Hemorragia de Vias Digestivas PDF

Elabor: Dr.
Jaime Solano Mario

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUA DE EMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G016
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS

INTRODUCCIN

La hemorragia gastrointestinal alta o hemorragia digestiva alta se define como el sangrado que se
origina en el esfago, estmago o duodeno, o sea en alguno de los segmentos del tracto
gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz.

Con frecuencia acuden a los servicios de urgencias pacientes con hematemesis masivas que
constituyen una emergencia, pero tambin con melena de reciente aparicin.
La magnitud y severidad de la prdida sangunea oscila desde un grado bajo e intermitente que
requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que slo produce anemia ferropnica,
hasta la hemorragia aguda y masiva que se presenta con hematemesis y shock hipovolmico y
que pone en peligro la vida del paciente, cuadro que hace perentoria una evaluacin clnica rpida
pero sistemtica y la instauracin de tratamiento enrgico y bien conducido orientado a recuperar
el estado hemodinmico.

El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo interdisciplinario por el ciru-
jano, el internista y el gastroenterlogo que atienden los servicios de urgencias, con apoyo del en-
doscopista y del radilogo intervencionista.

A pesar de los avances de la tecnologa y de la farmacologa, la tasa de mortalidad hospitalaria por
hemorragia digestiva alta no ha mejorado en las ltimas cinco dcadas, y se mantiene en alrededor
de 10 % (Palmer, 2007). Esta desalentadora realidad se explica por el tipo de paciente que hoy
predomina en la consulta mdica de urgencias y en la ambulatoria, que son las personas de edad
avanzada, cuyo porcentaje es creciente en todas las poblaciones del mundo. El paciente de edad
avanzada presenta comorbilidades importantes, como hipertensin arterial, enfermedad cardio-
pulmonar, diabetes, insuficiencia renal y otras entidades de carcter crnico. Mientras en 1947
apenas el 2% de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 aos, ac-
tualmente la cuarta parte corresponde a personas mayores de 80 aos.
La edad, la comorbilidad, el shock, la concentracin de la hemoglobina al ingreso, el tamao de la
lcera causante del sangrado, los estigmas mayores de hemorragia reciente, los requerimientos de
transfusiones sanguneas han sido identificados como los principales factores de prediccin de
riesgo de ulterior resangrado y de mortalidad.

DEFINICIONES

Hemorragia gastrointestinal masiva: es aquella que ocurre en forma sbita, con prdida mayor de
ms de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir hipovolemia.
Hipovolemia: significa un dficit del volumen circulatorio que se manifiesta por taquicardia, hi-
potensin (<100 mm Hg), presin venosa central baja y cambios posturales en la presin arterial y
el pulso.

Hemorragia gastrointestinal baja: es aquella que se origina en un lugar distal al ligamento de Treitz,
cuyo manejo se describe en otra gua de esta serie.
Hematemesis: vmito de sangre roja, viva.
Melanemesis: vmito de sangre negra, alterada, con aspecto de cuncho de caf.
Melena: excrecin de sangre negra por el recto.
Hematoquezia: excrecin de sangre roja, viva, por el recto.

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Elabor: Dr. Jaime Solano Mario


Sndrome de Mallory Weiss: sangrado intraluminal que resulta de una laceracin longitudinal de la
mucosa y la submucosa del estmago y de la unin gastroesofgica, y rara vez del esfago distal,
usualmente por distensin forzada por vmito o nusea.
El color de la sangre excretada por va rectal no es una clave definitiva para la identificacin del
lugar de origen de la hemorragia: el efecto catrtico de una hemorragia masiva por una lcera
duodenal puede producir aceleracin del trnsito intestinal y presentar hematoquezia con salida de
cogulos frescos por el recto, siendo su origen el tracto digestivo superior.

ETIOLOGA

En la revisin de 20.000 endoscopias realizadas por hemorragia de vas digestivas altas por Sierra
et al, del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot (1995), citada por Patio (2001), las
causas ms frecuentes fueron:
lcera duodenal 23%
Gastritis aguda 22,7%
lcera gstrica 21%
Esofagitis 8,3%
Gastroduodenitis 4,4%
Sndrome de Mallory Weiss 4%
Duodenitis 2,5%
Vrices esofgicas 2%
Gastropata congestiva 1,3%
La lcera pptica sigue siendo la causa ms comn de hemorragia no varicosa del tracto digestivo
superior, y en algunas series constituye ms de la mitad de los casos.
La infeccin gastrointestinal por citomegalovirus en un individuo normal es muy rara, pero no as en
personas inmunocomprometidas, en quienes es frecuente causa de morbilidad. Se han descrito
hemorragias digestivas altas en tales personas, quienes incluso han requerido gastrectoma total
(Safioleas et al, 2007).
Tambin hoy se acepta que la infeccin por Helicobacter pylori es causa de hemorragia gastroin-
testinal (Palmer, 2007).
DIAGNSTICO
La anamnesis es de especial valor en la determinacin de la causa, y debe incluir preguntas sobre
episodios anteriores de hemorragia digestiva, diagnstico previo de lcera pptica, de vrices,
plipos o enfermedad heptica; tambin sobre el uso de medicamentos como aspirina, antiinfla-
matorios no esteroideos, terapia anticoagulante y abuso de alcohol. La aspirina y, especialmente
los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), agentes notoriamente ulcerognicos, son
frecuentemente prescritos en personas de edad avanzada que padecen artritis y enfermedades
degenerativas.
El examen fsico debe buscar estigmas de enfermedad heptica crnica (ictericia, telangiectasias,
ascitis, esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estmago al pasar una sonda
nasogstrica pueden ser altamente sugestivos del origen de la hemorragia.
Los exmenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificacin, perfil heptico, pruebas
de coagulacin, creatinina srica, proteinemia y albuminemia. El seguimiento se hace mediante
control del hematocrito, teniendo en mente que las primeras cifras pueden subestimar la severidad
de la prdida sangunea por el fenmeno de hemoconcentracin. El electrocardiograma es
indispensable en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Las radiografas de vas digestivas altas con bario se mencionan solamente para censurarlas,
porque adems de baja sensibilidad y especificidad diagnstica, inhabilitan por varios das la
utilizacin de los dems mtodos diagnsticos y teraputicos, como la endoscopia, la radiologa
intervencionista y la gammagrafa.
Es muy importante diferenciar entre la hemorragia crnica que produce intensa palidez
mucocutnea por anemia ferropnica microctica e hipocrmica, pero sin repercusin
hemodinmica significativa, y la prdida aguda de sangre que conduce rpidamente a hipotensin,

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taquicardia y shock hipovolmico. Son dos situaciones diferentes en cuanto a los enfoques
diagnsticos y teraputicos.

MANEJO INICIAL

Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones
cardiorespiratorias.
Colocacin de un tubo nasogstrico para lavado gstrico con agua o solucin salina a
temperatura ambiente; la intubacin es muy til para descomprimir el estmago y determinar si la
hemorragia contina, pero no tiene efectos hemostsicos. Tambin sirve para limpiar el tracto
gastrointestinal superior en preparacin para la endoscopia. La ausencia de contenido hemtico en
el lavado gstrico no descarta una hemorragia con origen distal al ploro (25% de las lceras
duodenales exhiben aspirado gstrico libre de sangre).
VALORACIN DEL ESTADO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO
Cambios ortostticos: el descenso de 10 mm Hg en la presin arterial sistlica o el incremento en
10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca indican una prdida de 1.000 a 1.500 ml de sangre
(20 y 30% del volumen sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC
>PA sistlica), no conviene ejecutar maniobras ortostticas. En este caso se puede asumir una
prdida de 1.500 a 2.000 ml de sangre (30% y 40% del volumen sanguneo).
Se deben registrar signos de vasoconstriccin perifrica como palidez y sudoracin, asegurar un
adecuado volumen urinario horario (1 ml/kg/min.), vigilar el estado mental. La va respiratoria debe
permanecer permeable, para lo cual es conveniente aspirar secreciones y sangre.
ESTABILIZACIN HEMODINMICA Y RESPIRATORIA
1. Se deben colocar una o dos vas intravenosas de gran calibre en venas perifricas mayores. El
catter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables).
2. Es pertinente la colocacin de un catter venoso central para monitora de la presin venosa por
diseccin o puncin venosa perifrica (la puncin subclavia no debe ser realizada en pacientes
hipovolmicos).
3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un catter de
Swan Ganz.
4. De inmediato se debe iniciar la resucitacin mediante restauracin del volumen con lactato de
Ringer o con solucin salina normal.
5. Se debe iniciar transfusin de sangre total o de concentrado de glbulos rojos tan pronto como
sea posible; esta es una de las pocas situaciones clnicas en las cuales hay indicacin para el uso
de sangre total. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si
ello no ocurre, debe sospecharse que la hemorragia no ha sido controlada.
6. Se debe asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones adicionales.
En resumen, hay que tener presentes estos principios bsicos y guiarse por los siguientes pasos:
Reanimacin y estabilizacin hemodinmica rpida.
Determinacin del comienzo y magnitud de la hemorragia.
Localizacin del sitio de la hemorragia.
Determinacin de la causa ms probable.
Preparacin para la endoscopia digestiva alta.
Endoscopia diagnstica y teraputica.
Radiologa diagnstica y teraputica.
Tratamiento del resangrado.

TERAPIA ESPECFICA

El uso de medicamentos para detener la hemorragia activa y prevenir el resangrado se basa en
dos principios:
1. Mejorar la estabilidad del cogulo al disminuir el efecto fibrinoltico del medio cido.

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2. Reducir el flujo arterial por la accin de agentes como la vasopresina, la somatostatina y el
octretido.
Las drogas supresoras de cido (antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de bomba pro-
tones) no estn indicadas cuando se encuentran signos de sangrado activo en la endoscopia. Su
uso est justificado en los pacientes con hemorragia ulcerosa en quienes se busca iniciar en forma
precoz el proceso de cicatrizacin y prevenir recurrencias, aunque no se ha demostrado una
accin definida sobre la detencin del sangrado activo. Se administran 40 mg de omeprazol IV
iniciales, en bolo, seguidos de una infusin de 8 mg/hora. Similar efecto inhibidor se obtiene con la
ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6 a 8 horas o a una rata de infusin de 12,5 mg/hora despus
del bolo inicial.
La administracin de vasopresina (pitresina) es una medida teraputica inicial en preparacin para
la ligadura endoscpica de vrices esofgicas. Tiene menor ndice de xito en pacientes con lcera
pptica, gastritis erosiva y sndrome de Mallory Weiss. Se administra en bolos IV de 20 UI disueltas
en 200 mL de solucin salina durante un periodo de 20 minutos, con intervalos de 30 minutos, por
tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de tres horas si la hemorragia no cesa. Tambin puede
administrarse en infusin continua, a una rata de 0,4 a 0,6 UI/minuto. La adicin de nitroglicerina
incrementa el valor teraputico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina
representa una medida teraputica pasajera, pues solo permite un control temporal del sangrado.
La somatostatina y su anlogo, el octretido, ejercen dos acciones que son muy valiosas en el ma-
nejo de la hemorragia ulcerosa:
a. Inhibicin de la secrecin de cido.
b. Reduccin del flujo sanguneo esplcnico.
Se administra un bolo intravenoso de 50 microgramos/hora, seguido por una infusin de 50
g/hora, durante 72 horas.

TERAPIA ENDOSCPICA

Para realizar la endoscopia, el paciente debe encontrarse estable desde el punto de vista he-
modinmico. La endoscopia es una intervencin que produce hipoxemia y vmito, an ms si se
realiza bajo sedacin. Por ello, ante el riesgo de broncoaspiracin, se debe trasladar el paciente a
la unidad de cuidado intensivo o a salas de ciruga para realizar el procedimiento con la asistencia
de un anestesilogo, quien debe tomar las precauciones pertinentes, asumiendo que el estmago
puede estar pleno de sangre o de alimentos.
Los mtodos para detener la hemorragia ulcerosas activa se pueden clasificar en tres grupos:
a. Terapia de inyeccin.
b. Mtodos trmicos.
c. Hemoclips.

TERAPIA DE INYECCIN

La inyeccin de sustancias para controlar la hemorragia y prevenir el resangrado es un mtodo
simple, fcil, barato, disponible, que ha demostrado su eficacia durante ms de 20 aos.
La sustancia de ms amplia utilizacin ha sido la adrenalina en dilucin 1:10.000. Generalmente 3
a 5 ml son suficientes, y excepcionalmente se requieren cantidades del orden de 8 a 10 ml. No se
ha observado que la absorcin de la adrenalina resulte en aumento en el nmero de eventos is-
qumicos cardiovasculares.
La adrenalina se combina con un agente esclerosante para sellar de manera permanente el defec-
to arterial. Todos los estudios han mostrado disminucin en las tasas de resangrado y reduccin en
la necesidad de intervenciones quirrgicas. Pero hay que tener en cuenta que la adicin del agente
esclerosante aumenta el riesgo de complicaciones graves como perforacin y necrosis, lo cual
puede significar serias dificultades tcnicas en los casos que requieren ciruga.

MTODOS TRMICOS

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La fotocoagulacin con lser ha demostrado eficacia en reducir los episodios de resangrado, dis-
minuir los volmenes de transfusiones, limitar la necesidad de ciruga y ha bajado la mortalidad
hospitalaria.

La sonda caliente (Heater Probe) acta transmitiendo una cantidad de energa preseleccionada
(generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a travs de un catter con punta de tefln. Permite
utilizar simultneamente un chorro de agua para limpiar la base de la ulcera y visualizar con exacti-
tud el sitio sangrante.

La coagulacin con argn plasma se basa en el efecto trmico que produce un chorro del gas ar-
gn sobre la superficie de la mucosa. Resulta particularmente aplicable en el manejo de la hemo-
rragia debida a malformaciones vasculares como la ectasia vascular antral, las angiodisplasias, y
tambin en la gastritis erosiva.

En el manejo de la hemorragia arterial ulcerosa son superiores los mtodos de contacto directo
como la electrocoagulacin bipolar (BICAP) basada en la transmisin de energa elctrica entre
dos electrodos adyacentes. Ha demostrado ser superior, en cuanto eficacia y menor riesgo de
perforacin, a la electrocoagulacin monopolar con corriente diatrmica; sin embargo, esta ltima
es la que se encuentra disponible en la mayora de los servicios de endoscopia en nuestro pas.

Los estigmas endoscpicos de hemorragia reciente y de riesgo de resangrado son:
Signo % de resangrado
Hemorragia arterial activa 90
Vaso visible no sangrante 50
Cogulo adherente 25
Hemorragia por filtracin <20
Nicho ulceroso limpio <5

TERAPUTICA ENDOSCPICA Y RADIOLGICA FALLIDAS

En los pacientes en quienes la hemorragia activa no se logra controlar por endoscopia o que du-
rante la hospitalizacin desarrollan un nuevo episodio de sangrado, se debe considerar inmediata-
mente el manejo por radiologa intervencionista para embolizacin arterial, infusin intra-arterial o
colocacin de un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), el shunt portosistmico
intraheptico transyugular.
En los ltimos 20 aos el tratamiento de eleccin se ha basado en la hemostasia endoscpica y en
la embolizacin radiolgica. Se procede con la intervencin quirrgica cuando los dos mtodos
anteriores han fallado.
Ante un episodio de resangrado, se debe realizar una segunda endoscopia para intentar el control
de la hemorragia y lograr la estabilidad hemodinmica como parte de la preparacin para ciruga.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La indicacin para operacin se relaciona con la velocidad, magnitud y duracin del sangrado. Una
poltica racional de ciruga urgente resulta en reduccin de la mortalidad.
Se reserva la operacin para los pacientes con:
1. Shock (PA <90 mm Hg), el ms importante factor de riesgo de resangrado.
2. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas.
3. Requerimiento de ms de cinco unidades de glbulos rojos.
4. Presencia de resangrado a pesar de buen manejo mdico.
5. Historia de lcera crnica con buen tratamiento anterior.
6. Antecedentes de complicaciones de lcera pptica (perforacin, obstruccin, hemorragia).
7. Pacientes de alto riesgo quirrgico o anestsico, cuya condicin se puede deteriorar an ms.
8. Mayores de 60 aos, cuya condicin general se puede deteriorar rpidamente.
9. Tipos de sangre de difcil consecucin.

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El tratamiento quirrgico implica una decisin de fondo en cuanto al momento oportuno y a la clase
de procedimiento operatorio que se debe emplear en estos pacientes hemodinmicamente lbiles
y generalmente con importante comorbilidad por su edad avanzada.
La determinacin de llevar al paciente a ciruga debe ser tomada por un cirujano experto en
acuerdo con el internista gastroenterlogo, solo cuando se haya descartado el uso de terapia no
operatoria o de que esta haya fallado.
La clase de operacin vara segn la causa de la hemorragia y las enfermedades asociadas. Un
procedimiento inadecuado o extemporneo puede resultar en altas tasas de hemorragia recurren-
te, las cuales en forma caracterstica se asocian con prohibitiva mortalidad.
LCERA DUODENAL SANGRANTE
Se recomiendan dos tipos de operacin, segn la condicin del paciente y las caractersticas de la
lesin:
1. Ligadura/sutura del vaso sangrante a travs de una incisin de pilorotoma, seguida de
vagotoma y piloroplastia. Es un procedimiento rpido, de fcil ejecucin y que provee satisfactorio
control de la hemorragia.
2. Antrectoma con vagotoma troncular, el procedimiento de eleccin para el manejo del sangrado
agudo y de la enfermedad ulcerosa pptica.
LCERA GSTRICA SANGRANTE
El manejo de las lceras gstricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo dife-
rente:
1. Gastrectoma subtotal con reconstruccin tipo Billroth II con inclusin de la lcera. Este es el
procedimiento de eleccin si se trata de una lcera prepilrica, o si la ulcera gstrica est
acompaada de lcera duodenal; se debe aadir vagotoma troncular.
2. Reseccin en cua de la lcera gstrica sangrante o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo.
3. Vagotoma y piloroplastia, una vez controlado el sitio sangrante.
GASTRITIS EROSIVA HEMORRGICA
El tratamiento quirrgico es una decisin difcil debido a que la mayora de los pacientes son de
edad avanzada y se encuentran en estado crtico.
Los procedimientos recomendados, aunque no sin discrepancias, son:
1. Vagotoma con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.
2. Gastrectoma subtotal con vagotoma.
3. Gastrectomia total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud
y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento
menos radical.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA

A. Resucitacin.
B. Evacuacin e irrigacin del estmago con solucin salina.
C. Bloqueadores H2 por va IV.
D. Infusin de vasopresina en casos muy seleccionados.
E. Endoscopia de urgencia para diagnstico y terapia hemostsica.
F. Embolizacin angiogrfica.
G. Ciruga, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del concepto de
doble riesgo:
1. Pacientes de alto riesgo.
2. Lesiones de alto riesgo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Hawkey GM, Cole AT, McIntyre AS, et al. Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding:
value of endoscopic findings as surrogate end points. Gut 2001; 49:372-9.

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2. Hernndez-Daz S, Rodriguez LA. Incidence of serious upper gastrointestinal
bleeding/perforation in the general population: review of epidemiologic studies. J Clin Epidemiol
2002; 55:157-63.
3. Leontiadis GL, Sreedharan A, Dorward S, et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness
and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health
Technol Assess 2007; 1:1-164.
4. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br Med Bull 2007; 83:307-24.
5. Patio JF. Manejo de la hemorragia gastrointestinal alta. En Lecciones de Ciruga. Patio JF.
Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2001.
6. Safioleas M, Kaperonis EA, Stamakos MK, et al. Life-threatening hemorrhage due to cyto-
megalovirus infection of the gastrointestinal tract. Hepatogastroenterology 2007; 54:1655-7.
7. Sierra F, Hernndez BE, Botero RC, Molano de B. Hemorragia de vas digestivas altas; inci-
dencia en 20.000 endoscopias. Rev Colomb Gastroenterol 1995; 9:175.
8. Terdiman JP. Update on upper gastrointestinal bleeding. Basing treatment decisions on patients
risk level. Postgrad Med 1998; 103:43-7.


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HEMORRAGIA AGUDA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS
Eduardo Londoo Schimmer, MD, FACSJefe, Departamento de CirugaServicio de Ciruga de
Colon y Recto Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
DEFINICIN
La hemorragia aguda de las vas digestivas bajas (HVDB) es el sangrado que se origina en algn
lugar del tracto intestinal distal al ligamento de Treitz, y que para ser clnicamente aparente debe
ocurrir a una rata mayor o igual a 30 ml/h, que produce anemia, inestabilidad hemodinmica y/o la
necesidad de transfusin sangunea. La hemorragia puede ser oculta, lenta, moderada o severa.
Para calificar como aguda, su tiempo de evolucin debe ser menor de 72 horas.
GENERALIDADES
La hemorragia aguda de vas digestivas bajas (HVDB) constituye un reto diagnstico y teraputico
tanto para el internista como para el cirujano, por lo cual es perentoria una evaluacin multidis-
ciplinaria, eficiente y ordenada. La prioridad inicial es la estabilizacin hemodinmica y general del
paciente, y un proceso diagnstico lgico para cada caso particular que lleve a un tratamiento
individualizado.
La HVDB tiende a ser autolimitada en 80 a 90% de los casos; sin embargo, recidiva en 10 y 25%
de los pacientes. En el Reino Unido, 8% de las admisiones hospitalarias se deben a hemorragia
gastrointestinal y es la causa de muerte en 6.000 pacientes al ao. Representa 500 a 1.200
admisiones por cada milln de habitantes. En los Estados Unidos, el estudio de Vernava y
colaboradores mostr que la HVDB representa el 0,7% de las admisiones hospitalarias en un
Centro Mdico de Veteranos. A pesar de los avances en los mtodos diagnsticos durante los
ltimos 20 aos, en 8 y 12% de los pacientes con HVDB no es posible identificar el origen del
sangrado.
INCIDENCIA
La HVDB aguda es ms frecuente en los pacientes mayores de 50 aos. En el grupo de pacientes
ancianos (>65 aos) la tasa de mortalidad en casos de hemorragia masiva es 10 a 15%.
DEFINICIONES GENERALES
Hematoquezia: es la evacuacin rectal de sangre roja fresca o de color marrn. En 11 y 20% de
Guas para manejo de Urgencias 238

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los pacientes con hemorragia de vas digestivas altas (HVDA), este puede ser el sntoma principal
porque el tiempo de trnsito intestinal es rpido, menor de tres horas, o bien porque existe una alta
rata de sangrado.
Melena: evacuacin de material negro, ftido. Resulta de la degradacin bacteriana de la hemo-
globina de la sangre estancada en la luz intestinal. Usualmente se asocia con la HVDA, pero en
pacientes con trnsito colnico lento, un sangrado de colon proximal puede presentarse como me-
lena.
ETIOLOGA
En las edades avanzadas, despus de los 65 aos, la enfermedad diverticular del colon es la
causa ms frecuente y representa entre el 30 y el 40% de los casos. El riesgo estimado de
sangrado en pacientes con enfermedad diverticular es de 4 y 48%, y en promedio es de 17%
(Santos y col., 1988). El sangrado digestivo bajo es la causa de admisin en el 23% de los
pacientes que consultan por enfermedad diverticular complicada (John y col., 2007). En 80% de los
pacientes con HVDB secundaria a enfermedad diverticular, el sangrado se autolimita y cesa
espontneamente. Sin embargo, luego de un primer episodio de sangrado el riesgo de resangrado
es de 25%, y luego de un segundo episodio es de 50%.
Las malformaciones arteriovenosas son la segunda causa de HVDB; incluyen las ectasias vascu-
lares, la angiodisplasia y los angiomas. La colitis puede ser la causa de sangrado en el 9-21% de
los casos. Incluye la colitis isqumica, las infecciosas, la enfermedad inflamatoria intestinal y la
proctitis postirradiacin. Las neoplasias del colon y el sangrado pospolipectoma representan 11 a
14% de los casos.
Entre 11 y 13% de los pacientes que consultan por HVDB, el sangrado es de origen anal o rectal
bajo. En el grupo de patologas ubicadas en esta regin, se incluyen las hemorroides internas, la fi-
sura anal, las fstulas anales, las vrices rectales y el sndrome de la lcera rectal solitaria.
En aproximadamente 10 y 15% de los pacientes con sangrado rectal activo, el sitio de sangrado se
localiza proximal al ligamento de Treitz. Por lo tanto, es obligatorio descartar esta posibilidad
mediante endoscopia de vas digestivas altas. La colocacin de una sonda nasogstrica y la
aspiracin gstrica son un mtodo poco fidedigno para descartar esta posibilidad, por lo que
preferimos la confirmacin endoscpica.
En 3 y 5% de los casos la HVDB se origina en el intestino delgado. Su evaluacin es muy difcil. La
causa ms frecuente son las malformaciones arteriovenosas, el divertculo de Meckel con mucosa
gstrica ectpica ulcerada y las neoplasias (leiomiomas, leiomiosarcomas, linfomas, etc.). En el
paciente con trauma abdominal se debe descartar la probabilidad de hematobilia.
DIAGNSTICO
En el paciente con HVDB que consulta en forma aguda al servicio de urgencias, la primera priori-
dad es establecer el estado hemodinmico. Cuando es evidente que el paciente presenta una he-
morragia activa, se debe instaurar de inmediato la resucitacin siguiendo el ABC, protegiendo la
va area, asegurando la ventilacin y estableciendo dos lneas venosas calibre 14 16 para iniciar
la infusin de cristaloides (Lactato de Ringer, solucin salina normal).
Se toman muestras de sangre para determinaciones de laboratorio (incluyendo hemoclasificacin)
y reserva de glbulos rojos: hematocrito, hemoglobina (recordar que su valor puede no revelar el
grado de prdida de volumen sanguneo debido a hemoconcentracin y puede disminuir
significativamente luego de la hidratacin); creatinina y nitrgeno urico en sangre: electrolitos s-
ricos; glicemia; pruebas de coagulacin, incluido un tiempo de sangra.
En los pacientes de ms de 50 aos, o con factores de riesgo cardiovascular, se debe practicar un
electrocardiograma. Se debe colocar una sonda vesical y llevar el paciente a monitora si su estado
hemodinmico o condicin general lo requieren. Guas para manejo de Urgencias 239

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El descenso de la tensin arterial en 10 mm de Hg o el aumento de la frecuencia cardiaca en 10
pulsaciones por minuto al cambiar de la posicin de decbito supino a sentado indica una prdida
de aproximadamente 15% del volumen sanguneo circulante; una taquicardia marcada con ta-
quipnea, asociada a hipotensin y alteracin del estado mental indica una prdida sangunea de
ms de 1.500 cm3 (30% del volumen circulante).
Mientras todas las medidas anteriores se llevan a cabo, se debe completar una excelente anamne-
sis, incluyendo el tiempo de evolucin y la duracin del sangrado, los sntomas asociados como
dolor abdominal, cambios en el hbito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y prdida de peso, los
antecedentes familiares y personales de sangrado digestivo, enfermedad ulcerosa, consumo de
aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos, uso de anticoagulantes, coagulopata, hepatopatas,
diverticulosis, neoplasias, irradiacin, enfermedad inflamatoria intestinal, ciruga anal y
malformaciones arteriovenosas.
Determinacin del sitio de sangrado: el examen fsico debe ser completo y debe incluir una
evaluacin integral para descartar sndromes que cursan con malformaciones arteriovenosas (por
ejemplo, el sndrome de Osler Weber Rendu que cursa con telangiectasias). Se debe practicar un
examen proctolgico completo: inspeccin, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rgida. En
11% de los pacientes en quienes se pens que el origen del sangrado intestinal era bajo se encon-
tr que era de origen alto; por lo tanto, en la mayora de los casos se debe practicar una
endoscopia de vas digestivas alta. La utilizacin de la sonda nasogstrica como mtodo
diagnstico en estos casos es muy controvertida, pues una aspiracin positiva confirma la
presencia de sangrado digestivo alto, pero la ausencia de sangre no descarta la posibilidad de
sangrado duodenal. De acuerdo con Zuccaro, se debe practicar endoscopia de vas digestivas
altas cuando la aspiracin nasogstrica sea positiva para sangre o cuando sea negativa en el
paciente con inestabilidad hemodinmica. En nuestro servicio hemos adoptado como rutina la
realizacin de una endoscopia de vas digestivas altas en el paciente con hematoquezia y que
haya presentado inestabilidad hemodinmica, o bien que se encuentre hemodinmicamente
estable. Si el paciente se encuentra inestable y mientras se lleva a cabo la reanimacin y
estabilizacin, y si es posible practicar la endoscopia de vas digestivas altas en la sala de
urgencias, se debe proceder, sin que esto demore el traslado del paciente al rea de arteriografa.
Para establecer la causa de la HVDB se utilizan otros mtodos diagnsticos, entre los cuales se
incluyen la colonoscopia diagnstica, la arteriografa selectiva y la gammagrafa o escintigrafa con
glbulos rojos marcados.
La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en el paciente hemodinmicamente estable
con sangrado activo, pero de baja intensidad, o bien en aquellos pacientes en quienes el sangrado
se ha detenido; se prepara el paciente de manera convencional, con soluciones como la fosfosoda
(Fleet) (pacientes menores de 65 aos, no evidencia de insuficiencia renal) o bien soluciones con
polietilenglicol (Nuletely, Colite), por va oral o por sonda nasogstrica. Estas preparaciones
permiten una excelente limpieza del colon en un tiempo promedio de 2 a 4 horas. En los pacientes
en que el sangrado es todava importante, pero hemodinmicamente permanecen estables, la
colonoscopia puede practicarse sin preparacin previa o bien previa colocacin de enemas, y con
este procedimiento se puede identificar la causa en 74 y 85% de los casos. Una de las ventajas de
la colonoscopia es que puede ser teraputica mediante el uso de la coagulacin endoscpica por
diversos mtodos.
En el paciente hemodinmicamente inestable, que ingresa en shock hipovolmico con sangrado
activo, el examen de eleccin es la arteriografa selectiva, que permite la identificacin del sangra-
do cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor o igual a 0,5 ml/min. La sensibilidad de la arte-
riografa se encuentre entre 40% y 86%, con una morbilidad de 2%. Los falsos negativos pueden
ser secundarios a una hemorragia intermitente que puede ser el resultado de un vasoespasmo

11


arterial y coagulacin intermitente. En estos casos se puede inyectar papaverina para producir un
efecto vasodilatador que reproduzca la hemorragia y facilite la determinacin del sitio de sangrado.
La arteriografa se practica por va femoral, iniciando el procedimiento con una arteriografa
selectiva de la arteria mesentrica superior. Si no se encuentra el sitio de sangrado, se cateteriza
la mesentrica inferior, y si esta a su vez es negativa, se debe explorar el tronco celiaco. En
situaciones de emergencia la arteriografa es positiva en 87% de los casos.
Recientemente (2006) se viene utilizando la tomografa axial computadorizada helicoidal multicorte
en fase arterial, mediante la inyeccin de medio de contraste en pacientes con sangrado masivo
que han requerido transfusin de ms de 4 unidades de glbulos rojos o que han presentado hipo-
tensin arterial, previa resucitacin. Los resultados son positivos en mas 90% para localizar y
detectar el sitio de sangrado.
La escintigrafa (gammagrafa) con TC99m es un mtodo no invasor que ayuda a localizar el rea
de sangrado segn la concentracin del radiomarcador en uno de los cuadrantes del abdomen. Es
un examen muy sensible que detecta hemorragia de baja rata (0,05 a 0,1 ml/min).
Existen dos mtodos: el Tc99m coloide-sulfurado y los glbulos rojos marcados (GRM) con
TC99m. La ventaja del primero es que no requiere preparacin y que se puede inyectar de
inmediato. Sin embargo, el sistema reticuloendotelial depura en forma muy rpida la aclaracin del
producto (vida media de 2 a 3 minutos).
El mtodo con glbulos rojos marcados con TC99m es el de eleccin, porque posee una vida
media ms larga y permite hacer la evaluacin incluso 24 horas despus de la inyeccin. Este
mtodo posee una sensibilidad de 80 a 98%. Sin embargo, la certeza diagnstica vara entre 52 y
78% (Longsteth, 2002; Londoo, 1994), y da una localizacin errnea en 3 y 59% de los casos. En
nuestro servicio la escintigrafa con glbulos rojos marcados se utiliza en casos de sangrado
digestivo bajo intermitente, cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable y la
colonoscopia diagnstica y la endoscopia de vas digestivas alta han sido negativas, es decir, en el
paciente en quien no se ha logrado establecer el origen del sangrado.
Es aceptado que el rendimiento de la escintigrafa con GRM da relativamente bajos resultados en
el sangrado agudo; tal vez otros criterios, como el nmero de transfusiones de glbulos rojos sea
til para mejorar el objetivo diagnstico (Olds et al, 2005).
La decisin quirrgica, sin embargo, no puede basarse nicamente en los hallazgos de la es-
cintigrafa, excepto en casos muy especiales. Se debe complementar con una arteriografa selec-
tiva. Si a pesar de los mtodos arteriogrficos el origen exacto del sangrado no se puede estable-
cer y el paciente persiste con sangrado o reaparece, se debe considerar la necesidad de ciruga.
En los paciente jvenes (<40 aos) se debe evaluar mediante escintigrafa con Tc99 pernactato la
posibilidad de mucosa gstrica ectpica con ulceracin y sangrado a partir de un divertculo de
Meckel (sensibilidad del 85-95%).
El uso del enema de bario est absolutamente contraindicado como mtodo diagnstico o te-
raputico. Empricamente se pensaba que el bario produca oclusin del sitio de sangrado en el
caso de la enfermedad diverticular complicada con sangrado. Este estudio no solo no permite la
realizacin de otros estudios de imgenes diagnsticas durante varios das, sino que si por algn
motivo es necesario llevar al paciente a ciruga, el riesgo de mortalidad por peritonitis qumica es
alto.
En los casos en los que se sospeche sangrado a partir del intestino delgado se puede realizar una
enteroscopia mediante la tcnica de doble baln (Concha y cols, 2007) o si las condiciones del
paciente lo permiten, el uso de la endocpsula diagnstica (M2A) (Apostolopoulos y col., 2007).

12


TRATAMIENTO
El paciente con compromiso hemodinmico o mayor de 65 aos con sangrado moderado a severo
y el paciente con enfermedades de base (cardiovascular, pulmonar, renal) deben ser remitidos a la
unidad de cuidado intensivo para monitora permanente.
El tratamiento puede ser de tres tipos:
1. Endoscpico:
Termo y electrocoagulacin (alto riesgo de perforacin).
Fotocoagulacin con NdYAG lser para las malformaciones arteriovenosas.
2. Angiogrfico:
Vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular).
Embolizacin selectiva, procedimiento que se asocia con una tasa de morbilidad de 14 a 72%,
por trombosis arterial distal y falla renal.
Si el sitio de sangrado se identifica durante la arteriografa, se debe iniciar una infusin de va-
sopresina selectivamente a travs del catter de arteriografa, siempre y cuando no exista
contraindicacin para su uso, en dosis de 0,2 a 0,4 UI/min. A los 20 minutos de iniciada la infusin
se repite la arteriografa, y si el sangrado se ha controlado, se debe mantener la infusin selectiva
de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente es llevado nuevamente a arteriografa, y si no
hay evidencia de sangrado, se retira el catter. La vasopresina controla el sangrado entre 36 y
100% de los casos. La posibilidad de resangrado es de 22 a 71%. La vasopresina produce
contraccin del msculo liso, especialmente en los capilares, vnulas y arteriolas. Es necesaria una
monitora estricta del paciente en la unidad de cuidado intensivo durante la infusin de
vasopresina, por la posibilidad de espasmo coronario.
Ha avanzado mucho el manejo endovascular de la HVDB: en tanto que tradicionalmente se utiliz
el cateterismo y la terapia vasoconstrictora, hoy se usan microcatteres 2 3 Fr. - 2 3 Fr., para
embolizacin supraselectiva, con cogulos autlogos, espirales de Gianturco, espirales de platino o
partculas de polivinil alcohol, una tcnica que disminuye notablemente el riesgo de isquemia
(Funaki, 2004).
En la tcnica de la embolizacin se debe conocer muy bien el mapa vascular del sitio del colon que
se va a embolizar, a fin de disminuir el riesgo de isquemia y posterior necrosis. Con la embolizacin
convencional, ms del 50% de los pacientes desarrollan isquemia que puede llegar a la necrosis.
Se acompaa de elevada tasa de isquemia y mortalidad, por lo cual muchos autores prefieren el
manejo mdico y/o quirrgico (Silver et al, 2005).
Sin embargo, es un mtodo teraputico muy til en el paciente hemodinmicamente inestable,
porque permite controlar el sangrado rpidamente, continuar la resucitacin, mejorar su condicin y
hace posible llevarlo a ciruga en mejores condiciones. La arteriografa tiene una tasa de morbilidad
de 2 a 4%, que incluye alergia al medio de contraste, falla renal secundaria al medio de contraste,
sangrado del sitio de puncin o embolismo a partir de una placa ateromatosa o de un trombo
mural.
3. Quirrgico
El tratamiento quirrgico de emergencia es necesario en 10 y 25% de los casos.
Indicaciones:
1. Trasfusin de tres o ms unidades de glbulos rojos durante la resucitacin y evidencia de
sangrado persistente.
2. Trasfusin de cuatro o ms unidades de glbulos rojos en 24 horas para mantener estabilidad
hemodinmica.
3. Sangrado persistente por ms de 72 horas.
4. Resangrado antes de siete das, con inestabilidad hemodinmica.Guas para manejo de
Urgencias 242

13


5. Tipo y grupo sanguneo de difcil consecucin.
Cuando el sitio de sangrado ha sido identificado antes de la operacin, la reseccin debe ser
segmentaria, un procedimiento que tiene menor morbi-mortalidad y riesgo de resangrado. En un
paciente hemodinmicamente inestable, con sangrado activo y en quien la arteriografa es
negativa, y que debe ser llevado a ciruga, no se debe practicar una colectoma segmentaria a cie-
gas, pues el riesgo de resangrado es mayor a 75% y la mortalidad alcanza 50%.
Entre 5 y 10% de los casos son sometidos a laparotoma exploratoria sin identificacin previa del
sitio de sangrado, lo cual implica que en el transoperatorio se debe establecer el sitio de sangrado
mediante colonoscopia, gastroduodenoscopia o panenteroscopia intra-operatoria. La panenteros-
copia se puede practicar por va oral mediante el uso de un colonoscopio (longitud 160 a 300 cm) o
a travs de una enterotoma. Si a pesar de estas medidas el sitio de sangrado no se puede esta-
blecer, se debe practicar una colectoma subtotal con ileoproctostoma o con ileostoma terminal y
cierre del mun rectal tipo Hartmann, opcin que se asocia con un bajo riesgo de resangrado (8 a
60%) y baja mortalidad (10-40%).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ananya Da, Wong RCK. Prediction of outcome in acute lower gastrointestinal hemorrhage: role
of artificial neural network. Europ J Gastroenterol Hepatology 2007; 19:1064-9.
2. Apostolopoulos P, Liatsos C, Gralnek IM et al. Evaluation of capsule endoscopy in active, mild to
moderate, overt, obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2007; 66:1174-81.
3. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage.
Am J Gastroenterol 2001; 96:2367-72.
4. Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroint Endosc Clin North Am 2007;
21:393-407.
5. Cappel MS, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and
management of lower gastrointestinal disorders: findings, therapy and complications. Med Clin
North Am 2002; 86:1253-88.
6. Concha R, Amaro R, Barkin JS. Obscure gastrointestinal bleeding: diagnostic and therapeutic
approach. J Clin Endosc 2007; 41:242-51.
7. Currie GM, Tower PA, Wheat JM. Improved detection and localization of low gastrointestinal
hemorrhage using subtraction scintigraphy: clinical evaluation. J Nucl Med Technol 2007; 35:105-
11.
8. DeBarros J, Rosas L, Cohen J, et al. The changing paradigm for the treatment of colonic
hemorrhage: superselective angiographic embolization. Dis Colon Rectum 2002; 45:8028.
9. Edelman DA, Sugawa C. Low gastrointestinal bleeding. A review. Surg Endosc 2007; 21:514-20.
10. Ell C, May A, Nabbar L, et al. Push and pull enteroscopy in the small bowel using doubleballoon
technique: results of a prospective European Multicenter study. Endoscopy 2005; 37:613-6.
11. Farivar M, Perrotto JL. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe
diverticular hemorrhage. N Eng J Med 2000; 342:1609-11.
12. Funaki B. Superselective embolization of lower gastrointestinal hemorrhage: a new paradigm.
Abdom Imaging 2004; 29:434-8.
13. Green BT, Rockey DC, Portwood G, et al. Urgent Colonoscopy for evaluation and management
of acute lower gastrointestinal hemorrhage: A randomized controlled trial. Am Gastroenterol 2005;
100:2395-402.
14. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding-management. Gastroenterol Clin North
Am 2005; 34:665-78.Guas para manejo de Urgencias 243

14


15. Hoedema RE, Luchtefeld MA. The management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis
Colon Rectum 2005; 48:2010-24.
16. Howden CW. The utility of urgent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal
tract bleeding: a 2-year experience from a single center. Am J Gastroenterol 2001; 96:1782-5.
17. Jensen DM, Machiacado GA, Jutabha R et al. Urgent colonoscopy for the diagnosis and
treatment of severe diverticular hemorrhage. N Eng J Med 2000; 342:78-82.
18. John SK, Teo NB, Forster AL. A prospective study of acute admissions in a surgical unit due to
diverticular disease. Dig Surg 2007; 24:186-90.
19. Londoo Schimmer E. Hemorragia de vas digestivas de origen indeterminado. Trib Med 1994;
89:11-6.
20. Longsteth GF. Colonoscopy and lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2002; 97:203-4.
21. Olds G, Cooper G, Chak A, et al. The yield of bleeding scans in acute lower gastrointestinal
hemorrhage. J Clin Gastroenterol 2005; 39:273-7.
22. Patio JF. Hemorragia del tracto gastrointestinal bajo. En Lecciones de Ciruga. Patio JF.
Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2001.
23. Rodrguez A. Hemorragia digestiva baja. Rev Colomb Gastroenterol 1999; 14:111-5.
24. Silver A, Bendick P, Wasvary H. Safety and efficacy of superselective angioembolization in
control of lower gastrointestinal hemorrhage. Am J Surg 2005; 189:361-3.
25. Wong JLH, Dalton HR. Urgent endoscopy in lower gastrointestinal bleeding. Gut 2001; 8:155-6.
26. Yoon W, Jeong YY, Shin SS, et al. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and
localization with arterial phase multidetector row helical CT. Radiology 2006; 239:160-7.

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