TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES

HEPATICAS Y PANCREATICAS
INTRODUCCION
En 1989, se descubre el virus de la
hepatitis C como principal agente viral
responsable de la hepatitis noA-noB. La
principal va de transmisin de la hepatitis
C es por transfusin, aunque tambin
puede transmitirse por otras vas
percutneas como la autoinyeccin de
drogas por va intravenosa. Este virus
puede transmitirse por exposicin
profesional a sangre. La introduccin de
anti-VHC(anticuerpos virus hepatitis C)
como screening en los donantes de
sangre, ha supuesto una reduccin
significativa de las hepatitis post-
transfusionales asociadas al VHC.
La infeccin por el VHC tiende a
evolucionar frecuentemente a una infeccin
crnica (70-80%), desarrollando con los
aos una hepatitis crnica que progresa
lentamente y de manera asintomtica. El
riesgo de evolucin hacia la cirrosis heptica
y el carcinoma hepatocelular va en aumento
a medida que transcurren los aos.
El perodo de incubacin en la HC
oscila de 15 a 160 das. Los sntomas
prodrmicos de la HC son sistmicos y
tambin variables tales como anorexia,
astenia, vmitos, artralgias... pueden
preceder en 1 2 semanas al inicio de la
ictericia. Los sntomas graves
desaparecen en el perodo de
recuperacin, durante el cual, sin
embargo, persiste cierto agrandamiento
heptico y alteraciones de las pruebas
bioqumicas de funcin heptica.
Entre los datos biolgicos hay que
destacar una elevacin de las
aminotranferasas sricas AST y ALT
(aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa). Tambin es importante
determinar el tiempo de protombina, ya que
su alargamiento puede ser debido a una
alteracin grave de la funcin heptica de
sntesis que refleja una necrosis
hepatocelular extensa. La fosfatasa alcalina
srica puede ser normal o estar solo
ligeramente elevada. Puede establecerse un
diagnstico serolgico especfico de HC
419
TERAPEUTICA EN HEPATITIS CRONICA C
GONZALEZ GUDIO, Y. (FIR III); PENALBA FONT, M.P. (FIR II)
Coordinador: FRUNS GIMENEZ, I
Hospital Infanta Cristina (Badajoz)
mediante la demostracin de la existencia
de anti-VHC en el suero. Para confirmar el
diagnstico de HC crnica y poder evaluar
el ndice de actividad histolgica, antes de
comenzar el tratamiento, es esencial la
realizacin de una biopsia heptica.
Los objetivos primordiales del
tratamiento son normalizar los valores de
transaminasas, reducir la inflamacin del
hgado, eliminar el VHC, prevenir la
progresin de la enfermedad a una cirrosis
y a un carcinoma hepatocelular, y mejorar
la supervivencia. En los casos en que la
enfermedad ya est establecida la accin
teraputica queda circunscrita a la
utilizacin de frmacos antivirales, ya que
Manual de Farmacia Hospitalaria
420
Tabla I
DATOS ANALTICOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON IFN
BASAL 1.
a
semana 4.
a
semana 8.
a
semana 12.
a
semana 4.mes 1mes post.
tratamiento
AST (UI/l) 36 28 36 23 34 22 48
ALT (UI/l) 76 49 79 35 40 44 95
T. protombina 97% 0,93 1 1,2 1 1
Bilirrubina (mg/dl) 0,7 4 6 6 4 4 5
GGT/FA (UI/l) 19/98 21/105 22/120 23/102 20/85 21/99 20/84
T4 (pg/ml)/TSH* 12/0.53 14/0,97 8,3/1
Ac. Antitiroideos / / /
Anti-VHC + +
RNA-VHC + +
* microUI/ml.
Tabla II
DATOS ANALTICOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON IFN MAS RIBAVIRINA
BASAL 2.
a
sem 4.
a
sem 8.
a
sem 12.
a
sem 4. mes 5. mes 6. mes 1 mes post.
tratamiento
AST (UI/l) 40 31 25 20 20 19 19 16 17
ALT (UI(l) 76 44 36 19 16 15 14 14 15
T. protombina 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
Bilirrubina (mg/dl) 6 11 7 5 7 6 5 7 0.3
GGT/FA (UI/l) 27/97 24/106 21/101 15/94 16/86 19/98 16/96 13/98 17/80
T4 (pg/ml)/TSH* 8,3/1 13/0,81 13/1,2 15/0,65
Ac. Antitiroideos / / / /
Anti-VHC +
RNA-VHC + +
* microUI/ml.
los corticoides y los inmunoestimulantes
no son eficaces. Entre los frmacos
antivricos figuran los interferones (IFN) y
actualmente asociados a ribavirina.
Los IFN son una familia de protenas
producidas por las clulas nucleadas en
respuesta precoz, anterior incluso a la
respuesta antignica, a las infecciones
vricas u otros estmulos (bacterias,
endotoxinas, mitgenos). Existen tres
tipos de IFN: IFN alfa (producido por los
linfocitos b y los monocitos en respuesta
a las infecciones vricas), IFN beta
(producido por fibroblastos en respuesta a
infecciones vricas, particularmente a virus
ARN bicatenarios), IFN gamma (producido
por las clulas T colaboradoras, en
respuesta a varios antgenos y
mitgenos). Los IFN poseen adems de su
accin antiviral, efectos biolgicos
notables, como la modulacin de la
respuesta inmune y acciones
antiproliferativas. La accin antiviral est
en relacin con la activacin de genes en
represin que dan lugar a la sntesis de
protenas con funciones antivirales. La
accin inmunomoduladora est en relacin
con una estimulacin de la actividad
fagocitaria de los macrfagos, la
induccin en cascada de citocinas,
mediadoras de la activacin del sistema
linfocitario, y la maduracin y activacin
de los linfocitos T citotxicos. En la
hepatitis crnica C el mecanismo de
accin principal del IFN es el antiviral ms
que el inmunomodulador.
Basndose en criterios bioqumicos se
han establecido 5 tipos de respuesta al
tratamiento con IFN: completa
(normalizacin de la ALT al final del
tratamiento), completa seguida de recidiva
(normalizacin de la ALT al final del
tratamiento seguido de un reascenso de la
ALT despus de finalizar el tratamiento),
ausencia de respuesta (no normalizacin
de la ALT al final del tratamiento),
completa sostenida (normalizacin de la
ALT, al menos 6 meses despus de
finalizar el tratamiento), y fenmeno de
breakthrough o elevacin brusca de las
transaminasas a valores iguales o
superiores a los iniciales. En la actualidad
el IFN es el tratamiento de eleccin para
la infeccin crnica por VHC. El rgimen
teraputico ms utilizado es 3 MU
(millones de unidades) SC (subcutneo) 3
veces por semana, durante 6 meses. El
aumentar la dosis de IFN no mejora la
respuesta, podra ser ms eficaz prolongar
el tratamiento. Por ello, se intentan buscar
alternativas teraputicas para los
pacientes no respondedores o que
recidivan al suspender el tratamiento.
La ribavirina es un anlogo de
nuclesidos (anlogo de guanosina,
aunque mimetiza a la adenosina en ciertas
conformaciones) con un espectro de
accin muy amplio, ya que inhibe la
replicacin de virus tanto ADN como ARN,
incluyendo a los flavivirus (como VHC). El
frmaco necesita ser fosforilado para
actuar.
Diversos estudios han confirmado que
la ribavirina disminuye los niveles de
transaminasas, sin embargo, tiene escaso
efecto sobre la viremia. El tratamiento con
IFN o ribavirina de forma aislada no parece
ser la respuesta a la terapia antivrica de
la hepatitis crnica C.
Entre los efectos adversos ms
frecuentes de la ribavirina se encuentran:
anemia hemoltica leve, astenia,
irritabilidad, prurito, herpes cutneo, dolor
abdominal... Con respecto al IFN, stos
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
421
dependen de la dosis y duracin del
tratamiento. Son de 2 tipos: precoces y
tardos, que en ocasiones obligan a reducir
o suspender el tratamiento. Se clasifican
en: sistmicos, hematolgicos,
infecciosos, autoinmunes, psiquitricos,
endocrinos, dermatolgicos...
OBJETIVO
Analizar las posibles pautas de
tratamiento en hepatitis crnica activa
por virus C, teniendo en cuenta las
caractersticas del paciente, datos
bioqumicos y dems factores ligados al
virus.
METODOLOGIA
Estudio de antecedentes personales
y diagnstico de la enfermedad.
Conocimiento de los parmetros
analticos.
Decisin del tratamiento y valoracin
del mismo.
Posibles alternativas teraputicas:
asociaciones de frmacos. Evaluacin
global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRILLANTI, S.; GARSON, J.; FOLI, M.; WHITBY, K.;
DEABILLE, R., et al. A pilot study of ribavirin
therapy for chronic hepatitis C. Gastroenterology,
1994; 107: 812-17.
DIENSTAG, J.L., y ISSELBACHER, K.J. Hepatitis
aguda. En ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.;
WILSON, J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S.;
KASPER, D.L., y HARRISON. Principios de
medicina interna. 13.
a
ed., Madrid: Ediciones
McGraw-Hill Interamericana, 1994, pp. 1676-99.
HOOFNAGLE, H.J., y DI BISCEIGLIE, A.M. The
treatment of chronic viral hepatitis. Drug
Therapy, 1997; 336(5): 347-56.
LASO PEIRO, V.; CORDOBA CORTIJO, J., y PRIETO
CASTILLO, M. Tratamiento de la hepatitis crnica
C. Rev. Esp. Enf. Digest, 1997; 89(8): 621-37.
REICHARD, O.; ANDERSON, J.; SCHVARCZ, R., y
WEILANDO. Ribavirin treatment for chronic
hepatitis C. Lancet, 1991; 337: 1058-61.
SERFATY, L.; GIRAL, P.H.; LORIA, A.; ANDREANI, T.;
LEGENDRE, C., y POUPON, R. Factors predictive of
the response to interferon in patient with chronic
hepatitis C. J Hepatol, 1994; 21: 12-7.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varn de 36 aos. Sin
antecedentes familiares de hepatopata,
exfumador de 10 a 15 cigarrillos diarios
desde hace 3 aos. No bebedor actual,
previamente bebedor de fin de semana.
Quemadura amplia a los 4 aos y herida
traumtica en brazo derecho a los
11 aos: transfusin. Poliinyectado de
nio, no alergias conocidas a
medicamentos.
Enero/95. Hace 5 aos se detect
hipertransaminasemia, y posteriormente
anti-VHC positivo por laparoscopia y
biopsia heptica. Asintomtico. Mantiene
las transaminasas altas desde entonces.
Se le diagnostica hepatitis crnica activa
por VHC.
Abril/96. Se inicia tratamiento con IFN
alfa 2b a dosis de 3MU lunes, mircoles
y viernes.
Efectos adversos: mialgias, prdida de
peso, sueo, cansancio, y al principio
fiebre y cefalea.
Agosto/96. Se suspende el tratamiento
con IFN. Paciente candidato a tratamiento
IFN ms ribavirina (uso compasivo). Se
inicia tratamiento en Noviembre/96: IFN
Manual de Farmacia Hospitalaria
422
3MU SC lunes, mircoles y viernes, y
ribavirina 200 mg 3 comp. en desayuno y
2 comp. en cena todos los das.
Efectos adversos: mialgias, cansancio,
anorexia, prdida de peso, erupciones
cutneas, insomnio, molestias larngeas.
Fin de tratamiento Mayo/97 (duracin
6 meses). Al mes de terminar el
tratamiento el RNA-VHC es positivo.
CUESTIONES
Ante las caractersticas iniciales del
paciente, comentan la estrategia
teraputica a seguir.
Evaluar los datos analticos del
paciente durante el tratamiento con IFN.
Plantear alternativas teraputicas en
vista de los resultados obtenidos.
DISCUSION
En la actualidad, el nico tratamiento
aprobado para los casos de hepatitis
crnica por virus C es el interfern alfa.
Considerando el coste, los efectos
adversos, y algunos resultados
insatisfactorios del tratamiento, es de gran
importancia identificar factores predictivos
de respuesta al tratamiento con IFN, de
forma que permitan una mejor seleccin de
los candidatos al mismo. En este sentido,
podemos analizar factores predictivos de
respuesta: dependientes del paciente (sexo
femenino, edad menor de 40 aos,
adquisicin de la infeccin, ausencia de
dficit inmunitario, ausencia de consumo
importante de alcohol, infeccin reciente,
valores bajos de GGT y ferritina, y ausencia
de cirrosis), dependiente del virus (niveles
bajos de viremia, genotipo no 1b, baja
heterogeneidad del virus) y factores ligados
al tratamiento (dosis y/o duracin).
La evaluacin de la respuesta al IFN se
basa en criterios bioqumicos:
normalizacin de las transaminasas; y en
criterios virolgicos. negativizacin del
RNA-VHC, ya que en algunos casos la
respuesta bioqumica puede no reflejar la
respuesta virolgica.
En aquellos casos de pacientes no
respondedores o que presenten una
recidiva, la alternativa teraputica es la
asociacin de interfern con ribavirina.
Este frmaco no est autorizado en Espaa
para el tratamiento del VHC, por lo tanto
se debe solicitar a travs de uso
compasivo. Los ltimos estudios han
demostrado que esta asociacin puede
tener efectos beneficiosos en el
tratamiento de la infeccin. Las dosis de
ribavirina son de 1.000 a 1.200 mg/da
divididas en dos tomas, con un periodo de
tratamiento de 6 a 12 meses. Son
necesarios ms estudios para evaluar la
eficacia de esta asociacin.
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
423
INTRODUCCION
La hepatitis crnica por VHB (virus de la
Hepatitis B) es debida a una infeccin
persistente por dicho virus y se caracteriza
por una elevacin fluctuante de las
transaminasas y signos histolgicos de
lesin hepatocelular. Puede experimentar
una regresin a la normalidad si cesa la
replicacin viral o progresar a cirrosis
heptica y carcinoma hepatocelular en caso
de persistencia de la replicacin viral.
En Espaa el 20% de las hepatitis
crnicas por VHB se deben al virus salvaje
y el resto a la variedad mutante precore
(caracterizada por negatividad del AgHBe y
concentraciones sricas positivas del DNA
viral), con distinta evolucin.
Los pacientes con hepatitis crnica por
VHB son a menudo asintomticos y se
descubren fortuitamente en una revisin
mdica o en una donacin de sangre.
Cuando la enfermedad progresa pueden
aparecer sntomas y manifestaciones
propias de una cirrosis heptica.
Significado de los marcadores
serlogicos:
AgHBs Infeccin actual con o sin
replicacin viral.
IgM anti-HBc Infeccin actual.
Anti-HBs y Infeccin pasada (inmu-
anti-HBc nidad).
AgHBe Hepatitis B aguda. Su
persistencia significa un
estado infeccioso
continuo (salvo en los
mutantes precore).
Indicador de replicacin
viral activa.
Anti-HBe Convalecencia o estado
infeccioso continuo.
DNA-VHB Replicacin viral activa.
El VHB se transmite por va sexual,
parenteral o perinatal.
Existe profilaxis pasiva y activa. La
profilaxis pasiva est indicada solamente
en situaciones especficas post-
424
HEPATITIS B CRONICA ACTIVA
MONTERO HERNANDEZ, A. (FIR II), ACOSTA ARTILES, P. (FIR I)
Coordinador: DIEZ DEL PINO, A.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (Las Palmas de Gran Canaria)
exposicin. Para la profilaxis activa se
dispone de vacunas frente al VHB, y son
tiles en las situaciones pre-exposicin.
La pauta de vacunacin estndar es de
tres dosis, a los 0, 1, y 6 meses por va
IM. A nivel individual debe vacunarse
cualquier sujeto con riesgo parenteral
(personal sanitario, adictos a drogas por
va parenteral, hemoflicos,
hemodializados) o sexual (heterosexuales
promiscuos, varones homosexuales) que
no est inmunizado.
TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido a suprimir la
replicacin viral, e idealmente eliminar la
infeccin del organismo, as como evitar
la progresin de la enfermedad heptica
hacia una cirrosis o carcinoma heptico.
Actualmente el medicamento
fundamental para el tratamiento de la
hepatitis crnica por VHB es el Interfern
(IFN) alfa o beta, que posee una accin
inmunomoduladora y antiviral.
IFN-alfa: En la infeccin por VHB
salvaje la pauta habitual es de 5-10 MUI
3 veces por semana, durante 4-6 meses.
La proporcin de pacientes respondedores
(negativizacin del DNA-VHB,
seroconversin del AgHBe a anti-HBe y
normalizacin de transaminasas) es del
30-40%.
La prdida de la replicacin viral se
mantiene en la mayora de los casos,
aunque en aproximadamente el 10% se
observan reactivaciones en el curso del
primer ao despus de haber finalizado el
tratamiento. En el 6-10% de los pacientes
se aprecia una respuesta completa, con
eliminacin del AgHBs y aparicin ulterior
de anti-HBs, lo que puede considerarse
curacin de la infeccin.
En los casos de infeccin por VHB con
mutacin precore defectiva la tasa de
respuesta es mayor, pero el 80-90%
recidivan al finalizar el tratamiento, por lo
que se ha sugerido utilizar pautas ms
prolongadas (por ejemplo 12 meses).
IFN-beta: La dosis habitual es de 5
MUI/m
2
de superficie corporal, 3 veces
por semana, durante 6 meses. En general
produce menos efectos secundarios que el
IFN-alfa.
Se debe realizar un seguimiento
clnico-analtico peridico para detectar
precozmente la aparicin de efectos
secundarios y valorar la eficacia del
tratamiento.
OBJETIVOS
Conocer el tratamiento de la
hepatitis crnica por VHB.
Rgimen posolgico.
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
425
GUA PARA LA MODIFICACIN DE LA DOSIS DE IFN SEGN EFECTOS ADVERSOS
Gravedad Astenia Granulocitos/mm
3
Plaquetas/mm
3
Recomendacin
Leve Tolerable >1.500 >75.000 Continuar tratamiento
Moderada Interfiere con la vida 1.000-1.500 50.000-75.000 Reducir la dosis al 50%
Intensa Necesita reposo <1.000 <50.000 Suspender el tratamiento
en cama
Monitorizacin de los efectos
secundarios.
METODOLOGIA
Valoracin de la historia clnica del
paciente.
Revisin bibliogrfica en relacin a la
hepatitis crnica por VHB.
Evaluacin de respuestas y efectos
secundarios.
Estudio de las indicaciones de los
tratamientos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARASE, Y.; CHAYAMA, K.; TSUBOTA, A.;
MURASHIMA, N.; SUZUKI, Y.; KOIDA, J., et al. A
randomized, double-blind, controlled trial of natural
IFN-beta therapy for e-antigen-negative chronic
hepatitis B patients with abnormal transaminase
levels. J Gastroenterol, 1996; 31(4): 559-64.
CAPALBO, M.; PALMISANO, L.; BONINO, F.; PELLAS,
C., y MASET, J. Intramuscular natural beta-IFN in
the treatment of chronic hepatitis B: a multicentre
trial. Ital J Gastroenterol, 1994; 26(5): 238-41.
LAI, C.; CHING, C.; TUNG, A.; LI, E.; YOUNG, J.; HILL,
A., et al. Lamivudine is effective in suppressing
Hepatitis B virus DNA in Chinese Hepatitis B
Surface Antigen Carriers: A placebo-controlled
trial. Hepatology, 1997; 25(1).
RUIZ MORENO, M.; FERNANDEZ, P.; LEAL, A.;
BARTOLOME, J.; CASTILLO, I.; OLIVA H., y
CARREO. Pilot IFN-beta trial in children with
cronic hepatitis B who had previously not
responded to IFN-alfa therapy. Pediatrics, 1997;
99(2): 222-5.
SHERLOCK, S., y DOOLEY, J. Enfermedades del hgado
y vas biliares. 9.
a
ed., 1993, pp. 269-279.
Asociacin Espaola para el estudio del hgado.
Tratamiento de las enfermedades hepticas, 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varn de 48 aos de edad. Accidente
cerebrovascular en 1984. Hipertensin
arterial. En tratamiento con nifedipino,
probucol, silibilina y dipiridamol. Hbito
enlico grado txico hasta 1981. No
transfusiones previas. Niega otros
antecedentes epidemiolgicos de inters.
Madre fallecida por hipertensin
arterial. Padre fallecido por linfoma. Dos
hermanos vivos sanos.
Es remitido a consulta para estudio de
hipertransaminasemia con serologa +
para VHB. Asintomtico.
Se realiza analtica completa, serologa,
DNA viral y biopsia heptica,
diagnosticndose hepatitis crnica activa por
virus B.
Hemograma: leucocitos 9.600,
neutrfilos 4.700, plaquetas 259.000.
Bioqumica: GOT(AST) 141 (5-35);
GPT(ALT) 202 (7-56); GGT 104 (8-78);
fosfatasa alcalina 111; bilirrubina total
0,7, directa 0,1. Glucosa, urea, creatinina,
protenas totales, triglicridos, sodio,
potasio y cloruro normales. Colesterol
259.
Serologa VHB: AgHBs +, Anti-HBs ,
AgHBe +, Anti-HBe , Anti-HBc IgG +,
Anti-HBc IgM , DNA-VHB +,
Serologa VHC y VHD: .
Biopsia heptica: Hepatitis crnica activa.
Se indica el tratamiento con IFN beta.
Pauta: 5 millones de UI/m
2
tres veces por
semana durante 6 meses.
A los 6 meses (fin de tratamiento) se
produjo seroconversin del AgHBe,
negativizacin del DNA y normalizacin de
transaminasas. En el control a los doce
meses se aprecia una negativizacin del
AgHBs, lo que indica curacin de la
infeccin.
Manual de Farmacia Hospitalaria
426
CUESTIONES
Est indicado el uso de IFN?
Existen tratamientos alternativos?
Present efectos secundarios el
tratamiento?
DISCUSION
S est indicado el uso de IFN, ya que
se diagnostic una hepatitis crnica activa
en biopsia, con altas transaminasas y
bajos niveles de replicacin viral. Cumple
los criterios analticos, clnicos e
histolgicos de una Hepatitis por VHB,
adems de varios criterios de respuesta
favorable al virus como son:
Niveles elevados de transaminasas.
Signos de enfermedad heptica
activa en la biopsia.
Niveles sricos bajos de DNA.
Ausencia de cirrosis heptica.
No asociacin al virus de la hepatitis
D o C.
Un indicador importante de respuesta
favorable es la objetivacin de un aumento
transitorio de los niveles de transaminasas
durante el tratamiento (2.-3. mes) y se
asocia con una progresiva disminucin de
los niveles sricos del DNA-VHB.
A los 3 meses de iniciar el tratamiento
hubo un aumento de transaminasas: AST
398, ALT 731, GGT 282, que se asocia
con una disminucin de los niveles sricos
de DNA-VHB.
En pacientes no respondedores al IFN
(transaminasas bajas y/o elevados niveles
de replicacin viral) actualmente no existe
una alternativa til. Los pacientes que no
responden a un primer tratamiento con IFN
no parecen beneficiarse de la
administracin de un segundo ciclo.
Se ha estudiado el efecto de la
asociacin de IFN y un tratamiento corto
previo con corticoides. Esta asociacin se
basa en la observacin de que la supresin
de los esteroides se acompaa de un
rebote inmunolgico que cursa
frecuentemente con una elevacin de las
transaminasas hasta los niveles similares
a los de un brote de hepatitis aguda, lo
que sugiere un aumento de la respuesta
inmunolgica frente al virus,
traducindose en un descenso de los
niveles del DNA-VHB. El IFN solo y
asociado con la retirada de corticoides han
mostrado prcticamente los mismos
resultados, aproximadamente alrededor
del 40% de respuestas. Sin embargo,los
pacientes que muestran bajos niveles de
ALT pre-tratamiento (menos de 100 U/L)
responden ms frecuentemente a la
terapia de combinacin que al IFN solo.
Existen medicamentos alternativos en
fase de estudio:
Lamivudina: inhibe la sntesis del DNA-
VHB. .Se han publicado estudios
preliminares con dosis variables de
lamivudina (100-300 mg ) reduciendo la
viremia a niveles casi indetectables, pero
que reaparecen tras la suspensin del
medicamento.
Se puede administrar solo o asociado
a IFN, en pacientes con replicacin viral
activa no respondedores a IFN. Tambin
estara indicada en pacientes que
presentan cirrosis heptica e interesa
suprimir la viremia antes de proceder a la
realizacin de un trasplante heptico. Se
necesitan estudios para evaluar su
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
427
eficacia a largo plazo.
Famciclovir: El mecanismo de accin
es similar al de la lamivudina. En hepatitis
crnica por VHB disminuye la viremia
durante el tratamiento, reapareciendo tras
la suspensin.
Actualmente se desconoce la tasa de
reactivacin de la enfermedad tras finalizar
el tratamiento. Est en marcha un estudio
multicntrico europeo con el objetivo de
definir la eficacia clnica del medicamento.
En nuestro caso, el paciente fue
tratado con IFN y como efectos
secundarios present prdida de peso,
astenia y falta de concentracin, que
revirtieron al suspender el tratamiento.
Otros efectos secundarios del IFN son:
Precoces: pseudogripales, mialgias,
dolores de cabeza, nuseas, vmitos. Por
lo general son de carcter temporal. Se
aconseja premedicacin con
paracetamol.
Tardos: cansancio, irritabilidad,
anorexia, prdida de peso, alopecia,
ansiedad y depresin, depresin de la
mdula sea (leuco y trombocitopenia),
enfermedades autoinmunes.
Todos estos efectos son reversibles al
retirar el medicamento.
Manual de Farmacia Hospitalaria
428
INTRODUCCION
La cirrosis es una enfermedad
degenerativa del hgado que cursa de
forma crnica y progresiva. La formacin
de ndulos regenerativos y fibrosis,
consecuencia de la destruccin del
parnquima heptico, conlleva a una
desestructuracin de los vasos
sanguneos y lobulillos hepticos.
Las principales causas de cirrosis
heptica (CH) son las hepatitis vricas (B y
C) que se cronifican y el alcoholismo (90%
de los casos). Menos frecuentes son las
cirrosis debidas a trastornos de las vas
biliares, las de origen txico, las
autoinmunes, las debidas a una
obstruccin prolongada del flujo venoso o
las debidas a ciertos trastornos
metablicos.
El 40% de los casos de CH se
diagnostican de forma casual debido a que
muchas veces la enfermedad cursa de
forma clnicamente silente, lo que se
conoce como cirrosis compensada. En
cambio, una CH descompensada suele
debutar en forma de insuficiencia heptica
con ictericia, trastornos de la coagulacin
e hipoalbuminemia, o en forma de ascitis,
hemorragia por varices esofgicas (VE) y
encefalopata heptica (EH), consecuencia
de la hipertensin portal (HTP) que se
produce. La descompensacin de una CH
comporta un notable empeoramiento de
su pronstico. Actualmente, el
diagnstico de CH se produce en mayor
proporcin entre los varones de 40 a 60
aos.
En la evolucin de la CH se instaura
una circulacin hiperdinmica por
aumento del gasto cardaco que intenta
compensar el descenso de las resistencias
vasculares sistmicas, debido,
fundamentalmente, a la vasodilatacin del
lecho vascular esplcnico, consecuencia
de la hipertensin portal. Ante esta
situacin se activa el sistema renina-
angiotensina-aldosterona con el efecto
final de retencin de sodio y agua para
llenar el rbol vascular dilatado. En
429
CIRROSIS HEPATICA
ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III), MARTIN CONDE, M. (FIR III),
TUSET CREUS, M., COROMINAS GARCIA, N.
Coordinador: ROCA MASA, M.
Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)
estados avanzados de la enfermedad el
lquido retenido se escapa a la cavidad
peritoneal en forma de ascitis, entonces el
efecto compensador de la presin arterial
no se produce, perpetundose el ciclo de
formacin continuada de ascitis. La
aparicin de ascitis refleja un deterioro
importante de la hemodinmica heptica,
sistmica y de la funcin renal.
Las complicaciones ms graves
derivadas de la CH, que constituyen la
principal causa de muerte de estos
pacientes, son: la rotura de varices
esofgicas, las infecciones bacterianas, el
sndrome hepatorrenal y el desarrollo de
hepatocarcinoma.
Junto a la insuficiencia heptica se va
instaurando cierto grado de insuficiencia
renal, ello es debido a un desequilibrio
entre las fuerzas vasodilatadoras y
vasoconstrictoras renales, la disminucin
del flujo sanguneo que llega a este nivel
comporta un menor filtrado glomerular y,
por tanto, un menor volumen urinario.
Coexisten una insuficiencia renal funcional
con un aumento en la reabsorcin de
sodio y una disminucin en el
aclaramiento de agua libre. El sndrome
hepatorrenal es la manifestacin ms
grave de esta insuficiencia renal. Por
tanto, debe tenerse en cuenta que en los
pacientes cirrticos existe un riesgo
aumentado de nefrotoxicidad por
frmacos (aminoglucsidos, AINE...).
La elevada incidencia de infecciones,
causadas principalmente por bacterias
que proceden de la propia flora, se debe
a que la afectacin heptica produce una
deficiencia en el sistema inmunitario que
afecta tanto a la actividad fagoctica del
sistema reticuloendotelial como a la
sntesis de anticuerpos, esto favorece que
se den fenmenos de translocacin
bacteriana. Son frecuentes las
infecciones urinarias, las bacteriemias, las
infecciones respiratorias y las peritonitis
bacterianas espontneas (PBE), estas
ltimas favorecidas por el alto paso de
grmenes de origen intestinal que
escapan al aclaramiento heptico por la
circulacin colateral desarrollada. La
aparicin de una infeccin suele ser el
detonante para la aparicin de otras
complicaciones de la cirrosis (EH,
hemorragia digestiva o insuficiencia
renal).
La EH es de etiologa metablica y en
su desarrollo se postula la implicacin de
neurotoxinas (amonaco, mercaptanos...)
y de una neurotransmisin alterada
(hiperactividad GABA-rgica, falsos
neurotransmisores consecuencia del
predominio de aminocidos aromticos
respecto a los ramificados). Factores
precipitantes sern aquellos que
incrementan la produccin de amonio
(dieta rica en protenas, hemorragia
digestiva, estreimiento, tratamiento
diurtico, alcalosis, hipopotasemia),
aunque tambin pueden serlo la aparicin
de una infeccin grave, el empleo de
sedantes o un fallo heptico agudo.
Los pacientes con cirrosis a menudo
presentan malnutricin proteicocalrica.
En los casos de cirrosis alcohlica es
tambin frecuente la deficiencia de cido
flico y tiamina.
La esperanza de vida de un paciente
con CH se determina mediante la
clasificacin de Child-Pugh (tabla 1),
basada en cinco variables: ascitis,
encefalopata, bilirrubina, albmina y
tiempo de protrombina. Segn esta
clasificacin se diferencian tres tipos de
Manual de Farmacia Hospitalaria
430
poblacin cirrtica: grupo A, grupo B y
grupo C, en los cuales el pronstico de
supervivencia a corto plazo va empeorando
progresivamente.
OBJETIVO
Conocer las posibilidades
teraputicas de la CH.
Conocer la teraputica a utilizar en
la prevencin y tratamiento de las
complicaciones derivadas de la CH.
METODOLOGIA
A partir de los datos del paciente
conocer el grado de evolucin de su
cirrosis.
Conocimiento de los factores que
pueden provocar la descompensacin de
una cirrosis.
Conocimiento de los frmacos que
deben monitorizarse en caso de
insuficiencia heptica y/o renal.
Evaluacin de la teraputica durante
el ingreso.
Evaluacin de la teraputica pautada
al alta.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DIPIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; YEE, G.C.; MATZKE, G.R.;
WELLS, B.G.; POSEY, L.M. (eds.). Pharmacotherapy:
a pathophysiologic approach. 3.
a
ed., Stamford,
Connecticut: Appleton & Lange, 1997, pp. 785-98.
RODES, J.; ESCARTIN, J.; GUARDIA, J.; PAJARES,
J.M., y PRIETO, J. (eds.). Actualidades teraputicas
en las enfermedades hepatobiliares, Madrid: Garsi,
S.A., 1992, pp. 27-126.
RODES-TEIXIDOR, J.; GUARDIA-MASSO, J. (eds.).
Medicina Interna. Barcelona: Masson, S.A., 1997,
pp. 1493-519.
YOUNG, LL.Y.; KODA-KIMBLE, M.A. (eds.). Applied
Therapeutics: the clinical use of drugs. 6.
a
ed.,
Vancouver, WA: Applied Therapeutics, Inc, 1995,
pp. 25.1-25.17.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varn de 52 aos de edad, fumador
ocasional y ex-enol de ms de 100 g/da
desde hace 1 ao. Alrgico a los
contrastes yodados.
Antecedentes patolgicos:
apendicectoma hace 20 aos, cirrosis
enlica diagnosticada por biopsia heptica
en febrero de 1993, descompensacin
asctica tratada con diurticos en octubre
de 1996, hemorragia digestiva alta (HDA)
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
431
Tabla I
CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH
Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina (mg/dl) <2* 2-3* >3*
Albmina (g/l) >35 28-35 <28
Ascitis Ausente Ligera Moderada-Grave
Grado de Enedefalopata 0 I-II III-IV
Tasa de Protombina >50% 30-50% <30%
Grado A: 5-6 puntos; grado B: 7-9 puntos; grado C: 10-15 puntos.
* Para la Cirrosis Biliar Primaria los valores de bilirrubina son: <4, 4-10 y >10 mg/dl, respectivamente.
por VE tratada con somatostatina y
propanolol en marzo de 1997.
Enfermedad actual: acude a urgencias
el 15 de julio de 1997 por un cuadro de
desorientacin progresiva con postracin
que no se acompaa de transgresin de la
dieta, administracin de sedantes, ni
evidencia de HDA. Presenta flapping. A la
exploracin fsica se evidencian: estigmas
cutneos de hepatopata crnica (araas
vasculares y eritema palmar); dolor
abdominal con defensa muscular y escaso
peristaltismo; ascitis grado I/II
acompaada de edemas en EEII; ictericia
mucocutnea. El resto de la exploracin
es normal.
Exploraciones complementarias:
Analtica: Cr 1.3 mg/dL, BUN 20 mg/dl,
GOT/GPT 54/63 mg/dl, Bil.T 8 mg/dl, GGT
38 UI/l, FA 392 UI/l, Alb 29 g/l, Quick
37%, Leuc. 1.030 x10
9
/l (84% Neutrof.),
Plaq. 83.000 x10
9
/l., Hto. 36%.
Paracentesis: 3 l de lquido asctico (Glu
103 mg/dL, Prot 10 g/l, Htes. 240 x10
9
/l,
Cl.nucl. 1560 x10
9
/l, Neut. 91%, cult.
microb. positivo para E. coli).
Orientacin Diagnstica: CH enlica en
estadio C de Child-Pugh (11 puntos). PBE.
Tratamiento durante el ingreso:
cefotaxima 2 g/8 horas durante 5 das
(paracentesis exploradora al tercer da con
negativizacin del cultivo del lq. asctico),
se cambia por norfloxacino 400 mg/24
horas; lactulosa 1 enema al 10%/8h
durante 24 horas, luego cada 12 horas
durante 24 horas ms; lactitol 20 g/6
horas durante 2 das, luego 10 g/8 horas
si constipacin; furosemida 160 mg/da;
espironolactona 300 mg/da; propranolol
10 mg/12 horas que posteriormente se
aumenta a 20 mg/12 horas; dieta asdica
e hipoproteica; reposo absoluto en cama
las primeras 48 horas.
Tratamiento al alta: norfloxacino 400
mg/24 horas; furosemida 80 mg/da;
espironolactona 200 mg/da; propranolol
20 mg/12 horas; dieta asdica con 60 g
de nitrgeno/da.
Funcin heptica al alta: Quick 40%,
Bil.T 7,2 mg/dl, Alb. 33 g/l, no EH, no
ascitis (Child B).
CUESTIONES
Qu posibilidades teraputicas
contra la evolucin de la CH podemos
proponer al paciente?
Comentar el tratamiento de la PBE
que presenta el paciente.
Comentar el tratamiento de la EH
que presenta el paciente.
Comentar el tratamiento de la ascitis
que presenta el paciente.
Comentar la prevencin de HDA por
VE que realiza el paciente.
DISCUSION
Hasta el momento, el nico
tratamiento que ha demostrado modificar
el pronstico de esta enfermedad es el
trasplante heptico. ste debe realizarse
cuando la probabilidad de supervivencia al
ao es inferior al 50%, no se presentan
contraindicaciones y el estado del paciente
permite una intervencin quirrgica.
Dado que en la mayora de casos de
PBE el germen responsable es una
enterobacteria (E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas) la base de su tratamiento es
un antibitico con buena cobertura para
gramnegativos. Es importante el diagnstico
y el tratamiento precoces, por lo que la
antibioticoterapia deber realizarse de forma
Manual de Farmacia Hospitalaria
432
emprica con un antibitico que proporcione
concentraciones bactericidas en lquido
asctico y, a ser posible, que no sea ni
hepato ni nefrotxico. Por ello cefotaxima
constituye el tratamiento emprico de
eleccin. Estudios realizados con
piperacilina o aztreonam no dieron buenos
resultados ya que un alto porcentaje de
grmenes aislados en lquido asctico eran
resistentes. No obstante, ceftriaxona,
ceftizoxima, penfloxacino y
amoxicilina/clavulnico han demostrado que
pueden ser una buena alternativa, aunque
son necesarios estudios aleatorizados que
comparen su eficacia con cefotaxima. Las
dosis utilizadas de cefotaxima son de 2
g/12-6 horas segn la gravedad clnica del
cuadro, sin requerir habitualmente ms de
una semana de tratamiento (deben
realizarse paracentesis exploradoras para
controlar la evolucin del recuento de
neutrfilos en el lquido asctico y su
cultivo). Debido a la elevada probabilidad de
que se produzca un nuevo episodio de PBE,
se realiza una profilaxis secundaria mediante
descontaminacin selectiva de las bacterias
gramnegativas de la flora intestinal
(norfloxacino 400 mg/da). Este tipo de
profilaxis tambin se realiza en otros tipos
de pacientes cirrticos que presentan un
alto riesgo de infeccin (pacientes con HDA,
pacientes hospitalizados con ascitis y
niveles bajos de protenas totales en el
lquido asctico, lo que disminuye su
capacidad opsonnica).
El tratamiento de la encefalopata
heptica se basa en tres frentes de accin:
correccin del factor desencadenante (PBE
en este caso), reduccin del aporte proteico
en la dieta y disminucin de la produccin
intestinal de toxinas mediante el aumento
del trnsito intestinal y la eliminacin de la
flora intestinal productora de amonio. La
ingesta proteica debe limitarse inicialmente
a 40 g/da (suficiente para inhibir el
catabolismo nitrogenado), despus se irn
aumentando progresivamente los aportes
hasta 70 g/da o lo que tolere el enfermo;
el uso de aminocidos ramificados no ha
demostrado un efecto significativamente
mejor sobre la recuperacin o la mortalidad
que los tratamientos ya disponibles,
aunque su empleo puede considerarse en
enfermos con mala tolerancia a las
protenas de la dieta. Con la administracin
de lactulosa o lactitol (disacridos no
absorbibles) se consigue un efecto
mltiple: por un lado, su metabolizacin a
nivel colnico produce cidos grasos de
cadena corta que acidifican el medio
favoreciendo la conversin de amonaco en
ion amonio (molcula no absorbible); por
otra parte, disminuyen la amoniognesis
bacteriana e intestinal; por ltimo, actan
como laxantes (incremento de la
produccin de gas, de la osmolaridad
intraluminal y descenso del pH). La
administracin puede ser por va oral o por
va rectal (accin ms rpida). Presentan
como principal efecto adverso la aparicin
de diarrea. El lactitol, al ser menos dulce,
tiene mejor aceptacin por parte del
paciente. Tambin pueden utilizarse
antibiticos como neomicina, vancomicina
o metronidazol que reduce la flora aerobia
que contiene ureasa, aunque debe tenerse
en cuenta la posible oto y nefrotoxicidad de
neomicina y vancomicina pese a que su
biodisponibilidad oral sea mnima. Otras
opciones teraputicas se han basado en la
potenciacin de la eliminacin de amonaco,
mediante el ciclo de la urea (sulfato de zinc)
o mediante su conversin en glutamina
(benzoato, fenilacetato).
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
433
El tratamiento de la ascitis se basa en
reducir la ingesta de sodio (60 mEq/da) y
en aumentar su eliminacin mediante
reposo y diurticos (espironolactona y
furosemida). El tratamiento diurtico se
instaura de forma progresiva hasta obtener
una prdida de unos 500 g de peso al da
(puede ser mayor si el paciente tambin
presenta edemas). Las dosis mximas de
diurticos son de 400 mg/da para
espironolactona y 160 mg/da para
furosemida. Las ascitis que no responden
a estas dosis de diurticos se catalogan
como ascitis refractaria. Eliminada la
ascitis se ajusta el tratamiento diurtico
para prevenir su reaparicin. Sus efectos
adversos son la induccin de EH,
insuficiencia renal por reduccin excesiva
de la volemia y desequilibrios electrolticos,
efecto antiandrgenico de la aldosterona y
calambres musculares en las
extremidades. stos pueden tratarse con
quinidina (150-300 mg/da). En caso de
ascitis refractaria, sta debe eliminarse
mediante paracentesis evacuadoras
seguidas de expansin del volumen
plasmtico con albmina (8 g/l de lquido
asctico extrado). Otra opcin teraputica
de la ascitis refractaria es la implantacin
de una prtesis peritoneovenosa que
permite el paso de lquido asctico al
torrente circulatorio, aunque esta opcin
tiene una alta incidencia de
complicaciones.
La hemorragia por rotura de varices
esofgicas (VE) conlleva una mortalidad
asociada entre el 30-40% de los casos. El
riesgo de recidiva entre los supervivientes
es muy alto, por lo que es muy importante
su prevencin. Se deben considerar tres
situaciones: la prevencin de la primera
hemorragia, el tratamiento de la hemorragia
aguda y la prevencin de las recidivas.
Para prevenir la rotura de varices en
pacientes con varices grandes y signos
rojos, se ha demostrado que el
tratamiento de eleccin consiste en la
administracin de un betabloqueante no
cardioselectivo (propanolol, nadolol). La
dosis utilizada es aquella que reduce en un
25% la frecuencia cardaca, sin descender
de 60 ppm. Su accin se ve potenciada
con la asociacin de mononitrato de
isosorbide, clonidina o prazosina.
En el tratamiento de la hemorragia
aguda se utilizan indistintamente frmacos
(somatostatina o glipresina) o tcnicas
hemostticas endoscpicas
(escleroterapia o colocacin de ligaduras
con bandas elsticas). La ventaja de
utilizar frmacos reside en su escasa tasa
de complicaciones, aunque su eficacia en
la consecucin de la hemostasia definitiva
es del orden del 60%. El fracaso puede
seguirse de teraputica endoscpica. La
endoscopia tiene la ventaja de poder ser
utilizada en el mismo momento del
diagnstico, con una tasa de hemostasia
definitiva superior al 80%, pero con un
porcentaje de complicaciones graves. El
fracaso de dos sesiones de esclerosis
comporta la indicacin de ciruga urgente
o de colocacin de TIPS (derivacin
portosistmica por va transyugular).
Para prevenir la recidiva hemorrgica
una vez superado el episodio de rotura de
varices se pueden utilizar tanto la
escleroterapia como el tratamiento
farmacolgico (propranolol o propranolol
asociado a 5-mononitrato de isosorbide),
aunque la escleroterapia es ligeramente
superior. En algunos casos puede
utilizarse la asociacin de ambos
procedimientos. Como teraputica de
tercera eleccin se debe considerar la
tcnica quirrgica de derivacin porto-
sistmica (shunt esplenorrenal).
En el caso de este paciente se realiza
prevencin secundaria de la HDA por VE
con propranolol, ya que unos meses antes
haba sufrido el primer episodio de
sangrado por esta causa.
Manual de Farmacia Hospitalaria
INTRODUCCION
La pancreatitis aguda (PA) es la
inflamacin del pncreas producida por
activacin in situ de los enzimas
pancreticos y su posterior liberacin en la
propia glndula o en los tejidos
circundantes que en la mayora de los
casos se resuelve con normalizacin
morfolgica y funcional, a diferencia de la
pancreatitis crnica.
Existen diferentes grados de gravedad
en funcin de su afectacin morfolgica.
En la necrtica que es la forma ms grave,
se produce necrosis coagulativa del
parnquima y del tejido graso circundante.
Este tipo es el que puede sufrir ms
rpidamente una situacin de desnutricin
debido a la situacin de estrs y a la
gravedad del proceso que hace improbable
una ingesta oral adecuada.
Dentro de las complicaciones que se
pueden presentar en las pancreatitis
existen 2 tipos:
a) Sistmicas: shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal, sepsis y
trastornos metablicos fundamentalmente
(dentro de las primeras 2 semanas).
b) Locales: pseudoquiste, absceso,
ascitis con o sin fstula pancretica,
oclusiones intestinales precoces y tardas
(generalmente en una fase ms tarda de
la enfermedad).
Se entiende por fstula pancretica,
todo trayecto que comunica el foco
patolgico pancretico con un rgano o
estructura externo o interno, que es rico
en enzimas pancreticos. Las fstulas se
caracterizan porque pueden inducir
prdida de agua y electrlitos y se
clasifican en fstulas de bajo y de alto
dbito. Se consideran fstulas de alto
dbito cuando el drenaje de las mismas
es superior a los 200 cc/da. Las de bajo
dbito tienen tendencia a cerrarse
espontneamente en ausencia de
infeccin o de obstruccin del conducto
pancretico, mientras que las de alto
dbito pueden tardar desde semanas a
meses en cerrar completamente y pueden
435
SOPORTE NUTRICIONAL Y MANEJO DE FISTULAS
MANSO MARDONES, P. (FIR III), BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR III),
ALFARO OLEA, A., APINANIZ APINANIZ, R. (FIR II),
OBALDIA ALANA, M.C., RODRIGUEZ CARBALLO, B. (FIR I)
Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M. J.
Hospital Complejo San Milln - San Pedro (Logroo)
requerir ciruga para ello.
Manejo de las fstulas: reposicin de
fluidos y electrlitos, cuidados de la fstula,
prevencin y tratamiento de la infeccin y
en caso necesario, ciruga. Las fstulas de
gran volumen pueden requerir el empleo
concomitante de nutricin parenteral total
(NPT) con el fin de mantener o mejorar el
estado nutritivo del paciente y ser
beneficiosa a la hora de disminuir el
volumen de la secrecin pancretica
exocrina. La adicin de somatostatina u
octretido puede resultar til en reducir la
prdida de fluidos y electrlitos y en
promover el cierre de la fstula.
Tratamiento general de las pancreatitis:
la PA es una situacin clnica que requiere
siempre la hospitalizacin del paciente
dada la incertidumbre de su pronstico. El
tratamiento mdico consiste en la
aplicacin de medidas generales
(tratamiento del dolor, control del estado
hemodinmico, hidroelectroltico y
metablico del paciente), y tratamiento de
las complicaciones. Se debe recurrir al
tratamiento quirrgico cuando ste sea
necesario.
OBJETIVOS
Destacar la importancia del soporte
nutricional en pacientes con pancreatitis y
valorar el empleo de somatostatina y el
anlogo sinttico de la misma, octretido.
METODOLOGIA
Estudio de una historia clnica de un
paciente con PA grave. Anlisis del
tratamiento farmacolgico y soporte
nutricional empleados.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BURROUGHS, A.K., y MALAGELADA, R. Potential
indications for octreotide in gastroenterology:
Summary of Workshop. Digestion, 1993; 54:
59-67.
CARNEVALI, D.; SANCHEZ, P., y GARFIA, C. Pan-
creatitis. En CAMEVALI, D.; MEDINA, P.;
PASTOR. C.; SANCHEZ, M.D.; SATUE, J.A.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. Doce
de Octubre, 3.
a
ed., Madrid: MSD, 1994, pp. 505-
14.
CELAYA, S. Anexo. Soporte nutricional en situaciones
clnicas especiales. En CELAYA, S. Gua Prctica
de Nutricin Artificial. Manual Bsico, 2.
a
ed.,
Zaragoza, 1996, pp. 232-4.
LAMBERTS, S.W.J.; VAN DER LELY, A.J.; DE
HERDER, W.W., y HOFLAND, L.J. Octreotide. En
WOOD, A.J.J. Drug Therapy, N Engl J Med, 1996;
334 (4): 246-54.
MASCIOLI, E.A.; BABAYAU, U.K.; BISTRAN, B.R., y
BLACKBURN, G.L. Novel triglycerides for special
medical purposes. JPEN, 1988; 12: 127s-132s.
MONTORSI, M.; ZAGO, M.; MOSCA, F.;
CAPUSSOTTI, L.; ZOTTI, E.; RIBOTTA, G., et al.
Efficacy of octreotide in the prevention of
pancreatic fistula after elective pancreatic
resections: a prospective, controlled, randomized
clinical trial. Surgery, 1995; 117: 26-31.
NAVARRO, S., y GUARNER, L. Enfermedades del
pncreas. En FARRERAS. Medicina Interna, vol. 1,
12.
a
ed., Barcelona: Doyma, 1992, pp. 203-19.
PETER, A., y BANKS, M.D. Practice guidelines in
acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1997;
92(3): 377-86.
RAPTIS, S.A., y LADAS, S.D. Therapy of acute
pancreatitis with somatostatin. Scand J
Gastroenterol, 1994; 29 Supl. 207: 34-8.
RONCHERA, C.L.; POVEDA, J.L., y JIMENEZ, N.V.
Estabilidad de somatostatina en unidades
nutrientes parenterales. Nutr Hosp, 1991; VI (2):
98-101.
SANCHEZ, J.M. Nutricin artificial en la pancreatitis
aguda. En CELAYA, S. Nutricin artificial
hospitalaria, Zaragoza, 1989, pp. 479-91.
Drugdex Editorial Staff. Drugdex Information System.
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Consults: Octreotide therapy of small bowel
fistulas.
Drugdex Editorial Staff. Drugdex Information System.
Manual de Farmacia Hospitalaria
436
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Evaluations: Octreotide.
Drugdex Editorial Staff. Drugdex Information System.
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Evaluations: Somatostatine.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varn de 52 aos de edad con
pancreatitis aguda necrohemorrgica
con importantes colecciones lquidas
peripancreticas que precis ingreso en
UCI por cuadro de sepsis con fallo
multiorgnico; ante la evolucin
favorable con NPT y antibiticos
sistmicos fue trasladado al servicio de
digestivo.
Servicio de digestivo: a los 15 das, se
aadi tratamiento con octretido durante
2 das (50-50-100 mcg, SC) y se practic
drenaje percutneo de una coleccin
pancretica a nivel corporo-caudal
detectada por TAC abdominal, donde
tambin se apreci una obstruccin de la
va biliar. Evolucin desfavorable a pesar
de tratamiento mdico con NPT y
antibioterapia sistmica por lo que precis
intervencin quirrgica (IQ) urgente.
Se practic IQ en la que se objetivaron
reas extensas de necrosis con abscesos
pancreticos a nivel ceflico y corporo-
caudal con cultivos positivos para
Pseudomonas y Staphilococcus. Se
practic necrosectoma, esfinterectoma,
colecistectoma, yeyunostoma y
colocacin de drenajes. Postoperatorio en
UCI. En la UCI present una evolucin
favorable siguiendo tratamiento con NPT
+ somatostatina en la nutricin (6 mg/da,
8 das). Traslado a ciruga.
Servicio de ciruga: se retira la
somatostatina, se va disminuyendo la NPT
y se inicia nutricin enteral (NE) por
yeyunostoma. Aparicin de fstula biliar
de dbito variable (100-300 cc/24 h) que
cerr posteriormente con tratamiento
conservador. Evolucin favorable, se va
retirando NE e inicio de la alimentacin
oral. Persistencia durante unos das de
dbito bajo por un drenaje izquierdo
colocado a nivel de coleccin corporo-
caudal pancretica. Dieta oral, alta y
control en consulta de ciruga.
Servicio de ciruga: a los 4 meses del alta,
presenta fstula pancretica externa de bajo
dbito (100 cc/24 h aprox.) ingresando para
tratamiento con somatostatina IV.
Tratamiento con somatostatina:
* 6 mg, 9 das => dbito fstula hasta
15 cc/24 h.
* 3 mg, 4 das => dosis, dbito hasta
50 cc/24 h.
* 6 mg, 8 das => dosis, dbito hasta
11 cc/24 h.
* 3 mg, 4 das => dosis, dbito hasta
100-l50cc/24 h.
Efecto rebote al suspender el tratamiento.
Se suspende el tratamiento,
posteriores controles hasta el cierre
completo de la fstula, 5 meses.
CUESTIONES
Papel del octretido en las
pancreatitis. Cundo estara indicado?
Por qu no se emple somatostatina
cuando el paciente estuvo en digestivo?
Indicaciones aprobadas para el octretido.
Cundo hay que iniciar el soporte
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
437
nutricional en un paciente con PA? Por
qu va? Es correcto el empleo de lpidos
en NPT en las pancreatitis? Y en caso
afirmativo, qu tipo de lpidos?
Es correcta la administracin de
somatostatina en la NPT? Existen datos
de estabilidad?
Papel de la somatostatina en el
control de fstulas pancreticas. Fue
efectivo su empleo en este caso?
Indicaciones aprobadas para la
somatostatina.
DISCUSION
Los estudios llevados a cabo hasta
el momento con octretido en pacientes
con PA no parecen ser alentadores a la
hora de mejorar la evolucin de la PA. Sin
embargo, el octretido s ha resultado
eficaz en cuanto a la disminucin del
dbito de las fstulas pancreticas, que
como sabemos puede ser una
complicacin de las PA. Ensayos clnicos
han demostrado que es capaz de reducir
de forma importante el drenaje de las
fstulas, as como de promover el cierre de
las fstulas tanto de alto como de bajo
dbito. La duracin de la terapia es
variable y normalmente contina hasta el
cierre de la fstula o la reseccin
quirrgica, pero se han visto reducciones
significativas en los drenajes en 48 horas.
Sin embargo, este frmaco no est
aprobado para esta indicacin debiendo
emplearse como uso compasivo. Las dosis
empleadas normalmente varan entre 50
mcg 2 veces al da hasta 150 mcg 3
veces al da, con resultados similares.
En nuestro caso se administraron 50,
50 y 100 mcg durante 2 das en la fase
inicial del proceso, interrumpindose
debido a que el deterioro clnico aconsej
tratamiento quirrgico.
En este caso se prefiri emplear
octretido en lugar de somatostatina, ya
que el octretido presenta una serie de
ventajas como son: mayor vida media (90-
110 min.), va de administracin
(normalmente SC), menor coste y adems
no produce efecto rebote con aumento de
las secreciones pancreticas cuando cesa
su administracin, debido probablemente
a su mayor vida media.
El octretido est aprobado en el
tratamiento de la acromegalia, tumores
endocrinos gastroenteropancreticos y en
la profilaxis de las complicaciones tras
ciruga pancretica.
El estado nutricional de los pacientes
con PA severa se deteriora rpidamente.
Por lo tanto el inicio del soporte nutricional
debe hacerse lo antes posible. Algunos
autores promueven su inicio cuando la
entrada de alimentos se prev que va a
ser inadecuada durante ms de una
semana.
En cuanto a la va a emplear, tanto la
enteral como la parenteral resultan tiles y
correctas si se utilizan en el momento
adecuado. En caso de que fuera posible,
porque el paciente llevara yeyunostoma
quirrgica, es de eleccin la va enteral por
conseguir un buen reposo pancretico,
evitar la atrofia de la mucosa intestinal,
tener menos complicaciones y representar
un menor coste respecto a la va parenteral.
La NPT debe emplearse en pacientes
con cualquier grado significativo de
malnutricin que no pueda ser revertido
con NE. Este tipo de nutricin va a ser
esencial para promover la curacin
ptima, recuperacin y supervivencia.
Manual de Farmacia Hospitalaria
438
Algunos estudios randomizados han
mostrado que pacientes que reciben NPT
pueden tener menor tasa de mortalidad e
inferior tasa de infeccin asociada a la
pancreatitis. Tambin se ha visto que
resulta beneficiosa en fstula pancretica.
En cuanto al empleo de lpidos en NPT,
aunque su utilizacin es tema de
controversia para algunos autores, la
mayora postulan que las emulsiones
lipdicas pueden ser empleadas como una
fuente de caloras y cidos grasos
esenciales para pacientes con
pancreatitis, si los niveles sricos de
triglicridos se monitorizan y se mantienen
por debajo de 400 mg/dl. Unicamente en
pacientes con alteraciones lipdicas graves
deben utilizarse con precaucin y evitarse
en aquellos con historia de hiperlipidemia
asociada a pancreatitis. Algunos estudios
apuntan resultados ms favorables con la
mezcla MCT/LCT que con los LCT solos,
por su ms rpida metabolizacin y
aclaramiento plasmtico.
La incorporacin de somatostatina a
las unidades nutrientes parenterales
ofrece ventajas potenciales en cuanto a la
reduccin del costo de la terapia IV y al
aumento de su eficacia. Se ha visto que
la terapia con somatostatina potencia el
efecto que tiene la NPT en reducir las
secreciones gastro-intestinales y el cierre
de las fstulas.
Debido a la corta vida media de este
frmaco (2-3 min.) tiene que ser
administrado en infusin IV continua,
habindose empleado dosis de 250 mcg/h
(6 mg/da). La somatostatina se puede
incluir dentro de la NPT porque ha
demostrado ser estable en mezclas de
NPT todo en uno aunque hasta el
momento hay poca bibliografa que lo
avale.
Al emplear somatostatina en la NPT
hay que vigilar ms estrechamente los
niveles de glucemia del paciente ya que
habr que tener en cuenta tanto el aporte
de glucosa administrada en la nutricin,
como el posible efecto hiperglucemiante
de la somatostatina al inhibir hormonas
como la insulina.
La dosis utilizada fue de 6 mg/da en
infusin continua durante 8 das dentro
de la mezcla de NPT.
Tambin se ha visto que el octretido
puede actuar como coadyuvante de la
NPT, pero se necesitan ms estudios para
definir su eficacia.
Al igual que pasaba con el
octretido, la somatostatina hasta el
momento, no ha resultado eficaz en el
tratamiento de la PA. Sin embargo, s se
ha visto su efecto beneficioso en el
control de las fstulas pancreticas; esto
ha sido corroborado por diferentes
autores.
No obstante, su corta vida media y el
efecto rebote que se produce tras la
suspensin del frmaco, han limitado su
utilidad en clnica, por lo que algunos
autores prefieren sustituirlo por su
anlogo sinttico ms conocido hasta
ahora, el octretido.
En este caso se emple somatostatina
para el cierre de la fstula y se observ una
disminucin en el dbito de la misma con
la dosis ms alta (6 mg), luego al disminuir
la dosis a la mitad, volvi a aumentar el
dbito por lo que se increment de nuevo
la dosis, volviendo a disminuir el dbito.
Cuando se interrumpi el tratamiento, sin
embargo, se produjo el ya mencionado
efecto rebote y aument el dbito de la
fstula hasta los niveles iniciales (100-150
cc/24 h). Posteriormente, ya sin
tratamiento, evolucion favorablemente y
cerr por completo en un total de 5
meses, por lo que su utilizacin no fue
completamente efectiva.
La somatostatina est aprobada para su
tratamiento en hemorragias digestivas
producidas por varices esofgicas y para el
tratamiento coadyuvante de las fstulas
pancreticas secretoras de al menos 500
ml/da.
INTRODUCCION
La pancreatitis es un proceso inflamatorio
de la glndula pancretica de carcter agudo
o crnico que clnicamente cursa con dolor
abdominal y enzimas pancreticos elevados
en sangre y orina. El proceso inflamatorio es
consecuencia de la autodigestin celular del
pncreas por las propias enzimas que
segrega. Anatomopatolgicamente se habla
de pancreatitis intersticial y necrtica (peor
pronstico).
Las causas que ms frecuentemente
desencadenan una pancreatitis aguda (PA)
son la litiasis biliar y el alcoholismo. Las
complicaciones a que pueden dar lugar las
PA son numerosas y se pueden dividir en
sistmicas y locales. Las primeras
incluyen, entre otras, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, shock, sepsis y
alteraciones metablicas (hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, hipocalcemia). Las
segundas consisten en la formacin de
pseudoquistes, abscesos, ascitis, fstula u
oclusin intestinal a nivel local. El
pseudoquiste es una coleccin lquida rica
en enzimas pancreticos con detritos y
sangre, limitada por estructuras
adyacentes. Los abscesos pancreticos se
originan por infeccin bacteriana del tejido
necrtico pancretico y peripancretico o
por infeccin de un pseudoquiste. Los
microorganismos ms frecuentemente
obtenidos del cultivo de aspirado
percutneo son Escherichia coli,
Enterococcus, Staphylococcus, Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas
La determinacin de lipasa y amilasa
pancretica y la radiografa de abdomen
ayudan al diagnstico de la PA, pero es de
eleccin la ecografa y la tomografa axial
computerizada (TAC). El tratamiento
incluye:
Medidas generales: tratamiento del
dolor, control del estado hemodinmico,
hidroelectroltico y metablico (reposicin
de lquidos, control de glucemia, calcemia,
magnesemia).
Tratamiento de la inflamacin de la
glndula: reposo digestivo para disminuir
440
PSEUDOQUISTE Y ABSCESO PANCREATICO.
SOPORTE NUTRICIONAL
BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR IIII), MANSO MARDONES, P. (FIR III),
ALFARO OLEA A., URRUTIA GARCIA, S., HURTADO GOMEZ, M.F.,
INDO BERGES, O. (FIR I)
Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M.J.
Hospital Complejo San Milln - San Pedro (Logroo)
la funcin secretora del pncreas (ayuno,
nutricin parenteral).
Tratamiento de las complicaciones
sistmicas, con las medidas habituales.
Tratamiento quirrgico: principalmente
indicado en la PA por litiasis biliar y para
tratar las complicaciones locales de la
enfermedad.
OBJETIVO
Determinar el pronstico de gravedad
del cuadro de PA del paciente. Evaluar el
tratamiento aplicado en las
complicaciones locales que present y la
indicacin de soporte nutricional.
METODOLOGIA
Consideraciones sobre patologa
pancretica aguda. Conocimiento de
parmetros analticos. Anlisis del
tratamiento seguido por el paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BANKS, P.A. Practice guidelines in acute
pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 1997, 92:
377-86.
CARNEVALI, D.; SANCHEZ, P., y GARFIA DEL
CASTILLO, C. Pancreatitis. En CARNEVALI, D.;
MEDINA, P.; PASTOR, C.; SANCHEZ, M.D.;
SATUE, J.A. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica, 3.
a
ed. Madrid: EGRAF, 1994, pp. 505-14.
GARCIA, P.; BLASCO, M.; LLEDO, J.L., y PEREZ, A.
Pancreatitis aguda. Medicine. Tratado de
Medicina Interna, 1992, 6 (6): 216-27.
HUNG, S., y CHARLES, F. Gastrointestinal and
pancreatic complications associated with severe
pancreatitis. Arch. Surg., 1995; 130: 817-22.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G., et al. Gua Teraputica Antimicrobiana,
6.
a
ed. Barcelona: Masson, S.A., 1996 pp. 268-9
y 366.
NAVARRO, S., y GUARNIER, L. Enfermedades del
pncreas. En FARRERAS, P.; ROZMAN, C. (eds.).
Medicina Interna 12.
a
ed. Barcelona: Doyma, 1992,
pp. 203-219.
OLDACH, D. Antibiotic prophylaxis for necrotising
pancreatitis. The Lancet, 1995; 346: 652.
SACKS, G.S. Is IV lipid emulsion safe in patients with
hypertrigliceridemia? Adult Patients., NCP, 1997;
12: 120-1.
SAINIO, V.; KEMPPAINEM, E.; POULAKKAINEN, P.;
TAAUITSAINEN, M.; KIVISAARI, L.; VALTONEN, V.,
et al. Early treatment in acute necrotising
pancreatitis. The Lancet, 1995; 346: 663-6.
SANCHEZ, J.M. Nutricin artificial en la pancreatitis
aguda. En CELAYA, S. Nutricin artificial
hospitalaria. Zaragoza, 1989, pp. 479-89.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N., y SAUDE, M.A. Gua
de Teraputica Antimicrobiana, 27.
a
ed. Madrid:
Daz de Santos, 1996, p. 23.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 57 aos con antecedentes de
clicos biliares de repeticin que ingresa
por sospecha de pancreatitis aguda (PA).
Datos bioqumicos: a) al ingreso:
glucosa 217 mg/dl, LDH 660 U/l, GOT 42
U/l, amilasa 2.658 U/l, leucocitos
20.000/mm
3
, hematocrito 55%, calcemia
9 mg/dl, albmina 3,5 g/dl; b) a las 48
horas: hematocrito 53%, calcemia 7,3
mg/dl, creatinina srica 2 mg/dl, dficit de
base 6,4 mEq/l, Po
2
= 83 mmHg,
albmina 2,8 g/dl.
Tratamiento: dieta absoluta y fluidos
para reposicin hidroelectroltica,
famotidina 20 mg/12 h. IV, dalteparina
2.500 mg/24 h. SC, metamizol 2 g/8 h.
IV, insulina segn glucemias.
Cuarto da: se realiza TAC que
confirma el diagnstico de pancreatitis
aguda grave con lquido libre abdominal.
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
441
La paciente presenta hipoproteinemia con
hipoalbuminemia de 2,8 g/dl. Se inicia
nutricin parenteral (NPT). El da 10 se
realiza TAC control: se observan
colecciones lquidas rodeadas por un
tejido de granulacin, compatible con
pseudoquiste pancretico en formacin.
Da 15: la paciente comienza con fiebre.
Se toma muestra del catter de la NPT
que resulta negativo. El da 16 se realiza
un nuevo TAC y se observan colecciones
lquidas en el rea pancretica con
burbujas en su interior que sugieren un
absceso en formacin. Se comienza
tratamiento con Imipenem/Cilastatina 500
mg/6 h. IV. Se suspende la NPT para
intervencin quirrgica el da 17. Se
practica colecistectoma y debridamiento
amplio del material necrtico y drenaje de
la cavidad. El da 19 reintervencin para
limpieza e implantacin de yeyunostoma.
El da 20 se inicia de nuevo NPT. La
paciente presenta albmina en sangre de
2,7 g/dl. En los das siguientes, la paciente
evoluciona favorablemente
permaneciendo afebril. Paso paulatino de
NPT a nutricin enteral, administrando
gradualmente dieta enteral especial para
diabticos por yeyunostoma. Retirada de
drenajes. Paso a ingesta oral. Alta.
CUESTIONES
Cul es el pronstico de la
enfermedad segn los criterios de
Ranson?
Es correcto iniciar soporte nutritivo
en esta paciente? Por qu? Qu va de
administracin? Qu composicin
debera tener esa nutricin?
Debera iniciarse tratamiento
antibitico ante la aparicin del
pseudoquiste? Y ante la sospecha de un
absceso pancretico?
DISCUSION
Las PA pueden variar de cuadros leves
a muy graves e incluso mortales. Por ello
existen varios criterios con los que se
intenta establecer el pronstico del
paciente, con el fin de aplicar un
tratamiento ms agresivo y una
monitorizacin clnica ms intensa.
Ranson estableci 11 factores pronsticos
(5 de ellos determinados al ingreso, y que
reflejan la severidad del proceso
inflamatorio agudo en el retroperitoneo, y
los 6 restantes a las 48 horas, que son
indicadores de la afectacin sistmica
como consecuencia de la pancreatitis).
Tres o ms criterios positivos (+) indican
PA grave. El caso que se describe (tabla
I) presenta 4 criterios de Ranson (+), y los
sealados con se encuentran en el
lmite de los valores establecidos como
mximos.
En las PA es importante mantener en
reposo la glndula pancretica con el fin de
disminuir al mximo sus secreciones y
reducir la autodigestin enzimtica. Esto
se puede obtener con ayuno (casos leves
que vayan a resolverse en poco tiempo) o
instaurando soporte nutritivo. En general
se recomienda comenzarlo en aquellos
pacientes que presenten tres o ms
criterios de Ranson positivos o que
presentando menos criterios sufran fallo
de algn rgano. Adems, en los casos
ms severos, el soporte nutricional debe
iniciarse lo antes posible, ya que el alto
catabolismo con que cursa la enfermedad
Manual de Farmacia Hospitalaria
442
y las complicaciones que pueden asociarse
a ella, conllevaran un balance nitrogenado
muy negativo que deber subsanarse lo
antes posible. El aporte de nutrientes
puede hacerse por va parenteral o bien
enteral siempre que esta ltima se
administre ms all del ligamento de Treitz
(en yeyuno) para evitar la estimulacin
pancretica. La nutricin enteral tiene la
ventaja frente a la parenteral de evitar la
atrofia intestinal y presentar menos
complicaciones. En el caso clnico que se
expone se comienza con NPT, porque la
paciente presenta un leo paraltico
secundario a la inflamacin glandular y
probablemente por la severidad del cuadro.
En la intervencin quirrgica se aprovecha
para colocar una yeyunostoma que
permitir pasar a la va enteral cuando la
enferma lo tolere. Caractersticas de la
formulacin parenteral: el aporte calrico,
en ausencia de hiperlipemia y suero
lipmico, debe ser mixto, lo que permitir
disminuir la cantidad de glucosa infundida,
limitando el riesgo de hiperglucemia y las
complicaciones del aporte excesivo de
sta en pacientes con PA. La relacin
recomendable de las caloras no proteicas
carbohidratos/grasa es de 60/40 o de
70/30 segn autores. Deben mantenerse
los niveles de triglicridos (TG) por debajo
de 400 mg/dl y los de glucosa < 200
mg/dl utilizando insulina en funcin de los
niveles de glucemia. La relacin caloras
no proteicas por gramo de nitrgeno se
determina segn el estrs metablico,
recomendndose una relacin de 100/1
sin disminuirla de 80/1. Aportar un mnimo
de protena de 1,5 g/kg/da y no pasar de
2 g/kg/da. Las soluciones enriquecidas
con aminocidos ramificados podran ser
beneficiosas en estos pacientes debido a
las caractersticas del aminograma
plasmtico que presentan. El aporte
calrico total si no puede determinarse por
calorimetra indirecta, debe obtenerse
multiplicando la frmula de Harris-Benedict
por un factor de 1,25 a 1,55, segn el
estrs y situacin del paciente. Se ha
descrito dolor epigstrico cuando las
concentraciones de TG > 492 mg/dl y el
suero aparece lipmico a las 4 horas de
discontinuar la infusin de lpidos. No se
deben administrar lpidos IV si TG > 500
mg/dl. En este caso la administracin
tpica de aceite de soja o girasol puede ser
una alternativa til, ya que el cido
linoleico se absorbe por va transcutnea
directamente al plasma sin exacerbar la
hipertrigliceridemia. Se recomienda la
Teraputica en enfermedades hepticas y pancreticas
443
Tabla I
CRITERIOS DE RANSON. PA DE POSIBLE ORIGEN BILIAR
Al ingreso A las 48 horas
Edad > 70 aos Cada de hematocrito >10%
Leucocitos >18.000/mm
3
(+) Creatinina srica > 2 mg/dl.()
Glucemias >220 mg/dl() Po
2
< 60 mmHg
LDH > 400 U/l (+) Calcio srico < 8 mg/dl
(1)
(+)
GOT > 250 U/l Dficit de base > 5 mEq/l(+)
Secuestro de lquidos > 5 l
(1)
No se ha corregido el calcio srico porque los niveles de albmina son normales.
Manual de Farmacia Hospitalaria
444
administracin de los lpidos en infusin
continua como mezcla 3 en 1 durante,
como mnimo, 16 horas o mejor 24 horas.
Entre el 20 y el 50% de los
pseudoquistes se resuelven
espontneamente y muchos no requieren
tratamiento quirrgico. El uso de
antibiticos en estos casos no estara
indicado, ya que no existe evidencia de
infeccin; sin embargo, algunos autores
apoyan su uso como profilaxis en PA
severas complicadas con necrosis. Por el
contrario, ante un absceso pancretico,
est indicado comenzar con antibioterapia
de amplio espectro y realizar intervencin
quirrgica para drenar el lquido purulento.
Debe elegirse un tratamiento que cubra
tanto anaerobios como aerobios, ya que
este tipo de infecciones suele deberse a
flora mixta de la propia luz intestinal.
Adems debe alcanzar concentraciones
teraputicas a nivel pancretico. Se pueden
utilizar combinaciones de antibiticos o bien
monoterapia con un antibitico de amplio
espectro. En general se recomienda
piperacilina/tazobactam, imipenem,
meropenem o cefoxitina, entre otros.