Form Isian LKM Koperasi PMK

A. Aspek Organisasi & Manajemen

1. Organisasi
Nama Koperasi :

Jenis Koperasi :

Bentuk Badan Hukum :

No ......................................Tgl

Metode Operasional :

Alamat Koperasi :

Kecamatan :

Daerah Tingkat II :

Telepon/Fax :

Aktifitas Bisnis :

Jumlah Staff :

2. Struktur Organisasi
Susunan Pengurus

No Nama* Jabatan Telpon Rumah/ HP

1 Ketua 1
2 Ketua 2
3 Sekretaris 1

1
 4 Sekretaris 2
5 Bendahara

*) Beri tanda * bagi pengurus/pengawas/pengelola yang pernah mengikuti pelatihan SOP LKM

2
Susunan Pengawas

No Nama* Jabatan Telpon Rumah/ HP

1
2
3

Susunan Pengelola

No Nama* Jabatan Telpon Rumah/ HP

1 Manajer
2 Keuangan
3 Pembukuan
4 Pemasaran 1
5 Pemasaran 2

RAPAT ANGGOTA

Pengurus
Pengawas
1.
2. 1.
3. 2.
4.
3.
5.

Pengelola
1.
2.
3.
4.
5.

3
3. Keanggotaan
1. Jumlah anggota : orang
Laki-laki : orang
Perempuan : orang
2. Jumlah Calon Anggota Potensi : orang

4. Jumlah Jiwa
1. Jumlah K.K. : orang
2. Jumlah RW. : orang
3. Jumlah RT. : orang

5. Data Pencaharian
1. Jumlah Pegawai negri Sipil (PNS) : orang
2. Jumlah Karyawan Swasta : orang
3. Jumlah Pedagang/Wirausaha : orang
4. Jumlah Petani : orang
5. Jumlah Belum Bekerja : orang

6. Kelengkapan Administrasi
1: ada, 0: tidak ada
1. Buku Daftar Anggota :
2. Buku Daftar Pengurus :
3. Buku Daftar Pengawas :
4. Buku Daftar Pengelola Karyawan :
5. Buku Daftar Simpanan :
6. Buku Daftar Pinjaman :
7. Buku Daftar Inventaris :
8. Buku Notulen dan Keputusan Rapat :
9. Buku Keputusan Rapat Anggota :
10. Buku Keputusan Rapat :
11. Pengawas :
12. Buku Catatan/Kejadian Penting :
13. Buku Anjuran Khusus Penjabat :
14. Buku Saran Anggota :

7. Sarana dan Prasarana

1. Luas Kantor : Meter2
2. Sepeda Motor/ Sepeda : buah
3. Computer/ Mesin Tik : buah

4
 4. White Board : buah
5. Filling Cabinet : buah
6. Lemari Arsip : buah
7. Brankas : buah
8. Meja : buah
9. Kursi : buah
10. …………….. : buah
11. …………….. : buah

B. Aspek Pemasaran
1. Jenis pelayanan Keuangan & Jasa
a) Pelayanan pinjaman dengan kelompok
a. Bentuk/Metode penyaluran dana
b. Maksimal pinjaman Rp.
c. Minimal pinjaman Rp.
d. Jumlah kelompok yang diharapkan
e. Jumlah aggota per kelompok orang
f. Sasaran pelaku usaha mikro, L orang ,P orang
g. Jangka waktu pinjaman Tahun atau bulan
h. Rencana angsuran perbulan Rp.
i. Jasa pinjaman yang diharapkan equivalent dengan % per tahun
j. Sistem pengembalian 1: harian, 2: mingguan, 3:bualanan

b) Pelayanan pinjaman dengan individu

a. Bentuk/Metode penyaluran dana

b. Maksimal pinjaman Rp.
c. Minimal pinjaman Rp.
d. Jumlah anggota yang diharapkan
e. Sasaran pelaku usaha mikro, L orang ,P orang
f. Jangka waktu pinjaman Tahun atau bulan
g. Rencana angsuran perbulan Rp.
h. Jasa pinjaman yang diharapkan equivalent dengan % per tahun
i. Sistem pengembalian 1: harian, 2: mingguan, 3:bualanan

5
 Jakarta, ......................2009

Petugas, Pengurus KSP PMK

Kelurahan

1..................................(
....................................)

(................................................)
2..................................(
....................................)

6
7
 2. Sasaran Rencana Pembiayaan
a. Jumlah Pasar

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Pasar Tradisional
Pasar Jaya
Pasar Sayur/ Pagi

Pasar Modern
Toko/ Grosir
Mall
Supermarket/
Minimarket

b. Jasa Keuangan

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Koperasi Simpan
Pinjam
Pegadaian
Bank Umum
BPR
 c. Jenis Usaha
1. Jenis Usaha Pedagang Pasar

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Pedagang Sembako
Pedagang Sayur
Pedagang Buah
Pedagang Ikan
Pedagang Daging
Ayam
Pedagang Daging
Sapi
Pedagang Bumbu
Pedagang Pecah
Belah
Pedagang Bunga/
kembang

2. Jenis Usaha Home Industri

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Produsen Kue
Industri Konveksi
 3. Jenis Usaha Makanan

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Makanan Kaki Lima
Makanan Ringan /
Jajanan Pasar
Makanan
tradisional
Warung Makan
Warung Kopi

4. Jenis Usaha Kerajinan

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Kerajinan Tangan
Daur Ulang
 5. Jenis Usaha Jasa

Jenis Usaha RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. RW. Total
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Usaha Salon
Pembuatan
Stempel
Percetakan
Wartel
Warnet
Bengkel Sepeda
Bengkel Motor
Service electronic
Service Dynamo
Pangkas Rambut
Salon Kecantikan
Cuci Motor

6. Rekap Jenis Usaha dan Prakiraan Biaya

No Jenis Usaha
Jumlah Wilayah Perkiraan Kebutuhan Modal
1 Pedagang Pasar
2 Home Industri
3 Jenis Usaha Makanan
4 Jenis Usaha Kerajinan
5 Jenis Usaha Jasa
C. Aspek Keuangan
1. Proyeksi keuangan
a. Proyeksi Penghimpunan Dana

Sumber Dana Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total

Dana penyertaan
UPDB-PMK
Jumlah simpanan pokok
Jumlah simpanan wajib
Jumlah simpanan lain-
lain
Jumlah Tabungan

Total

b. Rencana Penyaluran Dana

Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total

Total Penyaluran
Total anggota
Rata-rata peranggota
Total
c. Target Jumlah anggota Perwilayah

Wilayah Populasi Target

RW. 01
RW. 02
RW. 03
RW. 04
RW. 05
RW. 06
RW. 07
RW. 08
RW. 09
RW. 10
RW. 11
RW. 12
RW. 13
RW. 14
RW. 15
Total

d. Proyeksi Peminjaman dan Petugas Pembiayaan

Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total

Peminjam Aktif
Petugas Pembiayaan
Total
e. Proyeksi Pengembalian Dana UPBD-PMK dan bagi hasil

Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total

Pengembalian
Pokok
Penyertaan bagi
hasil
Total

f. Portfolio Per Petugas Pembiayaan

Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total

Rata-rata portfolio
Per petugas
pembiayaan
Total
g. Proyeksi dana yang dibutuhkan
Pendapatan (A) Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total
Total pendapatan (laba)
Modal koperasi
Total tabungan dan
deposito

Total Pendapatan (A)

Pengeluaran (B) Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Total
Total biaya Operasional
Total Pembelian
Sarana inventaris

Total Pengeluaran (B)

Dana yang dibutuhkan
(Selisih A-B)