Anda di halaman 1dari 21

BAB 1

PENDAHULUAN

Gangguan haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus disfungsional merupakan
keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat
pertolongan pertama lainnya. Keluhan gangguan haid bervariasi dari ringan sampai berat dan
tidak jarang menyebabkan rasa frustasi baik bagi penderita maupun dokter yang merawatnya.
Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama masa hidupnya.
1,2
Gangguan ini dapat berupa kelainan siklus atau perdarahan. Masalah ini dihadapi oleh
wanita usia remaja, reproduksi dan klimakterik. Haid yang tidak teratur pada masa 3-5 tahun
setelah menarche dan pramenopause (3-5 tahun menjelang menopause) merupakan keadaan
yang lazim dijumpai. Tetapi pada masa reproduksi (umur 20-40 tahun), haid yang tidak
teratur bukan merupakan keadaan yang lazim, karena selalu dihubungkan dengan keadaan
abnormal. Perdarahan abnormal dari uterus tanpa disertai kelainan organik, hematologik,
melainkan hanya merupakan gangguan fungsional disebut sebagai perdarahan uterus
disfungsional. Berdasarkan gejala klinis perdarahan uterus disfungsional dibedakan dalam
bentuk akut dan kronis. Sedangkan secara kausal perdarahan uterus disfungsional mempunyai
dasar ovulatorik (10% - 20 %) dan anovulatorik (80% - 90 %).
1
Perdarahan uterus disfungsional akut umumnya dihubungkan dengan keadaan
anovulatorik, tetapi perdarahan uterus disfungsional kronis dapat terjadi pula pada siklus
anovulatorik. Walaupun ada ovulasi tetapi pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik
ditemukan umur korpus luteum yang memendek, memanjang atau insufisiensi. Pada
perdarahan uterus disfungsional anovulatorik, akibat tidak terbentuknya korpus luteum aktif
maka kadar progesteronnya rendah dan ini menjadi dasar bagi terjadinya perdarahan.
3
Siklus haid normal adalah sekitar 28 dengan dan volume darah sekitar 33,3 16ml.
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah diagnosis pengecualian ketika tidak ada
kelainan patologi pada panggul atau menyebabkan medis lain. PUD biasanya ditandai dengan
aliran menstruasi yang berkepanjangan dengan atau tanpa perdarahan yang berat. Ini
mungkin terjadi dengan atau tanpa ovulasi.
3
Menorrhagia (hypermenorrhoea) didefinisikan sebagai siklus perdarahan menstruasi
yang terjadi selama beberapa siklus berturut-turut selama pada tahun reproduksi. Secara
obyektif menorrhagia didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 80 ml per siklus,
persentil ke-90 di sebuah studi dari 476 wanita Gothenberg diterbitkan oleh Hallberg et al.
pada tahun 1966. Perdarahan bulanan lebih dari 60 ml dapat mengakibatkan anemia dengan
defisiensi zat besi dan dapat mempengaruhi kualitas hidup. Penderita perdarahan uterus
disfungsional akut biasanya datang dengan perdarahan banyak, sehingga cepat ditangani
karena merupakan keadaan gawat darurat dan memerlukan perawatan di rumah sakit.
Sedangkan perdarahan uterus disfungsional kronis dengan perdarahan sedikit-sedikit dan
berlangsung lama bukan merupakan keadaan gawat darurat. Meskipun tidak darurat tetapi
perdarahan uterus disfungsional kronis justru memerlukan perhatian yang sungguh-sungguh
sehubungan dengan dampak jangka panjang yang ditimbulkannya seperti anemia sekunder,
yang dapat menganggu fungsi reproduksi.
3
















BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
1,3
Perdarahan bukan haid adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antar 2 haid.
Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid atau 2 jenis perdarahan ini
menjadi satu yaitu yang pertama metroragia dan yang kedua menometroragia. Metroragia
adalah perdarahan antar siklus haid yang ireguler dan kadang dengan durasi yang lebih lama
manakala menometrorhagia adalah perdarahan yang berlebihan dan durasi lama dengan
interval yang lebih sering.

Dysfunctional uterine bleeding (DUB) atau perdarahan uterus disfungsional adalah
perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus
menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus hipofisis
ovarium - endometrium), tanpa kelainan organik ( RCOG, 2007).

Perdarahan ini juga
didefinisikan sebagai menstruasi yang banyak dan/atau tidak teratur tanpa adanya
patologi pelvik yang diketahui, kehamilan atau gangguan perdarahan umum.


2. 2 Siklus Menstruasi Normal
2,5,6,7,12,13,14
Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar progesteron dari endometrium
yang kaya estrogen. Siklus menstruasi yang menimbulkan ovulasi disebabkan interaksi
kompleks antara berbagai organ. Disfungsi pada tingkat manapun dapat mengganggu
ovulasi dan siklus menstruasi. Siklus menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dan
berlangsung sekitar 2-7 hari. Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang
diperkirakan 35-150 ml, biasanya berjumlah banyak hingga hari kedua dan selanjutnya
berkurang sampai menstruasi berakhir (Wiknjosastro, dkk, 2007).

Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium
(indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian,
yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa
proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Siklus haid normal adalah sekitar 28 dengan dan
volume darah sekitar 33,3 16ml. ( Winkjosastro,dkk, 2009 )

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim
terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot
rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium
adalah lapisan yang berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut
desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai
desidua basalis. Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah
waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan
hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH
2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk
merangsang hipofisis mengeluarkan LH
3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan
prolaktin

Gambar 1 : gambar hormon siklus yang mempengaruhi siklus menstruasi
13
Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang
perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1
folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel
tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan
produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi
hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan
hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen
terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan
menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen
mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium.

Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi.
Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di
bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).
Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar
endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan
mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini
menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut
haid atau menstruasi.

Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut
dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium
(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium
berada dalam kadar paling rendah
2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi
berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua
fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini
endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan
sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)
3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon
progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk
membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)


Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang
berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses
ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada
manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus
menstruasi keseluruhan
2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka
waktu rata-rata 14 hari. Folikel menjadi korpus luteum. Mulai 10-12 hari setelah
ovulasi, korpus luteum mengalami regresi secara perlahan-lahan.

Gambar 2 : Gambar perubahan hormon selama siklus menstruasi
14
Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus
menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada
pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus
sebelumnya
2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari
korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini
merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium
3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH
hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level
estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis
(respon bifasik)
4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH
yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah
hormon progesteron
5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan
terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase
transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal
6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase
pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus lutk
mempersiapkan siklus berikutnya.
Fase fase dalam siklus menstruasi
Setiap satu siklus menstruasi terdapat 4 fase perubahan yang terjadi dalam uterus.
Fase-fase ini merupakan hasil kerjasama yang sangat terkoordinasi antara hipofisis anterior,
ovarium, dan uterus. Fase-fase tersebut adalah :
1. Fase Menstruasi : fase endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai
perdarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Fase ini biasanya
berlangsung selama 3 4 hari.
2. Fase Pasca menstruasi : Fase ini, terjadi penyembuhan luka akibat lepasnya
endometrium. Kondisi ini mulai sejak fase menstruasi terjadi dan berlangsung selama
4 hari.
3. Fase proliferasi : Setelah luka sembuh, akan terjadi penebalan pada endometrium
3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus menstruasi.
4. Fase sekresi : Fase ini berlangsung dari hari ke-14 sampai ke-28. Fase ini
endometrium kira-kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang
berkelok-kelok dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Bagian dalam
sel endometrium terdapat glikogen dan kapur yang diperlukan sebagai bahan makanan
untuk telur yang dibuahi.
2.3 Patofisiologi
6,8
Patologi DUB bervariasi. Gambaran penting salah satu kelompok DUB adalah
gangguan aksis hipotalamus - pituitari - ovarium sehingga menimbulkan siklus
anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap
endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak
stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum, semakin lama anovulasi maka
semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling
sering ditemukan pada gadis remaja (Ely, et al, 2006; Walden, 2006).
6
Korpus luteum defektif yang terjadi setelah ovulasi dapat menimbulkan DUB
ovulatori. Hal ini menyebabkan stabilisasi endometrium yang tidak adekuat, yang
kemudian lepas secara irreguler. Pelepasan yang irreguler ini terjadi jika terdapat korpus
luteum persisten dimana dukungan progestogenik tidak menurun setelah 14 hari
sebagaimana normalnya, tetapi terus berlanjut diluar periode tersebut. Ini disebut DUB
ovulatori. Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran
sel telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada
wanita premenopause (folikel persisten). Sekitar 90% perdarahan uterus disfungsional
(perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus
ovulasi (Behera, et al, 2006).
8

2.3.1 DUB pada siklus ovulasi
6
DUB pada siklus ovulasi adalah perdarahan rahim yang bisa terjadi pada
pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini
terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap
terbentuk. Ovulasi abnormal (DUB ovulatori) terjadi pada 15 - 20 % pasien DUB dan
mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya
intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering
memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB
sejati menurut definisi tersebut (Schrager, 2002). Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk
diobati secara medis (RCOG, 2007).

2.3.2 DUB pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)
2,4,6
DUB pada siklus tanpa ovulasi adalah perdarahan rahim yang sering terjadi
pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi
ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon
progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami
penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan
kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena
dinding rahim yang rapuh. Anovulasi kronik adalah penyebab DUB yang paling sering.
Keadaan anovulasi kronik akibat stimulasi esterogen terhadap endometrium terus
menerus yang menimbulkan pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering
terjadi pada gadis perimenarche. Stimulasi esterogen yang lama dapat
menimbulkan pertumbuhan endometrium yang melebihi suplai darahnya dan terjadi
perkembangan kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium yang tidak
sinkron. Setiap kegagalan produksi progesteron juga dapat mempengaruhi
kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium. Kegagalan produksi
progesteron disebabkan berbagai etiologi endokrin seperti penyakit thiroid,
hiperprolaktinemia, dan tumor ovarium yang menghasilkan hormon, penyakit Cushing,
dan yang paling penting adalah sindroma ovarium polikistik atau sindroma Stein Leventhal
(RCOG, 2007).

2.4 Gambaran Klinis DUB
2
Polymenorrhea (Sering,teratur dengan siklus kurang dari 21 hari)
Hypermenorrhea (Perdarahan yang banyak dalam siklus nomal)
Menorrhagia (Perdarahan yang lama dan banyak dalam siklus teratur)
metrorrhagia (Perdarahan yang terjadi diluar siklus biasanya)
menometrorrhagia (Perdarahan yang sering,dengan perdarahan yang banyak serta
waktu yang memanjang diluar siklus yang biasanya)
Perdarahan rahim yang dapat terjadi setiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah
perdarahan bisa sedikit dan terus - menerus atau banyak dan berulang. Kejadian
tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi)
atau masa pre-menopause.
2.4.1 DUB pada siklus ovulasi
6
Karakteristik DUB bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga
spotting atau perdarahan yang terus menerus.

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10%
dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang
(oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan kerokan pada masa
mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur sehingga siklus
haid tidal lagi dikenali maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat
menolong (Strictland and Wall, 2006).
Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi
tanpa ada sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologi:
1. Korpus luteum persistens yaitu dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang
bersamaan dengan ovarium membesar. Dapat juga menyebabkan pelepasan
endometrium tidak teratur.
2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau
polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh
gangguan LH releasing faktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi
endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang
seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah
dalam uterus.
4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.
(RCOG, 2007)

2.4.2 DUB pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)
6
Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru
sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim
berkepanjangan (Wiknjosastro, dkk, 2007).
Pada tipe ini berhubungan dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel
yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen
sebelum mengalami atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium
dibawah pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula
proliferatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini diperoleh
pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar
(Schrager, 2005).
Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas dan masa
pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche, perdarahan tidak normal
disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan
akibat bahwa pembuatan releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna.
Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu
berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada
harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi
ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause
dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada
tidaknya tumor ganas (Strictland and Wall, 2006).

2.5 Faktor Penyebab
6
Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional (DUB) belum
diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim
disfungsional, antara lain :
Kegemukan (obesitas)
Faktor psikis
Alat kontrasepsi hormonal
Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)
Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya:
trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), diabetes
melitus, dan lain-lain
Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi,
kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.
(RCOG, 2007)

2.6 Diagnosis
8,10,11
Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam
pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit
sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan
pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik
(reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena
meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen) lebih cenderung
bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur
setelah mengalami amenore berbulan - bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.
(RCOG,2007)
Peningkatan suhu basal tubuh (0,3 - 0,6 C), peningkatan kadar progesteron serum
(> 3 g/ml) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang
dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi. Diagnosis DUB
setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan
karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung
pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia
(Behera, et al, 2006).
Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami
karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium bukan keharusan.
Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana
penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika gejala menetap. Resiko karsinoma
endometrium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1%. Jadi, pengambilan
sampel endometrium penting dilakukan.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis
seperti ptekie, selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan
penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain.
Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan
organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan
terganggu)1

Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan darah: Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin
dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada
tampilan yang mengarah kesana.
2. Transvaginal sonografi dilakukan bila wanita memiliki:
Umur 35
Memiliki risiko untuk mendapat kanker endometrium seperti diabetes, sindrom
polikistik ovari, anovulasi eugonodal kronik, hirsutism, kondisi ketidakstabilan
estrogen yang berkepanjangan.
Perdarahan terus - terusan walaupun dengan terapi hormon empirik.
Organ pelvik yang tidak bisa diperiksa secara adekuat sewaktu pemeriksaan fisik.
Bukti klinis mengarah ke abnormalitas ovari atau uterus.

Gambar 3 : Gambar Transvaginal sonografi
15
Transvaginal USG bisa mendeteksi abnormalitas struktur termasuk polip, fibroid,
masa lain, kanker endometrial dan area yang mengalami penebalan fokal endometriosis.
Sonohisterografi yaitu USG setelah dimasukkan saline ke uterus berguna dalam menentukan
samada perlu dilakukan histeroskopi (pemeriksaan yang lebih invasif) dan merancang reseksi
masa intraunterine.
3. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b)
histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan
perdarahan tidak teratur atau wanita muda (< 40 tahun) yang gagal berespon terhadap
pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik
traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk
melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan
uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi,
histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi
abnormalitas endometrium.
Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi (biopsi secara langsung) lebih
sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium.
Histereskopi hanya bisa dilakukan jika terapi medikamentosa gagal, perdarahan menstruasi
persisten irreguler/ persistent erratic menstrual bleeding atau transvaginal saline sonografi
menunjukkan patologi intrauterine lokal seperti polip atau mioma. Wanita dengan umur lebih
40 tahun atau dengan berat badan sama atau lebih dari 90kg lebih sering digunakan tehnik ini
untuk mendapatkan sampel karena risiko untuk mendapat kanker lebih tinggi dan untuk
menyingirkan kemungkinan penyebab-penyebab memerlukan tes yang banyak dan masa
lebih lama.
7

Gambar 4 : Hysteeroscopy
15
Laparoskopi: Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba
terapeutik.
(Behera, et al, 2006)

2.7 Penatalaksanaan
8
Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan
kelainan organik, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya
adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan.
2. Mengatur menstruasi agar kembali normal
3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

2.7.1 Menghentikan perdahan
8,9,16
Menurut The Royal College of Obstetricians and Gynecologist (2007), langkah-langkah
upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

Kuret (curettage)

Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi
wanita menikah tapi belum sempat berhubungan intim.

Obat (medikamentosa)

1. Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama
generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kerja liver dan tidak
menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini
dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.
Dosis dan cara pemberian:
Estrogen konjugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.
Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)
Jika perdarahannya banyak, dianjurkan masuk Rumah Sakit (rawat inap), dan
diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravena
(suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-
4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.
Estrogen intravena dosis tinggi (estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai
perdarahan berhenti) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif
endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan
fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan
perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga
diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depo progestogen (Depo Provera).
Kekurangan dari terapi ini adalah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan dapat
timbul lagi (Schrager, 2006).
2. Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif.
Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau
perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah
memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 - 6 bulan dan dilakukan
observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien
yang mengalami anovulasi kronik dan diperlukan pengobatan berkelanjutan (Ely,et al, 2006).
Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan perdarahan endometrium selama
penarikan progestin. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan pengobatan menggunakan
kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap. Dua hingga empat pil
diberikan setiap hari, setiap enam hingga duabelas jam, selama 5 sampai 7 hari untuk
mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24
hingga 48 jam; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke-5
mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi
regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi
dapat diturunkan bertahap (4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari)
selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari (Ely, et al, 2006).
Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan
estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat
steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada
pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya
untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan
endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk
mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia
intrauterin (sindroma Asherman) jika endometrium basal dikuret. Kontrasepsi oral aman
pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obesitas, tidak merokok dan tidak
hipertensi.
3. Golongan progesteron

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat
anovulatoar, sehingga pemberian obat progesteron mengimbangi pengaruh estrogen
terhadap endometrium.
Obat untuk jenis ini, antara lain:
Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10
hari.
Norethisteron: 31 tan blet, diminum selama 7-10 hari.
Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.
4. AINS (anti inflamasi non steroid)
Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan
Shearman membuktikan bahwa AINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari
sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya
dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik.
Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi (mensturual blood loss/MBL
dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid
paling tinggi (Slap, 2003).


2.7.2 Mengatur menstruasi agar kembali normal
6
Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk
mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 21
tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi
(Strictland and Wall, 2003).


2.7.3 Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
6
Terapi ini mengharuskan pasien untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Satu
kantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75
gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kurang lebih
diperlukan 4 kantong darah (Strictland and Wall, 2003).









Algoritma Tatalaksana PUD
10

















2. 8 Prognosis
Dubia ad bonam bila segera ditangani
Hb <7,5 g/dL
-Estrogen konjugasi 2,5mg PO setiap 6
jam
- Prometasin 25mg PO/IM setiap 4-
6jam/kebutuhan
-asam traneksamat 3x1g
-asam mafenamat 3x500mg (jika nyeri)
-dilatasi & kuratase (D&K) (jika masih
berdarah dalam 12-24jam)
Teruskan
pengobatan/berhenti: sesuai
keinginan pasien
Infus RL, oksigen dan transfusi darah
Ya
Respon adekuat
Perdarahan akut berhenti:
-Obat Kombinasi : ulang siklus 3
bulan
-Kontraindikasi: Progestin selama
14 hari, berhenti selama 14 hari.
Ulangi 3 bulan
Tidak
-USG TV/SIS
-biopsi endometrium
-ablasi endometrium
-reseksi histereskopi
-histerektomi

Hb masih dalam batas normal
2.9 RINGKASAN
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) atau dysfunctional uterine bleeding ( DUB )
adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan
fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus - hipofisis - ovarium axis). PUD
merupakan penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif wanita;
menarche dan premenopause. Anamnesis, pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang
terarah penting dalam menegakkan diagnosa dan merancang terapi. Evaluasi dan mengikuti
perkembangan pasien selama terapi penting untuk melihat keberhasilan terapi. Pengobatan
medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif
dilakukan hanya jika simptom menetap.
10



















DAFTAR PUSTAKA


1. Behera M, Elia G, Price, T, Queenan J. 2006. Dysfunctional Uterine Bleeding.
Online: www.emedicine.com. Diakses tanggal 4 April 2014
2. Wiknjoksastro, Hanifa, dkk. 2007. Ilmu Kandungan Ed 2, Cet 5. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3. Gale Encyclopedia of Medicine. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. All rights
reserved.Diunduhdarihttp://medicaldictionary.thefreedictionary.com/Abnormal+uteri
ne+bleeding.
4. A Estephan, MD. Dysfunctional uterine bleeding in emergency medicine. Diunduh
dari http://emedicine.medscape.com/article/795587-overview#a0104
5. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007: 103-113
6. J V Pinkerton, MD. Dysfunctional uterine bleeding (DUB). Diunduh dari
http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/menstrual_a
bnormalities/dysfunctional_uterine_bleeding_dub.html#v1062277 24 Oktober 2012
7. J O Schorge, J I Schaffer, L M Halvorson, B L Hoffman, K D Bradshaw, F G
Cunningham, et al. Reproductive endocrinology. Williams gynaecology. McGraw-
Hill Co. Inc. China: 2008
8. G A Vilos, MD. G Lefebvre, MD. G R Graves, MD. Guideline for the management
abnormal uterine bleeding. Diunduh dari
http://www.sogc.org/guidelines/public/106E-CPG-April2014.pdf
9. K Poppe. D Glinoer. B Velkenier. Thyroid autoimmunity and female infertility.
Diunduh dari
http://www.thyrolink.com/merck_serono_thyrolink/en/images/Thyroid-Inter-4-
2008_tcm1553_84956.pdf?Version=
10. A Hestiantoro SpOG, B Wiweko SpOG. Panduan tatalaksana perdarahan uterus
disfungsional. Himpunan endokrinologi-reproduksi dan fertilitas Indonesia.
Perkumpulan obstetri dan ginekologi Indonesia 2007. Diunduh dari
http://www.scribd.com/doc/97345251/Panduan-Tatalaksana-PUD
11. Queenan, J. T., Elia, G. F. W., 2004. Dysfuntional Uterine Bleeding. Diakses dari
http://www.emedicine.com/
12. http://emedicine.medscape.com/article/795587-followup#a2651 diakses tanggal 5
April 2014 jam 14.21
13. http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336968-
276110-1622624.jpg diakses tanggal 5 April 2014 jam 11.00
14. http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/07/menstrual-cycle-gynecology-
lecture.html diakses tanggal 5 April 2014 jam 13.10
15. http://burndownblog.files.wordpress.com/2011/05/vaginal-sonogram.jpg diakses
tanggal 5 April 2014 jam 21.46
16. Mansjoer, A., et al., 2006. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Media Aesculapius.
Jakarta.