INTRODUCERE

Traumatismele reprezint n lume, a treia cauz de morbiditate. Astzi, mai mult ca

oricnd, accidentele comple!e, n special cele rutiere, se soldeaz cu traumatisme multiple "i
de o #ra$itate crescnd. %a $rsta adult, la omul acti$ doar un traumatism important este
urmat de o &ractur dia&izar de &emur. C'iar dac nu au o inciden( &oarte mare, aceste
traumatisme ale se#mentului pro!imal al membrului in&erior au consecin(e umane, sociale "i
medicale importante. )ractura de &emur este prin ea ns"i o leziune #ra$, "oco#en. De cele
mai multe ori ns, aceast leziune nu este izolat. *ntr+un ast&el de caz este important luarea
msurilor terapeutice n ur#en(, prompt "i e&icient. Cunoa"terea te'nicilor c'irur#icale este o
premiz obli#atorie dar nu "i su&icient n instituirea unui tratament adec$at ntr+o ast&el de
&ractur. O op(iune terapeutic corect, adaptat cazului, nu poate &i luat dect cunoscnd
particularit(ile structurale "i &unc(ionale ale &emurului. ,copul lucrrii de &a( este tocmai
cunoa"terea elementelor de structur "i biomecanic a particularit(ilor terapeutice n &ractura
dia&izar de &emur.
-
PARTEA
GENERAL
.
I. NOIUNI DE ANATOMIE A COAPSEI
Anatomia tomografic a coap!i
Coapsa este re#iunea anatomic cuprins ntre re#iunea #luteal "i peretele
abdominal anterior, pe de o parte, respecti$ #enunc'i, pe de alt parte. /ai precis, este
delimitat superior n partea posterioar de plica &esier "i anterior de linia ima#inar care o
prelun#e"te, iar in&erior de linia circular dus la dou l(imi de de#et deasupra bazei patelei.
Coapsa are con&i#ura(ia unui trunc'i de con cu baza mare n sus. %a indi$izii musculo"i ea
este mult con$e! nainte, n a&ar "i napoi "i mai plat nuntru, iar la &emei, copii "i oameni
#ra"ii coapsa pare n ntre#ime rotun0it.
Coapsa prezint dou re#iuni anatomice principale 1anterioar "i posterioar2,
separate printr+un plan apro!imati$ &rontal care trece3
+ lateral prin $erticala ce une"te tro'anterul mare cu epicondilul
&emural lateral4
+ medial prin $erticala ce une"te tuberculul pubelui cu epicondilul
&emural medial4
+ pro&und3 n partea lateral corespunde septului intramuscular lateral,
iar n partea medial mu"c'iului adductor mare.
1. Regiunea anterioar a coapsei
%imite3 la subiec(ii musculo"i prezint trei relie&uri musculare dispuse sub &orma
literei N3
+ relie&ul lateral, $ertical, corespunde tensorului &asciei lata4
+ relie&ul medial, u"or oblic n 0os "i n a&ar, este &ormat din adductorul lun#4
+ relie&ul mi0lociu datorat croitorului este oblic n 0os "i medial.
5lanuri constituti$e
a2 5ielea3 este mai #roas n partea lateral dect n cea medial, este &oarte mobil
pe planurile sub0acente "i pre$zut cu pori4
b2 5lanul sub acut3 este bine reprezentat, &iind constituit din (esut adipos4
c2 Apone$roza coapsei sau &ascia lata3 are &orm cilindric, n$ele"te ntrea#a coaps
"i are un aspect de 6crac de pantalon7. De pe &a(a pro&und a &asciei lata se
desprind dou septuri intramusculare, unul lateral "i altul medial, inserate pe
buzele corespunztoare liniei aspre a &emurului. Aceste septuri delimiteaz
mpreun cu man"onul &asciei lata dou lo0i musculare, una anterioar "i alta
posterioar.
8
,eptul medial este mai sub(ire "i separ $astul medial de mu"c'ii adductori.
,eptul lateral realizeaz o separa(ie ntre cele dou re#iuni ale coapsei.
%a ni$elul triun#'iului lui ,carpa, &ascia lata prezint numeroase ori&icii mici pentru
trecerea $aselor n aceast zon, numindu+se aici &ascia cribroas, precum + un ori&iciu mare +
&osa o$al + prin care trece arcul $enei sa&ene mari4
d2 planul pro&und este alctuit din trei straturi musculare3
92 stratul super&icial3 este alctuit din patru mu"c'i care se succed n sens latero+
medial3
+ mu"c'iul tensor al &asciei lata4
+ mu"c'iul croitor4
+ mu"c'iul adductor4
+ mu"c'iul #racilis 1dreptul intern2.
Ac(iune principal3
+ mu"c'iul croitor3 &le!ia coapsei pe bazin "i a #ambei pe coaps4
+ mu"c'iul adductor lun#3 adductor "i rotator n a&ar4
+ mu"c'iul #racilis3 adductor al coapsei "i rotator al #ambei nuntru.
Ac(iuni secundare3
+ mu"c'iul croitor3 slab rotator n a&ar "i slab adductor al coapsei4 rote"te #amba
nuntru.
:. ,tratul mi0lociu con(ine urmtorul mu"c'i tot n succesiune lateromedial3
+ mu"c'iul $ast lateral4
+ mu"c'iul $ast medial4
+ mu"c'iul drept &emural.
Cei trei mu"c'i sunt capete de ori#ine ale c$adricepsului3
+ mu"c'iul iliopsoase4
+ mu"c'iul pectineu4
+ mu"c'iul adductor scurt4
+ mu"c'iul adductor mare.
Ac(iunea principal3
+ mu"c'iul pectineu3 &le!or al coapsei4
+ mu(c'iul adductor scurt3 adductor4 rotator n a&ar4
+ mu"c'iul adductor mare3 rotator n a&ar4 nuntru4
+ mu"c'iul iliopsoasl3 &le!or al coapsei pe bazin.
;
Ac(iuni secundare3
+ mu"c'iul pectineu3 abduc(ie4 rota(ie n a&ar.
-. ,tratul pro&und este reprezentat de doi mu"c'i3
+ mu"c'iul $astul intermediar, cel de+al patrulea cap de ori#ine al c$adricepsului4
+ mu"c'iul obturator e!tern.
Ac(iuni3 rota(ie lateral a coapsei produs de mu"c'iul obturator e!tern "i e!tensia
#ambei produs de m. $astul intermediar.
e 2 <ase "i ner$i.
Artera &emural la trecerea prin lacuna $ascular $ine n raport anterior cu li#amentul
in#'inal, lateral cu arcul iliopectineu "i medial cu $ena &emural.
)ascia lata &ormeaz n 0urul $aselor &emurale un man"on &ibros numit 6teaca $aselor
&emurale7, care cuprinde trei se#mente3
9. canalul &emural sau crural4
:. canalul subsartorial4
-. canalul adductorilor sau canalul lui =unter.
Artera &emural constituie lo0a arterial a canalului &emural "i $ine n raport anterior
cu &ascia cribroas "i ramura &emural a ner$ului #enito&emural4 lateral cu ner$ul &emural "i
ramurile sale, iar medial cu $ena &emural.
*n canalul subsartorial $ine n raport cu mu"c'iul sartorius, iar n canalul lui =unter
$ine n raport anterior cu mu"c'iul $astul medial.
Dup ce iese din canalul &emural, artera &emural se ndreapt ctre $r&ul
triun#'iului lui ,carpa, apoi descinde oblic din a&ar nuntru, de sus n 0os "i dinainte napoi,
ndreptndu+se ctre inelul celui de+al treilea adductor. Ea are ca mu"c'i satelit mu"c'iul
croitor.
Ramuri3
+ numeroase ramuri musculare de calibru mic care se distribuie mu"c'ilor re#iunii3
+ artera c$adricepsului
+ artera mare anastomatic.
<ene super&iciale "i pro&unde.
Ner$ii3
+ super&iciali3 pro$in din ner$ul &emuro+cutanat pentru por(iunea e!tern4 ner$ii
per&oran(i superior, mi0lociu "i in&erior din musculo+cutanat e!tern "i intern ce pro$in din
ner$ul crural, ce per&oreaz mar#inea intern a mu"c'iul croitor, iner$nd por(iunea anterioar
>
a coapsei4 ner$ul obturator, care iner$eaz por(iunea medie "i in&erioar a &e(ei interne a
coapsei, mpreun cu ner$ul accesor sa&en intern4
+ pro&unzi3 pro$in din ner$ul crural pentru mu"c'iul c$adriceps "i din ner$ul obtu+
rator pentru mu"c'iul drept intern "i mu"c'ii adductori.
Ner$ul obturator rezult din unirea ramurilor de bi&urca(ie anterioar a ner$ilor lombari doi,
trei "i patru. Cele trei ramuri &ormeaz un trunc'i comun care descinde la nceput posterior "i
apoi medial de mu"c'iul psoas, ncruci"eaz articula(ia sacro+iliac "i ptrunde n pel$is. Aici
se ndreapt anterior "i in&erior paralel cu linia arcuat, aplicat pe mu"c'iul obturator intern,
superior de $asele obturatoare. Ner$ul &emural este &ormat din unirea ramurilor de bi&urca(ie
posterioar a ner$ilor lombari doi, trei "i patru.
Cele trei ramuri constituie un trunc'i comun care apare pe mar#inea lateral a
mu"c'iul psoas "i iliac. %a ni$elul li#amentului in#'inal, ner$ul &emural trece anterior de
mu"c'iul psoas "i ptrunde la ni$elul coapsei prin lacuna muscular, lateral de artera &emural
de care intr separat prin arcul iliopectineu.
2. Regiunea posterioar a coapsei
Cuprinde ansamblul pr(ilor moi ce se dispun napoia &emurului.
+ %imite3 este delimitat intern de &anta posterioar a marelui adductor, iar e!tern de
despr(itoarea intermuscular e!tern.
+ )orma3 este re#ulat con$e! pe toat ntinderea sa.
+ 5lanuri constituti$e3
a2 5ielea3 este mai #roas dect n por(iunea anterioar, mobil "i pre$zut cu peri
mai pu(ini "i scur(i4
b2 ?esutul celular subcutanat este asemntor re#iunii anterioare4
c2 Apone$roza se continu cu cea a re#iunilor limitro&e4
d2 5lanul pro&und este alctuit din dou straturi3
92 ,tratul muscular super&icial reprezentat de trei mu"c'i3
+ lateral3 capul lun# al bicepsului &emural4
+ medial3 semitendinosul4
+ supero+lateral3 #lutiul mare.
Ac(iune principal3
+ &le!ori ai #ambei pe coaps4
+ mu"c'iul biceps &emural este "i e!tensor al coapsei pe pel$is.
Ac(iune secundar3
+ mu"c'iul biceps &emural rote"te #amba n a&ar4
@
+ mu"c'iul semitendinos3 adductor al coapsei "i slab rotator nuntru al #ambei.
:2 ,tratul muscular pro&und prezint de asemenea dou corpuri musculare3
+ lateral3 capul scurt al bicepsului &emural4
+ medial3 semimembranosul.
Ac(iune principal3 &le!ori ai #ambei pe coaps4 mu"c'iul semimembranos3 rota(ia
medial a #ambei.
e2 <ase "i ner$i.
Arterele sunt reprezentate prin3
+ artera &esier in&erioar, ramur din iliaca intern, care descinde de la &es, mer#e
pe &a(a posterioar a coapsei, anastomozndu+se cu ramurile per&orante din &emurala
pro&und4
+ artera circum&le! posterioar, ramur din &emur ala pro&und, iri# partea
in&erioar a re#iunii4
+ artere le per&orante, ramuri din &emurala pro&und, tra$erseaz iner(iile &emurale ale
marelui adductor, anastomozndu+se cu isc'iatica, cu circum&le!ele "i cu ramurile din artera
poplitee.
<enele3
+ super&icial3 mer# ctre $ena sa&en intern4
+ pro&unde3 nso(esc arterele 1cte dou pentru &iecare arter2.
Ner$ii3
+ super&iciali3 pro$in din trei ner$i, "i anume3
+ din &emuro+cutanat pentru partea e!tern4
+ din obturator pentru partea intern4
+ din micul sciatic pentru partea mi0locie a coapsei4
+ pro&unzi3 sunt reprezenta(i de marele ner$ sciatic3 $in dinspre &es pe mu"c'iul
piramidal, trec apoi la coaps pe mi0locul plicii &esiere, unde se a&l relati$ super&icial ntre
mar#inea e!tern a bicepsului "i tendonul apone$rotic al marelui &esier 1aici poate &i blocat cu
no$ocain sau !ilin2. Descinde apoi pe linia median a coapsei, &iind a"ezat n apropierea
liniei aspre pe mu"c'iul marele adductor "i acoperit de mu"c'ii posteriori ai coapsei.
*n partea in&erioar a re#iunii, ner$ul se mparte n dou ramuri3
+ sciatic popliteu intern
+ sciatic popliteu e!tern.
A
O"# coap!i
Corpul &emurului. )emurul este cel mai lun# os al corpului. 5e sc'elet este ndreptat
de sus n 0os "i latero+medial, aceast oblicitate &iind mai accentuat la &emei din cauz c
diametrul trans$ersal al pel$isului este mai mare.
Corpul prezint o u"oar curbur cu conca$itatea posterioar, este prismatic
triun#'iular "i prezint de studiat trei &e(e3 anterioar, e!tern, intern "i trei mar#ini3 lateral,
medial "i posterioar.
)a(a anterioar este con$e! "i neted4 rspunde n cele trei ptrimi superioare
mu"c'iului crural iar mai 0os mu"c'iul subcrural.
)a(a intern 1&acies medialis23 este mai lar# n partea superioar "i mai n#ust n
cea in&erioar.
)a(a e!tern este mai lar# n por(iunea superioar "i se n#usteaz ctre partea
in&erioar. 5e ea se inser mu"c'iul crural.
/ar#inea intern "i mar#inea e!tern sunt pu(in pronun(abile4
/ar#inea posterioar este numit "i linia aspr sau creasta &emural din cauz c este
#roas, ru#oas "i proeminent.
%inia aspr prezint o buz lateral "i o buz medial care mpreun cu intersti(iul
dintre ele dau inser(ii unei serii de mu"c'i3
+ $astul lateral4
+ $astul medial4
+ adductorul mare4
+ adductorul lun#4
+ adductorul scurt4
+ bicepsul &emural.
*n por(iunea superioar linia aspr se tri&urc dnd3
9. ramur lateral numit tuberozitatea #luteal4
:. ramur mi0locie4
-. ramur medial.
*n por(iunea in&erioar linia aspr se bi&urc delimitnd o supra&a( triun#'iular
numit &a(a poplitee.
Corpul sau dia&iza &emural este constituit dintr+un cilindru de os compact, strbtut
n tot lun#ul su de un canal central, lar# numit ca$um medulare.
Tubul osos este mai #ros n partea mi0locie a dia&izei.
9B
Ca$itatea medular ptrunde n epi&ize, unde se n#usteaz, datorit unor sisteme
lamelare o#i$ale. *n ca$itatea medular se a&l mdu$a.
$ac"#ari%a&ia t!g"m!nt!#or coap!i
Re#iunea anterioar
Arterele au o importan( mai redus "i sunt ramuri ale &emurului 1epi#astrica
super&icial, circum&le!ia iliac super&icial "i arterele ru"inoase e!terne2.
Dintre $ene o importan( cu totul aparte o are $ena sa&en mare, care, $enind de la
#amb, urc oblic n sus "i lateral pentru ca n aria triun#'iului &emural s &ormeze un arc,
strbate &osa o$al "i se $ars n pro&unzime n $ena &emural. 5rime"te ca a&luent $ena
accesorie, anastomoza puternic dar inconstant, care o lea# de $ena sa&en mic. ,a&ena
accesorie urc din re#iunea posterioar a #enunc'iului ncon0oar &a(a medial a coapsei "i n
&inal se $ars n sa&ena mare. /ai constant prime"te $enele circum&le! iliac super&icial,
epi#astric super&icial "i ru"inoas. Triun#'iurile colectoare lim&atice mari nso(esc $ena
sa&en mare. Toate celelalte $ase lim&atice super&iciale con$er# spere nodurile in#'inale.
Re#iunea posterioar a coapsei nu are un trunc'i arterial propriu, ci o re(ea arterial
realizat prin anastomozarea mai multor artere pro$enite din re#iunile $ecine3
+ #lutiala in&erioar4
+ cele dou circum&le!e &emurale + medial "i lateral4
+ ramurile per&orante din &emurala pro&und.
5rin aceast re(ea se poate restabili circula(ia arterial n cazul li#aturii sau obstrurii
arterei &emurale.
<enele sunt constante ale arterelor.
%im&aticele pro&unde nso(esc $asele san#uine.
99
II. 'IOMECANICA COAPSEI
Ro#"# coap!i (n tatic )i *inamic
Coapsa reprezint se#mentul superior, ri#id al membrului in&erior, din punct de
$edere sc'eletal este constituit din osul &emur, lea# "oldul de #enunc'i "i ac(ioneaz static "i
dinamic ca o pr#'ie.
Apari(ia curburilor &emurului a &ost e!plicat de ,teindler prin aplicarea 6teoriei
coloanelor7, enun(at de Euler. Curbur cu conca$itatea intern situat n plan &rontal, la cele
dou treimi superioare, a aprut datorit &aptului c &emurul se comport ca o coloan
ncrcat e!centric, coloan care este mobil n partea ei superioar "i &i!at n partea
in&erioar, iar curbura cu conca$itatea posterioar situat n plan sa#ital "i care cuprinde
ntrea#a lun#ime a osului a aprut datorit &aptului c &emurul se comport ca o coloan
ncrcat central "i mobil att n partea ei superioar ct "i n partea in&erioar 1&i#. 92.
)i#. 9 + Aplicarea 6teoriei coloanelor7 n apari(ia curburilor &emurului 1Capand0i2.
a2 n plan &rontal
b2 n plan sa#ital.
,tudiind structura interioar a dia&izei &emurale, 5. Dlaimontt 19A;@2 a demonstrat
corela(ia care e!ist ntre $aria(iile ei mor&olo#ice "i solicitrile &unc(ionale la care este supus
n special &or(elor de &le!ie, torsiune "i &or&ecare 1Cuntsc'er, 9A8.2, treimea medie &or(elor de
rsucire 1E$ans, 9A8>2, iar treimea in&erioar n special &or(elor de compresiune.
*n treimea superioar, zonele supuse solicitrilor ma!ime de trac(iune "i compresiune
sunt e$ident mai n#ro"ate dect zonele neutre. 5e sec(iunea trans$ersal se#mentul apare
o$olar "i a!a mare a lui se con&und cu bra(ul de pr#'ie al &or(elor de nco$oiere 1/E2.
9:
Acest bra( este lun#, a0un#nd la .- mm. A!ul neutru 1N2 trece n apropierea centrului de
#reutate al sec(iunii 1E2 1&i#. :2.
)i#. : + Aspectul comparati$ al sec(iunilor trans$ersale ale dia&izei &emurale.
a2 *n treimea superioar4 b2 *n treimea mi0locie4 c2 *n treimea in&erioar 15. Dlaimont2.
E F centrul de #reutate al sec(iunii4 / F momentul &or(elor de *nco$oiere4 /+E F bra(ul de
pr#'ie al &or(elor de *nco$oiere4 N F a!a neutr4 C F intensitatea solicitrilor4 T F #radul
n#ro"rilor corticale. 5aralelismul dintre C si T rezult cu e$iden(.
*n treimea mi0locie, solicitat n special de &or(e de rsucire, att diametrele sec(iunii,
ct "i #rosimea corticalei, tind s se e#alizeze. /omentul &le!or 1/2 descre"te, bra(ul de
pr#'ie /E a0un#e la -: mm.
*n treimea in&erioar, solicitat n special de &or(e de compresiune, corticala
anterioar este sub(ire, iar cea posterioar se n#roa". /omentul &le!or este mic 1/EF::
mm2, a!a neutr se apropie de corticala anterioar.
Raportul dintre $aria(iile supra&e(elor corticale ale di&eritelor sec(iuni "i solicitrile
&unc(ionale apare deci e$ident. 5e baza acestor studii se poate deduce c ma!imum de
solicitri se e!ercit asupra zonei a&lat ntre :B mm "i 98B mm sub micul tro'anter, zona n
care supra&a(a de (esut cortical este cea mai ntins 1&i#. -2.
)i#. - + <aria(ia supra&e(elor corticale de la micul tro'anter *n 0os 15. Dlaimont2.
9-
M")c+ii n!c!ari mi)cri#or coap!i
*n 0urul articula(iei co!o&emurale se a"eaz cele mai puternice #rupe musculare3
mu"c'ii pel$isului "i o parte a mu"c'ilor coapsei mpreun cu mu"c'ii abdomenului "i ai
spatelui, care particip "i ei la mi"crile de balansare ale bazinului4 numrul total al mu"c'ilor
cu ac(iune asupra articula(iei se ridic ast&el la 8..
M")c+ii p!#,i"#"i )i ai coap!i r!a#i%!a%-
+ mi"crile coapsei pendulante &a( de trunc'i4
+ mi"crile trunc'iului &a( de coapsa &i!at 1membrul de spri0in24
+ &i!area prin contrac(ie static a celor dou se#mente corporale.
/i"crile coapsei sunt comple!e. Ele se pot reduce la cele trei cupluri de mi"cri
&undamentale, e!ecutate n 0urul celor trei a!e principale ale articula(iei3
9. *n plan sa#ital3 &le!iunea 19:B #rade2 "i e!tensiunea 199- #rade24 n 0urul a!ului
biacetabular dispus trans$ersal.
:. *n plan &rontal3 abduc(ia 1.B #rade2 "i adduc(ia 19B #rade2 n 0urul unui a! sa#ital.
-. Rota(ia nuntru 1-; #rade2 "i rota(ia n a&ar 19- #rade2 n 0urul unui a!
lon#itudinal.
)le!iunea pel$isului n articula(ia co!o+&emural cu coapsele &i!ate, nseamn
bascularea lui nainte4 este realizat de mu"c'ii &le!ori, care mpiedic concomitent bascularea
posterioar. E!tensiunea este bascularea posterioar e!ecutat de mu"c'ii e!tensori ce se
opun n acela"i timp &le!iunii pel$isului.
Abduc(ia nseamn nclina(ia lateral spre membrul de spri0in, iar adduc(ia este
nclina(ia n partea nespri0init4 aceste mi"cri sunt realizate de mu"c'ii abductori, respecti$
adductori, care sunt anta#oni"ti mi"crilor opuse. Rota(ia nuntru nseamn deplasarea
anterioar iar rota(ia, n a&ar, rmnerea napoi a 'emipel$isului contralateral4 mu"c'ii
rotatori realizeaz mi"carea opus.
)le!orii principali sunt iliopsoasul "i dreptul &emural.
Iliopsoasul este cel mai important, datorit componen(ei lun#i cu inser(ia mult
deasupra a!ului de mi"care3 ridic coapsa peste orizontal, &iind indispensabil pentru
lun#imea pasului, pe cnd componenta iliac este cea de &or(.
Cei doi mu"c'i principali ac(ioneaz din orice pozi(ie "i ntre#ul spa(iu de mi"care a
&le!iunii.
Din momentul n care coapsa este u"or &le!at, inter$in "i tensorul &asciei lat.
Croitorul este cel de al patrulea mu"c'i n ordinea &or(ei.
9.
)le!orii secundari 1#luteul mi0lociu, #luteul mic, adductorii2 au putere cu mult mai
redus sau c'iar nensemnat4 unii nu sunt e&icien(i dect ntr+un anumit sector al spa(iului
total de &le!iune.
Ner$ul principal al mi"crii de &le!iune este ner$ul &emural care asi#ur -G. din
randamentul total posibil al #rupului4 ner$ul #luteal superior realizeaz abia 9G8 + 9G. , iar
ner$ul obturator 9G9B.
E!tensorii au un rol static, anti#ra$ita(ional de sus(inere a pel$isului "i trunc'iului pe
membrul de spri0in. *mpreun cu e!tensorii celorlalte dou articula(ii principale ale
membrului in&erior, men(in rectitudinea trunc'iului pe membru de spri0in "i particip la tripla
e!tensiune a membrului &le!at n prealabil4 urcatul pe scri "i pe teren ascendent, ridicatul din
pozi(ia "eznd, propulsia corpului n locomo(ie.
Contrabalansnd &or(a #ra$ita(iei, e!tensorii pot stabiliza articula(ia co!o&emural n
orice pozi(ie intermediar de &le!iune. *n ac(iunea siner#ic cu dreptul abdominal, ei
realizeaz bascularea posterioar a pel$isului "i reduc lordoza lombar.
E!tensorii sunt puternici "i numero"i4 se recruteaz din trei #rupe musculare3 #lutei,
isc'io+crucali "i adductori.
E!tensorii principali sunt3 #luteul mare ce realizeaz aproape 0umtate din totalul
#rupului, adductorul mare cu por(iunea lui posterioar, cei trei isc'iocrurali care &iind mu"c'i
biarticulari au ac(iune mai comple!3 particip la solidarizarea mi"crilor co!o&emurale cu ale
#enunc'iului4 por(iunile posterioare ale #luteului mi0lociu, cu ac(iune mult mai slab, "i ale
#luteului mic, completeaz #rupul e!tensorilor principali.
Iner$a(ia e!tensorilor este realizat n primul rnd, de cei doi ner$i #luteali, -G8 din
total, restul de :G8 din &or(a total este controlat de ctre ner$ul isc'iatic "i ner$ul obturator.
Abductorii "i adductorii au ca rol principal balansarea pel$isului n plan &rontal pe un
sin#ur membru de spri0in. Dalansarea n plan &rontal este indispensabil n mers "i n sta(iunea
asimetric. Cu punct &i! pe bazin, mu"c'ii abductori "i adductori ac(ioneaz de obicei,
bilateral. Adductorii apropie prin contrac(ie dinamic coapsele mpotri$a unui obstacol 1not,
clrit2 iar prin contrac(ie static mpiedic des&acerea e!a#erat a membrului in&erior n
ntre#ime, contrabalansnd #reutatea corporal.
5rin contrac(ia dinamic si bilateral a abductorilor se realizeaz des&acerea
membrelor in&erioare n sta(iune "i n anumite &orme de salturi. 5rin contrac(ie unilateral,
abductorii interni n di&erite mi"cri core#ra&ice, n patina0, #imnastic.
Abductorii principali sunt mu"c'ii #lutei, tensorul &asciei lata "i dreptul &emural.
Iner$a(ia este asi#urat de ner$ul #luteu superior, ner$ul #luteu in&erior "i ner$ul &emural.
98
Adductorii sunt mai numero"i "i mai puternici, cei principali &iind3 adductorul mare,
adductorul lun#, adductorul scurt, pectineul, #luteul mare cu por(iunea lui pro&und, cei trei
isc'iocrurali care au mpreun o putere considerabil "i ilopsoasul iar cei secundari sunt
reprezenta(i de3 obturatorul e!tern, #racilis, croitorul, ptratul crural, obturatorul intern "i cei
doi #emeni.
Ner$ul obturator este ner$ul principal al mi"crii de adduc(ie, la care se adau#
ner$ul isc'iatic "i ner$ul #luteal in&erior.
Rotatorii, a$nd punct &i! pe bazin, ac(ioneaz asupra membrului liber prin
interac(iunea celor dou #rupe anta#oniste, se asi#ur pstrarea planului sa#ital n timpul
pendulrii membrului in&erior, deoarece n caz de de$iere medial membrul liber s+ar
mpiedica de cel de spri0in.
Cu punctul &i! pe membrul de spri0in, rotatorii ac(ioneaz asupra bazinului. *n timpul
mersului n &aza pasului posterior, pel$isul e!ecut o mi"care de rota(ie nuntru, iar membrul
balant este dus dinapoi nainte.
Din succesiunea alternati$ si bilateral a mi"crii de rota(ie nuntru, rezult
,,le#natul "oldului7.
/u"c'ii principali sunt3 #luteul mare cu toate &asciculele "i din toate pozi(iile4 #luteul
mi0lociu "i mic cu por(iunile lor posterioare, obturatorul intern "i #emenii, iliopsoasul, ptratul
&emural.
Ner$ul principal al rota(iei n a&ar este ner$ul #luteal in&erior, urmat de ner$ul
#luteal superior cu mult mai nensemnat este ner$ul &emural.
M")c+ii !c"n*ari3 piri&ormul, obturatorul e!tern, adductorii, mu"c'ii labei #"tei,
lun#a por(iune a bicepsului, dreptul &emural.
Rota&ia nuntru este cea mai slab mi"care n articula(ia co!o&emural, &iind
completat "i de alte &or(e3 #ra$ita(ia "i iner$a(ia.
*n pozi(ia intermediar, inciden(a ma0orit(ii rotatorilor nuntru este ne&a$orabil4
momentul lor de$ine mai e&icient pe msur ce coapsa este &le!at.
M")c+ii principa#i din acest #rup sunt3 o por(iune a adductorului mare "i a celui
lun#, #luteul mi0lociu "i mic prin por(iunea lor anterioar "i tensorul &asciei lata.
Ac(iunea secundar de rota(ie nuntru o au3 dreptul &emural, lun#a por(iune a
bicepsului, semimembranosul, #racilisul.
Statica
*n pozi(ia static &emurul preia #reutatea corpului "i o transmite #ambei. A!ul lui
anatomic, nu corespunde a!ului biomecanic, descris de Coc' nc din 9A9>, une"te centrul
9;
capului &emur al cu centrul #enunc'iului "i &ormeaz cu a!ul lun# al dia&izei &emurale un
un#'i desc'is n sus, a crui $aloare $ariaz de la ;+A #rade, n raport cu lun#imea colului
&emural "i lun#imea dia&izei &emurale 1)icH, 9A994 Dra#ard, 9A-:4 ,teindler, 9A882.
Dinamica
Cnd membrul in&erior ac(ioneaz ca un lan( cinematic desc'is, coapsa &unc(ioneaz
ca o pr#'ie de #radul III, punctul de spri0in este reprezentat de a!ele articula(iei
co!o&emurale, punctul de aplicare al &or(elor musculare se a&l la mi0locul &emurului, iar
rezisten(a este reprezentat de #reutatea membrului in&erior.
Cnd membrul in&erior ac(ioneaz ca un lan( cinematic nc'is, coapsa &unc(ioneaz
ca o pr#'ie de #radul 9, punctul de spri0in se deplaseaz la ni$elul a!ului trans$ersal al
#enunc'iului, punctul de aplicare al &or(elor musculare este pe #amb, iar rezisten(a este
reprezentat de #reutatea corpului pe care o sus(ine.
9>
III. EPIDEMIOLOGIE. INCIDENA .RACTURILOR DIA.I/ARE DE .EMUR
Inci*!n&a g#o0a#
Inciden(a #lobal a &racturii dia&izare de &emur este #reu de apreciat n rndul
popula(iei. ,tatisticile cu un ast&el de subiect, rare la numr, sunt #reu de $eri&icat. *ntr+un
studiu statistic e&ectuat pe popula(ie acti$, cu $rste cuprinse ntre :B "i ;B de ani 1din
pro$incia Eronin#en, Olanda2, Cootstra #se"te o inciden( #lobal de ; I pentru brba(i "i 9
I pentru &emei. 5entru EJ#ler, &ractura dia&izar de &emur reprezint 8K din ur#en(ele
traumatolo#ice prezentate la Clinica Uni$ersit(ii din =eildelber#.
S!1
Toate statisticile demonstreaz un lucru e$ident3 se!ul masculin este a&ectat cu
preponderen(. Ci&rele care ilustreaz acest lucru $ariaz ntre >- "i >>K 1DencHer, respecti$
Cootstra2 pentru popula(ie L 8B ani.
$2rt
)ractura dia&izar de &emur a&ecteaz n ma0oritatea cazurilor brba(i de $rst tnr
"i adultul acti$. Mumtate din pacien(i au $rsta sub .B de ani, acti$ii &iind mai mult e!pu"i
di$erselor accidente. Inciden(a scade pro#resi$ dup aceast $rst, pentru a atin#e $alorile
minime la $rste cuprinse ntre >B "i AB de ani. Aceste propor(ii e$olueaz in$ers n cazul
&emeilor, la care sunt e!trem de rare ntre .B "i .A de ani, de$enind din ce n ce mai &rec$ente
o dat cu naintarea n $rst, pentru a atin#e $alorile ma!ime ntre @B "i @A de ani.
Aceste di&eren(e sunt e!plicate pe de o parte de natura di&erit a accidentelor la care
se e!pun cele dou se!e la $rsta acti$, iar pe de alt parte &actorilor constitu(ionali "i
'ormonali care in&luen(eaz rezisten(a &emurului.
Part!a af!ctat pr!*ominant
Este interesant de constatat c n (rile n care circula(ia rutier se &ace pe partea
dreapt, cele mai &rec$ente &racturi dia&izare de &emur cauzate de accidentele rutiere sunt
localizate pe stn#a. Nucman #se"te, cu aceast e!plica(ie, 8AK din &racturi cu aceast
localizare.
9@
I$. ETIOPATOGENIE. 'IOMECANIC APLICA'IL LA .RACTURI
)emurul, cel mai $oluminos os al or#anismului, este supus, n condi(ii &iziolo#ice,
unor solicitri mecanice e!trem de puternice. 5entru a su&eri o &ractur, dia&iza &emural
trebuie supus unor &or(e de nalt ener#ie. De aceea aceste &racturi apar drept consecin(a unor
accidente $iolente "i niciodat dup traumatisme minore sau medii, dac ele se mani&est
asupra unui os sntos. *ntotdeauna este ne$oie de un traumatism $iolent "i acest lucru e!plic
"i &rec$en(a destul de mare a leziunilor asociate3 &racturi eta0ate la se#mente di&erite ale
membrului, &racturi de bazin, contuzii musculare, leziuni $ascularo+ner$oase. *n cazul
tinerilor, accidentele rutiere stau la ori#inea ma0orit(ii &racturilor dia&izare de &emur, ast&el3
+ accidentele auto reprezint apro!imati$ :BK dintre acestea4
+ pietoni lo$i(i de ma"ini, apro!imati$ -BK 1Touitou24
+ accidente rutiere sur$enite 6pe dou ro(i7, ntre >B "i ABK 1/c/aster "i =oa0er2.
Acest mod de deplasare, &oarte la mod printre tineri, o ade$rat 6rolomanie7, se
caracterizeaz printr+o inciden( crescut a &racturilor dia&izei de &emur care, n cazul
accidentelor rutiere, este asimilat caroseriei autoturismelor. %eziunile produse ast&el sunt cele
mai se$ere, deoarece, n plus &a( de tratamentul ini(ial produs de impactul cu auto$e'iculul "i
care este el nsu"i su&icient pentru a produce o &ractur de &emur, se adau# impactul
secundar, prin cderea pe sol cu o $itez mult mai mare dect n cazul unui pieton.
Acci*!nt!#! *om!tic! sunt mai &rec$ente la #rupa de $rst de peste >B de ani.
Inciden(a lor $ariaz ntre > "i 9AK, n &unc(ie de autor 1Tonitan, respecti$ Cetari2.
Numeroase statistici au scos n e$iden( o cauz aparent nea"teptat3 armele de &oc
1ntre 9 "i >K pentru /erliaud, respecti$ ConnollO2.
)racturile dia&izei &emur ale sunt produse prin mecanisme directe "i indirecte.
M!canim"# *ir!ct presupune lo$irea cu sau de un corp dur, traumatismul a$nd o
ener#ie su&icient de mare pentru a produce &racturarea dia&izei &emurale. Traiectul de &ractur
este situat la locul impactului, are de re#ul traiect trans$ersal, oblic, scurt sau cominuti$. De
cele mai multe ori, asociaz leziuni importante de pr(i moi 1contuzii, pl#i2, &iind ntlnit n
accidentele #ra$e. /ul(i dintre cei accidenta(i ast&el sunt ncadra(i n #rupul
politraumatiza(ilor 1a&ectarea a cel pu(in unei &unc(ii $itale, n a&ara &racturii dia&izare de
&emur2.
M!canim"# in*ir!ct
9. 5rin compresiune+&le!iune, produs de &or(e de apsare a!ial e!centrice "i uni&orm
repartizate, care la ni$elul dia&izei &emurale produce a"a+numita 6e!plozie lon#itudinal7
9A
1rezultnd o &ractur cominuti$2 sau &le!iunea dia&izei ncrcate e!centric cu o sarcin ce
dep"e"te modulul su de elasticitate.
:. 5rin torsiune, se produc &or(e paralele sau opuse, decalate. Traiectele de &ractur
sunt spiroide sau oblice lun#i, cu un al treilea &ra#ment, 6conul de torsiune7.
'iom!canic ap#ica0i# #a fract"ri
Osul este supus, n acti$itatea cotidian, di$erselor solicitri mecanice care
determin, n mare msur, dez$oltarea lui, orientarea structurilor trabeculare "i #radul de
mineralizare. Este a"a+numitul ec'ilibru 6biolo#ic+mecanic7 care este rupt n condi(iile
apari(iei &racturii.
Analiza &or(elor care ac(ioneaz 1&iziolo#ic sau patolo#ic2 asupra sc'eletului "i a
reac(iilor la aceste &or(e permite n(ele#erea mecanismului de producere a &racturii "i
cunoa"terea condi(iilor biomecanice cele mai &a$orabile ob(inerii $indecrii. Este de dorit, n
msura n care acest lucru este posibil, ca ortopedul s cunoasc &or(ele nou+aprute prin
te'nica de osteosintez aleas, orientarea "i #radul lor de mrime, precum "i interac(iune a
acestora cu &or(ele 6naturale7, &iziolo#ice e!istente n &ocar.
Principii *! 0iom!canic ap#ica0i#! (n ca%"# fract"ri#or
*n &unc(ie de sensul &or(elor la care este supus, un os suport cinci tipuri de &or(e
elementare3 de trac(iune, de compresiune, de &or&ecare, de torsiune "i de nco$oiere.
Aceste &or(e elementare se re#sesc n propor(ii $ariate n di&erite puncte ale unui os
la un moment dat, e!plicnd, pe de o parte, mecanismul de producere a &racturii, "i permi(nd,
pe de alt parte, ale#erea tipului de osteosintez prin care se urmre"te $indecarea osoas
optim.
Raportarea &or(ei la unitate a de supra&a( de&ine"te presiunea "i se e!prim n
NePtoni per metru ptrat.
1) Rezistena la traciune
=ooHe, &izician "i medic en#lez, a de&init, n 9;BB, elasticitatea ca &iind proprietatea
unui material de a se de&orma propor(ional cu &or(a care ac(ioneaz 1trac(iune sau
compresiune2 "i de a re$eni la dimensiunea ini(ial o dat ce &or(a "i nceteaz ac(iunea,
elibernd ast&el ener#ia absorbit. Toate materialele au un anumit #rad de elasticitate ntre
anumite limite care i de&inesc 6zona de elasticitate7. 5entru msurarea elasticit(ii
materialelor a &ost de&init 6modulul de elasticitate7 1Qoun#2 ca &iind &or(a teoretic care,
ac(ionnd n trac(iune asupra unui corp 1material2, i dubleaz lun#imea ini(ial. 5entru
:B
ma0oritatea corpurilor, aceast &or( este pur teoretic, pentru c naintea atin#erii acestui #rad
de elon#a(ie sur$ine ruptura 1Tabel 92.
Tun#sten -A8!9B
A
NGm
:
O(el :BB!9B
A
NGm
:
Alia0e de titan 99B!9B
A
NGm
:
Os cortical >+:9!9B
A
NGm
:
Os spon#ios B,>+8!9B
A
NGm
:
5olimetil metacrilat :,8+-,8!9B
A
NGm
:
5olietilen B,9.+B,.:!9B
A
NGm
:
Tabel 9. /odulul de elasticitate Qoun#. <alori ale ctor$a materiale
Acest concept teoretic "i #se"te aplica(ia concret prin de&inirea 6punctului de
rupere73 trac(ia modulului de elasticitate speci&ic &iecrui material pn la care acesta suport
elon#a(ia nainte de a se rupe. 5entru osul uscat, punctul de rupere sur$ine cnd asupra lui
ac(ioneaz o &or( de trac(iune de 9B H#&Gmm
:
. %und pentru osul cortical un modul de
elasticitate de :B!9BA NGm: 1adic apro!imati$ :BBB H#&Gmm
:
2, teoretic ar trebui ca ba#'eta
de os cu sec(iunea de 9 mm
:
s+"i dubleze lun#imea cnd aceast &or( ar ac(iona asupra lui.
5ractic ns, cnd &or(a a0un#e la 9B H#&Gmm
:
1de :BB de ori mai pu(in2, sur$ine ruperea
osului. ,e poate calcula ns alun#irea ma!im pe care o poate suporta ba#'eta de os, adic
imediat naintea atin#erii punctului de rupere. Ast&el, ba#'eta de os cortical de 8 cm lun#ime
cu sec(iunea de 9 mm
:
ar trebui, teoretic, s a0un# la 9B cm lun#ime sub ac(iunea unei &or(e
de trac(iune de :BBB H#. %a 9B H#& se produce ns ruperea. Asta nseamn c, n acest
moment, ba#'eta de os suport o alun#ire e#al cu a :BB+a parte din alun#ire a ma!im
teoretic, adic de B,:8 mm 18 cm 3 :BB2.
*n realitate, materialele considerate elastice con&orm le#ii =ooHe se supun acesteia
1lun#imea cre"te n propor(ie aritmetic cu &or(a de trac(iune aplicat2 doar ntr+o anumit
limit dincolo de care aceste materiale sunt supuse unei 6de&ormri plastice7 care precede
ruptura "i n care ncetarea ac(iunii &or(ei nu mai produce re$enirea materialului la lun#imea
ini(ial. *n patolo#ia osoas, &racturile sur$enite la copil ilustreaz cele de mai sus.
34 R!%it!n&a #a compr!i"n!
Compresiunea pur este realizat prin dou &or(e care sunt n acela"i plan "i
ac(ioneaz pe acela"i a!3 &or(a de compresiune "i &or(a de reac(iune.
5unctul de ruptur la compresiune a a!ului cortical este de ordinul :;!9BA NGm
:
1mai
mare dect al celui de trac(iune, :B!9BA NGm
:
2, ceea ce nseamn c ntr+un os, cum este
&emurul, asupra cruia ac(ioneaz, n zone di&erite, ambele &or(e 1de compresiune "i trac(iune2,
&ractura apare n zona supus &or(elor de trac(iune.
:9
Aceast ierar'izare $aloric ntre rezisten(a la trac(iune sau compresiune nu este
#eneral relati$, unele se#mente osoase rezistnd mai bine la compresiune 1sau trac(iune2
dect altele 1Tabel :2.
Compresiunea static este produs prin ncrcarea n repaus. *nc din 9@@B, /esserer
a studiat, n aceste condi(ii, punctele de rupere la ni$elul di&eritelor se#mente sc'eletice3
&emur >8B H#&, 'umerus ;8B H#&, tibie .8B H#&, rotul 9-B H#&. *n practic, &racturile se
produc la $alori mult mai mici, ele &iind rezultatul ac(iunii unei compresiuni dinamice, ener#ia
cinetic creat 1direct propor(ional cu ptratul $itezei2 a$nd un rol determinant.
Ordinea descresctoare a rezisten(ei la
trac(iune
Ordinea descresctoare a rezisten(ei la
compresiune
Radius
5eroneu
Tibie
=umerus
)emur
)emur
Tibie
5eroneu
=umerus
Radius
Cubitus
Obs.3 )emurul este cu 9.K mai pu(in rezistent la trac(iune dect tibia.
Cubitusul este cu :-K mai pu(in rezistent la compresiune dect &emurul.
Tabelul :. Rezisten(a comparati$ a di&eritelor oase corticale la trac(iune "i compresiune
1dup Oren#o 5.2
Rezisten(a se#mentelor dia&izare la compresiune $ariaz 6in $i$o7 pentru acela"i
se#ment sc'eletic "i la acela"i indi$id n &unc(ie de condi(iile n care se produc traumatismul.
Unul din &actorii care cresc rezisten(a se#mentului dia&izar pare a &i cre"terea presiunii
intramedulare prin contrac(ie re&le! a musculaturii se#mentului n cauz. A"a e!plic
partizanii acestei ipoteze de ce n cazul bolna$ilor cu perturbarea strii de con"tien( sau cu
diminuarea re&le!elor 1com, traumatism craniocerebral, into!ica(ie cu alcool2 &racturile
rezultate prin mecanisme de compresiune sunt cel mai adesea pluri&ra#mentare 1cominuti$e2.
54 R!%it!n&a #a tori"n!
Torsiunea este produs de un cuplu de &or(e care ac(ioneaz n direc(ii opuse n dou
planuri paralele, ambele perpendiculare pe a!ul lun# al dia&izei. ,olicitarea la torsiune
asociaz &or(e de &or&ecare, compresiune "i trac(iune, &iecare ac(ionnd ntr+un plan di&erit,
rezultnd o &ractur spiroid orientat la apro!. .8R &a( de a!ul lon#itudinal dia&izar. Oasele
dia&izare au, n #eneral, o rezisten( sczut la torsiune, apro!imat la > H#&Gmm
:
.
64 R!%it!n&a #a forf!car! )i (nco,oi!r!
::
Att &or&ecarea, ct "i nco$oierea sunt produse prin ac(iune a dou &or(e opuse,
paralele, mai mult sau mai pu(in decalate, care ac(ioneaz n acela"i plan. O #rind spri0init
la cele dou e!tremit(i "i ncrcat la mi0loc cu o #reutate, e!emplul cel mai simplu "i
eloc$ent, pune n e$iden( rela(ia e!istent ntre &or(a de nco$oiere, care este ma!im la
0umtatea #rindei, "i &or(ele de &or&ecare care se e!ercit la e!tremit(i. )or(a de nco$oiere
este compus din dou &or(e elementare3 una de trac(iune n con$e!itate "i alta de
compresiune n conca$itate, ntre ele e!istnd un a! neutru 1n care cele dou &or(e se
ani'ileaz2.
$. E7AMENUL CLINIC 8I PARACLINIC.
:-
DIAGNOSTIC
Simptomato#ogi!
,uspiciunea clinic n &ractura dia&izar de &emur este con&irmat radiolo#ic.
Clinic, o &ractur dia&izar de &emur prezint3
A. Datele anamnestice3
+ momentul traumatismului4
+ natura "i mecanismul traumatismului 1direct, indirect24
+ momentul apari(iei durerii "i instalrii impoten(ei &unc(ionale4
+ caracteristicile traumatice de dureri3 e!acerbare la tentati$a de mobilizare "i la
palpare, diminuare n repaus absolut.
D. ,emne clinice de probabilitate3
+ durere pro&und, localizat strict, e!acerbat la mi"cri4
+ de&ormarea coapsei4
+ scurtarea coapsei4
+ impoten(a &unc(ional relati$, n &racturile incomplete, &r deplasare 1e!trem de
rar2 sau total, n &racturile cu deplasare 1imensa ma0oritate a cazurilor2.
C. ,emne clinice de certitudine3
+ mobilitate anormal n &ocar4
+ crepita(ia osoas4
+ ntreruperea continuit(ii osoase4
+ imposibilitatea transmiterii mi"crilor distal.
Durerea $ie constituie semnul subiecti$ constant "i pre#nant "i se accentueaz la
mobilizarea &ra#mentelor. Impoten(a &unc(ional este total, accidentatul neputnd ridica
piciorul de pe planul patului. )ra#mentul pro!imal se deplaseaz n abduc(ie "i rota(ie e!tern,
iar prin ac(iunea psoas+iliacului n &le!ie. )ra#mentul distal, ac(ionat de mu"c'ii adductori "i
isc'io#ambieri, este deplasat pro!imal "i n adduc(ie, nct &ormeaz cu &ra#mentul pro!imal
un un#'i cu $r&ul ndreptat anteroe!tern. ,ub ac(iunea #reut(ii membrului, &ra#mentul distal
este "i rotit e!tern.
*n &ractura dia&izar nalt, deplasarea &ra#mentelor osoase realizeaz ima#inea de
mner de pistol, n $reme ce n &ractura 0oas, &ra#mentul distal, sub ac(iunea mu"c'ilor
#emeni 1a #astrocnemianului2, este deplasat "i basculat posterior.
Deplasarea &ra#mentelor &ractura re duce la zdrobirea cu dilacerare a
musculaturii coapsei "i produce un 'ematom important care pro$oac stare de "oc.
:.
Obiecti$, se constat la inspec(ie o tume&iere a coapsei "i de&ormare a n cros, cu
con$e!itatea orientat anteroe!tern. /embrul respecti$ este (inut n rota(ie e!tern "i este mai
scurt dect cel sntos, distan(a de la spina iliac anteroin&erioar la $r&ul rotulei &iind cu -
pn la @ cm mai mic.
%a palpare se constat durere localizat, care corespunde &ocarului de &ractur.
/obilitatea anormal "i crepita(ia osoas se pun n e$iden( introducnd o mn sub &ocarul
de &ractur "i cu cealalt, plasat sub re#iunea poplitee, se ridic u"or #enunc'iul. Uneori, prin
palpare mai ales n &racturile dia&izare nalte, se poate sim(i $r&ul ascu(it al &ra#mentului
superior.
Deoarece de&ormarea coapsei, tume&ac(ia "i celelalte semne sunt su&iciente pentru a
e$oca dia#nosticul clinic, cercetarea mobilit(ii anormale "i a crepita(iei osoase este mai bine
s nu se &ac cu insistent.
*n &racturile dia&izare 0oase se poate ntlni "i o 'idrartroz a #enunc'iului, care poate
s aib loc &ie ca urmare a ac(iunii traumatismului "i asupra #enunc'iului, &ie coe!isten(ei unei
entorse, &ie datorit unor tulburri circulatorii re&le!e, le#ate de $asodilata(ia din &ocarul de
&ractur.
E!amenul clinic $a consemna starea $asculoner$oas a membrului respecti$, sub
aspectul culorii te#umentare, al cldurii, al cercetrii pulsului la tibiala posterioar "i la
pedioas, a semibilit(ii "i mobilit(ii de#etelor "i piciorului.
E1am!n"# parac#inic
*n &racturile izolate, simple, acesta se rezum la radio#ra&ierea &emurului n totalitate,
din dou inciden(e 1&a( "i pro&il2, pe &ilme radio#ra&ice mari. Este totdeauna obli#atorie
e&ectuarea unor radio#ra&ii la ni$elul #enunc'iului 1inciden(a &a( "i pro&il2 "i a ntre#ului
bazin 1&a(2. E!amenul radio#ra&ie este indispensabil c'iar "i atunci cnd, a"a cum se ntmpl
cel mai &rec$ent, dia#nosticul de &ractur este aproape cert. El aduce in&orma(ii pe care alt&el
nu le putem ob(ine asupra caracterelor traiectului de &ractur3 sediu, direc(ie, numrul
&ra#mentelor, dimensiune lor, #radul de cominu(ie "i deplasare, indispensabile n luarea
deciziei terapeutice.
Este &oarte important s pretindem radiolo#ului e&ectuarea unor cli"ee de &oarte bun
calitate. Doar a"a se poate pune n e$iden( e!isten(a unei &racturi dia&izare pe os bolna$
1metastaze sau neoplasm primar2 care este con&irmat ulterior prin e!amen anatomopatolo#ic.
*n cazul &racturilor desc'ise, cnd #radul de a&ectare a a!ului arterial principal
in&luen(eaz decizia terapeutic, se e&ectueaz n ur#en( an#io#ra&ia &emural sau eco#ra&ia
Doppler.
:8
Diagnotic"# po%iti, )i *if!r!n&ia#
Diagnotic"# unei &racturi de dia&iz &emural nu pune, n concluzie, probleme
deosebite.
Diagnotic"# *if!r!n&ia# intr n discu(ie doar n e!cep(ional de rarele cazuri de
&ractur incomplet, &r deplasare, cnd ne putem #ndi la3
+ contuzia coapsei, cu sau &r ruptur muscular4 con&irmarea dia#nostic se &ace
radio#ra&ie4
+ 'ematomul muscular din dreptul unei &racturi &r deplasare ne poate preta la
con&uzii cu o &orma(iune tumoral4 con&irmarea dia#nosticului de &ractur se &ace pe baza
datelor de anamnez 1descrierea traumatismului2 "i pe radio#ra&ie.
$I. COMPLICAII ALE .RACTURII DIA.I/ARE DE .EMUR
:;
5acientul cu &ractur dia&izar de &emur trebuie ntotdeauna suspicionat de prezen(a
unor leziuni asociate care pot a#ra$a starea #eneral sau e$olu(ia local a &racturii. Rezultnd
n urma unor traumatisme $iolente, deseori la bolna$i cu boli cronice pree!istente u"or de
dezec'ilibrat, &ractura dia&izei &emurale presupune e!isten(a, cel pu(in la ni$elul se#mentului
a&ectat, a leziunilor de pr(i moi. Datorit masei musculare $oluminoase care mbrac
&emurul, &ractura dia&izei &emurale presupune &ormarea unui 'ematom $oluminos. Alturi de
&racturile de bazin si &racturile+lu!a(ii de "old, &racturile dia&izei &emurale atra# n 'ematomul
peri&racturar cel mai mare $olum de sn#e, apreciat la apro!. 9,8+:%. Acesta,
nemaiparticipnd la procesul de o!i#enare celular, poate produce sau declan"a su&erin(e
cauzate de 'ipo!ia tisular, mai e$ident la ni$elul miocardului.
)ractura n sine poate #enera o alt complica(ie redutabil3 !m0o#ia groa.
Trebuie totdeauna in$esti#at e!isten(a unor fract"ri a" #"1a&ii c" a#t! #oca#i%ri,
simptomatolo#ia &iind diminuat n acestea din urm, pot scpa e!aminatorului S 6mira0ul
primei leziuni7.
5ot aprea concomitent leziuni $asculare 1a!ul &emuro+popliteu2 sau ner$oase, prin
compresiune, trac(iune, elon#a(ie, n(epare, ruptur.
Pr!%!n&a p#gi#or la ni$elul &ocarului de &ractur de&ine"te &ractura desc'is. *n
cazul &racturilor de &emur, marea ma0oritate a cazurilor de &racturi desc'ise sunt datorate
ac(iunii directe a a#entului $ulnerant 1desc'idere din a&ar2, osul &racturat rareori reu"ind s
per&oreze man"onul muscular 1desc'iderea din interior2.
*n &a(a unui traumatizat cu &ractur de &emur, primele e!aminri clinice se &ac asupra
&unc(iilor $itale3
+ respira(ie3 prezent sau nu4
+ ci respiratorii superioare3 obstruc(ionate sau nu4
+ btile cardiace3 prezente sau nu4
+ puls peri&eric3 prezent sau nu4
+ sensibilitate #rosier "i mobilizare acti$ distal 1mini, picioare23 prezente sau nu4
+ otora#ie, liTuoree, epista!is3 prezente sau nu4
+ re&le!e &otomotorii3 prezente sau nu.
Un ast&el de pacient, c'iar n cazul n care nu este $orba de un politraumatism,
trebuie considerat un "ocat "i ac(ionat n consecin(. Uocul este unul mi!t, 'emora#ic "i
traumatic. Asi#urarea &unc(iilor $itale primeaz asupra &racturii n sine care, e$ident, nu
trebuie ne#li0at, ea ns"i &iind "oco#en.
Comp#ica&ii#! tar*i,! ntlnite n &ractura dia&izar de &emur sunt3
:>
+ ntrzierea n consolidare "i pseudartroza4 nu se pune dia#nosticul de pseudartroz
la mai pu(in de ; luni de la accident 1n cazul tratamentului ortopedic2 sau de la opera(ie 1n
cazul tratamentului c'irur#ical2. 5seudartroza apare mai ales dup tratamentul c'irur#ical cel
mai adesea &iind $orba de o te'nic c'irur#ical aleas sau e!ecutat inadec$at4
+ calusul $icios4 complica(ia cea mai &rec$ent a tratamentului ortopedic. ,e
consider c un calus $icios localizat la ni$elul dia&izei &emurale nu are consecin(e
ne&a$orabile asupra articula(iilor pro!imale dac an#ula(ia a!ial este L 98R iar scurtare a
se#mentului dia&izar L 9,8 cm4
+ osteita dup &racturi desc'ise sau dup tratament c'irur#ical4
+ pseudartroza septic, cea mai redutabil complica(ie tardi$4
+ redoarea de #enunc'i, complic adesea imobilizrile prelun#ite, consecuti$e
tratamentului ortopedic sau tratamentului c'irur#ical inadec$at.
$II. CLASI.ICARE
:@
Clasi&icarea, ca n cazul oricrei alte localizri, este util, permi(nd identi&icarea
&racturii dup caracteristicile sale 1aspect, direc(ia traiectului, sediu2, dar "i pentru a stabili
indica(ia terapeutic "i pro#nosticul &racturii.
E!ist multe criterii n &unc(ie de care se poate &ace o clasi&icare a &racturilor,
rezultnd tot attea clasi&icri, de cele mai multe ori #reu de suprapus. *n aproape toate se
insist ns asupra #radului de cominu(ie de la ni$elul corticalei interne, numrul de
&ra#mente care intereseaz aceast cortical, $olumul, nl(imea, sediul e!act "i #radul lor de
deplasare n raport cu cele dou e!tremit(i &racturare. Eradul de a&ectare a corticalei interne
con&er &racturii dia&izare de &emur #radul de instabilitate osoas care trebuie contracarat prin
msurile terapeutice. *n acela"i timp, clasi&icrile trebuie s e!prime, ntr+o &orm sau alta,
e!isten(a sau absen(a contactului circum&eren(ial ntre cele dou e!tremit(i &racturare ct mai
e!act posibil.
Cea mai simpl clasi&icare respect anatomia topo#ra&ic a &emurului.
Ast&el se descriu, con&orm mor&olo#iei dia&izei &emurale, &racturile din3
+ zona dia&izar pro!imal, e$azat "i cu corticale sub(iri4
+ zona dia&izar mi0locie, n#ust, de &orma unui cilindru, ncon0urat de corticale
#roase, mai ales posterior, la ni$elul liniei aspre4
+ zona dia&izar distal, mai lar#, unde corticalele se sub(iaz "i dispar, &iind
nlocuite de (esut spon#ios dens la adult.
M. Denoit a insistat asupra subdi$izrii n patru se#mente a zonei cilindrice 1mi0locii2
a dia&izei &emurale. El a descris3
+ se#mentele 9 "i :, reprezentnd zona istmic4
+ se#mentul -, corespunznd zonei n care canalul ncepe s se lr#easc4
+ se#mentul ., reprezentnd zona lar# a canalului.
*n a&ara acestui tip mor&olo#ic obi"nuit, Denoit descrie dou alte mor&otipuri, a$nd
drept criteriu ntinderea cilindrului dia&izar 1&i#. .2. Aceast tipolo#ie mor&olo#ic este de real
interes practic, mai ales n ale#erea indica(iei terapeutice.
*n mod obi"nuit, sunt descrise3
+ &racturi simple cu traiect trans$ersal, oblic sau spiroid4
+ &racturi comple!e care asociaz la traiectul principal o cominu(ie minor, izolnd
un al treilea &ra#ment + n con de torsiune4
+ n con de &le!iune4
+ &racturi cominuti$e care pot &i3
+ bi&ocale
:A
+ cu cominu(ie se$er 1multi&ra#mentar2.
)i#. .. <aria(iile mor&olo#ice ale dia&izei &emurale 1Denoit2
A + tip mor&olo#ic standard
D + tip conic cu sector cilindric scurt
C + tip cu sector cilindric lun#
.ract"ri#! c" trai!ct imp#" sunt cel mai des ntlnite. Aceste tipuri de &racturi sunt
ntlnite n ;BK din cazuri pentru /c /aster, Denoit "i >AK din cazuri pentru )itzpatricH "i
Rot'Pell.
9. Fracturile transversale sau oblice scurte 1:G- din cazuri2 sunt cauzate de un "oc
direct sau indirect prin compresiune a!ial, realiznd o &le!ie &or(at a dia&izei &emurale.
Este cel mai des ntlnit la brba(i acti$i "i n urma accidentelor rutiere 16sindrom de
bord72 sau publice n @BK din cazuri 1Cootstra2. ,ediul de elec(ie pentru /onta#ue este n
se#mentul . sau la 0onc(iunea se#mentelor - "i ., n >BK din cazuri.
:. Fracturile spiroide sunt mult mai rare 1apro!. 9BK din cazuri2.
,unt #enerate cel mai &rec$ent printr+un mecanism de torsiune, n special la $rstnici
sau la pacien(ii cu osteoporoz.
,unt ntlnite dup accidente casnice 1>8K2, a&ectnd n e#al msur brba(ii "i
&emeile.
,ediul de elec(ie este treimea distal a dia&izei &emur ale 18>K din cazuri pentru
/onta#ue2, unde corticala rezist cel mai prost solicitrilor n torsiune. Ele sur$in adesea pe
un "old cu redoare articular.
.ract"ri#! comp#!1! sunt ntlnite n 9BK din cazuri pentru Rot'Pell "i )itzpatricH
"i n -BK din cazuri pentru Touitou.
%a traiectul principal de &ractur, acestea pot asocia3
-B
9. cominu(ie minor 19.K pentru Touitou24
:. un al treilea &ra#ment 198K pentru Decoul!, :BK pentru Denoit "i -BK
pentru /onta#ue2.
Acest al treilea &ra#ment, deta"at prin &le!ie sau prin torsiune, poate &i cominuti$
1rareori2, "i ntotdeauna impune ata"area lui la unul din &ra#mentele principale pentru a
reconstitui circum&eren(ial corticala n $ederea ob(inerii stabilit(ii osoase.
Acest al treilea &ra#ment poate &i "i postero+intern, necesitnd repozi(ionarea &r
deperiostare, sau antero+e!tern, cnd este e!pus necrozei n cazul osteosintezei cu plac, &iind
responsabil de &ractura iterati$ de &emur dup abla(ia materialului de osteosintez.
/a0oritatea acestor &racturi sunt situate n se#mentele 9 "i : Denoit "i n partea
distal a se#mentului cilindric, zona - Denoit.
)racturile cominuti$e reprezint 9BK pentru Denoit "i Decoul!, :-K pentru
)itzpatricH "i pn la ;-K pentru /a#erl. Ele se caracterizeaz printr+o cominu(ie mai mult
sau mai pu(in ntins pe un se#ment &emural, &cnd imposibil aprecierea lun#imii reale a
dia&izei &emurale 16puzzle72.
,unt localizate mai ales n zona dia&izar mi0locie 1;8K, /onta#ue2, dar "i n
se#mentele - 198K2 "i 8 1:BK2. )rec$ent aceste &racturi au "i leziuni asociate, &iind cauzate de
accidente de mare ener#ie3 "oc direct sau indirect prin compresiune a!ial "i &le!ia &emurului.
5entru Cootstra 9BK dintre aceste &racturi sunt desc'ise.
Fracturile bifocale sunt clasi&icate n3
9. &racturi bi&ocale simple 1B,-K pentru Decoul!, pn la -K pentru /onta#ue24
:. &racturi bi&ocale comple!e, cu &ra#mentul intermediar a$nd un traiect secundar4
-. &racturile multi&ra#mentare, de dimensiuni $ariabile.
,ub conducerea lui /. /iiller, A.O. a stabilit o clasi&icare care a de$enit consacrat
"i n cazul dia&izei &emur ale 1&i#. 82.
Ci&ra - reprezint localizarea &racturii + &emurul.
Ci&ra : indic se#mentul lezat + dia&iza.
-9
)i#ura.8. Clasi&icarea &racturilor dia&izare A.O.
5entru &iecare se#ment ansamblul lezional este codi&icat prin trei litere3
A3 &ractur cu ntrerupere simpl cortical, deci &r &ra#ment intermediar4
D3 &ractur mi!t, cu ntrerupere cortical simpl pe o parte, pluri&ocal pe cealalt4
Dup reducere, &ra#mentele principale au contact cortical par(ial.
C3 &racturile comple!e cu traiecte multiple, care intereseaz ntrea#a circum&erin(
cortical + &racturi eta0ate "iGsau cominuti$e. Dup reducere, cele dou &ra#mente principale
nu sunt n contact direct.
)iecare ansamblu lezional se subdi$ide n trei #rupe principale marcate prin ci&re3
A
l
3 spiroid simpl
A
:
3 oblic simpl
A
-
3 trans$ersal simpl
-:
D
9
3 mi!t cu con de torsiune
D
:
3 mi!t cu con de &le!iune
D
-
3 mi!t cu con de &le!iune cu unul sau mai multe traiecte
C
9
3 comple! eta0at
C
:
3 comple! cominuti$ cu -+8 &ra#mente
C
-
3 cominuti$ cu peste 8 &ra#mente.
5entru cazuri e!cep(ionale, cnd traiectul de &ractur este att de comple!, nct nu
poate &i clasi&icat, este rezer$at litera D.
Un alt criteriu de clasi&icare l reprezint inte#ritatea cutanat. Din acest punct de
$edere, &racturile se mpart n3
I. &racturi nc'ise4
II. &racturi desc'ise.
)racturile desc'ise sunt clasi&icate de Rie&&el n3
9. &racturi desc'ise primiti$, n care comunicarea &ocarului de &ractur cu e!teriorul
se produce n momentul accidentului, indi&erent de sensul desc'iderii 1din a&ar sau
dinuntru24
:. &racturi desc'ise secundar, n care &ra#mentele unei &racturi, ini(ial nc'ise,
per&oreaz ulterior te#umentul.
Couc'oi!, Duparc "i Doulez au elaborat n 9A8> o clasi&icare a &racturilor desc'ise,
&oarte rspndit ulterior.
Tipul 9 + pl#i puncti&orme produse prin n(epare cu &ra#mente osoase dinuntru n
a&ar4
+ pl#i liniare, drepte sau curbe, cu mar#ini necontuzionate, &r decalri
te#umentare4
+ pl#i la distan(, care nu e!pun &ocarul de &ractur.
Dup e!cizia de necesitate 16c'irur#icalizarea pl#ii72, pl#ile pot &i suturate &r
tensiune. E$olu(ia lor este &a$orabil.
Tipul II + pl#i de dimensiuni mari, cu mar#ini contuze, sau pl#i care delimiteaz
lambouri cu $asculariza(ie precar4
+ pl#i produse prin mecanisme tan#en(iale care sunt nso(ite de decalri
$ariabile supra&asciale.
,utura acestor pl#i este #re$at de riscul necrozei secundare.
Tipul III + pl#i cu contuzii masi$e "i lips de substan( &ra#mentar la ni$elul
&ocarului de &ractur, pe care de obicei l e!pun4
--
+ scalpuri ntinse, cuprinznd "i &ocarul de &ractur.
Tratamentul acestor leziuni necesit procedee de c'irur#ie plastic. N. Eorun atra#e
aten(ia asupra caracterului limitat al acestei clasi&icri, care se re&er numai la tipurile de
desc'idere cutanat, &r s precizeze tipul de &ractur asociat cu leziunea cutanat respecti$.
Eustilo "i Anderson 19A>;2, apoi Eustilo, /endoza "i Villiams 19A@.2 elaboreaz o
clasi&icare comple! n care sunt incluse mecanismul etiolo#ic, #ra$itatea leziunilor, #radul de
contaminare. Rmne cea mai utilizat clasi&icare a &racturilor desc'ise.
Tipul I + pla# cu lun#ime de ma!. 9 cm, curat4
Tipul II + pla# mai lun# de 9 cm, &r leziuni e!tinse ale pr(ilor moi, &r lambouri
sau a$ulsii4
Tipul III A + &ractur cu acoperire adec$at de pr(i moi, n ciuda dilacerrilor
e!tensi$e ale pr(ilor moi sau lambourilor, traumatisme de nalt ener#ie, indi&erent de
dimensiunile pl#ii4
Tipul III D + pierderea e!tensi$ de pr(i moi cu de calare periostal "i e!punerea
&ocarului, de obicei asociat cu contaminare masi$4
Tipul III C + asocia(ii cu traumatism arterial care necesit inter$en(ie de c'irur#ie
$ascular.
Un alt criteriu de clasi&icare cu implica(ii terapeutice ma0ore l reprezint starea
ini(ial a &emurului3
9. &racturi pe os sntos4
:. &racturi pe os patolo#ic 1corticala este erodat prin proces tumoral metastatic sau
primar2.
-.
$III. CONSOLIDAREA .RACTURILOR DE .EMUR
5entru ob(inerea consolidrii osoase + scopul oricrei manopere terapeutice n &a(a
unei &racturi + nu este indispensabil cunoa"terea per&ect a biolo#iei osoase. Dintotdeauna un
act terapeutic empiric a permis "i ob(inerea unor rezultate clinice mai mult sau mai pu(in
acceptabile. *n acela"i timp ns, este "tiut &aptul c metodele terapeutice inter$in ca un &actor
e!terior, brusc "i important, n procesul &iziolo#ic de consolidare. 5e de alt parte, nici o
metod terapeutic nu este lipsit de incon$eniente. De aceea ni se pare util cunoa"terea
mecanismului biolo#ic al consolidrii, numai ast&el un ortoped putnd opta pentru $arianta
te'nic cea mai adec$at &iecrui caz.
Cono#i*ar!a "n!i fract"ri *iafi%ar! *! n!ot!oint!%at!
*n &a(a unei &racturi dia&izare este indispensabil e$aluarea #radului de a&ectare a
$asculariza(iei osoase produse de traumatism. )emural, ca orice os cortical dia&izar, are trei
surse de $asculariza(ie arterial3
a. artera intensi$4
b. artera meta&izar4
c. artera periostal, care &ormeaz dou re(ele $asculare.
A2 Re(eaua arterial medular pro$ine din anastomoza artero+nutriti$ 1n 9G- medie
pe linia aspr2 cu artere le meta&izare. De"i aceast re(ea medular asi#ur iri#area intensi$ a
-G.+AG9B din #rosimea corticalei, ntreruperea ei prin traiectul de &ractur nu antreneaz
obli#atoriu necroza isc'emic cortical. <asele periostale sunt capabile s asi#ure
$asculariza(ia ntre#ii corticale.
D2 Re(eaua periostal este constituit dintr+o re(ea de artere lon#itudinale
anostomozate cu artere le meta&izare. 5le!ul periostal lon#itudinal trimite numeroase ramuri
trans$ersale care pro$in din artere le musculare 1perpendiculare pe a!ul dia&izei2. Acest tip de
distribu(ie &ace posibil, pe de o parte, persisten(a $asculariza(iei periostale pro!imal "i distal
de traiectul de &ractur, iar pe de alt parte ne &ace s n(ele#em rolul ne&ast al unui abord
c'irur#ical e!traperiostal 1ca "i al striurilor musculare importante2.
Arterele de ori#ine periostal penetreaz corticala strict la ni$elul ata"elor
apone$rotice 1linia aspr2.
Circula(ia ner$oas se constituie n dou re(ele.
A2 O re(ea medular, care dreneaz con(inutul canalului medular "i doar o mic
por(iune a corticalei interne. <ena colectoare este satelit arterei nutriti$e. Restabilirea
-8
continuit(ii sale dup &ractur este nc un subiect discutat, dar, atunci cnd acest lucru se
ntmpl, poate constitui un test al consolidrii osoase.
D2 O alt re(ea, periostal, de departe cea mai important, dreneaz aproape ntrea#a
cortical dia&izar 1Trueta M.2. Trueta a demonstrat c acti$itatea muscular 0oac un dublu rol
&undamental3 n circula(ia $enoas de ntoarcere 1rolul de pomp2 "i n mineralizarea osoas.
Numeroase e!perien(e 1compresiuni "i li#aturi $enoase ce duc la cre"terea presiunii n
sistemul $enos, &istulele arterio$enoase2 au artat c 'iperpresiunea $enoas accentueaz
&ormarea calusului periostal "i endostal. ,e poate spune c, n lumina acestor e!perimente,
accelerarea osi&icrii constante dup reluarea precoce a spri0inului n cazul &racturilor de
&emur este rezultatul ciclurilor alternati$e de 'iperpresiune "i depresiune n sistemul ner$os,
incluse de mersul cu spri0in "i de acti$itatea muscular.
Circula(ia $ascular intraosoas mprumut sistemele de canale <olHman 1re(eaua
orizontal2 "i =ar$ers 1re(eaua $ascular $ertical2.
*n timp ce n re(eaua orizontal e!ist numeroase anostomoze ntre sistemul $ascular
medular "i cel periostal, n re(eaua $ascular $ertical nu e!ist practic ast&el de anostomoze
intracorticale, circula(ia $ertical putnd &i blocat &ie prin ntreruperea a&eren(elor, &ie prin
ntreruperea e&eren(elor. ,e poate spune c, n condi(ii normale, e!ist un &lu! circulator
centri&u#, a&eren(ele sunt mai ales medulare, iar e&eren(ele periostale. O &ractur a&ecteaz
pro&und acest sistem3 $asele medulare sunt ntrerup te c'iar n condi(iile unei deplasri
minime n &ocar4 sensul circula(iei se in$erseaz, de$enind centripet datorit circula(iei
e!traosoase care de$ine predominant, ceea ce $a permite &ormarea (esutului osteo#enic
peri&eric. O dat &ractura stabilizat prin calusul peri&eric, circula(ia medular se restabile"te,
iar &lu!ul arterial se in$erseaz din nou, re de$enind centri&u#. <asculariza(ia periostal are un
rol+c'eie n restabilirea circula(iei medulare. Ori de cte ori periostul este distrus, circula(ia
medular se restabile"te, n cele din urm, n &ra#mentul distal. *n aceste condi(ii, calusul
endostal se &ormeaz la distan( de &ocarul de &ractur.
,e distin# ast&el dou concepte &iziopatolo#ice asupra rolului $asculariza(iei n
&ormarea calusului3 ntr+unul circula(ia periostal 1e!traosoas2 pare s 0oace rolul
&undamental, n timp ce al(i autori atribuie acest rol circula(iei medulare. Oricum ar &i, un
aport $ascular su&icient la ni$elul &ocarului de &ractur reprezint elementul indispensabil
prealabil consolidrii.
)ractura o dat produs, #radul ei de deplasare, precum "i #ra$itatea a&ectrii
periostului "i pr(ilor moi in&luen(eaz n bun parte procesul consolidrii. Cel mai important
este ns ca medicul care acord primul a0utor n cazul unui &racturat "i c'irur#ul ortoped, prin
-;
metoda terapeutic aleas, s nu a#ra$eze leziunile pro$ocate de traumatism, &cnd ast&el
consolidarea imposibil.
N!cro%a ooa
Consecin( direct a ntreruperii $asculare, necroza e!tremit(ilor osoase ntr+o
&ractur cu minim deplasare este de apro!imati$ 8 mm n &iecare &ra#ment. Ea poate &i
considerabil n &racturile cu deplasare mare, n cele care asociaz leziuni importante ale
pr(ilor moi sau n cazul &ra#mentelor osoase intermediare lipsite de ata"e musculo+periostale.
Traumatismul c'irur#ical poate a#ra$a aceste leziuni.
Din punct de $edere microscopic, necroza osoas se mani&est prin $acuitatea
lacunelor osteocitare. /ai trziu, leziune a de$ine e$ident macroscopic, e!tremit(ile osoase
cptnd aspectul &ilde"ului.
9!matom"# *in focar"# *! fract"r
=emora#ia osoas, periostal "i din pr(i moi antreneaz &ormarea unui 'ematom al
crui rol n &ormarea calusului rmne incert. Ar#umentul cel mai important al autorilor care
sus(in c 'ematomul &racturar nu 0oac un rol important n procesul consolidrii este acela c
la 'emo&ilici &ormarea calusului se des&"oar normal. De consisten( #elatinoas, 'ematomul
este treptat inundat centripet de mu#uri $asculari "i celula osteo&ormatoare. Ast&el, el 0oac un
rol pasi$ "i e!perien(ele cu marHeri celulari au artat c 'ematomul nu este le#at de o
acti$itate celular particular n procesul consolidrii.
Cono#i*ar!a propri":%i
,e distin# dou mari etape n consolidarea &racturilor dia&izare. Acestea sunt3
A2 &ormarea calusului pro$izoriu, care se ntinde pe durata ctor$a sptmni "i care
se e!prim prin consolidarea clinic a &racturii4
D2 remodelarea calusului pro$izoriu, n care osul imatur este nlocuit de osul lamelar,
'a$ersian, rednd osului cortical structura anatomic "i propriet(ile &izice speci&ice.
A) Calusul provizoriu
,e distin#e un calus peri&eric sau periostal "i un calus intern, endostal sau medular.
1) Calusul periferic
*n 0urul &iecrei e!tremit(i osoase se &ormeaz dou coliere celulare care n sec(iune
au &orm triun#'iular cu baza orientat spre traiectul de &ractur. Cele dou &racturi celulare
a$anseaz una spre cealalt. Dac sunt ndeplinite condi(iile mecanice 1imobilizare2, ele se
sudeaz &ormnd un man"on ntre cele dou &ra#mente.
->
Etapele celulare ale formrii calusului
Imediat dup producerea &racturii, n pr(ile moi are loc o $asodilata(ie cu e!udat
plasmatic "i leucocitar. Este de notat c aceast reac(ie in&lamatoare se ntinde la distan( de
&ocar, c'iar "i n membrul de partea opus, ceea ce su#ereaz e!isten(a unui mediator c'imic
eliberat n circula(ie n momentul &racturii.
=istiocitele, celule polimor&e care cur( resturile tisulare, au un ma!im de acti$itate
n primele :. de ore.
Osteoblastele care resorb &ra#mente din matricea osoas 1osul necrozat al
e!tremit(ilor2 au o acti$itate moderat, dar su&icient de intens pentru a se putea e$iden(ia
radio #ra&ic o cre"tere a spa(iului inter&ra#mentar la cte$a zile de la &ractur.
/ostocitele, prezente n #ranulomul in&lamator &ormat, in&luen(eaz bioc'imic
1'eparin, substan(e $asoacti$e2 citodi&eren(ierea "i remodela0ul osos.
Celulele responsabile de osteogenez
/ulte incertitudini persist nc asupra ori#inii celulare osteo&ormatoare "i
mecanismelor care le declan"eaz. *n(ele#erea mecanismului intern al consolidrii presupune
un rspuns dat altor dou &enomene comple!e3 inte#rarea #re&elor osoase "i osi&icarea
'eterotopic.
,unt discutate dou ipoteze3
W %eric'e "i 5olicard a$anseaz ideea sus(inut "i de Urist c celulele mezenc'imale
pot de$eni osteo&ormatoare sub in&luen(a unor stimuli corespunztori care nu sunt nc
speci&ici &ocarului de &ractur. Ast&el e!plic ei "i osi&icrile 'eterotopice 1miozit osi&icant,
pel$ispondilit reumatismal etc.2. ,ub in&luen(a unei proteine S 6bone morp'o#enic protein7
+ celulele e!trasc'eletice se pot di&eren(ia osteoblastic, declan"nd ast&el procesul4
W a doua ipostaz porne"te de la premisa c celulele osteo&ormatoare sunt
prepro#ramate. Neputnd &i identi&icat nici o substan( care s ac(ioneze aceste celule, se
presupune c 6tri##er7 +ul este de natur bioelectric.
De"i cele dou ipoteze se e!clud reciproc, nu se poate a&irma cu certitudine c a$em
astzi o ima#ine de ansamblu asupra &enomenului intim. Autoradio#ra&ierea celulelor
implicate n &ormarea calusului, utiliznd timidin marcat, s+a do$edit c, de departe, cea mai
intens acti$itate se des&"oar n stratul pro&und al periostului, celulele din ca$itatea
medular au o acti$itate mult mai slab, participnd la &ormarea calusului endostal, n timp ce
stratul super&icial al periostului, 'ematomul "i e!tremit(ile osoase nu des&"oar nici o
acti$itate. Este in&irmat "i teoria lui Trueta con&orm creia celulele osteo&ormatoare pro$in
din endoteliu 1peretele $ascular2.
-@
Celulele osteo#enice din stratul pro&und al periostului 1imposibil de di&eren(iat
mor&olo#ic de &ibroblaste2 se pot di&eren(ia, n &unc(ie de ne$oile or#anismului, n &ibroblaste,
condroblaste sau osteoblaste.
Osteoclastele pot aprea din di&eren(ierea mononuclear san#uin.
Natura calusului provizoriu
Calusul pro$izoriu este constituit din3
+ esut osos primitiv, reprezentat de osul imatur S6&ibre de cola#en dispuse n re(eaua
nere#ulat n care osteocitele sunt dispuse 'aotic7 1C'amleO2.
+ esutul cartilaginos se &ormeaz cnd &ocarul de &ractur nu este imobilizat,
predominnd n zona periostal. *n condi(iile imobilizrii, el poate su&eri procesul de osi&icare
eucondral. ,e poate spune, cu alte cu$inte, c ntr+un &ocar de &ractur n curs de consolidare
propor(ia os+cartila0 este dat de presiunea par(ial a o!i#enului 1ade$rat a#ent re#lator23 ntr+
un &ocar n care persist mobilitatea anormal este mpiedicat ne$ascularizarea4 aceasta
limiteaz aportul de o!i#en, iar condi(iile de 'ipo!ie &a$orizeaz apari(ia (esutului cartila#inos
mai bine adaptat acestor condi(ii. Osi&icarea apare atunci cnd condi(iile nutri(ionale se
amelioreaz.
+ esutul fibros se &ormeaz n condi(ii de nutri(ie "i mai precare4 dac acest (esut este
predominant, apari(ia pseudartrozei este ine$itabil. *n concluzie, putem a&irma c, n condi(ii
mecanice adec$ate, cele dou 6coliere7 de os imatur a$anseaz centripet, spre &ocarul de
&ractur, &iind pre#tite pentru sec(iunea de remodela0. Dac imobilizarea &ocarului este
insu&icient, cele dou coliere de calus imatur nu intr n contact unul cu cellalt. 5entru a
stabili o punte osoas, cartila0ul acoper e!tremit(ile &racturate "i nu se osi&ic. ,e produce
pseudartroza &ibrocartila#inoas al crei aspect radio #ra&ic clasic este cel de 6picior de
ele&ant7. Acest stadiu este nc re$ersibil ctre &ormarea calusului osos n condi(iile
imobilizrii adec$ate "i punerii n sarcin, dac nu a aprut o $eritabil neoarticula(ie 1cu
sino$ial2. Acest aspect trebuie di&eren(iat de pseudartroza a$ascular &ibroas, zis 6atro&ic7,
care necesit alte mi0loace terapeutice dect simpla imobilizare.
2. Calusul intern sau endostal
Ori#inea lui este nc discutat. ,tratul endostal este, pentru unii autori, o membran
unicelular comparabil cu stratul pro&und al periostului, dar mult mai sub(ire. Ar#umente
'istolo#ice sunt &olosite de cei care nu+l consider dect stratul peri&eric al stromei medulare.
Dac pentru animalele mici de laborator 1&olosite n e!perimente2 importan(a
calusului intern este unanim acceptat, la om importan(a lui este nc subiect de discu(ie.
5entru unii, el are un rol secundar, cu apari(ie tardi$ "i oricum cu un inter$al lun# de timp
-A
necesar ob(inerii consolidrii. 5entru al(ii, calusul intern este precoce "i &undamental, calusul
periostic reprezentnd doar un suport precoce "i tranzitoriu necesar &ormrii celui dinti.
Dac cele dou opinii par s reprezinte doar o lupt de ar#umente n plan teoretic, nu
trebuie uitat c ele conduc la indica(ii terapeutice di&erite. Asupra unui aspect e!ist ns un
consens3 indi&erent de importan(a lui, &ormarea calusului intern nu reprezint, la om, un
&enomen precoce "i e!uberant, precum calusul peri&eric. *ntre cele dou tipuri de calusuri
e!ist cte$a di&eren(e cu consecin(e terapeutice3
+ &ormarea calusului peri&eric este, n parte, stimulat de un anumit #rad de mobilitate
n &ocarul de &ractur4 dimpotri$, calusul intern are ne$oie de stabilizarea &ocarului, ceea ce
&ace ca el s nu treac printr+un stadiu encondral4
+ calusul peri&eric se &ormeaz precoce, naintea celui intern, dar poate su&eri un
proces incomplet de maturizare 1osi&icare2, e$olu(ia lui oprindu+se n timp 1stadiu
&ibrocartila#inos24 calusul intern se &ormeaz tardi$ "i continu s se depun o perioad lun#
de timp.
*n concluzie, calusul intern este indispensabil cnd3
+ &ormarea calusului peri&eric a &ost compromis, o imobilizare strict a &ocarului
1prin osteosintez2 permite ob(inerea consolidrii pe baza calusului intern4
+ osteosinteza ri#id, dar cu deperiostare ntins, mpiedic &ormarea calusului
peri&eric4
+ e!ist pierderea de substan( de alt natur dect &ocarul de &ractur.
. !emodelarea calusului este un proces comple! care implic simultaneitate a
proceselor distructi$e "i reconstructi$e. ,unt necesare dou condi(ii prealabile "i
indispensabile3 imobilizarea strict a &ocarului 1osteosintez n cazul &emurului2 "i lipsa
oricrui spa(iu inter&ra#mentar neumplut cu os imatur.
Osteoclastele in$adeaz osul imatur sau necrozat, &ormnd canale ce $or &i umplute
de $asele de neo&orma(ie acompaniate de osteoblaste. Acestea din urm $or depune os nou
lamelar, osul osteonal orientat dup direc(ia &or(elor mecanice 1le#ea lui Vol&&2. Osul imatur
n e!ces "i &ra#mentele corticale necrozate 1neinte#rate n calus2 sunt distruse, neparticipnd
la ar'itectura de&initi$ a osului. Dac sunt inte#rate n calus "i rspund necesit(ilor mecanice
&iziolo#ice locale, acestea sunt ne$ascularizate "i inte#rate, dar aproape niciodat complet,
oricum in&init mai mult la copil dect la $rstnic.
Teoretic, con&orm le#ii lui Vol&&, remanierea ar trebui s corecteze calusurile
$icioase. *n realitate, acest lucru nu este ade$rat dect n parte, "i numai la copil. %a adult,
remodelarea calusului nu poate dect s ntreasc corticala conca$ supus presiunii "i s
.B
sub(ieze corticala con$e! supus trac(iunii. Acest proces, departe de a &i un proces &iziolo#ic
care s rennoiasc osul sntos, este e!trem de lent, a$nd o durat de mai multe luni, uneori
ani. Calitatea procesului de remodelare a calusului este strict dependent de restabilirea
condi(iilor mecanice &iziolo#ice ale osului a&ectat.
.9
I7. TRATAMENT
A. Coni*!ra&ii g!n!ra#!
)racturile dia&izei &emurale sur$in, de re#ul, dup traumatisme de nalt ener#ie,
pacien(ii &iind n destule cazuri n stare de "oc 1traumatic sau 'ipo$olemic2 sau
politraumatiza(i. Cu toate acestea, ntlnim destul de rar &ractura desc'is de &emur, datorit
importantei mase musculare care mbrac a!ul osos al coapsei.
)oarte importante n e$olu(ia ulterioar a traumatizatului cu &ractur de &emur,
nc'is sau desc'is "i aproape ntotdeauna n stare de "oc 1a$nd n $edere importan(a
'emora#iei + pn la 9,8+:9 de sn#e e!tra$azat n coaps asocierea lezional consecuti$
traumatismului "i posibile boli cronice decompensate posttraumatic2 sunt primele msuri luate
c'iar la locul accidentului care trebuie, n primul rnd, s e$ite a#ra$area leziunilor ini(iale,
stabilizarea &unc(iilor $itale "i apoi stabilizarea &ocarului de &ractur "i tratamentul corect
aplicat e$entualelor leziuni de pr(i moi. ,e poate asi#ura ast&el transportul accidentatului n
unitate a spitaliceasc cea mai apropiat, unde se continu tratamentul la ni$elul camerei de
#ard.
,copul &inal al tratamentului n cazul unui pacient cu &ractur de &emur este ob(inerea
consolidrii &ocarului ntr+un inter$al minim de timp 1adaptat tipului lezional2, cu reinte#rarea
pro&esional, &amilial "i social complet.
'. Prim"# a;"tor )i tranport"#
C'iar la locul accidentului se pot lua primele msuri preclinice care s nu a#ra$eze
starea bolna$ului "i s poat asi#ura transportarea lui n condi(ii optime. Aceste msuri pot &i
rezumate n3 descarcerarea, eliberarea accidentatului din zonele n care acesta se poate a&la n
pericol, a!area "i imobilizarea coapsei 1"i altor se#mente a&ectate2 "i transportul su.
Imobilizarea &ocarului de &ractur trebuie realizat corect, n 0#'eaburi de srm sau
atele de srm lun#i sau, mai nou, ntr+o atel pneumatic, msuri ce pot e$ita distru#erile
ulterioare n &ocar, e!tinderea 'ematomului &racturar "i edemului post&racturar.
De"i aceste msuri sunt recunoscute n unanimitate, ele nu sunt respectate
ntotdeauna sau nu sunt aplicate corect.
5entru &racturile desc'ise, e&ectuarea unei toalete primare "i pansarea steril a pl#ii
reprezint un deziderat nobil, dar aproape ntotdeauna #reu, dac nu imposibil, de realizat la
locul accidentului, n lipsa unor persoane pre#tite n acest scop. De aceea, transportul
traumatiza(ilor de la locul de producere a accidentului la spital trebuie s se &ac nu doar
.:
&oarte operati$, dar "i n condi(ii ct mai bune, mai ales cnd este $orba de &ractura desc'is.
*n acest sens, un studiu recent e&ectuat n Clinica de Traumatolo#ie din /edizinisc'e
=oc'sc'ule =anno$er 1Re#el, Tsc'erne, 9AA-2 demonstreaz e!isten(a rela(iei dintre rata de
in&ec(ie ntr+o &ractur desc'is "i mi0locul de transport utilizat. Ast&el, la utilizarea
elicopterului se ntlne"te o rat a in&ec(iei de -,8K, la utilizarea ma"inii de sal$are cu medic o
rat de A,9 K, ma"in de sal$are de transport o rat de 9:,:K, iar pelerina0ul la mai multe
unit(i sanitare ntr+un inter$al de :. de ore cre"te procenta0ul in&ec(iei la ::,:K. Astzi sunt
utiliza(i c(i$a parametri care de&inesc timpul n care accidentatului i se acord a0utor3
+ inter$al de timp liber de terapie3 timp scurs ntre momentele accidentului "i sosirea
traumatolo#ului4
+ timpul de sal$are3 timp scurs ntre accident "i sosirea n prima clinic unde se
acord primul a0utor4
+ timpul de intuba(ie3 timp scurs ntre accident "i momentul intubrii pacientului
1acordarea primelor n#ri0iri c'irur#icale2.
Din aceast perspecti$, tipul mi0locului de transport utilizat de$ine primordial.
Ast&el, utilizarea elicopterului ca mi0loc de transport, pe ln# cre"terea razei de ac(iune 1-BB
Hm2, determin scderea inter$alului de timp liber de terapie 198,@ min2, a timpului de sal$are
1.@,@ min2 "i a timpului de intuba(ie 19@:,> min2. Acest mi0loc de transport presupune ns
apari(ia medicului de elicopter, ca specialitate, dar "i &onduri substan(iale, la noi nc
ine!istente.
C. Tratam!nt"# *! "rg!n& (n "nitat! a pita#ic!ac
)racturile dia&izare de &emur &iind urmarea unui traumatism cu nalt ener#ie, un
procent important dintre acestea sunt reprezentate de politraumatiza(ii ale cror leziuni cu risc
$ital trebuie recunoscute si tratate nainte sau concomitent cu tratamentul &racturii de &emur
1Eustilo, 9AAB2. Aprecierea strii #enerale a pacientului realizat la camera de #ard trebuie s
&ie prima preocupare a ec'ipei de medici &ormate, alturi de ortoped, din3 neuroc'irur#,
reanimator, urolo#, c'irur#, #eneralist "i $ascular. Coordonatorul ec'ipei de$ine specialistul
care trebuie s rezol$e leziunile $itale sau pe cele mai importante ale pacientului cu &ractur
de &emur. Acesta "i asum "i responsabilitatea ierar'izrii manoperelor terapeutice care se
impun. Al#oritmul cel mai acceptat astzi n e$aluarea dia#nostic "i terapeutic se bazeaz
pe trei etape3
+ Re$enire 1Re$i$e2
+ Re$edere 1Re$ieP2
+ Reparare 1Repair2.
.-
<. R!,!nir!a reprezint etapa prin care se realizeaz men(inerea $ie(ii pacientului.
,e parcur# rapid urmtoarele trepte3
a) evaluarea compartimentelor vitale
+ respira(ie3 pacientul respirX
+ circula(ie3 pacientul are pulsX
+ con"tien(3 rspunde la ntrebriX
+ conducere motorie medular3 pacientul mi"c minile "i picioareleX
b) reanimarea ini"ial a compartimentelor $itale prin al#oritmul A+D+C 1airPaO+
breat'in#+circulation2 .
Air#a$3 asi#urarea permeabilit(ii cilor respiratorii superioare. Obiectele care
obstruc(ioneaz aceste ci $or &i ndeprtate corespunztor naturii lor 1protez dentar, corp
strin, limb, sn#e, con(inut #astric prin $om2.
5re$enirea obstruc(iei se &ace prin a"ezarea capului n decubit lateral, se &olose"te
pipa de aer sau se intubeaz accidentatul. /ontarea sondei endotra'eale pe cale oral sau
nazal pstreaz calea aerian desc'is "i pre$ine sindromul de aspira(ie a $omei. Cnd e!ist
o proast $entila(ie, n ciuda asi#urrii cii aeriene adec$ate, se poate utiliza respira(ia asistat
cu presiune poziti$ prin balon 1Ruben2 sau respira(ia #ur la #ur. Tra'eotomia n ur#en(
este indicat la traumatizatul oro&arin#ian care nu permite trecerea sondei endotra'eale.
%reat&ing3 imposibilitatea e!pansiunii cutiei toracice dup ce cile aeriene au &ost
asi#urate indic pneumo sau 'emotora!ul. Cnd se realizeaz $entila(ia, dar persist cianoza
"i dispneea, e!ist probabil un $olet costal. Toate aceste situa(ii reclam manopere de ur#en(
1drena0, aspira(ie, $entila(ie asistat2.
Circulation3 este indispensabil asi#urarea &unc(iei cardio$asculare. ,unt necesare
uneori, n ur#en(3 masa0 cardiac e!tern, de&ibrilare electric, 'emostaz la distan( prin
presiune direct, pansament compresi$, pozi(ie procli$.
c)tratamentul 'ocului traumatic.
,e inser dou catetere $enoase peri&erice la membrele superioare sau la $enele
centrale 1subcla$ie2 cnd primele sunt colabate. ,unt utile3 cateterul central pentru msurarea
5<C, cateterul ,Pan+Eanz pentru controlul &unc(iei 'emodinamice "i e$itarea suprancrcrii
cu &luide. 5n la ob(inerea #rupei de sn#e izo#rup izoR' se administreaz solu(ii cristaloide,
n per&uzie rapid, n &unc(ie de pierderile estimate. Controlul diurezei este esen(ial 1se
monteaz sond uretral2.
d2 dup stabilizarea respira(iei "i 'emodinamic se &ace investiga"ia radiologic +
torace, pel$is "i coloan cer$ical din inciden( lateral sunt obli#atorii, se recolteaz sn#e
..
pentru probe de laborator, se ndeprteaz mi0loacele de imobilizare pro$izorie a membrelor
traumatizate, se identi&ic sursa unei sn#erri acti$e care se controleaz prin pansament
compresi$ sau #arou 1ntotdeauna cronometrat2.
Radio#ra&iile oaselor &aciale sunt di&icil de interpretat "i trebuie coroborate cu
e!amenul clinic. 5rezen(a epista!isului, otora#iei "i liTuoreei impun inter$en(ia acti$ a
neuroc'irur#ului. 5entru pacientul con"tient orice spasm al musculaturii cer$icale este
ec'i$alent cu o &ractur sau disloca (ie cer$ical, pn la proba radiolo#ic. 5entru pacientul
incon"tient, coloana cer$ical trebuie prote0at de principiu pn la e&ectuarea radio#ra&iilor
cer$icale 1aten(ie la intuba(ieY2.
Traumatismul abdominal, cauz comun de deces pre$izibil n accidente, este
presupus ori de cte ori e!ist o marc a centurii de si#uran( sau a 'ainelor. %a$a0ul
peritoneal "i laparotomia dia#nostic au &ost, n prezent, substituite cu e!amenul eco#ra&ic.
%eziunile membrelor sunt ntlnite des n asocia(ii di$erse. %a @;K din poli+
traumatiza(i s+au dia#nosticat leziuni ale membrelor, predominnd cele situate la ni$elul
membrelor in&erioare. Din totalul &racturilor, n ordinea &rec$en(ei, sunt ntlnite3 &racturile
piciorului 1-.,:K2, de &emur 1:>,;K2 "i tibie 1:9,-K2.
Este de interes practic lista &racturilor care rmn cel mai &rec$ent nedia#nosticate n
cazul unui politraumatizat3
+ &ractura de baz de craniu4
+ &racturile $iscerocraniului3 zi#omat, orbit4
+ &racturile procesului odontoid4
+ traumatismele $ertebrei C>4
+ lu!a(ia posterioar a umrului4
+ lu!a(ia sca&oidului carpian4
+ &ractura capului radial4
+ &ractura 6centurii de si#uran(7 1T
9:
, %
9
24
+ &ractura de bazin4
+ &ractura de col &emural4
+ lu!a(ia posterioar a "oldului4
+ &ractura de platou tibial4
+ &ractura de talus.
*n ultima $reme, n centrele de traumatolo#ie care au aceast posibilitate, e!amenul
computer+tomo#ra& este din ce n ce mai &olosit n dia#nosticarea traumatismelor
cranio$ertebrale, toracice, abdominale "i ale bazinului.
.8
3. R!,!*!r!a este concomitent cu &azele anterioare "i le continu. 5resupune
e$aluarea meticuloas a politraumatizatului, acesta &iind ncadrat n scala de e$aluare a
se$erit(ii adoptat de centrul de traumatolo#ie n cauz.
Re$ederea este ini(iat de obicei prin constituirea bncii de date3
+ indicatori specifici accidentatului3 $rst, se!, #reutate, nl(ime4
+ indicatori specifici accidentului3 tip de accident, mecanism posibil al
traumatismului, momentul accidentului, #radul $iolen(ei4
+ date pri$ind antecedente personale patolo#ice 1de la pacientul con"tient sau de la
&amilie, antura02.
Niciodat nu $a &i ne#li0at e$aluarea statusului $ascular, neurolo#ic, e$entualelor
leziuni ale pr(ilor moi 1n cazul &racturilor desc'ise sau pl#ilor2.
(tatusul vascular poate &i e$aluat palpatoriu, repernd pulsul, e!aminarea umplerii
capilare, notarea culorii membrului "i prezen(a 'emora#iilor prin pla#. Dup repunerea
membrului a&ectat n a! se ree!amineaz pulsul. De cele mai multe ori, pulsul reapare, dar
persisten(a absen(ei lui necesit ntotdeauna o e$aluare an#io#ra&ic sau Doppler. 5e de alt
parte, apari(ia pulsului la peri&eria membrului dup manoperele de a!are "i imobilizare nu
&ace s dispar obli#a(ia c'irur#ului ortoped n e$aluarea periodic a sta tus ului $ascular al
membrului, &iind cunoscute riscurile apari(iei tardi$e a trombozei $asculare dup leziunile
endoteliale.
Func"iile neurologice sunt e$aluate ori de cte ori este posibil 1pacientul con"tient23
&unc(ia motorie #rosier, sensibilitatea piciorului "i minii sunt e!aminate de ctre specialistul
ortoped. E!amenul clinic neurolo#ic ri#uros, la pacien(ii incon"tien(i sau la cei cu risc
1traumatisme cranio$ertebrale2, este e&ectuat de specialistul neurolo# sau neuroc'irur#, care
poate preciza ni$elul leziunii neurolo#ice dintr+o &ractur mielic. ,unt consemna te n &i"a de
e$aluare3 &or(a muscular, tonusul muscular, ROT, re&le!ele cutanate. E!amenul computer+
tomo#ra& are un rol din ce n ce mai important n e$aluarea acestor tipuri de leziuni.
)lgile* reprezentate de leziuni izolate ale pr(ilor moi "i de &racturile desc'ise, sunt
considerate, din principiu, contaminate. Dac situa(ia nu o impune "i pla#a a &ost pansat steril
la locul accidentului, cu ocazia acordrii primului a0utor, nu este recomandabil repausarea ei
n camera de #ard, care este considerat cel mai contaminat sector medical al unui spital.
Dac acest lucru se impune, in$esti#a(ia pl#ii la camera de #ard nu trebuie s includ "i
in$esti#a(ia microbiolo#ic, specimenele de cultur din straturile pro&unde ale pl#iiY &racturii
desc'ise &iind #reu de realizat. 5e ct posibil, in$entarierea leziunilor $a &i &cut n sala de
opera(ii, o dat cu primele msuri terapeutice. ,e cunoa"te de0a c desc'iderea pansamentului
.;
steril 1aplicat la locul accidentului2 n sala de opera(ie duce la o rat a in&ec(iei mai mic 1.,-+
.,8K2 dect n situa(iile n care acest lucru se ntmpl la camera de #ard sau, mai ru, la
&iecare etap de transport 19A+:BK2.
*nc nainte de debridarea ini(ial 1urmat, dac este cazul, de stabilizarea osoas2 "i
de ob(inerea rezultatelor la testele microbiolo#ice 1acti$it(i rezer$ate pe ct posibil slii de
opera(ie2 se instituie administrarea intra$enoas a antibioticelor, ca msur de pro&ila!ie a
in&ec(iilor.
Etapa de re$edere a pacientului trebuie realizat n condi(ii de monitorizare ma!im
"i minim medica(ie. E$alurile se repet periodic "i sunt consemnate obli#atoriu n &i"a
clinic3 dimensiunea pupilelor, ni$elul strii de con"tien(, semnele $itale, respiratorii "i
cardio$asculare.
5. R!parar!a reprezint &aza care include manopere terapeutice realizate de ec'ipa
de speciali"ti. Coordonatorul ec'ipei stabile"te, dup ierar'izarea tuturor leziunilor, planul
terapeutic, care include momentul inter$en(iei, tipul "i amplitudinea actului c'irur#ical.
D. Tratam!nt"# fract"ri#or *!c+i! *! f!m"r
)racturile desc'ise de &emur, ca n cazul oricror 9Bcalizri, trebuie supuse unui
tratament comple! "i imediat, des&"urat n mai multe etape, din care nu trebuie s lipseasc3
antibioterapia, debridarea "i stabilizarea osoas.
<. Anti0iot!rapia
5atzaHis a artat c pentru dou #rupe de pacien(i cu &racturi desc'ise, de #ra$itate
ec'i$alent, la #rupul care prime"te antibiotice se nre#istreaz :,-K in&ec(ii, n compara(ie cu
#rupul placebo, care prezint 9-,AK in&ec(ii. Desi#ur, aceste procente reprezint $alori medii,
care nu (in seama de se#mentul osos a&ectat "i deci de particularit(ile anatomice locale.
)emurul &iind ncon0urat de puternice mase musculare "i deci bene&iciind de o $asculariza(ie
bo#at, este mai pu(in e!pus riscului de in&ec(ie dect alte se#mente osoase, situate super+
&icial, subcutan 1tibia2. Totu"i, este obli#atorie aceea"i ri#oare n parcur#erea etapelor
terapeutice. ,tudii e!perimentale au demonstrat c antibioticele sunt e&iciente n special n
pre$enirea in&ec(iei, cnd sunt administrate n inter$alul de ; ore dup realizarea contaminrii.
Antibioterapia trebuie deci ini(iat ct mai precoce, imediat dup recoltarea secre(iilor pentru
cultur, uneori c'iar nainte, "tiind c apro!imati$ -G. din &racturile desc'ise sunt contaminate
bacterian n timpul accidentului.
Riscul de in&ec(ie ntr+o &ractur desc'is este direct propor(ional cu se$eritatea
pr(ilor moi. Tulpinile pato#ene implicate adesea sunt reprezentate de #ermenii #ram+poziti$i
.>
aerobi "i #ram+ne#ati$i. Culturile ini(iale e&ectuate din pl#ile &racturilor desc'ise au pus n
e$iden( sta&ilococul corOnebacterium 1&lora cutanat2, dar "i clostridium "i bacillus species
1din mediu2. 5unerea n e$iden( a in&ec(iilor cu pseudomonas "i sta&ilococ auriu la pacien(ii
la care culturile ini(iale au e$iden(iat al(i #ermeni demonstreaz posibilitatea in&ectrii
nozocomiale "i deci importan(a desc'iderii ct mai rare a pansamentului steril e&ectuat la locul
accidentului. Eustilo recomand pentru &racturile desc'ise simple o doz unic de : #rame
ce&alosporin administrat la internare, apoi 9 #ram la @ ore timp de .@ de ore. 5entru
&acturile desc'ise #ra$e "i complicate se administreaz antibiotice n combina(ii di$erse,
pentru acoperirea ct mai lar# a #ermenilor #ram+poziti$i "i ne#ati$i. Ce&alosporina se
asociaz cu un amino#licozid 1TobramOcin2 : m#GH# corp ini(ial, n doz de atac, apoi
9m#GH# corp la @ ore. Dozele de amino#licozide trebuie a0ustate n cazurile de insu&icien(
renal. 5entru accidentele din mediul a#ricol, cele cu stri$iri importante 1n care riscul
in&ectrii cu anaerobi este mare2, se adau# al treilea antibiotic3 penicilina E :+. mil. la .+;
ore intra$enos sau metronidazol : #rame la 9: ore. Datele e!perimentale "i clinice arat c
antibioterapia prelun#it peste - zile nu mpiedic in&ec(ia pl#ii. /ai mult, prelun#irea peste
aceast limit de timp e!pune la riscul selectrii tulpinilor rezistente sau la ob(inerea
mutan(ilor rezisten(i la antibioterapia ini(ial. 5e de alt parte, antibioterapia poate &i reluat,
att pe cale #eneral, ct "i local, cu ocazia inter$en(iilor c'irur#icale ma0ore. De"i sunt
studii care contest e&icacitatea real a antibioterapiei locale, nc se practic plasarea n
&ocarul &racturii desc'ise a perlelor din polimetilmetacrilat 15//A2 impre#nate cu
amino#licozide 1TobramOcin2.
3. D!0ri*ar!a ini&ia# )i ta0i#i%ar!a ooa
Constituie, poate, momentul cel mai important pentru e$olu(ia ulterioar a &racturii
desc'ise. Dup inducerea anesteziei se pre#te"te te#umentul prin ndeprtarea murdriei "i
corpilor strini $olumino"i, raderea re#iunii, cur(irea cu solu(ie de spun, dezin&ec(ia cu
solu(ie alcoolic. ,e monteaz banda 'emostatic pneumatic, um&lat numai n prezen(a unei
'emora#ii se$ere. *n cazurile cu leziuni #ra$e ale pr(ilor moi, benzile 'emostatice pot a#ra$a
'ipo!ia distal "i pot compromite $italitatea tisular. Dac e!ist o leziune $ascular a a!ului
$ascular &emural, din ec'ip $a &ace parte "i c'irur#ul $ascular, care $a decide momentul
optim al inter$en(iei. De re#ul, repararea arterial necesit o stabilizare, c'iar pro$izorie, a
&ocarului de &ractur.
Con&orm de&ini(iei, debridarea nseamn3 ndeprtarea corpilor strini "i a (esuturilor
de$italizate din "i n 0urul leziunii. De"i principiile debridrii sunt, sau ar trebui s &ie
cunoscute, realizarea corect a ei presupune competen( "i e!perien(, ea &iind n sarcina
.@
c'irur#ului cu cea mai mare e!perien( din ec'ip. ,e aplic tactica celor trei 6e!73 e!plorare
atent a pl#ii, e!cizie radical a (esuturilor necrozate "i e!tirparea corpilor strini "i
&ra#mentelor osoase cu risc de sec'estrare.
5la#a traumatic este e!tins prin incizii care &ac posibil o e!punere c'irur#ical ct
mai bun a (esuturilor. ,e e!cizeaz mar#inile pl#ii pn n (esut $iabil. ?esutul subcutan,
&ascia "i tendoanele sunt e!cizate de o manier asemntoare. ?esutul muscular este e$aluat
p! 0a%a c!#or patr" =C>-
+ contracti#itat!
: c"#oar!
: conit!n&
: capacitat! *! 2ng!rar!.
Orice mu"c'i care nu se contract, care se dezinte#reaz la palpare, este decolorat
1cenu"iu2 "i nu sn#ereaz trebuie e!cizat. Tot acum se prele$eaz secre(ii pentru culturi din
zonele pro&unde ale pl#ii.
,e prote0eaz cu ma!im ri#oare structurile neuro$asculare.
*n &ocarul de &ractur, &ra#mentele principale sunt splate "i cur(ate. )ra#mentele
osoase &lotante, c'iar mari, sunt ndeprtate 1sec'estre poten(iale2. )ra#mentele osoase cu
pedicul muscular sunt men(inute cu #ri0.
,e spal pla#a, de pre&erin( n 0et, cu solu(ii izotone, saline sau Rin#er pentru
ndeprtarea corpilor strini, resturilor tisulare "i diluarea concentra(iei bacteriene din pla#.
Dup debridare se $eri&ic nc o dat $italitatea (esuturilor. *n situa(ii dubioase se
reinter$ine c'irur#ical la .@+>: de ore.
Etapa &inal o reprezint osteosinteza, care permite cicatrizare a leziunilor pr(ilor
moi, diminuarea durerii, elimin necesitatea trac(iunii transsc'eletice, permite mobilizarea
pacientului, mic"ornd riscul complica(iilor #enerate de imobilizarea la planul patului.
*n ceea ce pri$e"te tipul de osteosintez pentru &racturile desc'ise de &emur, este de
optat ntre dou mari alternati$e3
9. &racturile cu desc'idere simpl 1tip 9 "i II Eustilo2 sunt supuse osteosintezei dup
acelea"i principii ca "i o &ractur nc'is4
:. &racturile #ra$e "i comple!e 1tip III Eustilo2 se poate opta ntre osteosinteza cu ti0
ri#id blocat &r aleza0 "i &i!ator e!tern. ,unt mul(i autori care nu accept ideea utilizrii
6per primam7 a &i!atorului e!tern n aceste cazuri la &emur, lsnd aceast $ariant pentru
e$entualele pseudoartroze septice 1complica(ie rar ntlnit la acest se#ment, unde masa
muscular puternic are un aport $ascular important2.
.A
Indi&erent de tipul de osteosintez ales, acesta nu trebuie s aduc pre0udicii n
$asculariza(ia local, oricum a&ectat de traumatism3 aleza0ul compromite $asculariza(ia
medular, placa presupune deperiostare. Dup stabilizarea &ocarului, de&ectele osoase sunt
umplute cu ciment osos sau cu materiale biolo#ic tolerabile 1$itro+ceramica2 impre#nate cu
antibiotic.
Ca ultim solu(ie, n cazurile e!trem de comple!e, n care $italizarea tisular distal
este compromis ire$ersibil, se recur#e la amputa(ie.
E. Tratam!nt"# ortop!*ic
Tratamentul ortopedic const n e!tensie continu transosoas timp de .+; sptmni
urmat de imobilizare n aparat #ipsat pel$ipedios sau &emuropedios nalt timp de :+- luni
1pn la con&irmarea radiolo#ic a consolidrii2 sau timp de 9+: sptmni pn la inter$en(ia
c'irur#ical, cnd se impune temporizarea acesteia. ,copul trac(iunii continue transosoase
este reducerea &racturii (i imobilizarea acesteia. *n &racturile dia&izei &emurale este &olosit
trac(iunea continu transosoas &ie prin tuberozitatea tibial anterioar &ie supracondilian.
)iecare din cele dou metode are a$anta0e "i deza$anta0e, n e#al msur deza$anta0ele
recunoscute ale acestei manopere sunt3
+ absen(a desc'iderii &ocarului de &ractur4
+ ob(inerea consolidrii prin osteo#enez &iziolo#ic, natural4
+ e$it sepsisul n &ocarul de &ractur.
5e de alt parte, e!tensia transtuberozitar poate #enera osteita tuberozit(ii tibiale
anterioare "i lezarea ner$ului peronier comun. Ea necesit, n opinia criticilor acestei metode,
o #reutate de e!tensie mai mare dect n cazul trac(iunii transcondiliene putnd #enera "i
la!itatea de #enunc'i n special n cazurile n care traumatismul ini(ial poate produce pe ln#
&ractura de &emur "i leziuni li#amentare ale #enunc'iului. E!tensia transcondilian poate
#enera suprain&ec(ia &cnd imposibile manoperele de osteosintez cu aceast localizare
1blocarea ti0elor ri#ide2, redoarea de #enunc'i 1cnd se per&oreaz &undul de "oc sino$ial2 sau
lezarea pac'etului $ascular &emural.
De"i pare o manoper banal, trac(iunea transosoas trebuie e&ectuat cu aceea"i
ri#oare ca a oricrui act c'irur#ical3 n sala de opera(ie, sub anestezie local sau ra'idian, n
condi(ii stricte de asepsie. *n $arianta transtuberozitar bro"a de e!tensie se introduce din
e!terior spre interior 1prote0nd ner$ul peronier comun2 la : laturi de de#et posterior de $r&ul
tuberozit(ii tibiale anterioare "i anterior de $r&ul capului &ibular, u"or oblic spre intern "i
posterior.
8B
*n $arianta transcondilian bro"a se introduce din interior spre e!terior 1prote0nd
artera &emural al crui puls se repereaz2, la 0umtatea distan(ei dintre corticala anterioare "i
posterioar a &emurului, la : laturi de de#et deasupra mar#inii superioare a condilului &emural
intern, u"or oblic spre e!tern "i anterior.
*n &unc(ie de masa muscular a pacientului "i tonusul acesteia se aplic o #reutate de
9G; + 9G@ din #reutatea corpului. /embrul lezat este a"ezat pe o atel Draun. Niciodat
e!tensia nu se aplic, n cazul &racturilor dia&izare de &emur la planul patului.
5entru ca trac(iune a s &ie e&icient este necesar respectarea ctor$a re#uli3
+ asi#urarea contrae!tensiei prin ridicarea patului "i pozi(ionarea pacientului n
pozi(ie Trandelenbur#4
+ asi#urarea unui a! optim de trac(iune pentru reducerea &racturii "i men(inerea
acestuia4 n cazul &racturilor dia&izare nalte membrul este plasat n abduc(ie accentuat "i
&le!ie, punnd &ra#mentul distal n continuarea celui pro!imal4 prin amplasarea u"or oblic a
bro"ei transosoase se asi#ur piciorului o pozi(ie n u"oar rota(ie e!tern.
+ control radio#ra&ic periodic 1la >+9B zile2 modi&icnd #reutatea de trac(iune n
&unc(ie de necesit(i 1suplimentare sau diminuare24
+ adaptarea suportului 1atelei Draun2 la &orma "i lun#imea membrului lezat pentru
e$itarea escarelor de presiune4
+ pre$enirea pozi(iei n ec'in a piciorului pe perioada e!tensiei 1aplicarea unei
trac(iunii cu a0utorul a B,8+9 H#. n a!ul piciorului24
+ controlul clinic al membrului lezat 1puls peri&eric, sensibilitate "i motilitate picior24
+ pre$enirea complica(iilor tromboembolice "i 'ipotro&iei musculare 1au inciden(
crescut &a( de cazurile tratate c'irur#ical2. *n tot timpul imobilizrii la pat prin trac(iune se
instituie un tratament &unc(ional constnd n contrac(ii izometrice ale c$adricepsului,
mobilizarea de#etelor, #imnastic medical "i respiratorie 1continuat "i n perioada
imobilizrii #ipsate2 pentru a pre$eni e$entuale complica(ii.
Aplicarea necorespunztoare a bro"elor de e!tensie, manoper ne#li0ent ce nu
respect re#ulile asepsiei precum "i i#iena necorespunztoare a ori&iciilor te#umentare la locul
implantrii bro"elor pot da complica(ii ce prelun#esc mult timpul de n#ri0ire a bolna$ului,
trans&ormnd o metod bun de tratament ntr+o surs de sec'ele #reu de tolerat "i di&icil de
tratat.
E!tensia continu urmat de imobilizarea #ipsat are, n ansamblu, su&iciente
nea0unsuri3
89
+ necesit imobilizarea prelun#it, #reu de acceptat, mai ales pentru persoanele n
$rst, care duce la atro&ie muscular "i redoare de #enunc'i4
+ mpiedic un tratament &unc(ional precoce "i pro#resi$4
+ &rec$en(a mare a pseudartrozelor, calusurilor $icioase "i redorilor de #enunc'i4
+ &a$orizeaz complica(iile tromboembolice4
+ impune spitalizare prelun#it "i n#ri0iri speciale, mai ales n primele sptmni
cnd sunt necesare controale radio#ra&ice repetate "i manoper de corec(ie a e$entualelor
an#ula(ii n &ocar 1att n perioada e!tensiei continue ct "i la imobilizarea #ipsat2.
%und n calcul aceste considerente pe de o parte (i (innd cont de pro#resele &cute
n te'nica osteosintezei pe de alt parte, tratamentul ortopedic al &racturilor dia&izare de &emur
se aplic astzi doar de e!cep(ie, n cazurile n care tratamentul c'irur#ical este contraindicat
sau nu este acceptat de pacient. M. Denoit a raportat rezultate e!celente &olosind aceast
metod pe un lot care a inclus -B de &racturi cominuti$e de &emur, ob(innd :A de consolidri.
E!tensia continu transosoas rmne o metod $aloroas atta $reme ct este corect
aplicat "i ri#uros urmrit, putnd reprezenta o prim etap de tratament n cazurile n care
inter$en(ia c'irur#ical trebuie temporizat din di&erite moti$e.
.. Tratam!nt"# c+ir"rgica#
Tratamentul c'irur#ical reprezint tratamentul de elec(ie n cazul &racturilor dia&izare
de &emur. ,copul const n restituirea &unc(iei normale a membrului cu &ractur de &emur ntr+
un inter$al ct mai scurt de timp. Acest lucru este posibil printr+o reducere anatomic urmat
de osteosintez ri#id 1pe ct posibil2, solid, urmarea stabilit(ii osoase "i metalice n &ocar,
ob(inute &r deperiostare laborioas. %a aceste a$anta0e se adau# mobilizarea rapid a
pacientului cu diminuarea, n consecin(, a duratei medii de spitalizare.
Incon$enientele tratamentului c'irur#ical sunt dominate de dou complica(ii
redutabile3
+ riscul de pseudartroz n cazul desc'iderii &ocarului "i a manoperelor c'irur#icale
neadec$ate tipului de &ractur4
+ in&ec(ia postoperatorie care #enereaz di$ersele tipuri de osteosintez, mai pu(in
osteosinteza pe &ocar nc'is.
*n a&ar de &i!atorul e!tern rareori utilizat n cazul &emurului ca tratament de prim
inter$en(ie, a$em la dispozi(ie3
+ osteosinteza peri&eric 1placa cu "uruburi24
+ osteosinteza centromedulare 1ri#id sau elastic2.
8:
)rincipiile acestor variante te&nice sunt diferite dar obiectivul lor este comun+
+ men"inerea reducerii ob"inute ,direct pe focar desc&is* sau indirect pe
focar -nc&is)+ osteosinteza de coaptare.
+ -ncrcarea* mersul cu spri/in* c0t mai precoce posibil* care face ca
femurul* fracturat 'i osteosintezat* s fac fa" solicitrilor
biomecanice fiziologice: osteosinteza de substituie.
Cono#i*ar!a "n!i fract"ri *iafi%ar! ot!oint!%at!
)iecare tip de osteosintez aplicabil &racturilor dia&izare 1deci "i de &emur2 are, din
punct de $edere biolo#ic, a$anta0e "i deza$anta0e, in&luen(nd Ze$olu(ia &iziolo#ic a
consolidrii. )r s &im e!'austi$i, $om trece n re$ist aceste implica(ii ale principalelor
tipuri de osteosintez &olosite curent n practic.
<. Ot!oint!% c" p#ac
Dintre di&eritele tipuri de osteosintez cu plac, osteosinteza ri#id cu compresiune
este cel mai des &olosit, sau cel pu(in a"a ar trebui s &ie n cazul &emurului. Urmare a
lucrrilor lui Danis, aceast metod a &ost promo$at mai ales sub in&luen(a #rupului A.O.
Teoretic, acest tip de osteosintez are ca scop ob(inerea consolidrii 6per priman7, cu
alte cu$inte apari(ia dintr+o dat a osului 'a$ersian, &r etapa prealabil de apari(ie a osului
imatur 1/iiller /.E.2.
Dou condi(ii imperati$e trebuie ndeplinite3
+ contact per&ect 1tensiune constant, permanent "i pe toat circum&erin(a dia&izei2
ntre cele dou e!tremit(i osoase. Acest deziderat se realizeaz doar teoretic. O compresiune
prea mic "i ine#al &ace posibil interpozi(ia (esutului &ibros, n timp ce o compresiune prea
mare antreneaz necroza e!tremit(ilor. C'iar n osteotomiile e!perimentale cooptarea rmne
de&icitar la ni$elul corticalei opuse plcii. /ai mult, n traumatolo#ie, traiectul de &ractur
nere#ulat se opune unei compresiuni absolute, c'iar dac placa este precudat. Deseori e!ist
un spa(iu inter&ra#mentar sau o pierdere de substan( care $a &i mai nti umplut de calusul
endostal "i oblic, dup care se declan"eaz procesul de remodelare. *n aceste cazuri nu se mai
poate $orbi de consolidare 6per priman74
+ &ocarul de &ractur trebuie imobilizat ri#uros, &olosind o plac su&icient de ri#id "i
un numr su&icient de "uruburi 1minimum - "uruburi bicorticale pro!imal "i distal de &ocar2.
Ri#iditatea monta0ului mpiedic ast&el &ormarea calusului peri&eric. Apari(ia acestuia din
urm trdeaz ntotdeauna deteriorarea monta0ului cu pierderea stabilit(ii osoase.
*n cazurile ideale de osteosintez cu plac cu compresiune, consolidarea 1endostal2
este ob(inut dup un inter$al de timp relati$ lun#, iar abla(ia materialului de osteosintez nu
8-
trebuie e&ectuat nainte de 9:+9@ luni, e$itnd ast&el &ractura iterati$. *n toat aceast
perioad, materialul de osteosintez aplicat rmne indispensabil.
Osteosinteza cu plac ridic, deci, cte$a probleme particulare3
+ !emanierea osoas sub plac. )i!area pe un os, &racturat sau nu, a unei atele
metalice 1plac2 cu modul de elasticitate superior celui osos antreneaz procese biolo#ice
locale incluse ntr+un sin#ur termen, neacceptat nc unanim, dar e!trem de su#esti$3
6spon#ializarea7. *n acest proces sunt incluse urmtoarele &enomene3 lr#irea pro#resi$ a
canalelor =ar$ers, apari(ia ca$it(ilor de resorb(ie n corticala situat sub plac, resorb(ie
periostal, lr#irea canalului medular "i reducerea corticalei dia&izare, toate consecin(e ale
acti$it(ii osteoclastice predominante. De&ectele osoase inter&ra#mentare $or &i 6plombate7 cu
os endostal, neorientat "i care se $a 6maturiza7 doar n momentul n care osul $a &i supus
presiunilor &iziolo#ice, deci la reluarea mersului. Toate aceste modi&icri structurale stau la
ori#inea &racturilor iterati$e "i sunt re$ersibile abia dup abla(ia materialului de osteosintez.
Ele sunt date de ri#iditate a monta0ului "i nu de compresiunea inter&ra#mentar. Aceste
obser$a(ii au stat la baza mbunt(irii #eometriei "i biomecanicii plcilor de osteosintez, cu
consecin(e biolo#ice locale ne&a$orabile diminuate 1placa /[ller2.
1 2nfec"ia dup osteosintez cu plac. Este unanim acceptat c in&ec(ia, o dat aprut
ntr+un &ocar de &ractur n care s+a practicat osteosinteza cu plac, compromite stabilitatea
monta0ului, care de$ine ine&icient "i c'iar duntor. De cele mai multe ori se impune, alturi
de alte manopere c'irur#icale adec$ate unui &ocar septic, e!tra#erea materialului restant.
Rsunetul osteosintezei asupra re$asculariza(iei osoase este di&icil de sistematizat.
Este, n bun parte, dependent de acurate(ea te'nicii c'irur#icale "i de di&icult(ile ntlnite
intra operator 1abordul e!traperiostal este totdeauna noci$2.
Osteosinteza cu plac, procedeu care compromite $ascularizarea periostal, permite
restabilirea precoce a $asculariza(iei medulare.
*n acela"i timp osteosinteza cu plac asi#ur alinierea per&ect a &ra#mentelor "i nu
permite de&ectele de rota(ie 1ca n osteosinteza centromedular2.
Abordul este e!tern, pacientul &iind a"ezat n decubit lateral sau dorsal pe masa
ortopedic.
5laca trebuie s &ie su&icient de #roas, lat, rezistent "i ri#id. Ea poate &i dreapt
sau curb n plan trans$ersal "i lon#itudinal adaptndu+se per&ect la con&i#ura(ia osului n
acest ultim caz. 5entru o adaptare per&ect, pl#ile trebuie s &ie su&icient de lun#i 1:BB+
:8Bmm2, - sau . "uruburi trebuie s se &i!eze bicortical de o parte "i alta a &ocarului de
8.
&ractur. ,unt &olosite plci din di&erite tipuri de materiale3 o(el ino!idabil -9;% 1/aconor,
A.O.2, stelit 1Mudet2 sau alia0 de crom+cobalt.
,upra&a(a aderent la os poate &i plat, lis sau poate a$ea stria(ii lon#itudinal sau
ru#ozit(i nere#ulate, lucru care permite o mai bun aderen( os+plac, scderea tensiunii
suportate de "uruburile care &i!eaz placa "i deloc de ne#li0at, &ace posibil re#enerarea, c'iar
dac par(ial, a periostului sub plac.
*n a&ara deperiostrii uneori ntinse 1cu consecin(e ne&aste asupra consolidrii2
osteosinteza cu plac mai are un deza$anta0 important3 &enomenul de 6oboseal7. 5laca este
supus solicitrilor permanente care se acumuleaz alternd calit(ile &izice ini(iale "i
e!punnd la ruperea ei. Aceste solicitri sunt cu att mai importante cu ct de&ectul osos
cortical intern este mai mare. Absen(a spri0inul cortical intern datorat pierderii de substan(
osoas sau erorilor te'nice 0usti&ic aportul osos complementar 1#re&onul2. ,e realizeaz ast&el
stabilitatea osoas &r de care stabilitate a metalic "i do$ede"te ine&icien(a.
*n osteosinteza cu plac pot s apar cte$a incidente3
+ pre+operator3 di&icult(i n reducerea "i osteosinteza &racturii cominuti$e4
+ post+operator3
+ ndoirea plcii sau ruperea ei 1trdeaz de re#ul o mare instabilitate osoas24
+ demontarea sau ruperea "uruburilor 1trdeaz e!isten(a unor tensiuni
e!a#erate24
+ &ractura iterati$ dup abla(ia materialului metalic dat de atro&ia corticalei
sub plac 16spon#ializare72
Timpii importan&i ai t!+nicii op!ratorii "nt3
+ bolna$ul n decubit dorsal sau lateral pe partea sntoas cu #enunc'iul &lectat sub
coaps &racturat4
+ incizia lon#itudinal posteroe!tern de apro!imati$ :B+-B cm, centrat pe &ocarul
de &ractur, napoia relie&ului muscular al $astului lateral4
+ deperiostarea &ra#mentelor osoase, cur(area prin c'iuretarea capetelor &racturate "i
e!cizia esc'ilelor osoase4 se pstreaz &ra#mentele centimetrice cu ata"e musculoperiostice4
+ se aplic placa pe &a(a e!tern 1posteroe!tern2 a &ra#mentului pro!imal "i se
&i!eaz la os cu un cle"te %ambotte autostatic4
+ se reduce &ocarul de &ractur "i se &i!eaz placa pe &ra#mentul distal cu un alt cle"te
auto static4
+ se &oreaz ori&iciile n &ra#mentul pro!imal, apoi se &ileteaz "i se msoar4
88
+ se &i!eaz placa la &ra#mentul pro!imal cu "uruburile alese con&orm msurtorii si
se ridic cle"te autostatic4
+ se deperiosteaz osul distal de plac pe &ra#mentul distal "i se &i!eaz la os
compactorul 1aparatul de compresiune24
+ se slbe"te auto static de pe &ra#mentul distal "i se realizeaz compactarea4
+ se repet opera(iune a de &i!are a plcii cu "uruburi la &ra#mentul osos distal4
+ se e!tra#e compactorul4
+ sutur n - straturi dup &i!area tubului de dren.
Dac &ocarul de &ractur este situat distal compactarea se &ace la captul pro!imal al
plcii, ca mai sus.
3. Ot!oint!%a c!ntrom!*"#ar c" ti; rigi*
De la bun nceput &acem precizarea c sin#ura metod de osteosintez
centromedular coerent, care rspunde practic obiecti$elor sale teoretice, este osteosinteza
centromedular cu &ocar nc'is 1percutan2. Abordarea &ocarului de &ractur, urmat de
osteosintez 6du+te $ino7, cumuleaz deza$anta0ele proprii celor dou tipuri de osteosintez,
peri&eric "i centromedular.
3steosintez rigid centromedular 'i vasculariza"ia osoas.
Osteosinteza centromedular cu ti0 ri#id respect $asculariza(ia peri&eric, care
suport doar consecin(ele ne&aste ale traumatismului #enerator de &ractur, nu "i pe cele
pro$ocate de actul c'irur#ical. *n acela"i timp, $asculariza(ia centromedular este a&ectat n
#rade di&erite, n &unc(ie de prezen(a sau absen(a aleza0ului3
+ n osteosinteza &r aleza0, circula(ia medular se restabile"te par(ial 1"i relati$
precoce2 n intersti(iul rmas ntre ti0 "i corticala intern4
+ n prezen(a aleza0ului, a&ectarea circula(iei centromedulare este mai important "i
durabil. <asculariza(ia periostal este capabil, n aceste cazuri, s asi#ure nutri(ia corticalei,
diametrul $aselor intraosoase crescnd considerabil. Aleza0ul medular are drept consecin(, pe
de o parte, obliterarea $aselor medulare intracorticale prin 'iperpresiune, #enernd un
&enomen de necroz cortical intern, iar pe de alt parte accentuarea $asculariza(iei peri&erice
"i a osteo#enezei peri&erice. ,timularea osteo#enezei este strict dependent de e!isten(a
'iperpresiunii centromedulare 1create de aleza02, deoarece acest &enomen este redus n cazul
asocierii unei per&ora(ii distale de e$acuare4
+ osteosinteza cu ti0 ri#id pe &ocar nc'is, cu aleza0, nu asi#ur un monta0 cu
ri#iditate absolut 1de tipul osteosintezei cu plac2. De aceea, spri0inul precoce 1de cte ori
8;
este posibil2 permite compresiunea a!ial &iziolo#ic n &ocar care stimuleaz &ormarea
calusului peri&eric "i remodelarea sa osteonal.
,unt utilizate astzi n practic mai multe tipuri de ti0e3 C[ntsc'er, A.O., ti0a canelat
,aimpson.
Introducerea unei ti0e drepte n canalul medular al &emurului care are un diametru
$ariabil "i este curb pare ilo#ic. Ast&el ti0a centromedular antreneaz redresarea curburii
&emurale "i reduce imper&ect &ractura. Ast&el ti0a are spri0in cortical doar n cte$a puncte "i
imobilizeaz imper&ect &ractura. Aceste impedimente au &cut, ca n ultimul timp, s apar
modele noi de ti0e curbe care respect conca$itatea posterioar a dia&izei &emurale.
*n 9A>. Erosse introduce n practic ot!oint!%a c" ti; c!ntrom!*"#ar 0#ocat,
static sau dinamic. /etoda const n a &i!a la cortical ti0a centromedular prin ori&iciile
situate la cele dou e!tremit(i ale sale. Este ast&el blocat mi"carea de rota(ie a &ra#mentelor
n 0urul a!ului lon#itudinal 1ti0a2.
5entru a &i e&icient monta0ul dinamic trebuie s ndeplineasc cte$a condi(ii 1)i#.
;b23
+ blocarea cu "urub se &ace n &ra#mentul dia&izar mai mic 1este indicat n &racturile
dia&izare 0oase sau nalte2
+ n timp ce blocarea ti0ei se poate &ace n partea pro!imal a &emurului cu un sin#ur
"urub, n partea distal dia&izrii blocarea se &ace totdeauna cu dou "uruburi 1un sin#ur "urub
nu stabilizeaz &ra#mentul distal "i #enereaz deplasri secundare2.
+ "uruburile trebuie amplasate totdeauna n zone corticale sntoase, niciodat n
&ocarul de &ractur.
)i#.; Osteosinteza cu ti0 centromedular za$ort
Acest tip de monta0 e!tinde mult indica(iile osteosintezei centromedulare pe aproape
toat lun#imea dia&izei.
*n monta;"# tatic 1)i#. ;a2 blocarea se &ace superior "i in&erior, de o parte "i de alta
a &ocarului de &ractur. Este indicat n &racturile n care e!ist riscul de telescopare. Uuruburile
8>
de la cele dou e!tremit(i sunt su&iciente pentru e$itarea telescoprii, dar insu&iciente pentru
a permite mersul cu spri0in. Asi#ur n acela"i timp o &oarte bun stabilitate rotatorie a &ra#+
mentelor. *n cazul unei &racturi cominuti$e dia&izare, osteosinteza cu ti0 blocat static asi#ur
o ri#iditate a sistemului os+ti0 e#al cu cea a ti0ei ns"i. Datorit mi"crilor inter&ra#mentare
relati$e, n particular ntre &ra#mentele dintr+o mare cominu(ie dia&izar, acest tip de
osteosintez este considerat ca semiri#id. Respectnd a$anta0ele osteosintezei pe &ocar
desc'is, la apro!imati$ :,8+- luni se constat radio#ra&ic c &ractura este su&icient consolidat
ca s nu mai e!iste riscul telescoprii "i deci este permis dinamizarea. Aceasta const n
e!tra#erea "uruburilor de la captul ti0ei situat cel mai departe de &ocar.
Osteosinteza centromedular cu ti0 blocat &ace posibil tratarea tuturor &racturilor
dia&izare instabile 1datorit rota(iei "i telescoprii2 bene&iciind n acela"i timp de toate
a$anta0ele osteosintezei pe &ocar nc'is.
*n osteosinteza centromedular cu ti0e ri#ide pot aprea cte$a incidente3
+ intraoperator
+ calea &als prin spar#erea dia&izei n momentul alezrii sau baterii ti0ei4
+ blocarea ti0ei4
+ ti0 supra sau sub dimensionat.
+ postoperator
+ ncurbarea sau ruperea ti0ei 1n instabilit(i osoase mari cnd nu este respectat
interdic(ia spri0inului24
+ pandio&izita supurat complica(ie redutabil, din &ericire rar4
+ di&icult(i la e!tra#erea ti0ei.
Osteosinteza cu ti0 centromedular are cte$a $ariante te'nice3
a2 pe &ocar desc'is
+ de sus n 0os, te'nica antero#rad4
+ de 0os n sus a"a+numita te'nic 6du+te $ino7 sau retro#rad.
b2 pe &ocar nc'is
+ de sus n 0os ambele cu sau &r aleza0.
/etoda ideal, descris de C[ntsc'er, este te'nica osteosintezei cu aleza0, pe &ocar
nc'is. Aceasta are cte$a a$anta0e3
+ absen(a deperiostrii4
+ respectarea 'ematomului &racturar4
+ minim sn#erare interoperatorie4
+ risc minim de suprain&ec(ie4
8@
+ timp scurt de realizare.
*n aceast ultim $ariant, timpii importan&i ai t!+nicii c+ir"rgica#! sunt3
+ bolna$ul n decubit dorsal sau lateral pe masa ortopedic4
+ incizia lon#itudinal de ;+@ cm deasupra $r&ului mare tro'anter "i se introduce
conductorul prin &osa tro'anterian4
+ se nainteaz cu conductorul pn n &ocar unde, sub control R!. se &ace reducerea
&racturii "i se introduce conductorul n &ra#mentul distal4
+ se alezeaz pe conductor, tot de sus n 0os, canalul &emural4
+ se introduce ti0a pe conductor pn deasupra spa(iului intercondilian &emural cnd,
dac dimensiunea a &ost corect stabilit, rmn deasupra marelui tro'anter 9+: cm din captul
pro!imal al ti0ei4
+ sutur.
%un#imea ti0ei se calculeaz preoperator, scznd din distan(a $r& mare tro+
'anterinterliniu articular e!tern al #enunc'iului, pe membrul sntos, . cm.
5. Ot!oint!%a c!ntrom!*"#ar c" ti;! !#atic!
Osteosinteza cu ti0e elastice reprezint un caz aparte. Ea pstreaz a$anta0ele
osteosintezei centromedulare ri#ide, pe &ocar nc'is 1&r deperiostare, pstreaz 'ematomul
&racturar, deci nu inter$ine n procesul natural al consolidrii2 &r s asi#ure o &i!are ri#id a
&ocarului. )iind &oarte asemntoare din punct de $edere al instabilit(ii &ocarului cu
tratamentul ortopedic n &racturile dia&izare de &emur este considerat de unii autori ca &iind,
din punct de $edere al condi(iilor de consolidare, un 6tratament ortopedic mbunt(it7.
Aceast se e!plic prin posibilitatea mobilizrii mai precoce a pacien(ilor "i c'iar mersul cu
spri0in pro#resi$ destul de rapid. Desi#ur are n acela"i timp "i numeroase deza$anta0e cele
mai importante &iind instabilitatea &ocarului, posibilitatea mi#rrii distale, n #enunc'i sau
mi#rarea pro!imal de cotil 1mai ales n cazurile n care sunt blocate distal cu "uruburi
transcondiliene2.
Reprezint o indica(ie de e!cep(ie pentru persoanele cu risc ma0or la care nu se pot
practica celelalte te'nici de osteosintez "i pentru care imobilizarea ndelun#at la pat, n
cazul tratamentului ortopedic, ar putea &i n e#al msur ne&ast.
6. Ot!oint!%a c" c!rc"ri *! 2rm
Una dintre primele metode de osteosintez a &ost mult $reme aspru criticat datorit
consecin(elor biolo#ice de care se credea a &i responsabil3 necroza e!tremit(ilor osoase din
&ocar. Astzi, mul(i autori, bazndu+se pe studii e!perimentale "i rezultate clinice, nu
mprt"esc critica acestui tip de osteosintez, dac sunt respectate imperati$ indica(iile
8A
te'nice &cute de Eoetze n 9A--, cel care a codi&icat "i popularizat metoda. Osteosinteza cu
cercuri de srm trebuie &cut totdeauna subperiostal. A&eren(ele $asculare periostale
trans$ersale &iind ast&el conser$a te, nu se constat apari(ia necrozei osoase. Deperiostarea
ntins este cea responsabil de necroza osoas "i nu metoda de osteosintez n sine.
Datorit pro#reselor &cute n te'nica osteosintezei, cercul de srm este &olosit
astzi din ce n ce mai pu(in. A &ost amintit aici din dou moti$e3
+ acurate(ea te'nicii de osteosintez este indispensabil ob(inerii rezultatului scontat4
+ de"i, n sine, dep"it "i tot mai rar &olosit, ea "i mai #se"te aplica(ii n &racturile
comple!e ca metod complementar de osteosintez.
?. Ot!oint!%a c" fi1ator !1t!rn
Rezer$at cazurilor cu totul speciale "i izolate 1&racturi desc'ise de tip IIIC2
osteosinteza cu &i!atorul e!tern rspunde mai de#rab unor necesit(i $itale 1sal$are a
membrului2 dect a unora biomecanice. ,unt utilizate numeroase $ariante 1=o&&man, 5icard,
Va#ner2 care di&er ntre ele dup numrul &i"elor, tipul barelor de solidarizare 1cu sau &r
compresiune2 "i numrului de planuri n care tra$erseaz osul.
Toate acestea sunt considerate mi0loace ri#ide de osteosintez. O not aparte o
constituie &i!atoarele Ilizaro$ care corespunde conceptului de &i!are e!tern 6elastic7 "i care,
astzi, capt indica(ii terapeutice din ce n ce mai lar#i.
De principiu, &i!atorul e!tern este rezer$at cazurilor disperate, de e!cep(ie, n care alt
mi0loc terapeutic este inoperant.
5rocedeul te'nic n sine este mai simplu dect alte te'nici "i permite corecturi dup
ce a &ost montat.
5rezint, incontestabil, cte$a a$anta0e3
+ modularitatea cu adaptarea la situa(ii te#umentare distro&ice4
+ traumatism operator minim4
+ rapiditate n e!ecu(ie4
+ men(ine accesul &acil la pla#4
+ ncrcarea cu spri0in cel pu(in par(ial 1doar pentru unele tipuri2.
@. In*ica&ii t!rap!"tic!
Ale#erea momentului operator este &oarte important "i, n e#al msur, astzi,
subiect de contro$erse. Unii autori sus(in c inter$en(ia c'irur#ical trebuie e&ectuat ct mai
rapid posibil, dac nu n ziua internrii, oricum n urmtoarele :+- zile, c'iar n cazul
politraumatiza(ilor sau cu att mai mult. ,unt publicate, n acela"i timp, studii care
demonstreaz c inciden(a trombembolismului "i a sepsisului postoperator, dou complica(ii
;B
ma0ore ale tratamentului &racturilor dia&izare de &emur, este minim dac inter$en(ia se
e&ectueaz ntre zilele > "i 9B de la traumatism. *n acest ultim caz, imediat la internarea n
sec(ia de ortopedie se instaleaz trac(iunea continu transosoas.
/odalit(ile terapeutice enun(ate mai sus o&er posibilitatea ortopedului s opteze
pentru te'nica care, din punct de $edere biomecanic, se adapteaz particularit(ilor cazului.
Indi&erent de op(iune, ortopedul are n $edere acela"i scop3 ob(inerea rapid a consolidrii,
urmat de reinte#rarea social "i pro&esional, pe ct posibil, complet a pacientului.
De"i osteosinteza cu ti0 ri#id centramedular pe &ocar nc'is pare s &ie te'nica
ideal n &racturile dia&izare de &emur, ea nu poate &i indicat n toate cazurile. Cu toate
acestea, mbunt(irea te'nicii ori#inale, cunoa"terea elementelor de biomecanic speci&ice
&emurului "i contracararea deza$anta0elor ini(iale ale acestei te'nici au &cut posibil
e!tinderea indica(iilor ini(iale.
Op(iunea terapeutic este deci dependent de sediul &racturii "i de natura, simpl sau
comple!, a traiectului. M. Denoit a &cut, din acest punct de $edere, o e!celent sintez3
I. .ract"ra *iafi%ar c" trai!ct imp#" 1)i#. >2
A. 4n zona diafizar pro5imal, indica(ia de prim ale#ere este reprezentat de ti0a
centramedular blocat4 indica(ie secundar + cuiul+plac sau lama+plac.
)i#. > + )ractura cu traiect simplu.
Indica(ii terapeutice n &unc(ie
de sediul traiectului de &ractur.
%. 4n zona diafizar medie
n se#mentul cilindric 9 "i :3 ti0a centramedular ri#id, cu aleza0, pe &ocar nc'is,
rmne procedeul ideal4
n se#mentul - din zona dia&izar medie, unde ca$itatea medular se lr#e"te, ti0a
centramedular "i pstreaz indica(iile cu condi(ia e&ecturii unui aleza0 bun "i implantrii
unei ti0e #roase, bine calibrate, cu un bun spri0in n spon#ioasa epi&izar distal4
;9
n se#mentul . din aceea"i zon, indica(ia de prim ale#ere este ti0a ri#id z$ort
1blocat24 indica(ia secundar este reprezentat de lama+plac sau cuiul+plac4
C. *n zona dia&izar distal se pstreaz indica(ia dat pentru se#mentul . din zona
dia&izar medie 1Denoit2.
II. .ract"ra *iafi%ar comp#!1 1)i#. @2
*n ast&el de cazuri se poate pune n discu(ie un tratament ortopedic. Cu e!cep(ia
contraindica(iilor anesteziei de durat cel pu(in medie, osteosinteza rmne de pre&erat.
)i#. @ + )ractura cu traiect comple!.
Indica(ii terapeutice n &unc(ie
de sediul traiectului de &ractur.
A. /ona *iafi%ar pro1ima# + se poate opta ntre3
+ ti0a centramedular ri#id pe &ocar nc'is, blocat static 1n prima etap24
+ lam+plac sau cui+plac4
+ &ascicul de ti0e elastice Ender pot reprezenta o indica(ie seductoare.
'. /ona *iafi%ar m!*i!
a2 n se#mentul cilindric 19 "i :2 "i se#mentul -
+ ti0a centramedular ri#id blocat static cu aleza0, pe &ocar nc'is, reprezint o
indica(ie ideal, cu condi(ia e&ecturii ntr+un ser$iciu cu e!perien(4 n cominu(iile
multi&ra#mentare sau n &racturile cu &ocar desc'is se pot asocia cercurile de srm sau
"uruburi care solidarizeaz &ra#mente mai izolate, cu condi(ia respectrii ri#uroase a te'nicii
c'irur#icale4
+ placa lun# 6n punte7, care e$it deperiostarea &ra#mentelor izolate, intermediare,
a$nd ca scop doar alinierea "i stabilizarea &ocarului, renun(nd deliberat la reducerea
elementelor de 6puzzle7.
Dac la :+- luni postoperator nu apare calusul radio#ra&ic, este recomandat
reinter$en(ia pentru decorticare osteomuscular "i aport osos 1#re&2.
;:
b2 se#mentul .
+ ti0a centramedular ri#id, blocat static 1n prim etap2 sau
+ cui+plac, lam+plac.
C. /ona *iafi%ar *ita# + se pstreaz indica(iile date pentru se#mentul . din zona
dia&izar medie 1Denoit2.
.ract"ri#! *!c+i!
5entru &racturile cu desc'idere tip I+II "i n mare parte tip III Couc'oi! 1cu condi(ia
ca &emurul s nu &ie e!pus + tip III C2, se aplic principiile de osteosintez din &racturile
nc'ise, cu aceea"i indica(ie primar pentru ti0ele centramedulare ri#ide.
*n delabrrile mari musculare "i cutanate este de pre&erat &i!atorul e!tern n &a(a
trac(iunii continue.
Amputa(ia per primum la ni$elul coapsei are o indica(ie din ce n ce mai limitat
astzi, datorit posibilit(ilor reale de tratament conser$ator. Ea rmne ca ultim solu(ie
practic n amputa(ia traumatic, situa(ie n care riscul $ital este ma0or.
)racturile de dia&iz &emural asociate cu alte leziuni ale membrului in&erior
1. 6u5a"ia de 'old complic mane$rele de reducere. Rareori se poate reduce lu!a(ia
de "old, obli#atoriu sub anestezie, doar prin manopere directe asupra capului &emural lu!at.
Cel mai des se recur#e la osteosinteza dia&izei &emurale 1ct mai &erm posibil2 "i apoi se
reduce, ortopedic, lu!a(ia de "old. Cnd &olosirea dia&izei osteosintezate ca pr#'ie n
manoperele de reducere a lu!a(iei este imposibil sau riscant 1instabilitate metalic n &ocar2,
se recur#e la reducere c'irur#ical a lu!a(iei.
2. Fractura de col femural limiteaz posibilitatea de op(iune asupra tipului de
osteosintez n &ocarul dia&izar.
+ )ractura intracapsular, &r deplasare de col c'irur#ical se trateaz prima.
+ )ractura cu deplasare de col &emural impune, n prima etap, osteosinteza dia&izei
&emurale care poate &i apoi &olosit pe masa ortopedic la manoperele de reducere a colului.
Dac &ractura dia&izar este situat n se#mentul pro!imal "i se opteaz pentru
osteosinteza cu ti0 ri#id, se poate practica osteosinteza colului &emur al cu "uruburi plasate
posterior de capul pro!imal al ti0ei, aproape de locul de inser(ie a mu"c'iului &esier mare.
. Fractura de gamb pe aceea"i parte impune oseosinteza stabil, &erm, n aceea"i
"edin( a ambelor &ocare. Acest lucru permite o reeducare precoce "i nu mai presupune
imobilizarea suplimentar a #enunc'iului.
G. Tratam!nt"# comp#ica&ii#or
<. Tratam!nt"# profi#actic a# 0o#ii trom0o:!m0o#ic!.
;-
Este recunoscut riscul de tromboz $enoas pro&und "i embolie pulmonar n toate
inter$en(iile c'irur#icale. ,e apreciaz c n absen(a tratamentului cu =eparin riscul de
tromboz $enoas pro&und a0un#e la .B+@BK n traumatismele membrelor in&erioare, iar
embolia pulmonar &atal atin#e 8K la acela"i lot de pacien(i.
/ult $reme s+au purtat discu(ii contradictorii asupra sc'emelor terapeutice "i
medicamentelor utilizate n scop pro&ilactic. /a0oritatea autorilor recunosc astzi superioritate
a tratamentului cu =eparin sau, mai bine, cu 'eparinele cu molecul mic n &a(a
antiin&lamatoarelor nesteroidiene.
Administrarea subcutanat de doze &i!e de =eparin ne&rac(ionat a determinat
scderea inciden(ei trombozei $enoase pro&unde la numai 9B+-BK n c'irur#ia traumatismelor
membrului in&erior, dar embolia pulmonar a &ost totu"i prezent la 9+:K din acela"i lot de
pacien(i.
Numeroase studii au demonstrat c administrarea subcutanat a 'eparinelor cu
molecul mic are o e&icacitate mai bun. /ai mult dect att, a$nd n $edere e&ectul
deosebit asupra pre$enirii trombozei $enoase pro&unde n $enele pro!imale ale membrului
in&erior, utilizarea 'eparinelor cu mas molecular mic 1)ra!iparine2 dup c'irur#i a
&emurului pare s &ie optim. *n acela"i timp, aceste produse au o administrare &acil.
Unul din protocoalele cele mai a#reate de speciali"ti const n administrarea
)ra!iparinei n doze de 9BB u A!aicGC#G zi n primele - zile postoperator "i 98B u A!aicGH#G zi
din a patra pn n a zecea zi postoperator.
/omentul administrrii primei doze este di&eren(iat n &unc(ie de tipul de anestezie,
"i anume3
+ n anestezia #eneral, prima doz se administreaz cu 9: ore naintea inter$en(iei
c'irur#icale, a doua doz la 9: ore dup inter$en(ie, iar dozele urmtoare n diminea(a &iecrei
zile4
+ n ra'ianestezie, prima doz se administreaz la s&rXitul anesteziei, iar urmtoarele
n diminea(a &iecrei zile.
3. Tratam!nt"# profi#actic a# !pi"#"i potop!rator
C'irur#ia &emurului presupunnd uneori manopere laborioase "i o durat care uneori
dep"e"te o or, e!pune suprain&ectrii preoperatorii. ,epsisul postoperator este apreciat
di&erit n numeroasele studii aprute, &iind acceptat o ci&r situat ntre 9 "i 8K. Cel mai
important lucru n pro&ila!ie se re&er la condi(iile ri#uroase de asepsie n care trebuie s se
des&"oare actul c'irur#ical, pe de o parte, "i manoperele blnde, netraumatizante din timpul
actului operator, pe de alt parte. *n #eneral se admite c n inter$en(iile pe &emur care se
;.
des&"oar pe &ocar nc'is nu este necesar "i antibioterapia pro&ilactic. *n cazul desc'iderii
&ocarului de &ractur, prerile sunt nc contradictorii. Cert este ns c pro&ila!ia antibiotic
nu poate nlocui acurate(ea te'nicii c'irur#icale. %a pacien(ii cu &racturi dia&izare de &emur
care au risc crescut de in&ec(ie datorit patolo#iei asociate 1anemii cronice, malnutri(ie,
tulburri circulatorii, imunosupresie terapeutic sau de alt natur, implanturi protetice2,
antibioterapia pro&ilactic reprezint un real bene&iciu.
5entru aceste cate#orii de pacien(i se pre&er administrarea, n doz unic, a 9+:
#rame de ce&alosporin imediat naintea e&ecturii anesteziei, urmat de administrarea la @+9:
ore, timp de ma!imum :. de ore a 9 #ram de ce&alosporin.
De"i e&icacitatea acestor msuri pro&ilactice este pus la ndoial de unele studii,
multe ec'ipe de speciali"ti procedeaz de aceast manier.
5. Profi#a1ia )oc"#"i +!moragic
Este recunoscut &aptul c n &racturile dia&izare de &emur, c'iar simple, n coaps se
acumuleaz apro!imati$ 9,8+:% sn#e care iese din sistemul circulator, antrennd posibile
consecin(e ne&aste prin 'ipo!ie la ni$el $isceral, mai ales miocardic 1decompensarea unor
su&erin(e cronice pree!istente, compensate pn n momentul accidentrii2 "i mai cu seam la
persoanele $rstnice.
Actul c'irur#ical n sine poate a#ra$a pierderile de sn#e, dac inter$en(ia are loc pe
&ocar desc'is.
*n aceste cazuri se impune cu att mai mult o 'emostaz ri#uroas intraoperatorie. %a
persoanele tarate "iGsau $rstnice este necesar, de multe ori, trans&uzia de sn#e izo#rup
izoR' perioperator. De principiu se admite c un pacient care preoperator are o $aloare a
'emo#lobinei de minimum 9B #K "i este ec'ilibrat nu necesit e&ectuarea de trans&uzii. %a
pacien(ii cu =b L 9B #K, cu su&erin(e cronice n antecedente 1coronarieni, su&erin(e
pulmonare cronice sau sec'ele ale acestora2, tara(i "i la care se inter$ine prin desc'iderea
&ocarului de &ractur 1care presupune e$acuarea 'ematomului &racturar2 se impune trans&uzia a
9+: unit(i de sn#e inte#ral.
6. Tratam!nt"# p!"*artro%!i a!ptic!
/ult mai rar dect n cazul altor 9Bcalizri, precum tibia, pseudartroza dia&izei
&emurale este dia#nosticat n cazul absen(ei consolidrii la ; luni de la &ractur, c'iar dac
aceast prere nu este unanim acceptat. *n #eneral nu se poate $orbi de pseudartroz nainte
de . luni de la instituirea tratamentului, mai ales dac e!amenul radio#ra&ie "i clinic repetat
arat un pro#res, ct de mic, de la un e!amen la altul. Denoit consider o &ractur de &emur
consolidat atunci cnd spri0inul pe membrul respecti$ se &ace &r durere "i cu toat puterea.
;8
Inciden(a acestei complica(ii di&er &oarte mult n numeroasele studii publicate, &iind
o consecin( le#at de numeroase $ariabile care se pot clasi&ica ast&el3
a) Cauze legate de tipul de fractur
Desc'iderea &ocarului, traumatic sau operator, sau situarea &ocarului n zona de
lr#ire a canalului medular n 9G- distal dia&izar au un rol e$ident.
Asocierea cu al doilea traumatism la acela"i membru pare s aib o in&luen(
ne#ati$ asupra consolidrii primului &ocar.
Traumatismele craniocerebrale nu mpiedic consolidarea, ci dimpotri$, o
&a$orizeaz 1osi&icarea neuro#en2.
b) Cauze legate de corectitudinea indicaiei de osteosintez i de acurateea
actului chirurgical
)olosirea osteosintezei inadec$ate sau utilizarea unui material de osteosintez
incorect dimensionat 1ti0e prea sub(iri sau prea scurte, plac scurt, insu&icient &i!at + mai
pu(in de - "uruburi + n &ra#mentele pro!imal "i distal2 0oac un rol determinant.
Cele mai multe cazuri par s urmeze dup osteosinteza centramedular pe &ocar
desc'is &r aleza0, iar cele mai pu(ine dup osteosinteza cu ti0 z$ort 1blocat2 pe &ocar
nc'is cu aleza0.
*ntr+un studiu e&ectuat pe .8 de cazuri tratate cu ti0 blocat pe &ocar nc'is, cu aleza0,
Earnon a ob(inut consolidarea n toate cazurile. *n cazurile tratate ortopedic, inciden(a
pseudartrozei pare s &ie mai mic dect n cazurile tratate c'irur#ical. *ntr+un lot de --B de
cazuri operate au &ost -> de pseudartroze, n timp ce din -B de cazuri tratate ortopedie
pseudartroza a aprut ntr+un sin#ur caz. Acest e!emplu ilustreaz rolul ne&ast al unui act
c'irur#ical incorect ales sau incorect e&ectuat asupra consolidrii &iziolo#ice.
Deteriorarea monta0ului metalic este ntlnit mai des la &emur dect la alte se#mente
osoase, datorit intensit(ii solicitrilor mecanice. Acest lucru trdeaz mai de#rab o te'nic
de osteosintez aleas incorect sau nerealizarea stabilit(ii osoase 1mai ales pe corticala
intern2, indispensabile n unele cazuri.
c) Cauze legate de nerespectarea programului de recuperare postoperator
(pacieni necooperani)
7ratamentul pseudartrozei de &emur este totdeauna di&icil "i impune e&ectuarea lui de
ctre o ec'ip e!perimentat.
*n &unc(ie de tipul de tratament ini(ial "i tipul de pseudartroz se pot lua n calcul mai
multe op(iuni terapeutice3
;;
+ n cazul osteosintezei cu ti0 centramedular sub dimensionat este su&icient, n
unele cazuri bine alese, nlocuirea ti0ei cu una corect calibrat, pe &ocar nc'is. Vebb
raporteaz A8K consolidri la 8 luni de la opera(ie ntr+o serie de 9B8 pseudartroze strnse
tratate prin aceast metod4
+ n cazul pseudartrozei strnse pe ti0 corect calibrat sau pe plac bine &i!at "i
dimensionat se poate re cur#e la corticodeperiostare Mudet, cu men(inerea monta0ului metalic4
+ dac se constat instabilitate osoas important, indi&erent de tipul de osteosintez,
este necesar aportul #re&elor de os "i reluarea osteosintezei &erme, cu compresiune4
+ o pseudartroz lar# &ibrosino$ial 1dup tratament ortopedic sau, mai ales,
c'irur#ical inadec$at2 presupune rezec(ia capetelor &ibrozate din &ocar, a$nd drept consecin(
scurtarea &emurului, c'iar dac se recur#e "i la #re&onul osos. De cele mai multe ori n cazul
pseudartrozei 'ipertro&ice nu este necesar aportul de #re&e corticospon#ioase.
?. Tratam!nt"# ca#""#"i ,icio *! f!m"r
Calusul $icios este rezultatul tratamentului ortopedic necorespunztor, dar poate &i
ntlnit "i n cazul &racturilor cominuti$e tratate c'irur#ical neadec$at. *n #eneral bine tolerate,
ele nu au indica(ie c'irur#ical dect dac dep"esc limitele de toleran(. Asupra acestora
e!ist nc numeroase contro$erse. Totu"i, ma0oritatea autorilor sunt de prere c un calus
$icios cu pstrarea a!ului dia&izar "i scurtare mai mic de - cm 1telescoparea ntr+o &ractur
cominuti$2 sau cel cu o an#ula(ie+rota(ie de pn la 98R, cu scurtare concomitent de pn la
9,8 cm, nu are consecin(e &unc(ionale care s 0usti&ice inter$en(ia c'irur#ical. Este unanim
acceptat drept o eroare inter$en(ia ntr+un calus $icios bine constituit, dac acesta nu are
consecin(e ne&aste asupra articula(iei co!o&emurale "i coloanei $ertebrale lombosacrate.
ratamentul calusului $icios de &emur este di&icil "i tactica operatorie trebuie bine
codi&icat preoperator. Osteotomia de a!are este urmat de osteosintez &erm, prin ti0
centramedular cu aleza0 1de pre&erat2 sau plac cu compresiune. Nu rareori este necesar
aportul #re&elor corticospon#ioase pentru asi#urarea unei bune stabilit(i osoase cu re$enirea,
pe ct posibil, la lun#imea ini(ial a &emurului.
@. Tratam!nt"# r!*orii *! g!n"nc+i
Redoarea de #enunc'i este o complica(ie aproape ine$itabil a imobilizrii
prelun#0.te. Ea apare, a"adar, n cazurile cu tratament ortopedic, ca "i n cele cu tratament
c'irur#ical, la care ns nu se ob(ine o stabilizare bun a monta0ului, &iind necesar
postoperator e!tensia transosoas continu sau imobilizarea #ipsat. Curati$ se re cur#e la
Hineto "i &izioterapie, cu men(iune a c n prezen(a materialului metalic procedurile electrice
sunt contraindicate. *n cazurile rebele, cu re dori accentuate, se recur#e la inter$en(ia
;>
c'irur#ical de mobilizare a #enunc'iului 1Mudet, E##ers2, opera(ii ample #re$ate de riscuri
importante.
@. Tratam!nt"# comp#ica&ii#or !ptic!
Redutabile prin consecin(ele lor sunt osteoita "i pseudartroza septic care pot aprea
tardi$ postoperator.
5re$alen(a in&ec(iilor postoperatorii este cuprins, n literatura de specialitate, ntre
l,> "i AK din cazuri. Aceast complica(ie apare dup te'nici c'irur#icale n care se desc'ise
&ocarul de &ractur. 5entru cazurile tratate cu ti0e centramedulare pe &ocar nc'is, inciden(a
osteitelor postoperatorii $ariaz ntre B "i B,@K 1Cin#, Rus', )itzpatricH2. Desi#ur, cele mai
e!puse complica(iilor septice sunt &racturile desc'ise, multicominuti$e, cu stri$iri ale masei
musculare.
Tratamentul are drept scop asanarea in&ec(iei "i consolidarea osoas. Asanarea const
n cur(area "i des&iin(area ca$it(ilor septice $izualizate prin &istulo#ra&ie "i e!cizia (esuturilor
necrozate, osoase 1sec'estrectomie2 "i de pr(i moi, e$iden(iate intraoperator cu albastru+
metilen.
Dac este posibil suturarea de&ectului cutanat dup asanare, se instituie sistemul
instila(ie+aspira(ie. Acesta este men(inut cte$a sptmni 1:+;2, &cnd posibil $e'icularea
antibioticului 1con&orm antibio#ramei2 n zone septic. Dac de&ectul cutanat rezultat dup
asanare este important, pla#a rmne 6la cer desc'is7, &iind pansat periodic cu substan(e
antiseptice "i stimulatoare ale #ranulrii din pro&unzime.
,tabilitatea &ocarului se &ace &ie prin men(inerea materialului de osteosintez e!istent,
dac acesta este bine &i!at 1cel mai adesea se men(ine ti0a centramedular, dac sepsisul nu
este &oarte important2, &ie prin nlocuirea lui cu &i!atorul e!tern.
Te'nica 5apineau permite tratarea concomitent a in&ec(iei "i a pseudartrozei, n
cazul n care ele coe!ist. Dac nu se ob(ine consolidarea concomitent cu $indecarea in&ec(iei,
la inter$al de cte$a luni de zile dup cicatrizare se reinter$ine c'irur#ical asupra &ocarului de
pseudatroz. *n ma0oritatea cazurilor este necesar, pe ln# osteosinteza &erm, aportul
#re&elor osoase. Este de pre&erat o alt cale de abord, e$itnd ast&el rede"teptarea in&ec(iei
6stinse7 n (esutul cicatricial.
5seudartroza septic este o complica(ie redutabil, care necesit un tratament
ndelun#at, e&ectuat de o ec'ip n e#al msur e!perimentat "i tenace, "i o cooperare din
partea pacientului obli#at la o spitalizare ndelun#at 1-+; luni2.
;@
9. Tratam!nt"# r!c"p!rator
,copul tratamentului ortopedic sau c'irur#ical al &racturilor dia&izare de &emur const
n ob(inerea consolidrii ntr+un timp ct mai scurt, lucru care permite spri0inul unipodal &r
durere. Reinte#rarea socio+pro&esional "i &amilial a bolna$ilor traumatiza(i presupune o
capacitate &unc(ional a membrului traumatizat ct mai aproape de condi(ia membrului
sntos. 5entru ob(inerea acestui deziderat se recur#e, ct mai precoce posibil, la tratamentul
recuperator. /etodele de Hineto "i electroterapie au drept scop recptarea capacit(ii
&unc(ionale a membrului traumatizat.
/en(inerea tonusului muscular al coapsei se &ace prin e!erci(ii de contrac(ie
izometric muscular imediat ce durerea diminu su&icient de mult ca s permit acest lucru.
5entru pacien(ii trata(i ortopedic contrac(iile izometrice se &ac sub #ips sau pe atele de
suspensie 1Draun2. 5acien(ii opera(i ncep e!erci(iile a doua zi postoperator n paralel cu
mobilizrile pasi$e, de postur, ale membrului traumatizat.
Ambele cate#orii de pacien(i &ac mi"cri acti$e precedate de masa0e la ni$elul
se#mentelor libere 1membrul in&erior contralateral "i membrele superioare2 n paralel cu
e!erci(ii de respira(ie pe toat perioada de imobilizare la pat.
*ncepnd cu ziua a treia postoperator, pacientul este ridicat n "ezut la mar#inea
patului "i poate relua mersul &r spri0in cu a0utorul cadrului metalic sau cr0elor 1mai trziu,
n cazul osteosintezei cu plac2. Condi(ia obli#atorie este ca osteosinteza s &ie &erm. Dac
postoperator este necesar imobilizarea #ipsat sau e!tensia continu transosoas, recuperarea
este amnat, scopul inter$en(iei c'irur#icale &iind n parte nerealizat.
%a cte$a zile ncepe mobilizarea acti$ a articula(iilor "oldului "i #enunc'iului.
,pri0inul par(ial pro#resi$ pe membrul operat ncepe mai de$reme n osteosintezele
centramedulare. Ast&el dup osteosinteza cu ti0 Ender reluarea mersului cu spri0in par(ial "i
pro#resi$ ncepe din a doua sptmn de la opera(ie, cu a0utorul cr0elor sau cadrului
metalic. Din sptmna a treia mer# cu spri0in complet, a0uta(i de o cr0 sau baston. 5acien(ii
la care osteosinteza s+a &cut cu ti0e ri#ide cu aleza0 pe &ocar nc'is reiau spri0inul par(ial
pro#resi$ pe membrul operat la .+8 sptmni postoperator, iar cei cu ti0e &r aleza0 din
sptmna a opta.
Osteosinteza cu ti0e blocate static se dinamizeaz n luna a treia, cnd se reia spri0inul
cu rol de compactare n &ocar.
5acien(ii la care osteosinteza s+a &cut cu plac cu "uruburi reiau mersul cu spri0in
par(ial pro#resi$ dup ce radio#ra&ic se constat apari(ia calusului, de re#ul din luna a treia.
;A
Treptat se a0un#e la pro#rame de #imnastic mai comple!e, la care se adau# terapia
ocupa(ional "i, ulterior, cultura &izic.
>B
PARTEA
SPECIAL
>9
7. PRE/ENTARE DE CA/URI
CA/UL I
Diagnotic m!*ica# #a int!rnar!.
)ractur dia&izar &emural dreapt 9G- medie.
Diagnotic *! n"ring
Durere $ie la ni$elul coapsei drepte.
/obilitate &izic alterat datorat de repausul la pat.
Risc de pneumonie.
Nutri(ie alterat.
Risc de in&ec(ie.
C"#!g!r!a *at!#or.
Nume3 A
5renume3 D
<rsta3 -8 ani.
,e!3 &eminin.
Na(ionalitatea3 romn.
Reli#ia3 ortodo!.
,tarea ci$il3 cstorit.
,itua(ia &amilial3 are doi copii "i trei nepo(i..
%ocuin(a3 apartament cu trei camere, condi(ii corespunztoare.
Data internrii3 9@.99.:B9B
Itoric"# 0o#ii.
*n cursul zilei, de 9@.99.:B9B cade din mers pe trotuar, acuz dureri $ii la 9G- coaps
dreapt, mobilitate anormal, impoten( &unc(ional, moti$e pentru care se prezint n sec(ia
de ortopedie, unde se decide internarea sa "i tratamentul c'irur#ical care const n reducere,
osteosintez cu ti0 Cuntsc'er, te'nic operatorie n &ocar nc'is. *n ser$iciul de ur#en( se
e&ectueaz mobilizare cu atel Cramer.
>:
E!amen obiecti$3 stare #eneral in&luen(at, durere la ni$elul coapsei, TA "i pulsul
pu(in peste $alorile normale, de&ormarea coapsei, $al$us 9G- medie cu mobilitate anormal,
impoten( &unc(ional, puls prezent la artera pedicoas.
Comportament3 pacienta este speriat deoarece nu "tie ce i s+a ntmplat, acesta
lini"tindu+se dup ce i se e!plic dia#nosticul. Este destul de cooperant "i n(ele#e ne$oia
imobilizrii precum "i msurile pe care trebuie s le ia. Este $izitat de ctre &amilie "i
prieteni.
E$olu(ie3 la o sptmn "i 0umtate de la inter$en(ia c'irur#ical, dup o nou
radio#ra&ie se obser$ ca tratamentul c'irur#ical mpreun cu cel ortopedic de repaus la pat au
dat rezultate, pacienta &iind anun(at ca $a &i e!ternat a doua zi, urmnd a re$eni pentru
scoaterea &irelor la 9; zile de la inter$en(ie.
5roblemele pacientei3
+ di&icultate n a se mobiliza
+ di&icultatea n a se odi'ni
+ alterarea ni$elului de auton#ri0ire
+ di&icultatea de a+"i men(ine te#umentele curate "i inte#re
+ di&icultatea de a se mbrca "i dezbrca
+ durere la ni$elul coapsei
+ dere#lri de tranzit intestinal
+ alimenta(ie insu&icient
E$aluarea cazului
5acienta se e!terneaz la @ zile de la inter$en(ia c'irur#ical, urmnd a re$eni dup o
sptmn pentru soaterea &irelor, recomandndu+i+se mobilitatea acti$ la mar#inea patului,
reluarea mersului cu spri0in n cr0e &r spri0in pe piciorul drept.
>-
PLAN DE ANGRIBIRI PENTRU /IUA A II:A POSTOPERATOR
APRECIEREA DIAGNOSTIC DE
NURSING
O'IECTI$E INTER$ENIILE ASISTENTEI
<. DELEGATE
3. AUTONOME
E$ALUARE
Alterarea strii de bine
datorit &racturii
Durere la ni$elul coapsei
drepte.
Diminuarea
durerii.
9. Administreaz medica(ia antial#ic
prescris de medic.
:. Asi#ur pozi(ie antial#ic.
Durerea scade n
intensitate dup
administrarea
antial#icelor.
/obilitate &izic alterat. /en(inerea
pozi(iei corecte
pentru a pre$enii
e$entuale
complica(ii.
:. A0ut pacienta pentru a se putea
mobiliza
:. Este n$(at s se mobilizeze n pat "i
s &oloseasc suportul de la pat pentru
a se a0uta la mobilizare, &r a
suprasolicita membrul drept4
Este ru#at s solicite a0utor la ne$oie4
,e mobilizeaz n pat
&olosind suportul de
sus(inere.
De&icit de auton#ri0ire
mani&estat prin
incapacitatea de a+"i
asi#ura n#ri0iri i#ienice.
Asi#urarea
autonomiei n
realizarea
msurilor de
i#ien personal.
:. i se asi#ur intimitate
:. i se e&ectueaz toaleta la pat pe re#iuni
:. este ncura0at "i i se apreciaz &iecare
e&ort depus pentru a+"i reduce #radul de
dependen(.
Colaboreaz "i &ace
e&orturi pentru a a0uta
in&irmiera la
e&ectuarea toaletei.
Dere#lri de tranzit
intestinal, datorit
5acienta s
prezinte scaun
9. administrez medica(ia la!ati$
prescris de medic
5acienta are tranzit
intestinal.
>.
imobilizrii. normal. :. mbo#(irea alimenta(iei cu
&ructe,le#ume crude, lapte, sucuri dulci
"i alte alimente stimulatoare ale
tranzitului "i peristaltismului intestinal,
pentru corectarea eliminrilor.
:. masa0 abdominal.
An!ietate mani&estat
prin oboseal,
incapacitatea de a se
odi'ni.
Tulburri ale ritmului
somnului.
Asi#urarea unui
somn lini"tit "i
recon&ortant.
:. se identi&ic &actorii care au declan"at
starea de an!ietate3 &rica de a nu se
mi"ca $icios n timpul somnului
:. se aerise"te salonul
:. se a"eaz ntr+o pozi(ie comod.
9. la indica(ia medicului se administreaz
un sedati$ nainte de culcare.
,e treze"te spontan,
dar adoarme imediat
ce se asi#ur c nu se
a&l ntr+o postur
$icioas pentru
&ractur.
>8
CA/UL II
Diagnotic m!*ica# #a int!rnar!.
)ractur tro'anterodia&izar &emur stn# 1$ec'e de o zi2.
Diagnotic *! n"ring
Durere la ni$elul coapsei stn#i.
De&ormare "i atitudine $icioas la ni$elul coapsei stn#i.
/obilitate &izic alterat datorat de repausul la pat.
Risc de pneumonie datorit imobilizrii.
De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice.
Nutri(ie alterat.
Risc de in&ec(ie.
C"#!g!r!a *at!#or.
Nume3 D
5renume3 D
<rsta3 ;- ani.
,e!3 &eminin.
Na(ionalitatea3 romn.
Reli#ia3 ortodo!.
,tarea ci$il3 cstorit.
,itua(ia &amilial3 locuie"te cu so(ul.
%ocuin(a3 apartament cu dou camere, condi(ii corespunztoare.
Data internrii3 BA.B-.:B99
Itoric"# 0o#ii.
Dolna$a declar c n urm cu o zi a su&erit un traumatism prin cdere de la acela"i
ni$el cu impact pe soldul stn#, dup care a prezentat simptomele men(ionate mai sus, pentru
care este transportat de ur#en( la spital, unde pe baza e!amenului clinic "i radiolo#ic s+a
stabilit dia#nosticul de &ractur tro'anterodia&izar &emur stn# "i a &ost ndrumata spre sec(ia
de ortopedie, pentru tratament. I s+a e&ectuat reducerea sn#ernd si osteosintez cu srma
plat.
>;
E!amen obiecti$3 stare #eneral in&luen(at, durere la ni$elul coapsei st#i,
imposibilitatea de deplasare, TA :9G9. cm=# pentru care se administreaz =ipazim : tablete
"i 5ropanolol .B m# 19G: tableteGzi24 atitudine $icioas, cu rota(ie e!tern a membrului pel$in
stn#, de&ormare "i scurtare.
Comportament3 pacienta este speriat deoarece nu se poate mi"ca din cauza durerii.
Este destul de cooperant "i n(ele#e ne$oia imobilizrii precum "i msurile pe care trebuie s
le ia. Este $izitat de ctre &amilie "i prieteni.
E$olu(ie3 la dou sptmni dup inter$en(ia c'irur#ical, dup o nou radio#ra&ie se
obser$ ca tratamentul c'irur#ical mpreun cu cel ortopedic de repaus la pat au dat rezultate,
pacienta &iind anun(at ca $a &i e!ternat dup doua zi cnd i se $or scoate "i &irele.
5roblemele pacientei3
+ di&icultate n a se mobiliza
+ di&icultatea n a se odi'ni
+ alterarea ni$elului de auton#ri0ire
+ di&icultatea de a+"i men(ine te#umentele curate "i inte#re
+ di&icultatea de a se mbrca "i dezbrca
+ durere la ni$elul bazinului
+ dere#lri de tranzit intestinal
+ alimenta(ie insu&icient
E$aluarea cazului
5acienta se e!terneaz la 9> zile de la internare, cu promisiunea de a re$eni pentru
controlul ortopedic.
>>
PLAN DE ANGRIBIRI PENTRU /IUA A III : A POSTOPERATOR
APRECIEREA DIAGNOSTIC DE
NURSING
O'IECTI$E INTER$ENIILE ASISTENTEI
<. DELEGATE
3. AUTONOME
E$ALUARE
Alterarea strii de bine
datorit &racturii
Durere la ni$elul
bazinului
Diminuarea durerii. 9. Administreaz medica(ia antial#ic
prescris de medic.
:. Asi#ur pozi(ie antial#ic.
Durerea scade n
intensitate dup
administrarea
antial#icelor.
/obilitate &izic alterat. /en(inerea pozi(iei
corecte pentru a
pre$enii e$entuale
complica(ii.
:. A0ut pacienta pentru a se putea
mobiliza
:. Este n$(at s se mobilizeze n pat,
&r a suprasolicita bazinul4
:. Este ru#at s solicite a0utor la ne$oie4
,e mobilizeaz n pat,
dar doar n prezen(a
unui cadru medical.
De&icit de auton#ri0ire
mani&estat prin
incapacitatea de a+"i
asi#ura n#ri0iri i#ienice.
Asi#urarea
autonomiei n
realizarea msurilor
de i#ien personal.
:. i se asi#ur intimitate
:. i se e&ectueaz toaleta la pat pe
re#iuni
:. este ncura0at "i i se apreciaz
&iecare e&ort depus pentru a+"i reduce
#radul de dependen(.
Colaboreaz "i &ace
e&orturi pentru a a0uta
in&irmiera la
e&ectuarea toaletei.
Dere#lri de tranzit
intestinal, datorit
5acienta s prezinte
scaun normal.
9. administrez medica(ia la!ati$
prescris de medic
5acienta are tranzit
intestinal.
>@
imobilizrii. :. mo#(irea alimenta(iei cu
&ructe,le#ume crude, lapte, sucuri
dulci "i alte alimente stimulatoare ale
tranzitului "i peristaltismului
intestinal, pentru corectarea
eliminrilor.
:. masa0 abdominal.
An!ietate mani&estat
prin oboseal,
incapacitatea de a se
odi'ni.
Tulburri ale ritmului
somnului.
Asi#urarea unui
somn lini"tit "i
recon&ortant.
:. se identi&ic &actorii care au
declan"at starea de an!ietate3 &rica de
a nu se mi"ca $icios n timpul
somnului
:. se aerise"te salonul
:. se a"eaz ntr+o pozi(ie comod.
9. la indica(ia medicului se
administreaz un sedati$ nainte de
culcare.
,e treze"te spontan,
dar adoarme imediat
ce se asi#ur c nu se
a&l ntr+o postur
$icioas pentru
&ractur.
>A
CA/UL III
Diagnotic m!*ica# #a int!rnar!.
)ractur de &emur stn#.
Diagnotic *! n"ring
Durere la ni$elul copsei stn#i.
/obilitate &izic alterat datorat de repausul la pat.
Risc de pneumonie.
De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice.
Nutri(ie alterat.
Risc de in&ec(ie.
C"#!g!r!a *at!#or.
Nume3 /
5renume3 5
<rsta3 :8 ani.
,e!3 masculin.
Na(ionalitatea3 romn.
Reli#ia3 ortodo!.
,tarea ci$il3 necstorit.
,itua(ia &amilial3 locuie"te cu prin(ii..
%ocuin(a3 cas cu trei camere, condi(ii corespunztoare.
Data internrii3 98.B-.:B99
Itoric"# 0o#ii.
Din discu(iile purtate cu pacientul reiese c n diminea(a zilei de 98. B-.:B9B, a a$ut
loc un accident rutier n urma cruia pacientul este adus n sec(ia de ortopedie cu dia#nosticul
de &ractur de &emur membrul stn#, unde se decide internarea sa "i e&ectuarea tratamentului
c'irur#ical care const n sus(inerea osului cu protez Clo$ee.
E!amen obiecti$3 stare #eneral in&luen(at, durere la ni$elul coapsei stn#i,
imposibilitatea de deplasare, TA "i pulsul pu(in peste $alorile normale.
@B
E!amen radiolo#ic.
Comportament3 pacientul este nelini"tit din cauza durerii, acesta lini"tindu+se pu(in
dup ce i se e!plic dia#nosticul. Este destul de cooperant "i n(ele#e ne$oia imobilizrii la
pat cu trac(iune transosoas la planul patului timp de dou sptmni, precum "i msurile pe
care trebuie s le ia. Este $izitat de ctre &amilie.
E$olu(ie3 n 98 zile de spitalizare, dup o nou radio#ra&ie se obser$ ca tratamentul
ortopedic impus de medica dat rezultate, pacientul &iind anun(at ca $a &i e!ternat a doua zi,
urmnd a respecta repausul la pat nc dou sptmni dup care poate s nceap e!erci(ii
u"oare de mobilizare.
5roblemele pacientului3
+ di&icultate n a se mobiliza
+ di&icultatea n a se odi'ni
+ alterarea ni$elului de auton#ri0ire
+ di&icultatea de a+"i men(ine te#umentele curate "i inte#re
+ di&icultatea de a se mbrca "i dezbrca
+ durere la ni$elul bazinului
+ dere#lri de tranzit intestinal
+ alimenta(ie insu&icient
@9
E$aluarea cazului
5acientul se e!terneaz la :B zile de la internare,timp n care ia &ost administrat
tratament cu o!acilin "i )ortral cu promisiunea de a re$eni pentru controlul ortopedic.
*n#ri0iri preoperatorii
<. Pr!gtir!a fi%ic
a. *n ziua precedent inter$en(iei3
+ Repaus la pat.
+ Re#im alimentar u"or di#erabil 1lic'ide2
+ Antibiterabie la indica(ia medicului
b. *n seara zilei preoperatorii3
+ Daie #eneral
+ Toalata bucal a pacientului
+ Clisma e$acuatoare la ora :B, urmat de du"
c. *n ziua inter$en(iei3
+ 5acientul nu bea, nu mnnc nimic
+ %a indica(ia medicului, cu patru ore naintea inter$en(iei se &ace
clism.
Transportul pacientului la sala de opera(ie se &ace nso(it, cu tar#a sau pe crucior.
:. Pr!gtir!a pi+ic. *i e!plic pacientului necesitatea inter$en(iei, asi#ur pacientul
totul se $a des&"ura n condi(ii optime, c ec'ipa operatorie $a &ace tot
posibilul s se simt mai bine dup inter$en(ie4 i dau detalii aspra modului cum
$a &i transportat la sala de operatie, despre ec'ipa operatorie care l $a prelua.
Angri;iri potop!ratorii
,upra$e#'erea postoperatorie a bolna$ului ncepe din momentul terminrii
inter$en(iei c'irur#icale.
*n#ri0irile postoperatorii se acord pentru restabilirea &unc(iilor or#anismului,
asi#urarea cicatrizrii normale a pl#ii "i pre$enirea complica(iilor. Dolna$ul operat sub
anestezie #eneral, trebuie supra$e#'eat cu toat aten(ia pn la apari(ia re&le!elor 1de
de#luti(ie, tuse, &arin#ian "i cornean2, pn la re$enirea complet a strii de con"tien( ct "i n
orele care urmeaz, de alt&el transportul din sala de opera(ie se e!ecut dup re$enirea acestor
re&le!e.
@:
PLAN DE ANGRIBIRI PENTRU /IUA A II:A POSTOPERATOR
APRECIEREA DIAGNOSTIC DE
NURSING
O'IECTI$E INTER$ENIILE ASISTENTEI
<. DELEGATE
3. AUTONOME
E$ALUARE
Alterarea strii de bine
datorit &racturii
Durere la ni$elul
bazinului
Diminuarea durerii. 9. Administreaz medica(ia antial#ic
prescris de medic.
:. Asi#ur pozi(ie antial#ic.
Durerea scade n
intensitate dup
administrarea
antial#icelor.
/obilitate &izic alterat. /en(inerea pozi(iei
corecte pentru a
pre$enii e$entuale
complica(ii 1escare2.
:. A0ut pacientul pentru a se putea
mobiliza
:. Este n$(at s se mobilizeze n pat4
:. Este ru#at s solicite a0utor la ne$oie4
,e mobilizeaz n pat,
dar doar n prezen(a
unui cadru medical.
De&icit de auton#ri0ire
mani&estat prin
incapacitatea de a+"i
asi#ura n#ri0iri i#ienice.
Asi#urarea
autonomiei n
realizarea msurilor
de i#ien personal.
:. i se asi#ur intimitate
:. i se e&ectueaz toaleta la pat pe
re#iuni
:. este ncura0at "i i se apreciaz &iecare
e&ort depus pentru a+"i reduce #radul
de dependen(.
Colaboreaz "i &ace
e&orturi pentru a a0uta
in&irmiera la
e&ectuarea toaletei.
Dere#lri de tranzit
intestinal, datorit
5acientul s prezinte
scaun normal.
9. administrez medica(ia la!ati$
prescris de medic
5acientul are tranzit
intestinal.
@-
imobilizrii. :. mbo#(irea alimenta(iei cu
&ructe,le#ume crude, lapte, sucuri
dulci "i alte alimente stimulatoare ale
tranzitului "i peristaltismului
intestinal, pentru corectarea
eliminrilor.
:. masa0 abdominal.
An!ietate mani&estat
prin oboseal,
incapacitatea de a se
odi'ni.
Tulburri ale ritmului
somnului.
Asi#urarea unui
somn lini"tit "i
recon&ortant.
:. se identi&ic &actorii care au
declan"at starea de an!ietate3 &rica de
a nu se mi"ca $icios n timpul
somnului
:. se aerise"te salonul
:. se a"eaz ntr+o pozi(ie comod.
9. la indica(ia medicului se
administreaz un sedati$ nainte de
culcare.
,e treze"te spontan,
dar adoarme imediat
ce se asi#ur c nu se
a&l ntr+o postur
$icioas pentru
&ractur.
@.
7I. CERCETARE STATISTIC
/ATERIA% UI /ETOD\.
Am luat n studiu un numr de 8: de pacien(i interna(i n sec(ia de Ortopedie
Traumatolo#ie a ,pitalului Clinic Mude(ean Arad n perioada B9.99.:B9B S B9.B-. :B99.
,tudiul a &ost elaborat pe baza &oilor de obser$a(ie urmrind parametri de mai 0os3
+ reparti(ia pacien(ilor pe se!.
+ reparti(ia pacien(ilor pe #rupe de $rst.
+ reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de mediul de pro$enien(.
+ reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de cauz.
+ reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de tipul de &ractur.
+ reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de tipul &racturilor nc'ise.
Am redat rezultatele ob(inute sub &orma de #ra&ice.
Era&icul 9. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de se!.
Repartiia numeric a pacienilor n funcie de sex
29
23
Masculin
Feminin
@8
Era&icul :. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de se!.
Era&icul -. Reparti(ia numeric a pacien(ilor pe #rupe de $rst.
Era&icul 8. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de mediul de pro$enien(.
Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex
Masculin
56%
Feminin
44%
Repartiia numeric a pacienilor pe grupe de !rst
24
"3
#
5
3
"5 $ 3% ani
3" $ 4% ani
4" $ 5% ani
5" $ 6% ani
&esre 6% ani
Serie1 24 13 7 5 3
15 - 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani Pesre 60 ani
@;
Era&icul .. Reparti(ia procentual a pacien(ilor pe #rupe de $rst.
Era&icul 8. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de mediul de pro$enien(.
Repartiia procentual a pacienilor pe grupe de !rsta
46%
25%
13%
10%
6%
15 - 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani Pesre 60 ani
Repartiia pacienilor n funcie de mediul de proenien
33
"9
'r(an
Rural
Serie1 33 19
Urban Rural
@>
Era&icul ;. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de mediul de
pro$enien(.
Era&icul >. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de cauz.
Repartiia procentual a pacienilor n funcie de mediul de
proenien
'r(an
63%
Rural
3#%
Repartiia numeric a pacienilor n funcie de cau)
9
22
*
4
9
+ccident de sc,i
+ccident auto
+ccident de munc
+ccident casnic
+lte cau)e
@@
Era&icul @. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de cauz.
Era&icul A. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de tipul de &ractur
Repartiia procentual a pacienilor n funcie de cau)
17%
43%
15%
8%
17%
Accident de schi Accident aut Accident de !unc" Accident casnic Alte cau#e
Repartiia numeric a pacienilor tipul de fractu
"#
35
Fractur desc,is
Fractur nc,is
Serie1 17 35
$ractur" deschis" $ractur" %nchis"
@A
Era&icul 9B. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de tipul de &ractur
Era&icul 99. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de tipul &racturilor nc'ise
Repartiia numeric a pacienilor n funcie de tipul fracturilor nc,ise
23
"2
Fractur nc,is cu
deplasare
Fractur nc,is fr
deplasare
Serie1 23 12
$ractur" %nchis" cu de&lasare $ractur" %nchis" ' "r" de&lasare
- Repartiia procentual a pacienilor n funcie de tipul de fractu
Fractur desc,is
33%
Fractur nc,is
6#%
AB
Era&icul 9:. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de tipul &racturilor
nc'ise
Repartiia procentual a pacienilor n funcie de tipul fracturilor
nc,ise
Fractur nc,is cu
deplasare
66%
Fractur nc,is
fr deplasare
34%
A9
CONCLU/II
9. )ractura dia&izei &emurale reprezint un traumatism ma0or n care trebuie totdeauna
luat n calcul "i posibilitatea e!isten(ei unor leziuni asociate.
:. De"i este consecin(a unor traumatisme puternice, de nalt ener#ie, &racturile de &emur
desc'ise #ra$ au o inciden( mult mai mic dect n cazul altor se#mente 1#amb,
picior2.
-. C'iar dac este o leziune izolat, &ractura dia&izar de &emur este o leziune important,
#ra$, #enernd de multe ori starea de "oc 1"oc 'emora#ic "i "oc traumatic2.
.. Tratamentul de elec(ie n cazul &racturilor dia&izare de &emur este c'irur#ical.
Tratamentul ortopedic este rezer$at cazurilor cu totul e!cep(ionale.
8. Ale#erea tipului de osteosintez care se adapteaz cel mai bine particularit(ilor
speci&ice cazului 1$rst, starea #eneral, sediul "i orientarea traiectului de &ractur,
#radul de cooperare a pacientului2 are o importan( co$r"itoare n e$olu(ia ulterioar
a &racturii.
;. Osteosinteza cu ti0 ri#id cu z$orre 1static sau dinamic2 pe &ocar nc'is cu aleza0
1Erosse2 este solu(ia te'nic ideal n cazul &racturii dia&izare de &emur.
>. Tratamentul c'irur#ical al &racturii dia&izare de &emur trebuie e&ectuat ntr+o clinic cu
dotare corespunztoare "i de ctre o ec'ip antrenat "i cu e!perien(, capabil s
rezol$e nu doar &ractura n sine ci orice complica(ie imediat sau tardi$ care poate
sur$eni.
@. )ractura de dia&iz &emural se poate ntlnii la orice $rst "i cel mai &rec$ent se
produce prin accidente.
A. Rolul asistentei medicale trebuie sa &ie aceea de a promo$a, pastra sanatatea, a pre$eni
imbolna$irile, a educa indi$idul bolna$ si intrea#a populatie.
9B. Important pentru &ractura dia&izar &emural la &el ca "i la alte &racturi este mobilizarea
precoce postoperatorie pentru e$itarea emboliilor trombotice.
99. *n studiul e&ectuat de noi cazurile mai &rec$ente au &ost la se!ul masculin "i la pacien(ii
din mediul urban, probabil datorit &rec$en(ei mai mari a accidentelor rutiere.
9:. Cel mai &rec$ent, n stdiul e&ectuat de noi &ractura s+a produs n urma unor accidente
rutiere 1:: cazuri2.
9-. Rolul cadrelor medii este acela de a a0uta pacientul "i a+i acorda n#ri0iri pe perioada
imobilizrii, precum "i n educa(ia pacientului cu pri$ire la starea sa.
A:
'I'LIOGRA.IE
9. Antonescu D., Du#a /., Constantinescu 9., Iliescu N. + /etode de calcul "i te'nici
e!perimentale de analiza tensiunilor n biomecanic, Ed.Te'nic, Ducure"ti, 9A@;
:. Daciu Cl.C. + Aparatullocomotor, Ed./edicaI, 9A@9
-. Daciu Cl.C. + C'irur#ia si protezarea aparatului locomotor, Ed. /edical, Ducure"ti,
9A@;
.. DraO T. r. + Tec'nicTues in )acture )i!ation, EoPer /edical 5ublis'in#, NeV QorH,
%ondon, 9AA-
8. Dee R. + 5rincipes o& Ort'op'aedic 5ractice, /cEroP+=lll, NeP QorH, ,econd
Edition, 9AA>
;. )arrel Mane + Illustrated Euide to Ort'opaedic Nursin#. %ippincott Comp]nO, T'ird
Edition, 9A@;
>. Eorun N., Traiannescu O. + )ractura desc'is, Ed./edicaI, Ducure"ti, 9A>A
@. Cempts 9. + %a &I!ation dZune &racture doit+elle etre elastiTueX ,Omposium + Re$. de
C'ir.Ort'op., 5aris, 9A@-, ;A, 8,--8+-@B
A. /iller /.D. + Re$ieP o& Ort'opaedics, V.D.,aunders CompanO, 5'iladelp'ia,
%ondon, Toronto, 9AA;
9B. Il. /uller /.E., AlI#oPer /. + /anual o& Internal )i!ation, ,prin#er<erla#, 9AA:
99. Niculescu C.T'., %ascu /. + Anatomia &unc(ional. <asele "i ner$ii membrelor, Ed.
Curtea <ec'e, Ducure"ti, 9AA.
9:. Oren#a 5. + 5rincipes de biomecaniTue appliTues au! &ractures, E/C, 5aris,
Appareillocomoteur, 9.-B9 A-B, 99+9A@B
9-. 5apilian <. + Anatomia omului, Ed. Didactic "i 5eda#o#ic, Ducure"ti, 9A>., $ol.l
Aparatullocomotor
9.. 5id'orz %., /oreau 5. ++ )racture de la diap'Ose &emorale de lZadult. E/C, 5aris,
Appareillocomoteur, 9.B>@ AlO, :+9A@-
98. 5opescu /. + ,tabilizarea &ocarului n &ractura desc'is de tibie, Tez doctorat,
Ducure"ti, 9AA;
9;. RocHPood C'.A., Ereen D.5. + )ractures in Adults, %ippincott+Ra$en, 5'iladelp'ia,
9AA;, $ol.:
9>. ,Hinner =.D. + Current Dia#nosis and Treatment in Ort'opaedics, 5rentice+ =alI
International Inc., 9AA8
A-
9@. TaOon D. +Eeneralites sur les &ractures de lZadult, E/C 5aris, Appareil locomoteur,
9.B-9 A:B, 99+9A@9
9A. TureH ,.%. + Ort'opaedics, 5rinciples and T'eir Application, %ippincott CompanO,
5'iladelp'ia, 9A@., $ol.9, $oI :
:B. <oinea A., Eorun N. + 5ractica osteosintezei metalice, Ed.Didactic "i 5eda#o#ic,
Ducure"ti, 9A>;
:9. Na'aria C. + *ndreptar de anatomie practic "i c'irur#ic:.3 a membrelor, Ed.5aideia,
Ducure"ti, 9AA.
A.