Solicitud de Nuevo Ingreso

GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

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SECRETARA DE EDUCACIN Y CULTURA
DIRECCIN DE BECAS
PRONABES-QUINTANA ROO - CICLO ESCOLAR 2013-2014
No. Folio:
2363
I. DATOS PERSONALES
1.1 Datos del alumno
VILLASEOR CELIS JIMENA MONSERRAT
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Genero: Hombre X Mujer Fecha de nacimiento: 15/01/1990 (dd/mm/aa) Edad: 23
Clave nica de Registro de Poblacin (CURP): VICJ900115MDFLLM07 Nacionalidad: MEXICANA
Lugar de nacimiento: DISTRITO FEDERAL
Localidad o Ciudad Municipio Estado
Domicilio actual: GABRIEL LEYVA 311 8 DE OCTUBRE 77700
Calle y nmero Colonia Cdigo Postal
OTHN P. BLANCO CHETUMAL QUINTANA ROO
Municipio Localidad o Ciudad Estado
Estado civil: X Soltero Casado Unin libre Divorciado Viudo Zona de residencia: Urbana X Rural Marginada Urbana/Marginada
Telefono: 983 8373081 Celular: 045 5518326412 Correo electrnico: mena.villasenor@gmail.com
LADA Nmero LADA Nmero
Tiene alguna discapacidad? SI ( ) NO ( X ) Cul? Auditiva Visual Motora Otro, especifique:
Origen indgena? SI ( ) NO ( X ) Cul? Pertenecia al Programa Oportunidades? SI ( ) NO ( X )
1.2 Datos del Padre, Madre o Tutor
VILLASEOR CELIS JIMENA MONSERRAT
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Escolaridad: Bachillerato
Domicilio: GABRIEL LEYVA 311 8 DE OCTUBRE Telefono: 983 8373081
Calle No. Ext Colonia LADA Nmero
OTHN P. BLANCO CHETUMAL QUINTANA ROO
Municipio Localidad o Ciudad Estado
II. DATOS ACADMICOS
2.1 Bachillerato de procedencia (nicamente para los alumnos de nuevo ingreso a la institucin de educacin superior)
Nombre de la escuela:
Localidad o Ciudad:
Municipio: Estado: DISTRITO FEDERAL
2.2 Escuela en la que estudias actualmente:
Nombre de la escuela: UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO
Localidad o Ciudad: CHETUMAL Municipio: OTHN P. BLANCO Estado: QUINTANA ROO
2.3 Datos academicos personales:
2.3.1 Generacin: 2013-2018 2.3.2 Carrera: LICENCIATURA EN RELACIONES INTERNACIONALES
2.3.3 Turno: ( X ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Nocturno
2.3.4 Programa Acadmico: ( X ) Licenciatura ( ) Tecnico Superior Universitario ( ) Profesional Asociado
2.3.5 rea de conocimiento: ( ) Ciencias Agropecuarias ( ) Ciencias Salud ( ) Ciencias Naturales ( ) Ciencias Sociales y Administrativas
( X ) Educacin y Humanidades ( ) Ingeniera y Tecnologa
2.3.6 Promedio del ciclo escolar(ao) inmediato anterior: 91 2.3.7 Ao escolar a cursar: 2
2.3.8 Trimestre, cuatrimetre o semestre a cursar segn Plan de Estudios: 3 SEMESTRAL
"Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
contribuyentes. Esta prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente"
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III. DATOS SOCIOECONOMICOS
3.1 Datos laborales del alumno:
3.1.1 Trabajas actualmente: ( X ) SI ( ) NO (pasa al apartado 3.2) 3.1.2 Nombre de la empresa: MASKOTA SA DE CV
3.1.3 Puesto: MULTIFUNCIONAL 3.1.4 Antiguedad en el puesto: 2 meses 3.1.5 Ingreso mensual neto: $2800
Domicilio laboral: AV INSURGENTES KM 5.025 SN EMANCIPACION DE MEXICO
Calle No. Ext Colonia
OTHN P. BLANCO CHETUMAL QUINTANA ROO
Municipio Localidad o Ciudad Estado
3.1.6 Dependes econmicamente de tus ingresos laborales? ( X ) SI ( ) NO (pasa al apartado 3.2)
3.2 Datos laborales de la persona de quien dependes econmicamente
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
3.2.1 Parentesco con el solicitante: ( )Padre ( )Madre ( )Tutor ( )Otro, Especifique:
3.2.2 Lugar donde trabaja:
3.2.3 Puesto: 3.2.4 Antigedad en el puesto: 3.2.5 Ingreso mensual neto:
Domicilio laboral:
Calle No. Ext Colonia
QUINTANA ROO
Municipio Localidad o Ciudad Estado
3.2.6 Ingreso mensual neto familiar (sumar punto 3.1.5 y 3.2.5: $2800 3.2.7 Ingreso mensual percapita (Dividir 3.2.6 entre 3.3.1: $2800
3.3 Datos familiares
3.3.1 Nmero de dependientes econmicos propios, del padre, madre o tutor segn sea el caso: 1
3.3.2 Vivienda:
a. Estatus de la propiedad: ( ) Propia ( X ) Rentada ( ) Otros
b. Paredes: ( X ) Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros
c. Piso: ( X ) Cemento ( ) Madera ( ) Tierra ( ) Otros
d. Techo: ( X ) Concreto ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros
e. Nmero de cuartos:
3
f. Nmero de baos:
1
g. Servicios: ( X ) Agua potable ( X ) Energia electrica ( X ) Telefono ( X ) Drenaje
3.3.3 Medio de transporte: ( ) Ninguno ( X ) Publico ( ) Propio
( ) Bicicleta ( ) Motocicleta ( ) Automovil
3.3.4 Tienes computadora? ( ) Si ( X ) No
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la informacin que he proporcionado a PRONABES-Q.ROO, a travs de la presente solicitud, es verdica, y advertido
de las penas de que incurren los falsos declarantes. Al firmar la presente solicitud,manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al PRONABES-Q.ROO
y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de mi carcter de becario propio al programa.
Fecha / /
Sello de
la institucin
Nombre y firma del responsable
PRONABES-QROO en la institucin
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