Anda di halaman 1dari 11

9

BAB IV
Diagnosis

4.1 Anamnesis
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh
terjadinya peradangan mendadak pada umbai cacing yang memberikan tanda
setempat, baik disertai maupun tidak disertai dengan rangsang peritoneum
lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang
merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilicus
(periumbilical pain). Keluhan ini sering disertai dengan mual dan kadang ada
muntah. Umumnya, nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam, nyeri akan
berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney. Di sini, nyeri dirasa lebih
tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat
akibat inflamasi pada peritoneum parietal yang melingkupi apendiks. Kadang
tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita
merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena
bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan
peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk
(Dunphys sign).
Bila apendiks terletak retrosekal retroperitoneal, tanda nyeri perut
kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal
karena apendiks terlindung oleh sekum. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi
kanan, nyeri pinggang kanan, atau nyeri timbul pada saat berjalan karena
kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.
Radang pada apendiks yang terletak di rongga pelvis dapat
menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga
peristaltik meningkat dan pengosongan rectum menjadi lebih cepat serta
berulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi
peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan apendiks terhadap dinding
kandung kemih. Selain itu, apendiks yang terletak pada pelvis juga dapat
menyebabkan nyeri suprapubik.
10

Apendiks yang terletak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada testis,
diduga akibat iritasi pada arteri spermatika dan ureter.
Gejala apendiks akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya, anak
sering hanya menunjukkan gejala rewel dan tidak mau makan. Anak sering
tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Beberapa jam kemudian, anak akan
muntah sehingga menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas
tadi, apendisitis sering baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-
90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.
Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga
tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang
berusia lanjut, gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh
penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.
Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual,
dan muntah. Hal ini perlu dicermati karena pada kehamilan trimester pertama
sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan
apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut
kanan bawah tetapi lebih di region lumbal kanan.
4.2 Pemeriksaan Fisik
Demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5
o
C 38,5
o
C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan
suhu aksilar dan rectal sampai 1
o
C. Pada inspeksi perut, tidak ditemukan
gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan
komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa
atau abses periapendikuler.
Pada palpasi, didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliaka kanan
(tersering pada titik Mc Burney), bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut
kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri
bawah, akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda
Rovsing. Selain itu juga akan dirasakan nyeri di perut kaan bawah apabila
tekanan pada perut kiri bawah dilepaskan (Blumberg sign). Pada apendisitis
11

retrosekal atau retroileal, diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya
rasa nyeri.
Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus,
keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan
bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan. Tanda pada kehamilan
trimester I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena itu perlu
dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila
penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran
uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks.
Peristaltik usus sering normal, tetapi juga dapat menghilang akibat
adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata yang disebabkan oleh
apendisitis perforata.
Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat
dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada
apendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis
adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas
dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk
mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot
psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul
kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang
menempel pada otot psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang
bersentuhan dengan otot obturator internus yang merupakan dinding panggul
kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang
akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

Gambar 4.1 Psoas sign
12


Gambar 4.2 Obturator sign
4.3 Pemeriksaan Tambahan
4.3.1 Laboratorium
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis
apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis antara
10.000 18.000 sel/mm
3
dengan 75% predominan neutrofil. Pada
beberapa pasien apensiditis tanpa komplikasi, jumlah leukosit dapat
normal. Apabila terjadi leukositosis >20.000 sel/mm
3

mengindikasikan terjadinya apendisitis dengan komplikasi (gangren
atau perforasi).
Urinalisis dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa
pyelonefritis atau nefrolitiasis. Pada wanita usia tua sering didapatkan
pyuria minimal karena iritasi ureter oleh apendiks yang mengalami
inflamasi. Hematuria mikroskopis dapat ditemukan pada apendisitis,
tetapi hematuria makroskopis tidak lazim ditemukan dan
mengindikasikan adanya batu saluran kemih.
Pemeriksaan kadar serum -HCG (human chorionic
gonadotropin) dapat dilakukan pada wanita usia subur untuk
menyingkirkan kemungkinan kehamilan.
4.3.2 Radiologi
Foto polos abdomen
Foto polos abdomen rutin digunakan untuk evaluasi pasien
dengan akut abdomen. Penemuan yang berhubungan dengan
13

apendisitis akut adalah fekalit, apabila tampak fekalit pada pasien
dengan nyeri abdomen dapat menunjang diagnosa apendisitis.
Selain itu foto polos abdomen digunakan untuk menyingkirkan
keadaan patologi lainnya.
Barium enema
Apabila kontras dapat mengisi apendiks, maka diagnose
apendisitis dapat disingkirkan. Sebaliknya apabila kontras tidak
dapat mengisi apendiks, hal ini dapat mengindikasikan apendisitis.
Tetapi tes ini kurang sensitive dan spesifik karena pada 20%
apendiks normal tidak terisi kontras.
Ultrasonography (USG)
Ultrasonography memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas
lebih dari 90% dalam diagnosa apendisitis akut. Penemuan USG
yang berhubungan dengan apendisitis adalah: diameter
anteroposterior apendiks 7 mm atau lebih, penebalan dinding
apendiks, struktur lumen yang noncompressible pada potongan
melintang (target lesion), atau penemuan apendikolit. Pada kasus
lanjut dapat ditemukan masa atau cairan periapendikular.
USG memiliki kelebihan karena bersifat non invasive, tidak
memerlukan persiapan pasien, dan juga terhindar dari paparan
radiasi ion. Oleh karena itu USG sering digunakan pada pasien
anak-anak atau wanita hamil dengan gejala klinis yang diduga
sebagai apendisitis akut.
USG pelvis dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan
patologi pada pelvis, misalnya abses tubo-ovarian atau torsi
ovarium, yang mempunyai gambaran klinis mirip apendisitis akut.
14


Gambar 4.3 USG pada apendisitis
Computed tomography (CT Scan)
CT scan dapat dipakai untuk mengevaluasi pasien dewasa
dengan suspek apendisitis akut. Teknik ini memiliki sensitivitas
90% dan spesifisitas antara 80-90% dalam diagnosa apendisitis
akut pada pasien dengan nyeri abdomen.
Penemuan khas pada apendisitis termasuk distensi apendiks
dengan diameter > 7 mm dan penebalan dinding sekelilingnya yang
memberi gambaran halo atau target. Jika inflamasi berlanjut, dapat
ditemukan periappendical fat stranding, edema, cairan peritoneal,
flegmon, atau abses periapendiks. CT scan dapat mendeteksi
apendikolit pada 50% pasien dengan apendisitis.

Gambar 4.4 CT scan pada apendisitis
15


Gambar 4.5 Perbandingan pemeriksaan radiologis pada apendisitis akut
4.3.3 Lain-lain
Meskipun sebagian besar pasien apendisitis dapat didiagnosa
akurat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
radiologis, ada beberapa pasien yang diagnosanya masih belum jelas.
Pada pasien-pasien ini, diagnostik laparoskopi dapat digunakan untuk
memeriksa apendiks secara langsung dan memeriksa kavum abdomen
untuk mencari penyebab yang mungkin dari nyeri.
Dikenal juga system scoring Alvarado Scale untuk membantu
diagnosa apendisitis.

Gambar 4.6 Alvarado Scale
Pasien dengan skor 9 atau 10 hampir pasti menderita apendisitis,
dan sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan. Pasien dengan skor 7
atau 8 diduga kuat menderita apendisitis, pasien dengan skor 5 atau 6
gejalanya cocok dengan apendisitis, tetapi bukan sebagai diagnosa
apendisitis. CT scan dianjurkan pada pasien dengan skor 5 atau 6,
dapat juga pada pasien dengan skor 7 atau 8. Pasien dengan skor 0
16

sampai 4 kecil kemungkinan (tetapi bukan tidak mungkin) menderita
apendisitis.


Gambar 4.7 Algortima diagnostik apendisitis akut
4.4 Diferensial Diagnosa
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan
sebagai diagnosis banding.

1. Gastroenteritis.
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa
nyeri. Nyeri perut sifatnya lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering
dijumpai adanya hiperperistalsis. Panas dan leukositosis kurang
menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut.
2. Demam Dengue
Dapat dimulai dengan nyeri perut mirip peritonitis. Pada penyakit
ini, didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia,
dan peningkatan hematokrit.
3. Limfadenitis mesenterika.
Limfadenitis Inesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau
gastroenteritis, ditandai dengan nyeri perut, terutama perut sebelah
17

kanan, serta perasaan mual dan nyeri tekan perut yang sifatnya samar,
terutama perut sebelah kanan.
4. Kelainan Ovulasi
Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri
pada perut kanan bawah di tengah siklus menstruasi. Pada anamnesis,
nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang,
dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat
mengganggu selama dua hari.
5. Infeksi Panggul.
Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut.
Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian
bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai
keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di
panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur
jika perlu untuk diagnosis banding.
6. Kehamilan Di Luar Kandungan.
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang
tidak merientu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar
rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di
daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan
vagina, didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada
kuldosentesis didapatkan darah.
7. Kista Ovarium Terpuntir.
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba
massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau
colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
menentukan diagnosis
8. Endometriosis Externa
Endometrium di luar rahim akan menimbulkan nyeri di
tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di
tempat itu karena tidak ada jalan ke luar.
9. Urolitiasis Pielum/Ureter Kanan
18

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke
inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering
ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat
memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan
demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan
piuria.
10. Penyakit Saluran Cerna Lainnya.
Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di
perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau
lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi
usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid,
dan mukokel apendiks.
4.5 Komplikasi
Komplikasi paling membahayakan adalah perforasi (ruptur)
apendiks, yang sering terjadi pada distal dari obstruksi lumen. Ruptur
harus dicurigai apabila terdapat demam > 39
o
C dan jumlah leukosit >
18.000 sel/mm
3
, serta terdapat nyeri lepas lokal. Ruptur apendiks dapat
berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah
mengalami pendindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas
kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.
1. Massa Periapendikular
Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau
lekuk usus halus. Pada massa periapendikuler dengan
pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti
oleh peritonitis purulenta generalisata. Bila terjadi perforasi, akan
terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan
frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa,
serta bertambahnya angka leukosit.
Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya
massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam,
19

mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler.
2. Apendisitis Perforata
Adanya fekalit di dalam lumen, umur (orang tua atau anak
kecil), dan keterlambatan diagnosis, merupakan faktor yang
berperanan dalam terjadinya perforasi apendiks. Insidens perforasi
pada penderita di atas usia 60 tahun dilaporkan sekitar 60%.
Faktor yang memengaruhi tingginya insidens perforasi pada
orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat,
adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen, dan
arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding
apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga
memperpanjang waktu diagnosis, dan proses pendindingan kurang
sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum anak
belum berkembang.
Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta
yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat, nyeri tekan
dan defans muskular, peristalsis usus dapat menurun sampai
menghilang akibat adanya ileus paralitik. Abses rongga peritoneum
dapat terjadi bila pus yang menyebar terlokalisasi di suatu tempat,
paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma. Adanya massa
intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai sebagai
abses. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong
nanah.