Laporan Kasus Gizi Buruk

Anak dengan TB Paru ,Developmental Delay
Status Gizi Buruk, Sangat Kurus, Perawakan Tubuh Sangat Pendek

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 24 Maret 2014 31 Mei 2014 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. A
Umur : 1 Tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Telogosari Wetan 06/09, Pedurungan

Nama ayah : Tn. A
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. D
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

No CM : 285550
Ruang : Parikesit
Masuk RS : 16 April 2014


II. DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kedua Orang tua pasien dilakukan pada tanggal 19 April 2014
pukul 14:00 WIB di bangsal Parikesit RSUD Kota Semarang dan didukung dengan
catatan medis.
Keluhan utama : Demam
Keluhan tambahan : Batuk, pilek, berat badan sulit naik
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum Masuk Rumah Sakit :
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Pasien mengalami demam. Demam tidak terlalu
tinggi, demam terjadi terus menerus sepanjang hari dan demam hanya turun bila diberi
obat penurun panas. Pasien juga mengalami batuk berdahak yang sulit untuk
dikeluarkan, dahak kental berwarna kuning, orang tua pasien menyatakan bahwa
anaknya sudah mengalami batuk kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu pasien
juga mengalami pilek dengan lendir berwarna kuning kental. Nafsu makan pasien jadi
menurun dibandingkan dengan sebelum sakit dan berat badan pasien sulit bertambah
walaupun makannya banyak. BAB dan BAK pasien normal. Ibu pasien mengaku
bahwa sebelumnya tidak ada riwayat tersedak, batuk berdarah, dan berkeringat di
malam hari. Ayah pasien sering merokok didalam rumah dan pasien sering berada di
dekat ayahnya ketika ayahnya sedang merokok.
dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa berobat ke PUSKESMAS dan
diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi keluhannya belum berkurang. Dokter di
PUSKESMAS mengatakan bahwa pasien memiliki masalah dengan gizinya dan
menyarankan agar pasien dibawa ke rumah sakit untuk mendapat penatalaksanaan lebih
lanjut.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi dan anak tampak
lemas dibandingkan dengan hari sebelumnya sehingga pasien segera dibawa ke RSUD
Kota Semarang dan disarankan untuk menajalani rawat inap.
Setelah Masuk Rumah Sakit :
Hari pertama perawatan, pasien sudah tidak lagi demam tetapi pasien masih batuk dan
pasien tampak sesak. Pasien terlihat sangat kurus, tampak lemah, rewel dan kurang
aktif. Tidak didapatkan retraksi dinding dada dan didapatkan adanya iga gambang.

Pasien diberikan terapi berupa obat batuk puyer, cotrimoxazole syrup, vit.A dan Asam
folat serta pemberian F-100. Dilakukan penimbangan berat badan setiap hari dan Pasien
dikonsulkan ke bagian gizi untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut. BB : 7,3 kg
HR : 150x/m RR : 40x/m T : 36,2
o
C N : I/T Cukup
Hari Kedua perawatan, pasien masih batuk dan pasien masih tampak lemah dan kurang
aktif sama seperti hari sebelumnya. BB : 7,3 kg
HR : 100 x/m RR : 36 x/m T : 36,4
o
C N : I/T Cukup
Hari ketiga perawatan, pasien masih batuk dan pasien lebih aktif dari hari sebelumnya.
Berat badan pasien mulai meningkat. BB : 7,6 kg
HR : 96 x/m RR : 36 x/m T : 36,3
o
C N : I/T Cukup
Hari keempat perawatan, pasien masih batuk dan pasien sudah lebih aktif dan sudah
dapat bermain. Berat badan meningkat. BB : 7,9 kg
HR : 96 x/m RR : 38 x/m T : 36,5
o
C N : I/T Cukup

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Menurut pengakuan orang
tua pasien, sejak lahir pasien memiliki masalah kesulitan untuk meningkatkan berat
badan.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Nenek pasien yang tinggal serumah dengan pasien mengalami sakit batuk yang lama
dan terkadang batuknya mengeluarkan darah. Nenek pasien tidak pernah berobat ke
dokter dan saat ini nenek pasien telah meninggal.
Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak
Diare Pernah Varicella Disangkal
ISPA Pernah Kejang Disangkal
Otitis Disangkal Typhoid Disangkal
TBC Disangkal Cacingan Disangkal
Ginjal Disangkal Alergi Disangkal
Campak Disangkal DBD Disangkal
Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal
Darah Disangkal Operasi Disangkal

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak laki-laki lahir dari ibu usia 37 tahun G4P3A0 hamil 39 minggu, lahir secara
spontan pervaginam dan persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis,
kulit kemerahan berat badan lahir 2.700 gram. Panjang badan lahir 49 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir ibu mengaku lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan sampai
usia kehamilan 6 bulan dan 2x setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan sampai 9 bulan.
Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat dan minum jamu disangkal.
Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2.700 gram. Panjang badan lahir 49 cm. Berat badan saat ini 7,3 kg,
tinggi badan saat ini 75 cm, lingkar kepala saat ini 47 cm, lingkar dada 43 cm, lingkar
lengan atas 11,5 cm.
Perkembangan :
Senyum : ibu lupa Duduk : 1 tahun 3 bulan
Miring : 4 bulan Berdiri berpegangan : 1 tahun 6 bulan
Tengkurap : 6 bulan Berjalan : 1 tahun 8 bulan
Meraih mainan : 9 bulan Memanggil pa, ma : 1 tahun 4 bulan
Merangkak : 1 tahun mengucapkan 2 kata : belum bisa
Kesan: status gizi buruk serta pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI eksklusif sampai usia 7 bulan. Sejak saat usia 7 bulan hingga 12 bulan anak
diberikan ASI dan susu formula terkadang diberikan bubur susu. Setelah usia 12 bulan
anak diberikan makanan berupa nasi tim dan nasi lumat sampai usia 1 tahun 3 bulan.
Selanjutnya sampai saat ini anak diberikan makan berupa nasi dengan menu makanan
keluarga dan terkadang diberikan susu formula.
Anak sehari makan 2 3 kali dengan porsi yang sedikit dan dengan lauk berupa telur
dan sayur. Anak jarang mengkonsumsi makanan seperti daging dan ikan.
Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi kurang baik

Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x pada saat usia 2 bulan, scar (+) di lengan kanan atas
Hep B : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 1, 6 bulan)
Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
DPT : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1x pada saat usia 9 bulan
Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Imunisasi ulangan belum
diberikan.

Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program KB jenis apapun.

Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 4
orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan: sosial ekonomi kurang


Data Keluarga :
Ayah Ibu Kakak
I
Kakak
II
Kakak
III
Perkawinan 1 1 - - -
Umur 33 tahun 32 tahun 10 thn 7 thn 4 thn
Agama Islam Islam Islam Islam Islam
Pendidikan
terakhir
SMA SMA SD SD -
Keadaan Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : Rumah orang tua
Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur.
Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah
air kemasan isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air tanah.
Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah berdekatan dan lingkungan cukup padat

2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 19 April 2014 pukul 14.30 WIB
Anak laki-laki usia 1 tahun 9 bulan, berat badan = 7,3 kg, tinggi badan = 75 cm,
lingkar kepala = 47 cm, lingkar dada = 43 cm, lingkar lengan atas = 11,5 cm.

Kesan Umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, status gizi buruk, nafas cuping hidung (-),
retraksi (-), iga gambang (+), wajah tampak tua.

Tanda Vital
HR : 96 x/ menit, regular, isi dan tekanan nadi cukup
RR : 36 x/ menit
Suhu : 36,3 C
TD : 90/60 mmHg (Axilla)

Status Internus
Kepala
normocephale, ukuran lingkar kepala 47 cm.
Rambut
Hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata
Pupil bulat, isokor ( 3 mm / 3 mm), konjungtiva anemis (+ / +)
Hidung
Bentuk hidung normal, simetris, napas cuping hidung (-), sekret (+ / +) berwarna
jernih kekuningan
Telinga
Bentuk telinga normal, discharge (- / -), serumen (- / -)
Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Tenggorokan
T1-T1 mukosa hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-), mukosa faring
hiperemis (+)
Leher
Simetris, tidak didaptkan pembesaran KGB
Thorax
Dinding Dada : Iga gambang (+)
Jantung :
- Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midklavikularis
sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal dextra, pinggang
jantung di linea parasternal sinistra ICS III
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru paru :
- Inspeksi : Dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
- Palpasi :Stem fremitus simetris kanan dan kiri.
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ / +) , wheezing (- /- ), rhonki (+ / +).
Abdomen
- Inspeksi : Cekung, kulit keriput
- Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
- Perkusi : Timpani (+) pada empat kuadran abdomen
- Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
Alat kelamin
Laki-laki, dalam batas normal
Anorektal
Dalam batas normal
Kulit
Tidak ditemukan efloresensi yang bermakna
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT <2 <2

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Rutin 16 April 2014 19 April 2014
Hemoglobin 9,6 g/dl 10,4 g/dl
Hematokrit 30,8 % 34,4 %
Leukosit 15,1 /uL 10,7 /uL
Trombosit 495.000 /uL 344.000 /uL


Foto Rontgen Thorax (16 April 2014)
Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat
Tampak bercak bercak di perihiler parakardial paru
Hilus kanan agak tebal
Diafragma dan sinus costophrenicus baik
Kesan : Cor normal
Pulmo, curiga TB paru primer

4. PEMERIKSAAN KHUSUS
Skor TB

Jumlah skor TB : 6 tanpa melakukan tes tuberkulin

Antropometri
Data antropometri : Bayi laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan, BB = 7,3 kg, TB = 75 cm,
LLA = 11,5 cm
WHZ = ( BB median ) / SD = (7,3 9,8) / 0,80
= - 3,125 (Sangat kurus)
HAZ = ( TB median ) / SD = (75 85,1) / 3,20
= - 3,15 (Sangat pendek)
WAZ = ( BB median ) / SD = (7,3 12,0) / 1,20
= -3,91 (Gizi buruk)
Kesan: Status gizi buruk, sangat kurus, perawakan tubuh sangat pendek


DDST II


Kartu Menuju Sehat (KMS)

III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 9 dengan berat badan 7,3 kg dan
tinggi badan 75 cm dengan keluhan utama demam. 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, Pasien mengalami demam. Demam tidak terlalu tinggi, demam terjadi terus
menerus sepanjang hari dan demam hanya turun bila diberi obat penurun panas. Pasien
juga mengalami batuk berdahak yang sulit untuk dikeluarkan, dahak kental berwarna
kuning, orang tua pasien menyatakan bahwa anaknya sudah mengalami batuk kurang
lebih sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga mengalami pilek dengan lendir
berwarna kuning kental. Nafsu makan pasien jadi menurun dibandingkan dengan
sebelum sakit dan berat badan pasien sulit bertambah walaupun makannya banyak.
BAB dan BAK pasien normal. Ibu pasien mengaku bahwa sebelumnya tidak ada
riwayat tersedak, batuk berdarah, dan berkeringat di malam hari. Ayah pasien sering

merokok didalam rumah dan pasien sering berada di dekat ayahnya ketika ayahnya
sedang merokok.
dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa berobat ke PUSKESMAS dan
diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi keluhannya belum berkurang. Dokter di
PUSKESMAS mengatakan bahwa pasien memiliki masalah dengan gizinya dan
menyarankan agar pasien dibawa ke rumah sakit untuk mendapat penatalaksanaan lebih
lanjut.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi dan anak tampak
lemas dibandingkan dengan hari sebelumnya sehingga pasien segera dibawa ke RSUD
Kota Semarang dan disarankan untuk menajalani rawat inap.
Setelah Masuk Rumah Sakit :
Hari pertama perawatan, pasien sudah tidak lagi demam tetapi pasien masih batuk dan
pasien tampak sesak. Pasien terlihat sangat kurus, tampak lemah, rewel dan kurang
aktif. Tidak didapatkan retraksi dinding dada dan didapatkan adanya iga gambang.
Pasien diberikan terapi berupa obat batuk puyer, cotrimoxazole syrup, vit.A dan Asam
folat serta pemberian F-100. Dilakukan penimbangan berat badan setiap hari dan Pasien
dikonsulkan ke bagian gizi untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut. BB : 7,3 kg
HR : 150x/m RR : 40x/m T : 36,2
o
C N : I/T Cukup
Hari Kedua perawatan, pasien masih batuk dan pasien masih tampak lemah dan kurang
aktif sama seperti hari sebelumnya. BB : 7,3 kg
HR : 100 x/m RR : 36 x/m T : 36,4
o
C N : I/T Cukup
Hari ketiga perawatan, pasien masih batuk dan pasien lebih aktif dari hari sebelumnya.
Berat badan pasien mulai meningkat. BB : 7,6 kg
HR : 96 x/m RR : 36 x/m T : 36,3
o
C N : I/T Cukup
Hari keempat perawatan, pasien masih batuk dan pasien sudah lebih aktif dan sudah
dapat bermain. Berat badan meningkat. BB : 7,9 kg
HR : 96 x/m RR : 38 x/m T : 36,5
o
C N : I/T Cukup
Pada riwayat keluarga didapatkan Nenek pasien yang tinggal serumah dengan pasien
mengalami sakit batuk yang lama dan terkadang batuknya mengeluarkan darah.
Pada riwayat makan dan minum didapatkan kesan kualitas dan kuantitas makanan serta
minuman yang kurang baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak compos mentis, tampak sakit
sedang, kesan status gizi buruk, iga gambang (+) dan wajah tampak tua. Tanda-tanda
vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan status internus didapatkan rambut tipis dan
tidak mudah dicabut, konjungtiva anemis, hidung mengeluarkan sekret berwarna jernih
kekuningan, mukosa faring hiperemis, KGB leher tidak teraba, pada dinding dada
tampak iga gambang, terdapat ronkhi pada kedua lapang paru, pada pemeriksaan
abdomen didapat abdomen cekung dan kulit tampak keriput, hepar dan lien tidak teraba,
pada pemeriksaan kulit tidak didapatkan adanya eflorensi yang bermakna.
Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah rutin pada
tanggal 16 April 2014 didapatkan penurunan kadar haemoglobin, hemodilusi,
leukositosis dan trombositosis. Tanggal 19 April 2014 nilai laboratorium darah rutin
kembali normal. Pada pemeriksaan foto rontgen thorax didaptkan kesan curiga TB paru
primer.
Pada pemeriksaan khusus berupa skor TB didapatkan skor TB : 6 tanpa melakukan tes
tuberkulin. Pada pemeriksaan antropometri didapatkan kesan status gizi buruk, sangat
kurus dan perawakan tubuh sangat pendek. Pada pemeriksaan lingkar lengan atas,
didapatkan hasil dibawah garis merah.

IV. DIAGNOSIS BANDING
Demam > 7 hari
TBC
Bronkopneumonia
Infeksi Saluran Kemih
Batuk
TB Paru
Bronkopneumonia
Bronkiolitis
ISPA
Gizi buruk
Marasmus
Marasmic-kwashiokor
Kwashiokor

Developmental delay
Kelainan motorik :
- Motorik kasar
- Motorik halus
Kelainan bahasa
Kelainan sosial

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
TB Paru primer
Gizi Buruk
Developmental Delay

VI. TERAPI
OAT : Fase intensif 2 bulan dan fase lanjutan 4 bulan (2 RHZ + 4RH)
- Rifampisin (R) : 10 15 mg/kgbb/hari (1 x 100 mg sebelum makan)
- Isoniazid (H) : 5 10 mg/kgbb/hari (1 x 50 mg setelah makan)
- Pirazinamid (Z) : 25 35 mg/kgbb/hari (1 x 200 mg setelah makan)
Asam folat 1 x 5 mg kemudian di hari berikutnya turun menjadi 1 x 1 mg
Vitamin A 1 x 200.000 U
Diet : 12 x 80 ml F75 (naik bertahap)
BBI : 11,5 kg
Kebutuhan Kalori : 730 kkal/hari
Kebutuhan protein : 10.9 g/hari

Program :
- Evaluasi keadaan umun dan tanda vital
- Awasi tanda tanda hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi
- Bila hipoglikemi berikan F75 pertama atau berikan 50 ml D10% secara oral atau
melalui NGT. Bila anak tidak sadar bolus D10% IV sebanyak 5 ml/kgbb. lakukan
pengukuran gula darah setelah 30 menit.

- Bila hipotermi(<35,5
o
C), segera beri F75 dan hangatkan anak. Ukur suhu aksila
setiap 2 jam sampai menjadi > 36,5
o
C. ukur kadar gula darah bila terjadi
hipotermia.
- Bila dehidrasi, jangan gunakan infus untuk rehidrasi kecuali pada dehidrasi berat
dengan syok. Beri ReSoMal secara oral atau NGT, beri 5 ml/kgbb setiap 30 menit
selama 2 jam. Selanjutnya berikan ReSoMal 5 10 ml/kgbb/jam selang seling
dengan F75 dengan jumlah yang sama selama 10 jam. Awasi produksi urin dan
frekuensi buang air besar serta muntah.
- Bila diet baik, naikkan menjadi 12 x 80 ml F100

VII. USULAN
Pemeriksaan LED
Uji tuberculin
Pemeriksaan sputum untuk memeriksa BTA
Pemeriksaan kadar gula darah
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan KPSP

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

IX. NASEHAT
Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit yang diderita pasien, cara
pengobatannya, dan pencegahan penyakit tersebut.
Menjelaskan kepada orang tua mengenai pentingnya kepatuhan untuk minum obat
setiap hari sesuai aturan terutama karena pengobatan yang diberikan adalah
pengobatan jangka panjang.
Menjelaskan kepada orang tua mengenai bahaya penularan dan menyarankan
anggota keluarga ataupun tetangga yang memiliki keluhan seperti batuk lama untuk
segera memeriksakan diri ke dokter.

Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang baik dan bergizi
serta mengusahakan agar anak mau makan sehingga status gizi anak dapat membaik.
Kontrol rutin di poli anak dan bagian tumbuh kembang anak untuk memperbaiki
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak.

Laporan Kasus Gizi Buruk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Gizi Buruk

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anak dengan TB Paru ,Developmental Delay

Status Gizi Buruk, Sangat Kurus, Perawakan Tubuh Sangat Pendek

Anda mungkin juga menyukai