Anda di halaman 1dari 3

1

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RUANG BERSALIN
RUMAH SAKIT KENCANA KOTA SERANG
TAHUN 2013

Petunjuk Pengisian Kuesioner :
Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari para ibu
mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian preeklampsia. Untuk
itu kami harapkan partisipasi Ibu untuk mengisi/menjawab pertanyaan yang ada
dalam kuisioner ini dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut.
1. Berikan jawaban Ibu dengan sejujurnya.
2. Jawaban Ibu jangan dipengaruhi oleh pihak lainnya.
3. Perhatikan jawaban dalam mengisi kuisioner
4. Atas kejujuran, dan partisipasi Ibu saya ucapkan terima kasih.

A. KEJADIAN PREEKLAMSIA (DIISI OLEH PETUGAS)
1. Apakah ibu mengalami hipertensi :
Ya Tidak
2. Apakah terdapat odema pada kaki dan tangan atau muka ibu :
Ya Tidak
3. Apakah terdapat peningkatan kadar protein dalam urine ibu:
Ya Tidak
4. Apakah ibu menderita kegemukan :
Ya Tidak

B. KARAKTERISTIK IBU (DIISI OLEH RESPONDEN)
5. Umur Ibu : ............... tahun
6. Jumlah anak ibu : ............... orang
7. Pendidikan Ibu tertinggi :
Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP

Tamat SLTA Perguruan Tinggi















2
8. Apakah ibu menderita penyakit bawaan seperti Diabetes Millitus :
Ya Tidak

9. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ibu ke petugas kesehatan :
1 kali 2 kali

3 kali > 4 kali


10. Apakah ibu menggunakan garam pada makanan yang ibu masak :
Ya Tidak

11. Apakah ibu sering mengurangi kadar garam pada makanan yang ibu
masak :

Ya Tidak

TERI MA KASI H ATAS PARTI SI PASI I BU


























3
I NFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN RESPONDEN)



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan
dari pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian tentang Faktor-Faktor Yang Berhubungan
Dengan Kejadian Preeklampsia Di Ruang Bersalin Rumah Sakit Kencana
Kota Serang Tahun 2013.
Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.


Serang, Maret 2013
Responden


()

Anda mungkin juga menyukai