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SINDROME DE BRONCOASPIRACIN DE LQUIDO

AMNIOTICO MECONIAL.





AUTORES: Dra. Maria Aurelia San Juan Bosch.
Dra. Caridad Mateo Arce.
Dr. Oscar Bonet Collazo.


















AO 2008

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SINDROME DE BRONCOASPIRACIN DE LIQUIDO AMNIOTICO
MECONIAL
La hipoxia aguda o crnica puede traducirse en la expulsin de meconio
intrauterino. En este contexto las boqueadas del feto o el recin nacido pueden
provocar la aspiracin de lquido amnitico contaminado con meconio. La
aspiracin de meconio antes o durante el nacimiento puede obstruir las vas
areas, interferir con el intercambio de gases y provocar un distrs respiratorio
grave. Si el lquido amnitico est teido de meconio aproximadamente la
mitad de los neonatos tendrn meconio en la trquea, tal como se demuestra
con la aspiracin directa. El meconio puede estar presente en la trquea, sin
que est presente en la boca o en la laringe. La Cantidad y espesor del
meconio parecen relacionarse directamente con la gravedad de los signos y
sntomas respiratorios. La aspiracin de la boca y orofaringe antes del parto de
hombros y la aspiracin directa de meconio de la trquea afectan
favorablemente el curso clnico. Dos tercios de los pacientes de Gregory
(Gregory, G. A. Meconium aspiration un infant. A prospective study. J . Pediatr.
85:848, 1974).en los que se aspir meconio no experimentaban dificultades
respiratorias a pesar de que en la mitad se identificaron hallazgos anmalos en
las radiografas. La neumona sintomtica por aspiracin de meconio es mas
frecuente y grave en los neonatos con lquido amnitico teido de meconio en
los que no se ha llev a cabo una aspiracin traqueal. Sin embargo, el
tratamiento adecuado de la va area no puede prevenir la aspiracin de
meconio, porque el meconio puede ser aspirado por el feto antes del parto.
Prevencin del paso de meconio intrauterino: las madres con riesgo de
insuficiencia uteroplacentaria son aquellas con toxemia o hipertensin arterial,
grandes fumadoras, portadoras de enfermedades respiratorios o
cardiovasculares crnicas, y en las que se identifica un crecimiento intrauterino
insuficiente y han sobrepasado la fecha estimada del parto. Estas mujeres
debern ser monitorizadas cuidadosamente durante el embarazo y durante el
trabajo de parto es preciso monitorizar la frecuencia cardaca fetal con
muestras de sangre obtenidas a partir del cuero cabelludo fetal para la
determinacin del pH cuando est indicado.


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Tratamiento de los recin nacidos que nacen teidos de meconio:
1.- Cuando est presente el meconio espeso, especialmente el denominado
sopa de guisantes, el obstetra deber tratar de aspirar el contenido de la
nariz y orofaringe del feto antes del parto del trax. Esto puede llevarse a cabo
con una pera de aspiracin seguido de la introduccin de una sonda de
aspiracin de De Lee a travs de la nariz hasta la orofaringe.
2.- El neonatlogo proceder a la intubacin de la trquea con laringoscopio
directo, si es posible antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios del
neonato. En los recin nacidos a trmino se utiliza un tubo endotraqueal 3.0 o
3.5 mm de dimetro interno. Despus de la intubacin, el tubo se une a la
pared del aspirador con una presin de 80 a 100 mm de Hg mediante
adaptador de plstico (Neotech meconium Aspirator, Neotech Products,
Chatsworth, C. A.), aplicando una aspiracin continua a medida que se
empieza a retirar el tubo; el procedimiento se repite hasta la limpieza total de la
trquea. La visualizacin de las cuerdas vocales sin aspiracin no es adecuada
porque por debajo puede existir una cantidad significativa de meconio. Si no se
cuenta al momento con el aspirador se debe hacer succin boca tubo (no se
preocupe ya que si realiz una buena intubacin al realizar la presin con la
boca se siente una presin negativa y al ir retirando el tubo poco a poco al
llegar a cuerdas vocales solo se extrae meconio hasta un tercio o mitad del
tubo retirado) repitiendo igual el procedimiento hasta que la traquea este
limpia. Nunca se debe realizar el procedimiento con sondas convencionales
tipos gavajes (usadas en nuestro medio) ya que estos presentan orificios
laterales con final ocluido lo que puede permitir introducir mas el meconio que
est mas en el fondo de la trquea. El tratamiento ptimo de un recin nacido
vigoroso con una tincin de meconio fluido o lquido amnitico moderadamente
teido sigue siendo motivo de controversia.
Tratamiento de la aspiracin de meconio:
Los neonatos que presentan una depresin al nacer y han sido sometidos a la
aspiracin del meconio contenido en la trquea presentan riesgo de neumona
por aspiracin de meconio y deben ser observados atentamente ante la posible
aparicin de distrs respiratorio. Un examen radiolgico torcico puede
contribuir a determinar cuales son los neonatos que presentan mayores
probabilidades de desarrollar distrs respiratorio, a pesar de que un nmero
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significativo de recin nacidos sin distrs respiratorio presentan una radiografa
de trax anmala. La monitorizacin de la saturacin de oxgeno durante este
periodo contribuye a evaluar la gravedad del estado del neonato y permite una
prevencin de la hipoxemia.
1. Tratamiento farmacolgico: la diferenciacin entre una neumona
bacteriana y la aspiracin de meconio segn el curso clnico y los hallazgos de
la radiografa del trax puede ser difcil. Por esta razn, habitualmente en
neonatos en los que se observa un infiltrado en los estudios radiolgicos
torcicos est indicado utilizar antibiticos de amplio espectro (ampicilina con
gentamicina o ampicilina con amikacina). Es preciso obtener hemocultivos para
identificar la enfermedad bacteriana, si est presente. No se dispone de
pruebas del beneficio que puedan ofrecer los esteroides.
2. Tratamiento rutinario: es precisa una vigilancia cuidadosa del ambiente
trmico de todos los neonatos con un riesgo de neumona por aspiracin de
meconio. Los niveles sanguneos de glucosa y calcio deben evaluarse y
corregirse si es necesario. Adems, en los recin nacidos con depresin grave
puede observarse una acidosis metablica significativa, que debe corregirse
con bicarbonato. Estos neonatos tambin pueden requerir un tratamiento
especfico para la hipotensin y el gasto cardaco inadecuado, incluyendo el
soporte temporal con una perfusin de coloides o frmacos cardiotnicos,
como la dopamina. Es preciso restringir los lquidos hasta el mayor grado
posible para prevenir el edema cerebral y pulmonar. Conviene monitorizar
continuamente la funcin renal.
3. Obstruccin: en los neonatos con una aspiracin de meconio significativa
puede producirse la obstruccin mecnica de las vas areas tanto de gran
como de pequeo calibre, as como neumonitis qumica. Esto origina hipoxemia
arterial grave, en parte secundaria al cortocircuito de derecha a izquierda a
travs de un pulmn atelectsico y en parte debida al cambio inflamatorio.
4. El tratamiento de la hipoxemia debe instituirse aumentando la
concentracin de oxigeno inspirado y monitorizando los gases sanguneos y el
pH. Habitualmente para la obtencin de las muestras de sangre y la perfusin
se requiere un catter arterial permanente. Es decisivo suministrar la cantidad
de oxigeno suficiente, porque las lesiones hipxicas pueden contribuir a una
hipertensin de la arteria pulmonar. Si las necesidades de la FiO
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superan 0.40
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puede considerarse un tratamiento de presin de la va area positiva
continua (CPAP). La CPAP puede agravar el atrapamiento de aire y debe
instituirse con precaucin, si desde un punto de vista clnico o radiolgico es
evidente una hiperinsuflacin.
5. Ventilacin mecnica: la hipercapnia puede convertirse en un problema en
neonatos con una enfermedad muy grave. Para la retencin grave de dixido
de carbono (PaCO
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>60 mm de Hg) o una hipoxemia persistente (PaO
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<50
mm de Hg) est indicada la ventilacin mecnica. En estos neonatos, a
menudo se requieren unas presiones inspiratorias mayores (alrededor de 30 a
35 cms de H
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O) que en los recin nacidos con sndrome de distrs respiratorio;
la presin al final de espiracin positiva (PEEP) seleccionada (habitualmente
entre 2 a 6 cms de H
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O) depende de la respuesta individual. Debe permitirse
un tiempo de espiracin adecuado para prevenir el atrapamiento de aire entre
las vas areas parcialmente obstruidas. Los puntos de partidas tiles son un
tiempo inspiratorio de 0.4 a 0.5 seg. con una frecuencia de 25 a 25 por
minuto. Algunos neonatos pueden responder a la ventilacin convencional con
frecuencias mas rpidas con tiempos inspiratorios de 0.2 seg. La ventilacin de
alta frecuencia con ventiladores jet de alta frecuencia o ventiladores oscilatorios
puede ser eficaz en neonatos con una aspiracin meconial grave que no
mejoran con la ventilacin convencional y en los que desarrollan sndrome de
escape areo.
6. Escape areo: se menciona una incidencia del 10 a 20% de neumotrax o
neumomediastino asociado con la aspiracin de meconio, que puede
aumentar cuando se requiere una ventilacin mecnica. Por consiguiente es
preciso sospechar la posibilidad de escape areo. Debe estar disponible un
equipamiento para evacuar inmediatamente un neumotrax.
7. La hipertensin pulmonar: frecuentemente acompaa la aspiracin de
meconio y deben tomarse medidas especficas para verificar el grado hasta el
cual contribuye a la hipoxemia del paciente.
Bibliografa:
1.- Cloherty, J .,Stark A. Manual de Cuidados Neonatales, 441:445 1999
2.- Gregory, G. A. Meconium aspiration un infants. A prospective study. J .
Pediatr. 85:848. 1974