Disciplina Imunologia Clinica

1. DERMATOMIOSITE
1.1. DEFINIO
As miopatias inflamatrias constituem um grupo heterogneo de doenas,
caracterizado por fraqueza muscular proximal associada evidncia histolgica de
inflamao muscular. Dividemse em trs grandes grupos! dermatomiosite "D#$,
polimiosite "%#$ e miosite com corpos de incluso "#&'$. &lassicamente a
dermatomiosite e a polimiosite eram encaradas como uma s doena, considerandose a
dermatomiosite um quadro de polimiosite associado a exantema cut(neo t)pico.
Atualmente existem estudos que demonstram a existncia de mecanismos
fisiopatolgicos prprios de cada entidade, o que o*riga a aceit+las como patologias
distintas, com caracter)sticas cl)nicas, la*oratoriais e histolgicas prprias. ",'-A./
0'12A, 3444$
A dermatomiosite "D#$ 5 doena do tecido con6untivo que associa miopatia a
manifesta7es cut(neas caracter)sticas, cu6a causa permanece desconhecida, sendo
considerada doena idiop+tica. 8a etiologia, consideramse as associa7es com
ant)genos de histocompati*ilidade, v)rus, drogas e autoimunidade. "9:;'<9.A/ :='.,
344>$
0oi definida por .teiner em ?@4A apud <i+como et al (34?4$ como BDoena
crCnica, su*aguda ou aguda, de origem desconhecida, caracterizada por in)cio gradual
com vagos e indefinidos prdromos, seguido de edema dos mem*ros superiores e
inferiores, dermatite e inflamao muscularD. =sta definio apesar de centen+ria pode
ser aplicada at5 ho6e, pois muito pouco se acrescentou de efetivo na elucidao da
doena.
1.2. EPIDEMIOO!IA PRE"A#NCIA
A dermatomiosite 5 uma doena rara e tem uma incidncia *imodal "primeiro
pico na inf(ncia, segundo entre as EF e GF d5cadas de vida$, sendo mais frequente no
sexo feminino. <eralmente 5 considerada apenas como uma doena inflamatria do
mHsculo esquel5tico associada a exantema cut(neo caracter)stico. 8a verdade, tratase
de uma doena multissistmica, envolvendo com frequncia outros rgos, como os
pulm7es, o corao, o tu*o digestivo, o olho e o sistema articular. %ode ser dividida em
dermatomiosite 6uvenil e dermatomiosite do adulto. A primeira inclui os casos que
surgem at5 aos ?I anos/ 6+ a dermatomiosite do adulto, por sua vez, podese dividir em!
dermatomiosite prim+ria ou idiop+tica, em que no 5 detectada qualquer patologia
su*6acente/ dermatomiosite associada a neoplasia/ dermatomiosite associada a
conectivopatia. A maioria dos casos corresponde ao primeiro grupo. ",'-A./ 0'12A,
3444$
A dermatomiosite tem incidncia de dois a sete casos novos por milho de
Ja*itantesKano e prevalncia de ?4 a G4 casos por milho de ha*itantesKano. Apresenta
dois picos de incidncia! cinco a ?E anos e EL a GL anos. A idade do diagnstico 5, em
m5dia, E4 anos. 8a dermatomiosite 6uvenil a incidncia 5 de um a trs casos novos por
milho de crianasKano.

M excepcionalmente encontrada no rec5mnascido. A
dermatomiosite adulta ocorre em ?4N dos casos e 5 mais comum em adultos. A
dermatomiosite 5 mais comum em mulheres "3!?$, com aumento dessas propor7es em
dermatomiosite associada a outra doena do tecido con6untivo. 8a dermatomiosite
associada a neoplasia e na dermatomiosite 6uvenil essa relao se repete. "9:;'<9.A/
:='., 344>$
1.$. APRESENTACAO CINICA
A apresentao cl)nica inicial 5 geralmente de fraqueza muscular proximal
sim5trica em cinturo p5lvica e escapular. 8esta fase, comea a ser referida dificuldade
para su*ir escadas, para sentar ou levantar, percorrer dist(ncias que lhe eram ha*ituais,
vestirse levantar sem aux)lio, pentear ca*elos, etc. =ste comprometimento muscular
tem car+ter progressivo em geral e pode acometer a musculatura anterior do pescoo
"dificuldade em manter a ca*ea$. "DA .'-,A/ O'.., ?@>G$
Disfagia e disfonia ocorrem em ?4N dos casos por comprometimento da
musculatura da faringe/ dispneia pode ocorrer por causa de insuficincia respiratria
grave. Al5m da fraqueza, cerca de L4N das crianas referem dores musculares,
palpao. As manifesta7es cut(neas "vasculites$ so frequentes e caracter)sticas da
patologia, sendo raro na inf(ncia os quadros de comprometimento muscular isolado
"polimiosite$. Dois sinais desta vasculite cut(nea so considerados altamente sugestivos
da dermatomiosite/ o primeiro 5 o helitropo, caracterizado por edema de colorao
viol+cea em regio perior*it+ria e o segundo 5 o sinal de <ottron, definido pela
presena de les7es eritematopopulosas, atrficas, de car+ter sim5trico, encontradas nas
superf)cies extensoras das articula7es metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais, podendo tam*5m aparecer em articula7es de cotovelos e 6oelhos. "DA
.'-,A/ O'.., ?@>G$
-es7es em asa de *or*oleta "semelhantes as encontradas no lHpus eritematoso$,
atrofia cut(nea periungueal, eritemata palmoplantar e fenCmeno de :aPmond, so
outros sinais de vasculite que podem estar presentes. 0e*re, emagrecimento, dor
a*dominal, artralgia, artrite, alopecia so manifesta7es poss)veis. Adenomegalia
generalizada 5 descrita em LN dos casos e comprometimento pulmonar do tipo
intersticial, miocardite, pericardite so eventualmente relatados. "DA .'-,A/ O'..,
?@>G$
&onforme 6+ referido, a calcinose 5 frequente, sendo perce*ida como um
endurecimento a palpao, principalmente das musculaturas dos segmentos proximais
dos quatro mem*ros, podendo ser generalizada em alguns casos "calcinose universal$ e
haver formao de f)stulas com sa)da de material contendo c+lcio simulando um
verdadeiro a*cesso. "DA .'-,A/ O'.., ?@>G$
1.%. DIA!NOSTICO CINICO
At5 definio dos crit5rios diagnsticos de dermatomiosite, em ?@IL, um
grupo muito heterogneo de doentes era a*rangido so* esta designao. Qohan e %eter
propuseram ento cinco crit5rios diagnsticos! ?$ =xantema cut(neo t)pico de
dermatomiosite/ 3$ 0raqueza muscular proximal e sim5trica/ A$ =levao da
enzimologia muscular/ E$ Altera7es electromiogr+ficas t)picas/ L$ Qipsia muscular
compat)vel com miosite?. De acordo com aqueles autores, o diagnstico 5 definitivo se
existem exantema cut(neo t)pico e trs dos outros crit5rios/ 5 prov+vel se existem o
exantema e dois dos outros crit5rios/ 5 poss)vel se existem o exantema e um outro
crit5rio "a*ordagem aceita pela maioria dos autores$. ",'-A./ 0'12A, 3444$
As altera7es cut(neas t)picas so a forma de apresentao na maioria dos casos,
consistindo em ndulos de <ottron, exantema heliotrpico, dermatite das +reas de
fotoexposio e altera7es ungueais. 9s ndulos de <ottron correspondem a placas ou
p+pulas viol+ceas so*re proeminncias articulares, so*retudo as metacarpofal(ngicas e
as interfal(ngicas proximais, mas tam*5m cotovelos e 6oelhos/ estas placas podem
evoluir para atrofia e despigmentao cut(nea. &ontrariamente ao que acontece no
lupus eritematoso sistmico "-=.$, a pele so*re as falanges est+ poupada. ",'-A./
0'12A, 3444$
9 exantema heliotrpico corresponde a um eritema viol+ceo da regio
perior*it+ria, com ou sem edema palpe*ral, conferindo aspecto de f+cies choroso. %or
vezes este exantema 5 to su*til que apenas implica uma ligeira descolorao ao longo
das p+lpe*ras/ outras vezes o edema 5 to exu*erante que se estende para al5m das
p+lpe*ras, podendo mesmo atingir toda a face. =m*ora este exantema no acompanhe
o*rigatoriamente a atividade da miosite, o seu reaparecimento, quando em fase de
remisso da miopatia, 5 quase sempre sinal de recidiva?. ",'-A./ 0'12A, 3444$
A derinatite eritematosa 5 muito frequente. %ode ser descamativa ou no, 5
muitas vezes atrfica e surge nas +reas de fotoexposio "face, face anterior do pescoo
e superf)cie de extenso dos mem*ros$, podendo ser fotos sens)vel. %ode tam*5m
associarse a prurido, sendo este muitas vezes de dif)cil controlo elemento Htil no
diagnstico diferencial com o -=., onde as les7es no so pruriginosas. ",'-A./
0'12A, 3444$
As telangiectasias periungueais K eritema periungueal so frequentes e
correspondem dilatao de ansas capilares. %ode surgir distrofia ungueal. A dermatose
do couro ca*eludo 5 relativamente frequente. &aracterizase por um processo de tipo
psori+tico que atinge de forma difusa o couro ca*eludo, podendo, no entanto, tam*5m
manifestarse por alop5cia. ",'-A./ 0'12A, 3444$
As calcifica7es su*cut(neas surgem em menos de LN dos adultos?I mas por
vezes so extensas, podendo mesmo exteriorizarse na pele e provocar ulcera7es e
infec7es. %ode tam*5m surgir vasculite cut(nea e das mucosas, que geralmente se
manifesta por necrose e ulcera7es cut(neas, enfartes periungueais e Hlceras orais.
",'-A./ 0'12A, 3444$
A miosite 5 clinicamente evidente numa percentagem menor de doentes, na
altura do diagnstico de dermatomiosite. =m mais de metade dos casos, a associao
miosite K exantema cut(neo t)pico ocorre no espao de dois meses. A miosite afeta
so*retudo os mHsculos das cinturas p5lvica e escapular, e os flexores anteriores do
pescoo, de forma sim5trica. =volui durante semanas ou meses conduzindo
incapacidade de execuo de tarefas di+rias que impliquem a utilizao daqueles
mHsculos "erguerse de uma cadeira, su*ir escadas, levantar o*6etos, levantar os *raos
para pentearse ou *ar*earse$. :egra geral, afeta primeiro os mem*ros inferiores,
depois os superiores, e s mais tarde os flexores anteriores do pescoo, aca*ando por
dificultar a elevao da ca*ea da almofada. 9s movimentos dependentes dos mHsculos
distais "ex! apertar os *ot7es da camisa ou escrever$ no so afetados nas fases iniciais
da doena, no entanto, em fases mais avanadas pode haver diminuio generalizada da
fora e, portanto, atingimento tam*5m dos mHsculos distais. 9s reflexos
osteotendinosos esto conservados, exceto nos casos em que 6+ ocorreu atrofia muscular
marcada. A diminuio da fora acompanhase com frequncia de mialgias, podendo
tam*5m surgir hiperestesia, que pode ser extrema "o toque da roupa no corpo pode
desencadear dor$. As altera7es sensitivas surgem geralmente no in)cio da doena,
sendo mais frequentes na dermatomiosite que na polimiosite. ",'-A./ 0'12A, 3444$
9 prognstico e portanto o crit5rio de avaliao da gravidade da dermatomiosite,
depende de um con6unto de factores que 5 necess+rio ter em considerao. =ntre estes
contamse! a intensidade das paralisias e atrofias que podem conduzir insuficincia
respiratria/ a resposta corticoterapia, a qual, em*ora positiva na maioria dos casos,
pode no se verificar, e a frequncia das recidivas. A necessidade de teraputica
cont)nua introduz um fator de risco, nomeadamente a facilidade de hemorragias
digestivas e a diminuio da resistncia s infec7es, entre outros. 9 fato de se tratar de
uma dermatomiosite florida torna mais prov+vel a associao a neoplagias, como 5
patente na maior parte das casu)sticas, tornando tam*5m o prognstico mais reservado.
;am*5m a associao com outras colagenoses agrava a situao, pelo envolvimento de
outros sistemas e rgos que podem eventualmente manifestar a sua insuficincia
"nomeadamente insuficincia renal e compromisso pulmonar$. &omo 5 *vio, a
associao com neoplasias introduz um fator por si mesmo de mau prognstico, tanto
pela evoluo da neoplasia como da dermatomiosite, que de igual modo evoluem de
forma catastrfica. "#9:<AD9/ -RS., ?@I@$
'mportante ainda para o prognstico 5 a precocidade com que se faz o
diagnstico dermatomiosite. 'mprescind)vel, tam*5m, 5 manter so* vigil(ncia os
doentes com mais de E4 anos, no sentido de pCr em evidncia neoplasias, evitando no
entanto que tal vigil(ncia crie nos o*servados uma ansiedade que, por si mesma, por
vezes, se torna incapacitante. %arece demonstrado que na maior parte dos casos a
neoplasia no se desco*re enquanto est+ assintom+tica/ sendo assim, 5 so*retudo
importante estarse atento aos sintomas iniciais de leso expansiva. Rma interveno
cirHrgica precoce pode conseguir so*revidas de anos. "#9:<AD9/ -RS., ?@I@$

1.&. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
As principais enzimas que podem sofrer altera7es quando h+ comprometimento
muscular pela doena so! creatinofosfoquinase "&%O$, aldolase, desidrogenase l+tica
"-DJ$, alaninoamiotransferase "A-;$ e aspartatoaminotransferase "A.;$. A &%O 5 a
mais sens)vel para o diagnstico da dermatomiosite sendo usada para monitorizao da
atividade da doena, pois seus valores se alteram com o grau de leso muscular. %ode
estar normal aps atrofias musculares, permanecendo inalterada em alguns pacientes
durante todo o curso da dermatomiosite. 8ormalmente h+ aumento nos n)veis da &%O
em alguma fase da doena em @LN dos pacientes. A-; e A.; no so sens)veis para a
avaliao de miosite ou para analisar a resposta ao tratamento, mas seus n)veis podem
estar elevados em casos onde a &%O se apresenta normal. 9 fator antinuclear "0A8$ 5
reator na maioria dos pacientes.
A determinao de autoanticorpos miosite espec)ficos pode indicar o
prognstico relacionado resposta aos corticoides, sendo os pacientes com anti.:% os
que apresentam pior resposta ao tratamento, os com presena de antisintetase "antiTo
?$ resposta moderada e os que apresentam anti#i3, *oa resposta. Anticorpos antiTo?
so preditivos de doena intersticial pulmonar, por5m raramente so encontrados na
dermatomiosite, sendo mais frequentes na polimiosite. 9 anti%#.cl est+ presente
quando existe associao com esclerodermia e o antiOu pode acompanhar
dermatomiosite associada ao lHpus eritematoso ou a esclerodermia, mas no so usados
de rotina. "<'U&9#9 et al, 34?4$
9 doseamento da mioglo*inemia tem sido alvo de grande interesse por parte de
alguns autores. De acordo com -.T.Oagen, a mioglo*inemia 5 um marcador mais
fidedigno da evoluo da dermatomiosite que os n)veis de outros enzimas musculares/
pode ser detectada de forma f+cil, sens)vel e espec)fica, utilizando m5todos
imunolgicos. 9 mesmo no 5 verdadeiro para a mioglo*inHria. ",'-A./ 0'12A, 3444$
A eletroneuromiografia "=8#<$ 5 um exame importante para diferenciao de
processos de origem neural ou muscular. 9s mHsculos comprometidos pela
dermatomiosite apresentam formao de unidades motoras polif+sicas de pequena
amplitude, potenciais polif+sicos de curta durao, descargas repetitivas e *izarras de
alta frequncia, ondas positivas pontiagudas e fi*rila7es musculares. A *ipsia
muscular 5 o exame mais importante para o diagnstico de dermatomiosite e para
excluso de outras miopatias inflamatrias, como miosite por corpos de incluso,
infeco parasit+ria, toxoplasmose e sarcoidose. %or5m pode apresentarse com padro
normal em ?4N a ?LN dos casos. M realizada em mHsculos clinicamente afetados, em
geral a musculatura proximal, sempre dando preferncia para o mHsculo tr)ceps, pois o
deltoide 5 afetado mais tardiamente. "<'U&9#9 et al, 34?4$
M aconselh+vel a realizao de *ipsias num mHsculo sim5trico a um onde o
=8#< se revelou alterado, em*ora no o mais doente. Devese evitar *iopsar mHsculos
recentemente su*metidos a in6e7es intramusculares eKou aqueles su6eitos realizao
de =8#< h+ menos de um ms. 'sto porque estes procedimentos podem induzir
altera7es inflamatrias locais com leso das fi*ras musculares. A dermatomiosite
caracterizase por um atingimento focal do mHsculo, o que explica o facto do =8#<
poder ser normal, mesmo na presena de miosite ativa. ",'-A./ 0'12A, 3444$
A resson(ncia nuclear magn5tica ":8#$ pode ser usada para guiar a *ipsia
muscular e para diagnosticar a doena nos casos em que as enzimas musculares esto
normais "dermatomiosite amiop+tica$. A *ipsia cut(nea 5 considerada um exame
pouco espec)fico, tendo por finalidade apenas descartar alguns diagnsticos diferenciais.
9 exame histopatolgico das les7es cut(neas 5 semelhante ao lHpus eritematoso.
"<'U&9#9 et al, 34?4$
A evidncia histolgica de miosite "atrofia, necrose e regenerao de fi*ras
musculares estriadas tipo ? e '', associado a infiltrado linfoc)tico$ apenas nos confirma
estarmos perante uma miopatia inflamatria. =xistem, no entanto, caracter)sticas
histolgicas patognomCnicas da dermatomiosite e da miosite com corpos de incluso,
sendo o diagnstico da polimiosite de excluso. 8a dermatomiosite detectamse les7es
endoteliais na microcirculao intramuscular, diminuio do nHmero de capilares por
fi*ra muscular, isquemia e atrofia das fi*ras perifasciculares "3?4 camadas de fi*ras
atrficas na periferia dos fasc)culos$/ 5 tam*5m vis)vel infiltrao linfoc)tica, so*retudo
perivascular, nas zonas de leso das fi*ras musculares "dado importante no diagnstico
diferencial com a polimiosite , onde o infiltrado inflamatrio 5 intrafascicular e as fi*ras
atrofiadas e necrticas esto espalhadas dentro dos fasc)culos, e no necessariamente
prximo das zonas de inflamao$. ",'-A./ 0'12A, 3444$
%or fim, <uillet et al apud ,ilas e 0iHza "3444$ chamam a ateno para a
utilidade da cintigrafia com ;+lio 34? na avaliao das miopatias. 9 aporte de ;+lio 34?
"equivalente ao pot+ssio$ 5 dependente da perfuso e via*ilidade do miocito. Javendo
miopatia, a cintigrafia vai revelar defeitos de captao do contraste. .endo este um
exame muito sens)vel na deteco de miopatia, 5 muito Htil na monitorao do
tratamento. 8o 5, contudo, um exame espec)fico para a dermatomiosite, no a6udando
a confirmar ou infirmar este diagnstico.
1.(. TRATAMENTO
Aps o diagnstico de dermatomiosite cl+ssica, h+ que iniciar tratamento
rapidamente. 9 o*6etivo deste deve ser melhorar a fora muscular, e no apenas
diminuir os n)veis s5ricos dos enzimas musculares. 'sto porque uma recuperao da
fora muscular acompanhase de uma descida daqueles n)veis, mas o inverso 6+ no 5
verdadeiro. De fato, a melhoria anal)tica pode at5 relacionarse com a teraputica
imunossupressora e, se erroneamente interpretada, pode levar manuteno
desnecess+ria duma teraputica agressiva.",'-A./ 0'12A, 3444$
9 tratamento fisioter+pico deve ser feito na fase aguda da doena, onde o
paciente deve ficar em repouso no leito e ter movimentao passiva das articula7es
para evitar contraturas e retra7es. 9 tratamento medicamentoso de escolha 5 o
corticoide "prednisona, por via oral ",9$ ? a 3 mgKVgKd$. &asos graves com
envolvimento pulmonar ou card)aco podem precisar de pulsoterapia "34A4 mgKVgKd de
metilprednisolona por A dias consecutivos$. "<'U&9#9 et al, 34?4$
Wuanto aos poupadores de corticoide, o mais usado 5 o metotrexato "?L34
mgKsem ,9$. #uitos autores sugerem o uso do metotrexato desde o inicio com a
prednisona. &asos refrat+rios a isso, podem se *eneficiar com metotrexato associado
azatioprina "?A mgKVgKd ,9$. 9utro f+rmaco para casos refrat+rios pode ser a
gamaglo*ulina venosa "?gKVgKd por 3 dias consecutivos por A meses$. "<'U&9#9 et
al, 34?4$
Rm nHmero cada vez maior de estudos e de casos cl)nicos pu*licados revelam a
efic+cia da teraputica com gamaglo*ulina endovenosa, particularmente em casos
refrat+rios a outras a*ordagens. &onsiste em infus7es peridicas de gamaglo*ulina "3g K
Og, de GKG semanas$, sendo a melhoria geralmente evidente entre a ?F e a 3F infuso. A
resposta m+xima verificase ha*itual mente aps AE infus7es, sendo, regra geral,
necess+ria teraputica de longa durao para manuteno dos resultados. 9s efeitos
secund+rios so m)nimos "cefaleias, fe*re, del)rio$, desaparecendo ha*itualmente com a
interrupo da infuso. <eralmente no reaparecem com nova infuso. 9 maior
o*st+culo generalizao desta teraputica 5 o seu elevado custo. ",'-A./ 0'12A,
3444$
%ara as les7es cut(neas o melhor f+rmaco 5 a hidroxicloroquina "E44 mgKd$. %ara
casos refrat+rios pode ser usada gamaglo*ulina venosa em dose *aixa ou talidomida
"?44A44 mgKd ,9$. %ara a calcinose ainda no h+ protocolo, mas pode ser usado
Xarfarina, colchicina, hidrxido de alum)nio, alendronato e at5 gamaglo*ulina venosa.
9utras medica7es que parecem promissoras para as les7es cut(neas so o micofenolato
mofetil e o rituxima*e, mas ainda carecem de estudos. "<'U&9#9 et al, 34?4$
2. DOENCA MISTA DO TECIDO CON)*NTI"O
2.1. DEFINICAO
A doena mista do tecido con6untivo "D#;&$ foi descrita em ?@I3 por .harp, e
5 definida como uma desordem do tecido con6untivo, caracterizada pela presena de
altos t)tulos de um autoanticorpo particular, conhecido como antiR?
ri*onucleoprote)na ":8%$ em com*inao com caracter)sticas cl)nicas do lHpus
eritematoso sistmico "-=.$, da esclerodermia "=., .cl$ e da polimiosite "%#$, na
ausncia de anti.m, anti ..A, anti..Q e antiD8A dupla h5lice. "0=:8A8D=. et
al, 344>$
2.2. EPIDEMIOO!IA
A prevalncia da D#;& 5 desconhecida. 9corre mais frequentemente em
mulheres, em uma relao de @!?, entre a segunda e terceira d5cada de vida. 8enhum
fator am*iental foi associado com a doena, em*ora existam relatos da doena
desencadeada pela s)lica e pelo vinil. "0=:8A8D=. et al, 344>$
2.$. APRESENTACAO CINICA
8os est+gios iniciais, a maioria dos pacientes que iro desenvolver D#;&, no
pode ser diferenciada das outras doenas do tecido con6untivo cl+ssicas, como artrite
reumatide "A:$, lHpus eritematoso sistmico, polimiosite, dermatomiosite "D#$.
'nicialmente as manifesta7es cl)nicas da D#;& so inespec)ficas e caracterizadas por
astenia, fadiga, mialgias, atralgias e fe*r)cula. Alguns pacientes, no entanto, podem
apresentar quadros mais graves, como neuropatias do trigmeo, polimiosite severa,
artrite aguda, meningite ass5ptica, gangrena digital, a*dome agudo ou fe*re alta.
"0=:8A8D=. et al, 344>$
A maior parte dos rgos e sistemas podem ser comprometidos em algum
momento no curso da D#;&. 9 fenCmeno de :aPnaud 5 a manifestao mais freqYente
e mais precoce, geralmente associado ao edema difuso dos dedos e em algumas vezes
de toda a mo. A aparncia das mos na D#;& reflete o BoverlapD "superposio$ de
doenas que constitui a s)ndrome, somando caracter)sticas clinicas da esclerodermia
"espessamento cut(neo, esclerodactilia, calcinose$, do lHpus eritematoso sistmico "rash
malar, leso discide$ e da dermatomiosite "p+pulas de <rotton$. "0=:8A8D=. et al,
344>$.
8a D#;&, fe*re de origem desconhecida pode ser uma manifestao inicial da
doena. %ode tam*5m vir associada com miosite, meningite ass5ptica, serosite ou
adenopatias. Alem disso, dor e rigidez articular so sintomas precoces na D#;&. 9
envolvimento articular 5 mais freqYente e mais severo que no lHpus. Aproximadamente
G4N dos pacientes desenvolvem artrite franca, frequentemente com deformidades
semlhantes s da artrite reumatide "A:$, como desvio ulnar dos dedos, dedos em
Bpescoo de cisneD e em Bcasa de *otoD. 0ator reumatide positivo 5 encontrado em
I4N a >4N dos casos. =m poucos pacientes uma forma articular destrutiva "artrite
mutilante$ pode se desenvolver. "0=:8A8D=. et al, 344>$.
#ialgia 5 um sintoma comum na D#;&. 9s pacientes podem apresentar
fraqueza muscular, altera7es eletroneuromiogr+ficas e aumento s5rico das enzimas
musculares. M histologicamente e clinicamente idntica a polimiosite. Wuase 34N dos
pacientes com D#;& apresentam alterao eletrocardiogr+fica, incluindo, hipertrofia
ventricular esquerda, defeitos de conduo intraventricular e aumento de +trio direito. A
manifestao clinica mais comum 5 a pericardite, que ocorre entre ?4N a A4N dos
pacientes. 9 tamponamento card)aco 5 raro. A principal causa de morte na D#;& 5, em
geral, a hipertenso pulmonar. A maioria dos pacientes com D#;& apresenta
comprometimento pulmonar, geralmente assintom+tico nos est+gios iniciais da doena,
mas podendo se apresentar com dispn5ia, dor tor+cica e tosse. A dor pleur)tica 5 comum
e a doena intersticial pulmonar 5 geralmente progressiva. #anifesta7es radiogr+ficas
de doena pulmonar incluem altera7es intersticiais, derrame pleural, infiltrado
pneumCnico e espessamento pleural. "0=:8A8D=. et al, 344>$.
2.%. DIA!NOSTICO CINICO
9 diagnstico inicial da D#;& tem suas dificuldades pois, como 6+ dito acima,
raramente todas as caracter)sticas cl)nicas se apresentam, simultaneamente. #uitas
vezes os pacientes comeam a ser conduzidos, como lHpus eritematoso sistmico "-=.$
e esclerodermia e s tardiamente a com*inao de v+rias caracter)sticas levam ao
diagnstico de D#;&. <eralmente, 5 necess+rio v+rios anos, at5 que se faa o
diagnstico de D#;&, pois 5 raro que todas as caracter)sticas cl)nicas ocorram
simultaneamente. 8a fase inicial da doena as manifesta7es cl)nicas mais freqYentes
so o edema difuso das mos, artrite, fenCmeno de :aPnaud, miosite e esclerodactilia.
"0=:8A8D=. et al, 344>$.
2.&. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
9 diagnstico da D#;& 5 dependente da presena de altos t)tulos do Anti:8%.
As altera7es hematolgicas mais freqYentes so leucopenia, trom*ocitopenia. As
provas de atividade inflamatria esto elevadas, como a ,J.. As imunoglo*ulinas
s5ricas esto muito elevadas, com concentra7es de 'g<, muitas vezes, maiores de E4
gKl.9 complemento est+ normal ou elevado. 9 fator reumatide, como dito
anteriormente, 5 positivo em I4N dos pacientes. 9s anticorpos anti.m e antiD8A so,
em geral, negativos. "0=:8A8D=. et al, 344>$.
2.(. TRATAMENTO
At5 o momento no h+ cura ou tratamento espec)fico para D#;&, sendo que as
recomenda7es teraputicas atuais so *aseadas na terapia convencional das demais
colagenoses, como lHpus eritematoso sistmico "-=.$, polimiositeKdermatomiosite
"%#KD#$, artrite reumatide "A:$ e esclerose sistmica "=.$. 9 tratamento
medicamentoso da patologia depende dos sintomas e do padro de envolvimento
org(nico, sendo que cerca de AAN dos pacientes tero doena controlada apenas com
analg5sicos e antiinflamatrios no hormonais. "0=:8A8D=. et al, 344>$.
#uitas complica7es da D#;&, como miosite, pleurite, pericardite, miocardite,
geralmente so intermitentes e tendem ter *oa resposta ao uso de corticides, entretanto,
manifesta7es como s)ndrome nefrtica decorrente de glomerulonefrite mem*ranosa,
fenCmeno de :aPnaud, artropatias deformantes, acroesclerose e neuropatias perif5ricas
so, em geral, resistentes aos corticosterides. Altas doses de corticides podem ser
necess+rias para controle de manifesta7es severas como vasculite, alveolite fi*rosante
e miosite grave. "0=:8A8D=. et al, 344>$
$. SINDROME DE S)O!REN
$.1. DEFINICAO
A s)ndrome de .6Zgren 5 uma doena inflamatria crCnica, sistmica e auto
imune que acomete as gl(ndulas excrinas "principalmente lacrimais e salivares$ e, com
menor freqYncia, os rgos internos. ;am*5m 5 conhecida como s)ndrome BsiccaD ou
seca, pela diminuio da secreo das gl(ndulas lacrimais e salivares, caracterizada por
intenso infiltrado linfoplasmocit+rio dos tecidos acometidos. %ode ser classificada em
prim+ria e secund+ria. 8as formas prim+rias no est+ associada a outras enfermidades
autoimunes, sendo o*servado um envolvimento mais sistmico. = quando est+
associada a outras doenas autoimunes reum+ticas ou difusas do tecido con6untivo 5
classificada como secund+ria, sendo esta a forma mais freqYente. As doenas mais
comumente associadas s)ndrome de .6Zgren so a artrite reumatide e o lHpus
eritematoso sistmico. "<9#=. et al, 344>$
$.2. EPIDEMIOO!IA
A sindrome de .6Zgren pode ocorrer em todas as idades, mas afeta
principalmente mulheres durante a quinta e sexta d5cada de vida, com uma relao de
homem para mulher de @ para ?. A prevalncia 5 estimada em AN a EN da populao.
"<9#=. et al, 344>$
$.$. APRESENTACAO CINICA
A apresentao cl)nica mais comum da sindrome de .6Zgren 5 a
ceratocon6untivite seca e a xerostomia associados a infiltrao linfoc)tica das gl(ndulas
partidas que frequentemente esto aumentadas, em*ora outras gl(ndulas excrinas
possam ser afetadas causando tosse seca, rouquido, *ronquite e pneumonite
recorrentes, perda da funo pancre+tica e hipocloridria, ressecamento cut(neo e
vaginal. Al5m das conseqYncias locais da disfuno glandular, os pacientes podem
apresentar complica7es sistmicas "vasculites, envolvimento pulmonar ou renal$ e um
percentual significante tem maior risco de desenvolver desordens linfoproliferativas
malignas "em especial linfomas de c5lulas Q ou mieloma mHltiplo$ do que indiv)duos do
mesmo grupo epidemiolgico e pacientes com outras doenas autoimunes. "D=
.9R.A Q:A2 et al, 34??$.
9s pacientes com sindrome de .6Zgren apresentam grande varia*ilidade nas
formas de apresentao da doena, sendo muitas vezes maldiagnosticados eKou
classificados incorretamente. .intomas de secura nos olhos e na *oca, mialgias e fadiga
so extremamente comuns na populao geral associados com ansiedade, depresso,
efeitos colaterais de medicamentos "antidepressivos tric)clicos e alguns medicamentos
para resfriados e certas cardiopatias$ e, muitas vezes, com doenas que cursam com
disfuno do sistema nervoso autonCmico. "D= .9R.A Q:A2 et al, 34??$.

$.%. DIA!NOSTICO CINICO
A s)ndrome de .6Zgren est+ associada a diversas doenas reum+ticas auto
imunes, como lHpus eritematoso sistmico, artrite reumatide, esclerose sistmica
progressiva, polimiosite e poliarterite nodosa. 9 diagnstico de artrite reumatide
usualmente precede o diagnstico de s)ndrome de .6Zgren por muitos anos e os
sintomas so primariamente de ceratocon6untivite BsiccaD. 9 lHpus eritematoso
sistmico e a s)ndrome de .6Zgren apresentam algumas manifesta7es clinicas similares,
como artralgia, rash, neuropatia perif5rica e glomerulonefrite. "<9#=. et al, 344>$
$.&. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
9 achado comum a todos os rgos envolvidos na s)ndrome de .6Zgren 5 um
infiltrado linfoc)tico periepitelial que causa disfuno e produz v+rias manifesta7es
cl)nicas. As gl(ndulas salivares so os rgos mais *em estudados porque so afetadas
em quase todos os pacientes e so facilmente acess)veis. As caracter)sticas
histopatolgicas da *ipsia de gl(ndula salivar menor incluem! agregados focais de pelo
menos L4 linfcitos, plasmcitos e macrfagos ad6acentes, su*stituindo o +cino normal/
e a presena consistente destes focos em todas ou na maioria das gl(ndulas do esp5cime.
0ocos maiores geralmente exi*em a formao de centros germinativos, em*ora ilhas
epimioepiteliais se6am muito incomuns. =stes achados patolgicos so caracter)sticos de
uma sialoadenite linfoc)tica crCnica. =ntretanto, uma *ipsia de gl(ndula salivar menor
pode ser muito espec)fica de s)ndrome de .6Zgren se for o*tida atrav5s de mucosa
aparentemente normal, incluir cinco a dez gl(ndulas separadas pelo tecido con6untivo,
demonstrar infiltrado linfoc)tico em todas ou quase todas as gl(ndulas da amostra e tiver
um escore focal acima de ? "de acordo com &hilson$. "<9#=. et al, 344>$
$.(. TRATAMENTO
A s)ndrome de .6Zgren 5 uma doena crCnica com um espectro cl)nico variado.
%ortanto, os pacientes devem ser seguidos regularmente para deteriorao funcional
significativa, sinais de complicao da doena e mudanas significativas no curso da
doena. ;ratamento preventivo para as manifesta7es da s)ndrome seca 5 essencial.
"<9#=. et al, 344>$
9s olhos secos devem ser lu*rificados com l+grimas artificiais sempre que
necess+rio, sendo que os pacientes devem testar os diferentes tipos de col)rios para
escolherem o que melhor se adaptam. =stes diferem em viscosidade e meio conservante.
-entes de contato podem a6udar a proteger os olhos, por5m 5 preciso ter cuidado quanto
ao risco de infeco. 9 paciente deve evitar am*ientes com vento e com pouca umidade,
evitar o fumo e drogas com efeito anticolin5rgico. A cirurgia 5 indicada em casos
refrat+rios ao tratamento cl)nico. "<9#=. et al, 344>$
9 tratamento da *oca seca 5 dif)cil. %odemse usar gomas de mascar ou *alas
que estimulem a salivao. #anter uma *oa higiene oral e uso tpico de flHor para
evitar c+ries. .e houver hipofuno salivar grave, podese tentar o uso da pilocarpina
via oral, L mg, quatro vezes ao dia, ou cevimeline via oral, A4 mg, trs vezes ao dia.
"<9#=. et al, 344>$
A secura vaginal deve ser tratada com lu*rificantes e a pele seca com lo7es
hidratantes. Jidroxicloroquina, 344 mg ao dia, pode ser efetiva em um su*grupo de
pacientes com queixas de artralgias e mialgias. &orticides sistmicos e drogas
imunossupressoras, como a ciclofosfamida, so usados para doena extraglandular
grave, incluindo pneumonite intersticial difusa, glomerulonefrite, vasculite e neuropatia
perif5rica. 9 impacto destes agentes no curso natural da sindrome de .6Zgren no est+
*em esta*elecido. "<9#=. et al, 344>$
9 tratamento do linfoma depende do tipo histolgico, da localizao e da
extenso. Decis7es so*re a quimioterapia eKou a radioterapia devem ser guiadas por
oncologistas. "<9#=. et al, 344>$
%. ESCEREODERMIA
%.1. DEFINICAO
A =sclerose .ist5mica "=.$, ou =sclerodermia 5 uma doena sist5mica crnica,
de etiologia desconhecida. M uma doena do tecido con6untivo caracterizada por les7es
vasculares e microvasculares generalizadas e pelo aumento da deposio de
componentes da matriz na pele e nos rgos internos, particularmente nos pulm7es,
corao, rim e tracto gastrointestinal. ;ratase de uma patologia muito heterog5nea em
termos histopatolgicos e em termos cl)nicos caracterizase por espessamento da pele e
envolvimento de mHltiplos rgos estando associada presena de autoanticorpos
espec)ficos. "#A<:9, 344@$.
%.2. EPIDEMIOO!IA
A =sclerodermia e uma doena rara, que apresenta uma incidncia de ?4?L
novos casos por ano, por milho de ha*itantes. &ontudo, a forma difusa da doena
"=.D$ apresenta uma taxa de so*revivncia aos ?4 anos de apenas 3?N e a forma
limitada cerca de I4N. "#A<:9, 344@$
%.$. APRESENTACAO CINICA
A esclerodermia inclui um grupo heterog5neo de manifesta7es ligadas pela
presena de les7es esclerodermiformes da pele. 8o entanto, as outras manifesta7es
desta doena so muito diversas, o que levou ao desenvolvimento de um sistema de
classificao que tem em conta as diferentes complica7es potenciais, prognsticos e
estrat5gias de a*ordagem para pacientes com esta patologia. A diviso consensual 5 na
forma sist5mica e localizada da doena. "#A<:9, 344@$
A =sclerodermia -ocalizada "=-$ caracterizase por esclerose inflamatria
localizada e delimitada da pele, tecido su*cut(neo, fascia e mHsculo ad6acente. =m
contraste com a =sclerose .ist5mica, que est+ geralmente associada a fi*rose da pele de
forma difusa e sim5trica, na forma localizada as altera7es na pele esto geralmente
confinadas a +reas anatmicas espec)ficas. 9 fenmeno de :aPnaud, a acroesclerose e o
envolvimento de rgos internos geralmente no ocorrem. =ste tra*alho a*ordar+
apenas pacientes com a forma sist5mica da doena. "#A<:9, 344@$
A =sclerose .ist5mica "=.$ caracterizase pelo envolvimento da pele e de v+rios
rgos internos. 9 processo inflamatrio e fi*rtico, com proliferao da )ntima e
estreitamento luminal aos n)veis arterial e arteriolar, altera significativamente a
arquitetura normal dos rgos afetados, levando a falncia org(nica de instalao
progressiva. A atividade da doena 5 altamente vari+vel e muitas vezes imprevis)vel. A
=. tem trs caracter)sticas principais! esclerose difusa da pele e dos rgos internos,
vasculopatia no inflamatria de pequenos vasos e activao imunolgica, com auto
anticorpos espec)ficos. "#A<:9, 344@$
%.%. DIA!NOSTICO CINICO
9 diagnstico da esclerodermais 5, por vezes, mais dif)cil por se tratar de uma
doena pouco frequente e porque a sua forma de apresentao pode ser muito variada ou
mesmo ser confundida com outras doenas autoimunes. 9 exame cl)nico 5 fundamental
para avaliar se existem sinais de deposio de colag5neo na pele ou altera7es da
circulao. ;am*5m serve para verificar se existe leso de outros orgos. =m
complemento ao exame cl)nico, ha*itualmente, 5 feita uma &apilaroscopia %eriungueal,
que faz a visualizao dos pequenos vasos do leito periungueal atrav5s de um
microscpio e pode dar indica7es muito precisas para o diagnstico da doena. =ste
exame 5 muito importante porque no 5 invasivo "no provoca dor ou desconforto$.
"8=DA', 34?4$.
%.&. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
As altera7es la*oratoriais na esclerodermia so inespec)ficas e diretamente
relacionadas com o envolvimento visceral. Altera7es hematolgicas podem indicar
uma complicao espec)fica da prpria doena ou uma doena associada. A anemia
pode ser detectada em cerca de 3LN dos pacientes, refletindo a prpria doena
inflamatria crnica, telangiectasias mucosas sangrantes, m+a*soro intestinal ou
hemlise microangiop+tica. ;rom*ocitopenia 5 geralmente uma manifestao de
microangiopatia. %rovas de actividade inflamatria, como a ,elocidade de
.edimentao ",.$ e a %rote)na & :eativa "%&:$ esto elevadas na fase ativa da
doena, e so consideradas marcadores importantes nas escalas de actividade da doena.
"#A<:9, 344@$
A associao de esclerodermia sistemica "=.$ com patologia tiroideia,
nomeadamente hipotiroidismo e autoimunidade tiroideia foi 6+ reportada por diversos
estudos. 0oi proposto que a an+lise da funo tiroideia, o doseamento dos anticorpos
antitiroideus e a ultrasonografia se6am realizados na avaliao do perfil cl)nico dos
pacientes com esclerodermia. "#A<:9, 344@$
A maioria dos pacientes com =. "IL@LN, dependendo dos estudos$ tm
autoanticorpos circulantes, direccionados contra um ou mais antig5nios. Assim, quando
h+ suspeio cl)nica de =., a determinao do perfil de autoanticorpos, revelase
particularmente Htil para o diagnstico. 8o entanto, perante uma suspeita cl)nica forte, o
diagnstico de =. no 5 exclu)do pela ausncia destes anticorpos. "#A<:9, 344@$
9s anticorpos para a topoisomerase ' ".clI4$ so muito mais freqYentes na =.
difusa "A4E4N$. A topoisomerase ' 5 uma enzima nuclear importante no
desenrolamento do D8A para replicao e na transcrio do :8A. A presena deste
anticorpo est+ associada com esclerose cut(nea extensa, fi*rose pulmonar intersticial,
envolvimento card)aco e crise renal. =ste autoanticorpo 5 altamente espec)fico para =.D
e concentra7es mais elevadas esto associadas com maior actividade da doena. 9s
anticorpos anticentrmero ocorrem em cerca de E4N dos pacientes com doena
cut(nea limitada, mas apenas em 3LN dos pacientes com doena cut(nea difusa.
"#A<:9, 344@$
9s anticorpos para as polimerases do :8A tipo ', '' e ''' so encontrados
frequentemente na =. "particularmente na forma difusa$. ;ratase de um fator de
prognstico importante, visto que estes pacientes geralmente apresentam envolvimento
cut(neo rapidamente progressivo e 3LN podem apresentar uma crise renal. Apesar do
envolvimento cut(neo e renal, frequentemente associado presena deste anticorpo, a
fi*rose pulmonar severa 5 incomum "o que leva a que a so*revivncia se6a
significativamente maior do que naqueles que possuem o anticorpo anti.cl I4$.
"#A<:9, 344@$
9 padro nucleolar dos A8A no 5 exclusivo da esclerodermia, mas quando
ocorre est+ associada com um dos A tipos espec)ficos de autoanticorpos! antiRA :8%
"ou antifi*rilharina$, anti;hK;o e anti%mK.cl. 9 primeiro est+ associado com doena
do tipo difuso, crise renal, fi*rose pulmonar, Jipertenso pulmonar "J;p$ isolada,
doena <astrointestinal "<'$ severa e neuropatia perif5rica. 9s outros A8A com padro
nucleolar so mais freqYentes em caucasianos e na =.-. =stes doentes geralmente
apresentam fi*rose e J;p e miopatia. "A$ Rma so*reposio com miosite est+ associada
com o anti%m.cl "presente em [ dos doentes$. "#A<:9, 344@$
A identificao dos autoanticorpos na =. 5 um instrumento auxilia no
esta*elecimento do diagnstico correcto, pode ter valor prognstico e fornece um guia
para o tratamento e seguimento dos pacientes.
%.(. TRATAMENTO
8o h+ nenhum medicamento que cure a =sclerodermia. 8o entanto, existem
muitos tratamentos para os sintomas espec)ficos e alguns so dirigidos para diminuir ou
controlar a actividade do sistema imunolgico. Devido grande varia*ilidade da
expresso cl)nica "sintomas$ entre doentes, os tratamentos tam*5m podem ser muito
diferentes, de doente para doente. J+ pessoas com formas leves da doena, que podem
at5 no necessitar de qualquer medicao. 9 tratamento deve ser individualizado e
orientado por um m5dico ou equipa m5dica experientes na doena. "8=DA', 34?4$.
&omo todas as doenas crnicas, os doentes com =sclerodermia devem ser
tratados de acordo com as suas necessidades individuais e com a sua avaliao f)sica,
psicolgica e social. %ara o tratamento dos sintomas espec)ficos ou quando existem
orgos 6+ atingidos o m5dico avaliar+ as prioridades dos tratamentos e as suas
indica7es. Ao longo da doena os tratamentos podem mudar de acordo, quer com os
orgos atingidos, quer com a fase da doena. "8=DA', 34?4$.
9 tratamento dos sintomas do fenomeno de :aPnaud "doenca dos vasos
sanguineos$ 5 feito com medicamentos vasodilatadores, geralmente so* a forma oral,
mas se o caso for grave ou existirem Hlceras "feridas$ da pele pode ser preciso
tratamento por via endovenosa "como os soros$. ;am*5m se recomendam anti
agregantes plaquetares para evitar a formao de pequenos trom*os "co+gulos$.
"8=DA', 34?4$.
%ara tratar o endurecimento da pele por vezes receitamse medicamentos que so
modificadores do sistema imunolgico, como a Dpenicilamina, o interferonalfa, ou os
antipalHdicos "antimal+ricos$, mas geralmente so pouco eficazes para esta
manifestao da doena. "8=DA', 34?4$.
&. *P*S ERITEMATOSO SISTEMICO
&.1. DEFINICAO
9 -Hpus =ritematoso .istmico 5 uma doena autoimune, que pode afetar
qualquer parte do corpo. 9 sistema imune ataca as prprias c5lulas e tecidos do corpo,
resultando em inflamao e dano tecidual. 9 -=. atinge mais frequentemente a pele,
mas pode chegar a afetar o corao, articula7es, pulm7es, vasos sangu)neos, f)gado,
rins e sistema nervoso. A evoluo dessa doena 5 imprevis)vel, mas so separados
alguns tipos de crit5rios para essa doena. ",'A88A et al, 34?4$
&.2. EPIDEMIOO!IA
-Hpus 5 uma doena de distri*uio mundial que afeta todas as etnias,
principalmente a etnia negra. %ode afetar homens e mulheres mas ocorre geralmente em
mulheres de meia idade. Apesar de no haver cura os )ndices de mor*ilidade e
mortalidade diminuem com o passar dos anos por conta dos avanos cient)ficos.
.egundo a .ociedade Qrasileira de :eumatologia no Qrasil, no dispomos de nHmeros
exatos, mas as estimativas indicam que existem cerca de GL.444 pessoas com lHpus.
Acreditase que uma a cada ?.I44 mulheres no Qrasil tenha a doena. 8o h+ pesquisas
confirmando, mas verificase uma equivalncia de casos em *rancas e negras, 6+ que no
Qrasil existe uma diversidade entre as raas.
&.$. APRESENTACAO CINICA
9 -Hpus .istmico no fica limitado pele, chega a afetar quase todos os rgo
e sistemas. =ssa variao de lHpus, em algumas pessoas, pode surgir na pele, como a
Discide, mas tam*5m provoca les7es nas articula7es, 6+ em outras podem predominar
as articula7es, rins, pulm7es e outros rgos. &omo foi citado, existem diversas
manifesta7es cut(neas do -Hpus eritematoso. =stas podem ser divididas em espec)ficas
e inespec)ficas de acordo com as suas caracter)sticas cl)nicas e histolgicas. As les7es
cut(neas espec)ficas so classificadas como! leso aguda, su*aguda e crCnica. =stas
les7es ocorrem exclusivamente no -Hpus eritematoso, diferente das les7es inespec)ficas,
que so encontradas tam*5m em outras doenas. ",'A88A et al, 34?4$
8o caso do -Hpus eritematoso cut(neo agudo, as les7es cut(neas surgem durante
a atividade sistmica da doena. Rma associao de les7es 5 vista, sendo as mais
comuns, o eritema macular, apresentando desde 6+ a fotossensi*ilidade. Ta no caso do
-Hpus eritematoso cut(neo su*agudo, clinicamente as les7es so apresentadas pela
descamao, sendo elas les7es de placas eritematosas e descamativas ou anulares. 9
-Hpus eritematoso cut(neo crCnico, por sua vez, apresenta como quadro cl+ssico les7es
discides citadas acima. =ste ocorre nas +reas fotoexpostas, principalmente na face,
couro ca*eludo, orelhas, mos, poro anterior do trax e superf)cie de extenso dos
mem*ros superiores. A mais conhecida dessas caracter)sticas de leso cut(nea 5 a leso
em asa de *or*oleta que 5 um eritema elevado atingindo *ochechas e dorso do nariz.
",'A88A et al, 34?4$
&.%. DIA!NOSTICO CINICO
9 diagnstico do -=. 5 feito atrav5s da associao de dados cl)nicos e
la*oratoriais. A utilizao cl)nica da presena destes autoanticorpos e de v+rios outros 5
extremamente Htil. Deve ser feita pelo reumatologista, pois no so espec)ficos, isto 5,
aparecem em mais de uma doena e a com*inao da presena de um ou mais
autoanticorpos com a cl)nica 5 que permite que se chegue a um diagnstico. 8a pr+tica,
costumase esta*elecer o diagnstico de -=. utilizando os crit5rios de classificao
propostos pelo BAmerican &ollege of :heumatologPD, associao americana que
esta*eleceu em ?@I? e revisou em ?@>3 os ?? crit5rios que definem o quadro de -Hpus.
=stes crit5rios foram modificados em ?@@I. ",'A88A et al, 34?4$
=ntre os criterios de pele apresentamse ",'A88A et al, 34?4$!
? =rupo malar! =ritema fixo plano ou elevado nas regi7es malares e dorso do nariz,
tendo uma vermelhido caracter)stica no nariz e face "asa de *or*oleta$/
3 \ -eso discide! leso eritematosa, infiltrada, com escamas queratticas aderidas e
tamp7es foliculares, que evolui com cicatriz atrfica e discromia. -es7es na pele
"usualmente em +reas expostas ao sol$/
A 0otossensi*ilidade! reao exposio da luz solar.
E 1lceras orais K nasais! Hlceras orais, usualmente indolores.
9s &rit5rios sistmicos sao, segundo os autores!
? Artrite! no erosiva envolvendo duas ou mais articula7es perif5ricas, caracterizadas
por dor e edema ou derrame articular, isto 5, inflamao de duas ou mais 6untas
perif5ricas, com dor, inchao ou flu)do.
3 .erosite! pleuris ou pericardite documentado por eletrocardiograma, ou evidncia de
derrame peric+rdico, ou se6a, inflamao do revestimento do pulmo "pleura$, e corao
"peric+rdio$.
A &omprometimento renal! proteinHria persistente ou cilindrHria anormal.
E Altera7es neurolgicas! convuls7es, psicose ou depress7es repentinas.
&.&. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
%ara o diagnostico la*oratorial, os criterios utilizados sao ",'A88A et al,
34?4$!
? Altera7es hematolgicas! anemia hemol)tica ou leucopenia "menor que E.444Kml
em duas ou mais ocasi7es$ ou linfopenia "menor que ?.L44Kml em duas ou mais
ocasi7es$ ou plaquetopenia "menor que ?44.444Kml na ausncia de outra causa$.
3 Altera7es imunolgicas! anticorpo antiD8A nativo ou anti.m ou presena de
anticorpo antifosfol)pide *aseado em! a$ n)veis anormais de 'g< ou 'g#
anticardiolipina/ *$ teste positivo para anticoagulante lHpico ou teste falso positivo para
s)filis, por no m)nimo seis meses.
A 0A8 positivo! t)tulo anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescncia
indireta ou m5todo equivalente, em qualquer 5poca, e na ausncia de drogas conhecidas
por estarem associadas s)ndrome do lHpus induzido por drogas. =m qualquer
tratamento de uma doena, individualizado e prolongado, 5 preciso desenvolver um
am*iente de confiana e honestidade entre o m5dico e o paciente, a partir de um di+logo
franco e a*erto.
=m*ora raros, 5 poss)vel termos pacientes com -=. sem apresentarem trs ou
quatro dos onze crit5rios de classificao. A avaliao la*oratorial 5 a melhor indicada,
pois refora o diagnstico quando so o*servadas altera7es tais como! leucopenia,
anemia, plaquetopenia. ",'A88A et al, 34?4$
&.(. TRATAMENTO
Algumas medidas gerais so recomendadas, dentre elas, podemos citar!
educao! sa*er os seus riscos e recursos dispon)veis para o diagnstico e o tratamento,
apoio psicolgico! manter o paciente otimista e o motivando ao tratamento, atividade
f)sica! repouso nos per)odos de atividade sistmica da doena e medidas visando
melhora do condicionamento f)sico "sendo controlada$, dieta! evitar excesso de sal,
car*oidratos e lip)dios, proteo contra a luz solar e outras formas de irradiao e evitar
ta*agismo. ",'A88A et al, 34?4$
(. *P*S IND*+IDO POR DRO!AS
(.1. DEFINICAO
9 lHpus induzido por drogas "-'D$ 5 definido como o lHpus eritematoso
sistmico "-=.$ idiop+tico relacionado exposio cont)nua a f+rmacos "por mais de A4
dias$, havendo, normalmente, resoluo do quadro com a suspenso do medicamento
desencadeante. 9 primeiro relato de -=. induzido pelo uso de um medicamento, a
sulfadiazina, foi feito em ?@EL"3$. A introduo de novas drogas na pr+tica cl)nica tem
sido acompanhada pelo aumento no nHmero de medicamentos implicados como
desencadeantes dessa condio patolgica. Ainda no se conhecem os mecanismos
envolvidos na fisiopatogenia do -'D. Dados experimentais apontam para! a ini*io da
metilao do +cido desoxirri*onucl5ico "D8A$/ a ativao de moncitos e distHr*ios
dos meta*litos de determinadas drogas no processo de toler(ncia do sistema
imunit+rio. =m todas as situa7es propostas, uma modificao molecular espec)fica
desencadearia a ativao do sistema imunit+rio, resultando em autoimunidade. 9
mecanismo parece ser multifatorial. "DA #9;A, 344I$
(.2. EPIDEMIOO!IA
=stimase uma incidncia de ?L mil a 34 mil casos de -'D por ano em todo o
mundo"L$. &onsiderase que mais de ?4N dos casos de -=. so drogainduzidos,
estimandose em quase ?44 o nHmero de medica7es envolvidas. 9 -'D, diferentemente
do -=., 5 mais comum na raa caucasiana, sendo raro nos negros/ apresenta igual
ocorrncia entre os sexos, e a idade m5dia de surgimento dos sintomas 5 maior do que a
relatada no -=.. "DA #9;A, 344I$
(.$. APRESENTACAO CINICA
9 quadro cl)nico 5 de instalao insidiosa e pode ser semelhante ao do -=.,
lHpus eritematoso cut(neo su*agudo e crCnico. 9 tempo decorrido entre a exposio
droga e a ocorrncia dos sintomas varia de A4 dias a v+rios anos. A confirmao
definitiva dada 5 pela recidiva do quadro aps reexposio droga, o que no 5
necess+rio, por raz7es 5ticas. .intomas semelhantes aos do lHpus idiop+tico, como
artralgia, mialgia, fe*re e, ocasionalmente, pleurite e pericardite, podem ser o*servados.
As les7es de pele e a artralgia so muito comuns tanto no -'D quanto no -=.,
entretanto, diferentemente do -=., o acometimento do sistema nervoso central e renal 5
*astante incomum no -'D. A presena de eritema nodoso, pHrpuras ou p+pulas
eritematosas 5 mais comum na forma induzida por drogas do que no lHpus idiop+tico.
=ritema malar, alopecia, les7es discides, aftas orais, fotossensi*ilidade e fenCmeno de
:aPnaud so pouco o*servados no -'D. 9 envolvimento sistmico grave 5 raro, em*ora
6+ tenha sido relatado. M poss)vel a existncia de les7es cut(neas caracter)sticas do lHpus
eritematoso cut(neo su*agudo, inclusive com a presena de anti..AK:o e anti..
QK-a. "DA #9;A, 344I$
(.%. DIA!NOSTICO CINICO
9 acometimento hematolgico, expresso pela anemia, leucopenia ou am*os,
ocorre em 3LN a AAN dos casos. 9 teste de &oom*s pode ser positivo em um tero dos
pacientes, principalmente aps o uso de procainamida, e 5 raro nas formas
desencadeadas pela hidralazina. A plaquetopenia 5 um evento pouco freqYente. "DA
#9;A, 344I$
(.&. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
Assim como no -=., nos casos de -'D tam*5m h+ freqYncia elevada de
produo de autoanticorpos, principalmente os anticorpos antinHcleo "AA8$,
detectados na imunofluorescncia. 9 padro homogneo da distri*uio dos anticorpos
5 o mais o*servado, em virtude da reatividade contra prote)nas do grupo histona, sendo
sua ocorrncia maior entre mulheres. =ventualmente, os AA8 podem estar ausentes no
-'D. "DA #9;A, 344I$
9s anticorpos antihistona, antiD8A duplah5lice "antidsD8A$, antifator de
necrose tumoral ";80$, antimieloperoxidase, antielastase e anticardiolipina induzidos
pelas drogas apresentam negativao dos t)tulos aps a retirada destas. #uitos casos de
-'D apresentam expresso cl)nica moderada e so autolimitados, em*ora outros possam
ameaar a vida do paciente e ter caracter)sticas cl)nicas indistingu)veis do -=.
idiop+tico. "DA #9;A, 344I$
(.(. TRATAMENTO
A induo do -'D tem relao com a dose e a durao do tratamento para cada
droga, e para a procainamida a dose m5dia de induo 5 de ?,L g, alcanada aps o
per)odo de ?3 a 3E meses de uso/ e para a hidralazina, a dose 5 de E44 mgKdia, e o tempo
de exposio m5dio 5 de ?I a 3G meses. =ntretanto, h+ diversos casos descritos com
doses menores dos medicamentos e tempo de exposio vari+vel. 9 tratamento *aseia
se essencialmente no reconhecimento da condio cl)nica induzida pelo medicamento
e imediata suspenso da droga. 8as formas mais graves ou nos casos de envolvimento
leuroperic+rdico significante, o uso de prednisona 4,L mg a ? mgKVgKdia pode ser
necess+rio. 8as condi7es refrat+rias, o tratamento deve seguir as recomenda7es para o
mane6o do lHpus idiop+tico, inclusive podendo ser indicado o uso de drogas
imunossupressoras. "DA #9;A, 344I$
,. ARTRITE RE*MATOIDE
,.1.DEFINICAO
A artrite reumatoide "A:$ 5 uma doena autoimune de etiologia desconhecida,
caracterizada por poliartrite perif5rica, sim5trica, que leva a deformidade e destruio
das articula7es em virtude de eros7es sseas e da cartilagem"?$"D$. Afeta mulheres
duas a trs vezes mais do que homens e sua prevalncia aumenta com a idade.
"QM:;9-9 et al, 344I$
=m geral, a A: acomete grandes e pequenas articula7es em associao com
manifesta7es sistmicas como! rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Wuando
envolve outros rgos, a mor*idade e a gravidade da doena so maiores, podendo
diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos. "QM:;9-9 et al, 344I$
&om a progresso da doena, os pacientes com A: desenvolvem incapacidade
para realizao de suas atividades tanto de vida di+ria como profissional, com impacto
econCmico significativo para o paciente e para a sociedade. "QM:;9-9 et al, 344I$
,.1. EPIDEMIOO!IA
A artrite reumatide acomete 4,LN a ?N da populao. =m*ora a A: possa ter
in)cio em qualquer idade, o grupo com maior incidncia da doena so mulheres entre
E4 e L4 anos. %ara cada cinco mulheres existem dois homens com diagnstico de A:"3$.
.e a doena for diagnosticada antes dos ?G anos de idade, o quadro cl)nico 5
denominado artrite reumatide 6uvenil "A:T$. "QM:;9-9 et al, 344I$
,.2. APRESENTACAO CINICA
Dados importantes da histria incluem dor e edema em v+rias articula7es,
geralmente em padro sim5trico. =m*ora v+rias articula7es possam ser acometidas, os
sinais inflamatrios so mais freqYentes na segunda e terceira articula7es
metacarpofalangeanas, as interfalangeanas proximais "mos$, metatarsofalangeanas
"p5s$, punhos, 6oelhos, cotovelos e om*ros. 9utro local caracteristicamente acometido
na A: 5 a articulao tmporomandi*ular "A;#$ que algumas vezes 5 confundida com
dor de ouvido ou dor na arcada dent+ria "dente do siso$. 9 Wuadro ? mostra o
envolvimento articular na A: por ordem de freqYncia. Rm aspecto importante da
artrite reumatide 5 a presena de rigidez matinal descrita pelo paciente como
dificuldade de a*rir e fechar as mos ao acordar. A rigidez 5diretamente proporcional ao
processo inflamatrio, sendo mais prolongada nos pacientes com maior intensidade da
inflamao. "QM:;9-9 et al, 344I$
=m*ora a artrite reumatide se manifeste principalmente por sintomas
articulares, tam*5m podem ocorrer pro*lemas extraarticulares, como dor no olho,
irritao local "olhos vermelhos$ e dificuldade de enxergar. =stes sintomas podem estar
associados presena de inflamao ocular "uve)te anterior$. 9utra queixa extra
articular freqYente 5 a secura ocular e oral, que sugerem s)ndrome de .6Zgren.
"QM:;9-9 et al, 344I$
,.$. DIA!NOSTICO CINICO
Alguns crit5rios foram esta*elecidos para se dizer que um paciente tem artrite
reumatide. =stes crit5rios foram descritos para utilizao em pesquisas, sendo
denominados crit5rios ]classificatrios] mais do que ]diagnsticos]. A cr)tica que se faz
sua utilizao para fins de diagnstico em um paciente individual 5 que estes crit5rios
no so sens)veis o suficiente para detectar casos iniciais. Assim, um paciente no in)cio
da artrite reumatide nem sempre apresenta sinais e sintomas suficientes para satisfazer
um nHmero m)nimo de crit5rios, em*ora a doena 6+ este6a presente. "QM:;9-9 et al,
344I$
8o in)cio da A: as altera7es radiolgicas so m)nimas ou inexistentes. %ode ser
notado apenas aumento de partes moles ao lado das articula7es e tam*5m osteopenia
periarticular. ^ medida que a doena progride pode haver destruio da cartilagem que
radiograficamente se manifesta como estreitamento do espao articular e eroso. A
progresso da destruio articular aos raios _ se correlaciona de forma *astante
apropriada com a evoluo desfavor+vel da A:. %odemos dizer que a efetividade do
tratamento cl)nico 5 diretamente proporcional ao retardo das anormalidades articulares
vistas ao exame radiolgico. "QM:;9-9 et al, 344I$
,.%. DIA!NOSTICO A'ORATORIA
9 diagnstico da A: 5 cl)nico e pode ser feito mesmo sem a a6uda de
anormalidades la*oratoriais. De alguma forma, por5m, existem testes que podem a6udar
tanto no diagnstico como no seguimento e prognstico dos pacientes. 9 hemograma
pode mostrar anemia de doena crCnica moderada a intensa. =sta anemia 5
normoc)ticaKnormocrCmica no in)cio da doena passando a microc)ticaKhipocrCmica se o
processo inflamatrio no for controlado. %odemos encontrar trom*ocitose que se
correlaciona com a presena de inflamao. A velocidade de hemossedimentao
",J.$, a alfa?glicoprote)na +cida e a prote)na & reativa "%&:$ esto aumentadas na
presena de inflamao ativa. Alguns pacientes podem ter estas provas de atividade
inflamatria "%A'$ normais, o que no exclui o diagnstico de A:. 9 fator reumatide 5
uma imunoglo*ulina 'g# anti'g< presente no soro em cerca de >4N dos pacientes com
A:. 9 fator reumatide no 5 espec)fico para a artrite reumatide, podendo estar
presente em estados de estimulao imunolgica crCnica como na tireoidite autoimune,
em outras doenas reumatolgicas "lHpus, s)ndrome de .6Zgren$, algumas doenas
infecciosas "tu*erculose, lepra, endocardite *acteriana, hepatite crCnica$ e mesmo em
pacientes normais. Assim sendo, a presena do fator reumatide por si no esta*elece o
diagnstico de artrite reumatide, por5m, associado ao quadro cl)nico, pode confirmar o
diagnstico e em altos t)tulos pode indicar doena mais agressiva. "QM:;9-9 et al,
344I$
:ecentemente novos autoanticorpos foram descritos em pacientes com A:! o
anticorpo antifilagrina, que apresenta sensi*ilidade de EGNLLN e especificidade de
@EN@>N para o diagnstico de A:/ antiprofilagrina, com sensi*ilidade de ILN>LN e
especificidade de >LN@4N para o diagnstico de A:, sendo que t)tulos acima de ?K>4
ocorrem quase que exclusivamente na A:"?4$/ e antipept)deo citrulinado c)clico, com
sensi*ilidade de >4N e especificidade de @LN para A:, positivo nas fases iniciais da
doena, podendo identificar at5 L4N dos casos negativos para o fator reumatide.
"QM:;9-9 et al, 344I$
,.&. TRATAMENTO
At5 anos recentes a artrite reumatide era vista como doena facilmente
control+vel com m5todos conservadores e antiinflamatrios no hormonais "A'8J$,
sendo a introduo de D#A:Ds retardada por muito tempo. A chamada ]pir(mide de
tratamento da A:] recomendava a introduo de D#A:Ds apenas aps longa
o*servao e resposta insuficiente aos A'8Js. Atualmente, em vista dos resultados
o*tidos em extensos estudos populacionais, recomendase que as D#A:Ds se6am
prescritas precocemente, logo aps o diagnstico da A:, a fim de se prevenir danos
articulares futuros. A seleo da D#A:D mais apropriada a cada caso 5 *astante dif)cil.
A necessidade de trocar a medicao no decorrer do tratamento 5 *astante comum
devido falta de efic+cia ou efeitos colaterais prprios presentes em cada caso. 9
tratamento de cada paciente deve ser adaptado aos fatores prognsticos presentes no
in)cio de sua doena e sua resposta individual. Rma proposta de teraputica *aseada
em fatores prognsticos foi recentemente pu*licada pela Arthritis 0oundation e pode
servir como guia inicial no tratamento da A:. Devemos, entretanto, lem*rar que, a
exemplo do que ocorre com outras doenas crCnicas, a a*ordagem teraputica do
paciente 5 sempre individual e adaptada s suas caracter)sticas cl)nicas. "QM:;9-9 et
al, 344I$
9 o*6etivo final do tratamento medicamentoso na A: 5 suprimir a inflamao
articular. =ste o*6etivo pode ser alcanado em duas etapas de in)cio concomitante! ?$ na
supresso do processo inflamatrio articular 6+ instalado so utilizados os
antiinflamatrios no hormonais e os corticosterides/ 3$ para evitar a ocorrncia de
novos surtos de inflamao so utilizadas as drogas antireum+ticas modificadoras de
doena "D#A:Ds$. "QM:;9-9 et al, 344I$
-. 'I'IO!RAFIA
QM:;9-9, #anoel Qarros, et al. ]Atualizao do consenso *rasileiro no diagnstico e
tratamento da artrite reumatide.] :ev Qras :eumatol EI.A "344I$! ?L?@. Disponivel
em http!KKXXX.moreira6r.com.*rKrevistas.asp .Acesso em ?G 6un 34?A.
DA #9;A, -icia #aria Jenrique, et al. ]-Hpus induzido por drogasda imunologia
*+sica aplicada.] rev bras reumatol EI.G "344I$! EA?EAI.
DA .'-,A, &arlos Jenrique #artins/ O'.., #aria Jelena Q. &aso em 0oco. %ediatria
.o %aulo >!?G3?GL, ?@>G. Dispon)vel em!
http!KKpediatriasaopaulo.usp.*rKuploadKpdfK@G4.pdf. Acesso em! ?G Tun 34?A.
D= .9R.A Q:A2, A-=..A8D:A, `8<=-A -R2'A Q:A8&9 %'8;9 DRA:;=,
0=:8A8D9 D= .9R2A &A,A-&A8;', :=8A;A &A:8=':9 D= #=8=2=..
].)ndrome de .6Zgren.] 34??. Disponivel em http!KKXXX.moreira6r.com.*rKrevistas.aspa
idbmateriac?A4@dfasecimprime. Acesso em! ?G Tun 34?A.
0=:8A8D=., A.#.0/ Q:A<A'A, &.A.8/ 0:=':=, T...:./ &JAJAD=, e.J. ;emas
de :eumatologia &linica vol. @ 8f 3 \ #aio de 344>. Disponivel em
http!KKXXX.cerir.org.*rKpdfKDoenN&ANAIaN34mista.pdf. Acesso em! ?G Tun 34?A.
<omes, :afael .antos, .)lvia Do*es :aPmundi, and eiliam Ja*i* &hahade. ].)ndrome
de .6Zgren.] Temas de Reumatologia Clnica @.? "344>$! EL@.
<'U&9#9, Di, et al. ]Atualizao em dermatomiosite/ Rpdating in
dermatomPositis.]Rev. Soc. Bras. Cln. Md >.L "34?4$. Dispon)vel em!
http!KKfiles.*vs.*rKuploadK.K?GI@?4?4K34?4Kv>nLK4?3.pdf. Acesso em! ?G Tun 34?A.
#A<:9, %AR-A &:'.;'8A 098.=&A #A:;'8.. ]=sclerodermia! reviso da
literatura e caracterizao da populao o*servada na consulta de reumatologia do
&entro Jospitalar &ova da Qeira, =%=.] "344@$.
#9:<AD9, 0ernando/ -RS., #. -. %olimiosites e dermatomiosites. :eviso de LI
casos. Ac.a M/0ica Po1.ugu2sa, v. ?, n. ?, p. LII?, ?@I@. Dispon)vel em!
http!KKXXX. actamedicaportuguesa.com . Acesso em! ?G Tun 34?A.
8=DA'. =.&-=:9D=:#'A. 'nforma7es m5dicas para doentes e familiares. 8ucleo
de estudos de doencas autoimunes. -is*oa, 34?4. Disponivel em
http!KKXXX.spmi.ptKdocsbnucleosK8=DA'bGG.pdf. Acesso em ?G Tun 34?A.
9:;'<9.A, -uciena &egatto #artins/ :='., ,itor #anoel .ilva dos. Dermatomiosite.
An. '1as. D21ma.ol., :io de Taneiro, v. >A, n. A, Tune 344> . Dispon)vel em!
http!KKXXX.scielo.*rKscielo.phpascriptcscibarttextdpidc.4AGL
4L@G344>444A444?4dlngcendnrmciso. Acesso em! ?G Tun 34?A.
,'A88A, :odrigo, T. #. .im7es, and Jeraldo &. Qorges 'nforzato. ]-Hpus eritematoso
sistmico.] Rev Ceciliana 3.? "34?4$! 4?4A.
,'-A., A., 0'12A, ;.. Dermatomiosite cl+ssicaKKamiop+tica. Acta #5dica %ortuguesa,
Am5rica do 8orte, ?A, Dez. 3444. Dispon)vel em!
http!KKXXX.actamedicaportuguesa.comKrevistaKindex.phpKampKarticleKvieXK?>4?K?AI>.
Acesso em! ?G Tun. 34?A.