Recomendao

QUAL A MELHOR ABORDAGEM NO AFOGAMENTO COM

PARADA RESPIRATRIA e PCR?
ABC X CAB X S-COMPRESSO
(verso de 06/11/2013)
Dr David Szpilman
SOBRASA - Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico Diretor
Hospital Miguel Couto CTI
CBMERJ TC Mdico RR do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro
International Lifesaving Federation Medical Commission
EM CASO DE AFOGAMENTO A MELHOR TCNICA RECOMENDADA
DE RESSUSCITAO :
Dentro da gua
GVs e leigos com treinamento em ressuscitao dentro da gua
1. Se existe parada respiratria e ainda no ocorreu a cardaca, realizar
somente 5 a 10 ventilaes e resgatar a rea seca.
2. Se existe PCR completa, no ventilar dentro da gua e resgatar direto
a rea seca.
Fora da gua
3. Se houver somente parada respiratria
3.1 - Leigo treinado em curso de RCP e profissionais de sade
(inclui GV) = realizar 5 a 10 ventilaes at retorno da ventilao
espontnea
4. Em PCR
4. 1 - Leigo com nenhuma ou rara experincia em RCP = S-
Compresso (SC)
4. 2 - Leigo treinado em curso de RCP e profissionais de sade
(inclui GV) = seqncia ABC
Desde 2010 ILCOR e AHA
Tem havido muita discusso e m compreenso sobre o que deve
ser feito em casos de afogamento onde existe a parada
respiratria isolada (Grau 5) ou a parada crdio-pulmonar(PCR)
(grau 6).
Traduo da referencia da AHA 2010 (Circulation 2010;122:Suppl
3:S847-S848) Com as novas recomendaes da American Heart
Association 2010 para RCP, agora comeamos com a seqncia CAB.
No entanto os guidelines recomendam a individualizao da
seqncia baseada na etiologia da PCR (causa). A RCP em casos de
afogamento dever continuar utilizando o tradicional ABC, pela
natureza de sua PCR ser hipxica. A mais importante interveno no
tratamento do afogado o imediato fornecimento de ventilao (se isto
no foi feito ainda dentro da gua). Imediatamente aps a retirada da
vitima inconsciente da gua, o socorrista dever abrir as vias areas
(A) e checar por respirao (B) e se no houver respirao, prover 2
ventilaes de forma a elevar o trax.
O Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC) (Resuscitation
2010;81:1400-33), descreve exatamente a mesma conduta, exceto
quanto as 2 primeiras insuflaes logo aps a retirada da gua no qual
a recomendao de 5 insuflaes iniciais.
EXISTE DIFERENA ENTRE OS CASOS
DE PCR OU SO TODOS IGUAIS?
SIM existe basicamente 2 tipos de PCR.
1. PCR DE ORIGEM CARDACA - que leva a imediata parada
na respirao e representam 70% das PCR. Pode ser causado
por: Infarto do miocrdio ou arritmia; Choque; Trauma do corao;
Drogas que provoquem a parada do corao; e Parada respiratria.
2. PCR DE ORIGEM RESPIRATRIA Leva em alguns
segundos a minutos a parada do corao e representam
30% das PCR. Pode ser causado por: Afogamento; Obstruo
das vias areas superiores; Trauma cerebral ou torcico; Drogas
que reduzem ou param o estmulo respirao; e Hipotermia.
QUAL A DIFERENA DE ABORDAGEM DE
RCP NESTES 2 TIPOS DE PCR?
Na PCR DE ORIGEM CARDACA (o corao para junto com a respirao) ao ocorrer a PCR
o sangue ainda contem oxignio suficiente para nutrir crebro e o prprio corao, e
devemos comear a RCP pelas compresses, ou seja, Compresses + Abertura de vias
areas + Boca-a-boca CAB. Todos os profissionais de sade e leigos treinados em RCP
faro a tcnica de CAB nestes casos. As pessoas leigas sem treinamento faro somente a
compresso cardaca - S-Compresso Cardaca ou seja sem boca-a-boca.
Na PCR DE ORIGEM RESPIRATRIA (o corao para segundos a minutos aps a
respirao), ou seja, nesta situao existe uma janela de tempo muito curta, onde somente
a respirao esta parada, e, portanto somente ela necessita ser restaurada atravs da
ventilao artificial. Nestes casos bastam poucas ventilaes (5 a 10) para restaurar a
ventilao prpria da pessoa e assim evitar a parada do corao.
Compare um ser humano a um carro. Caso no haja combustvel (oxignio) no carro de
nada adiantar tentar ligar o motor, pois ele no funcionar. Este o caso dos afogamentos,
onde a parada respiratria o primeiro evento, e ento por quase total ausncia de
oxignio no sangue leva em alguns segundos a minutos a parada consequente do corao
(motor). Chamamos a esta situao de PCR por hipxia. Nestes casos a melhor forma de
RCP fornecendo primeiro a ventilao, ou seja, oxignio (combustvel), pois existe
possibilidade do corao(motor) ainda estar em funcionamento. Ento todos os profissionais
de sade e leigos treinados em RCP faro a tcnica de ABC nestes casos. As pessoas leigas
sem treinamento faro somente a compresso cardaca - S-Compresso Cardaca ou seja
sem boca-a-boca).
PORQUE NO POSSO FAZER SOMENTE A
COMPRESSO NOS CASOS DE AFOGAMENTO?
Pode e ajuda sim utilizar somente a compresso em casos de
afogamento, pois melhor do que nada fazer. A manobra de S-
Compresso Cardaca fornece quase metade da ventilao
necessria nestes casos, e, portanto fornece algum oxignio. Mas o
que mais ajuda em caso de afogamento realizar a manobra de
ABC, ou seja, a ventilao boca-a-boca (ou com barreira de
proteo mscara). Desta forma todos os profissionais de sade
e guarda-vidas estaro fornecendo a esta vitima de afogamento
que necessita de oxignio a melhor chance de se recuperar.
Lembrando ainda que no ar ambiente temos 21% de oxignio, que
na maioria dos casos o suficiente para restaurar oxignio a
vtima.
EXISTE DIFERENA SE UTILIZAMOS O ABC OU
O CAB EM AFOGAMENTO?
Como a PCR no afogado respiratria, ocorre principalmente com
guarda-vidas ou o profissional de sade pr-hospitalar, de encontrar a
vitima ainda com o seu corao funcionando. Nestes casos o ABC
muito superior ao CAB ou ainda S-Compresso, em termos de
sucesso na RCP. Caso o socorrista tenha certeza de que a vitima esta
em parada da respirao e do corao, teoricamente no existiriam
diferenas entre o ABC e o CAB, mas ambos so muito superiores a
S-Compresso.
Se a ventilao dentro da gua nos afogamentos
com parada respiratria isolada to
importante, eu sou obrigado a tentar sempre
esta manobra?
No, voc s far uso desta manobra caso tenha treinamento adequado
para este procedimento e a certeza de no haver risco a sua vida e
segurana. Mesmo assim voc deve atender a uma das situaes
abaixo para realizar esta ressuscitao ventilatria:
Tenha equipamento de flutuao adequado, ou
O local seja raso e possibilite ficar em p, ou
Que haja mais de um guarda-vidas no resgate.
Em caso de parada respiratria isolada (grau 5) a abordagem com o
boca-a-boca ainda dentro da gua pode reduzir a mortalidade do
afogado de 93%(grau 6) para 44% (grau 5) pela precocidade que
iniciada a ventilao. Isto representa um sucesso maior no
salvamento.
Lembre-se que de nada adianta tentar a compresso dentro da gua,
pois ela ineficaz se no houver uma superfcie rgida e no
depressvel.
COMO EU POSSO SABER SE UM AFOGADO
DENTRO DA GUA ESTA EM PARADA
RESPIRATRIA ISOLADA OU PCR?
O procedimento de tentativa de ventilao, se possvel de ser
realizado nas condies de mar, segurana e equipamento,
somente ter indicao se o afogado estiver inconsciente. Neste,
a abertura da vias areas com a extenso do pescoo, permitir
5 a 10 ventilaes boca-a-boca. Caso o afogado esteja em
parada somente da respirao ela retornar de forma
espontnea. Caso no haja nenhuma reao a ventilao,
supomos que existe parada do corao tambm e ento o
melhor levar o afogado a uma rea seca para uma completa e
efetiva RCP.
PORQUE AS PRIMEIRAS INSUFLAES NO
AFOGADO EM PCR DEVE SER EM NMERO DE 5
E NO 2?
A causa da PCR no afogamento exatamente a falta de
oxignio no sangue e esta falta provocada no somente pela
gua nos alvolos mas tambm pela gua em vias reas
superiores. Esta gua dificulta a ventilao do socorrista e
ser retirada atravs das primeiras insuflaes. Mas ainda
necessitaremos dar oxignio ao paciente, da a necessidade de
mais ventilaes iniciais.
O QUE PODE ACONTECER SE EU NO FIZER A
RCP MAIS INDICADA PARA A SITUAO DO
PACIENTE QUE ESTOU ATENDENDO?
Uma das coisas mais importantes a todos que trabalham em resgates e
socorros no ambiente pr-hospitalar entender que NUNCA um socorro
perfeito, e sempre haver variveis diferentes a serem consideradas e ainda
que 2 condutas diferentes podero gerar um mesmo bom ou mal resultado ao
final. O importante como socorrista que voc possa aplicar o melhor de seu
aprendizado para aquela situao, e que a cada socorro permita-se aprender
com seus erros e desta forma melhor se preparar para ajudar no prximo.
Evidentemente uma compresso cardaca em um paciente que no esta em
PCR pode eventualmente quebrar umas costelas ou produzir outro trauma, mas
isto foi realizado a luz de seu diagnstico de morte reversvel, o que ao final se
justifica. Outra considerao a comparao entre os diferentes tipos de RCP,
como exemplo no afogamento, o ABC tem a possibilidade de resultado mais
positivo do que o CAB que tem melhor resultado do que SC. Isto significa que o
uso de qualquer deles tem seus benefcios maiores ou menores. Caso ainda
voc se decida por iniciar uma ventilao boca-a-boca em um paciente que
esteja ventilando, pouco malefcio ir causar e o paciente ir de alguma forma
rejeitar ou reagir a sua ventilao lhe mostrando que no havia indicao.
COMO PROFISSIONAL DE SADE (INCLUI GV)
POSSO DECIDIR ENTRE OS 3 TIPOS DE RCP?
Sim, voc pode e deve se decidir pelo tipo de RCP conforme o tipo de
paciente e sua suposta causa de PCR. Mas se ainda sim tiver em
duvida, poder decidir-se por iniciar o CAB, j que esta atende melhor
a 70% das PCR. Se por exemplo, estiver com um paciente de trauma
facial, e desarmado de uma barreira de proteo, poder optar por SC
at que seu equipamento adequado chegue ao local.
PORQUE SE CRIOU UMA CONFUSO TO
GRANDE QUANTO A ESTAS DIFERENAS NA
RCP?
A confuso no foi criada pelas sociedades de ressuscitao, embora a
pouca divulgao e algumas declaraes equivocadas possam ter
contribudo, mas principalmente por um anseio muito grande da
sociedade em geral de poder ajudar nestas situaes criticas sem a
necessidade de se realizar o boca-a-boca. Manobra esta que nunca foi
muito bem aceita no pblico leigo em geral, causando usualmente
repulsa e constrangimento, mesmo diante da morte de outra pessoa.
Muitos eram os socorros onde nada se fazia, pois o boca-a-boca
estava indicado como primeira conduta no consagrado ABC. Ao se
propor SC, se prope a leigos que nunca tiveram treinamento, faa
algo, faa somente compresso, pois melhor do que nada fazer.
Obviamente, muitas organizaes mal informadas distorceram esta
informao, promovendo a toda a populao a mensagem de que o
boca-a-boca estava abolido da RCP. Fato no verdadeiro e prejudicial,
pois deturpa a educao de procedimento fundamental na melhor
pratica de ressuscitao.
SE EU PROCEDER A VENTILAO BOCA-A-BOCA
SEM BARREIRA DE PROTEO, EXISTE
POSSIBILIDADE DE ADQUIRIR DOENAS?
Sim, grande parte das doenas infecciosas transmissveis via
partculas de flugger ou diretamente pela saliva ou ainda por sangue
presente na boca do paciente. Ento, resfriados, herpes, tuberculose e
outros semelhantes podem ser transmitidos mesmo em situaes
onde no exista a presena do sangue. No entanto, a transmisso que
preocupa o socorrista por suas maiores conseqncias limita-se a
hepatite B e ao HIV. Em qualquer situao de emergncia existe a
exposio a alguns lquidos corpreos com risco de transmisso de
doenas para o guarda-vidas e para a vtima. Ambas raramente so
transmissveis durante a RCP, e os casos relatados at hoje foram
decorrentes da contaminao por sangue ou pela penetrao
inadvertida da pele por instrumentos cirrgicos. Algumas
consideraes so importantes neste aspecto:
* A transmisso de Hepatite B e AIDS jamais foi documentada at
2008 em casos de ventilao Boca-a-Boca.
* Recomenda-se a vacinao para hepatite tipo B em todos os
socorristas. Fornece proteo de 96%.
QUAL A RELAO IDEAL DE VENTILAOES X
COMPRESSES NA RCP?
Para RCP, tipo CAB ou ABC, a relao de ventilaes para compresses
de 2 para 30 compresses. A exceo a esta regra somente ocorre
em casos de afogamento onde o socorro realizado por 2 socorristas
quando a relao poder ser 2 para 15 compresses.
EM AFOGAMENTOS DEVO ME PREOCUPAR COM
A LIMPEZA DA BOCA?
A limpeza da boca s dever ser feita antes da ventilao em casos de
forte suspeita de corpo estranho. Caso em contrrio ela ser realizada
apenas se a ventilao artificial (boca-a-boca) no for eficaz. O corpo
estranho em afogamento uma ocorrncia rarssima. Prteses
dentrias, se no estiverem atrapalhando devero permanecer no
local.
O DEA TIL EM CASOS DE AFOGAMENTO?
O DEA no tem utilidade em casos de afogamento primrio, pois a
Parada Crdio-Respiratria (PCR) de causa respiratria e, portanto
ocorre em assistolia em quase 100% dos casos onde no h indicao
de desfibrilao. No entanto o DEA til em situaes de praias e
balnerio locais de grande ocorrncia de parada cardaca em fibrilao
ventricular (FV), por pessoas de idade em pratica de diversas
atividades e assim expostas ao risco de PCR por FV, onde seu uso
pode determinar o sucesso da ressuscitao. Pode ser
necessria ainda em casos de afogamento secundrio a ocorrncia de
um IAM. Cada servio de sade e salvamento aqutico dever avaliar
os benefcios de possuir um DEA disponvel para uso imediato nestes
locais. Leia DEA no Afogamento
QUANDO VALE A PENA TENTAR A RCP EM
AFOGAMENTO?
O tempo fator fundamental para um bom resultado da RCP.
Os casos de afogamento apresentam uma grande tolerncia a falta de oxignio, o que
nos estimula a tentar a RCP em todos os casos.
Inicie a RCP em:
1. Todos os afogados em PCR com um tempo de submerso
inferior a 1 hora.
Trs fatos juntos ou isolados explicam os casos de sucesso na RCP de afogados o
Reflexo de mergulho, a continuao da troca gasosa de O2 - CO2 aps a submerso, e a
hipotermia.
- No CRA temos registrado 17 casos de PCR com submerso maior de 7 minutos
reanimados com sucesso. O maior tempo registrado em nosso CRA, de um homem de
33 anos, com 22 minutos de submerso e 33 de RCP, que recuperou sem seqelas
neurolgicas.
2. Todos os casos de PCR que no apresentem um ou mais dos
sinais abaixo;
Rigidez cadavrica
Decomposio corporal
Presena de livores
QUANDO PARAR AS MANOBRAS DE RCP EM
AFOGAMENTO?
1 - Se houver resposta e retornar a funo respiratria e os
batimentos cardacos, ou;
2 - Em caso de exausto do guarda-vidas, ou;
3 - Ao entregar o afogado a uma equipe mdica.
Assim, durante a RCP, fique atento e verifique periodicamente se o
afogado est ou no respondendo, o que ser importante na deciso
de parar ou prossegui-las. Existem casos descritos de sucesso na
reanimao de afogados aps 2 horas de manobras.
O QUANTO DEVO ME PREOCUPAR COM A
COLUNA CERVICAL NESTAS SITUAES DE RCP?
Quando pensar em TRM dentro da gua?
1. Qualquer paciente se afogando em local raso.
2. Paciente poli-traumatizado dentro da gua - acidente de barco, aeroplanos e
avio, prancha, moto-aqutica e outros.
3. Paciente testemunhado ou com histria compatvel, com trauma cervical ou
craniano dentro da gua.
Mergulhos de altura na gua trampolim, cachoeira, pier, pontes e outros
Mergulho em guas rasas (mergulho ou cambalhotas na beira da gua)
Surf de prancha
Surf de peito
Trauma de barco
Queda em p (desembarque de barco em gua escura)
Esportes radicais na gua
Iatismo (trauma com o mastro)
Brigas dentro da gua
Sintomas e sinais sugestivos de TRM
Dor em qualquer regio da coluna vertebral.
Traumatismo facial ou de crnio.
Formigamento (anestesia) ou paralisia de qualquer parte do corpo abaixo do pescoo.
Ver mais no MANUAL DE EMERGENCIAS AQUATICAS capitulo de TRM
A RCP PODE OCASIONAR COMPLICAES?
O vmito o fator de maior complicao nos casos de afogamento onde
existe inconscincia. A sua ocorrncia deve ser evitada utilizando-se as
manobras corretas:
Utilize o transporte tipo Australiano da gua para a areia evite
o transporte tipo Bombeiro.
Posicione o afogado na areia com a cabea ao mesmo nvel que o tronco
Evite coloc-lo inclinado de cabea para baixo.
Desobstrua as vias areas antes de ventilar Evite exagero nas insuflaes
boca-a-boca, evitando distenso do estmago.
Em caso de vmitos, vire a face da vtima lateralmente, e rapidamente
limpe a boca. Em caso de impossibilidade desta manobra utilize a manobra
de Sellick. Ela evita o vmito pela compresso do esfago.
LEMBRE-SE QUE, O VMITO O PIOR INIMIGO DO SOCORRISTA.
As complicaes da compresso cardaca e da ventilao artificial podem ser
minimizadas se forem seguidas as tcnicas correta de RCP.
Fraturas de costelas so comuns
Fratura de esterno
Pneumotrax (ar no trax), hemotrax (sangue no trax), contuso
pulmonar, laceraes do fgado e/ou bao, e embolia gordurosa.
DVIDAS ?
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Dr David Szpilman
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