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Dolor o sensacin urente en epigastrio, saciedad, plenitud temprana o posprandial.
En pacientes con signos de alarma o > 55 aos solicitar endoscopa.
En los dems solicitar anlisis de H. pylori (antibiticos) o administrar inhibidores de la
bomba de protones (4 semanas).
Tratamiento:
Medidas generales: cambio del estilo de vida (menos alcohol y cafena).
Farmacoterapia: inhibidores de la bomba de protones de 4 a 8 semanas
(omeprazol, esomeprazol o rabeprazol, 20mg; dexalansoprazol o lansoprazol,
30mg; pantoprazol 40mg), antidepresivos, metoclopramida (procintico), durante
ms de 3 meses aumenta la discinecia tarda. Itoprida: procintico, mejora la
liberacin de ach gstrica por inhibicin dual de receptores D2 y
acetilcolinesterasa.
Tratamiento contra H. pylori.
Nusea: sensacin vaga, desagradable, de enfermedad distinta de la anorexia.
Seguida de vmito y arqueo.
Diferente de regurgitacin, reflujo, rumeacin.
Centro del vmito del tallo cerebral est formado por reas neuronales: rea postrema,
ncleo del tracto solitario y generador del patrn central.
Se estimula por:
Fibras vagales aferentes de las viseras del aparato digestivo en las que hay
receptores de serotonina 5HT3; se estimulan por distencin de conductos biliares
o GI, irritacin de mucosa, peritoneo o infecciones.
Fibras del sistema vestibular. Con concentraciones altas de receptores H1 y
colinrgicos muscarnicos.
Centros superiores del SNC (amgdala).
Zona hematgena de quimiorreceptores, fuera de la barrera hematoenceflica en
el rea postrema del bulbo, tiene receptores opioides, serotoninrgicos sHT,
neurocinina nk1 y dopaminrgicos D2.
Vmito grave y prolongado: hipopotasemia, hiperazoemia o alcalosis metablica.
Complicaciones: deshidratacin, hipopotasemia, alcalosis metablica, broncoaspiracin,
perforacin esofgica (sndrome de Boerhaave) y hemorragia secundaria a desgarro de la
mucosa de la unin gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss).
Tx: lquidos claros, alimentos secos, antiemticos.






En pacientes con ventilacin mecnica, puede desencadenar un ciclo respiratorio
completo y ocasionar alcalosis respiratoria.
Causas: distencin gstrica, cambios de temperatura, alcohol, tensin.
Dosis Va
Antagonistas de Serotonina 5-HT3
Ondansetrn 8mg o 0.15mg/kg una o dos veces al da.
8mg 2 veces al da
IV
PO
Granisetrn 1mg o 0.01mg/kg 1 vez al da
2mg 1 vez al da
IV
PO
Dolasetrn 100mg o 1.8 mg/kg 1 vez al da
100 mg 1 vez al da
IV
PO
Palonosetrn 0.25 mg 1 vez al da DU 30 min antes de la
quimioterapia.
IV
Corticoesteroides
Dexametasona 8-20mg 1 vez al da
4-20mg 1 o 2 veces
IV
PO
Metilprednisolona 40-100mg 1 vez da IV
Antagonistas del receptor de dopamina
Metoclopramida 10-20 mg o 0.5mg/kg c/6-8 hrs.
10-20mg c/6-8
IV
PO
Procloperazina 5-10 mg c/4-6 hrs
25 mg, supositorios c/6hrs
PO, IM, IV
PR
Prometazina 25mg c/4-6 hrs
Trimetobenzamida 250mg c/6-8 hrs
200 mg c/6-8 hrs
PO
IM, PR
Sedantes
Diazepam 2.5 mg c/4-6h PO, IV
Lorazepam 1-2 mg c/4-6 hrs PO, IV
Antagonistas del receptor de neurocinina 1
Aprepitant 1mg antes de quimio y seguir con 80mg
primer y segundo da.
PO
Fosaprepitant 115mg DU 30 min antes de la quimio. IV
SNC: neoplasias, infecciones, ataque cerebral vascular, traumatismo.
Metablicas: uremia, hipercapnia (hiperventilacin).
Irritacin de los nervios vago o frnico:
Cabeza, cuello: cuerpo extrao en odo, bocio, neoplasias.
Trax: neumona, empiema, neoplasias, IAM, pericarditis, aneurisma,
obstruccin de esfago, esofagitis por reflujo.
Abdomen: absceso subfrnico, hepatomegalia, hepatitis, colecistitis,
distencin gstrica, pancreatitis, etc.
Quirrgicas: anestesia general, PO.
Psicgenas e idiopticas.
Tratamiento:
Irritacin de nasofaringe mediante traccin de la lengua, levantamiento de la
vula, estimulacin de nasofaringe con catter o cdta de azcar granulada seca.
Interrupcin del ciclo respiratorio sosteniendo la respiracin, maniobra de
valsalva, estornudo, susto, inhalacin repetida en una bolsa.
Estimulacin del vago, masaje carotdeo.
Irritacin del diafragma llevando rodillas al trax.
SNG
Cloropromazina 25-50mg VO o IM, anticonvulsivos, bzd, metoclopramida,
baclofn, gabapentina, anestesia gral.
Estreimiento primario: anomalas estructurales o enfermedades sistmicas.
Estreimiento secundario: trastornos sistmicos, frmacos o lesiones que provocan
obstruccin del colon.
Tratamiento: Cambios del estilo de vida.
Laxantes osmticos. Aumentan la secrecin de agua en la luz intestinal,
reblandecen las heces, hidrxido de magnesio, carbohidratos no digeribles
(sorbitol, lactulosa), y polietilenglicol. IRC no administrar Mg. Purgantes de
solucin salina hiperosmolar.
Laxantes estimulantes: activan la secrecin de lquido y la contraccin del colon.
Bisacodilo, sensidos y cscara sagrada. Lubiprostona (cido graso cclico VO,
activa los conductos intestinales del Cl, aumenta la secrecin de lquido y la
peristalsis, no en embarazadas, categora C.
Antagonistas de los receptores opiceos: el uso prolongado de opiceos provoca
estreimiento al inhibir la peristalsis e incrementar la absorcin intestinal de
lquido. La metilnaltrexona es un agonista de los receptores opiceos
1.- Diarrea Aguda
Duracin menor de dos semanas, causada por patgenos invasores y no invasores y sus
endotoxinas.
Diarrea no inflamatoria aguda: haces acuosas no sanguinolientas, cuadro poco intenso
que cede solo, virus o bacterias no invasoras, diarrea intensa o que persiste por ms de 7
das.
Diarrea inflamatoria aguda: con sangre o pus; fiebre. Bacteria invasora o toxgena, cultivo
de heces en busca de bacterias (E. coli 0157:H7.
Antibiticos aumenta la probabilidad de colitis por Clostridium difficile.
Diarrea no inflamatoria: diarrea acuosa, no sanguinolenta, (E. coli enterotoxgena, S.
aureus, Bacillus cereus, C. perfringens, Giardia), acompaada de clicos periumbilicales,
meteorismo, nusea, vmito, intestino delgado, vomito indica enteritis viral o intoxicacin
alimentaria por s aureus, no hay invasin hstica por lo que no existe leucocitosis en heces.
Diarrea inflamatoria: fiebre y diarrea sanguinolenta (disentera), dao hstico
por invasin, diarrea de volumen pequeo, (<1L/da), con clicos en el cuadrante
inferoizquierdo, urgencia y tenesmo. Leucocitosis y lactoferrina
Valoracin mdica inmediata si: signos de diarrea inflamatoria manifestada por: fiebre
>38C, diarrea sanguinolenta o dolor abdominal, seis o mas evacuaciones no formadas en
24 h, diarrea acuosa profusa y deshidratacin, edad avanzada, inmunosuprimidos, diarrea
intrahospitalaria.
Tratamiento: Alimentacin frecuente, rehidratacin.
Antidiarreicos: no en diarrea sanguinolenta, fiebre o toxicidad generalizada;
loperamida 4mg al inicio, 2mg cada evacuacin, mximo 16 mg/24hr).
Subsalicilato de bismuto, 2 tabs o 30ml cuatro veces al da. Contraindicados los
anticolinrgicos porque precipitan megacolon txico.
Fluoroquinolonas: ciprofluoxacina 500mg, ofloxacina 400mg, norfloxacina 400mg
dos veces al da o levofloxacina 500mg una vez al da por 5 a 7 das. TPM-SMZ
160/800mg 2 veces al da, doxiciclina 100mg dos veces al da. No se recomiendan
macrlidos ni penicilinas por la resistencia. Diarrea del viajero: rifaximina 200mg 3
veces al da por 3 das.
2.- Diarrea crnica
Ms de 4 semanas.
Descartar efectos de frmacos, infecciones crnicas y sndrome de colon irritable.
Frmacos (inhibidores de la colinesterasa, bloqueadores de los receptores de angiotensina
II. Inhibidores de la bomba de protones, AINE, metformina, alopurinol y orlistat).
Osmtica: osmolaridad fecal es igual a la srica, 290mosm/kg. Los ppales osmoles son: Na,
K, Cl y HCO3, se calcula al multiplicar (Na+K)2. desequilibro osmtico es la diferencia entre
osm medida de las heces y osm fecal calculada; nl=<50mosm/kg, cuando >250=diarrea por
malabsorcin. Causas: malabsorcin de chos, abuso de laxantes y sx malabs, hay
distencin, meteorismo y flatulencia.
Estados secretores: incremento de la secrecin intestinal o disminucin de absorcin con
desequilibrio osmtico nl. Tumores endcrinos, malabsorcin de sales biliares.
Dx diferencial: Padec. Inflamatorios: colitis ulcerosa, Crohn. Padecimientos con
malabsorcin. Trastornos de la motilidad (sx colon irritable).Infecciones crnicas: Giardia,
E hyst, Ciclospora.
Dolor abdominal = sndrome de colon irritable.
Signos de malnutricin, deshidratacin y enteropata inflamatoria.
Diarrea nocturna, adelgazamiento, anemia o resultados positivos en las pruebas de sangre
oculta en heces no son compatibles.
Diagnostico:
PFH, electrolitos, PCR, anemia en la malabsorcin. Hiponatremia y acidosis
metablica en diarreas secretoras. Colorante de Sudn (grasas).
Colonoscopa.
Cuantificacin de peso total de la grasa en heces de 24 hrs.
Radiografa simple de abdomen.
Tratamiento
Loperamida 4mg al inicio, luego 2mg despus de cada evacuacin (mx 16mg/da).
Difenoxilato de atropina 1tab 3 o 4 veces al da.
Codena y tintura de opio desodorizada: 15-60mgc/4hr; 0.3-1.2ml c/6hrs.
Clonidina: agonistas adrenrgicos alfa2, inhiben la secrecin intestinal de
electrolitos. 0.1 0.6 mg 2 veces al da o un parche 0.1-0.2 veces al da.
Octretido: anlogo de la somatostatina estimula la absorcin intestinal de lquido
y electrolitos e inhibe la secrecin y la liberacin de pptidos gi, en diarreas
secretoras por tumores neuroendocrinos, y en relacionada con sida, 50-250g sc 3
veces al da.
Colestiramina: resina de unin de sales biliares, diarrea inducida por sales biliares,
idioptica o secundaria a reseccin intestinal o afeccin ileal. 4g 3 veces al da.
Hematemesis (sangre rojo brillante o en pozos de caf)
Melena (50-100ml), hematoquezia en hemorragias masivas 1000ml (colon).
Estado de volumen para determinar gravedad de hemorragia, HTO mal indicador inicial de
prdida sangunea.
Endoscopa diagnstica y teraputica.
Rara vez mueren por exsanguineacin, ms bien por complicaciones.
80% se detiene espontneamente.
Etiologa.
1. Enfermedad ulcerosa pptica 80%.
2. Hipertensin portal 10-20%: vrices esofgicas, gstricas o duodenales, gastropata
hipertensiva portal.
3. Desgarros de Mallory-Weiss: laceracin de la unin GE (5-10%). Consumo intenso de
alcohol.
4. Anomalas vasculares: 7%, ectasias vasculares (angiodisplasias), estelas rojo brillante,
parte de padecimientos generalizados (telangiectasia hemorrgica hereditaria, CREST),
espordica, >IRC, lesin de Dieulafoy: arteria submucosa anmala, gran calibre, parte
proximal del estmago, causa hemorragia intermitente y recurrente.
5. Neoplasias gstricas (1%).
6. Gastritis erosiva (<5%).
7. Esofagitis erosiva.
8. Otros: injertos de aorta abdominal.
Valoracin y tx inicial
Estabilizacin: valorar estado hemodinmico, PAS=<100=grave. FC>100
PAS>100=moderada. Normal=menor.
o Dos vas con catter 18.
o Sin trastorno hemodinmico: restitucin de lquidos se puede retrasar.
o Con trastorno hemodinmico: SS0.9% o lactato Ringer, pruebas cruzadas para
admn 2-4 unidades de eritrocitos.
o SNG.
o Eritromicina 250mg IV 30 min antes de endoscopa p/favorecer vaciado gstrico.
Restitucin sangunea: aumenta 4% por cada unidad de eritrocitos transfundidos
(mantener 25-30%), en hemorragia activa transfundir si plt es <50 000/L, pacientes
urmicos (plt disfuncionales) con hemorragia activa deben recibir tres dosis de
desmopresina 0.3 g/kg IV a intrvalos de 12 hrs, en hemorragia activa y coagulopata e
INR>1.5 administrar plasma fresco congelado. Hemorragia masiva: 1 pfc por c 5 unidades
de eritrocitos.
Valoracin y tx subsecuentes:
Endoscopa: en las primeras 6-24 hrs.
o Identificar origen de la hemorragia.
o Riesgo de nueva hemorragia y tiraje.
o Teraputica endoscpica: agente esclerosante, cauterio, bandas de caucho, etc.
Farmacoterapia:
o Inhibidores de cido: IV espmeprazol o pantoprazol bolo de 80mg, seguido de
8mg/hr por venoclisis continua durante 72 hrs. VO esomeprazol 40mg, lansoprazol
60mg, dos veces al da por 5 das.
o Octretido: bolo de 100g, seguido de 50-100g/h reduce el flujo sanguneo
esplcnico y las presiones arteriales portales. Terlipresina.
Embolizacin intraarterial.
Derivaciones portosistmicas intrahepticas transvenosas (TIPS): prtesis de alambre
desde la vena heptica hasta la porta, a travs del hgado, descomprime el sistema venoso
y controla hemorragia, indicado cuando la endoscopa no controlo.
Hematoquezia (10% se origina el TDA)
Valoracin por colonoscopa en pacientes estables.
Hemorragia masiva exige valoracin con sigmoidoscopa, endoscopa de TDA, angiografa
o gammagrafa nuclear de la hemorragia.
Por debajo del ligamento de Treitz.
Etiologa: menores de 50 aos: colitis infecciosa, afeccin anorrectal y enteropata inflamatoria.
En mayores: diverticulosis, ectasia vascular, afeccin maligna o isquemia.
1. Diverticulosis (50%): AINE, ms frecuentes en hemicolon izquierdo, hemorragia se origina
en el derecho. Hematoquezia aguda, indolora, gran volumen, marrn o rojo brillante en
mayores, 95% es necesaria transfusin menor de 4 unidades. Cede espontneamente,
puede recurrir (20%).
2. Ectasias vasculares (angiodisplasias): en todo el TD, hemorragia indolora, melena,
hematoquezia, prdida de sangre oculta. 3%, ciego y colon ascendente, lesiones rojas,
planas 2-10mm, con vasos perifricos ectsicos, por contraccin crnica de la mucosa,
esclerodermia, etc.
3. Neoplasias: plipos benignos y CA, malformaciones.
4. Enteropata inflamatoria (colitis ulcerosa): dolor abdominal, tenesmo y urgencia.
5. Enfermedades anorrectales: hemorroides, fisuras
6. Colitis isqumica: edad mayor, padecen enfermedad ateroesclertica, isquemia no
oclusiva.
7. Proctitis, colitis infecciosa aguda, isquemia vascultica, lcera rectal solitaria, lceras
inducidas por AINE en ID o hemicolon derecho, divertculos de ID y vrices de colon.
Manifestaciones clnicas:
Signos y sntomas: heces caf mezcladas con sangre o con estras sanguinolientas: origen
en rectosigmoide o ano, volumen grande de sangre: colon, melena: proximal al ligamento
de Treitz, hemorragia indolora de gran volumen: hemorragia diverticular; diarrea
sanguinolenta con dolor tipo clico, urgencia o tenesmo: colitis infecciosa o isqumica.
Diagnstico:
o Exclusin del origen en el TDA.
o Anoscopa y sigmoidoscopa.
o Colonoscopa (estudio inicial en pacientes con hemorragia aguda y abundante)
o Gammagrafa y angiografa para hemorragia
o Enteroscopa por pulsin o imgenes con cpsula del intestino delgado
Tratamiento:
o Colonoscopa teraputica.
o Embolizacin intraartertial.
o Tratamiento quirrgico.

Origen desconocido que persiste o recurre despus de una valoracin con endoscopa y
colonoscopa.
Hematemesis, hematoquezia o melena.
Hemorragia oculta: aquella que el paciente no detecta, positividad repetida en estudios de
sangre oculta o inmunoqumica fecal, por anemia ferropnica repetitiva o ambos cuadros,
sin que se detecte prdida hemtica visible.
Casi siempre por lesiones de ID.
Hematemesis y melena: proximal a Treitz (esfago, estmago o duodeno): erosiones de
una hernia hiatal (erosiones de Cameron), lcera pptica, ectasias vasculares,
malformacin vascular de Dieulafoy, gastropata por hipertensin portal, vrices
gastroduodenales, neoplasias duodenales, fstula aortoentrica o lesiones hepticas y
pancreticas.
Menores de 40 aos son neoplsicas. Mayores: ectasias vasculares y lceras por AINE.
Ascitis: acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
Varones no tienen lquido o muy poco, mujeres hasta 20ml.
Causa frecuente: hipertensin portal secundaria a una hepatopata crnica.
Causas no portal hipertensiva: infecciones (peritonitis tuberculosa), afeccin maligna
intraabdominal, trastornos inflamatorios del peritoneo y alteraciones ductales (quilosas,
pancreticas, biliares).
Signos y sntomas:
o Incremento del D abdominal, dolor, hepatopata?, CA o prdida de peso =
sospecha de ascitis maligna.
o Fiebre: lquido peritoneal infectado.
o Presin venosa yugular alta: ICCD o pericarditis constrictiva.
o Hgado grande: hepatitis alcohlica aguda o sx de Budd-Chiari.
o Venas grandes en la pared del abdomen con flujo ceflico sugiere hipertensin
portal; el flujo dirigido del tubo digestivo bajo denota obstruccin de la vena
heptica.
o Hepatopata crnica: eritema palmar, angiomas cutneos aracniformes,
ginecomastia y consuncin muscular.
o Asterixis secundaria a encefalopata heptica.
o Anasarca: por IC o Sx nefrtico con hipoalbuminemia.
o Ganglios linfticos duros en la regin supraclavicular izquierda o el ombligo:
afeccin maligna intraabdominal.
o Eco abdominal: 1500ml
Laboratorio:
o Paracentesis abdominal.
Lquido turbio sugiere infeccin, lechoso en ascitis quilosa por
triglicridos, sanguinolento por paracentesis traumtica o maligna.
Estudios sistemticos
Recuento celular: <500leucocitos/l y <250neutrfilos PMN/l.
Leucocitosis con linfocitosis: TB o CA peritoneal.
Albmina y protenas totales: el gradiente que se calcula al restar
la albmina del lquido asctico de la albmina srica, se
correlaciona directamente con la presin portal.
SAAG1.1g/100ml sugiere hipertensin portal subyacente, menor
no. Total de protenas en ascitis maligna>2.5g/100ml.
Cultivo y tincin de Gram.
ECO abdominal y CT, pero no son buenos para detectar
carcinomatosis peritoneal.
Laparoscopa.

Antecedente de hepatopata crnica y ascitis.
Fiebre y dolor abdominal.
Datos peritoneales en la exploracin que no se encuentran con frecuencia.
Recuento de neutrfilos en lquido asctico mayor de 250 leucocitos/l.
Bacterias gramnegativas entricas (E. coli, Klebsiella pneumonie, enterococcus),
grampositivas (Streptococcus pneumoniae, estreptococos viridians), no se vincula con
anaerobios.
Signos y sntomas:
o Fiebre y dolor abdominal, alteraciones del estado mental por exacerbacin o
precipitacin de encefalopata heptica o empeoramiento de la funcin renal, en
menos de la mitad hay hipersensibilidad abdominal.
Laboratorio:
o Paracentesis abdominal, no son sensibles tincin de Gram y tiras colorimtricas,
ascitis neutroctica.
Dx diferencial: peritonitis bacteriana secundaria, en la que el lquido puede infectarse
secundariamente por una infeccin intraabdominal, son tiles las protenas totales, LDH,
glucosa(disminucin en la concentracin de glucosa <50mg/100ml), concentracin alta de
LDH y prots totales >1gr/100ml. Neutrfilos >10 000 l. CT de abdomen y estudios con
contraste hidrosoluble..
Prevencin: profilaxis con 400mg de norfloxacina, 250-500 mg de ciprofloxacina o una tab
de dosis doble de TMP-SMZ. Sin antecedente de peritonitis bacteriana pero que tienen
mayor riesgo de infecciones por ascitis con poco contenido de protenas (prots totales en
lquido asctico <1g/100ml.
Tratamiento: terapia emprica con cefalosporina de tercera generacin (cefalexina 2g IV c
8 a 12 hrs, ceftriaxona 1-2g), lactmico/lactamasa(ampi/sulbactam 2g/1gIV c/6hrs. No
usar aminoglucsidos por nefrotoxicidad en hepatopatas crnicas.
o causa importante de muerte: lesin de riones, albmina IV mejora el volumen
circulante arterial efectivo y el riego por riones disminuyendo la
morbimortalidad.
o Trasplante de hgado.
En 20% sin VIH, 70% con VIH.
Febrcula, dolor abdominal, anorexia y prdida de peso.
Hipersensibilidad y distencin generalizada en abdomen, ascitis o masa.
ECO o CT revela ascitis, tmb linfadenopata o engrosamiento peritoneal, mesentrico o
epiplico.
Radiografas de trax normales, solo en 20% existen afecciones pulmonares.
Pruebas cutneas positivas en la mitad de los casos.
Frotis de lquido asctico negativo, cultivos positivos slo en 33%.
Protenas totales en lquido asctico >3g/100ml, LDH>90U/L, leucocitosis mononuclear.
Desaminasa de adenosina en lquido de ascitis 36 a 40 U/L tiene sensibilidad del 100% y
especificidad de 97%.
Laparoscopa establece el diagnstico: en ms del 90% se observan ndulos peritoneales
caractersticos y rn ls biopsia de peritoneo se encuentran granulomas.
Los cultivos peritoneales son positivos en al menos 2/3, tardan de cuatro a seis semanas.
2/3 por carcinomatosis peritoneal (adenocarcinomas primarios de ovarios, tero,
pncreas, estmago, colon, pulmones o mamas).
El tercio restante: obstruccin linftica o hipertensin portal por CA hepatocelular o
metstasis hepticas difusas.
Molestia inespecfica del abdomen y prdida de peso, aumento del D abdominal, nuseas,
vmito.
CT ayuda a demostrar afeccin maligna primaria o metstasis hepticas.
En carcinomatosis: paracentesis demuestra gradiente bajo de albmina srica y albmina
del lquido asctico (<1.1/100ml), aumento de prots totales <2.5g/100ml y concentraciones
altas de leucos, citologa positiva.
Paracentesis para alivio del dolor, quimio para reduccin del tumor, pronstico malo,
excepto en CA de ovario.
Trastorno autosmico recesivo, poco frecuente, patogenia desconocida.
Ancestros mediterrneos: judos, sefarditas, armenios, turcos y rabes.
Carecen de proteasa en lquidos serosos que normalmente inactiva la IL-8 y el factor del
complemento 5 quimiotctico.
Sntomas antes de los 20.
Brotes episdicos de peritonitis aguda que pueden acompaarse de serositis que afecta
articulaciones y pleura. Los ataques peritoneales se caracterizan por el inicio sbito de
fiebre, dolor intenso del abdomen a la palpacin con resistencia muscular involuntaria o
signo de rebote.
Sin tratamiento, los ataques remiten en 24-48 hrs.
Colchicina 0.6mg orales dos o tres veces al da, disminuye la frecuencia y gravedad de los
ataques.
Amiloidosis secundaria (protena AA) con afeccin renal o heptica y es la ppal causa de
muerte.
Gen MEFV.
Tumor poco frecuente, antecedente de exposicin al asbesto.
Dolor del abdomen u obstruccin intestinal, aumento del dimetro abdominal y ascitis.
Rx de trax: asbestosis pulmonar.
Lquido asctico hemorrgico, con un gradiente de seroalbmina y albmina del lquido
asctico bajo; citologa negativa.
CT o TAC: masas como hojas que incluyen mesotelio y epipln.
Dx por laparotoma o laparoscopa.
Pronstico malo.
Citorreduccin quirrgica del tumor, seguida de quimioterapia intraperitoneal
transoperatoria con aumento de la temperatura y quimioterapia postoperatoria
temprana.
Los mesoteliomas papilares poliqusticos diferenciados se relacionan con supervivencia
mayor luego de tx qx solo.
Ascitis quilosa: acumulacin de linfa con lpidos abundantes en la cavidad peritoneal,
aspecto lechoso con TAG concentracin >1000mg/100ml. Por obstruccin o escape
linfticos por afeccin maligna (linfoma). Causas no malignas: traumatismo PO, cirrosis,
tuberculosis, pancreatitis y filariosis.
Ascitis pancretica: acumulacin intraperitoneal de cantidades masivas de secreciones
pancreticas por alteracin del conducto pancretico o un seudoquiste de pncreas; en
pancreatitis crnica o complicacin de la aguda. No estn activadas las enzimas por lo que
no hay dolor. Lquido con alta concentracin de protenas >2.5g/100ml, con gradiente de
lquido asctico srico y albmina bajo. Valores de amilasa >1000U/L, en casos no qx:
reposo intestinal, nutricin parenteral total y ocretico para disminuir la secrecin
pancretica. El escape persistente requiere insercin de prtesis en el conducto
pancretico o drenaje quirrgico.
Ascitis biliar: por complicaciones de la operacin de vas biliares, biopsia heptica
percutnea o traumatismo abdominal. No causa dolor a menos que se infecte la bilis.
Lquido amarillo. Tx dpnd de la localizacin y el escape de la bilis: esfinterectoma
encoscpica o prtesis biliar, drenaje percutneo.

Pirosis: ardor retroesternal.
Disfagia: dificultar para deglutir.
o Disfagia bucofarngea.
o Disfagia esofgica: lesiones mecnicas, trastornos de la motilidad, disfagia
para slidos y lquidos.
Odinofagia: dolor retroesternal agudo durante la deglucin, enfermedad erosiva
grave, se relaciona con esofagitis infecciosa por Cndida, virus herpes o CMV, lesin
corrosiva por ingestin de custicos y lceras por tabletas.
Estudios diagnsticos:
o Endoscopa.
o Videoesofagografa: disfagia bucofarngea.
o Esofagografa con bario: Diferenca lesiones mecnicas y trastornos de la
motilidad; es ms sensible para detectar estenosis esofgicas sutiles por
anillos, acalasia y lesiones esofgicas proximales.
o Manometra esofgica: Valorar motilidad esofgica.
o Registro del pH esofgico y pruebas de impedancia: con catter e
inalmbrico.
Pirosis; puede exacerbarse con las comidas, al acostarse o inclinarse.
Endoscopa demuestra anomalas en 33% de los pacientes.
Episodios de pirosis cuando menos una vez por semana y hasta 10% se queja de sntomas
diarios.
La barrera antirreflujo en la unin gastroesofgica depende de la presin del EEI, la
localizacin intraabdominal del esfnter y la compresin extrnseca del esfnter por el pilar
diafragmtico.
Presiones basales normales 10-30mmHg (en ERGE).
Hernias hiatales, usualmente asintomticas, se pueden acompaar de grados mayores de
reflujo cido y retraso de la eliminacin de cido del esfago que conduce a esofagitis
(Barret).
cido gstrico pH <4
Disminucin de la depuracin peristltica.
El deterioro del vaciamiento gstrico por gastroparecia u obstruccin pilrica parcial
empeora el ERGE.
Signos y sntomas: pirosis, 30-60s despus de las comidas y al reclinarse, disfagia
esofagitis erosiva, peristalsis anormal, estenosis esofgica. Manifestaciones atpicas: asma,
tos crnica, inflamacin farngea y dolor torcico no cardiaco.
Diagnstico: en pacientes con disfagia molesta, odinofagia, adelgazamiento, anemia por
deficiencia de hierro, sntomas persistentes al tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones.
Endoscopa: Puntuacin de Los ngeles:
Esofagografa con bario.
Medicin de pH slo o con impedancia.
Complicaciones:
o Esfago de Barret: epitelio
escamoso por epitelio cilndrico metaplsico con
clulas caliciformes y cilndricas. Gstrico fndico,
gstrico cardiaco y metaplasia intestinal
especializada. Complicacin: adenocarcinoma
esofgico. Tx: terapias endoscpicas para extirpar o
eliminar: electrocauterizacin con ondas de
radiofrecuencia (HALO), terapia fotodinmica con lser y extirpacin de la mucosa
con un asa. Dosis grandes de inhibidores de la bomba de protones para normalizar
pH.
o Estenosis pptica: desarrollo gradual de disfagia con alimentos slidos que
progresa de meses a aos, disminuye la pirosis, en la unin gastroesofgica,
endoscopa para buscar CA, Tx: dilataciones con catter de polivinilo, fluoroscopa
o globos, dimetro luminal de 13 a 17 alivia la disfagia. IBP para evitar recurrencia,
estenosis resistentes: inyeccin endoscpica de triamcinolona.
Tratamiento:
o Cambio de estilo de vida, anticidos (no usar los que contengan Mg en pacientes
con IR), antagonistas orales de los receptores H
2.

o Sntomas problemticos: IBP VO 1c/24 hrs, 30 min antes del desayuno de 4-8
semanas, si no mejora aumentar a c/12 hrs (IBP son los mejores), si no mejora
hacer endoscopa alta.
o A largo plazo puede haber gastroenteritis infecciosa (C. difficile), neumona,
fractura de cadera (tal vez por menos absorcin de calcio) y plipos del fondo
gstrico.
Manifestaciones Extraesofgicas: IBP c/12 hrs por 3 meses.
Tratamiento quirrgico: Fundoplicatura.
Paciente con inmunosupresin.
Odinofagia, disfagia y dolor torcico.
Endoscopa con biopsia establece el diagnstico: cndida: placas difusas lineales,
blanco amarillentas, adheridas a la mucosa. CMV; varias ulceraciones superficiales
grandes. Herpes; mltiples ulceraciones pequeas y profundas.
Cndida albicans, herpes simple y CMV.
CMV puede afectar colon y retina.
Ulceras bucales+ esofagitis por herpes simple.
Tratamiento:
o Esofagitis candidsica: fluconazol 100mg/da VO de 14-21 das. Resistente con
itraconazol 200 mg/da VO o voriconazol 200mg c/12hrs. Resistente:
caspofungina 50mg diario o anfotericina B 0.3 a 0.7 mg/kg/da.
o Esofagitis por CMV: en VIH, restitucin inmunitaria con antiretroviral
altamente activo (HAART). Ganciclovir 5mg/kg IV c/12h 3-6 semanas (Efecto
secundario: neutropenia). Valganciclovir oral 900mg una vez al da. No
responden a ganciclovir usar foscarnet 90mg/kg IV c/12 3-6 semanas. Ppal
toxicidad es IR, hipocalcemia e hipomagnesemia.
o Esofagitis herptica: pacientes con capacidad inmunitaria no requieren tx.
Inmunideprimidos: Aciclovir oral 400mg 5 veces al da o 250mg/m
2
IV c/8-12
h, 7-10 das. Resistentes tratar con foscarnet 40mg/kg IV c/8h x21d.

:
1.- Sndrome de Mallory-Weiss (Laceracin de la mucosa de la unin gastroesofgica).
Hematemesis, de resolucin espontnea (con o sin melena). Antecedente de vmito,
arqueo 50%. La endoscopa establece el diagnstico. Desgarro no penetrante de la mucosa
por elevacin sbita de la presin transabdominal. Factor predisponente: alcoholismo.
Tratamiento: lquidos y transfusiones sanguneas, si hay hemorragia activa: hemostasia
endoscpica. Inyecciones de adrenalina(1:10 000).
2.- Esifagitis eosinoflica.
Varones. Antecedente de alergias o atopias, disfagia a slidos o un episodio de impaccin
alimentaria, tal vez pirosis. Dolor abdominal, vmito, dolor torcico o retraso del
crecimiento en nios. Labs: eosinofilia o aumento de IgE. Estudios con trago de vario
muestran esfago de pequeo calibre, largo, con estenosis o mltiples anillos
concntricos. Endoscopa con biopsia esofgica y estudio histopatolgico. Biopsias de los
tercios proximal y distal del esfago para ver si hay eosinfilos.
Tx: IBP, esteroides tpicos.
3.-Membranas y anillos esofgicos.
Mltiples, congnitos, esofagitis eosinfila, enfermedad de rechazo inverso, penfigoide,
epidermlisis ampular, pnfigo vulgar, anemia ferropnica (Plummer-Vinson)
Anillos de Schatzki sin estructuras mucosas delgadas <4mm, circunferenciales, lisas, en
esfago distal en la unin escamocilndrica.
Casi todas las membranas tienen >20mm de dimetro y son asintomticas.
En las de <13 mm existe disfagia a los slidos, es intermitente y no progresiva.
Esofagograma con bario y distencin plena del esfago.
Dilatador, incisin electroquirrgica endoscpica e IBP.
4.- Divertculos esofgicos:
Divertculo de Zenker: Saliente de mucosa farngea en la unin faringoesofgica entre el
constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo. Tal vez por prdida de la elasticidad del
EES.Disfagia y regurgitacin, halitosis, regurgitacin espontnea de alimento, ahogamiento,
gorgoteo o saliente en el cuello. Complicaciones: neumona por aspiracin, brpnquiectasia y
absceso pulmonar. Dx con esofagograma con bario. Tx: miotoma alta del esfago,
diverticulectoma.
5.- Neoplasias Benignas del Esfago: submucosos, leiomiomas. Asintomticos, disfagia, dolor, rara
vez ulceracin. Endoscopa: ndulo ssil, liso, recubierto con mucosa normal. Ecografa
endoscpica. Reseccin quirrgica.
6.- Vrices esofgicas.
Desarrollo secundario a hipertensin portal. En la mitad de pacientes con cirrosis. Un
tercio de los enfermos con vrices tiene STDA. Diagnstico por endoscopa de TDA. Venas
submucosas dilatadas. Presin normal de 2-6 mmHg entre las venas porta y cava inferior,
cuando es mayor a 10-12mmHg hay hipertensin portal grave. 5 cm distales del esfago.
Tratamiento inicial.
Reanimacin inmediata: evitar transfusiones excesivas porque elevan la presin venosa
central y portal. Pueden tener coagulopata por cirrosis subyacente, debe administrarse
plasma fresco congelado (20ml/kg de dosis de carga y luego 10mg/kg c/6 horas) o
plaquetas a los enfermos con INR >1.8 a 2.0 o con recuentos de plaquetas <50 000l en
hemorragia activa. Factor VII no es eficaz, hepatopata avanzada = mal pronstico.
Farmacoterapia:
o Profilaxis con antibiticos: (cirrticos posibilidad mayor de infeccin),
fluoroquinolonas VO o IV (400mg norfluoxacina c 12 h), 1gr de ceftriaxona al da.
o Frmacos vasoactivos: venoclisis de somatostatina y ocretido reducen las
presiones portales (controlan flujo sanguneo esplcnico y heptico y la presin
portal). Terlipresina, anlogo sinttico, contraindicado en vasculopata coronaria,
cerebral o perifrica grave.
o Vitamina K: en cirrticos con TP anormal admb VS 10 mg.
o Lactulosa: con hepatopata grave puede complicarse con encefalopata, lactulosa
30-45 ml/h VO hasta que ocurren evacuaciones.
Endoscopa.
Taponamiento mediante sonda con globo (Sondas de Minnesota o Sengstaken-
Blakemore)
Procedimientos de descompresin portal.
o Derivaciones portosistmicas transvenosas intrahepticas.
o Ciruga de derivacin portosistmica urgente
Prevencin de una nueva hemorragia:
o Combinacin de bloqueadores y ligadura de vrices con banda.
o Derivacin portosistmica transvenosa intraheptica.
o Derivaciones portosistmicas quirrgicas.
o Trasplante heptico.
1.- Acalasia.
Disfagia progresiva y gradual para slidos y lquidos.
Regurgitacin de alimento no digerido.
Esofagograma con bario que muestra esfago distal en pico de pjaro.
La manometra esofgica confirma el diagnstico.
Prdida de la peristalsis en los dos tercios distales (msc liso), del esfago y deterioro de la
relajacin del EEI.
Denervacin del esfago por prdida de las neuronas inhibidoras que producen xido
ntrico en el plexo mientrico.
Aumenta con la edad.
Rx de trax: nivel de aire y lquido en esfago.
Esofagografa con bario revela datos caractersticos: dilatacin, prdida de la peristlsis,
vaciamiento deficiente, ahusamiento uniforme simtrico en pico de pjaro, puede
dilatarse y formar un esfago sigmoide.
El diagnstico se confirma con manometra
Dx. Diferencial: enfermedad de Chagas.
Tratamiento:
o Inyeccin de toxina botulnica en el EEI.
o Dilatacin neumtica
o Miotoma quirrgica (cardiomiotoma de Heller, funduplicatura).
1.- Gastritis erosiva y hemorrgica (gastropata).
En alcohlicos, pacientes graves, o consumidores de AINES, gastropata portal
Asintomtica, dolor epigstrico, nusea y vmito, hematemesis (en pozos de caf),
anorexia.
Endoscopa: hemorragias subepiteliales, petequias y erosiones.
Factores de riesgo para gastritis por estrs: respiracin mecnica, coagulopata,
traumatismos, quemaduras, choque, sepsis, lesin del SNC, insuficiencia heptica,
nefropatas e insuficiencia orgnica mltiple.
Gastritis por estrs:
o Alimentacin por sonda reduce el riesgo de hemorragia por estrs.
o Profilaxis farmacolgica: antagonistas H
2
, intravenosos, sucralfato, omeprazol.
o Factores de riesgo de hemorragia: coagulopata (plt <50 000/l o INR mayor de
1.5) e insuficiencia respiratoria que requiere respirador mecnico por ms de 48
horas.
o Sucralfato 1g VO c4-6 horas.
Gastritis por AINES
o Suspender frmaco, reducir dosis o administrar con alimento. IBP.
Gastritis alcohlica: antagonistas del receptor H
2,
IBP, sucralfato 2-4 semanas.
Gastropata hipertensiva portal: Causa congestin de capilares y vnulas en la mucosa y
submucosa gstricas, asintomtica. Propanolol o nadolol disminuye la incidencia de
hemorragia aguda recurrente porque reduce las presiones portales.
2.- Gastritis no erosiva inespecfica.
El diagnstico se basa en la valoracin histolgica de biopsias de la mucosa.
Infeccin por H. pylori, los que se vinculan con anemia perniciosa y gastritis linfoctica.
Gastritis por H. pylori:
o Bacilo espiral gramnegativo que reside bajo la mucosa gstrica adyacente a las
clulas epiteliales gstricas.
o No es invasor, causa inflamacin de la mucosa con PMN y linfocitos.
o Los mecanismos de lesin e inflamacin pueden relacionarse con dos genes: vacA
y cagA.
o No caucsicos e inmigrantes de pases en desarrollo. Contacto de persona a
persona.
o Tres fenotipos: inflamacin predominante en el antro gstrico, pero no el cuerpo,
secretan ms gastrina, producen ms cido y tienen mayor riesgo de desarrollar
lceras ppticas, duodenales. Afecta cuerpo, provoca destruccin de las glndulas
secretoras de cido con atrofia de la mucosa, reduccin de la secrecin de cido y
metaplasia intestinal, se vincula a sufrir lceras y CA gstrico. La gastritis crnica
por H. pylori incrementa 3.5 a 2 veces el riesgo de adenocarcinoma gstrico y
linfoma gstrico de linfocitos B poco maligno (linfoma de tejido linfoide vinculado
con la mucosa; MALToma).
Pruebas sin penetracin corporal para H. pylori: ELISA(80%),
inmunovaloracin total fecal del antgeno y prueba de urea en el aliento
(>95%). Suspender IBP por 14 das y antibiticos 28 das antes de la
prueba.
Pruebas endoscpicas para H. pylori: ureasa rpida.
o Gastritis de la anemia perniciosa: trastorno autoinmunitario que afecta las
glndulas fndicas causando aclorhidria y malabsorcin de vB
12
. Atrofia glandular
grave y metaplasia intestinal por destruccin autoinmunitaria de la mucosa
gstrica del fondo. Anticuerpos a clulas parietales dirigidos a la bomba
H+K+ATPasa. Prdida de clulas de cimgeno fndicas, que secretan el factor
instrnseco. La aclorhidia conduce a hipergastrinemia intensa > 1 000pg/ml) por
prdida de la inhibicin del cido de las clulas G de gastrina. La hipergastrinemia
puede inducir hiperplasia de clulas gstricas enterocromafines que conduce al
desarrollo de tumores carcinoides multicntricos pequeos. Riesgo de
adenocarcinoma gstrico. Biopsia con endoscopa.
3.- Tipos especficos de gastritis:
Infecciones: padecimiento infrecuente, gastritis flemonosa y necrosante, CMV en sida y
despus del trasplante de MO u rgano slido. Pliegues engrosados y ulceraciones.
Anisakis marina.
Gastritis eosinoflica: eosinfilos infiltran el antro y el intestino proximal, eosinofilia
perifrica notoria. Anemia, dolor abdominal, saciedad temprana y vmito posprandial.
Corticoesteroides.
Enfermedad de Mntrier (Gastropata hipertfica): pliegues gstricos engrosados y
gigantes, afectan predominantemente el cuerpo del estmago. Nusea, dolor epigstrico,
perdida de peso y diarrea. Perdida crnica de protenas: hipoproteinemia grave, anasarca.
Causa desconocida, mejora despus de erradicar H. pylori, cetuximab, anticuerpo que se
une al receptor del factor de crecimiento epidrmico, en casos graves: reseccin
epigstrica.
Enfermedad ulcerosa Pptica
Antecedente de dispepsia en 80-90%.
Sntomas de ulcera caracterizados por determinado ritmo y periodicidad.
La mayor parte de las ulceras por AINE son asintomticas.
El procedimiento diagnostico de eleccin es la endoscopia del tubo digestivo alto con
biopsia antral para H pylori.
Realizar biopsia de ulceras gstricas o comprobar su curacin para excluir afeccion
maligna.
Alteracin de la mucosa gstrica o duodenal que surge cuando se deterioran o agotan los
factores de defensa normales de la mucosa por factores agresivos como acido y pepsina.
Se extienden por la muscular de la mucosa.
5mm de dimetro.
Cinco veces ms frecuentes en duodeno.
Varones, 30-55 aos de edad: duodenales.
Gstricas: 55-70 aos.
Fumadores y AINES.
Dos causas principales: AINES y H pylori.
H. pylori: la infeccin predomina en el antro gstrico, mayor secrecin de acido gstrico.
Islotes pequeos de metaplasia gstrica en el bulbo duodenal. Colonias pueden formar
duodenitis o ulcera duodenal. Ulceras gstricas en el cuerpo y antro, en el sitio de
transicin de epitelio parietal (oxintico) en pilrico. La inflamacin crnica abate los
mecanismos de defensa.
AINE: riesgo mayor en los primeros tres meses de tratamiento, mayores de 60 aos y
antecedentes de ulcera +AINES. Inhiben las prostaglandinas a travs de la inhibicin de
Cox 1 y 2. ASA causa inhibicin irreversible de COX 1 y 2 con afectacin de la agregacin
plaquetaria.
o Coxib o AINE selectivos, inhiben COX2, la principal enzima que participa en la
produccin de prostaglandinas en los sitios con inflamacin.
o COX1 acta en la citoproteccion de la mucosa gstrica y duodenal.
o Coxib es mejor pero existen mas complicaciones cardiovasculares.
o Inhibicin selectiva de COX2 disminuye la produccin de prostaciclina vascular, lo
que reduce la vasodilatacin arterial, favorece la hipertensin y la aterogenesis e
incrementa la adhesin plaquetaria.
Signos y sntomas:
o Dolor epigstrico (dispepsia), localizado en el epigastrio y no es intenso, corrosivo,
sordo, constante o similar al hambre, se alivia con alimentos o anticidos,
reaparece 2-4 horas despus, dolor nocturno que despierta al paciente. Nausea y
anorexia en las gstricas.
Diagnostico: leucocitosis: penetracin o perforacin. Amilasa srica alta: penetracin de la
ulcera en el pncreas.
o Endoscopa: procedimiento de eleccin. De vigilancia 12 semanas despus.
o Imagen: serie esofagogastroduodenal menos sensible, CT cuando se sospecha de
complicacin.
o Pruebas para H pylori: biopsias de la mucosa para examen histolgico y prueba
rpida de ureasa, antgeno fecal, prueba de urea en el aliento. IBP provocan falsos
negativos, suspender una semana antes de la prueba.
Frmacos que mejoran la cicatrizacin de las ulceras:
o Antisecretores de acido
Inhibidores de la bomba de protones: se unen de manera covalente a la
enzima secretora de acido H-K ATpasa y la inactivan permanentemente.
Su empleo por largo tiempo puede ocasionar disminucin leve de la VB
12
,
hierro y absorcin de calcio. Omeprazol. Rabeprazol, esomeprazol,
lansoprazol, dexansoprazol y pantoprazol.
Antagonistas del receptor H
2
: cimetidina, ranitidina, famotidina y
nizatidina. Inhiben la produccin nocturna de acido. La cimetidina inhibe
el metabolismo del citocromo P450, incrementa la concentracin srica de
teofilina, warfarina, lidocana y fenitoina, puede causar ginecomastia e
impotencia.
o Mejoran las defensas de la mucosa: bismuto, misoprostol y los anticidos.
Bismuto: tiene accin antibacteriana VS H pylori y puede combinarse con
antibiticos.
Misoprostol: anlogo de la prostaglandina que estimula la secrecin
gastroduodenal de moco y bicarbonaro, profilctico en pacientes que usan
AINES. 4 veces al da.
o Erradicar H pylori:
o Ulcera activa relacionada con H pylori:
Tratar con rgimen contra H pylori por 10-14 das:
Tratamiento triple estndar:
IBP VO dos veces al da.
Claritromicina 500 mg VO dos veces al da.
Amoxicilina, 1 g VO dos veces al da (metronidazol 500mg c/12h si
hay alergia a la penicilina).
Tratamiento cudruple estndar:
IBP VO dos veces al da.
Subsalisilato de bismuto, 2 tab VO 4 veces al da.
Tetraciclina 500mg VO 4 veces al da.
Metronidazol 250mg VO 4 veces al da o 500 c/8h.
O Subcitrato de bismuto u potasio 140mg/metronidazol 125mg/
tetraciclina 125mg 3 capsulas VO 4 veces al da.
Tratamiento cudruple seriado:
IBP VO dos veces al da.
Das 1-5 amoxicilina 1g VO c/12 h.
Das 6-10 claritromicina 500mg y metronidazol 500 mg, VO, c/12h.
Despus de completar el curso para erradicar H pylori, continuar tx con
IBP una vez al da por cuatro a seis semanas, si la ulcera >1cm o
complicada.
Confirmar la erradicacin con prueba de urea en aire espirado, prueba de
antgeno fecal o endoscopia con biopsia al menos cuatro semanas despus
de completar el tratamiento antibitico y una a dos semanas con IBP
o Ulcera activa no atribuible a H pylori:
Considerar: AINE, sx Zollinger Ellison, neoplasia gstrica maligna.
IBP:
Ulcera duodenal no complicada: 4 semanas.
Ulcera gstrica no complicada: 8 semanas.
Antagonistas de H
2
:
Ulcera duodenal no complicada: cimetidina 800mg, ranitidina o
nizatidina 300mg, famotidina 40mg VO, c/24h al acostarse, por
seis semanas.
Ulcera gstrica no complicada: cimetidina 400mg, rani o niza
150mg, famo 20mg VO, c/12h por 8w.
Ulceras complicadas: son preferibles los IBP.
Prevencin de recada de ulcera:
Ulcera por AINE: tx profilctico para pacientes de alto riesgo
(enfermedad ulcerosa previa o complicaciones por ulcera, uso de
corticoesteroides o anticoagulantes, edad >60aos, enfermedades
concomicantes graves).
Opciones teraputicas:
o IBP una vez al da.
o AINE selectivo para COX-2
o Misoprostol 200g VO 4 veces al da.
El tratamiento de mantenimiento a largo plazo esta indicado en
pacientes con ulceras recurrentes que no tienen H pylori o en los
que fallaron los intentos para erradicacin: inhibir la bomba de
protones una vez al da o antagonista oral del receptor H
2
al
acostarse (cimetidina 400mg a 800mg, nizatidina o ranitidina 150
a 300mg, famotidina 20-40mg).
Ulceras resistentes al tratamiento: en las hernias hiatales puede surgir una o varias ulceras
gstricas lineales por la penetracin o retroceso del estomago a travs del hiato
diafragmtico lesiones de Cameron, pueden ocasionar anemia ferropenica;
hipersecrecin de acido Sx de Zollinger-Ellison, linfoma, adenocarcinoma, frmacos,
enfermedad de Crohn e infecciones por Helicobacter heilmanii, CMV y mucormicosis.
1.- Hemorragia de tubo digestivo
Emesis en pozos de caf, hematemesis, melena o hematoquezia.
Endoscopia de tubo digestivo alto urgente es diagnostica y teraputica.
80% cesa espontneamente.
Mortalidad mas alta en ancianos, sujetos con problemas concomicantes, enfermos con
hemorragia intrahospitalaria, hipotensin persistente o choque, sangre rojo brillante en el
vomito o el liquido del lavado NG o coagulopata grave.
20% no tienen sntomas precedentes de dolor (AINE).
Disminucin de HTO, NU en sangre puede aumentar por absorcin de N sanguneo en ID e
hiperazoemia prerrenal.
Tratamiento: reaparicin de la hemorragia luego de la endoscopia administrar IBP en
dosis altas: omeprazol IV 80mg, seguido por 8mg/h en goteo continuo por 72h.
o En una tercera parte de los pacientes reaparece la hemorragia en un lapso de 3
aos.
2.- Ulcera perforada.
lceras de la pared anterior del estomago o duodeno.
La perforacin provoca peritonitis qumica que causa dolor sbito intenso y generalizado
del abdomen.
Pacientes con corticoterapia presentan sntomas, avanzada la perforacin, probablemente
con peritonitis bacteriana, septicemia y choque.
Abdomen sin ruidos intestinales, resistencia muscular involuntaria y signo de rebote. Mas
tarde se presenta hipotensin. Leucocitosis, a veces aumento de la amilasa srica. CT
abdominal establece el diagnostico, puede haber aire libre confundindonos con
pancreatitis, colecistitis o apendicitis.
Laparotoma de urgencia, antes se cerraba con un parche de epipln Graham, y en
pacientes estables se realizaba una vagotoma gstrica.
3.- Ulcera penetrante
Pared posterior del duodeno o estomago.
Pncreas, hgado o rbol biliar.
Dolor mas intenso y constante, puede irradiarse a espalda y no responde a anticidos y
alimentos.
Puede aumentar un poco la amilasa.
Endoscopia y estudios radiogrficos con bario confirman la ulceracin, no diagnostican
una penetracin real.
IBP IV, vigilancia, si no existe mejora considerar intervencin quirrgica.
4.- Obstruccin Pilrica
En menos del 2% hay obstruccin pilrica por edema o estenosis cicatrizal del ploro o el
bulbo duodenal.
Saciedad temprana, vomito y perdida de peso.
Obstruccin crnica puede resultar en estomago atnico y dilatado, perdida de peso y
desnutricin.
Deshidratacin, alcalosis metablica e hipopotasemia.
EF: chapoteo por sucusion en el epigastrio.
Aspiracin nasogstrica evacua gran cantidad >200ml de liquido con mal olor.
Se tratan con solucin salina isotnica y KCl IV para corregir las alteraciones de lquidos y
electrolitos, IBP IV y descompresin NSG.
Luego de 24-72 horas se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para precisar dx.
Dilatacin con globos hidrostticos por endoscopia, si persiste, realizar vagotoma y
piloroplastia o antrectoma.
Sndrome de Zollinger Ellison (Gastrinoma).
Enfermedad ulcerosa pptica; puede ser grave y atpica.
Hipersecrecin de acido gstrico.
Diarrea, se alivia con SNG.
Casi todos los casos son espordicos, en 25% hay una neoplasia endocrina mltiple tipo 1
(MEN1).
Se debe a tumores neuroendocrinos intestinales que secretan gastrina (gastrinoma) y
causan hipergastrinemia e hipersecrecin de acido.
Los gastrinomas primarios pueden originarse en el pncreas (25%), pared del duodeno
(45%) o ganglios linfticos (5-15%), el 80% se originan en el triangulo del gastrinoma
limitado por el hilio heptico, cuello del pncreas y la tercera porcin del duodeno.
Ndulos solitarios o multifocales resecables.
Ms de dos tercios son malignos y una tercera parte ya emiti metstasis al hgado.
Las ulceras son solitarias y se sitan en el bulbo duodenal, no ocurren aisladas
Sntomas de ERGE, en una tercera parte ocurre diarrea.
Lesin de la mucosa intestinal e inactivacin de enzimas pancreticas que resulta en
diarrea, esteatorrea y prdida de peso, SNG suprime la diarrea.
Concentracin srica alta de gastrina en ayuno >150pg/ml. Sin consumo de IBP por seis
das, o antagonistas de H2 por 24 h.
Valor mediano de gastrina 500-700pg/ml.
Causa mas frecuente de hipergastrinemia es la hipocloridia con pH gstrico alto (medir pH
gstrico), produccin basal de acido >15mEq/h.
pH gstrico >3 implica hipocloridia y excluye un gastrinoma.
Dx de Z-E: valor srico de gastrina >1 000pg/ml e hipersecrecin de acido.
Estimulacin con secretina.
El Ca srico elevado sugiere hiperparatiroidismo y MEN 1.
Obtener valores sricos de prolactina y PTH, LH, FSH. GH, a fin de excluir MEN 1.
Los gastrinomas expresan receptores de somatostatina que unen octreotido
radiomarcado. La gammagrafa del receptor de somatostatina con TAC de emidion
monofotonica permite obtener imgenes de todo el cuerpo para detectar gastrinomas
primarios en pncreas y ganglios linfticos y metastasicos.
Si es negativa considerar ecografa endoscpica.
Diagnostico diferencial: carcinoides, insulinomas, VIPomas, glucagonomas y
somatostatinomas.
Tratamiento:
o Enfermedad metastsica: el indicador mas importante que predice la
supervivencia es la presencia de metstasis hepticas. Controlar la hipersecrecin,
IBP VO 40-120mg/da, para obtener una produccin basal de acido <10mEq/h. si
tiene metstasis hepticas aisladas, reseccin quirrgica o crioablacion.
Crecimiento de las neoplasias con metstasis hepticas tiene supervivencia de 10
aos.
o Enfermedad localizada: reseccin.
Trastornos en los que estn alteradas la digestin y la absorcin de nutrimentos
Manifestaciones Datos de laboratorio Malabsorcin de nutrientes
Esteatorrea Incremento de la grasa fecal; colesterol srico,
caroteno, VitA y Vit D en suero.
TAG, cidos grasos, fosfolpidos,
colesterol, Vitaminas liposolubles
A, D, E, K.
diarrea del volumen y peso de las heces; grasa fecal,
desequilibro osmolal en heces
Lpidos, carbohidratos
w y muscular grasa fecal, absorcin de Chos (-xilosa) Lpidos, prots, chos.
Anemia microcitica Reduccin del hierro srico Hierro
Anemia macrocitica [sricas] de Vit B
12
o folato en eritrocitos Vit B
12
y acido flico.
Parestesias; tetania, signos
de Trousseau y Cvostek
positivos
[sricas] de Ca o Mg Calcio, Vit D, Mg.
Dolor seo, fracturas
patolgicas, deformidades
esquelticas.
Osteopenia en las rx, osteoporosis (adultos),
osteomalacia(nios).
Ca, Vit D.
Tendencia hemorragpara
(equimosis, epistaxis)
Prolongacin de TP o INR Vit K
Edema protenas sricas totales y albmina; perdida fecak de

1
-antitripsina.
Protenas
Intolerancia a los lcteos
(dolor abdominal colico,
distencin abdominal,
diarrea).
Resultados anormales en la prueba de tolerancia a la
lactosa.
Lactosa.

1.- Celiaqua.
Sntomas caractersticos: perdida de peso, diarrea crnica, distencin abdominal, retraso
del crecimiento,
Sntomas atpicos: dermatitis herpetiforme, anemia ferropenica, osteoporosis.
Pruebas serolgicas anormales.
Biopsia de intestino delgado anormal
Mejora clnica en dietas sin glten.
Trastorno alimenticio permanente causado por una respuesta inmunitaria al gluten, este
ocasiona dao difuso de la mucosa de la porcin proximal del intestino delgado con
malabsorcin de nutrientes.
Los sntomas pueden manifestarse entre los seis y 24 meses de vida despus de la
ablactacin; escolares y adultos.
Solo en personas con molculas clase II HLA-DQ2(95%) o HLA-DQ8(5%).
El gluten es digerido en forma parcial en la luz intestinal en pptidos ricos en glutamina,
parte de esta sufre desamidacion por accin de una enzima, la transglutaminasa histica y
da origen a residuos de acido glutmico con carga negativa. Si se unen a las molculas DQ,
pueden estimular una activacin inapropiada mediada por linfocitos T en la submucosa
intestinal, lo que precipita la destruccin de los enterocitos, respuesta inmunitaria
humoral: antgenos contra el gluten tTG y otros autoantigenos.
Sntomas dependen de la longitud de ID afectado y la edad del paciente.
Sntomas: diarrea, esteatorrea, perdida de peso, distencin abdominal, debilidad,
desgaste muscular o retraso en el crecimiento, con mayor frecuencia en lactantes <2aos.
Diarrea crnica, dispepsia y flatulencia.
La dermatitis herpetiforme se considera una variante cutnea de la celiaqua.
Anemia microcitica por carencia de hierro.
Anemia megaloblastica.
Ca srico bajo o FA alta pueden indicar deterioro en la absorcin de calcio o vitamina D.
TP o vitaminas: disminucin en la absorcin de liposolubles.
Pruebas de anticuerpo endomisial IgA y anticuerpo IgA atTG, alta sensibilidad y
especificidad.
Biopsia de mucosa mtodo estndar para confirmar el diagnostico.
Endoscopia: atrofia u ondulacin de los pliegues duodenales, perdida o aplanamiento de
las vellosidades intestinales, hipertrofia de las criptas del intestino e infiltracin extensa de
la lamina propia con linfocitos y clulas plasmticas.
Tratamiento: eliminar el gluten de la dieta, trigo, centeno y cebada. Tienen intolerancia
temporal o permanente a la lactosa. Proporcionar complementos alimenticios (folato,
hierro, calcio, vitaminas A, B
12
, D y E).
puede vincularse con enfermedad de Addison y Graves, DM1, miastenia grave,
esclerodermia, Sx de Sjogren, gastritis atrfica e insuficiencia pancretica.
La celaqua refractaria puede evolucionar a linfoma de linfocitos T que acompaan a la
enteropata:
o Tipo I muestra una poblacin de linfocitos normal (policlonal). Mejora con
esteroides, azatriopina o sin ella.
o Tipo II tiene una poblacin aberrante caracterizada por perdida de la expresin de
superficie de CD3 y CD8 y redisposicion monoclonal del receptor de superficie de
linfocitos T, que se ID por PCR. Reacciona menos a la corticoterapia y puede
evolucionar a linfoma de linfocitos T intestinal.
2.- Enfermedad de Whipple
Enfermedad multiorganica.
Fiebre, linfadenopatia, artralgias.
Perdida de peso, malabsorcin, diarrea crnica.
Biopsia duodenal con macrfagos positivos a acido peryodico de Schiff (PAS) con bacilos
caractersticos.
Tropheryma whipelii.
Cualquier edad, afecta mas varones caucsicos de 40-60 aos.
Las manifestaciones clnicas son proteiformes.
Artritis no deformante migratoria ataca al 80%, es la primera manifestacin.
La perdida de protenas por afeccin intestinal o linftica puede resultar en enteropata
con perdida de protenas mas hipoalbuminemia y edema.
Febrcula intermitente, linfadenopatia generalizada que semeja sarcoidosis, afectacin
miocrdica o valvular puede ocasionar ICC o valvular.
Demencia, letargo, coma, convulsiones, mioclono o signos hipotalmicos. Oftalmopleja o
nistagmo.
EF: hipotensin, febrcula y pruebas de malabsorcin. Linfadenopatia (50%). Soplos
cardiacos por afeccin valvular, articulaciones perifricas crecidas o calientes, edema
perifrico, hiperpigmentacion.
Biopsia endoscpica del duodeno con valoracin histolgica: infiltracin de la lamina
propia con macrfagos positivos a PAS que contienen gram+ y dilatacin de los vasos
quilferos.
Bacilo de Whipple: pared trilaminar en la microscopia electrnica.
PCR: RNA ribosmico 16s de T whipplii en sangre, LCR, vtreo, sinovial o vlvulas cardiacas.
Dx diferencial: celiaqua, sida e infeccin del ID con Mycobacterium avium, sarcoidosis,
sndrome de Reiter, fiebre mediterrnea familiar, vasculitis generalizada, enfermedad de
Behcet, linfoma intestinal y endocarditis infecciosa subaguda.
Tratamiento: antibioticoterapia. Frmacos que cruzan la BHE. Pacientes graves:
ceftriaxona IV 2gr diarios x 2 semanas, luego TMP-SMZ una tab de doble potencia dos
veces al dia por un ao. Alergia a las sulfas: doxiciclina e hidroxicloroquina. Luego repetir
biopsias duodenales a los seis y doce meses para valoracin histolgica.
Cuando no se trata es letal
3.- Proliferacin bacteriana
Sntomas de distencin, flatulencia, diarrea y adelgazamiento.
Incremento cualitativo y cuantitativo de grasa en heces.
Los casos avanzados se acompaan de deficiencias de hierro o vitaminas A, D y B
12.

El diagnostico lo sugieren estudios de aliento, en los que se utilizan como sustratos
glucosa, lactulosa o
14
C-xilosa.
El diagnostico se confirma por aspiracin yeyunal con cultivos bacterianos cuantitativos.
La desconjugacion de sales biliares por parte de las bacterias puede hacer que la
formacin de micelas sea inadecuada y como resultado haber una menor absorcin de
grasa, con esteatorrea y malabsorcin de vitaminas liposolubles (A,D).
La captacin microbiana de nutrientes especficos disminuye la absorcin de vitaminas
B12 y chos.
Se disminuye el borde en cepillo.
cidos biliares y carbohidratos absorbidos deficientemente en el colon origina diarrea
osmtica y secretora e incremento de la flatulencia.
Causas:
o Aclorhidia gstrica (incluye la administracin de un IBP).
o Anormalidades anatmicas del ID con estancamiento o estasis (componente
aderente de la gastroyeyunostomia de Billroth II, extraccin de la vlvula ileocecal,
divertculos en el ID, obstruccin o asa ciega).
o Trastornos de la motilidad del ID (vagotomia, esclerodermia, enteropata
diabtica, seudoobstruccion intestinal crnica).
o Fistula gastrocolica o coloenterica (enfermedad de Crohn, cncer, extirpacin qx).
o Trastornos diversos.
Tratamiento:
o Corregir el defecto anatmico.
o Ciprofloxacina 500mg, norflozacina 400mg o amoxicilina.clavulanato 875mg dos
veces al dia, o una combinacin con metronidazol 250mg tres veces al dia, junto
con TMP-SMZ (tan de doble potencia) dos veces al dia, o 250mg de cefalexina
cuatro veces al dia.
o Dismotilidad intestinal grave puede ser beneficioso el octretido.
4.- Sndrome de Intestino Corto.
Padecimiento de malabsorcin secundario a la extirpacin de segmenros importantes del
ID.
Causas mas comunes: Crohn, infarto mesentetico, enteritis por radiacin, vlvulo,
reseccin tumoral y traumatismos.
Reseccion de la porcin terminal del leon:
o Malabsorcin de sales biliares y vitamina B12.
o Los pacientes con valores sricos bajos de vitamina B12, prueba de Schilling
anormal o reseccin de ms de 50cm de leon requeren inyecciones IM mensuales
de dicha vitamina.
o <100cm de reseccin ileal, la malabsorcin de sales biliares estimula la secrecin
de liquido del colon y causa diarrea acuosa, que puede tratarse con resinas de
unin de sales biliares (colestiramina 2-4g VO 3 veces al dia con las comidas).
o >100cm de ileon, origina disminucin del fondo comn de sales biliares que da
como resultado esteatorrea y malabsorcin de vitaminas liposolubles.
o Tx: dieta con pocas grasas y vitaminas suplementarias con TAG de cadena media.
o Los acidos grasos no absorbidos se unen al calcio, lo que disminuye su absorcin y
estimula la del oxalato (puede formar clculos renales).
Reseccin extensa de ID:
o Malabsorcin de folato, hierro y calcio.
o Complementos de vitaminas.
o Antidiarreicos (loperamida 2-4mg tres veces al dia).
o Octreotido disminuye el tiempo de transito intestinal y secrecin de liquidos y
electrolitos.
o Se complica con hipersecrecin gstrica, tx IBP.
o <100 a 200 cm de la porcin proximal del yeyuno casi siempre requieren nutricin
parenteral.
o La muerte: x hepatopata inducida por TPN, septicemia o perdida del acceso
venoso.
o Transplante de intestino delgado.

5.- Deficiencia de lactasa:
Diarrea, atimpanismo, flatulencia y dolor abdominal despus de ingerir productos lcteos.
Dx reforzado por la mejora sintomtica si el sujeto sigue una dieta sin lactosa.
Dx se confirma por la medicin de hidrogeno en el aliento.
La lactasa es una enzima del borde en cepillo que hidroliza el disacrido lactosa en glucosa
y galactosa.
La [] es alta al nacer pero disminuye.
Tambin a causa de Crohn, celiaqua, gastroenteritis viral, giardosis, sndrome de intestino
corto y acidos organicos.
La lactosa y acidos organicos no metabolizados producen un incremento de la carga
osmotica fecal con perdida de liquidos.
Meteorismo, clicos abdominales y flatulencia, diarrea osmtica.
Las muestras de heces diarreicas tienen un desequilibrio osmtico alto y pH menor de 6.0.
Lab: hidrogeno en aliento; incremento mayor de 20ppm en el transcurso de 90min
despus de consumir 50g de lactosa es un resultado positivo e indica metabolismo
bacteriano de chos.
Factores precipitantes: operaciones, peritonitis, alteraciones electrolticas, frmacos,
enfermedad medica grave.
Nausea, vomito, estreimiento crnico, distensin.
Hipersensibilidad abdominal minima; ruidos intestinales disminuidos.
Radiografia simple de abdomen con distencin por gas y liquido en ID y grueso.
Alteracin neurogena o perdida de la peristalsis intestinal sin obstruccin mecnica
alguna.
En pacientes hospitalizados por:
o Procesos intraabdominales: ciruga GI o abdominal reciente o irritacin peritoneal.
o Enfermedad medica grave como neumona, insuficiencia respiratoria que requiere
intubacin, septicemia o infecciones graves, uremia, cetoacidosis diabtica y
alteraciones electrolticas.
o Frmacos que alteran la motilidad intestinal (opioides, anticolinrgicos,
fenotiacinas).
Sin signos de irritacin peritoneal a menos que se deban a enfermedad primaria.
Valorar electrolitos sricos.
Rx simple de abdomen muestra asas distendidas de ID y grueso llenas de gas.
CT: excluye obstruccin mecnica.
La gastroenteritis, apendicitis y pancreatitis agudas pueden presentarse con leo.
Tratamiento: tratar la enfermedad medica o quirrgica primaria que precipito el ileo.
o Restriccin del consumo oral con liberalizacin gradual de la dieta a medida que se
recupera la funcin intestinal.
o Ileo grave o prolongado, usar aspiracin SNG y administracin parenteral de
liquidos y electrolitos.
o Alvimopan es un antagonista de los receptores opioides de accin perifrica con
absorcin limitada o actividad sistmica que revierte la inhibicin de la motilidad
intestinal reducida.
2.- Seudoobstruccin aguda del Clon (Sndrome de Ogilvie)
Distencin abdominal grave.
Surge en el PO o enfermedad medica grave.
Puede precipitarse por desequilibrios electolticos o frmacos.
Dolor abdominal leve a ausente, hipersensibilidad mnima.
Dilatacin masiva de ciego o hemicolon derecho.
La dilatacin cecal progresiva puede conducir a perforacin espontnea con consecuencias
deplorables.
El uso libre de opioides o anticolinrgicos puede precipitar seudoobstruccion colonica en
pacientes predispuestos.
Tambin ocurre como una manifestacin de isquemia del colon.
Incremento de la actividad simptica intestinal o disminucin de la actividad parasimptica
sacra del colon distal.
No dejan de eliminar flatos o heces, hipersensibilidad abdominal, ruidos normales o
disminuidos.
Electrolitos. Leucocitosis o fiebre sugieren isquemia o perforacin.
Rx muestran dilatacin del colon, limitada a l ciego y porcin proximal del colon. Limite
mximo normal de tamao del ciego es de 9cm. D cecal mayor de 10-12 cm se acompaa
de riesgo de perforacin.
CT o enema con contraste hidrosoluble (diatrizoato de meglumina).
Diferenciar de la obstruccin mecnica y megacolon toxico o infeccin.
Megacolon toxico es una dilatacin aguda por inflamacin, tienen fiebre, deshidratacin,
dolor abdominal intenso, leucocitosis y diarrea.
Tratamiento: con hipersensibilidad minima, afebriles, sin leucocitosis, D cecal <12cm: tx
conservador.
o Enfermedad subyacente, SNG y rectal, posicin genupectoral, suspender frmacos
que reducen motilidad intestinal como opioides, anticolinrgicos y antagonistas
de canales de calcio. Enemas; no son convenientes los laxantes orales, pueden
causar perforacin, dolor o alteraciones electrolticas.
o Valorar el tamao del ciego con rx c/12h.
o Considerar intervencin:
Falta de mejora o deterioro clnico despus de 24 a 48h de tx
conservador.
Dilatacin cecal >10cm por periodo prolongado (>3-4das)
Dilatacin cecal >20cm.
Inyectar neostigmina a menos que este contraindicado, 2mg IV DU,
descomprime con rapidez (30min), indicada la vigilancia cardiaca por
posible bradicardia.
Colonoscopia.
Cecostomia con sonda por laparo.

3.- Seudoobstruccin intestinal crnica y gastrioparesia.
Padecimientos crnicos caracterizados por signos y sntomas de obstruccin intestinal o
gstrica que aumentan o disminuyen sin ninguna lesin mecnica.
Debido a transtornos endocrinos (DM, hipotiroidismo, deficiencia de cortisol), estados
posquirrgicos (vagotomia, reseccin gstrica parcial, funduplicatura, derivacin gstrica,
procedimiento de Whipple), padecimientos neurolgicos (Parkinson, disfrofia muscular y
miotonica, disfuncin autnoma, esclerosis multiple, sndrome pospoliomielitis, porfiria),
sx reumatolgicos (esclerosis generalizada progresiva), infecciones (posvirales,
enfermedad de Chagas), amiloidosis, sndromes paraneoplasicos, frmacos y transtornos
de la alimentacin.
Signos y sntomas: crnicos o intermitentes de gastroparecia con saciedad temprana,
nausea y vomito posprandiales. ID afectado pueden tener distencin abdominal, vomito,
diarrea y desnutricin. Dolor no es frecuente. La afeccion del colon causa estreimiento o
diarrea.
Rx simple muestra dilatacin del esfago, estomago ID o colon que semeja leo u
obstruccin mecnica.
El estudio oprimo para valorar el vaciamiento gstrico es la gammagrafa gstrica con una
comida solida que contenga pocas grasas.
Tratamiento: no tiene tx especifico. Exacerbaciones se tratan con SNG y liquidos IV. Tx a
largo plazo se dirige a conservar la nutricin, pacientes deben consumir porciones
pequeas y frecuentes con poca fibra, leche, alimentos que forman gas y grasa.
Hiperglucemia puede retardar el vaciamiento gstrico (diabticos en 200mh/100ml).
Eritromicina y metoclopramida son tiles para la gastroparesia.
Los plipos adenomatosos son los tumores benignos mas frecuentes.

Al inicio: dolor umbilical; despus: dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior
derecho.
Anorexia, nausea, vomito, estreimiento crnico.
Hipersensibilidad o rigidez localizada en el punto de McBurney.
Febrcula y leucocitosis.
10-30 aos de edad.
Obstruccin de la apndice por un fecalito, inflamacin, cuerpo extrao o neoplasia.
La obstruccin conduce a un incremento de la presin intraluminal, congestion venosa,
infeccin y trombosis de los vasos intramurales.
Si no se trata, en 36 horas presenta gangrena y perforacin.
Los signos del psoas (dolor en la extensin pasiva de la cadera derecha) y obturador (
dolor en la flexion pasiva y rotacin interna de la cadera derecha) indican inflamacin
adyacente y sugieren con firmeza apendicitis.
En el apndice retrocecal el dolor permanece menos intenso y mal localizado,
hipersensibilidad abdominal minima y puede despertarse en el flanco derecho. Puede ser
positivo el psoas.
En la apendicitis plvica hay dolor en la porcin baja del abdomen (lado izquierdo), con
urgencia para orinar o defecar. No hay hipersensibilidad abdominal, pero es evidente en el
examen ginecolgico o rectal, obturador +.
En ancianos existen pocos sntomas,
En el embarazo puede manifestarse con dolor en el cuadrante inferior derecho, rea
periumbilical o zona subcostal derecha por el desplazamiento del apndice por el utero.
Leucocitosis moderada 10 000-20 000/l con neutrofilia.
25% hay hematuria y piuria microscpicas.
USG y exploracin con CT de abdomen (cuando se sospecha de perforacin para dx un
absceso periapendicular).
Complicaciones: 20% perforacin, sospechar en pacientes con dolor que persiste mas de
36h, fiebre alta, hipersensibilidad difusa del abdomen o datos peritoneales, masa palpable
en abdomen o leucocitosis notoria.
o La perforacin local origina un absceso contenido, por lo general en la pelvis.
o Una perforacin libre causa peritonitis supurativa con toxicidad.
o Poco frecuente la tromboflebitis sptica (pieleflebitis) del sistema venoso portal y
se sospecha por fiebre alta, escalofrio, bacteriemia e ictericia..
Tratamiento: la apendicitis no complicada se trata con apendicectomia. Antes de la
operacin, administrar antibiticos de amplio espectro, para proteccin contra
gramnegativos y anaerobios.
o 1-2gr de cefotaxima o cefotetn cada 8h; 3g de sulbactam c/6h o 1g de ertapenem
en DU.
o En apendicitis perforada y peritonitis generalizada: apendicectomia de urgencia.
o Controversias en pacientes estables con apendicitis perforada y absceso
contenido: muchos recomiendan drenaje percutneo del absceso guiado con CT y
liquidos y antibiticos IV para remitir la inflamacin, apendicectomia seis semanas
despus para evitar que recurra la apendicitis.
Comn en pases subdesarrollados. M. tuberculosis, M. bovis. En menos de la mitad de los
pacientes hay enfermedad pulmonar activa.
Sitio mas comn de afeccin es la regin ileocecal, puede afectar cualquier rea del TD.
Puede causar ulceracin o cicatrizacin y fibrosis de la mucosa con estrechamiento de la
luz. Pueden ser asintomticos o quejarse de dolor crnico del abdomen, sntomas de
obstruccin, perdida de peso y diarrea. Se puede palpar una masa en abdomen.
Complicaciones: obstruccin intestinal, hemorragia y fistula.
La prueba cutnea con derivado protenico purificado puede ser negativa, sobretodo en
pacientes que perdieron pero o tienen sida.
La rx de bario muestra ulceraciones de la mucosa, engrosamiento o estenosis.
Colonoscopia muestra masa ulcerada, mltiples ulceras con bordes pendientes u plipos
ssiles pequeos adyacentes, ulceras o erosiones pequeas o divertculos.
Dx diferencial: mediante biopsia endoscpica o qx.
El medio ms sensible es la deteccin de bacilos de tuberculosis en especmenes de
biopsia mediante PCR.
Tratamiento con antituberculosos estndar.
Enteropata con prdida de protenas
Comprende varios padecimientos que causan perdidas excesivas de protenas sricas en el
TD.
Hipoalbuminemia y un valor alto de antitripsina
1
fecal.
El epitelio intestinal intacto evita la perdida de protenas.
Tres mecanismos:
o Enfermedad de la mucosa con ulceracin.
o Obstruccin linftica: produce perdida de liquido quiloso rico en protenas
proveniente de los vasos quilferos de la mucosa, como en casos de linfagiectasia
intestinal, Whipple o Tb, sarcoma de Kaposi o linfoma, fibrosis retroperitoneal o
sarcoidosis.
o Cambios idiopticos en la permeabilidad de los capilares de la mucosa y de la
conductancia del intersticio, que causa exudado de liquido rico en protenas a
trabes de la superficie de la mucosa como el Menetrier, Z-E, gastroenteritis viral o
eosinofilica, celiaqua, giardosis, anquilostomiasis, etc.
Diferencia entre enteropata con perdida de prots es la hipoalbuminemia.
Tambin se pierden por el epitelio intestinal otras prots como antitripsina alfa 1.
En la enteropata con perdida de protenas causada por obstruccin linftica, la perdida de
liquido linftico suele ocasionar linfocitopenia <1 000/l), hipoglobulinemia e
hipercolesterolemia.
Diferenciar de hepatopata(volumen de heces en 24hxconcentracion fecal de antitripsina
alfa 1 entre concentracin srica de antitripsina alfa1: anormal una depuracin mayor de
13ml/24h) y sndrome nefrtico e ICC.
Electroforesis de protenas sricas, recuento de linfocitos y colesterol serico para buscar
obstruccin linftica.
Valores sricos de ANA y C3 para detectar trastornos inmunitarios.
Tx en base a la causa subyacente: obstruccin linftica se benefician con dietas de pocas
grasas complementadas con TAG de cadena media. Octretido proporciona mejora
sintomtica y nutricional.
Trastorno funcional crnico caracterizado por dolor o molestia abdominal con alteracin
de las defecaciones.
Los sntomas suelen iniciarse en los ltimos aos de la adolescencia a los primeros de la
tercera dcada.
Valoracin limitada a fin de excluir causas orgnicas de los sntomas.
Los trastornos del TD funcionales se caracterizan por una combinacin variable de
sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes que no se explican por la presencia de
anomalas estructurales o bioqumicas
El sndrome de colon irritable es una entidad clnica idioptica que se caracteriza por dolor
o molestia abdominal crnica (mas de 3m). acompaada de alteraciones de los habitos
intestinales, estos sntomas son continuos e intermitentes.
La definicin de concenso del sx de colon irritable es molestia o dolor abdominal con dos
de las tres sig:
o Alivio con la defecacin.
o Inicio vinculado con un cambio de la frecuencia de defecaciones.
o Comienzo relacionado con una variacin de la forma o aspecto de las heces.
Heces anormales, grumosas o duras, sueltas o acuosas), defecacin anormal (esfuerzo,
urgencia o sensacin de evacuacin incompleta), eliminacin de moco y meteorismo o
sensacin de distencin abdominal.
Patogenia:
o Motilidad anormal.
o Hipersensibilidad visceral
o Infeccin entrica: aumento de clulas inflamatorias en mucosa, submucosa y
muscular, se piensa que la inflamacin crnica contribuye a las alteraciones de la
motilidad o hipersensibilidad visceral. Hidrogeno por el aliento o metano despus
de consumir lactulosa sugiere crecimiento bacteriano excesivo
o Alteraciones psicosociales
Signos y sntomas
o Dolor abdominal intermitente, tipo clico y en la regin baja del abdomen.
o No se presenta por la noche.
o Tres categoras:
Mas comn estreimiento, diarrea o ambas alternadas.
o Colon irritable y estreimiento: Pocas evacuaciones, 3 por semana, duras,
aterronadas, dificultad para evacuar.
o Colon irritable y diarrea mencionan heces sueltas o acuosas, defecaciones
frecuentes (mas de tres al dia),urgencia e incontinencia.
o Labs normales.
o Dx diferencial: neoplasia de colon, enteropata inflamatoria, diarrea secretora
crnica y endometriosis. Considerar afecciones psiquitricas.
Tratamiento:
o Tratamiento conservador.
o Frmacos:
Antiespasmdicos: anticolinrgicos, hioschamina 0.125mg orales o
sublinguales, 0.037mg o 0.75mg VO dos veces al dia, diclomicina 10-20 mg
orales o metoescopolamina 2.5 a 5 mg VO antes de las comidas y al
acostarse.
Antidiarreicos: loperamida 2mg VO 3 o 4 veces al dia.
Laxantes: osmticos (leche de magnesia o polietilenglicol), lubiprostona es
un actuvador selectivo del cloruro C-2 que estimula la secrecin intestinal
de cloruro, lo que incrementa la frecuencia de evacuaciones.
Psicotrpicos: ATC se piensa que actan en la motilidad, sensibilidad
viseral y percepcin central de dolor, mas til en la diarrea por efecto
anticolinrgico. Nortriptilina, despramina o imipramina 20mg al acostarse,
aumentar gradualmente 50 a 150mg segn se toleren. ISRS, ansiolticos.
Antagonistas y agonistas del receptor de serotonina: la serotonina es un
mediador de la motilidad y sensacin GI. Alosetrn y tegaserod (efectos
cardiovasculares adversos) modulan las vas de la serotonina,
Antibiticos no absorbibles
Probioticos: mejora de sntomas, Bifidobacterium infantis.
Tratamientos psicolgicos.
Diarrea con antibiticos no se atribuyen a C. difficile, suelen ser leves y remiten
espontneamente. Ocurre en el periodo de exposicin al frmaco, se relaciona con la
dosis. Resultado de cambios en la fermentacin bacteriana de carbohidratos en el colon y
no por C difficile.
Colitis: Sntomas leves a fulminantes, casi toda la colitis es atribuible a C difficile. Mas
suceptibles los pacientes hospitalizados. Ppal causa de diarrea en estos. Fecal oral, los
antibiticos debilitan la flora: amplicilina, clindamicina, cefalosporinas de tercera
generacin y fluoroquinolonas. Cepa BI/NAP1 con delecion en el par de 18 bases del gen
inhibitorio tcdC.
Dx en casos leves a moderados se establece con la valoracin de heces para toxina.
Sigmoidoscopia flexible proporciona el dx mas rpido en casos graves.
Signos y sntomas:
o Expulsin de heces acuosas. Ftidas de color verduzco leve o moderado, cinco a
15 veces al dia, con clicos en el hipogastrio. EF normal o con dolor leve a la
palpacin del cuadrante inferior izquierdo, en las heces puede haber moco, rara
vez sangre fresca.
o La colitis es muy intensa en la zona distal del colon y recto.
o Pensar en C difficile en todo hospitalizado que tiene leucocitosis no explicada.
o Enfermedad grave o fulminante (10-15%): fiebre, inestabilidad hemodinmica y
distencin, dolor espontaneo y a la palpacin del abdomen. Diarrea profusa
(30/da), puede no haber diarrea o parece haber mejora en sijetos con
enfermedad fulminante o ileo adinmico. >30 000/l, menos de 2.5g de
albumina/100ml por la enteropata proteinopnica, mayor nivel de lactato en
suero o incremento de la concentracin de creatinina.
o Diagnostico:
Estudio de heces: C difficile produce toxina A, enterotoxina, B citotoxina.
EIA (2-4h) tienen sensibilidad de 80-90% con una sola muestra de heces,
dx preferido
Sigmoidoscopia con aparato flexible: podemos encontrar colitis
seudomembranosa verdadera, surgen placas adherentes amarillas de 2-
10mm de dimetro dispersas en la mucosa del colon y entre una y otra, la
presencia de mucosa hiperemica. En las biopsias se detectan ulceras
apiteliales con exiudado de fibrina y neutrfilos en volcn, 10% de los
casos se citcunscribe a la zona proximal del colon y tal vez no se detecte.
Estudios imagenologicos: Rx de abdomen, TAC, , en sntomas graves para
obtener signos de dilatacin del colon y engrosamiento de la pared.
o Dx diferencial: diarrea simple relacionada con antibiticos, alimentaciones
entricas, frmacos y colitis isqumica, Klebsiella oxytica puede causar colitis
seudomembranosa aislada.
o Complicaciones: evolucin breve, cuadro fulminante que ocasione inestabilidad
hemodinmica, IR, acidosis metabolica, megacolon que rebasa los 7cm de
dimetro, perforacin y muerte. Colitis crnica sin tratamiento puede originar
adelgazamiento y enteropata proteinopenica.
o Tratamiento: interrumpir el tratamiento con antibiticos e iniciar la
administracin de 500 mg metronidazol o vancomicina, cuando es enfermedad
leve, los tratamientos iniciales con metronidazol VO c8h o 250mg VO c/6h, o
vanco 125 c6 pero es mas cara. 10-14 dias.
En enfermedad mas grave es preferible la Vancomicina 125 VO c/6h,
ndice de respuesta >. En los que no pueden consumir frmacos VO a
causa de ileo, o que no responden a banco VO, admn metronidazol IV,
500mgc/6 combinado con vancomicina VO por SNG o enema, banco IV no
penetra el intestino.
Recadas: una o dos semanas despus, por nueva infeccin o no se logro
erradicar.
Disminucin gradual de vancomicina durante siete semanas 125
mg VO 4 veces al dia, 14 dias, dos veces al dia x 7 dias, una vez x
7d, das alternados 7d y cada 3er dia por 2 semanas.
Saccharomyces boulardii 500mg 2 veces al dia reduce a la mitad
las recadas.
Enfermedades inflamatorias del intestino.
Colitis ulcerosa: enfermedad crnica, recurrente, caracterizada por inflamacin difusa de
la mucosa que solo afecta al colon, incluye el recto.
Enfermedad de Crohn: afeccion crnica recurrente con inflamacin transmural en placas
que afecta cualquier segmento del tubo digestivo de la boca al ano.
Ambas pueden tener manifestaciones extraintestinales.
Farmacoterapia:
o 5- ASA: frmaco activo tpico que tiene diversos efectos antiinflamatorios,
durante la inactividad de la enfermedad es para conservar la remisin, se absorbe
fcil en ID, en colon es minima: sulfasalazina, mesalamina y compuestos azo. Rara
vez hay efectos secundarios: nusea, exantema, diarrea, pancreatitis y nefritis
intersticial aguda.
Frmacos de la mesalamina orales: recubiertos con resinas sensibles a pH
o acondicionados en cpsulas de liberacin prolongada. La pentasa
suministra 5-ASA lentamente a lo largo del ID y colon. Tabs se disuelven a
pH de 7 y liberan el ASA a la porcin final del intertino terminal y porcin
proximal del colon.
Compuestos azo: sulfasalazina, balsalazida y olasalazina contienen 5-ASA
por un enlace azo que debe segmentarse por azorreductasas bacterianas
del colon a fin de liberar el ASA. Actua topco, no se absorbe. Administrar
con folatos, si no tolera la sulfa usar mesalamina.
Mesalamina tpica: supositorios 1 000mg y enemas 4g/60mg.
o Corticoesteroides: hidrocortisona o metilprednisolona. A largo plazo, efectos
adversos.
o Inmunomoduladores: mercaptopurina, azatioprina o metotrexato.
o Tratamientos biolgicos:
Anti-TNF: TNF es una de las citosinas proinflamatorias principales en la
respuesta TH1
sTNF: Forma soluble que se separa por enzimas de su medio
celular.
tmTNF: precursor unido a membrana.
Se inicia una serie de vas de seales que provocan la activacin
gentica inflamatoria.
Inflizimab, adalimumab y certolizumab: neutralizan en los
macrfagos y linfocitos B.
o Antiintegrinas: natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que acta
contra las integrinas alfa, disminuye el desplazamiento de leucocitos a travs de
los vasos y aplaca la inflamacin crnica. Crohn. Que no a mejorado con otras
terapias, aumenta la incidencia de leucoencefalopatia multifocal progresiva
causada por reactivacin del virus JC.
1.- Enfermedad de Crohn
Inicio gradual.
Brotes intermitentes de febrcula, diarrea y dolor en el cuadrante inferior derecho.
Masa e hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho.
Afectacin perianal con absceso y fstulas.
Pruebas tadiograficas de ulceracin, estenosis o fistulas de ID o colon.
En una tercera parte solo esta afectado ID (iletis), porcin terminal. 50% esta ultima y
colon. La mas de ls veces las porciones terminal del ileon y ascendente proximal adyacente
del colon (ileocolitis). 20% solo afecta el colon.
Tercera parte tiene afeccion perianal concurrente.
En menos del 5% parte superior TD.
Proceso transmural que puede ocasionar inflamacin y ulceracin de la mucosa, estenosis,
desarrollo de fistulas y abscesos.
Tabaquismo.
Signos y sntomas:
o Enfermedad inflamatoria crnica: ms frecuente, en iletis e ileocolitis. Malestar,
perdida de peso y energa. Diarrea a veces intermitente.cuando afecta recto o
hemicolon izquierdo puede haber diarrea sanguinolienta y urgencia fecal, que
simula colitis ulcerosa. Dolor colico o constt en cuadrante inferior derecho o
periumbilical. Hipersensibilidad focal CID. Masa palpable en la parte baja del
abdomen y sensible = asas engrosadas o enmaraadas de intestino inflamado.
o Obstruccin intestinal: por inflamacin, espasmo o estenosis fibrosa. Meteorismo
posprandial, dolores tipo colico y borborigmos intensos.
o Enfermedad penetrante y fistulas: penetracin puede originar flemn o absceso
intraabdominal o retroperitoneal que se manifiesta por fiebre, escalofrio, masa
abdominal sensible y leucocitosis. Fistulas ID-colon: diarrea, W, crecimiento
bacteriano excesivo y desnutricin. Las fistulas a vejiga producen infecciones
recurrentes. A vagina causan secrecin maloliente y problemas con higiene
personal. A piel en el sitio de cicatrices qx.
o Enfermedad perianal: grandes colgajos cutneos dolorosos, fisuras anales,
abscesos perianales y fistulas.
o Manifestaciones extraintestinales: artralgias, artritis, iritis o uvetis, piodermia
gangrenosa o eritema nudoso, aftas, clculos biliares y nefrolitiasis (clculos de
urato o de oxalato de Ca).
Laboratorio: BH, hipoalbuminemia por enteropata con perdida de protenas, VSG y PCR
x inflamacin, lactoferrina o calprotectina fecales.
Colonoscopa: biopsias de la mucosa, ulceras parecidas a aftas lineales o estelares;
estrechamientos y compromiso segmentario, granulomas en 25%, enterografia por CT o
MR, siete pruebas que miden autoanticuerpos contra P-ANCA y anticuerpos vs
Saccharomyces cerevisiae, porina C de la membrana externa de E coli y la flagelina
bacteriana Cbir1.
Complicaciones:
o Abscesos
o Obstruccin: lquidos, SNG, corticoesteroides sistmicos, reseccin qx.
o Fistulas abdominales y rectovaginales: drenaje percutneo o quirrgico,
antibiticos, inmunomoduladores, anti TNF para cicatrizacin.
o Enfermedad perianal: MRI plvica y USG, metronidazol, ciprofluoxacino, fisuras:
supositorios de mesalamina o unguiento de tacrolimus. Abscesos perirrectales
profundos: examen digital o CT plvica, drenaje qx con incisin o catter.
o Carcinoma: colonoscopia anual en Crohn de 8 aos de evolucin, mayor riesgo de
linfoma y adenocarcinoma (raros).
o Hemorragia: rara
o Malabsorcin: luego de reseccin, crecimiento bacteriano excesivo con fistulas
enterocolonicas, estrechamientos y estasis.
Diagnstico diferencial:
o sndrome de colon irritable, en este las radiografas son normales.
o Celiaqua.apendicitis o enteritis por Yersinia enterocolitica.
o Linfoma intestinal causa fiebre, dolor, perdida de peso y anomalas en rx de ID.
o Sida: diarrea y fiebre.
o Colitis segmentaria por tb, E histolytica, Chlamydia o colitis isqumica.
o C difficile, CMV.
o Diverticulosis con absceso.
o Colitis por AINES.
Tratamiento
o Nutricin: dieta, alimentacin entrica o nutricin parenteral total.
o Frmacos sistmicos: colestiramina, colestipol, colesvelam/antidiarreicos/
antibiticos de amplio espectro.
o Farmacoterapia especifica:
5-ASA: mesalamina (poco o nulo valor).
Antibiticos: metronidazol VO, ciprofluoxacina o rifampicina.
Corticoesteroides: budesonida, prednisolona, metilprednisolona.
Inmunomoduladores: azatioprina, mercaptopurina o metotrexato
Anti TNF: infliximab, adalimumab y certolizumab, tmb se usan en graves y
en manifestaciones extraintestinales.
Indicaciones quirrgicas: resistencia al tratamiento medico, absceso intraabdominal,
hemorragia abundante, fistulas internas o perianales sintomticas resistentes y
obstruccin intestinal. Estenosis (reseccin o plastia), recurrencia en un ao 20%, en 10-15
aos 80%, metronidazol 250mg c/8hrs x 3 meses o tx prolongado con inmunimoduladores
es moderadamente efectivo para prevenir recurrencias.
2.- Colitis ulcerosa
Diarrea sanguinolienta.
Clicos en hipogastrio y urgencia fecal.
Anemia, albumina srica baja.
Coprocultivos negativos
Sigmoidoscopia es la clave diagnostica.
Padecimiento inflamatorio idioptico que afecta la superficie mucosa del colon y causa
friabilidad y erosiones difusas con hemorragia.
1/3 proctosigmoiditis (rectosigmoide)
Angulo esplnico (colitis del lado izquierdo)
En sentido mas proximal (colitis extensa).
Periodos de exacerbaciones y remisiones.
Mas comn en no fumadores y en quienes dejaron de fumar.
Apendicectomia antes de los 20 = riesgo bajo de colitis ulcerosa.
Signos y sntomas: diarrea sanguinolienta, hipersensibilidad e inflamacin peritoneal
o Leve a moderada: inicio gradual de diarrea poco frecuente (-5defecaciones al dia),
con hemorragia y moco rectales intermitentes, urgencia y tenesmo, clicos en CII
que se alivian con defecacin, no hay hipersensibilidad abdominal grave. Pb
febrcula, anemia e hipoalbuminemia.
o Grave: 6-10 defecaciones sanguinolientas al dia, causan anemia grave,
hipovolemia y deterioro de la nutricin con hipoalbuminemia, dolor e
hipersensibilidad abdominales. Colitis fulminante: subgrupo de enfermedades con
sntomas que empeoran rpido con signos de toxicidad.
Lab: HTO, velocidad de eritrosedimentacion, y albumina srica reflejan gravedad.
En graves no realizar colonoscopia por riesgo de perforacin
Imagenologia: buscar dilatacin del colon, enema con bario poca utilidad y pueden
ocasionar megacolon toxico.
Dx diferencial: colitis infecciosa, CMV, gonorrea, clamidia, herpes y sfilis. Afeccion
cardiovascular, colitis isqumica con recto sigmoide, Crohn que afecta colon pero no ID.
Tratamiento: no antidiarreicos en fase aguda.
o Colitis distal
Proctitis:
Mesalamina supositorios 1 000mg VR c/24h o
Hidrocortisona en espuma 90mg VR c/24h o
Hidrocortisona supositorios 100mg VR c/24 hrs.
Proctosigmoiditis:
Mesalamina en enema 4g VR c/24h o
Hidrocortisona enema 100mg VR c/24h.
o Colitis extensa:
Leve a moderada
Sulfasalazina 1-1.5g VO c 12h o
Mesalamina tabs (liberacin retardada), 2-4.8g c/24hrs o
Balsalazida 2.25g c/8h.
Si no hay respuesta despus de dos a cuatro semanas, aadir
enema con mesalamina 4g al dia o prednisona 40-60 mg por dia
(reducir la dosis de manera gradual en 5mg/semana)
Grave:
Metilprednisolona 48-60mg por via IV una vez al dia.
Colitis fulminante y megacolon toxico:
Antibiticos de amplio espectro contra anaerobios y
gramnegativas.
Megacolon >6cm: SNG, operar si no mejora de 48 a 72 h.
Mantenimiento a largo plazo con sulfasalazina 1 a 1.5g dos veces al dia o mesalamina
reduce remisin 35%
Mercaptopurina o azatioprina son tiles en recaidas frecuentes.
Colitis de Crohn riesgo alto de Ca de colon. En px con uso prolongado de 5-ASA, acido
flico=riesgo.
Ciruga: hemorragia grave, perforacin y CA.
3.- Colitis microscpica
Transtorno idioptico hasta en 15% de los pacientes que tienen diarrea crnica o
acuosa intermitente y apariencia normal de la mucosa en la endoscopia.
Subtipos:
o Colitis linfoctica
o Colangitis colagenosa: banda engrosada >10m de colgena subepitelial.
Biopsia: inflamacin crnica en la lamina propia y aumento de los linfocitos
intraepiteliales.
Mas frecuente en mujeres, 40-60 aos.
Agentes etiolgicos: AINE, sertralina, paroxetina, lansoprazol, lisinopril y simvastatina.
Diarrea casi siempre cede a los 30 dias de suspender el frmaco nocivo.
Esprue celiaco en 20% de los pacientes.
Anticuerpos VS transglutaminasa histica o endomisio.
Loperamida primera lnea. Budesonida. 5-ASA, agentes que ligan sales biliares.
Subsalicilato de bismuto +/-. Budesonida de liberacin tardia redujo la remisin.
Menos del 3% tienen sntomas refractarios que se combaten con inmunodepresores.
Aumenta con la edad.
Complicaciones: STDB y diverticulitis.
Se afecta casi siempre colon sigmoide y descendente.
Aumento de la presin intraluminal.
Los enfermos con enfermedades del tejido conjuntivo estn predispuestos (Ehlers-Danlos,
Marfn y esclerodermia)
1.- Diverticulosis no complicada.
Puede ser hallazgo incidental en colonoscopia o con enema de bario.
Molestias inespecficas de estreimiento crnico, dolor abdominal o defecaciones
fluctuantes.
Hipersensibilidad leve en cuadrante inferior izquierdo con un colon sigmoide y
descendente engrosado y palpable. Labs normales.
Dieta rica en fibra.
2.- Diverticulitis
Dolor agudo del abdomen y fiebre
Hipersensibilidad y masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen
Leucocitosis.
Signos y sntomas: la perforacin de un divertculo del colon causa una infeccin
intraabdominal que puede variar de microperforacion (mas frecuente) con inflamacin
paracolica localizada a macroperforacion con absceso o peritonitis generalizada. Dolor
constante de abdomen, leve a moderado. Estreimiento o heces sueltas, nausea y vomito.
Febrcula, hipersensibilidad y masa palpable en CII. Sangre oculta en heces, rara vez
hematoquezia. Perforacin libre: dolor abdominal generalizado y signos peritoneales.
Imagenologia: sntomas leves: tx emprico sin imagenologia. Colonoscopia con CT o enema
de bario. CT de abdomen: divertculos colonicos, engrosamiento de la pared, infiltracin
de grasa pericolica, absceso, aire o contraste fuera de la luz colonica sugieren diverticulitis.
Endoscopia y colonoscopia contraindicadas en etapas iniciales de un ataque agudo por el
riesgo de perforacin libre.
Dx diferencial: Ca colon perforado, Crohn, apendicitis, colitis isqumica, colitis con C
difficile y transtornos ginecolgicos.
Complicaciones: fistula vejiga, urter, vagina, utero y pared del abdomen. Estenosis del
colon.
Tratamiento:
o Medico:
Sintomas leves a moderados: dieta de liquidos claros y antibiticos orales
de amplio espectro con actividad anaerobia (amoxicilina y ac clavulanico
(875/125) c/12; metronidazol 500mg c/8h+cipro 500mg c/12; TMP-SMZ
160/800 c/12. Asintomtico por tres das y puede proporcionarse dieta
Graves solo liquidos IV, si existe ileo: SNG; anibiotico IV vs anaerobios y
gram-
o Quirurgico:
En enfermedad grave o aquellos que no mejoren en 72h con tx medico.
Con absceso de 4 cm drenaje por catter percutneo.
Seccin y anastomosis primaria de colon,
Tx qx de urgencia: peritonitis generalizada, absceso grande que no se
puede drenar y deterioro clnico. La operacin se hace en dos etapas
segn el estado nutricional del pncreas, gravedad del problema,
magnitud de la peritonitis y formacin de abscesos. Colon enfermo se
reseca y el proximal se extrae en colostoma, el distal se cierra en bolsa de
Hartmann y en la reintervencion se anastomosa.
3.- Hemorragia diverticular
La mitad de los casos de STDB se debe a diverticulosis.
Lesiones en masa aisladas que se proyectan a la luz intestinal, sin espordicos, pueden
heredarse como un sndrome de poliposis familiar.
Tres grupos anatomopatologicos: plipos mucosos neoplsicos (adenomatosos), plipos
mucosos no neoplsicos (hiperplasicos, plipos juveniles, hamartromas, plipos
inflamatorios) y lesiones submucosas (lipomas, agregados linfoides, carcinoides,
neumatosis intestinal qustica).
Mas del 70% son adenomatosos, hiperplasicos (aserrados): hiperplasicos, adenomas
aserrados ssiles y adenomas aserrados tradicionales.
Los hiperplasicos pequeos <5mm, en el rectosigmoide no tienen importancia.
Aserrados ssiles y tradicionales: mayor riesgo de CA colorrectal.
Plipos adenomatosos no familiares
Histolgicamente: tubulares, vellosos, tubulovellosos o aserrados. Planos, ssiles o
pedunculados.
30% en >50aos.
Se piensa que son paraneoplasicos de adenocarcinomas.
Secuencia adenoma-carcinoma.
CA surgen de los adenomas despus de la inactivacin del gen APC que genera
inestabilidad cromosmica e inactivacin o perdida de otros genes oncosupresores.
Los canceres nacen de adenomas aserrados con metilacin del islote CpG que activa al
oncogen BRAF o inactiva los genes de reparacin de discordancias con inestabilidad de
microsatelites.
Adenomas <1cm, riesgo de malignidad, avanzados >1cm vellosos o displasicos.
Signos y sntomas: asintomticos, anemia por perdida crnica de sangre, plipos se
ulceran y causan hematoquezia intermitente.
Sangre fecal oculta o pruebas de DNA de multiples blancos: FOBT y FIT: sangre fecal
inmunoquimica para hemoglobina, es mas sensible que el guayaco.
Imagen: enema de bario o colonografia con CT
Colonoscopia.
Tratamiento: polipectomia por colonoscopia, otra de 3 a 5 aos.
4% de los CA colorrectales se debe a mutaciones genticas de la lnea germinal.
>50 aos, >20 polipos.
1.- Poliposis adenomatosa familiar
Cuadro hereditario, aparicin temprana de cientos o miles de plipos adenomatosis o
adenocarcinoma de oclon.
Manifestaciones extracolonicas: adenomas duodenales, tumores desmoides y osteomas.
Variante atenuada con menos de 100 adenomas de colon.
Los estudios genticos confirman la mutacion del gen APC 90%, o gen MYH (8%).
Se recomienda practicar polipectomia profilctica para evitar el CA de colon.
FAP: puede existir sin mutaciones.
Los plipos pueden desarrollarse en masomenos 15 aos, y el cncer a los 40.
Es inevitable el cncer colorrectal a menos que se realice colectomia profilctica (CA
56aos).
90% presentan plipos adenoCA en duodeno y rea periampular.
Adenomas en antro gstrico e ID, menor riesgo de malignidad.
50% plipos en las glndulas del fondo gstrico, potencial maligno muy bajo.
Extraintestinales: tumores de tejidos blandos en la piel, tumores desmoides, osteomas e
hipertrofia congnita del pigmento de la retina.
Los tumpores desmoides son fibromas localmente invasores, mas comunes en la cavidad
abdominal, pueden causar obstruccin intestinal, isquemia o hemorragia (15% pacientes,
segunda causa de muerte en el FAP).
Puede desarrollarse CA del SNC (Sx de Turcot), y tumores de tiroides e hgado
(hepatoblastoma).
Realizar pruebas genticas a partir de los 12 aos.
Tratamiento: poctocolectomia total con anastomosis ileoanal o colectomia con
anastomosis ileorrectal antes de los 20 aos. Endoscopia de TDS cada tres aos.
Adenomas >2cm reseccin. Sulindac y selectivos COX-2 (celecoxib), disminuyen el numero
y tamao de los plipos.
2.- Sndrome de poliposis hamartrosa
Poco frecuentes, menos del o.1% de los CA colorrectales.
Sx de Peutz-Jeghers: padecimiento autosmico dominante con plipos hamartrosos en
todo el TD, sobre todo en ID, maculas mucocutaneas pigmentadas en labios, mucosa
vestibular y piel. Pueden tornarse grandes y originar hemorragia, intusepcion u
obstruccin, aunque no son malignos pueden desarrollar afecciones malignas no
intestinales (gonadas, pncreas). Defecto en el gen 11 de cinasa de treonina srica.
Poliposis juvenil familiar: autosmica dominante, mas de diez plipos hamartrosos
juveniles en colon. Riesgo 50% de adenocarcinoma. Defectos en los loci 18q y 10q (MADH4
y BMPR1A).
Sx de hamartromas multiples PTEN (Enfermedad de Cowden): plipos hamartromosos y
lipomas en la totalidad del TD, triquelemomas y lesiones cerebelosas. Mayor afeccion
maligna en tiroides, mama y aparato urogenital.
3.- Cancer colorrectal hereditario no poliposico (HNPCC, hereditary nonpoliposis colorectal
cncer)
Autosmico dominante.
Mutaciones del gen que detecta y repara las discordancias en pares de bases del DNA y
resulta inestabilidad del microsatelite de DNA e inactivacin de los genes oncosupresores.
>risk Ca colorrectal (50-89%); CA endometrial (30-60%) y etc.
Se sospecha neoplasia por tincin inmunohistoquimica de tejido tumoral en busca de
protenas de reparacin de discrepancias o corroboracin de inestabilidad microsatelite.
Dx se confirma por mtodos genticos.
Conocida como sndrome de Lynch,
Unos cuantos adenomas planos, vellosos o diaplasia de alto grado.
Rpida malignizacion.
45-50aos.
Mejor la supervivencia.
MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2.
Colonoscopia.
Criterios de Bethesda: cancer colorectal antes de los 50 aos, tumor colorectal o
relacionado con HNPCC sincronico o metactono sin importer la edad, Ca colorectal con
uno o mas familiars de primer grado con CA colorectal o relacionado con HNOCC, con
aparicion de uno de los canceres antes de los 50 aos, CA colorectal con dos o mas
familiars de Segundo grado con cancer colorrectak o HNPCC, sin importar la edad, tumores
con infiltracin con linfocitos, diferenciacin en anillo de sello/mucinosos o con patrn de
crecimiento medular en pacientes menores de 60 aos.
Inmunohistoquimica para MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 o panel para la inestabilidad
microsatelite.
Si las pruebas comprueban una mutacion del gen HNPCC, ID familiares con colonoscopia a
cada uno a partir de los 25 aos.
Colectomia subtotal con anastomosis ileorrectal.
En mujeres detectar CA endometrial y ovrico a partit de los 25-30 aos con valoracin de
CA 125, aspiracin endometrial y ecografa transvaginal.
Sangre rojo brillante por el recto.
Prolapso, molestia.
Datos caracteristicos en la inspeccin anal externa y el estudio anoscopico.
Las hemorroides internas son cojines vasculares supraepiteliales de tejido conjuntivo,
fibras de musculo liso y comunicaciones arteriovenosas entre ramas terminales de la
arteria hemorroidal superior y venas rectales.
Tres ppls: anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo.
Las hemorroides externas: venas hemorroidales inferiores debajo de la lnea dentada,
recubiertas por epitelio escamoso del conducto anal o regin perianal.
Distencin e ingurgitacin.
Hemorragia, prolapso y exudado mucoide.
Etapa I: se limitan al conducto anal.
Etapa II: el prolapso mucoso ocurre durante los esfuerzos y se reduce espontneamente.
Etapa III: pueden requerir regresin manual luego de las defecaciones.
Etapa IV: permanecer prolapsadas.
con las internas rara vez hay dolor, solo cuando la inflamacin es intensa y trombosis de
tejido irreductible o se trombosa una hemorroide externa.
Diagnostico diferencial: fisura o fistula, neoplasias, colitis ulcerosa, de Crohn, proctitis
infecciosa o ulceras rectales, prolapso rectal.
Tratamiento:
o etapas I y III tx conservador: dieta con fibra, muchos liquidos. El exudado mucoso,
aplicar una torunda apretada cerca de la abertura anal luego de la defecacin.
Hemorroides edematosas y prolapsadas: reduccin manual con supositorios
(clorhidrato de pramozina con hidrocortisona o sin ella) o cojincillos tpicos con
hamamelis.
o Tratamiento medico: I-III y hemorragia recurrente: escleroterapia inyectable,
ligadura con banda de caucho, electrocoagulacin.
o Complicaciones: septicemia, abscesos, retencin urinaria y hemorragia.
o Tratamiento qx: hemorroidectomia etapas III o IV (IV aguda trombosada).
La trombosis del plexo hemorroidal ocasiona un hematoma perianal (en esfuerzos),
nodulo perianal tenso azulado y muy doloroso, con piel. El dolor remite. Bao de asientos
calientes, analgsicos y ungentos. 24-48 h la eliminacin del coagulo acelera el alivio
sintomtico.
Proctitis: molestia anorrectal, tenesmo, estreimiento, moco y exudado. ETS.
N. gonorrhoeae: prurito, ardor, tenesmo y secrecin mucopurulenta. Raspado anal. Gram
poco confiable. Muestra de uretra y faringe en varones y cuello uterino en mujeres.
Complicaciones: estrechamientos, fisuras, fistulas y abscesos perirrectales.
Treponema pallidum: asintomtica o con dolor perianal y exudado. Sfilis primaria
Chancro. Proctitis o linfadenopatia inguinal. Sfilis secundaria condilomas planos con moco
maloliente. Microscopia de campo obscuro o prueba de anticuerpos fluorescentes de
raspados de chancro o condilomas. VDRL.
Chlamydia trachomatis: proctitis similar a la gonorreica. Algunas asintomticas.
Linfogranuloma venreo: proctitis con fiebre y diarrea sanguinolienta, ulceraciones
perianales dolorosas, estenosis y fistulas anorrectales y adenopata inguinal (bubones).
Doxiciclina dos veces al dia por 21 dias.
Herpes simple tipo 2: sntomas 4 a 21 dias despus de la exposicin. Dolor intenso,
prurito, estreimiento, tenesmo, retencin urinaria, dolor radicular. Vesculas o ulceras.
Dx por cultivo, PCR o valoraciones para detectar el antgeno en lquido vesicular. Aciclovir
400 mg 7-10 dias o 250 mg famciclovir c/8 o valaciclovir 1g c/12h.
Condilomas acuminados: VPH.
Cinco requisitos:
o Heces solidas o semislidas.
o Reservorio rectal distensible ( a medida que se vaca el contenido del sigmoide,
debe expandirse la bveda para incluirlo).
o Sensacin de plenitud rectal (si no la detecta puede haber rebosamiento).
o Nervios y msculos plvicos intactos.
o Capacidad de llegar al bao.
Incontinencia menor: flatos o ensuciamiento ligero. Por problemas locales. Fibra. El
control de flatos y escapes mejora con los ejercicios perineales de Keguel. Loperamida.
Incontinencia mayor: perdida total incontrolable de heces indica un problema grave de la
percepcin central o funcin neuromuscular. Anoscopia, proctosigmoideoscopia, USG anal
o MRI plvica, manometra anal, electromiografa, proctografia. Tx: formadores de masa,
antidiarreicos, Keguel.
La fistula anal se origina con mayor frecuencia en una cripta del ano y es precedida de un
absceso