Ue 2 11 s3 Les Grandes Familles D Antibiotiques

Les grandes familles
dantibiotiques
UE 2.11, S3
Pharmacologie et Thrapeutique
Justine Gellen-Dautremer
Hpital Lariboisire
Service de mdecine interne A
1
Objectifs du cours
Connaitre ce quest un antibiotique
Connaitre les diffrentes familles
dantibiotiques
Connaitre les principaux effets secondaires
Connaitre les modalits pratiques
dadministration et de surveillance dune
antibiothrapie pour linfirmier(e)
2 UE 2.11, S3 - Les grandes familles dantibiotiques
Plan de lexpos
I. Dfinition et mode daction dun antibiotique
II. Historique
III. Classification par familles
IV. Indications
V. Effets secondaires et toxicit
VI. Allergies aux antibiotiques
VII. Modalits pratiques dadministration pour linfimier(e)
VII.1. Les urgences dbuter une antibiothrapie
VII. 2 .Voies dadministration
VII.3 . Frquence et dure dadministration
VII.4. Associations dantibiotiques
VII.5. Dosages des antibiotiques
VII.6. Interactions mdicamenteuses
VIII. Surveillance dune antibiothrapie
IX. Conclusion
I. Dfinitions
Antibiotiques: Substances capables d'inhiber
la multiplication ou de tuer des bactries
Antibiotiques naturels (labores par des
micro- organismes: champignons, bactries,
ou des vgtaux) ou de synthse
4 UE 2.11,S3 - Les grandes familles dantibiotiques
Quest-ce quune bactrie?
Etre vivant constitu dune seule cellule, sans
noyau (procaryote)
Structure:
1 ou 2 membrane(s): selon les bactries
Multiplication bactrienne
1 division toutes les 20 min
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Antibiotiques bactriostatiques: inhibition de
croissance
Antibiotiques bactricides: mort bactrienne
UE 2.11, S3 - Les grandes familles dantibiotiques
Diffrentes bactries
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Cocci: rond et Bacilles: allongs
Coloration de Gram: Gram positif= violet / Gram ngatif: rose
Bactries Gram ngatif: ont une membrane externe qui
empche la fixation du colorant
Ex de bactries Gram positif: streptocoque, staphylocoque
Ex de bactries Gram ngatif: Escherichia coli, salmonelle
Germes Gram ngatif et Gram positif
Modes daction des antibiotiques
8 UE 2.11,S3 - Les grandes familles dantibiotiques
Inhibition de la multiplication:
Action sur diffrentes cibles :
Sensibilit aux antibiotiques
Spectre dun AB: ensemble des bactries
sensibles cet antibiotique = touches par
lantibiotique
Spectre large: actif sur de nombreuses
bactries diffrentes.
Spectre troit: actif sur peu de bactries
Antibiogramme: tests au laboratoire des
antibiotiques actifs sur une bactrie donne
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II. Un peu dhistoire
Depuis fin XIX: Connaissance du rle protecteur des
moisissures sur les infections
Dcouverte officielle de la pnicilline: Fleming, 1929
1940: 1
re
utilisation de la pnicilline chez lhomme
1942: production industrielle de la pnicilline
XXI sicle: > 50 antibiotiques connus.
Utilisation prdominante ds le Monde: mdecine
vtrinaire!
En France:
Antibiotiques: 5% des ventes de mdicaments
dpense en antibiotiques 20
euros/an/habitant
En tte des pays dEurope
Introduction des nouvelles classes dantibiotiques
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Sulfas 1936
Penicillines 1940
Tetracyclines 1949
Chloramphenicol 1949
Aminoglycosides 1950
Macrolides 1952
Glycopeptides 1958
Streptogramines 1962
Quinolones 1962
Oxazolidinones
2000
TMP 1970
III. Les grandes familles
dantibiotiques
50 antibiotiques rpartis en 15 familles
Classification selon leurs modes daction et
leur structure chimique
14
Bta-lactamines
Glycopeptides
Lipopeptides
Fosfomycine
Aminosides
Macrolides
Ttracyclines
Acide fusidique
Oxazolidinones
Chloramphnicol
Fluoroquinolones
Rifampicine
Nitofuranes
Polymyxines
Sulfamides
Imidazols
Rsistance aux antibiotiques
Capacit des bactries inactiver les AB:
Destruction des AB par des enzymes. Ex: -lactamases
Neutralisation de leur action (comptition)
Extriorisation: efflux
Rsistance naturelle = caractristique intrinsque dune
espce bactrienne (phnotype sauvage)
Rsistance acquise: aprs utilisation des antibiotiques:
mutations de rsistance (phnotype rsistant).
Favoris par des dures et des doses insuffisantes
Rsistance= Problme de sant publique++
Ncessit dune utilisation raisonne des antibiotiques
Bta-lactamines
1re et plus grande classe dAB. Bactricide.
Pnicillines: Amoxicilline (clamoxyl),
Oxacilline(orbnine)
Pnicilline + inhibiteur de bta-lactamase:
Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin)
Cphalosporines:
Ceftriaxone (Rocphine), Cfotaxime (Claforan)
Carbapnmes: Imipnme (tinam)
Glycopeptides et lipopeptides
Bactriostatiques
Vancomycine (Vancocine)
Ticoplanine (Targocid)
Daptomycine (Cubicin)
Uniquement injectables
Aminosides
Bactriostatiques
Gentamycine (Gentalline)
Amikacine (Amiklin)
Tobramycine
Ntromycine (nebcine)
Uniquement injectables ou local
Macrolides et apparents
Bactriostatiques
Rovamycine (Siramycine)
Azithromycine (Zithromax)
Pristinamycine (pyostacine)
Clindamycine (Dalacine)
Oxazolidinones
Bactriostatique
Linzolide (Zyvoxid)
Fluoroquinolones
Bactricides
Ofloxacine (Oflocet)
Ciprofloxacine (Ciflox)
Norfloxacine (Noroxine)
Lvofloxacine (Tavanic)
Rifampicine
Rifadine
Jamais donn seul, car risque de mutation de
rsistance: Toujours en association
Ex 1: ds les infections staphyloques:
rifampicine + Ofloxacine
Ex 2: ds la tuberculose: Rifampicine +
Isoniazide+ pyrazinamide + Ethambutol
Mdicament prendre jeun
Imidazols
Mtronidazole (Flagyl, Tibral)
Traitement des infections germes
anarobies, notamment digestifs
Sulfamides
Thrimthoprime + sulfamtoxazole (Bactrim)
Sulfadiazine (Adiazine)
Autres antibiotiques
Fosfomycine: Fosfocine
Polymixines: Colimycine
Ttracyclines: Vibramycine
Antituberculeux: Isoniazide (Rimifon),
Ethambutol (Myambutol), Pyrzinamide
(Pyrilne)
IV. Indications des AB
1-Traitement
curatif des
infections
bactriennes
2-Traitement de certaines
infections virales
sur terrain particulier
2-Traitement prophylactique :
-en priopratoire
-pour certains gestes sur terrains
particuliers
IV.1- Traitement des infections
bactriennes
Il faut que ce soit une infection
Et une infection bactrienne
Les antibiotiques ne sont pas des antipyrtiques!
Les antibiotiques sont inactifs contre les virus!
Antibiothrapie probabiliste: avant rsultats de la sensibilit
de la bactrie aux antibiotiques
Antibiothrapie documente : aprs rsultats
Dbuter les AB aprs les prlvements bactriologiques!
Risque de prlvements dcapits par des AB pralables
Choix dun antibiotique
En fonction du site de linfection
En fonction du germe suspect en cause
En fonction du terrain du patient
Age
Maladies sous-jacentes: rle sur la tolrance
En fonction de ltat clinique du patient:
Signe de gravit?
Troubles de conscience?
Troubles digestifs
A
Antibiothrapies des infections
frquentes
Pneumopathie: Amoxicilline, Augmentin,
Rovamycine
Angine: Amoxicilline, Azithromycine
Infection urinaire: Ceftriaxone, Ofloxacine,
Bactrim
Infection cutane: Amoxicilline
Infection osseuse: Orbnine, Rifampicine
Mningite: Cfotaxime, Amoxicilline
Septicmie staphylocoque: Vancomycine
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IV.2. Indications plus rares
Antibioprophylaxie per-opratoire
Ex: infections osseuses: Cfazoline (Kfandol )
Ex: chirurgie digestice: Cfoxitine (Mefoxin )
Antibioprophylaxie chez patients porteurs de
valvulopathies ou de valves cardiaques
Ex: soins dentaires : Amoxicilline
Viroses graves: prvention dune surinfection
bactrienne
Ex: Grippe svreAugmentin
V. Effets secondaires et toxicit
Effet secondaire = Effet collatral survenant en plus de l'effet
antibactrien et li lactivit pharmacologique du mdicament,
frquent, prvisible
Assez reproductible chez un mme patient pour 2 cures
successives dAB
Effets 2aires digestifs:
Nauses, vomissements
Diarrhe: simple, colite Clostridium difficile
Mycoses: lis dsquilibre de la flore
Cutanes
Orales
Vaginales: pertes blanches, prurit , rougeur
Prvention: yaourt, Ultralevure
Colite Clostridium difficile
Clostridium difficile: bactrie parfois commensale du
tube digestif
Multiplication favorise par dsquilibre de la flore
intestinale sous antibiotiques
Responsable de 20% des diarrhes sous AB
Trs contagieux++
AB responsables: Clindamycine, Augmentin
Tableau: Colite simple ou colite pseudo-
membraneuse
Traitement: Mtronidazole
Toxicit
Effets nocifs non lis lactivit
pharmacologique du mdicament, favoriss
par un surdosage (dose-dpendants),
frquents et prvisibles, immdiats ou
retards.
Tox. hmatologique
Tox. hpatique
Tox. auditive
Tox. rnale
Tox. neurologique
Toxicit hmatologique
Neutropnie, agranulocytose, aplasie
mdicamenteuse (leucocytes<500)
Ex: Toutes bta-lactamines
Sulfamides
Thrombopnie et anmie
Ex: Bta-lactamines, Linzolide
Toxicit hpatique
Hpatite mdicamenteuse
Augmentation des transaminases: cytolyse
Augmentation des gamma-GT : cholestatse
Cphalosporines
Rifampicine
Acide fucidique
Furadantine
Hpatites parfois graves! Greffes hpatiques
Toxicit rnale
Insuffisance rnale: lvation de la cratinine
Diurse +/- conserve
Aminosides
Vancomycine
Ncessit de surveillance prcise des doses++
Toxicit sensorielle
Vertiges, rversibles
Aminosides
Surdit, irrversible
Aminosides
Vancomycine
Facteurs de risque: surdosage, traitement long, patient
g, insuffisance rnale, autre traitement ototoxique
Toxicit neurologique
Crises convulsives
Encphalopathie, coma
Bta-lactamines: pnicilline forte dose,
carbapnmes
Fluoroquinolones
Facteurs de risque: ge, IRn
Doser les traitements quand donns fortes doses!
Autres toxicits
Peau: photosensibilit:
Ttracyclines, fluoroquinolones
Cur:
Macrolides: troubles du rythme cardiaque
Tendons:
Fluoroquinolones
VI. Allergie aux antibiotiques
Manifestations lies un mcanisme
immunologique
Plusieurs types dallergie:
Ex: Type I: Hypersensibilit immdiate:
Urticaire, asthme, choc anaphylactique
Ex: Type IV: Hypersensibilit retarde:
rash maculo-papuleux
Toxidermies graves: bulleuses
DRESS syndrome: signes cutans et viscraux
43 UE 2.11, S1-S3-S5 - Les grandes familles dantibiotiques
Allergie un AB= toutes les molcules de la
mme classe
Ex: allergie une pnicilline= toute ses
pnicillines
Allergie croise dans une mme famille: pas
toujours
Allergie pnicilline croise dans 5-10% avec
allergie aux cphalosporines
Allergies: en pratique
A rechercher toujours avant un traitement++
Allergie vraie = contre-indication la rutilisation de
lantibiotique. Collaboration IDE-mdecin++
Mais ne pas confondre intolrance et allergie!
Beaucoup de patients se disent allergiques
Questionner en dtails les patients++
Dans le doute: on ne donne pas
Si ncessaire: bilan allergologique, dsensibilisation
VII. Modalits pratiques
Administrer et surveiller une antibiothrapie
46
Quand?
Comment?
VII.1. Quelles sont les urgences
dbuter des AB?
Infection grave:
o Pneumopathie grave
o Septicmie, tat de
choc septique
o Mningite, purpura
fulminans
o Fasciite ncrosante
Infection chez des
patients fragiles:
o Neutropniques
(leucocytes<500)
o Splnectomiss
o Femme enceinte
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Le pronostic est li au dlai de traitement
LAB doit tre administre dans lheure!
VII.2. Voies dadministration
Orale (per os)
Parentrale=injectable:
Intraveineux
Sous-cutan
Intramusculaire
Formes locales: cutanes, inhals,
intraosseuses
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Absorption
Distribution
Mtabolisme
Excrtion
Demi-vie
Biodisponibilit
Rappels de pharmacologie
Elimination
AB bonne absorption digestive : Bonne biodisponibilit orale
(100%) pas de supriorit un traitement parentral.
Ex: fluoroquinolones, macrolides, ttracyclines, sulfamides. Donner per os!
Absorption nulle: Mauvaise biodisponibilit besoin de fortes
doses per os, ou recours aux formes IV
Ex: Aminosides, vancomycine:, Targocid: pas dabsorption orale
Nexistent que en formes injectables
Un traitement IV nest pas forcment plus efficace!
Plus cher, plus contraignant pour le patient et le soignant
Voie dadministration: selon la biodisponibilit
Indications du traitement IV
Antibiotiques sans absorption digestive
Vomissements
Troubles de conscience
Doute sur une bonne compliance au traitement
Ncessit de fortes doses difficilement
administrables per os
Mauvaise tolrance de la forme orale
Traitements per os:
A quelle distance des repas?
La plupart du temps: Administration possible
avec ou sans aliments
Peu de variations pharmacocintiques
Alimentation favorise la tolrance digestive
Rifampicine: A JEUN pour une bonne
absorption
VII.3. Frquence et dure
dadministration
Combien de prises? A quelle
vitesse?
Dpend:
De la caractristique de lantibiotique
De la demi-vie dlimination du produit
2 groupes dantibiotiques
1. Activit lie des concentrations leves dans le
sang: AB concentration-dpendants
Aminosides, fluoroquinolones
1 (ou 2) administration(s) sur temps limit,
bonnes doses
2. Activit lie au temps de contact entre lAB et la
bactrie: AB temps-dpendants.
Bta-lactamines, vancomycine
Plusieurs administrations, rparties ds la
journe
3 6 prises/j ou administration en continu
Concentration
dpendant
1 injection par j
Temps-dpendant
Administration continue
Administration selon la demi-vie
Demi-vie courte= 3 ou 4 prises par jour,
Demi-vie longue= 1 ou 2 prises par jour
Ex: Ticoplanine (Targocid): Demi-vie trs
longue (70-100h)1 injection/24h
Rpartition des prises
Respecter les horaires et le nombre de prises
par jour
Influence directe sur lefficacit du
traitement!
Si suppression dune prise ou dcalage
excessif entre 2 prises: risque de sous-dosage
antibiotique
Inefficacit
Rsistance++
Dure dune antibiothrapie
Ne pas arrter avant la fin de la prescription mdicale:
Risque dinefficacit de traitement, de rechte
Risque de dveloppement de rsistance aux antibiotiques
Dures usuelles:
Angine: 7j
Pneumopathie: 7j
Abcs pulmonaire: 14j
Pylonphrite: 10 14j
Erysiple: 10j
Bactrimie: 14j
Mningite: 14j
Infectiosn osto-articulaires: 6-12 semaines
Tuberculose: 6 12 mois
VII.4. Associations dantibiotiques
Plusieurs buts:
1. Eviter lapparition de rsistance
2. Augmenter lefficacit, et la vitesse de
traitement de linfection
3. Elargir le spectre de lantibiothrapie
Exemples dassociations dAB
1- Les infections saphyloccoques:
Rifampicine + Ofloxacine
La tuberculose+++: quadrithrapie
= rifampicine, isoniazide, ethambutol,
pyrazinamide.
NB: Tous les AB doivent tre pris ensemble ++
2- Sepsis svre: ex: Rocphine+ Amiklin
3- Aplasie fbrile: tazocilline + vancomycine
VII.5. Dosages dantibiotiques
= Mesure du taux plasmatique dun antibiotique par prlvement sanguin
Quand faut-il doser?
1. Antibiotiques toxiques: pour prvenir les complications
Ex: Aminosides, pour les traitements prolongs
Ex: Vancomycine
2. Infections graves: pour sassurer de taux suffisants et efficaces
Ex: mningites, infections osseuses
3. Problmes mtaboliques perturbant llimination des mdicaments:
insuffisance rnale, Insuffisance hpatique
4. Suspicion de toxicit
5. Suspicion de problmes dobservance
Comment doser un antibiotique
Taux pic
=taux maximal ds le sang
aprs ladministration
Prlever 1h aprs la fin de
la perfusion ou 2-3h
aprs ladministration
orale
Mesure de lefficacit
(Normes de rfrence)
Taux rsiduel
=Taux minimal, en fin
de dose
A prlever juste 5 min
avant ladministration
de la prochaine dose
Mesure de la toxicit
Exemples
Amiklin:
Dosages que si
traitement >3j
Mesure du pic
Pour vrifier lefficiacit
du traitement
Et
Mesure de la rsiduelle
Pour limiter la toxixit
Vancomycine:
Administration
continue(IVSE) :
Pic=rsiduelle
Prlvement
nimporte quel moment
12-24h aprs la pose
de la seringue
64
Absorption
Distribution
Mtabolisme
Excrtion
Antiacides
Rifampicine
Macrolides
Fluoroquinolones
VII.6 Interactions mdicamenteuses
Interaction possible aux diffrents niveaux du circuit de lAB:
Exemple dinteractions sur
labsorption
Antiacides: diminution dabsorption de
Fluoroquinolones
Exemples dinteractions
mtaboliques
Macrolides: inhibiteur du Cyt P450
Surdosage en immunosuppresseurs: Tacrolimus
Rifampicine: induction du Cyt P450
Diminution de lefficacit de la pilule contraceptive
Sous-dosage en mdicaments: antipileptiques, AVK,
immunosuppresseurs, antirtroviraux
Fluoroquinolones: inhibiteur du Cyt P50
Risque de surdosage des AVK
VIII. Surveillance dune
antibiothrapie
1- Efficacit
2-Tolrance
Clinique
Paraclinique:
Biologique
Radiologqiue
VIII.1. Efficacit
Surveillance clinique
Temprature++
Fivre persistante:
Echec AB, autre
infection, lymphangite,
phlbite, fivre aux AB
Signes spcifiques du
foyer infectieux:
Poumon: dyspne,
toux, saturation
Peau
Urines: SFU
Mningite: cphales
Arthrite: douleur,
mobilit
VIII.1. Surveillance biologique
NFS: hyperleucocytose
CRP +++
Autres marqueurs dinflammation:
Procalcitonine
VIII.2. Tolrance
Surveillance clinique
Effets secondaires digestifs ++
Vomissements: attention aux sous-dosages!
Diarrhe: penser au Clostridium difficile
Eruption cutane: allergie?
Effets sensoriels: acouphnes, surdit
VIII.2. Surveillance biologique
Hmato NFS
Rein cratinine
Foie bilan hpatique
Frquence de surveillance: 1 2 fois par
semaine selon dure et posologies des
traitements
IX. Conclusion
Antibiotiques: mdicaments trs utiliss
Nombreuses familles
Modes daction, spectre, modalits
dadministration et effets secondaires
variables selon la classe dAB
Importance de la surveillance, ou
linfirmir(e) a une grande place
Pour toute question
justine.gellen-dautremer@lrb.aphp.fr
73 UE 2.11, S3- Les grandes familles dantibiotiques

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