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Los soplos cardiacos en la infancia

R. Tamariz-Martel Moreno
Sección de Cardiología Pediátrica. Hospital La Moraleja. Madrid

Resumen Los soplos cardiacos son un hallazgo muy frecuente en la exploración de niños y adolescentes.
Se estima que hasta un 50% de los individuos en edad escolar presentan un soplo. Debido a
que la mayoría son inocentes o normales, es importante diferenciarlos de aquellos que
acompañan a una enfermedad cardiaca, en lo que el pediatra de Atención Primaria tiene un
papel fundamental. Este artículo se centra en la evaluación de los mismos desde la historia
clínica y la exploración física, prestando especial atención a la exploración cardiovascular.
También, se realiza una descripción de los diferentes tipos de soplos inocentes y se proponen
estrategias de estudio, derivación y utilización de pruebas complementarias.
Palabras clave Soplo cardiaco; Soplo inocente; Cardiopatía congénita; Auscultación cardiaca.

HEART MURMURS IN INFANCY

Abstract Heart murmurs are heard commonly in infants, children, and adolescents. Approximately 50% of
individuals seen for school examinations have a heart murmur. Because most of them are
innocent, or normal, it is important to differenciate those that are a manifestation of cardiac
disease. The paediatrician has the first and most important role in this evaluation.
This review focuses on the evaluation of cardiac murmurs within the context of a comprehensive
history and physical examination, paying particular attention to the cardiovascular examination.
We also describe the different kinds of innocent murmurs and purpose strategies for the
assessment, referral and use of diagnostic tests.
Key words Heart murmur; Innocent murmur; Congenital heart disease; Cardiac auscultation.

Pediatr Integral 2008;XII(8):745-752

INTRODUCCIÓN ción Primaria aprender a diferenciarlos Historia clínica

Los soplos cardiacos son muy fre-
cuentes en la infancia y corresponde al
pediatra de Atención Primaria realizar un
correcto diagnóstico de los mismos.
Los soplos son ondas sonoras pro-
ducidas por turbulencias en el flujo san-
guíneo en el corazón y el sistema vas-
cular, de intensidad suficiente para ser
transmitidos a la pared torácica y ser au-
dibles con el estetoscopio, o palpables,
como un frémito o thrill. Son un hallaz-
go frecuente en la exploración del pa-
ciente pediátrico, presentándose en un
50-70% de los escolares, y suponen la
causa más frecuente de derivación a la
consulta de cardiología infantil. Ya que
la mayoría son inocentes o funcionales,
es importante para el pediatra de Aten-
de aquellos que acompañan a patología
cardiovascular.
El diagnóstico diferencial de los so-
plos cardiacos en la infancia viene da-
do, fundamentalmente, por sus caracte-
rísticas auscultatorias. En la mayoría de
los pacientes, una historia clínica y ex-
ploración física cuidadosas pueden orien-
tar su origen y poner de manifiesto la ne-
cesidad de derivar al paciente para prue-
bas diagnósticas complementarias.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
La presencia de ciertos hallazgos
en la historia clínica del paciente y su
familia, así como en la exploración físi-
ca, pueden orientar a la existencia de
cardiopatía
Pueden orientar a la existencia de pa-
tología cardiovascular subyacente:
• Antecedentes familiares: historia fa-
miliar de muerte súbita a cualquier
edad, antecedentes en familiares cer-
canos de malformaciones cardiovas-
culares, arritmias, etc. La presencia
de miocardiopatía hipertrófica en un
pariente de primer grado es indica-
ción de estudio ecocardiográfico, por
su alta agregación familiar.
• Antecedentes obstétricos: la diabe-
tes materna gestacional se asocia con
hipertrofia miocárdica transitoria y con
cardiopatías estructurales. La presen-
cia de anticuerpos anti-Ro y anti-La se
asocia a bloqueo auriculoventricular
prenatal y neonatal. También, es im-
portante recoger antecedentes de in- 745
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rácter de los mismos, valorándo-

Síndrome o enfermedad Cardiopatía asociada
TABLA I. los en distintos sitios de forma si-
Síndromes y Alagille Estenosis pulmonar periférica multánea para permitir su com-
enfermedades
Asplenia Cardiopatías complejas cianóticas, paración, así como ejerciendo pre-
asociados con
anomalías atresia pulmonar, drenajes venosos sión diferente en cada lugar. La
cardiacas anormales presencia de unos pulsos débiles,
Asociación CHARGE Anomalías conotruncales (TF, truncus) y sobre todo acompañados de un
anomalías del cayado aórtico relleno capilar enlentecido, ponen
Asociación VATER CIV, otros de manifiesto una situación de ba-
Ataxia de Friedreich Miocardiopatía dilatada jo gasto. Si los pulsos son salto-
Distrofia muscular de Duchenne Miocardiopatía dilatada nes indican la presencia de un es-
Glucogenosis tipo II (Pompe) Miocardiopatía hipertrófica cape diastólico aórtico, como en
Esclerosis tuberosa Rabdomiomas cardiacos la insuficiencia aórtica o en el duc-
Síndrome alcohólico fetal CIV, DAP, CIA, TF tus y la presencia de unos pulsos
Síndrome de DiGeorge Anomalías conotruncales (TF, truncus) y braquiales tensos con pulsos fe-
anomalías del cayado aórtico, CIV, DAP morales relativamente más débi-
Síndrome de Holt-Oram CIA, CIV les sugiere la existencia de una
Síndrome de Kartagener Dextrocardia coartación de aorta.
Síndrome de Marfán Aneurisma de la aorta. Valvulopatías - Pulsos venosos: la valoración del
Síndrome de Noonan EP, hipertrofia ventricular izquierda pulso yugular, como índice de pre-
Síndrome de Pierre Robin CIV, DAP, CIA, TF sión en la aurícula derecha, es ge-
Síndrome de Williams Estenosis aórtica supravalvular, estenosis neralmente difícil en la edad pe-
pulmonar periférica diátrica. En los lactantes y niños
Síndrome Cri-du-chato 5p- CIA, CIV, DAP pequeños, el tamaño y consisten-
Trisomía 13 (Patau) CIV, DAP, dextrocardia cia hepática son más fáciles de de-
Trisomía 18 (Edwars) CIV, DAP, EP terminar y su aumento es un indi-
Trisomía 21 (Down) Canal auriculoventricular, CIV, CIA cador fiable de congestión veno-
Síndrome de Turner Coartación aórtica, estenosis aórtica, sa sistémica. Hemos de recordar
válvula aórtica bicúspide que es normal palpar el hígado has-
Síndrome del X frágil Prolapso mitral ta unos 2-3 centímetros del rebor-
de costal derecho en neonatos, dis-
TF: Tetralogía de Fallot; CIV:comunicación interventricular; DAP: ductus arteriosus minuyendo progresivamente el ta-
persistente; CIA: comunicación interauricular; EP: estenosis pulmonar.
maño hepático hasta la edad es-
colar, en la que éste deja de ser
fecciones o enfermedades durante el metabólicas con el desarrollo de palpable. En situaciones de insu-
embarazo, sobre todo en el primer tri- cardiopatías. ficiencia cardiaca congestiva el hí-
mestre, ingesta medicamentosa, co- gado crece y se distiende, pre-
mo de litio que se asocia con anoma- Exploración física sentando una consistencia firme y
lía de Ebstein, o de tóxicos, como el • Aspecto general: determinar el pe- siendo ocasionalmente doloroso.
alcohol, asociado a defectos septales. so y la talla del paciente, así como su - Inspección y palpación precor-
• Antecedentes personales: son sín- normalidad respecto a la población dial: podemos observar la pre-
tomas y signos de enfermedad car- general, desarrollo global, signos vi- sencia de un latido hipercinéti-
diaca: tales, tomando la tensión arterial en co, característico de las cardio-
- En los lactantes: alteraciones en el reposo y en las cuatro extremidades, patías con sobrecarga de volu-
patrón de crecimiento y desarrollo, para descartar una posible coartación men, como los cortocircuitos iz-
dificultades en la alimentación, su- de aorta, coloración, frecuencia y pa- quierda a derecha, o palpar un fré-
doración o fatiga durante las tomas, trón respiratorios, contorno torácico. mito o thrill, que no es sino un so-
alteraciones en el patrón respirato- Observar la presencia de rasgos fe- plo de intensidad “palpable”.
rio, taquipnea o disnea. notípicos sugestivos de determina-
- En preescolares y escolares: ni- dos síndromes reconocibles, por su AUSCULTACIÓN CARDIACA
vel de actividad, tolerancia a la ac- asociación con algunas cardiopatías
La auscultación es la técnica princi-
tividad y al ejercicio, presencia de congénitas. En la tabla I, se recogen
pal para diagnosticar los soplos ade-
cianosis, palpitaciones, dolor to- algunas de las más frecuentes.
cuadamente, por lo que es importante
rácico o síncopes. • Exploración cardiovascular: conocer sus elementos y mejorar nues-
- También, hay que recordar la aso- - Pulsos arteriales: determinar la tra pericia para diferenciarlos.
746 ciación de algunas enfermedades frecuencia, ritmo, volumen y ca-
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La auscultación cardiaca ha de rea-
lizarse en un ambiente tranquilo, con el
paciente lo más colaborador posible, con
un estetoscopio adecuado, explorando
las distintas áreas auscultatorias con la
campana y la membrana e intentando iden-
tificar cada uno de los ruidos cardiacos,
relacionándolos con los distintos momen-
tos del ciclo cardiaco.
Ruidos cardiacos
• Primer ruido cardiaco: se origina con
el cierre de las válvulas auriculoven-
triculares, al inicio de la contracción
ventricular, cuando la presión de los
mismos aumenta mucho sobre la de
las aurículas. Aunque el cierre de la
mitral es mas precoz que el de la tri-
cúspide, se suele oír como un ruido
único. Se ausculta mejor en focos tri-
cúspide y mitral. Su intensidad está
aumentada en situaciones, como la
estenosis mitral o tricuspidea, situa-
ciones de cortocircuito izquierda a de-
recha o estados circulatorios hiperci-
néticos.
• Segundo ruido cardiaco: coincide
con el cierre de las válvulas sigmoi-
deas, aórtica y pulmonar, al comienzo
de la diástole. Tiene dos compo-
nentes: primero, el aórtico, más in-
tenso, y después el pulmonar, más
tenue. Se ausculta mejor en el foco
pulmonar o borde esternal izquierdo
alto y es fácil percibir el desdobla-
miento debido a sus dos compo-
nentes, que es variable y se modifi-
ca durante el ciclo respiratorio, se-
parándose al final de la inspiración
y acercándose durante la espiración.
El desdoblamiento fijo del segundo
tono es característico de las comu-
nicaciones interauriculares. El se-
gundo tono único se da en cardio-
patías con atresia o cierre amorti-
guado de una de las dos válvulas
sigmoideas (atresia pulmonar, tetra-
logía de Fallot, truncus arterioso, es-
tenosis y atresia aórticas). La acen-
tuación del segundo tono es carac-
terística de la hipertensión, tanto pul-
monar como sistémica.
• Tercer ruido cardiaco: es frecuente
auscultarlo en niños normales. Se pro-
duce inmediatamente después del se-
gundo ruido, es más fácilmente audi-
ble en el ápex. También puede oírse
en situaciones de aumento de la fase
de llenado rápido ventricular, como cor-
tocircuitos izquierda a derecha, insufi-
ciencia tricuspídea, en hipertensión pul-
monar y miocardiopatías.
• Cuarto ruido cardiaco: se corres-
ponde con la sístole auricular. Es siem-
pre patológico. Se ausculta mejor en
el ápex y traduce situaciones de ba-
ja distensibilidad ventricular.
• Otros ruidos accesorios:
– Ritmo de galope: se caracteriza
por la adicción de un R3 y R4 pa-
tológicos, generalmente acompa-
ñados de taquicardia y de otros
signos de insuficiencia cardiaca.
Se produce por el llenado brusco
de un ventrículo insuficiente. Cuan-
do hay gran taquicardia pueden
fusionarse los dos extrarruidos,
dando lugar al llamado galope de
sumación.
– Chasquidos de apertura: de ori-
gen mitral y tricuspídeo, audibles
en sus focos correspondientes, en
el momento de inicio del llenado
ventricular. Traducen situaciones
de gran cortocircuito o estenosis
valvular.
– Clic sistólico o de eyección: se
oye cercano al primer ruido car-
diaco. Aparece en las estenosis de
las válvulas semilunares y cuando
hay dilatación de grandes vasos.
– Chasquido mesosistólico: carac-
terístico del prolapso de válvula mi-
tral.
Soplos cardiacos
En el estudio de un soplo cardiaco,
hemos de evaluar las siguientes caracte-
rísticas:
• Localización en el ciclo cardiaco:
según su posición relativa en el ciclo
cardiaco y respecto de los ruidos car-
diacos, los soplos son sistólicos, dias-
tólicos y continuos:
– Soplos sistólicos:
- Pansistólico: de inicio brusco,
intensidad constante y duración
de toda la sístole. Característicos
de insuficiencias valvulares au-
riculoventriculares y de la mayo-
ría de las comunicaciones inter-
ventriculares.
- Eyectivos: su intensidad aumen-
ta progresivamente para luego dis-
minuir (crescendo-decrescendo).
Característicos de las estenosis de
las válvulas semilunares o de los
tractos de salida ventriculares.
– Soplos diastólicos: definidos por
el momento de la diástole en la que
se producen, como proto, meso o
telediastólicos. Los primeros es-
tán relacionados con la fase de lle-
nado rápido ventricular, y son ca-
racterísticos de las insuficiencias
de las válvulas aórtica y pulmonar.
Los tardíos se producen durante el
llenado atrial ventricular, y acom-
pañan a las estenosis de las válvu-
las auriculoventriculares.
• Intensidad o grado. Podemos dis-
tinguir:
– Grado 1: audible solo con gran con-
centración y en circunstancias fa-
vorables.
– Grado 2: débil, pero audible con fa-
cilidad.
– Grado 3: fácil de oír, de intensidad
intermedia.
– Grado 4: fácilmente audible y acom-
pañado de un thrill o fremito (vibra-
ción palpable en la pared torácica).
– Grado 5: muy intenso, acompaña-
do de frémito y audible con solo el
borde del estetoscopio sobre la pa-
red torácica.
– Grado 6: audible sin necesidad de
apoyar el estetoscopio.
Esta clasificación fue introducida por
Levine en 1933, y se considera la más
adecuada en la actualidad. Recor-
demos que la intensidad del soplo no
se correlaciona con la gravedad de
la lesión.
• Localización en el tórax: hemos de
determinar, tanto el punto de máxima
auscultación, referido a los focos clá-
sicos de auscultación, así como el área
de irradiación del mismo.
• Duración y morfología: largos, cortos,
al inicio o al final de una fase del ciclo
cardiaco… Romboidales o eyectivos,
de intensidad fija o rectangulares...
• Variaciones por la posición y la res-
piración:
– Efecto de la respiración:
- La inspiración profunda, com-
pleta y mantenida amortigua los 747
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Momento del ciclo Inocente
TABLA II.
Diagnóstico Sistólico
diferencial de
- Eyectivo Grado 3
soplo inocente o
Ruidos cardiacos
patológico
normales. No clicks
- Regurgitante Nunca
Diastólico Nunca
Continuos Acentuación diastólica
soplos y los ruidos cardiacos, al
transmitirse peor por el aire que
por un medio sólido. Al contrario,
la espiración profunda y sosteni-
da, los intensifica.
- La maniobra de Valsalva dismi-
nuye el retorno venoso pulmonar
y sistémico, disminuyendo la in-
tensidad de los soplos orgánicos
y anulando el soplo inocente de
Still.
– Efecto de la posición:
- El decúbito supino aumenta el vo-
lumen sistólico y la intensidad de
los soplos sistólicos.
- La bipedestación disminuye el re-
torno venoso y el volumen dias-
tólico, por lo que disminuye la in-
tensidad del soplo.
- La posición en cuclillas aumenta
la postcarga, aumenta la presión
arterial sistémica y disminuye el
retorno venoso sistémico. Como
consecuencia, aumentan los rui-
dos izquierdos.
- El decúbito lateral izquierdo des-
plaza el corazón más cerca de
la pared torácica y mejora la au-
dición de los soplos de origen
mitral.
• Tono: o rango de frecuencia del so-
plo: bajo, medio o alto.
• Timbre: característica determinada
por la presencia de armónicos o so-
bretonos: musicales, rudo, soplan-
tes...
Para completar la exploración física,
se realizara una auscultación pulmonar
completa y una exploración abdominal,
siendo importante descartar viscerome-
galias. En determinadas ocasiones, pue-
de ser necesaria la auscultación de otras
áreas del cuerpo, como el abdomen o la
cabeza, en búsqueda de la existencia
748 de soplos de fístulas arteriovenosas.
Patológico
De grado > 3 o de cualquier
grado con ruidos cardiacos
patológicos
Todos
Todos
Acentuación sistólica
SOPLOS INOCENTES EN LA INFANCIA
Conocer los diferentes tipos de so-
plos inocentes y sus características aus-
cultatorias nos permite identificarlos y
distinguirlos de los soplos patológicos.
Por definición, un soplo inocente es
aquel que se produce en ausencia de pa-
tología cardiaca, anatómica o funcional.
Por tanto, y como norma general, no se
acompañan de clínica de enfermedad.
Pueden ser sistólicos o continuos, pero no
exclusivamente diastólicos. Son de bajo
grado, entre el 1 y el 3, es decir, no se
acompañan de frémito palpable. Rara-
mente se irradian a ciertas zonas, como
la espalda, el cuello o la axila (Tabla II).
Seguidamente, pasamos a describir
con detalle cada uno de los tipos de so-
plo inocente en la infancia (Tabla III).
Soplo vibratorio de Still
Es el soplo inocente más frecuente en
la infancia. Puede oírse hasta en el 70%
de los niños en algún momento de su vi-
da, siendo más frecuente escucharlo en-
tre los 2 y los 5 años.
Es un soplo sistólico, de baja fre-
cuencia, vibratorio o musical, de mode-
rada intensidad, localizado, generalmen-
te, en el borde esternal izquierdo e irra-
diado hacia el ápex. Se hace más evidente
en decúbito supino y disminuye o desa-
parece en sedestación o bipedestación,
y reaparece rápidamente al agacharse.
Se cree que está producido por turbulen-
cias en el flujo del tracto de salida del ven-
trículo izquierdo, o a cuerdas tendinosas
o falsos tendones en el ventrículo izquier-
do. Es fácilmente identificable por su so-
nido característico y su localización.
Soplo sistólico pulmonar
El segundo en frecuencia. Es un so-
plo eyectivo de bajo grado audible en el
área pulmonar, debido al flujo turbulento
en el tracto de salida del ventrículo de-
recho. Más audible en decúbito supino y
con la espiración profunda.
Es importante no confundirlo con el
soplo producido por una estenosis pul-
monar, que es más intenso y está acom-
pañado de un click sistólico de apertura
al movilizarse la válvula patológica, o de
un thrill en la palpación torácica.
También, ha de hacerse el diagnósti-
co diferencial con el soplo eyectivo que
aparece en las comunicaciones interauri-
culares, que se asocia característicamente
a un segundo ruido desdoblado fijo.
Soplo de estenosis de ramas
pulmonares del recién nacido
Propio del neonato y lactante pe-
queño, se trata de un soplo eyectivo, de
baja intensidad, largo, sobrepasando a
veces el segundo ruido, irradiándose a
ambos hemitórax, axilas y espalda, don-
de a veces se escucha mejor incluso que
en el área precordial. Se debe a las tur-
bulencias originadas por la sangre al pa-
so del tronco pulmonar a las ramas pul-
monares, que son proporcionalmente es-
trechas. Suele desaparecer en pocos
meses.
Hay que hacer el diagnóstico dife-
rencial con el soplo de estenosis perifé-
rica de ramas pulmonares, del que a ve-
ces es indistinguible. En estos casos, sue-
le ir asociado característicamente al sín-
drome de Williams o a la rubeola congé-
nita. También, es importante diferenciar-
lo del soplo de estenosis valvular pulmo-
nar y del soplo que acompaña a la co-
municación interauricular.
Soplo sistólico aórtico
Al igual que el anterior, es un soplo
sistólico eyectivo, de bajo grado, audi-
ble en el foco aórtico, y que caracterís-
ticamente se presenta en pacientes ma-
yores y adultos jóvenes, en situaciones
de aumento de gasto cardiaco, como:
fiebre, hipertiroidismo, ansiedad y en de-
portistas que, generalmente, presentan
frecuencias cardiacas bajas con aumento
del volumen sistólico en cada latido.
Es importante establecer la diferencia
con los soplos de la estenosis aórtica y de
los soplos de la miocardiopatía hipertrófi-
ca, que se producen por una obstrucción
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Edad Área de auscultación Características Diagnóstico diferencial

TABLA III.
Sistólicos Características
de los diferentes
Vibratorio de Still Cualquiera, prefe- Borde esternal Musical o vibratorio Fácil de identificar por su
rentemente 2-6 años izquierdo grado 2-3 carácter musical soplos
funcionales
Eyectivo pulmonar Cualquiera, Foco pulmonar Eyectivo grado 1-2 CIA, EP
niños delgados,
pectus excavatum,
cifoescoliosis
Estenosis de Neonatos, lactantes Foco pulmonar Eyectivo grado 1-2 EP periférica, CIA, EP
ramas del recién irradiado a axilas
nacido y espalda
Eyectivo aórtico Niños y adultos jóvenes Foco aórtico Eyectivo grado 1-2 EAo, MHO
Supraclavicular Niños y adultos jóvenes Zona supraclavicular Eyectivo grado 1-2 E supraAo
y cuello

Continuos
Zumbido venoso Cualquiera, Zona infraclavicular Continuo, con Ductus, fístula AV
preferentemente y cuello derechos acentuación diastólica,
2-6 años grado 2-3
Soplo de arteria Mujeres, gestación, Mamas Continuo, superficial Ductus, fístula AV
mamaria lactancia

CIA: comunicación interauricular; EP: estenosis pulmonar; EAo: estenosis aórtica; E supraAo: estenosis supraórtica; Fístula AV: fístula
arteriovenosa; MHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

dinámica del tracto de salida del ventrículo

izquierdo y que, característicamente, au- FIGURA 1.
mentan con la maniobra de Valsalva y dis- Principales
soplos inocentes
minuyen al ponerse de cuclillas.
y su oscultación

Soplo sistólico supraclavicular

En general, en un niño, cualquier so-
plo detectado en las regiones supraclavi-
cular y cervical que no es audible en el tó- SOPLO DE STILL SOPLO EYECTIVO PULMONAR SOPLO SISTÓLICO
rax, es siempre inocente. El más frecuen- SUPRAVENTRICULAR

te es un soplo eyectivo, corto, audible so-

lo en el área supraclavicular, generalmente
en la del lado derecho. Se debe a la tur-
bulencia generada por la brusca ramifi-
cación del tronco braquiocefálico. Puede
confundirse con la irradiación de un so-
plo de estenosis supraaórtica.
ZUMBIDO VENOSO ESTENOSIS DE RAMAS
Zumbido venoso PULMONARES

En general, no se debe considerar co-

mo inocente un soplo continuo, salvo en
el caso del zumbido venoso. Este soplo
se origina en la turbulencia que se ge-
nera en el retorno venoso, a nivel de la
confluencia de la vena innominada, la yu-
gular interna y la vena subclavia derecha.
Es audible en la región anterior e inferior
del cuello y en el borde esternal dere-
cho alto y es más intenso en su fase dias-
tólica. Las maniobras que disminuyen el
retorno venoso, como la compresión de
la vena yugular interna o la posición de
decúbito, producen una disminución o de-
saparición del soplo.
El principal diagnóstico diferencial ha
de realizarse con el soplo de ductus, que
tiene una acentuación sistólica y es ge-
neralmente audible en borde esternal iz-
quierdo alto y región infraclavicular izquierda,
y no se modifica en supino.
Soplo de la arteria mamaria
Es característico de mujeres gestantes
y lactantes, aunque a veces se oye en ado-
lescentes. Se escucha en la región anterior
del tórax, generalmente sistólico, aunque a
veces se prolonga durante la diástole. Es de
alta frecuencia, superficial y se piensa que
se origina en los vasos pletóricos de la pa-
red torácica. Su diagnóstico diferencial es
con los soplos de la fístula arteriovenosa. 749
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ACTITUD ANTE UN SOPLO
CARDIACO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Es necesario mejorar nuestro adies-
tramiento en la auscultación.
La auscultación de un soplo cardiaco
suele ser motivo de alarma y angustia fa-
miliar. En un elevado número de niños, se
puede auscultar un soplo a lo largo de
su desarrollo, tratándose en la mayoría de
las ocasiones de soplos funcionales. Tan
sólo un 2-7% de los soplos auscultados
corresponderán a cardiopatías. El pedia-
tra de Atención Primaria debe, por tanto,
estar capacitado para diferenciar un so-
plo inocente de uno orgánico. El recono-
cimiento de los soplos fisiológicos a través
de la auscultación conlleva poder tran-
quilizar a la familia, sin la necesidad de re-
alizar exploraciones innecesarias. La aus-
cultación sigue siendo el método más de-
finitorio para identificar los soplos en el ni-
ño, salvo quizá en el período neonatal. En
el recién nacido, la situación hemodiná-
mica cardiaca puede estar afectada por
la elevación de las presiones pulmonares,
que descienden progresivamente en las
primeras semanas de vida, así como por
el mantenimiento de estructuras existen-
tes en la vida fetal, como el foramen oval
o el ductus, que hacen que pueda existir
un período ventana en el que el neonato
se mantenga asintomático, sin semiología
cardiaca, y bruscamente se ponga de ma-
nifiesto una cardiopatía severa subyacen-
te. En estos pacientes, la auscultación
de cualquier soplo precisa la realización
de una ecocardiografía para la identifica-
ción exacta de anomalías cardiacas.
Fuera de este período tan concreto de
la vida, ¿cuándo consideraremos que un
soplo es significativo y deberemos remitir
al paciente a un servicio de cardiología in-
fantil?
Podremos diagnosticar que un soplo
es inocente si: el paciente está asintomáti-
co, no hay otros hallazgos a la explora-
ción sugestivos de patología cardiaca, mal-
formaciones extracardiacas o síndromes, y
podemos definir las características del so-
plo como definitorias de alguno de los so-
plos inocentes previamente descritos.
La destreza en la auscultación está su-
jeta a factores, como la preparación y el
750
adiestramiento, lo que hace que su sensi-
bilidad varíe entre distintos exploradores,
aunque es perfeccionable con el entrena-
miento.
Respecto a la realización de pruebas
complementarias, como la radiografía de
tórax y el electrocardiograma, no sólo pa-
recen servir poco de ayuda diagnóstica en
numerosos casos, sino que ocasionalmen-
te generan falsas sospechas de cardiopa-
tía en casos de soplos normales.
Y, resumiendo, aunque cualquier ge-
neralización está siempre sujeta a mati-
ces, podemos decir que es necesario de-
rivar al paciente si: la historia clínica o la
exploración son sugestivas de patología
cardiovascular, existen antecedentes fa-
miliares que obliguen a descartar una car-
diopatía, el niño presenta cualquier pato-
logía asociada (síndromes reconocibles,
metabolopatías…) que se asocien a car-
diopatía, soplos en la edad neonatal y, por
supuesto, en cualquier caso de duda.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui-
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auscultación cardiaca adquirida por residen-
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considerando que tiene un pobre resultado
y concluyendo que es necesario someterse a
programas de entrenamiento dirigido en aus-
cultación para mejorar la capacitación en la
misma.
3.* Geggel RL, Horowitz LM, Brown EA, Par-
sons M, Wang PS, Fulton DR. Parental
anxiety with referral of a child to a pe-
diatric cardiologist for evaluation of a Still's
murmur. J Pediatr 2002; 140: 747-52.
Estudio descriptivo que muestra el grado de
ansiedad y las consecuencias de la misma
en padres de niños remitidos para estudio por
un soplo cardiaco presumiblemente inocen-
te.
4.* Horiszny J. Teaching Cardiac Auscul-
tation Using Simulated Heart Sounds and
Small-group Discussion. Fam Med 2001;
33 (1): 39-44.
Evalúa el efecto de un programa de entrena-
miento con simulador de sonidos auscultato-
rios y discusión en grupo de los mismos sobre
un grupo de 15 residentes de familia, encon-
trando utilidad en el mismo.
5.*** Lehrer S. Understanding Pediatric He-
art Sounds. Philadelphia: Saunders; 1992.
Libro monográfico sobre la auscultación car-
diaca pediátrica, que se acompaña de una gra-
bación para aprender a reconocer los distintos
ruidos y soplos cardiacos.
6.*** Liebman. Diagnosis and Management
of Heart Murmurs in Children. Pediatr
Rev 1982; 3 (10): 321-9.
El autor realiza un repaso a la exploración car-
diaca clásica y a los hallazgos auscultatorios
más característicos de las cardiopatías más im-
portantes.
7.*** Maroto E, Zunzunegui JL, Zabala JI, Ma-
roto C, Centeno F. Valoración del soplo
cardiaco inocente. Acta Pediatr Esp
2000; 58: 174-82.
Revisión en castellano sobre el manejo del so-
plo cardiaco infantil. Los autores proponen la
necesidad de realizar un ecocardiograma a to-
dos los pacientes que son remitidos a un ser-
vicio de cardiología infantil.
8.** Menashe. Heart Murmurs. Pediatr Rev
2007; 23 (4):19-22.
Reciente y breve revisión del tema que tiene
como atractivo una revisión clara de los ha-
llazgos en la auscultación en relación con los
distintos momentos del ciclo cardiaco.
9.*** Park M. Evaluación cardiaca habitual en
niños. En: Park M editor. Cardiología Pe-
diátrica. Manuales Prácticos. Harcourt
Brace Mosby; 1999. p.1-67.
Capítulo organizado y asequible acerca de los
distintos aspectos de la exploración cardiaca
en niños. Libro en general muy práctico e inte-
resante.
10.*** Pelech A. The physiology of cardiac aus-
cultation. Pediatr Clin N Am 2004; 51:
1515-35.
Revisión fundamental que trata detalladamente
y de forma muy clara cada uno de los elemen-
tos de la exploración y auscultación cardiaca
básicas, así como los distintos tipos de soplo
inocente en la infancia.
11.*** Yi MS, Kimball TR, Tsevat J, Mrus JM,
Kotagal UR. Evaluation of heart murmurs
in children: cost- effectiveness and prac-
tical implications. J Pediatr 2002; 141:
504-11.
Interesante estudio que evalúa la relación cos-
te-eficacia de distintas estrategias en el ma-
nejo del paciente con soplo, desde remitir-
los todos al cardiólogo infantil de entrada, a
remitir sólo aquellos que tras realizar pruebas
complementarias siguen pareciendo patoló-
gicos.
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Caso clínico
Niña de 11 días de vida, remitida por
su pediatra de forma preferente a las
consultas de cardiología pediátrica, por
soplo cardiaco eyectivo, detectado en
la primera visita de la paciente al centro
de salud.
Anamnesis
Antecedentes familiares: Sin interés.
Antecedentes obstétricos:
Madre: 41 años, primigesta, hipoti-
roidismo sin tratamiento.
Embarazo: controlado de curso nor-
mal, ecografías y serologías normales.
Parto: a las 37 +5 semanas, inducido por
rotura prematura de membranas, vagi-
nal. Sin patología funicular ni placenta-
ria. Buen estado al nacer, Apgar 9/9, re-
animación tipo II, peso 3.260 g. Neona-
tal inmediato sin incidencias.
Enfermedad actual:
Paciente de 11 días de vida, ali-
mentada con lactancia materna exclusi-
va a demanda, sin fatiga, sudoración ni
disnea con las tomas, sin cianosis. Ga-
nancia ponderal adecuada, con pérdi-
da máxima de peso al segundo día de
vida del 6%, alcanzando el peso al na-
cimiento al quinto día.
Sin dismorfias, salvo malposición de
los quintos dedos de ambos pies.
Exploración física
La niña presenta buen estado ge-
neral, con un peso de 3,410 g, p (25-50)
y una talla de 49 cm, p (25). Tiene una
frecuencia cardiaca de 135 latidos por
minuto, una frecuencia respiratoria de
50 respiraciones por minuto, una tensión
arterial en miembro superior derecho de
67/39 mmHg, tomándose en resto de
miembros sin encontrarse diferencias
significativas en los mismos. El fenoti-
po es normal, la hidratación y perfusión
son normales, está vital y activa, buen
tono muscular, fontanela normotensa.
Los pulsos femorales y axilares son nor-
males y simétricos. La palpación toráci-
ca muestra un latido ligeramente hiper-
dinámico. Se ausculta un soplo sistólico
eyectivo en foco pulmonar grado 2 irra-
diado a ambos hemitórax y a la espalda.
Segundo ruido desdoblado fijo. También,
se escucha un soplo protomesodiastóli-
co grado 1 en el borde esternal izquier-
do bajo. La auscultación pulmonar es
normal. En el abdomen, se palpa el hí-
gado a un centímetro del reborde cos-
tal. En las extremidades, presenta mal-
posición de los quintos dedos de ambos
pies sobre los cuartos. Resto normal.
Exploraciones complementarias
Se realiza una electrocardiograma, que
muestra ritmo sinusal con 135 lpm. PR: 0,14
seg. QRS: 105º. Bloqueo incompleto de ra-
ma derecha. Sin crecimiento de cavida-
des. No se realizó radiografía de tórax.
El ecocardiograma pone de mani-
fiesto la existencia de una comunicación
interauricular tipo ostium secundum gran-
de, de casi la mitad del septo interauri-
cular, con cortocircuito amplio de iz-
quierda a derecha a su través, dilatación
leve de cavidades derechas y signos de
hiperaflujo pulmonar (gradiente sistólico
traspulmonar de 20 mmHg). Resto de
anatomía y función cardiaca normales.
Comentario de evolución
La paciente es seguida de forma pe-
riódica en la consulta. Actualmente, tie-
ne ocho meses, se encuentra asintomá-
tica, gana peso y no precisa medicación.
Es previsible una buena evolución, pro-
gramándose el cierre del defecto a la
edad de 3-5 años.
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ALGORITMO:
SOPLO SOPLO

Historia familiar +
Antecedentes perinatales
Sí
Síndrome polimalformativo
Metabolopatía

No

Clínica sugestiva de patología cardiaca Sí

DERIVAR A
No
CARDIOLOGÍA
PEDIÁTRICA

Exploración general con signos de:

- Desnutrición
Sí
- Cianosis
- Insuficiencia cardiaca

No

Auscultación cardiaca con soplo:

- De alto grado Sí
- Diastólico
- Con ruidos anormales

No

SOPLO INOCENTE

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