275

CLAUDIA MARCELA RAMREZ MARTNEZ

MD. Residente de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Antioquia
Hiperplasia endometrial
INTRODUCCIN
Los trastornos del ciclo menstrual, generalmente conocidos
como sangrado uterino anormal, pueden ser divididos en: au-
sencia del flujo menstrual, cantidad anormal del flujo menstrual,
e irregularidad del flujo menstrual.
En los EEUU, aproximadamente el 30% de las consultas al
gineclogo incluyen los diagnsticos diferenciales del sangrado
uterino anormal tales como: anormalidades hormonales, ingesta
de medicamentos, enfermedades sistmicas, tumores benignos
o malignos de genitales internos femeninos, embarazo con sus
complicaciones y condiciones relacionadas con trauma (1).
En la mayora de las pacientes, la causa del sangrado uterino
anormal es un trastorno benigno, pero siempre deben conside-
rarse los trastornos malignos.
276
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
La hiperplasia endometrial es una de las causas de sangrado uterino
anormal en pacientes en edad reproductiva y en el perodo pos
menopusico.
Su importancia clnica radica bsicamente en dos aspectos:
La asociacin que existe entre la hiperplasia como condicin
premaligna del carcinoma de endometrio.
La asociacin entre la hiperplasia y la presencia concomitante de
un carcinoma de ovario productor de estrgenos.
La mayora de los factores de riesgo para hiperplasia endometrial, lo
son tambin para carcinoma endometrial y estn relacionados con esta-
dos de exposicin persistente a estrgenos sin oposicin de la progesterona,
tales como: obesidad, sndrome de ovario poliqustico (SOP), menarca
temprana, menopausia tarda, historia de infertilidad y diabetes.
Para una mejor comprensin de los fenmenos que ocurren en la
hiperplasia endometrial, se revisarn aspectos histolgicos y funciona-
les bsicos de tejido endometrial.
CONCEPTOS BSICOS: TEJIDO ENDOMETRIAL NORMAL (2,3)
El endometrio consta de un epitelio y de una lmina propia que con-
tiene glndulas tubulares simples.
Las clulas que recubren la cavidad uterina se organizan en un epite-
lio columnar simple formado por clulas ciliadas y clulas secretoras.
Las clulas secretoras presentan microvellosidades en su extremo apical
y estn cubiertas por un glucocliz cuyo espesor y composicin varan
segn la etapa del ciclo menstrual.
El crion, o lmina propia, se encuentra constituido por tejido
conjuntivo formado principalmente por fibras de colgeno tipo III, aso-
ciado a grandes clulas estrelladas que tienen la propiedad de
tranformarse en clulas deciduales en caso de presentarse embarazo.
Tambin se encuentran linfocitos, elementos sanguneos, sustancia fun-
damental amorfa y una gran cantidad de glndulas tubulares simples
que se abren en la superficie luminal del rgano (2,3).
El endometrio puede subdividirse en dos capas:
La capa basal, ms profunda, formada por tejido conjuntivo y por
la porcin inicial de las glndulas uterinas.
277
La capa funcional, mas superficial, formada por el resto del tejido
conjuntivo y por la porcin final y la desembocadura de las gln-
dulas.
Mientras la capa funcional experimenta cambios profundos durante
los ciclos menstruales, la basal permanece prcticamente inalterada.
CONCEPTOS BSICOS: CICLO ENDOMETRIAL

(2,3)
Los estrgenos y la progesterona controlan la proliferacin, diferen-
ciacin y secrecin de las clulas epiteliales, glandulares y el tejido
conjuntivo.
Dentro del ciclo endometrial se describen tres fases, que dependen
del nivel sanguneo de las hormonas ovricas:
Fase proliferativa o estrognica: se extiende desde el ltimo da de la
menstruacin hasta uno o dos das despus de la ovulacin. Coincide
con el crecimiento rpido del grupo de folculos ovricos con la teca
interna desarrollada, que empiezan a secretar activamente estrgenos y
que actan en el endometrio induciendo la proliferacin celular. Se ob-
servan abundantes mitosis, tanto en el epitelio como en el estroma. Las
glndulas en esta etapa son tubos rectilneos y su luz es estrecha.
Fase secretora o ltea: se inicia despus de la ovulacin. Se extiende
hasta el da 26 27 del ciclo menstrual y es el resultado de la accin de
la progesterona secretada por el cuerpo lteo. Las clulas epiteliales
empiezan a acumular glucgeno, se aumenta el espesor del endometrio
dos o tres veces con respecto a la fase proliferativa y se presenta infiltra-
cin de lquidos en el estroma endometrial. Las glndulas se agrandan
y se pliegan irregularmente, lo que les confiere un aspecto tortuoso.
Fase menstrual o de desintegracin: comprende desde el dia 1 de la
menstruacin y se extiende por tres a cuatro das. Al no haber ocurrido
embarazo, se produce regresin del cuerpo lteo con la consiguiente
declinacin de la estimulacin endometrial por las hormonas ovricas:
se disminuye el edema estromal, las glndulas se colapsan, las arterias
espirales se contraen, ocurre isquemia y necrosis del tejido endometrial
de la capa superficial y se produce el flujo menstrual.
DEFINICIN DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteraciones
morfolgicas y biolgicas de las glndulas y el estroma endometrial,
Hiperplasia endometrial
278
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
como consecuencia de una estimulacin estrognica anormalmente alta
y persistente, en ausencia de actividad opositora progestacional.
FISIOPATOLOGA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Como vimos anteriormente en la descripcin del ciclo menstrual, es
necesario que se presenten concentraciones normales de estrgenos y
progesterona para que se d la proliferacin, maduracin y descama-
cin del tejido endometrial de manera coordinada. Cuando los ciclos
ovricos son anovulatorios, no se da la produccin de progesterona por
el cuerpo lteo, por lo tanto, no se pueden inducir los cambios secretorios
del endometrio y no se presenta la fase menstrual del ciclo endometrial.
La continua estimulacin estrognica del tejido endometrial favorece
una proliferacin glandular desorganizada que desemboca en hiperplasia
endometrial o cncer endometrial.
CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
En 1985 se dio un avance en la calidad del diagnstico y clasificacin
de la hiperplasia endometrial, al ser introducido el esquema de clasifi-
cacin de la OMS, basado en la valoracin de caractersticas cualitati-
vas de las muestras analizadas tales como: complejidad glandular y
atipicidad nuclear. A pesar de los avances que brinda esta metodologa
en el proceso de diagnstico tradicional, no es suficiente para hacer un
diagnstico adecuado de hiperplasia de endometrio.
El indicador conocido como D- score ha mostrado tener una mayor
sensibilidad que las caractersticas cualitativas utilizadas en la clasifica-
cin de la OMS. Este indicador tiene en cuenta caractersticas cualitati-
vas y cuantitativas de las muestras de endometrio analizadas y est ga-
nando espacio como mtodo estndar de diagnstico y pronstico de
cncer endometrial en el contexto de la hiperplasia endometrial.
Sin embargo, la Sociedad Internacional de Patologa Ginecolgica
contina recomendando la clasificacin de la OMS, basada en la arqui-
tectura epitelial y las caractersticas citolgicas (Tabla 1), hasta que este
nuevo ndice sea adoptado de una manera universal.
279
TABLA 1. Clasificacin de la hiperplasia endometrial y porcentaje de progresin a cncer
Patrn morfolgico % Progresin a cncer
Simple 1
Compleja 3
Atpica
Simple con atipias 8
Compleja con atipias 29
Tomado de: Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial
hyperplasia: a long term study of an treated hyperplasia in 170 patients. Cancer
1985;56:403-412.
Arquitecturalmente, la hiperplasia puede ser simple o compleja (figura 1)
La hiperplasia simple se caracteriza por la presencia de glndulas de
distintos tamaos, de las cuales muchas son qusticas. El revestimiento
epitelial puede ser cilndrico alto o cbico, y a veces poliestratificado.
Las mitosis son escasas sin atipias, pero pueden verse zonas de
endometrio proliferativo mezclado con la de glndulas dilatadas. El
estroma tambin se encuentra aumentado.
La hiperplasia compleja presenta un aumento del nmero y tamao de
las glndulas endometriales de tamaos dispares y de forma irregular,
que se encuentran muy prximas entre s (fenmeno de apiamiento).
El epitelio es hiperplsico y a menudo se observa estratificacin de las
clulas que rodean el estroma endometrial adyacente.
La hiperplasia atpica se refiere a la presentacin con atipia celular y
puede ser simple o compleja, dependiendo de la correspondiente
arquitectura glandular. Los criterios citolgicos para atipia incluyen:
clulas grandes con ncleos de longitud variable, con prdida de la
polaridad, e incremento de la relacin ncleo/ citoplasma.
Hiperplasia endometrial
280
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
Figura 1. Tipos de hiperplasia endometrial: A. Hiperplasia simple
sin atipia; B. Hiperplasia compleja con atipias; C. Neoplasia endometrial
intraepitelial; D y E. Carcinoma endometrial
Tomado de: Espindola D, Kennedy K, Fischer E. Management of
abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial hiperplasia.
Obstet Gynecol Clin N Am 2007; 34: 717- 737.
El riesgo de que una hiperplasia endometrial progrese a carcinoma,
est relacionado con la presencia y severidad de la atipia citolgica.
Kurman y colaboradores, en 1985, publicaron un estudio sobre 170
pacientes con hiperplasia endometrial, a quienes se les hizo seguimien-
to durante un periodo aproximado de 13.4 aos sin realizar ningn tipo
de intervencin. Encontraron que la presentacin a carcinoma de
endometrio ocurri en el 1% de las pacientes con hiperplasia simple, 3%
de las pacientes con hiperplasia compleja, 8% de las pacientes con
hiperplasia simple con atipias y 29% de las pacientes con hiperplasia
compleja con atipias (Tabla 1) (4).
El potencial maligno de la hiperplasia endometrial, est influenciado
por la edad, la enfermedad ovrica subyacente, las endocrinopatas, la
obesidad y la exposicin a hormonas exgenas.
281
PRESENTACIN CLNICA (5)
La hiperplasia endometrial se presenta tanto en la edad reproductiva
como en la posmenopausia, y generalmente se asocia con estados de
anovulacin crnica tales como: sndrome de ovario poliqustico, tumo-
res de ovario de las clulas de la granulosa, obesidad, y administracin
exgena de estrgenos sin progestgenos.
Su principal sntoma clnico es el sangrado uterino anormal; el pa-
trn de sangrado puede corresponder a oligomenorrea combinada con
menorragia, menometrorragia o metrorragia.
Algunas mujeres experimentan dolor plvico o sensacin de discomfort
plvico.
En pacientes posmenopusicas, con estenosis del canal endocervical,
puede no presentarse sangrado vaginal, sino masa plvica que corres-
ponde a hematometra o piometra con flujo vaginal purulento.
Entre los signos clnicos que se pueden encontrar en estas pacientes
tenemos: la obesidad, la hipertensin, signos de hiperandrogenismo
(acn e hirsutismo), y sangrado vaginal. La mayora de las veces, en el
examen fsico del sistema genitourinario no se encuentran anormalida-
des que llamen la atencin.
AYUDAS DIAGNSTICAS IMAGENOLGICAS

(5)
Para el diagnstico de la hiperplasia endometrial disponemos de ayu-
das imagenolgicas, que orientan en la toma del material histolgico para
establecer el diagnstico definitivo, principalmente: la ultrasonografa
transvaginal, la histerosonografa, y la histeroscopia.
Ultrasonografa transvaginal: se utiliza para evaluar las caractersti-
cas anatmicas del tero y los ovarios y para realizar medicin del
grosor endometrial. Se ha informado que su sensibilidad para detectar
el cncer endometrialest entre 91 y 98%, con una especificidad del 58%
(1,7,12).
Los valores establecidos como puntos de corte para diagnosticar
hiperplasia endometrial son:
Igual o mayor a 20 mm en pacientes en edad reproductiva
Igual o mayor a 5 mm en pacientes menopusicas y posmenopusicas.
Hiperplasia endometrial
282
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
Histerosonografa: como tcnica especial de ultrasonografa, utiliza la
infusin de solucin salina dentro de la cavidad endometrial, que pro-
duce despegamiento de las paredes uterinas y permite una mejor iden-
tificacin de hallazgos endometriales. Orienta en la toma de biopsia de
hallazgos focales y tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad
del 95% para el diagnstico de hiperplasia endometrial (1).
Histeroscopia: es un mtodo de diagnstico que consiste en introdu-
cir un lente a travs del cuello uterino para visualizar de manera directa
la cavidad uterina. A la lente se le puede adaptar una cmara y sta
conectarse a un monitor para poder ver con aumento. La biopsia puede
ser tomada directamente de la lesin. ste mtodo tiene una sensibili-
dad del 96%, con una especificidad del 100% para el diagnstico de
hiperplasia endometrial, pero no se utiliza de manera rutinaria por ser
un procedimiento invasivo y que requiere anestesia general (1).
MTODOS DE TOMA DE BIOPSIA ENDOMETRIAL
Los mtodos de toma de biopsia endometrial se dividen en procedi-
mientos mnimamente invasivos y procedimientos invasivos.
Entre los procedimientos invasivos se encuentra el curetaje
ginecolgico clsico, que requiere anestesia general para su realizacin.
Entre los procedimientos mnimamente invasivos se encuentran la
citologa endometrial y el curetaje endometrial por succin.
Histricamente, la biopsia endometrial obtenida por curetaje
ginecolgico con cureta de Novak, ha sido considerada la prueba de oro
para el diagnstico de hiperplasia endometrial.
Estudios recientes han mostrado que tiene una sensibilidad del 88%
para deteccin de patologa endometrial, pero si se establece una com-
paracin con la sensibilidad del curetaje por succin, que es del 92 al
98%, o con la sensibilidad de la citologa endometrial, que es del 88%, la
biopsia endometrial obtenida por curetaje ginecolgico no podra seguir
considerndose la prueba de oro (1,6).
Por lo tanto, la tendencia actual es tomar la muestra endometrial por
curetaje con succin con cnula de Pipelle, como primer paso en la eva-
luacin de una paciente con sangrado uterino anormal con sospecha de
patologa endometrial (11).

La cnula plstica de Pipelle es angosta,
econmica, puede ser utilizada sin tenculo cervical, produce menos
283
dolor, tiene mayor aceptacin de las pacientes y permite una adecuada
toma de tejido endometrial. Si se presenta dificultad en el paso de la
sonda por estenosis cervical, se puede realizar un bloqueo paracervical
y se dilata el crvix. La premedicacin con agentes antiprostaglandnicos
puede ayudar a reducir las dificultades tcnicas en la toma de la biopsia
endometrial.
La toma de la biopsia endometrial por histeroscopia o por curetaje
ginecolgico debe reservarse para situaciones en las cuales se presente
estenosis cervical, intolerancia de la paciente al procedimiento por suc-
cin, sangrado uterino recurrente despus de una biopsia endometrial
negativa, o si el espcimen obtenido es insuficiente para explicar la etio-
loga del sangrado uterino anormal.
La histeroscopia tiene mayor sensibilidad en detectar patologa
endometrial focal (como plipos y miomas submucosos) que el curetaje
por succin y el curetaje ginecolgico (6).
MANEJO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
El manejo de la hiperplasia endometrial ofrece dos escenarios clni-
cos: manejo de hiperplasia endometrial sin atipias y manejo de
hiperplasia endometrial con atipias.
Escenario 1: Hiperplasia endometrial (simple y compleja) sin atipias.
En general, estas lesiones suelen ser tratadas de forma conservadora,
porque estn asociadas con un bajo riesgo de progresin a carcinoma de
endometrio.
La anovulacin es generalmente el factor responsable del desarrollo
de estas hiperplasias en el grupo de mujeres en edad reproductiva, y en
el grupo de mujeres posmenopusicas, la obesidad y la ingesta de tera-
pia de reemplazo hormonal, suelen ser los factores responsables de la
hiperplasia endometrial.
En todos los grupos etreos se recomienda, como mnimo, la dismi-
nucin del 10% del peso si se presenta sobrepeso u obesidad, con lo cual
se disminuye de manera significativa la produccin perifrica de
estrgenos (8).
Si la paciente se encuentra en edad reproductiva y tiene inters obs-
ttrico, se recomienda administrar inductores de la ovulacin, como
citrato de clomifeno.
Hiperplasia endometrial
284
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
Si no se da el deseo de embarazo, se recomienda utilizar como prime-
ra lnea de tratamiento los agentes antifibrinolticos, como el cido
tranexmico, y antinflamatorios no esteroideos, como el cido mefenmico,
los cuales disminuyen los episodios de menorragias desde la mitad has-
ta una tercera parte respectivamente. Ambos medicamentos se adminis-
tran durante la menstruacin.
Commente es tambin utilizada la terapia hormonal con base en
progestinas o anticonceptivos orales, los cuales detienen la prolifera-
cin endometrial. Las progestinas pueden ser administradas oralmen-
te, de forma intramuscular, o endocervicalmente, a travs de un
endoceptivo.
No hay consenso acerca de la mejor dosis y rgimen de progestinas,
pero por lo regular los esquemas que han mostrado efectividad son:
medroxiprogesterona administrada de manera oral cclica, en dosis de 10
a 20 mg/dia, por 7 a 14 das en la fase secretora del ciclo menstrual, o un
esquema continuo de acetato de megestrol en dosis de 20 40 mg/da.
Los anticonceptivos orales tambin se recomiendan habitualmente
para reducir la prdida sangunea menstrual y regular el ciclo ovrico.
La terapia debe ser administrada por un trmino de 2 a 3 meses.
Se debe realizar una biopsia endometrial tres o cuatro semanas despus
de terminarla para evaluar la respuesta.
La insercin de un endoceptivo liberador de progestina ha mostrado
reducir la prdida sangunea en un 97% y, de acuerdo con los estudios,
este esquema es superior al de las progestinas cclicas y los
anticonceptivos orales (9,10).
La ablacin endometrial ha ido ganando terreno como terapia efecti-
va para el manejo de la hiperplasia endometrial en pacientes que obtu-
vieron poca respuesta al tratamiento hormonal pero que quieren evitar
una histerectoma.
Las indicaciones de la ablacin endometrial incluyen: pacientes con
menorragia no controlada con medicacin hormonal, pacientes con con-
traindicacin para el manejo hormonal, o pacientes con alto riesgo qui-
rrgico para histerectoma.
Las tcnicas de ablacin endometrial de primera generacin tienen
dispositivos lser que queman el endometrio mediante ondas de alta
intensidad (Ellit ).
285
Las tcnicas de ablacin de segunda generacin incluyen dispositi-
vos trmicos combinados con soluciones que se instilan dentro del te-
ro, (Thermachoice y el Cavaterm), los cuales causan destruccin del
endometrio, con menor tasa de complicaciones que los mtodos de pri-
mera generacin.
En este escenario clnico, la histerectoma sigue siendo la ltima op-
cin cuando todas las otras han fallado.
Si la paciente se encuentra en el perodo menopusico o posmenopasico
y desarrolla una hiperplasia endometrial por la administracin exgena de
terapia hormonal, la interrupcin de sta revertir los cambios hiperplsicos.
Puede, adems, administrarse medroxiprogesterona en dosis de 10
mg durante 10 das al mes por 3 a 6 meses y a continuacin tomar una
biopsia de endometrio.
Entre el 75 y el 90 % de las hiperplasias sin atipias presentan regre-
sin con la terapia mdica. En los casos de persistencia de la enferme-
dad, se recomiendan dosis altas de medroxiprogesterona (50 100 mg /
da) o la histerectoma simple.
En la tabla 2 se pueden observar los distintos esquemas recomenda-
dos para el manejo de este tipo de hiperplasia endometrial.
Escenario 2. Hiperplasia endometrial con atipias (8)
Las pacientes diagnosticadas de hiperplasia atpica mediante una
biopsia por curetaje con succin, requieren un curetaje fraccionado (toma
de muestra endocervical y de muestra endometrial), porque del 17 al 25
% de ellas tendrn un cncer de endometrio concomitante.
Para las mujeres en edad reproductiva con hiperplasia endometrial
con atipias, y que desean preservar la fertilidad, se han estudiado alter-
nativas a la histerectoma.
Se han usado altas dosis de medroxiprogesterona (200 800 mg/dia),
o de acetato de megestrol (40 400 mg/dia) por 3 meses, para tratar
este tipo de hiperplasia, conservando el tero.
Es recomendable practicar biopsias endometriales peridicas y
ecografa transvaginal en estas pacientes, por el riesgo de recurrencia,
del 30 al 40%, y el riesgo de progresin a cncer en el 30%.
Pequeos estudios han utilizado el endoceptivo liberador de
levonorgestrel y agonistas de GnRh para retrasar la ciruga definitiva
mientras la paciente obtiene un embarazo.
Hiperplasia endometrial
286
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
Para las mujeres con hiperplasia endometrial con atipias en el pero-
do menopusico o posmenopusico, o en edad reproductiva, sin inters
obsttrico, la histerectoma simple es la conducta de eleccin.
Si la paciente tiene un riesgo quirrgico significativo, el manejo de elec-
cin son los progestgenos en esquema de dosis altas a largo plazo.
CONCLUSIONES
La hiperplasia endometrial es importante clnicamente porque causa
sangrado uterino anormal que puede estar asociado a cncer endometrial
o tumores de ovario productores de estrgeno.
El riesgo de que una hiperplasia endometrial progrese a carcinoma
endometrial est en relacin con la presencia y seguridad de la atipia
citolgica.
A la luz de los conocimientos actuales, la biopsia endometrial obteni-
da por curetaje con succin con cnula de Pipelle, es un mtodo no
invasivo, de primera eleccin en el abordaje de una paciente con sospe-
cha de enfermedad endometrial.
La histeroscopia es un mtodo altamente sensible y especfico para el
diagnstico de hiperplasia endometrial, pero no est indicada de rutina
TABLA 2. Esquemas de manejo utilizados en hiperplasia endometrial
Medicamento Dosis Dosis alternativa Tiempo de tratamiento
Acetato de
medroxi -
progesterona
10 mg VO
diarios x 10
das al mes
en la segunda
fase del ciclo
10 - 20 mg VO
diarios
20 - 40 mg VO
diarios
150 mg IM
bimensual
3 - 6 meses
150 mg IM x 2
veces a la semana
3 meses 50 -100 mg
VO diarios
Citrato de
clomifeno
50 - 250 mg
VO del da
5 al 9 del ciclo
Danazol 200 - 300 mg
VO diarios
3 meses
287
en las pacientes con sospecha de enfermedad endometrial.
El manejo de la hiperplasia endometrial sin atipias es fundamental-
mente mdico. Las recomendaciones de medicamentos varan, depen-
diendo del inters reproductivo de las pacientes.
El manejo de la hiperplasia endometrial con atipias es fundamental-
mente quirrgico, por el elevado riesgo de concomitancia o progresin a
carcinoma endometrial.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1 Espindola D, Kennedy K, Fischer E. Management of abnormal uterine
bleeding and the pathology of endometrial hiperplasia. Obstet Gynecol Clin N Am
2007; 34: 717- 737.
2 Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins BS. Patologa estructural y funcio-
nal. 6a ed. Madrid: Interamericana McGraw -Hill; 1999.
3 Eynard AR, Valentich M, Rovasio RA. Histologa y embriologa del ser hu-
mano. Bases celulares y moleculares. 4a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Pana-
mericana. 2008.
4 Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial
hyperplasia: a long term study of an untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer
1985; 56:403-412.
5 Berek JS. Berek & Novak's Gynecology, 14th ed. California:Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.
6 Kondo E, Tabata T, Koduka Y, Nishiura K, Tanida K, Okugawa T, et al. What
is the best method of detecting endometrial cancer in outpatients? endometrial
sampling, suction curettage, endometrial cytology. Cytopathology 2008;19(1): 28-
33.
7 Sadoon S, Salman G, Smith G, Henson C, McCullough W. Ultrasonographic
endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in postmenopausal
bleeding. J Obstet Gynaecol 2007; 27(4):406-8.
8. Brun JL, Descat E, Boubli B, Dallay D. Endometrial hyperplasia: A review. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35(6):542-50.
9 Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, de Verbeeck G, Dhont M, Tjalma
W. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia
with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up. Maturitas
2007 20;57(2):210-3. Epub 2007 Jan 31.
Hiperplasia endometrial
288
XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER
10 Varma R, Soneja H, Bhatia K, Ganesan R, Rollason T, Clark TJ, et al. The
effectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the
treatment of endometrial hyperplasia-a long-term follow-up study. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2008; 139(2):169-75.
11 Fakhar S, Saeed G, Khan AH, Alam AY. Validity of pipelle endometrial
sampling in patients with abnormal uterine bleeding. Ann Saudi Med 2008 28(3):188-
91.
12 Tsikouras P, Liberis V, Galazios G, Grapsas X, Kantari P, Papageorgiou S, et
al. TV sonographic assessment in postmenopausal women with bleeding. Eur J
Gynaecol Oncol 2008;29(1):67-71
BIBLIOGRAFA
Lacey JV,Jr, Ioffe OB, Ronnett BM, Rush BB, Richesson DA, Chatterjee N, et al.
Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia:
the 34-year experience in a large health plan. Br J Cancer 2008;15;98(1):45-53.
Orbo A, Arnes M, Hancke C, Vereide AB, Pettersen I, Larsen K. Treatment results
of endometrial hyperplasia after prospective D-score classification: a follow-up
study comparing effect of LNG-IUD and oral progestins versus observation only.
Gynecol Oncol 2008;111(1):68-73.
Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, Sagiv R, Feingold M, Halperin R, et al.
Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine
pathology? Am J Obstet Gynecol 2008;199(2):115.e1-3.