Sim Não
Já fez uso de Contraste Iodado (___)Tomografia (___)Angiografia (___)Urografia
Teve alguma reação ao contraste Reação: Contraste:
Tem algum tipo de alergia a que?
Alergia alimentar (___) Peixe, (___) Camarão, (___) Frutos do mar/ Outros:
Diabetes Mellitus tipo 2
Problema Cardíaco (___) HAS Medicação:
* Faz uso de METFORMINA ou derivados Qual horário da ultima dose: Dia:
Síndrome do Ovário Policístico
Doença Renal (_______)Creatinina < 1,5 mg/dl. (_______) Uréia < 45 mg/dl.
Asma ou Bronquite (___)Uso de "bombinha"
Doença Hepática (Fígado) Qual:
Miastenia Gravis
Feocromocitoma
Hipertireoidismo
Tabagista
Fez uso de antialérgicos antes do exame (___) Corticóides (___) Anti histamínicos
Dor local
O Contraste é a base de Iodo e ajuda a diferenciar estruturas anormais das normais além de demonstrar a irrigação
sanguínea da região a ser estudada. Por ter alta concentração de iodo, pode desencadear reação alérgica, por este
motivo, há sempre um médico responsável próximo além de toda a medicação necessária.
O Contraste é eliminado 90% já na próxima urina (com funcionamento renal normal).
Nota: Hidratação - tomar 2 litros de líquidos diários nas 48h pós exame contrastado.
Entrar em contato com o serviço de radiologia caso haja redução do volume urinário nas 48h pós exame.
Estou ciente dos riscos de alergia e/ou reações adversas, e dos beneficios a utilização dos Meios de Contrastes e
* Derivados de Metformina - Glifage, Glucoformin, Dimefor, Metformed, Starform, Glucovance, Meguanin, Galvus Met
No caso de uso de Metformina suspender o uso 48 horas antes e rotomar o uso 48 horas após o exame
(Avisar o médico que prescreveu a Metformina sobre a solicitação da suspensão do medicamento)
Atualmente não há testes laboratoriais ou cutâneos profiláticos a serem realizados rotineiramente antes dos exames
com contrastes iodados.O uso de dose-teste antes da administração endovenosa não é recomendado.
Contraste Utilizado:
1. Reações Leves
Reações Leves
(___) Náusea/Vômito (___) Rubor (___) Exantema (___) Tremores
(___) Mal estar (___) Sudorese (___) Cefaléia leve (___)Outros:
2.Reações Moderadas
(___) Dispnéia (___) Edema Facial (___) Broncoespasmo (___) Dor no Tórax ou Abdome
(___) Hipertensão/Hipotensão (___) Urticária Intensa (___) Laringoespasmo (___)Mudança naFrequência Cardíaca
3. Reações Graves
(___) Edema Pulmonar (___) Inconsciência (___) Edema de Glote (___) Parada Cardio-respiratória
Tratamento Dispensado:
(___) Verificação de vias aéreas e coloração cutânea
(___) administração de O2 a 100%, decúbito dorsal com os membros inferiores elevados para melhor retorno venoso
(___) Massagem cardíaca
Evolução clínica:
Saída:
Técnico/Técnólogo: Radiologista: