Anda di halaman 1dari 6

1

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : / dr. Ade Rahmayanti
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Datu Sanggul Rantau, Kalimantan Selatan
Topik : Malaria
Tanggal (kasus) : 2014
Nama Pasien : Ny. L No. RM : 09 10 53
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Rini Restiyati
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Datu Sanggul Rantau, KALSEL
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
MRS dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS, nyeri dada (+), nyeri ulu hati (+),
dada terasa panas (+), mual (+), muntah (+), batuk berdahak (+) 3 hari yang lalu,
keringat dingin (+), gelisah (+)
Tujuan :
Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien Infark
Miokard Akut
Bahan
Bahasan :
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara
Membahas :
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data
Pasien :
Nama : Ny.L No. Registrasi : 09 10 53
Nama Klinik : RSUD Datu Sanggul Telp : - Terdaftar sejak : -
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : pasien mengeluh sesak sejak 3 hari SMRS, nyeri dada (+),
nyeri ulu hati (+), dada terasa panas (+), mual (+), muntah (+), batuk berdahak (+) 3 hari
yang lalu, keringat dingin (+), gelisah (+).
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah meminum obat-obatan maag tapi keluhan tidak berkurang
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
2

Riwayat Hipertensi disangkal, Riwayat DM disangkal, Riwayat sakit jantung disangkal.
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
5. Riwayat Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
6. Lain-lain :
- Pemeriksaan darah rutin untuk melihat kemungkinan adanya tanda-tanda infeksi
- Pemeriksaan EKG untuk melihat adanya gangguan kelistrikan jantung
Daftar Pustaka :
1. Harijanto PN. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.
2.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis IMA
2. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan IMA
3. Edukasi tentang penyakit kepada pasien

3

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
- Pasien wanita, 44 tahun
- Sesak sejak 3 hari yang lalu
- Nyeri dada, dada terasa panas
- Nyeri ulu hati, mual
- Batuk berdahak 3 hari yang lalu
- Keringat dingin, gelisah
2. Objektif :
PF/ :
- Vital Sign :
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 160x/menit
Nafas : 31x/menit
Suhu : 37
o
C
SpO2 : 93%
- Wajah :
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil bulat, isokor
Hidung : septum ditengah, sekret (-/-)
Telinga : normotia. sekret (-/-)
Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir lembab
Leher : KGB (-), oedem (-), JVP 5+3 cmH
2
O
- Paru :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-)
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-, rhonki +/+
- Jantung :
Inspeksi : iktus tidak terlihat
4

Palpasi : iktus teraba di linea axilaris sinistra ICS VI
Perkusi : batas jantung melebar ke kiri bawah
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
- Abdomen :
Inspeksi : datar, distensi (-)
Palpasi : NTE (+), hepar lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat, edema -/-, RCT < 2 detik
Bawah : akral hangat, edema +/+, RCT < 2 detik
- Hasil pemeriksaan laboratorium : belum jadi
- Gula Darah Sewaktu : 101 gr/dl
- Hasil EKG
-
- Interpretasi : Sinus Tachicardi, HR 170x/menit, ST elevasi V1-3, T inverted V5-
6, supra ventrikular tachicardi
3. Assesment (penalaran klinis) :
Sindrom koroner akut adalah suatu keadaan gawat darurat jantung dengan
manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai
akibat dari iskemia miokard seperti : mual dengan atau tanpa muntah, batuk dengan
atau tanpa wheezing, nyeri dada kiri yang menjalar kepunggung, bahu dan lengan kiri,
nyeri ulu hati, sesak, gelisah, keringat dingin, dan lemes. Sindrom koroner akut
5

mencakup :
Infark Miokard Akut dengan elevasi segmen ST
Infark Miokard Akut tanpa elevasi segment ST
Angina Pectoris tak stabil (Unstable Angina Pectoris)
Gejala khas pada iskemia adalah berupa nyeri dada substernal, retrosternal,
dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti
ditusuk, rasa diperas dan dipelintir. Nyeri bisa menjalar ke leher, lengan kiri,
mandibula, gigi, punggung/interskapula. Pada angina nyeri membaik atau berkurang
saat istirahat atau dengan penggunaan obat-obatan nitrat, tetapi pada infark miokard
keluhan tidak membaik.
Gambaran khas EKG pada sindrom koroner akut adalah sebagai berikut :
Infark Miokard Akut dengan elevasi segmen ST : gambaran Tall T (hiperakut T),
elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang T
Infark Miokard Akut tanpa elevasi segment ST : depresi segmen ST, inversi
gelombang T dalam
Angina Pectoris tak stabil (Unstable Angina Pectoris) : depresi segmen ST dengan
atau tanpa inversi gelombang T, kadang-kadang ditemukan elevasi segmen ST
sewaktu nyeri dada terjadi, tidak dijumpai adanya gelombang Q.
Pada pemeriksaan enzim jantung, kasus angina tak stabil Troponin dan CKMB dapat
menunjukkan nilai normal sedangkan pada kasus infark enzim jantung Troponin
(normal < 0,16 U/l), dan CKMB (normal < 10 U/l) meningkat minimal 2x nilai batas
normal .
Penatalaksanaan umum pada pasien dengan kasus sindrom koroner akut di
Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
Tirah baring dan rawat di ruang intensif jantung
Pasang IV line dengan NaClm0,9% atau dextrosa 5%
Oksigenasi mulai 2 lpm selama 2-3 jam, dilanjutkan bila saturasi oksigen
rendah
Diet : puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair/lunak, selanjutnya diet
jantung
Pasang monitor EKG secara kontinu
Penatalaksanaan khusus adalah :
6

Atasi nyeri dengan : Nitrat sublingual / transdermal / nitrogliserin IV titrasi
(kontraindikasi bila TD sistolik <100 mmHg, bradikardi <50 x/menit)
Morfin 2,5mg (2-4 mg) IV, dapat diulang setiap 5 menit hingga dosis
maksimal 20 mg atau petidin 25-50 mg IV atau tramadol IV 25-50 mg.
Antitrombotik : aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi/tidak
responsif dapat diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel
Antikoagulan : direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi terjadi
emboli sistemik seperti infark miokard anterior yang luas, fibrilasi atrial,
riwayat emboli atau diketahui ada trombus di ventrikel kiri dan tidak ada
kontraindikasi heparin. Pada infark miokard akut dengan elevasi segmen ST
>12 jam diberikan heparin bolus 5000 IU dilanjutkan dengan infus selama
rata-rata 5 hari dengan menyesuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai normal.

4. Plan :
Diagnosis :
- Sindrom Koroner Akut / ST Elevasi Myocard Infarct
- Supra Ventrikular Tachicardi
- Obs. Dispneu ec susp. CHF
Pengobatan :
- IVFD RL asnet
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Cefotaxim 1 g/8 jam
- Inj. Inviclot 5000 IU, diteruskan 4000 IU/12 jam
- Digoxin 1 tablet
- Clopidogrel 1 x 4 tablet
- ISDN tablet 3 x 5mg
- Rawat ICU