Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa

Tema 12: Infecciones perinatales

Tema 13:
Infecciones perinatales
Introduccin
Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa im!ortante de mor"ilidad# mortalidad y secuelas en el $N% Las
caractersticas !ro!ias de la eta!a fetal &acen 'ue las infecciones 'ue ocurren en este !erodo tengan una !atogenia es!ecial
y !rodu(can una infeccin con caractersticas clnicas )nicas% *stas +aran seg)n el semestre del em"ara(o en 'ue ocurren%
*n el !erodo neonatal# las caractersticas !ro!ias de la inmunidad del $N le dan tam"in una forma de !resentacin y
e+olucin caractersticas%
Formas de transmisin
Las infecciones !ueden ser transmitidas de la madre al feto y al $N !or los siguientes mecanismos:
,ntrauterina: *sta !uede ser !or +a trans!lacentaria o !or +a ascendente desde la +agina# &ec&o 'ue ocurre
es!ecialmente cuando &ay rotura !rematura de mem"ranas%
-urante el !arto y el !erodo inmediato des!us del nacimiento% *n el canal del !arto !ueden e.istir agentes
infecciosos 'ue infecten al $N% *n el !erodo inmediato des!us del nacimiento &ay tam"in determinadas
infecciones !resentes en la madre 'ue !ueden ser transmitidas al $N !or el contacto de ella con l o a tra+s de su
lec&e%
Infecciones bacterianas
Las infecciones "acterianas del $N tienden a la diseminacin# resultando en Se!sis y Meningitis# cuadros clnicos gra+es 'ue
re'uieren una o!ortuna sos!ec&a# !es'uisa y tratamiento !reco( si se 'uiere e+itar la alta mor"ilidad y mortalidad !otencial
'ue tienen%
Seg)n su forma de ad'uisicin# se denominan infecciones connatales a a'uellas 'ue son ad'uiridas !or transmisin materna y
'ue se !resentan &a"itualmente !reco(mente en los !rimeros das de +ida% Se denominan nosocomiales a'uellas infecciones
'ue son ad'uiridas !or contagio intra&os!italario de grmenes !ro+enientes de otros ni/os o del !ersonal de la Unidad de
$ecin Nacidos%
Infecciones Connatales
Son infecciones en general gra+es y es im!ortante sos!ec&arlas antici!adamente% Para esto &ay 'ue e+aluar los siguientes
factores !redis!onentes:
$otura !rematura de mem"ranas e infeccin materna !eri!arto
Coloni(acin +aginal con stre!tococcus ti!o 0
Tra"a1o de !arto !rematuro% *ste !uede ser la !rimera e.!resin de una infeccin# es!ecialmente si se &an
descartado causas no infecciosas y si se trata de un !rematuro de 2 1%344 g%
5tros factores incluyen: infeccin urinaria de la madre# !arto !rolongado# instrumentacin del !arto%
*l factor de riesgo neonatal m6s im!ortante es el "a1o !eso de nacimiento% La frecuencia de se!sis en el !rematuro de 2 1344
g% es 7 a 14 +eces mayor 'ue en el $NT%
Los grmenes 'ue con m6s frecuencia dan Se!sis y Meningitis Connatal son el Stre!tococcus 8ru!o 0# la Listeria
monocitogenes y la *sc&eric&ia coli%
Diagnstico y cuadro clnico:
La "uena anamnesis !erinatal es la cla+e !ara identificar a los ni/os de riesgo% Seg)n l e+aluacin de los antecedentes de
riesgo de infeccin# se toman culti+os# &emograma y se inicia el tratamiento anti"itico inmediatamente 9caso de ni/os de muy
"a1o !eso: o se de1a al $N en o"ser+acin 9caso de $NT asintom6ticos: y se es!era el resultado de los e.6menes%
Los signos de infeccin son ines!ecficos y con frecuencia sutiles: inesta"ilidad trmica# disminucin del tono y de la acti+idad#
dificultad !ara alimentarse# letargia# distensin a"dominal% *l com!romiso del a!arato res!iratorio es muy frecuente y da signos
de dificultad res!iratoria% 5tros signos sugerentes de infeccin son !)r!ura# !ete'uias# !alide(# &i!otensin y con+ulsiones%
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Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 12: Infecciones perinatales
*l diagnstico se confirma con el &emoculti+o y el culti+o de l'uido cefalo;ra'udeo% *stos no siem!re salen !ositi+os y en
estos casos de"en !redominar los antecedentes !erinatales y la signologa clnica !ara el inicio y duracin del tratamiento
anti"itico% *l &emograma ayuda en esta decisin% Son sugerentes de infeccin una des+iacin a la i('uierda de la serie "lanca
con una relacin <4%2 de las formas inmaduras di+ididas !or los neutrfilos totales% Tam"in es im!ortante si &ay 23%444
leucocitos o 2 de 1%444 neutrfilos%
Tratamiento:
*stos ni/os re'uieren ser cuidados seg)n su gra+edad en una unidad es!eciali(ada 'ue cuente con cuidado intensi+o e
intermedio% *l tratamiento com!rende dos as!ectos fundamentales:
Tratamiento especfico con antibiticos:
Cuando el germen no es conocido el es'uema m6s utili(ado es un aminogliccido y una !enicilina% *n nuestra Unidad
utili(amos:
o am!icilina 134 mg=>g% ,? c=12
o 8entamicina 2#3 mg=>g% ,? c=12 a 2@ &rs% seg)n la edad gestacional del ni/o:
Cada 12 &rs% en $NT
Cada 17 &rs% en $NPr de 34 a 3A semanas
Cada 2@ &rs% en $NPr de 2 34 semanas
La duracin del tratamiento es de B a 14 das o &asta 3 a B das des!us de 'ue &an desa!arecido los signos de infeccin%
Tratamiento general de sostn:
,ncluye el control !ermanente de signos +italesC am"iente trmico neutralC a!oyo &emodin6mico y res!iratorioC correccin de
anemia# acidosis y !ro"lemas de coagulacinC a!oyo nutricionalC aislamiento !ara e+itar contagio de otros ni/os%
Infecciones nosocomiales:
Son muy frecuentes en las unidades de cuidado intensi+o en 'ue &ay gran mani!ulacin y uso de !rocedimientos y +as
in+asi+as% *l germen +ara seg)n cada unidad# !ero el Stafilococcus es el m6s frecuente en la mayora de los casos% Lo m6s
im!ortante es !re+enirlas% -entro de las normas !ara e+itar el contagio de otros ni/os# la m6s im!ortante y decisi+o es el "uen
la+ado de manos antes y des!us de e.aminar al ni/o y el uso de material estril o lim!io seg)n el caso% La unidad de"e tener
un es!acio suficiente con una a!ro!iada distri"ucin de los !acientes 'ue !ermita mantener el aislamiento de los ni/os
infectados%
Infecciones virales parasitarias
Cuando la infeccin ocurre intrautero el resultado !uede ser la muerte del feto# la !resencia de distintos estigmas y
malformaciones y a +eces secuelas 'ue se !resentan en el desarrollo !osterior del ni/o% *stas se denominan infecciones
congnitas% Cuando ocurre en el !arto o inmediatamente des!us se denominan !erinatales% Muc&os agentes infecciosos
!ueden !roducir am"as !ero con distintas consecuencias%
Los siguientes signos de"en lle+ar a sos!ec&ar e in+estigar la !resencia de una infeccin +iral o !arasitaria congnita en un $N
:
$etardo del crecimiento intrauterino gra+e sin causa e+idente
Didrocefalia y microcefalia
Elteraciones oculares: catarata y corioretinitis%
Calcificaciones cere"rales
P)r!ura o !ete'uias
De!atoes!lenomegalia
Elteraciones neurolgicas
Los antecedentes e!idemiolgicos y la anamnesis !erinatal re+isada de manera focali(ada seg)n la infeccin 'ue se sos!ec&a
son cla+es !ara la orientacin diagnstica%
*l desarrollo de la +irologa &a !ermitido identificar una gran cantidad de agentes ca!aces de !roducir infecciones en el feto y
el $N% E'u descri"iremos resumidamente a'uello agentes +irales y !arasitarios m6s frecuentes y 'ue !roducen cuadros de
mayor gra+edad%
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Tema 12: Infecciones perinatales
Citomegalovirus:
Las mu1eres em"ara(adas susce!ti"les +aran seg)n la regin geogr6fica y el ni+el socioeconmico en C&ile:
3 a 13F del ni+el socioeconmico "a1o
@4 a 34F en ni+el socioeconmico alto
*l riesgo de transmisin al feto en infeccin !rimaria materna es de un @4F% Un B a 11F de los fetos infectados son
sintom6ticos al nacer% Un 14F de los infectados !resentan sntomas al nacer con una letalidad de un 14;24F% Un 13F de los
asintom6ticos desarrollar6n secuelas tardas%
La signologa en el recin nacido incluye retardo del crecimiento intrauterino# microcefalia# corioretinitis# y calcificaciones
cere"rales% Puede tam"in !resentarse como una se!sis +iral con com!romiso multiorg6nico# !resencia de &e!atomegalia#
!)r!ura# !ete'uias# ictericia# anemia y trom"ocito!enia% Las secuelas m6s frecuentes son retardo mental# alteraciones de la
audicin y es!asticidad% *l diagnstico se confirma con la deteccin del +irus en la orina# secreciones nasofarngeas o sangre%
La determinacin de ,gM es la alternati+a !ara el diagnstico cuando no se !uede reali(ar culti+o%
*l tratamiento incluye las medidas generales de sostn y e+entual re&a"ilitacin cuando &ay secuelas% *l tratamiento es!ecfico
anti+iral est6 en eta!a e.!erimental% Se &a usado el 8anciclo+ir% Tam"in se &a usado la gammaglo"ulina &i!erinmune con
resultados no concluyentes%
Rubola:
Elrededor del 14F de las em"ara(adas en C&ile es susce!ti"le a la $u"ola% *l !erfil e!idemiolgico !uede estar cam"iando
con la introduccin de la +acuna# 'ue se indica al a/o de edad 1unto a la del saram!in y !arotiditis% Se recomienda re!etirla
entre los cuatro y seis a/os de +ida%
Los efectos de la infeccin !or el +irus ru"ola so"re el feto de!enden del !erodo del em"ara(o en 'ue este es ad'uirido% Es
el riesgo de infeccin fetal es de alrededor :
71F en las !rimeras 12 semanas
3AF de las 13 a 1A semanas
3AF de las 1B a 22 semanas
Los fetos infectados en las !rimeras 7 semanas !resentan malformaciones es!ecialmente cardacas y sordera en el 34F de
los casos% *ntre las G;12 semanas el riesgo de malformaciones es de alrededor de @4F y entre las 13;1A semanas "a1a a un
1AF% No se &an re!ortado anormalidades cuando la infeccin es ad'uirida des!us de las 24 semanas%
*l diagnstico clnico tiene algunas caractersticas es!eciales 'ue se &a denominado Sndrome $u"elico% *ste se caracteri(a
!or la triada de: catarata# sordera y malformaciones cardacas% E stas se agregan el retardo de crecimiento intrauterino# la
retino!ata# meningoencefalitis# !)r!ura y &e!atomegalia% La confirmacin de la"oratorio se !uede efectuar !or : aislamiento
del +irus en orina o secreciones nasofarngeas# !or deteccin de ,gM es!ecfica y control seriado de ,g8 en los !rimeros meses
de +ida%
La ru"ola no tiene un tratamiento es!ecfico# !or lo 'ue el nfasis de"e estar dado en la !re+encin% Ha mencionamos la
+acuna 'ue est6 dentro del Programa C&ileno de ,nmuni(aciones% *n el caso de las mu1eres en edad frtil 'ue no &an reci"ido
+acuna ni &an tenido contacto con el +irus se recomienda 'ue se +acunen# ad+irtindoles e+itar el em"ara(o en los siguientes
tres meses !osteriores des!us de colocada sta%
Contraindicaciones !ara la +acuna en mu1eres susce!ti"les son: el em"ara(o# las inmunodeficiencias y el &a"er reci"ido
inmunoglo"ulinas o sangre en los )ltimos tres meses%
Virus de Inmunodeficiencia umana:
La !re+alencia creciente de este +irus en madres em"ara(adas le da es!ecial rele+ancia a as!ectos de !re+encin de la madre
'ue esca!an al 6m"ito de este ca!tulo en el cual nos referiremos es!ecialmente a la transmisin y !re+encin del +irus al feto%
*studios e!idemiolgicos &an demostrado 'ue el riesgo de transmisin de una madre infectada al feto y al $N es de alrededor
de un 1B a 34F% *l mecanismo de transmisin !uede ser trans!lacentario durante el !arto y a tra+s de la lec&e materna%
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Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 12: Infecciones perinatales
La transmisin trans!lacentaria y !eri!arto de la infeccin al feto se &a logrado reducir a!ro.imadamente en dos tercios con el
uso de Iido"udina en las em"ara(adas infectadas# 'ue es la tera!ia antiretro+iral de eleccin% *l es'uema actualmente
recomendado es el siguiente:
,niciar entre las 1@ y 3@ semanas de
gestacin &asta el !arto
144 mg 3 +eces al da 5ral
-urante el tra"a1o de !arto 2 mg=>g% durante la !rimera &ora# y luego 1 mg=>g% =&ora &asta 'ue ocurra
el !arto
,ntra+enoso
*n el $N iniciar tratamiento a las 7 a
12 &oras des!us del !arto &asta las
A semanas de +ida
2 mg=>g% @ +eces al da 5ral
Infeccin por !arvovirus:
*l Par+o+irus es el agente 'ue !roduce el eritema infeccioso% La sero!re+alencia en adultos es de alrededor de un 34F%% *n los
casos en 'ue la em"ara(ada contrae la infeccin# la transmisin +ertical al feto es de alrededor de un 34F% *sta !uede resultar
en infeccin asintom6tica o !roducir una enfermedad gra+e con anemia# insuficiencia cardaca e &ydro!s y e+entual muerte del
feto% No &ay tratamiento es!ecfico%
Infeccin por erpes "imple#:
*l +irus &a"itualmente es transmitido al recin nacido en el momento del !arto !or contagio con lesiones &er!ticas en el cuello
y +ul+a de la madre% *n estos casos la transmisin al $N es de alrededor del G3F% La transmisin antenatal es muy rara%
*l +irus Der!es !roduce una enfermedad gra+e con una mortalidad mayor al 34F% Com!romete el sistema ner+ioso central#
!iel# o1os y "oca y en los casos m6s gra+es &ay una infeccin diseminada con com!romiso multiorg6nico% Se dis!one a&ora de
una efecti+a tera!ia anti+iral: el Eciclo+ir% *n los casos en 'ue la madre tiene &er!es genital se de"e o!tar !or la o!eracin
ces6rea%
Para la conducta !recisa del uso de aciclo+ir seg)n las distintas condiciones y alternati+as del !arto se re'uiere acudir a la
orientacin es!eciali(ada de un infectlogo%
Infeccin por virus Varicela $oster:
Elrededor de un 23F de los $N se infectan en las madres 'ue desarrollan ?aricela en el !erodo alrededor del !arto% La
infeccin m6s gra+e ocurre cuando la madre desarrolla la enfermedad en los cuatro das !re+ios al !arto% Ectualmente e.iste
un tratamiento anti+iral efecti+o con inmunoglo"ulina y Eciclo+ir% Las medidas de aislamiento y el tratamiento de"en ser
consultados en sus distintas alternati+as con un infectlogo%
To#oplasmosis:
La infeccin !or To.o!lasma gondii es frecuente en la !o"lacin general% La !re+alencia de mu1eres susce!ti"les +ara seg)n
la edad y la regin geogr6fica% *n C&ile un 23 a 34F de las madres en edad frtil &an tenido e.!osicin al To.o!lasma% La
transmisin +ertical al feto es de un 34 a @4F y +ara seg)n el trimestre del em"ara(o en 'ue se ad'uiere la infeccin% -e un
13F en el !rimer trimestre aumenta a una A4F en el tercer trimestre% *l to.o!lasma se contagia fundamentalmente !or la
ingestin de carne cruda y del contacto con gatos# 'ue son antecedentes e!idemiolgicos im!ortantes de in+estigar en la
madre cuando se sos!ec&a de esta infeccin%
La forma clnica de !resentacin en el recin nacido +ara seg)n el !erodo del em"ara(o en 'ue fue ad'uirida% *n los casos
m6s !recoces se encuentran &idrocefalia# microcefalia# coreoretinitis# calcificaciones cere"rales y con+ulsiones% Un 34 a 74F
de los ni/os infectados son asintom6ticos al nacer# !ero tienen un alto riesgo de desarrollar com!romiso de retina y neurolgico
a largo !la(o% *l diagnstico se reali(a !or el cuadro clnico y se confirma con la identificacin del to.o!lasma en la !lacenta y
en la sangre del ni/o% Tam"in se !uede reali(ar !or la deteccin de ,gM es!ecfica y !or el control seriado de ,g8% *l
tratamiento del ni/o y de la madre y las medidas de !re+encin de"en reali(arse con la asesora de un infectlogo%
"filis Congnita:
La infeccin !or Tre!onema Pallidum en el em"ara(o !uede resultar en un a"orto es!ont6neo# mortinato o infeccin del feto
con manifestaciones !recoces durante el !erodo neonatal o tardas durante la infancia%
@
Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 12: Infecciones perinatales
La incidencia de la Sfilis +ara seg)n las situaciones geogr6ficas# siendo m6s alta en los centros ur"anos% La !romiscuidad
se.ual es un factor de riesgo im!ortante%
La Sfilis Congnita de"era desa!arecer con el control !reco( y adecuado del em"ara(o% La serologa9?-$L: !ermite
identificar a las madres infectadas y su o!ortuno tratamiento%
*l diagnstico en el $N se sos!ec&a !or la &istoria materna y conductas de alto riesgo% *l antecedente m6s im!ortante es la
serologa de la madre# sin em"argo en la mayora de los casos de sfilis congnita el control !renatal &a sido inadecuado% *n
estos casos de"e efectuarse un ?-$L en el recin nacido%
*n el $N &ay una +ariedad de manifestaciones clnicas 'ue +an desde ni/os asintom6ticos a una infeccin diseminada con
caractersticas de se!ticemia% *l tratamiento de las em"ara(adas y del recin nacidos se efect)a con !enicilina 8%
Day numerosos otros agentes infecciosos 'ue !ueden !roducir infecciones !erinatales% *l mane1o de esto su!one el tra"a1o
integrado del o"stetra# el neonatlogo y el infectlogo !ara im!lementar medidas efecti+as de !re+encin# !es'uisa#
diagnstico !reco( y tratamiento a!ro!iado%
%ibliografa
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