0 K-(-+'%'0
adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan kesehatan di lokasi
perkebunan kelapa sa)it PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut L&m/'+ M-"&(.
5. N&)'& adalah harga komponen atau kegiatan yang akan dibayarkan PIHAK
PERTAMA sebagai imbalan atas jasa pengelolaan yang akan diberikan PIHAK
KEDUA, yang setiap perubahannya akan diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis
resmi oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dari )aktu ke )aktu.
%. Force Majeure (,-'"''0 m-m',(') adalah suatu kejadian atau keadaan atau kondisi
apapun yang tidak dapat dipastikan, diperkirakan dan diluar kekuasaan masing#masing
pihak yang membuat masing#masing pihak tidak dapat memenuhi secara keseluruhan
atau sebagian ke)ajiban#ke)ajibannya berdasarkan perjanjian ini, termasuk namun
tidak terbatas pada . gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran, perang, huruhara
akan tetapi pengecualian dalam hal mogok kerja yang disebabkan oleh PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA, atas pajak#pajak baru serta kepailitan atas
pihak pada perjanjian ini.
PASAL 3
LINGKUP JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
'. PIHAK KEDUA bersedia menyelenggarakan Jasa Pengelolaan Limbah 6edis kepada
PIHAK PERTAMA berupa pengolahan limbah B( medis secara optimal sesuai
kemampuan PIHAK KEDUA.
&
&. P&+', K-"#' dalam memberikan Jasa Pengelolaan Limbah 6edis kepada P&+',
P-r%'m' semata#mata demi kelancaran Pengelolaan Limbah B( P&+', P-r%'m'.
P'(') 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
'. P&+', P-r%'m' akan mengirimkan kepada P&+', K-"#' Limbah 6edis guna
pelaksanaan Kegiatan Jasa dimaksud.
&. P&+', K-"#' sanggup melaksanakan Jasa pengelolaan limbah medis kepada P&+',
P-r%'m' dengan sebaik#baiknya, yang mana P&+', K-"#' bertanggung ja)ab atas
pro/esinya serta menjunjung tinggi kode etik yang berlaku.
P'(') 4
HAK DAN KE5AJIBAN PIHAK PERTAMA
'. Berhak mendapatkan pelayanan jasa pengelolaan limbah B( medis atau pengolahan
limbah medis sesuai dengan kemampuan dan keahlian yang dimiliki P&+', K-"#'.
&. 6engirimkan limbah medis kepada P&+', K-"#' guna dikelola dan diolah oleh P&+',
K-"#' sesuai dengan prosedur atau ketentuan pengiriman limbah medis.
(. Berke)ajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya Jasa Pengelolaan Limbah
6edis yang dilakukan oleh P&+', K-"#'.
3. Berke)ajiban memberitahukan setiap perubahan yang terjadi dalam hal pindah
domisili7alamat (keperluan penagihan)
P'(') 6
HAK DAN KE5AJIBAN PIHAK KEDUA
'. Berhak atas seluruh biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dilaksanakan P&+',
P-r%'m'.
&. Berke)ajiban memberikan Jasa pengelolaan limbah medis yang sebaik#baiknya
kepada P&+', P-r%'m' sesuai dengan kemampuan dan keahliannya.
(. Berke)ajiban menyampaikan kepada P&+', P-r%'m' tagihan biaya Jasa pengelolaan
limbah medis yang telah diberikan setiap saat pada bulan yang berjalan dengan
melampirkan kuitansi7perincian biaya dan atau dokumen pendukung lainnya yang
diperlukan termasuk namun tidak terbatas kepada .
a. Laporan pelaksanaan Pengelolaan Limbah8
b. Bukti *erah erima8
c. Bukti Penimbangan8
d. "incian dan akumulasi hasil timbangan pada setiap jenis limbah medis8
e. Kuitansi penagihan.
(
3. P&+', K-"#' dan atau petugas yang me)akili beserta pekerjanya berke)ajiban untuk
taat serta patuh terhadap aturan dan tata tertib K(L9 yang berlaku.
P'(') 7
NILAI JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
'. 2ilai Jasa pengelolaan limbah medis yang dibebankan P&+', K-"#' kepada P&+',
P-r%'m' adalah sebesar "p($.$$$,$$7kg (iga Puluh "ibu "upiah per Kilogram).
&. 1pabila ada perubahan nilai, maka P&+', K-"#' akan memberitahukan secara tertulis
kepada P&+', P-r%'m' selambat#lambatnya ' (satu) bulan sebelum berlakunya
perubahan nilai tersebut.
P'(') !
BATAS 5AKTU DAN CARA PEMBAYARAN
'. Pembayaran Jasa Pengelolaan Limbah 6edis akan diselesaikan oleh P&+', P-r%'m'
kepada P&+', K-"#' &' (dua puluh satu) hari kalender setelah penagihan beserta
lampiran dokumen pendukung terpenuhi dan diterima olah Finance & Accounting
Department P&+', P-r%'m'.
&. P&+', P-r%'m' tidak bersedia membayar kepada pihak lain, sebagian atau seluruhnya
dengan cara apapun, biaya jasa pengelolaan limbah medis yang ditagihkan oleh P&+',
K-"#' kepada P&+', P-r%'m'.
(. Pembayaran yang telah diberikan kepada P&+', K-"#', dilakukan dengan cara
trans/er Bank dari rekening bank P&+', P-r%'m', kepada rekening bank P&+',
K-"#' melalui .
B'0, . BRI
C'/'02 . K'0%or K'( BRI RSUD S#)%'0 Im'0#""&0
A / C .
A / N .
3. P&+', K-"#' dapat menyerahkan seluruh tagihan kepada P&+', P-r%'m' dan akan
diterima oleh P&+', P-r%'m' paling lambat setiap tanggal '4 bulan berjalan dan akan
dibayarkan pada bulan berikutnya atau ' bulan ke depan sehubungan PDO
(P-rm&0%''0 D'0' O8-r'(&o0')) yang dimintakan setiap bulan.
4. Perhitungan biaya Jasa Pengelolaan Limbah 6edis yang dibebankan kepada P&+',
P-r%'m', didasarkan atas nilai Jasa Pengelolaan limbah medis dikalikan dengan
jumlah limbah medis yang dikelola.
P'(') 9
DENDA
'. 1pabila pelaksanaan pembayaran melebihi dari )aktu yang ditentukan dalam pasal
% ayat ', Pihak Pertama bersedia dikenakan denda '7'$$$ (satu Per mil) untuk
setiap hari keterlambatan selama ($ (iga Puluh) hari kerja dengan maksimum
denda sebesar &: (!ua persen) dari total tagihan tersebut.
3
&. 1pabila P&+', P-r%'m' dalam )aktu &' (!ua puluh satu) hari yang dihitung
berdasarkan ayat ' diatas, tidak dapat melakukan pembayaran atas tagihan
termasuk denda, maka P&+', K-"#' secara sepihak dapat menghentikan
pelayanan kepada P&+', P-r%'m' dan atau melakukan pembatalan perjanjian
kerjasama dan P&+', P-r%'m' akan tetap membayar seluruh tagihan#tagihan yang
belum diselesaikan berikut dendanya.
P'(') :
PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA
'. P'r' P&+', sepakat bah)a setiap perubahan dalam perjanjian ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis P'r' P&+',.
&. Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (') pasal ini akan dibuat dalam suatu
perjanjian tambahan (1ddendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari P0"J12J,12 ini.
P'(') 1
PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA
'. !alam hal terjadi pelanggaran atau tidak terpenuhinya ketentuan#ketentuan dan
persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini, P'r' P&+', sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukan pembatalan perjanjian ini.
&. Pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (') pasal ini, tidak akan
mengurangi hak Para Pihak yang telah dilakukan sebelum pembatalan dan dapat
dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian.
(. Para Pihak sepakat satu sama lain bah)a sehubungan dengan batalnya
P0"J12J,12 ini,maka Para P,91K melepaskan ketentuan pasal '&;5 Kitab
+ndang#+ndang 9ukum Perdata (K+9Per) yang mengatur tentang batalnya suatu
perjanjian.
P'(') 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
'. 1pabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat dalam menyelesaikan secara musya)arah.
&. 1pabila cara penyelesaian sebagaimana dalam ayat ' dalam pasal ini tidak
diperoleh kata sepakat, maka Para Pihak telah sepakat memilih tempat kediaman
hukum yang umum dan tetap (domisili) di Kantor Panitera Pengadilan 2egeri
Banjarmasin.
P'(') 13
FORCE MAJEURE
4
1pabila terjadi Force Majeure sehingga Jasa Pengelolaan Limbah 6edis tidak dapat
dilakukan, maka perjanjian ini akan putus dengan sendirinya dan Pihak Pertama tetap
berke)ajiban membayar tagihan dalam pro#rata kepada P,91K K0!+1 sampai
tanggal terjadinya Force Majeure.
P'(') 13
KONSULTASI
9al#hal yang tidak7belum tercantum dalam perjanjian ini dan agar segala sesuatu dapat
berjalan serta tidak terjadi kekeliruan dalam pena/sirannya, maka Para Pihak
mengadakan konsultasi terlebih dahulu untuk mengambil keputusan dan menemukan
langkah penyelesaiannya.
P'(') 14
KERAHASIAAN
'. Kecuali di)ajibkan oleh peraturan perundang#undangan yang berlaku, Para Pihak
dengan ini menyatakan selama berlangsungnya perjanjian ini dan setelah
berakhirnya perjanjian ini, tidak akan membuka, mengungkapkan, menyiarkan dan
atau menyebarluaskan isi dari perjanjian ini. *emua data termasuk tetapi tidak
terbatas pada in/ormasi, keterangan dan dokumen#dokumen penting lainnya yang
diterima oleh Para Pihak selama pelaksanaan pekerjaan termasuk meman/aatkan
data#data yang digunakan dalam pelaksanaan perjanjian ini baik bersi/at teknis
maupun komersial dalam bentuk apapun (<in/ormasi rahasia).
&. ,n/ormasi rahasia dapat disampaikan dan dipakai oleh pihak lain yang memerlukan
untuk mengetahui dan menggunakan in/ormasi rahasia dengan ketentuan
pemberian in/ormasi rahasia mendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu oleh
Para Pihak.
(. P,91K K0!+1 dan atau Pekerja P,91K K0!+1 tidak diperkenankan untuk
memperbanyak, meng#copy atau menyalin, mengungkapkan atau men#disclose,
atau menyerahkan, atau mengalihkan dalam bentuk apapun atas semua data dan
in/ormasi milik Pihak Pertama kepada Pihak Ketiga manapun tanpa persetujuan
tertulis dari Pihak Pertama. 1pabila P,91K K0!+1 dan atau Pekerja P,91K
K0!+1 tidak melaksanakan semua ke)ajiban kerahasiaan sebagaimana dimaksud
dalam perjanjian, Pihak Pertama berhak untuk mengakhiri perjanjian ini.
P'(') 16
PEMBERITAHUAN DAN PARA 5AKIL
Bah)a setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan
lain#lainnya sehubungan dengan perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan ditujukan
ke alamat sebagai berikut .
5
PIHAK PERTAMA . =nama perusahaan>
=alamat perusahaan>
+p. .
elp7?a@ .
PIHAK KEDUA . "*+! *ultan ,manuddin Pangkalan Bun
Jln.*utan *yahrir '% Pangkalan Bun
+p. . "akhmad *ucahyo, *K6, 6.Kes.
elp7?a@ . $4(&#&'3$3, $4(&#&(4;'
P'(') 17
JANGKA 5AKTU
'. P0"J12J,12 ini berlaku untuk jangka )aktu selama ' (satu) tahun, berlaku surut
dimulai sejak tanggal penandatanganan perjanjian ini yakni pada tanggal ..............
berakhir pada tanggal .......................
&. *etelah jangka )aktu perjanjian tersebut lampau, maka perjanjian ini dapat
diperpanjang untuk jangka )aktu dan syarat#syarat yang akan ditentukan kembali
melalui pemberitahuan secara tertulis dari P91K P0"161 paling lambat ($
(iga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya perjanjian ini.
P'(') 1!
PENUTUP
!emikianlah Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
dari Kegiatan Pelayanan Kesehatan (Limbah 6edis) ini dibuat dalam rangkap & (!ua),
masing#masing dibubuhi meterai secukupnya kemudian ditandatangani oleh kedua
pihak serta mempunyai hukum yang sama.
P,91K P0"161,
[nama perusahaan]
.....................................
[jabatan di perusahaan]
P,91K K0!+1,
"*+! *ultan ,manuddin Pangkalan Bun
Dr. SUYUTI SYAMSUL* MPPM.
!irektur
%