DepartamentoCiruga

Fundamentos de Fundamentos de Fundamentosde Fundamentosde

Ciruga Ciruga gg
Curso 200405
Prof. Dr. Prof. Dr.
M Garca M GarcaCaballero Caballero
Curso2004 05
M. Garca M. Garca--Caballero Caballero
Shock Shock Clnica Clnica y tratamiento y tratamiento yy
http://www.cirugiadelaobesidad.net/ http://www.cirugiadelaobesidad.net/
SI GNOS CL NI COS GENERALES
TAsistlica<8090mmHg(30%delos
valores de salida) valoresdesalida)
Taquicardia pulso filiforme Taquicardia,pulsofiliforme
Sudoracin palidez cianosis perifrica Sudoracin,palidez,cianosisperifrica
Taquipnea Taquipnea
Inquietud, confusin trastornos de la Inquietud,confusintrastornosdela
concienciahastacoma
excrecinurinaria
DI FERENCI AS EN LA CL NI CA ENTRE
LOS DI STI NTOS TI POS DE SHOCK
Hiperdinmico:
* TAconextremidades
calientes,secasyrojas
Pool venoso Poolvenoso
* TA y bradicardia TAybradicardia
DI FERENCI AS EN LA CL NI CA ENTRE
LOS DI STI NTOS TI POS DE SHOCK
SHOCK TRAUMTICO CON reaccin SHOCKTRAUMTICOCONreaccin
simpaticoadrenrgica simpatico adrenrgica
* TA poco: *TA poco:
disimulalaautenticaentidaddelshock
desaprovechalaposibilidaddetratamiento
precoz
SHOCK HI POVOLMI CO SHOCK HI POVOLMI CO
volumen,RV,GC
Prdida de sangre
400
Prdidadesangre
+ heridas / fracturas
400
1000
+heridas/fracturas
Prdidaplasma:
200
400
1500
3000
Quemados+Pancreatitis
3000
1000
Prdidaagua:
1000
2000
Enfermedadesgastrointestinales
f d d l
500
800
Enfermedadesrenales
800
RELACIN ENTRE LA PRDIDA DE VOLUMEN Y EL
CUADRO CLNICO EN EL SHOCK HIPOVOLMICO
Prdida de
volumen (ml)
volumen
sangre (%)
Grado de
gravedad
Signos clnicos
0 - 500 0 - 10
No
shock
TA, Taquicardia,
ligera vasoconstricin ligera vasoconstricin
perifrica
500 - 1200 10 - 25%
Shock
Pulso filiforme 500 1200 10 25%
Shock
compen-
sado
Pulso filiforme,
100-120 puls/min,
90 mmHg sudoracin, 90 mmHg, sudoracin,
ansiedad, intranquilidad,
excrecin urinaria excrecin urinaria
1800-2500 35 - 50%
Shock
grave
Pulso filiforme, >120
puls/min, <60 mmHg,
grave
puls/min, <60 mmHg,
vasocons, vasocons,sudoracin
confusin , anuria anuria
I N D I C E DE S H O C K
Frecuenciacardiaca
TAsistlica
G U A
0.5 NORMAL
>1 Shockmoderado
(tratamiento)
>1.5 Shockgrave
MONITORIZACINDELPACIENTE
Pulso,ECG,TA,PVC Pulso,ECG,TA,PVC
Cantidadycalidaddelaorina Cantidadycalidaddelaorina
Estadodeconciencia,profilaxisantitetnica Estadodeconciencia,profilaxisantitetnica
NOBASTACONESTACONSTELACINDE
HALLAZGOS
A i Anamnesis
Hallazgos clnicos y Hallazgosclnicosy
Laboratorio
MONITORIZACINDELPACIENTE
ANALTICACONTROL
Tests Coagulacin (25) Tests Coagulacin (25)
ANALTICA CONTROL -
Grupo
Tests Coagulacin (25) Tests Coagulacin (25)
Crit Care 2000;9:158-65
Grupo
-Pruebas cruzadas
--Plaquetas Plaquetas
Pruebas cruzadas
-Valores de referencia
--T Protrombina T Protrombina
Va o es de e e e c a
-Bioqumica
--T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina
T T bi T T bi
oqu c
-Coagulacin
--T Trombina T Trombina
Fibringeno Fibringeno
g
--Fibringeno Fibringeno
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
DEL DEL DEL DEL
SHOCK SHOCK SHOCK SHOCK
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
PROFILAXIS
Reponeranemia,hipoproteinemia, electrolitos
Tratarsepsissiexiste
Ensearenfermorespirarymovilizarmiembros
Reducirtiempooperatorioyreponersangre
Evitarhipotermia
Politrauma:abordar1problemasgraves
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
BASESDELTRATAMIENTO
MantenerTA>60mmHg
Garantizaroxigenacintisular
*ventilacinadecuada
*administracindesangre
Mantenerretornovenoso(fluidosiv)
Mantenerinotropismo yfrecuenciacardiacos
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
MEDIDASDEURGENCIA
Controldecualquierhemorragiaexterna
Garantizarfuncinventilatoria(O2 28%para
conseguirPO2>80mmHg)
ControlperidicoFC,FR,TAyconciencia
Cogervaytomarmuestrasdesangrey
administrar cristaloides (Ringer o Salino 0 9% administrarcristaloides(RingeroSalino0.9%,
hemodilucin(hto30%)
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
1.MANTENERLIBRESLASVASAEREAS
Alteracinconciencia,traumascraneales,
cuerpos extraos inflamacin faringe cuerposextraos,inflamacinfaringe,
obstruccincompletavasareas
superiores
TRATAMIENTO: TubodeGueder,eliminar
secrecciones, SNG, intubacin secrecciones,SNG,intubacin
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
2.RESPIRACINAPROPIADA(ventilacin,
difusin,transporte)
Lesincajatorcica j
TRATAMIENTO RESPIRATORIO A t d TRATAMIENTORESPIRATORIO:Aportede
O estabilizar defectos trax O2,estabilizardefectostrax
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
EVITARULTERIORPRDIDADESANGRE
Vendajeelsticoexterno
NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO NUNCATORNIQUETEOPINZAMIENTO
DIRECTOS DIRECTOS
Siseapliccontroldirectodehemostasia
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE
Administrar hasta Administrarhasta
*PVC>10cmH2Ocon
* TAparalelo(sistlica100mmHg,media80)
*Orina40ml/hora
SiPVC rpidointerrumpirinfusin!!!
Valor del hematocrito hemoglobina decide si Valordelhematocritohemoglobinadecidesi
*sangre g
*expansoresplasma expansoresplasma
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
EXPANSORES DEL PLASMA EXPANSORES DEL PLASMA
Albmina(1gretiene14mlH2O)
Dextranos(35a70kDaPM,1gretiene20mlH2O)
*reaccionesalrgicasy
*trastornoscoagulacin
Gelatina
FluorocarbonosretienenO2 yCO2
Escanearevitarperdida
Hace falta administrar productos hematolgicos ?
TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA
Hace falta administrar productos hematolgicos ?
VALORES LIMITES PARA
LA TRANSFUSIN LA TRANSFUSIN
- 7 g / dl
-9 g/dl en cardiacos-vasculares
y en pacientes de edad y p
avanzada
- Aumento progresivo Aumento progresivo
prdidas intra-operatorias
Inestabilidad hemodinmica -Inestabilidad hemodinmica
mantenida
P i ibl d -Previsible sangrado
postoperatorio
TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA
Hace falta administrar productos hematolgicos ?
FACTORES QUE PREDICEN
LA NECESIDAD DE
Hace falta administrar productos hematolgicos ?
LA NECESIDAD DE
TRANSFUSIN
1) Bajo peso
2) Talla baja 2) Talla baja
3) Sexo femenino
4) >65 aos
5) Gran prdida de sangre
6) Tipo de ciruga 6) Tipo de ciruga
7) Reintervencin
R i i d l di d
TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA
Reposi c i n de l as pr di das sanguneas
Hemorragia moderada Hemorragia moderada
Hemorragia masiva
Hemorragia moderada Hemorragia moderada
(10ml/Kgpeso) (10ml/Kgpeso)
(50% volumen en 3h)
Transfusin si Transfusin si
Transfusin Auto-
Transfusin si Transfusin si
Hb <7g/dl Hb <7g/dl
Transfusin
homloga
masiva
Auto
transfusin
<(9g/dl) <(9g/dl)
Hemo Centrifugado+ Hemo-
filtracin
Centrifugado+
Lavado
Pr di da masi va de sangr e Pr di da masi va de sangr e
TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA
gg
Prdidadelvolumentotaldesangreen24h
Masdel50%volumenen3h150ml/min
PREVENI R SHOCK Y SUS CONSECUENCI AS PREVENI R SHOCK Y SUS CONSECUENCI AS PREVENI R SHOCK Y SUS CONSECUENCI AS PREVENI R SHOCK Y SUS CONSECUENCI AS
Prioridades del tratamientoGPC:BJA 2000;85:487-91
- Restaurar el volumensanguneo para mantener la perfusin
y oxigenacin tisular y oxigenacin tisular
- Conseguir la homeostasis:
Tratando la fuente quirrgicade sangrado
Previniendo y corrigiendo la coagulopatamediante el Previniendo y corrigiendo la coagulopatamediante el
uso juicioso de sangre y derivados
EL PROBLEMA CL NI CO: EL PROBLEMA CL NI CO:
LA TRANSFUSI N MASI VA LA TRANSFUSI N MASI VA LA TRANSFUSI N MASI VA LA TRANSFUSI N MASI VA
Cor r egi r c apac i dad t r anspor t ador a O Cor r egi r c apac i dad t r anspor t ador a O22 Cor r egi r c apac i dad t r anspor t ador a O Cor r egi r c apac i dad t r anspor t ador a O22
Concentradohemates Concentradohemates

N
Hi pof i br i nogenemi a Hi pof i br i nogenemi a
A
C
I

A
C
I

Hi pof i br i nogenemi a Hi pof i br i nogenemi a

Plasmafrescocongelado Plasmafrescocongelado
Tr omboc i t openi a Tr omboc i t openi a (determinaciones repetidas) (determinaciones repetidas)
G
U
L
A
G
U
L
A
Tr omboc i t openi a Tr omboc i t openi a (determinaciones repetidas) (determinaciones repetidas)
Plaquetas Plaquetas
O
A
G
O
A
G
Vox Sang 1998;74 Suppl 2:399-407
qq
C
O
C
O
Shock prolongado -Grupo
TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA
-Hemates:
*G d id P i ORh
1) Reposicin de la volemia
2) Monitorizacin parmetros hematolgicos
Shock prolongado
alta mortalidad
-Grupo
-Pruebas cruzadas
Tests Coagulacin (25) Tests Coagulacin (25)
*Grupo desconocido -Premenopusicas ORh -
-Postmenopusicas y hombres ORh+
*Protocolos para evitar transfusiones incorrectas
2) Monitorizacin parmetros hematolgicos
3) Administracin componentes sanguneos
- fracaso multiorgnico y
- CID
-Valores de referencia
Tests Coagulacin (25) Tests Coagulacin (25)
Crit Care 2000;9:158-65
Pl t Pl t
Protocolos para evitar transfusiones incorrectas
*RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas: NO ACTIVIDAD COAGULANTE
-Plaqueta: < 50000 (se puede preveer cuando prdida de 2 volmenes)
) p g
- CID
-Bioqumica
-Coagulacin
--Plaquetas Plaquetas
--T Protrombina T Protrombina
q ( p p p )
<100000 / ml (politrauma TCE)
* Gran variabilidad individual ! ! !
-Coagulacin
--T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina
-Plasma y crioprecipitado
*Fibringeno 1 g / l
*P l i APTT TP h t 15 l
--T Trombina T Trombina
--Fibringeno Fibringeno
*Prolongacin APTT TP hasta 1.5 normal
*Monitorizacin frecuente: PEDIR SEGN SANGRADO (despus
prdida 1 volumen)
Fibringeno Fibringeno
prdida 1 volumen)
- CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas
2) gran dao cerebral o muscular 2) gran dao cerebral o muscular
3) hipotermia
4) actuar antes instauracin: MONITORIZACIN !
BJA 2000;85:487-91
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
OXI GENO, ANTI BI TI COS, ESTEROI DES OXI GENO, ANTI BI TI COS, ESTEROI DES
O2, noesimprescindible(exceptositrastornos
respiratoriospreviosalshock) p p )
Antibiticos(deamplioespectro),desdeelprincipio
comoprofilaxis
Esteroides(si se usan?30 mg de Metilprednisolona /kg peso
lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo; lo mas precoz posible): resistvascular; inotropismo;
estabilizanmembranasclulares;interfierenlas
reaccionesinmunitariasdeendotoxinas
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES
Cuando no no se c onsi gue c ont r ol ar l as TA y
l a Di ur esi s c on l as medi das ant er i or es ! ! ! l a Di ur esi s c on l as medi das ant er i or es ! ! !
Receptores adrenrgicos p g
,vasoconstrictor
,vasodilatador
Mixtos ,conefecto
predominantesobreunoy
otro
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES
( ) purosodepredominio (noradrenalina), nose
utilizan( resistenciaperifricasyvasoconstriccinrenal
anuria)
P d i i i f i ( i l i b di Predominio,epinefrina (estimulacinbroncocardiaca
perovasoconstriccinpielyrin???)
Puros,Isoprenalina,mefentermina,adrenalina
Dopamina(30 mg/kg/min),ino y
cronotrpicosintaquiarritmia p q
ymejoraelflujorenal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
Siempretraslareposicindevolumen Siempretraslareposicindevolumen
1.NORADRENALINA
Si TAporefectodemedicamentoso
anestsicos en shock sptico o anestsicosenshockspticoo
cardiognico
Noenhipovolmicogravedeforma1ria
vasoconstriccinperifricayagravala
perfusin renal perfusinrenal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
Siempretraslareposicindevolumen Siempretraslareposicindevolumen
2.DOPAMINA
I i d f i Inotrpica+usadaconmasfrecuencia
D i b j Dosisbajas Dilatacinrenalyesplcnica 25
g/kg/min
Dosisbajas Inotrpico+/vasoconstriccinHasta
/k / 30g/kg/min
Efectos indeseados: Taquicardia y Efectosindeseados: Taquicardiay
Trastornoscardiacos
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
Siempretraslareposicindevolumen Siempretraslareposicindevolumen
3.DOBUTAMINA
2.5a15mg/kg/min
Shockcardiognico
Efectoinotrpico+sinvasoconstriccin
Noproducevasodilatacinrenal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
LIDOCAINA,FENITOINA,PROCAMIDA En
arritmias eleva umbral fibrilacin y arritmiaselevaumbralfibrilaciny
excitabilidadcardiaca
DIGITAL
E i t d d d d Enpacientesdeedadavanzada
DIURTICOS DIURTICOS
Sipersistelaideladiuresisapesarde
* PVC lt *PVCaltay
*TAnormal
ANALGSICOS
MONITORIZACINDELPACIENTE
Pulso,ECG,TA,PVC
Cantidadycalidaddelaorina y
Estadodeconciencia,profilaxisantitetnica
PRONOSTICO
Gravedad y duracin Gravedadyduracin
Causasqueloprovocaron
Trastornosorgnicosprevios
Reversivilidad de Reversivilidadde
Lainsuficienciacirculatoriay
lostrastornosdelafuncinorgnica
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
COMPLI CACI ONES COMPLI CACI ONES
Hemorragiasgastrointestinales
I f i Infecciones
Trombosis Trombosis
Trastornos pH TrastornospH
Insuficienciarenal
Pulmndeshock
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
Siempretraslareposicindevolumen Siempretraslareposicindevolumen
CORRECCINEQUILIBRIOCIDOBASE
Sedebeaunainsuficientereposicinde
l ! ! volumen!!
Si H<7 2 SipH<7.2
BE x0.3 xKg peso =ml HCO3
-
1 Molar (8.4%) HCO3-1 Molar (8.4%)
SOLOhastaquepH=7.2!!! SOLOhastaquepH=7.2!!!