Semiologa de miembros superiores.

Yunetzy Bravo.
Militzabel Maita.

Se sabe, que en todas las fracturas hay dolor, aumento de volumen, deformidad y
crepitacin. Una articulacin se examina con los rangos articulares, si es codo por ejemplo, s que
ste tiene flexin y extensin y debo medirlos y saber los valores normales. Si quiero estudiar un
musculo debo saber su posicin, por ejemplo si quiero estudiar el msculo flexor del codo debo
pensar que aqu tenemos dos msculos principales, el msculo braquial y el msculo bceps.
Si se tiene un paciente con dolor en el codo y se le hace flexin pasiva, es decir, que yo le
hago el movimiento al paciente, se descarta con este movimiento pasivo que por lo menos la
articulacin est normal, porque tiene sus rangos normales y no causa dolor.
Si se quiere saber si la lesin es de causa muscular, comenzamos con los movimientos
activos, dicindole al paciente que flexione el codo, se est estudiando la accin de dos msculos,
el principal flexor del codo es braquial y le doy mayor actividad al msculo si le pongo resistencia o
peso y le digo a mi paciente dobla el codo y no dejes que te lo estire se observa una mayor
actividad de estos msculos, por lo tanto si siente algn dolor de estas estructuras sea en sus
inserciones distales, proximales o en su trayecto o vientre muscular vamos a decir que ese
msculo est lesionado. Se debe recordar que cada msculo tiene inserciones proximales y
distales.

Hombro.
La principal articulacin es la glenohumeral y su importancia radica en que la ceflica
humeral es bastante grande para un receptculo glenoideo pequeo, por lo que no encaja y se
puede luxar, a diferencia de la cadera donde la ceflica femoral entra en el acetbulo y la relacin
continente contenido es bastante amplio. Para no luxarse la articulacin glenohumeral, el
organismo ide un rodete glenoideo que es fibrocartilaginoso que prolonga un poco esta
articulacin.
El resto de estructuras estabilizantes del hombro son los ligamentos, tendones y msculos;
por eso vemos en pacientes que dejan de hacer movimientos del hombro y comienzan a tener
atrofias musculares, el hombro empieza a salirse, se subluxa.
Para evaluar al hombro tenemos que considerar 5 articulaciones que no lo son tal pero las
consideraremos, incluyendo clavcula:
Articulacin glenohumeral que es la mas importante
Articulacin externoclavicular
Articulacin acromioclavicular.
Articulacin subdeltoidea
Articulacin escapulotoracica
Las dos ltimas son articulaciones hipotticas que no lo son, pero se estudian como si lo
fuesen por la amplitud de movimientos que se explorarn ms adelante.
El estudio de toda articulacin debe ser simtrico para llegar a un diagnostico. Todo
examen fsico comienza con inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin cuando se usan y
movilizacin.
Inspeccin: Si llega un paciente con patologa del hombro con dolor, la mano contralateral
ayuda al sostn del brazo afectado o pierde los movimientos de asociacin del balanceo al
caminar.
Palpacin: Se palpa la clavcula como estructura sea, la articulacin acromioclavicular
tiene una pequea prominencia que a veces es asiento de patologas dolorosas por
artralgia, artritis o artrosis. La digitopresin en esas zonas puede ser dolorosa, pero
muchas veces no se piensa en una degeneracin articular en personas jvenes, se pensara
en personas viejitas. La prominencia que tiene hacia arriba, debe estar asociada con una
prominencia hacia abajo, hacia el interior, debemos saber que estructuras pasan por all,
generalmente hay un msculo en la parte posterior a nivel de la escapula, la espina de la
escapula que finaliza en el acromion, ste es el msculo supraespinoso que es asiento
frecuente de patologas de irritacin e inflamacin del msculo por aumento degenerativo
de la articulacin acromioclavicular, llamado Signo de Impactacin del supraespinoso y
debemos saber la funcin de este msculo si es doloroso, es un abductor del brazo; el
principal abductor del brazo es el Deltoides.

En el sndrome de compactacin del supraespinoso para evaluar cun doloroso es, se le pide
al paciente hacer :
Abduccin.
Aduccin.
Discreta flexin.
Rotacin externa.
Rotacin interna.
Rotacin interna mxima (se le pide a la mujer abrocharse el sostn)
Elevacin.

Generalmente se evala los dos hombros, no slo el que refiere dolor ya que no se sabe si hay
un tipo de patologa en el que no pueda elevar los dos hombros.




Imagen 1: Rotacin externa del hombro, imagen 2: rotacin interna del hombro contra
resistencia, imagen 3: rotacin interna mxima del hombro, imagen 4: abduccin del hombro.
Para evaluar la articulacin acromiclavicular:
Se palpa el acromion.
Se palpan las espinas.
Se palpan los ngulos escapulares.
Se pueden palpar incluso el troquter y el troqun (tubrculo mayor o tubrculo menor) a
nivel del hmero. Cmo se palpa? Se manda al paciente a flexionar el codo en 90 y a
hacer pronosupinacin de manera simultnea, se va a palpar en la regin anterior del
hombro, por delante del acromion, aproximadamente a 2cm de ste. Es importante palpar
esta zona, ya que sirve de insercin a estructuras blandas como el manguito rotador,
conformado por rotadores internos (Subescapular) y rotadores externos (supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor) Por lo tanto, la digitopresin en esta zona cuando
tenemos, por ejemplo una tendinitis del manguito rotador principalmente del rotador
interno. Cmo la vamos a examinar?
1. Se hacen movimientos pasivos del hombro, estoy activando el msculo? No, pero
con los movimientos pasivos en un msculo que es rotador interno, cuando se
hace rotacin externa mxima, se est elongado el rotador interno, en ese
momento, el paciente puede sentir dolor, entonces sera: movimientos pasivos
dolorosos al hacer rotacin externa mxima del hombro.
2. Movimientos activos donde involucre la rotacin interna, que se abroche el
sostn, que se saque la cartera.
3. Movimientos contra resistencia o resistidos, le digo por ejemplo, tcate tu barriga,
tcame mi barriga, le coloco resistencia cuando vaya a tocar y eso va a
desencadenar dolor en el hombro, en la insercin al nivel del troqun.
4. Digitopresin dolorosa a nivel del troqun.
En caso de los rotadores externos, caso clnico: Paciente masculino de 34 aos de edad
que presenta dolor en hombro derecho por lesin del manguito rotador a expensas de los
rotadores externos, 4 signos clnicos al examen fsico:
1. Dolor a la digitopresin de troquter, troqun, zona pertrocantereana.
2. Movimiento pasivo de rotacin externa doloroso.
3. Movimiento activo de rotacin interna mxima doloroso.
4. Movimiento resisistido de rotacin externa doloroso.
Como estos msculos estn muy ligados al supraespinoso, y cuando hay una tendinitis del
supraespinoso, la abduccin, es dolorosa, ms no la aduccin.
En el examen fsico del hombro, tambin deberamos explorar la bursa subdeltoidea y la bursa
subacromial, que estn ubicadas inmediatamente despus del acromion en la parte media
(subdeltoidea) y es asiento de inflamaciones, las bursitis, esta bursitis del hombro se puede
descartar clnicamente si se examina haciendo:
1. A la digitopresin en la bursa produce dolor.
2. Retropulsin del brazo.
3. Extensin al brazo.
Al hacerlos, la bursa se desplaza y se hace anterior, se vuelve a tocar en el mismo punto y no
habr dolor, ya que la bursa se desplaz.
Toda patologa de hombro debe acompaarse de evaluacin de la columna cervical y de las
escapulas, ya que hay patologas como la presencia del hueso omovertebral que es un hueso que
va desde la escapula a la columna que hace que la escapula no descienda, se llama sndrome de la
escapula alada, la abduccin involucra la articulacin escapulotorcica, aproximadamente de los
60 ella empieza a moverse, pero a partir de los 90 es cuando ms movimiento tiene. La columna
se debe palpar en todo su trayecto.
Existen patologas como las luxaciones esternoclaviculares que pueden ser anteriores o
posteriores, las posteriores son las menos frecuentes ya que hace que la clavcula penetre a la
cavidad torcica; en las anteriores, ellas protruyen y se produce el signo de la tecla porque uno la
hunde y se reduce y cuando la sueltas, protruye, es frecuente en patologas de alto impacto. En la
subluxacin acromioclavicular se debe evaluar los ligamentos acromioclaviculares,
coracoclaviculares, los coracoclaviculares son el conoide y el trapezoide, que van desde la apfisis
coracoides por debajo de la articulacin acromioclavicular pero medial a ella, es asiento de estos
dos ligamentos pero es asiento tambin del msculo coracobraquial que es un msculo flexor del
brazo. Si hay un paciente con tendinitis del coracobraquial, se debe encontrar:
1. Movimientos activos de flexin dolorosos.
2. Movimientos contra resistencia para la flexin, dolorosos.
3. Movimiento de extensin pasiva mxima del brazo, dolorosa.
4. Dolor a la digitopresin de la apfisis coracoides.
Para que exista una luxacin de la articulacin acromioclavicular, deben estar rotos todos
los ligamentos y vamos a ver el signo de la tecla, porque la clavcula sale del acromion a
nivel del extremo distal de ella.
Hay que saberse TODAS las funciones de los msculos:
Principal abductor del hombro: Deltoides.
Principal flexor: Coracobraquial junto a parte del deltoides.
Principal extensor: Dorsal ancho junto a la porcin posterior del deltoides.
Principal aductor: Pectoral mayor y dorsal ancho.
REPASAR EL PLEXO BRAQUIAL, puede preguntar lesiones que comprometan la inervacin.
La porcin larga del bceps transcurre entre los dos tubrculos del hmero en el surco
bicipital para insertarse en la porcin superior de la glenoides, hay pacientes que tienen ruptura
de la porcin larga del bceps, cuando son rupturas espontneas, rpidas y violentas, el paciente
va a presentar un aumento de volumen. En pacientes jvenes, debe fijarse la porcin larga del
bceps no a nivel de la glenoides, pero s a nivel del surco bicipital entre troqun y troquter. El
bceps es un flexor del codo pero tambin es un pronador del antebrazo cuando el brazo se
encuentra en supinacin, se le pide al paciente hacer una supinacin contra resistencia y se pide
inclusive hacer flexin del codo y ah se examinan las dos porciones del bceps.
Codo.
En el codo tenemos partes seas y partes blandas, tenemos:
1. Olcranon
2. Epitrclea
3. Epicndilo.
En el exmen se debe tomar epicndilo medial como epitrclea, el epicndilo lateral es
epicndilo. Si se toca las tres estructuras cuando el codo est en flexin, es un tringulo, cuando se
extiende se convierte en una lnea recta. Todas estas estructuras seas sirven de asiento a partes
blandas.
Partes blandas que se palpan en el epicndilo: Supinoextensores de la mueca y mano.
Si se tiene un paciente con una epicondilitis. Se evala y se observa:
Movimiento activo de extensin de la mueca doloroso.
Movimiento contra resistencia de extensin de la mueca doloroso.
Digitopresin del epicndilo doloroso.
Flexin pasiva mxima dolorosa.
Movimiento de supinacin contra resistencia doloroso.
Movimiento activo de supinacin doloroso.
Pronacin pasiva mxima dolorosa en algunos casos.
En la epitrocleitis:
Digitopresin dolorosa en la epitrclea.
Movimiento activo de flexin de mueca y dedos doloroso.
Movimiento de flexin de mueca y dedos contra resistencia, doloroso.
Movimiento de pronacin activa del antebrazo doloroso.
Movimiento de pronacin contra resistencia doloroso.
Movimiento de extensin pasiva mxima de mueca y dedos dolorosa.
Entre la mueca y dedos hay un surco, el surco cubital o ulnar, se debe palpar esa zona,
muchas veces all o un poco ms distal es asiento de compresin del nervio cubital que condiciona
a sensacin parestsica distal, sta va a comprometer: dedo meique hasta mitad medial del
anular longitudinal. Se debe percutir a nivel de esta zona, se llama maniobra de Tinel , se percute y
da parestesia a nivel de los dedos.
Existe una patologa muy frecuente en los basquetbolistas cuando hacen un movimiento de
extensin mxima, hacen un pinzamiento de la bursa olecraneana, por supuesto, la digitopresin
de esta bursa causa dolor, se debe descartar una tendinitis del trceps y su funcin principal es
extensin del codo o del antebrazo sobre el brazo, si se quiere examinar, se pide:
Movimientos activos de extensin del codo doloroso.
Movimientos contra resistencia del codo doloroso.
Cuando las personas tienen hijos y van caminando agarrndolo de la mueca, cuando el nio
va a caerse, lo ms natural es halarlo, al hacer la traccin longitudinal se hace tambin que el radio
o la cpula radial que an es cartilaginosa y no se ha formado bien se subluxe, ya que la cabeza del
radio est adherida al cbito por una cincha que es el ligamento anular que envuelve la cabeza y
permite el movimiento de pronosupinacin, al halar al nio, se puede subluxar y produce mucho
dolor, porque produce un pinzamiento en esa zona. Se examina: Hombros, el nio puede no
referir dolor, en el codo tampoco, la mano tampoco, se sabe que hay dolor cuando el llanto del
nio se exacerba, entonces se debe hacer pronosupinacin que va a ser muy dolorosa ya que la
flexoextensin puede que no le duela. La maniobra de reduccin es fcil, se le debe hacer una
maniobra de supinacin mxima, se coloca el dedo donde ms o menos queda la cpula radial y
luego se hace pronacin. A esto se llama subluxacin de la cpula radial codo de niera Se le
manda cataflam y se manda a su casa. Para palpar la cpula, se hace pronosupinacin, despus del
epicndilo se toca una depresin y luego la cpula del lado radial.


Mueca.
El principal flexor es el msculo braquial, el secundario bceps, el extensor: trceps. El braquial
se inserta en la apfisis coronoides. Existen caractersticas que se deben tomar en cuenta:
1. ngulo de carga: Es el ngulo formado entre el eje longitudinal del cuerpo y el eje
longitudinal del brazo, lo normal en el hombre es 5 grados aproximadamente y en la mujer
10-15 grados.
2. Ligamentos, para evaluar la estabilidad en el codo, tenemos los ligamentos colateral,
lateral y se tienen los ligamentos colateral medial, para examinarlos se ponen en tensin,
se empujan hacia medial el codo y la mueca hacia lateral para examinar el ligamento
colateral medial a ver si hay bostezo articular, si se quiere examinar el colateral lateral se
hace lo contrario.
En una tendinitis del braquial:
Movimiento activo de flexin doloroso.
Movimiento contraresistencia de flexin doloroso.

En la mueca hay otra patologa:
Se debe recordar que la pronacin en la mueca es de casi 90 grados y la supinacin casi
90 grados.
Paciente masculino de 60 aos de edad, con antecedentes de una fractura de cpula radial
quien cursa con una artrosis radiocubital proximal. Diga 4 hallazgos clnicos al examen fsico:
1. Movimientos pasivos de pronosupinacin dolorosa.
2. OJO no hay dolor al movimiento activo de pronosupinacin, ni contra resistencia,
ya que esto es una degeneracin de hueso, aqu no se est examinando msculo.
3. Digitopresin de cpula radial puede o no estar dolorosa.
4. Disminucin de los rangos articulares, supinacin <90 grados, pronacin <90
grados, restriccin de rangos articulares.
En la mueca existen patologas como la Enfermedad de Quervan, que es la tenosinovitis
de la primera corredera extensora, de dos tendones, extensor corto del pulgar y abductor largo del
pulgar, es muy frecuente. Se corrobora con la Maniobra de Kinklestein, esto es frecuente en
mujeres embarazadas, desaparece posterior al embarazo.
El sndrome del tnel del carpo es la compresin del nervio mediano por el trayecto a nivel
de tnel del carpo, hay una alteracin del contenido y continente, se manda a hacer con la
Maniobra de Phallen, se presiona el nervio a nivel del tnel y en menos de un minuto aparece el
dolor o parestesia en los dedos inervados por el mediano, pulgar, ndice, medio, y la mitad
longitudinal radial del anular. Tambin podemos examinarla con la Maniobra de Tinel, se coloca la
mano en extensin de mueca y se percute sobre el territorio del mediano, entre los msculos
extensores y palmares desencadena la sensacin parestsica en los dedos, sobre todo en dedo
medio.
Estudiarse el retinculo.
1. Primer estuche extensor: Extensor corto del pulgar y abductor largo.
2. Segundo estuche: 1er y 2do radial.
3. Tercer estuche: Extensor largo.
4. Cuarto estuche: Comn y el propio del ndice
5. Quinto estuche: Propio del meique y cubital anterior.
Los msculos que tienen extensores propios: pulgar, ndice y meique.
Flexor superficial de los dedos: Se inserta en la base de la segunda falange.
Flexor profundo de los dedos: Se inserta en la base de la falange distal.