FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun
ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di
dorong keluar melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran merupakan kejadian
fisiologis yang normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm
(bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di
induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan
partus presipitatus atau partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan
persentasi verteks (puncak kepala) dan oksiput pada bagian anterior pelvis,
terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi
(seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer,
2001).
B. Penyebab Persalinan
Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui secara pasti, sehingga
timbul beberapa terdapat beberapa teori antara lain:
a. Teori penurunan hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja
sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron menurun. Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di
dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun
sehingga menimbulkan His.
b. Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan
iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
c. Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikale
(fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh
kepala janin akan menimbulkan kontraksi uterus.
d. Induksi partus : partus dapat ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria
yaitu beberapa laminaria akan dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan
tujuan merangsang fleksus frankenhauser. Selain itu juga dengan amniotomi
atau pemecahan ketuban serta pemberian oksitosin drips menurut tetesan per
infus.
e. Teori prostaglandin : prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua menjadi
salah satu sebab mulanya persalinan. Hasil dari percobaan membuktikan
bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan
extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur
kehamilan.
C. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Terdapat 3 faktor utama yang memegang peranan penting dalam persalinan,
yaitu:
1. Power: Kekuatan his (kontraksi ritmis otot polos uterus) dan kekuatan
mengejan.
2. Passage: Keadaan jalan lahir, yang terdiri atas bagian tulang panggul,
servik, vagina dan dasar panggul.
3. Passanger: Keadaan janin, meliputi ukuran kepala janin, presentasi letak
kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
D. Tanda-tanda Persalinan
1. Tanda-tanda kala pendahuluan, biasanya terjadi beberapa minggu sebelum
memasuki hari perkiraan persalinan (preparatory stage of labor). Adapun
tanda-tanda kala pendahuluan yaitu sebagai berikut:
a. Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul. pada primigravida terjadi menjelang minggu ke-36.
b. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun.
c. Sering miksi atau sulit berkemih karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
d. Sakit di pinggang dan di perut karena adanya kontraksi-kontraksi lemah
dari uterus, yang kadang-kadang disertai false labour pains.
e. Serviks menjadi lembek dan mulai mendatar. Pada multipara hal ini
kurang jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul
menjelang persalinan.
f. Terjadinya his permulaan atau his palsu. Yang sifatnya seperti; rasa
nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur, durasi pendek,
tidak bertambah dengan beraktivitas dan tidak ada pembukaan pada
serviks.
2. Tanda-tanda persalinan sejati.Adapun tanda-tanda persalinan sejati yaitu
sebagai berikut:
a. Terjadi his persalinan, dengan karakteristik:
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke abdomen.
Sifat sakitnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya
makin besar.
Berpengaruh terhadap perubahan serviks.
Dengan beraktivitas kontraksinya semakin bertambah.
b. Pengeluaran lendir bercampur darah.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Hasil pemeriksaan dalam (VT) menunjukan terjadinya perlunakan,
pendataran, dan pembukaan serviks. Karakteristik kontraksi uterus atau
his yang perlu diperhatikan adalah: kekuatan kontraksi/intensitas,
frekuensi, dan durasi.
E. Kala Persalinan
Terdapat empat kala dalam persalinan:
1. Kala I (Kala Pembukaaan)
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses
ini berlangsung antara 18-24 jam, terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten: berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu:
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3 cm tersebut menjadi
4 cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi
lebih pendek.
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium
uteri eksternum membuka. Pada multigrvida ostium uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran
serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir
lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan
mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida
kira-kira 7 jam.
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada
rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan
menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul
sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di
bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada
primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata
0,5 jam.
3. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
4. Kala IV (Kala Pengawasan)
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata
perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500 cc
adalah perdarahan abnormal.
F. Mekanisme Persalinan Normal
1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan
terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan
langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot
abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan
kearah dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali
terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan
kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior
oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis
pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai
posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar
terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan
kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.
G. Diferensiasi aktivitas uterus
Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda :
Segmen atas: berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan
berlangsung. Segmen atas mengalami retraksi dan mendorong janin keluar
sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas.
Segmen bawah: relatif pasif dibanding dengan segmen atas dan bagian ini
berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen
bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan
kemudian menipis pada saat persalinan. Segmen bawah uterus dan serviks
akan semakin lunak berdilatasi sehingga membentuk suatu saluran muskular
dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.
Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke
panjang aslinya setelah kontraksi tetapi menjadi relatif menetap pada panjang
yang lebih pendek. Namun teganganya tetap sama seperti sebelum kontraksi.
Bagian atas uterus berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang
sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah
mengencangkan yang kendur dengan mempertahankan kondisi
menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot
uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Karena pemendekan serat otot
yang terus menerus pada setiap kontraksi segmen atas uterus yang aktif
menjadi menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan
menjadi tebal sekali tepat setelah kelahiran janin (Prawirohardjo, 2008).
H. Involusi Uterus
Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus
kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini
dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus.
(Ambarwati dan Wulandari, 2008)
Fisiologi Involusi Uteri
Involusi uteri melibatkan reorganisasi dan penanggalan deci
dua/endometrium dan pengelupasan lapisan pada tempat implantasi plasenta
sebagai tanda penurunan ukuran dan berat serta perubahan tempat uterus, warna
dan jumlah lochea.

Proses involusi uterus adalah sebagai berikut :
a. Iskemia Miometrium
Disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus menerus dari
uterus setelah pengeluaran plasenta membuat uterus relative anemi dan
menyebabkan serat otot atrofi.
b. Autolysis
Autolysis merupakan proses peghancuran diri sendiri yang terjadi di
dalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang
telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan lima kali
lebar dari semula selama kehamilan atau dapat juga dikatakan sebagai
pengrusak secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan, hal ini
disebabkan karena penurunan hormone estrogen dan progesteron.
c. Efek Oksitosin
Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin
sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya
suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau
tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan. (Varneys, 2003).
Penurunan ukuran uterus yang cepat itu dicerminkan oleh perubahan
lokasi uterus ketika turun keluar dari abdomen dan kembali menjadi organ
pelviks. Segera setelah proses persalinan puncak fundus kira-kira dua pertiga
hingga tiga perempat dari jalan atas diatara simfisis pubis dan umbilicus.
Kemudian naik ke tingkat umbilicus dalam beberapa jam dan bertahan
hingga satu dua hari dan kemudian secara berangsur-angsur turun ke pelviks
yang secara abdominal tidak dapat terpalpasi di atas simfisis setelah sepuluh
hari.
Perubahan uterus ini berhubungan erat dengan perubahan-perubahan
pada miometrium. Pada miometrium terjadi perubahan-perubahan yang
bersifat proteolisis. Hasil dari proses ini dialirkan melalui pembukuh getah
bening.
Decidua tertinggal dalam uterus setelah separasi dan ekpulsi plasenta
dan membrane yang terdiri dari lapisan zona spongiosa pada decidua basalis
(tempat implantasi) dan decidua parietalis (lapisan sisa uterus). Decidua yang
tersisa menyusun kembali menjadi dua lapisan sebagai hasil invasi leukosit
yaitu :
1) Suatu degenerasi nekrosis lapisan superficial yang terpakai lagi sebagai
bagian dari pembuangan lochea dan lapisan dalam dekat miometrium.
2) Lapisan yang terdiri dari sisa-sisa endometrium di lapisan basalis.
Endometrium akan diperbaharui oleh proliferasi epithelium
endometrium. Regenerasi endometrium diselesaikan selama pertengahan atau
akhir dari postpartum minggu ketiga kecuali di tempat implantasi plasenta.
Dengan involusi uterus ini, maka lapisan luar dari decidua yang
mengelilingi situs placenta akan menjadi nekrotik. Decidua yang mati akan
keluar bersama dengan sisa cairan, suatu campuran antara darah yang
dinamakan lochia, yang biasanya berwarna merah muda atau putih pucat.
Pengeluaran Lochea ini biasanya berakhir dalam waktu 3 sampai 6 minggu.
Involusi TFU Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr
Uri lahir 2 jari di bawah pusat 750 gr
1 minggu Pertengahan pst sym 500 gr
2 minggu Tidak teraba di atas sym 350 gr
6 minggu Bertambah kecil 50 p
8 minggu Sebesar normal 30 p

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Involusi Uterus
a. Laktasi
Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke otak,
mengakibatkan oksitosin dihasilkan, sehingga ASI dapat dikeluarkan dan
sebagai efek samping rahim menjadi semakin keras berkontraksi. Oksitosin
menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga akan
menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke
uterus. Ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi palsenta
serta mengurangi perdarahan.
b. Mobilisasi Dini
Dengan mobilisasi dini kontraksi uterus akan baik sehingga fundus
uteri keras, maka resiko perdarahan yang abnormal dapat dihindarkan,
karena kontraksi membentuk penyempitan pembuluh darah yang terbuka.

c. Gizi
Pada masa nifas dibutuhkan tambahan energi sebesar 500 Kkal
perhari, kebutuhan tambahan energy ini adalah untuk menunjang proses
kontraksi uterus pada proses involusi menuju normal. Kekurangan energi
pada ibu nifas dapat menyebabkan proses kontraksi tidak maksimal,
sehingga involusi uterus terus berjalan lambat.
d. Paritas
Oxytocin, estrogen dan prostaglandin bekerja sebagai simutan dalam
memberikan rangasangan kuat myometrium umtuk berkontraksi sehigga
menyebabkan runtuhnya sel-sel endometrium dan bercampur dengan sekresi
cairan uterus yang dihasilkan oleh sel-sel kelenjar endometrium.
Berlangsungnya proses kontraksi ritmik yang diikuti pengeluaran runtuhan
sel-sel endometrium dan sekresi cairan uterus pasca partus menyebabkan
pengeluaran lochea. Volume dan kondisi pori-pori pembuluh darah uterus
nulipara lebih besar sehingga proses pengeluaran lochea lebih cepat
dibandingkan primipara. Hasil penellitian mengungkapkan bahwa paritas ibu
memengaruhi lamanya pengeluaran lochea, semakin tinggi paritas semakin
cepat proses pengeluaran lochea. Akan tetapi karena kondisi otot rahim pada
ibu bersalin multipara cenderung sudah tidak terlalu kuat maka proses
involusi berjalan lebih lambat.

Daftar Pustaka:
1. Ambarwati, E dan Wulandari, D (2008). Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta:
Cendikia Press.
2. Forrer Helen RM, (2001). Perawatan Maternitas (Maternity Care). Edisi 2.
Jakarta: EGC
3. Prawirohardjo, Sarwono, (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
4. Prawirohardjo, Sarwono, (2008). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo