PENGKAJIAN DATA

A. Identitas Klien
Nama : Tn H
Tempat/tgl. Lahir : Ujung Pandang, 20 Oktoer !"#$
%eni& 'elamin : Laki(laki
)gama : *&lam
Pendidikan : +,' -T.
/iagno&a ,edi& : Th0poid 1e2er
3en4ana Pengoatan : +e&uai pen0akit Th0poid
Tgl. ,a&uk : 2! )gu&tu& 2005
Tgl. Pengkajian : 26 )gu&tu& 2005
No. 3m : 0# 07 8"
B. Orang Tua
)9)H :
Nama /*N*+*)L : Tn :H3
U&ia : 75 tahun
Pekerjaan : /ep. Pertanian
)gama : *&lam
)lamat : %l. +ultan )lauddin 5 lr. # No !0
C. Keadaan Umum/Alasan Dibawa e !uma" #ait
'eluhan utama : klien demam teru& meneru& dan &uhun0a tidak pernah
turun.
D. !iwa$at Kese"atan
!. 3i;a0at 'e&ehatan +ekarang
Pana& teru& meneru& &elama tujuh hari di rumah terutama dimalam hari,
&akit kepala, mual, muntah.<)' !( 2 kali/ hari.
Tanggal 2! )gu&tu& 2005 dia;a kedokter, di&arankan agar &egera
diopname di ruang pera;atan interna 3+. Pelamonia -lantai *** )., &aat
1
dikaji tanggal 26 agu&tu& 2005, klien mengeluh mulut ra&a pahit, lidah
kotor, iir kering, na=&u makan kurang, klien lemah,<apak klien
mengatakan &emua keutuhann0a ditolong di tempat tidur, muka nampak
meringi&.
2. 3i;a0at 'e&ehatan ,a&a Lalu
'lien pernah dira;at di 3+ <a0angkara karena pen0akit OH1. /an
pen0akit ter&eut &emuh &etelah eroat di 3+ <a0angkara dan tidak
kamuh lagi.
3i;a0at 'e&ehata 'eluarga
>enogram 5 >enera&i




'eterangan :
: Laki(laki
: Perempuan
: Pd4en0akit 0ang +ama
: +udah ,eninggal
: Umur tidak diketahui
: 'lien
? : Umur tidak diketahui
: Huungan 'eluarga
2
4
8
29 27 19
9
53
? ?
?
?
2
6
? ? ?
?
3i;a0at )nggota 'eluarga
- 'akek dan nenek klien meninggal karena u&ia lanjut
- 'lien tinggal dengan orang tuan0a
- )dik klien menderita pen0akit 0ang &ama dan dira;at di 3+.
Pelamonia tanggal 2$ )gu&tu& 2005 di ang&al anak.
Tanda(tanda @ital
T/ : !20/60
+ : 58 A
N : ## B / menit
P : !# B /menit
Pengkajian 1i&ik Pada Organ Tuuh
!. 'epala
<entuk kepala me&o4hepal, ma&&a tidak ada, ri;a0at ke&ehatan &ekarang
ada n0eridi kepala.
3amut hitam dan tak mudah di4aut, kulit kepala &edikit kotor.
2. +i&tem Penglihatan
- ,ata
'etajaman penglihatan tidak ada gangguan, tidak ada peradangan dan
n0eri pupil, konjungti2a pu4at, &4lera agak er;a putih dan tidak pakai
ka4a mata.
- Hidung
Tidak ada peradangan polip dan pendarahan, =ung&i pen4iuman aik.
- Telinga
+truktur &imetri& kiri dan kanan, tidak ada &erumen , tidak ada n0eri, tidak
ada peradangan, =ung&i pendengaran aik.
3
- ,ulut dan >igi
- <iir : kering dan pe4ah(pe4ah
- >igi : lengakp, &edikit kuning
- Lidah nampak kotor
- Tidak ada gangguan eri4ara, gangguan menge4ap dan menelan.
- Leher
- @ena 9ogolari& terua tiroid
- Tidak ada peme&aran kelenjar pada leher.
5. +i&tem Pernapa&an
- *n=ek&i
- /ada &imetri& kiri dan kanan
- 1rekuen&i pernapa&an !# B/menit
- Pergerakan pengemangan torak& mengikuti irama pernapa&an.
- Palpa&i
Tidak ada ma&a 2okal
- Perku&i
- 3e&onal
- ,a&&a tidak ada
- Aairan tidak ada
- )u&kulta&i
- <un0i napa& rangko2a&ikuler
- Napa& tamahan tidak ada
$. +i&tem Pen4ernaan
- *n&pek&i
- <iir pe4ah(pe4ah dan kering
- Pada agian mulut tidak ada luka dan peradangan.
- Tidak tampak peme&aran adomen
- Palpa&i
4
- tonu& otot aik.
- N0eri jika ditekan
- Perku&i
- tidak ada 4airan, udara dan ma&&a
- adomen h0pertimpani/ n0eri tekan
- au&kulta&i
- Peri&taltik u&u& C
- <i&ing u&u& tidak terdengar
7. +i&tem kardio2a&kuler
*4tu& 4ordi& tidak nampak, entuk dada &imetri& kiri dan kanan, tidak ada
peme&aran jantung dan un0i jantung * dan ** murni, tidak ada un0i
tamahan -murmur..
8. +i&tem ,u&kolu&keletal.
- kekuatan otot lemah/menurun.
- 'ekakuan &endi tidak ada
- )kti2ita& menurun karena kelemahan =i&ik dan pemata&an gerak.
6. +i&tem Perkemihan.
- Ddema kelopak mata tidak ada
- Tidak ada n0eri pinggang.
#. +i&tem Dndokrin.
- Tidak ada peme&aran th0roid
- Tidak ada penonjolan ola mata
- Tidak ada peruahan &uara
". Pernapa&an
- 'e&adaran kompo&menti&
- Tidak ada kejang dan kelumpuhan
- ,ampu erorienta&i dengan aik.
!0. +i&tem 3eproduk&i
5
- Tidak dilakukan pemerik&aan
'eadaan P&iko&o&ial.
- Huungan dengan keluarga aik
- Pola interak&i dengan <,Hpera;at aik.
- Huungan klien dengan lingkungan -teman(teman. aik.
- 'lien erharap 4epat &emuh.
'eadaan +piritual
- +eelum &akit klien rajin eriadah -&halat lima ;aktu..
- +aat &akit klien tidak pernah &halat
- 'lien per4a0a dan 0akin adan0a )llah.
Ati%itas #e"ari&'ari
NO JENI# #EBE(U) #AKIT #AAT #AKIT
!.
2.
5.
$.
Nutrisi
- 1rek
uen&i
- Por&
i makan
- Pola
makan
- %eni
& makanan
Cairan
- 1rek
uen&i minum
- ,inu
man 0ang di&ukai
Eliminasi BAB
5 B &ehari
! por&i dihai&kan
pagi, &iang, malam
Na&i dan lauk pauk
8 E 6 gela&/ hari
&u&u dan air putih
! E 2 B /hari
'uning / lunak
5 E $ B /hari
)moniak
kuning
5 kali &ehari
!por&i tidak hai& -!/$.
tidak tentu
<uuk lunak T'TP.
2 E 5 gela& / hari
- kadang tidak hai&.
! kali/ hari
Hitam 4ampur darah/en4er
$ E 7 kali/hari
amoniak
kuning
6
7.
8.
6.
- 1rek
uen&i
- Far
na/ kon&i&ten
- 1rek
uen&i <)'
- <au
- Far
na
Istira"at
- Tidu
r &iang
- Tidu
r malam
Pers*nal 'igine
,andi Pakai &aun
Pakai +hampo
Potong 'uku
+ikat gigi
!ereasi dan Ola"raga
3ekrea&i
Olahraga
Ati%itas
%am !2.00(!7.00
%am 2!.00(08.00
2 B &ehari
2 B &eminggu
! B &eminggu
Tiap &ele&ai makan
%alan ke pantai
,ain ola
,amantu orang
tua
%am !!.00(!5.00 - 2 jam.
%am 20.00( 08.00 -!0 jam.
'lien tidak mampu mera;at
dirin0a, han0a diantu oleh
keluargan0a karena klien
dierde& totalkan.
/engar radio -Falkmen.
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan.
+,. Pemerisaan Penun-ang
* Laoratorium tanggal 22 )gu&tu& 2005
- Haemogloin : !5 gr G Normal -L' !0(!8 gr G / P3 !0 E!$ gr G .
- Leoko&it : $000 mm5 Normal - 8000 E !0.000 mm5 .
**. /e=ien&ial
7
!. DO+ : 2 G
2. +egmen H 70 G
5.
$. ,ono : 2 G
***. Urine Lengkap
- Protein -C. ( Uroilin -(.
- 3edok&in-(. ( iliroin -(.
*@. +edimen
- Leoko&it : 7 E 6
- Dritro&it : # ( !0
- Dpitel : 7 E #
- 'ri&tal Aaronat : -C.
.,. Pemerisaan /idal
+ T0ph0 : O : I !/!80
+ T0ph0 : H : I !/$0
+ ParaT0ph0 :)H I !/$0
+ ParaT0ph0 :<H I!/$0
0,. Pemerisaan (an-utan
Laoratorium : tanggal 2# agu&tu& 2005
No Pemerik&aan 'imia Ha&il Nilai Normal
!.
2.
5.
$.
7
<iliruin T///* 0##
)&at /+DPT E56 A
)lat /+>PT E 56 A
)lkali 1o&=at 1a&e E56 A
Loidal
0 27/0 85
7!,$
$6,5
!!0,7
Negati=
0(!/00,27/0(0,#
$! u/ 5! u/*
$! u/ 5! u/*
75 E !2# u/*
Negati=
1,. Tera2i
Tanggal 2! agu&tu& 2005
8
- Alaran=eni4ol :
- /eBamito&on : 5 B !
- 'atrin : 5 B !
Tanggal 2$ )gu&tu& 2005
( Para4etamol : 5 B ! - Pana& tinggi .
Tanggal 26 agu&tu& 2005
*n=u& lar 3/L 2$ tete&/ menit -klien muntah ditamah erkeringat dingin..
PDN>DLO,PO')N /)T)
/ata +ujekti=
- 'lien men0atakan n0eri pada perutn0a -adomen..
- 'lien mengatakan mual, muntah.
- 'lien mengatakan por&i makan tidak hai& "!/$ por&i.
- 'lien mengatakan tuuh ter&a lemah.
- 'lien mengatakan &emua akti2ita& dila0ani di tempat tidur.
/ata Ojekti=
- Fajah nampak meringi& ( Pa&ien tampak lemah.
- <iir kering dan pe4ah(pe4ah. ( Pa&ien edre&t
- Lidah kotor. ( )kti2ita& diantu
- Por&i makan tidak dihai&kan.
- )kti2ita& diantu orang tua.
- Tanda(tanda @ital
+ I 58 A
P I !# B/ menit
N I ## B /menit
9
T/ I !20/60 mm/Hg
- Laoratorium
!. Hemogloin !5 gr G -L' !0 E !8 gr G/ P3 !0 E!$ gr G..
2. Leoko&it $000 mm5 - 8000 E !0000 mm5.
- Te&t Fidal
- + T0ph0 : O : I !/!80
- + T0ph0 : H : I !/$0
- *n=u& lar 3/L 2$ tete& /menit.
Analisa Data
N3. Data Etr*l*gi )asala"
!.
2.
/+
'lien mengatakan n0eri pada
agian perut. -adomen.
/o
( Fajah nampak meringi&
- <iir
kering dan pe4ah(pe4ah
- lidah
kotor
- Tanda
@ital :
+ I 58 A
P I !# B/ menit
N I ## B /menit
T/ I !20/60 mm/Hg
-
Laoratorium
H : !5 gr/G
Leoko&it : $000
- *n=u& lar
in=ek&i &elama pen4ernaan
oleh kuman &almonella
<a&i& di&erap u&u& halu&
,a&uk ke hati dan limpa.
Terjadi pemiakan tok&in
dan endo tok&in
3adang limpa meme&ar
+ara= &impati&
merang&ang dan ++P
3ang&angan n0eri
diper&ep&ikan
N0eri
Pro&e& in=ek&i di u&u&
halu&
N0eri
>angguan
10
5.
.
3/L 2$ tete&/mm.
/&
- 'lien
mengatakan pergi makan
tidak di hai&kan
- 'lien
mengatakan mual muntah
/o
( <iir,kening, pe4ah(pe4ah
- Lidah
kotor
( Por&i makan tidak dihai&kan
( Pa&ien di impu&
/&
'lien mengatakan tuuh tera&a
lemah.
/o
- Por&i
makan tidak hai&
- Pa&ien
tampak lemah
- pa&ien
edre&
- akti2ita&
diantu
1ung&i u&u& halu& dalam
menga&orp&i makanan
terganggu
+ari(&ari makanan 0ang
dia&orp&i menurun
Nutri&i kurang terpenuhi
*n=ek nutri&i kurang
,etaoli&me gluko&a
terganggu
Pementukan )TP dan
)/P terganggu
Dnergi kurang dan terjadi
kelemahan otot.
)kti2ita& terganggu
pemenuhan
keutuhan
nutri&i.
)kti2ita&
terganggu
DA4TA! )A#A(A' KEPE!A/ATAN
11
N*. N D 5 Ditemuan Teratasi
!.
2.
5.
N0eri /d pro&e& kuman &almonella
tipo&a di u&u& halu&
Nutri&i kurang dari keutuhan /d intake
0ang tidak adekuat
'etidakmampuan memenuhi keutuhan
&ehari(hari /d kelmahan dan
pemata&an gerak.
26 E # E 2005
26 E # E 2005
26 E # ( 2005
!ENCANA KEPE!A/ATAN
Tgl. N/J Tujuan *nter2en&i ra&ional
26(#(05 !. 'lien mengatakan
n0eri erkurang
dengan kriteria :
- T
idak n0eri tekan
pada adomen
- D
k&pre&i ;ajah 4eria
- <
iir tidak kering
- +
almonella K !/#0
- T
anda 2ital dalam
!.
kaji tingkat n0eri
klien
2.
eri po&i&i 0ang
men0enangkan
dengan kepala
leih tinggi dari
anggota tuuh
0ang lain.
!. menetahui
tingkat n0eri agar
dapat memantu
dalam menentukan
tindakan
&elanjutn0a.
2. Po&i&i 0ang
men0enangkan
dapat mengurangi
ra&a n0eri dan
men4egah aru&
alik lamung ke
e&opago&.
5. Tanda 2ital
12
26(#(05 2.
ata& normal.
- +
kala n0eri normal.
'eutuhan nutri&i
terpenuhi dengan
kriteria :
- )
da na=&u makan
- P
or&i makan
dihai&kan
5.
o&er2a&i 2ital &ign.
$.
kolaora&i dengan
dokter
pemerian
analgetik
neorolgen 5 B !
7.
'aji nutri&i klien
8.
eri klien dee=
T'TP dalam
entuk lunak.
6.
anjurkan orang tua
klien untuk
memerikan
makanan &edikit
demi &edikit tapi
&ering.
menunjukkan
gamaran keadaan
pen0akit in=ek&i.
$. Neoralgin
dapat menekan
&ara= tepi/ner2u&
prending 0ang
mema;a
rang&angan ke
pu&at &ara=
&ehingga
rang&angan 0ang
ada pada otak tidak
&ampai ke pu&at
&ara=.
7. ,engetahui
keadaan &tatu& klien
untuk menentukan
inter2en&i
&elanjutn0a.
8. ,akan dengan
kompo&i&i T'TP
er=ung&i dalam
regenera&i &el(&el
tuuh &ehingga
memantu
memper4epat
pro&e&
pen0emuhan.
6. ,akan dengan
por&i ke4il tapi
&ering memudahkan
organ pen4ernaan
dalam pro&e&
metaoli&me dan
dapat merang&ang
na=&u makan klien.
#. 'eluarga dapat
ekerja &ama dalam
memeri nutri&i juga
men4egah makin
eratn0a klien
13
26(#(05 5.
'lien dapat memenuhi
keutuhan &ehari(hari
dengan kriteria :
- k
lien tidak lemah
- k
lien dapat
erakti2ita&.
#.
jela&kan pada
orang tua dan
keluargan0a
mengenai
pentingn0a
nutri&i &erta
makanan untuk
jeni& pen0akit
klien.
".
kolaora&i dengan
tim dokter
tentang
pemerian
roorantia.
!0.
kaji ke&ukaran
0ang dialami
klien dalam
pemenuhan
keutuhan.
!!.
antu klien dalam
memenuhi
keutuhann0a
&ehari(hari.
!2.
liatkan
keluargan0a
dalam
peme4ahan
ma&alah klien
dan keutuhan
akiat diet 0ang
&alah.
". 3oorantia
&eagai penamah
na=&u makan.
!0. merupakan
da&ar dalam
pemenuhan
keutuhan klien.
!!. memudahkan
klien dalam
memenuhi
keutuhann0a dan
men4egah akti2ita&
erleihan 0ang
dapat memperuruk
keadaan klien.
!2. pera&aan
&enang dan tentram
dira&akan klien
karena *un0a dan
keluargan0a dalam
memenuhi
keutuhann0a.
14
klien.
!5.
I)P(E)ENTA#I 6TINDAKAN KEPE!A/ATAN,
Hari/tgl. %), *,PLD,DNT)+* P)3)1
3au
26(#(05
'ami&
2#(#(05
0#.50
0#.$0
0#.$7
0".00
!2.00
!2.!7
!2.20
!2.50
!2.$0
!5.00
0#.50
,engkaji tingakat n0eri klien
,emerikan po&i&i 0ang men0enangkan pada klien
-&emi 1auler..
,engukur tanda(tanda @ital :
- Tekanan /arah I !20/60
- Perna=a&an I !#
B/menit
- Nadi I ## B
/menit
- +uhu I 58 A
,engkaji &tatu& nutri&i klien, na=&u makan kurang.
,emerikan diet T'TP dalam entuk lemak
,enganjurkan apak klien memerikan makan klien
&edikit demi &edikit tapi &ering.
,enjela&kan kepada keluarga klien tentang diet
T'TP, pentingn0a makanan dan minuman dalam
pro&e& pen0emuhan dan aha0a 0ang timul ila
diet 0ang &alah -makanan 0ang mengandung ga&
dan peda&..
,engkaji ke&ukaran 0ang dialami dalam hal makan,
minum, elimina&i dan keer&ihan diri.
,en0iapkan pot <)< / <)'.
,engajar keluarga klien dalam menolong <)</ <)'
di tempat tidur.
- mengamati <apak klien
memeri edak dan menggantikan pakaiann0a.
- O&er2a&i tingkat n0eri klien.
- ,emeri po&i&i 0ang
men0enangkan
'epala leih tinggi dari kaki.
- ,engukur tanda(tanda 2ital
15
0".50
!0.50
+uhu 56 A
Nadi ## B/menit
Pernapa&an !#B/menit
T/. !00/60 mmHg.
- ,emerikan kompre& dingin
pada dahi
- menganjurkan kepada apak
klien untuk memerikan minum air hangat.
- ,engo&er2a&i nutri&i klien
dengan ha&il ! por&i elum hai&.
- ,engamati apak klien
memerikan makanan lunak &edikit demi &edikit.
,eliatkan keluargan0a dalam peara;atan klien
memenuhi &emua keutuhan &ehari(harin0a.
CATATAN PE!KE)BANGAN
Tgl. N/J +O)P
%umLat ! +. 'lien ma&ih mengeluh n0eri pada adomen
16
2"(#(05
2
5
O. ( Fajah klien ma&ih meringi&
- Lidah nampak kotor.
- +uhu 58 A
- Nadi #$ B/menit.
- Tekanan /arah "0/ 80.
- 'lien ma&ih n0eri
- 'ondi&i klien lemah.
- 'lien di tran&=u&i darah -H<. $.8.
). 3a&a n0aman elum terata&i
P. Lanjutkan inter2en&i !, 2, 5, dan $
+. 'lien mengatakan tidak ada na=&u makan.
O. ( 'eadaan umum lemah.
- Lidah nampak kotor
- Terpa&ang impu& -tran&=u&i /arah..
- Por&i makan tidak dihai&kan.
). Pemenuhan nutri&i ma&ih kurang dan keutuhan &eagian
terata&i ditandai dengan klien &udah tidak mual dan muntah.
P. Lanjut inter2en&i 7, 8, 6, dan #.
+. 'eluarga klien mengatakan )/L n0a dila0ani di tempat tidur.
O. E klien lemah ( )/L n0a dila0ani di tempat tidur.
( <edre& total ( erpa&ang *m=u&.
). )kti2ita& elum terata&i
P. Lanjut inter2en&i
17