Casos Clínicos en Cirugía

CIRUGA GENERAL 3
Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010

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EDITORIAL
SUMARIO
Cerramos el segundo volumen de la revista de CCCG
con cinco nuevos casos clnicos. Uno de los objetivos que
la Revista de CCCG quiere cumplir es el que todas las
superespecialidades estn representadas sin perder los
aspectos ms bsicos y comunes de la Ciruga General.
La ciruga endocrina es un reto para la especialidad de
la Ciruga General. Al necesario dominio de la anatoma
y embriologa cervical, la fisiologa y la radiologa de las
glndulas tiroides y paratiroides, se une el reto del trata-
miento de los tumores de la glndula suprarrenal por
va laparoscpica. El Dr. Guzmn Franch-Arcas, cirujano
endocrino del Hospital Universitario de Salamanca comen-
ta el caso del mielolipoma suprarrenal.
Creemos que el caso clnico tiene una faceta didc-
tica y su redaccin puede estar inspirada, por ejemplo,
en la presentacin de los casos de morbi-mortalidad de
los servicios de Ciruga General. La sesin de compli-
caciones analiza de forma retrospectiva las etapas diag-
nsticas y teraputicas de los pacientes que han seguido
un curso clnico no esperado o que han presentado un
efecto adverso grave. La reflexin detallada del continuum
asistencial puede descubrir aspectos inconsistentes de pro-
cedimientos habituales y la necesidad de mejorar nues-
tros protocolos. La filosofa de la reflexin, el estudio y
evaluacin de la evidencia disponible y la modificacin
razonada de los procedimientos debe introducirse tem-
pranamente en la docencia de postgrado. El arraigo
de esta conducta aportar un valor aadido al cirujano
en cualquier campo que elija.
Presentamos un nuevo caso de complicacin a con-
secuencia de la prdida de litiasis biliar durante la cole-
cistectoma laparoscpica (CL). El caso, muy bien docu-
mentado, del Dr. Morales del grupo del Hospital de Son
Llatzer, describe una de las muchas complicaciones que
se pueden producir despus de la perforacin incidental
de la vescula biliar. A pesar de que la tasa de complica-
ciones debidas la prdida de litiasis se supone baja, la
elevada frecuencia del procedimiento y la relativa alta
prevalencia de la perforacin incidental de la vescula
biliar hacen relevante esta complicacin. Adems, sor-
prendentemente, los estudios que documentan la prdi-
da de clculos durante la CL demuestran una tasa de
complicaciones del 30%
1
. Dos son los aspectos que que-
remos resaltar. La complicacin est en relacin, obvia-
mente, con la perforacin vesicular. Por lo tanto, el resi-
dente debe adiestrarse adecuadamente en el gesto
quirrgico de la diseccin laparoscpica de la pared de
la vescula biliar del lecho heptico para evitar dos de
las complicaciones ms frecuentes en esta fase de la inter-
vencin: la perforacin vesicular y la hemorragia del lecho
heptico. Otro aspecto que parece crtico, es el que no
se deben abandonar clculos sobretodo en presencia de
infeccin concomitante. El cirujano debe anticiparse (endo-
bag preventivo) y guardar fuerzas porque, en el caso
de vertido, al finalizar la colecistectoma, empieza" la
intervencin.
El sndrome de Wilkie es el paradigma del pacien-
te que tiene la mala suerte de tener una patologa infre-
cuente. Es necesario pues, que en el comentario de los
ingresos del servicio, algn cirujano correlacione el cua-
dro de malnutricin severa (cada vez menos frecuente en
patologia quirrgica) y cuadro gastrointestinal alto. Una
vez diagnosticado y si el paciente requiere tratamiento
quirrgico, el mejor tratamiento es la anastomosis duode-
noyeyunal previo descruzamiento de la 4 porcin duo-
denal, gesto que requiere el dominio de la ciruga del
marco duodenal. El caso est muy bien documentado e
incluye un magnfico dibujo del Dr. Sa del Hospital Uni-
versitario de Cruces de Barakaldo.
El caso del hepatocarcinoma fibrolamelar del grupo
del Hospital de Sabadell es un compendio de ciruga
oncolgica. El atractivo de esta especialidad horizon-
tal est en que adems de saber operar es necesa-
rio el dominio de la epidemiologa, biologa tumoral, mar-
cadores y el conocimiento de los nuevos tratamientos
de quimioterapia y terapia gnica. Adems, el cirujano
debe tener una slida formacin en la toma de decisio-
nes y la relacin riesgo-beneficio para priorizar la cali-
dad de vida del paciente.
Y por ltimo, el caso de la invaginacin por divert-
culo de Meckel del grupo del Hospital Universitario de
San Cecilio, Granada. Es preciso pensar en esta entidad
delante de un paciente joven con un cuadro en el que
predomina el dolor clico (secundario a la isquemia del
mesenterio invaginado) sobre los hallazgos de la explo-
racin abdominal. La imagen en diana de la TAC son
patognomnicas y el paciente debe ser intervenido. La
reseccin y la anastomosis intestinal es el tratamiento de
eleccin dado que la reduccin puede precipitar la per-
foracin del intestino. Es necesario tambin la explora-
cin de todo el intestino para descartar poliposis intesti-
nal o cualquier otra tumoracin que pueda ser cabeza
de invaginacin en el futuro.
BIBLIOGRAFA
1. Diez J, Arozamena C, Gutierrez L, Bracco J, Mon A,
Sanchez Almeyra R, et al. Lost stones during laparos-
copic cholecystectomy. HPB Surg. 1998;11(2):105-
8; discussion 8-9.
Dr. Xavier Guirao Garriga
Director
1
2
3
4
5
Presidente
Alberto Muoz-Calero Peregrn
Vicepresidente 1
Horacio Oliva Muoz
Vicepresidente 2
Arturo Soriano Bentez de Lugo
Secretario General
Jos Luis Ramos Rodrguez
Vicesecretaria
Elena Martn Prez
Junta directiva de la AEC
Director
Xavier Guirao Garriga
Redactor Jefe
Francisco Angulo Morales
Tesorero
Juan M. Belln Caneiro
Vocal de Relaciones Institucionales
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Director de la Revista Ciruga Espaola
Pascual Parrilla Paricio
Presidente de la Junta Rectora del Patronato
Jose Luis Balibrea Cantero
Presidente
Hctor Ortiz Hurtado
Vocales
Daniel Casanova Rituerto
Comit cientfico de la AEC
Juan C. Garca-Valdecasas Salgado
Luisa Fernanda Martnez de Haro
Jos Vicente Roig Vila
Eduardo M. Targarona Soler
2010 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
Mielolipoma extraadrenal perirrenal. Aporta-
cin de un nuevo caso (3)
Absceso intraabdominal secundario a litiasis
perdida postcolecistectoma (8)
Sndrome de Wilkie, una entidad singular (12)
Hepatocarcinoma fibrolamelar (15)
Invaginacin de un divertculo de Meckel como
causa de obstruccin intestinal en el adulto
(20)
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Avalado por
Actividad acreditada, en base a la encomienda de
gestin concedida por los Ministerios de Educacin
Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Con-
sejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, con
2,4 crditos, equivalentes a 12 horas lectivas.
Crditos reconocidos por el European Accreditation Council for CME
(EACCME) de la UEMS
CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedag-
gico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la
pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado Publicaciones. Con la contestacin correcta de al menos el 80%
de las preguntas, se podrn obtener 2,4 crditos de formacin continuada otor-
gados por SEAFORMEC para los 3 fascculos, equivalentes a 12 horas lecti-
vas, de la revista CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL del 2010.
Esta publicacin puede incluir indicaciones o pautas posolgicas no incluidas
en las Fichas Tcnicas aprobadas en Espaa para los productos aludidos. Por
favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Tcnica actualmente
en vigor en Espaa.
Soporte valido: N 37/10 -R-CM
Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010 Casos Clnicos Ciruga General
INTRODUCCIN
El mielolipoma es un tumor benigno de
origen mesenquimal, poco frecuente, no fun-
cionante y compuesto por tejido adiposo
maduro y elementos hematopoyticos de
las tres series en cualquier estadio evoluti-
vo y que suele detectarse de forma inciden-
tal por ser casi siempre asintomtico. La mayo-
ra de ellos asientan en la glndula
suprarrenal. Descrito por primera vez por Gier-
ke en 1905, Oberling le dio nombre en
1922. Desde entonces se han publicado unos
250 casos en la literatura y su incidencia en
autopsias se cifra entre el 0,08 y el 0,4%.
A continuacin presentamos un caso de
mielolipoma extraadrenal perirrenal derecho.
CASO CLNICO
Antecedentes personales. Colecistectomiza-
da por colecistitis aguda litisica. Apendicecto-
mizada. Operada de basalioma y carcinoma
escamoso infiltrante de piel. Histerectomizada
por carcinoma endometrioide. Colpoperineo-
plastia por cistocele. Fractura vertebral. Fractu-
ra de radio. Cefalea crnica. HTA. Asma bron-
quial. Insuficiencia mitral leve. Obesidad.
Anamnesis. Mujer de 76 aos de edad,
remitida por el Servicio de Oncologa Radio-
terpica de referencia para valoracin de
exresis de tumoracin retroperitoneal descu-
bierta incidentalmente en el transcurso de revi-
sin peridica de su carcinoma endometrioi-
de extirpado en el ao 2000, con probable
remisin completa hasta la fecha.
No refiere ninguna sintomatologa.
Exploracin. Paciente senil con buen esta-
do general. Cardiorrespiratorio con algunas
sibilancias en ambos campos pulmonares.
Abdomen globuloso con cicatrices de inter-
venciones previas, no doloroso a la palpa-
cin, sin eventraciones ni tumoraciones pal-
pables. Hernia umbilical.
Exploraciones complementarias. Hemo-
grama: normal. Bioqumica: normal excep-
to BT 1,31 mg/dl y BI 1,01 mg/dl. Mar-
cadores tumorales: normales. Rx de trax:
calcificaciones ateromatosas en aorta con
silueta cardiaca normal. Granulomas resi-
duales en ambos lbulos pulmonares supe-
riores. Atelectasias basales. Ecografa abdo-
minal: imagen ecognica de 3,8x7 cm de
dimetro en rea suprarrenal derecha que
podra corresponder a una tumoracin
grasa del tipo mielolipoma sin poder des-
cartar lipomatosis hipertrfica retroperito-
neal (Fig. 1).
TAC abdominoplvica. Tumoracin retro-
peritoneal, medial a la parte superior del rin
derecho, ovalada, bien delimitada, de den-
sidad de partes blandas, que no incluye cla-
ras reas de atenuacin grasa. Opciones
diagnsticas: mielolipoma, ganglioneuroma,
neurofibroma, schwanoma sin poder descar-
tar liposarcoma. PAAF guiada por TAC: se
realizan dos tomas de tumoracin retroperi-
toneal sin complicaciones con aguja de aspi-
racin calibre 22 G (Fig. 2).
Informe citolgico. Las secciones exami-
nadas son compatibles con mdula hemato-
J.P. Montero Chaves
1
, L. Quesqun Soto
1
, C. Snchez Romero
2
, J. Benguigui
3
1
Servicio de Ciruga General y Apto. Digestivo.
2
Servicio de Radiodiagnstico.
3
Servicio de Anatoma Patolgica.
Hospital Comarcal de Llerena. Llerena. Badajoz. Espaa.
Correspondencia
Juan Pedro Montero Chaves
Hospital de Llerena
Carretera Badajoz/Granada s/n
06900 Llerena (Badajoz)
Email: jpmocha@gmail.com
1
MIELOLIPOMA EXTRAADRENAL PERIRRENAL
APORTACIN DE UN NUEVO CASO
poytica, por lo que sugiere hematopoyesis
extramedular, sugestivo de mielolipoma.
A la vista de estos hallazgos se decide
intervencin quirrgica, que es lo que acon-
sejan la mayora de los autores dado que
pueden crecer y dar sntomas. Al ser tumora-
ciones bien encapsuladas son fciles de extir-
par, por lo que el riesgo quirrgico es el inhe-
rente a cualquier intervencin quirrgica. El
beneficio, en cambio, evitar que la tumora-
cin crezca y llegue a dar sntomas y descar-
tar la posibilidad de que se trate de un tumor
maligno retroperitoneal. Se eligi la va de
abordaje anterior por ser la que mejor acce-
so nos daba a la tumoracin.
Intervencin quirrgica. Anestesia gene-
ral. Profilaxis antibitica con 2 g de cefazo-
lina durante la induccin anestsica. Decbi-
to supino. Laparotoma media supraumbilical
rodeando el ombligo. Hernia umbilical. Des-
pegamiento del colon derecho hacia la lnea
media hasta identificar la tumoracin locali-
zada por dentro de la glndula suprarrenal
y del polo superior del rin derechos, y por
delante y a la derecha de la vena cava infe-
rior de los que se despega fcilmente, obser-
vando su escasa vascularizacin y su inde-
pendencia de estas estructuras. Se trata de
una tumoracin arrionada, de consistencia
blanda y aspecto hepatoide y de unos 3x7
cm de dimetro (Fig. 3). Exresis. Revisin
de la cavidad abdominal sin otros hallazgos
ni recidiva tumoral de su carcinoma endome-
triode. Drenaje de Penrose. Herniorrafia umbi-
lical. Cierre por planos.
Evolucin. La paciente fue dada de alta
a los 8 das sin complicaciones, presentan-
do a los 6 meses de la intervencin hernia
incisional.
Estudio anatomopatolgico: ndulo
encapsulado compuesto por escaso tejido
adiposo maduro y clulas hematopoyticas
de las tres series en una proporcin similar
a la esperable en mdula sea normal. Mie-
lolipoma (Fig. 4).
DISCUSIN
El mielolipoma se localiza comnmente
en la glndula suprarrenal y est compues-
to por tejido adiposo maduro y elementos
hematopoyticos normales de las tres series
en diferentes estadios evolutivos. Los mieloli-
pomas extraadrenales se localizan en el retro-
peritoneo, estmago, hgado, bazo y medias-
tino, siendo la localizacin ms frecuente de
estos ltimos la regin presacra, que repre-
senta la mitad de los casos, mientras que la
localizacin perirrenal es extremadamente
infrecuente y son muy pocos los casos descri-
tos hasta ahora.
1,2
Existen varias teoras que explicaran el
origen de este tumor. Ha sido atribuido a una
metaplasia inicial de clulas adrenales mesen-
quimales durante el esbozo de la glndula
adrenal durante el desarrollo embrionario.
3
A restos corticales adrenales debido a la pre-
sencia de linfocitos en la corteza adrenal y
su similitud con clulas madre hematopoyti-
cas.
4
A la existencia de focos de hemato-
poyesis extramedular en el retroperitoneo que
J.P. Montero Chaves y cols. 4
Casos Clnicos Ciruga General Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010
FIGURA 1. Ecografa abdominal. Imagen de la tumoracin de 3,8x7 cm de dimetro.
FIGURA 2. Tomografa computarizada y PAAF guiada por TAC. Tumoracin retroperitoneal, redon-
deada, ovalada, bien delimitada, y medial al polo renal superior derecho. En la imagen de la dere-
cha el paciente est en decbito prono. Obsrvese la aguja de aspiracin correctamente coloca-
da en la tumoracin marcada con una flecha. El rin derecho queda por fuera de la tumoracin y
la XII vrtebra dorsal por dentro.
Mielolipoma extraadrenal perirrenal Aportacin de un nuevo caso 5
regresan al avanzar el desarrollo embriona-
rio y a procesos patolgicos como sepsis y
estados infecciosos que podran inducir la
aparicin de hematopoyesis extramedular y
explicar el origen embrionario del mieloli-
poma.
5
Existen cuatro patrones clinicopatolgi-
cos en los cuales pueden encuadrarse los mie-
lolipomas: localizacin adrenal aislada, loca-
lizacin adrenal con hemorragia, localizacin
adrenal con asociacin a patologa adrenal
y localizacin extraadrenal.
2
Estos ltimos se
localizan ms frecuentemente en la regin
presacra, siendo la localizacin extraadre-
nal pararrenal excepcional,
4
como nuestro
caso.
Son tumores por lo general asintomticos
que se suelen diagnosticar incidentalmente
en el transcurso de estudios de imagen orien-
tados a otras patologas. Ocasionalmente y
en funcin del tamao, el efecto masa puede
ocasionar dolor abdominal, tumoracin pal-
pable, sntomas gastrointestinales y dolor lum-
bar.
6
En nuestra paciente fue descubierto en
el transcurso de una revisin peridica de su
carcinoma endometrioide diagnosticado y
operado unos aos antes y sin signos de reci-
diva en la actualidad.
Entre las exploraciones complementarias
para su diagnstico, destaca la ecografa
abdominal que constituye un mtodo eficaz
de localizacin como en el caso que se des-
cribe. La TAC y la RMN constituyen as mismo
pruebas eficaces para el diagnstico de estos
tumores, describindose en la TAC un tumor
redondeado con una fina cpsula compues-
to principalmente por tejido graso con reas
de densidad atenuada.
4,7
La PAAF guiada por TAC fue determinan-
te para la orientacin diagnstica en nuestro
caso (hematopoyesis extramedular), siendo
la tincin de Romanowsky la que mejor pone
de manifiesto las clulas hematopoyticas.
Hay autores, no obstante, que consideran
que la PAAF con tincin de Romanowsky tiene
una utilidad relativa.
8
Otros cuestionan esta
prueba diagnstica en tumores retroperitone-
ales por la posibilidad de desencadenar una
crisis hipertensiva en el caso de que se trata-
se de un feocromocitoma, posibilidad que no
fue contemplada en nuestro caso ni por la cl-
nica ni por la ecografa ni por la TAC. Es fun-
damental, en casos de sospecha, la determi-
nacin previa de catecolaminas plasmticas
y el tratamiento y control de la HTA.
El diagnstico diferencial del mielolipo-
ma debe realizarse con el liposarcoma, el
angiomiolipoma, el fibrohistiocitoma malig-
no mixoide y la hematopoyesis extramedular
tumoral, aunque esta ltima se asocia a ane-
mia severa, cuadros mieloproliferativos y hepa-
toesplenomegalia, con focos mltiples de loca-
lizacin predominantemente en mediastino.
FIGURA 3. Pieza quirrgica. Tumoracin ovalada de 3.5 x 7 cms de dimetro de aspecto hepatoi-
de, bien encapsulada y delimitada.
FIGURA 4. Mielolipoma. Tumoracin compuesta por tejido hematopoytico normal entremezclado con clulas adiposas maduras. 10x y 40x. Marcadas
con flechas las diferentes series celulares.
J.P. Montero Chaves y cols. 6
La mayora de autores coinciden en que
el tratamiento de estos tumores es quirrgico
4
ya que pueden crecer y producir sntomas, y
es preciso realizar el diagnstico diferen-
cial con los tumores malignos retroperitonea-
les antes mencionados.
La intervencin quirrgica puede realizar-
se por va laparoscpica o abierta como
en nuestro caso, que utilizamos una laparo-
toma media.
La aparicin de hernias incisionales es
probable en este tipo de pacientes aunque
no hubo complicaciones inmediatas relacio-
nadas con la herida operatoria, como infec-
cin o hematoma de pared. La edad, la obe-
sidad, el asma bronquial y las intervenciones
previas son factores de riesgo que se daban
en la paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Franiel T, Fleischer B, Raab BW, Fuzesi L. Bilateral
thoracic extraadrenal myelolipoma. Eur J Cardiotho-
rac Surg 2004 Dec; 26 (6): 1220-2.
2. Torres Gmez FJ, Torres Olivera FJ, Garca A. Mie-
lolipoma extraadrenal de localizacin presacra. A
propsito de un caso. Oncologa, 2005; 28 (6):
304-307.
3. Bordreaux D, Waisman J, Skinner DG, Low R. Giant
adrenal myelolipoma and testicular interstitial cell
tumor in a man with congenital 21-hydroxylase defi-
ciency. Am J Surg Pathol. 1979; 3 (2): 109-123.
4. Pascual Garca X, Bujons Tur A, Rodrguez Faba O,
Gmez Ruiz JJ, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich
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de un caso y revisin de la literatura. Actas Urol
Esp. 2007; 31 (8): 932-934.
5. Amin MB, Tickoo SK, Schultz D. Myelolipoma of
the renal sinus. An unusual site for a rare extra-adre-
nal lesion. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123 (7):
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perirenal myelolipoma. J Urol. 1993; 150 (5 Pt 1):
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lipoma: CT finding. J Comput. Assist Tomogr. 1985;
9 (6):1128-1130.
8. Bryan JA, Sykes CH, Garvin DF. Fine needle aspi-
ration diagnosis of a mesenteric myelolipoma. A
case report. Acta Cytol. 1996; 40 (3): 592-594.
Mielolipoma extraadrenal perirrenal Aportacin de un nuevo caso 7
Los autores presentan un caso de tumoracin retroperi-
toneal perirrenal, de 7cm de dimetro mximo, en vecin-
dad con la celda suprarrenal derecha y que presenta carac-
tersticas radiolgicas de benignidad, tanto ecogrficas
como en la TAC abdominal. Los autores plantean un diag-
nstico diferencial con opciones diagnsticas entre mielo-
lipoma, ganglioneuroma, neurofibroma, schwanoma y lipo-
sarcoma. Para ello se decide realizar una puncin con
aguja fina (PAAF) de la tumoracin.
Hay que recordar, y as lo comentan los autores, los
riesgos que puede suponer la puncin de tumoraciones
retroperitoneales en el caso de feocromocitoma o para-
ganglioma funcionante productor de catecolaminas, pudien-
do desencadenar crisis de hipertensin e inestabilidad
hemodinmica que pueden poner al paciente en una situa-
cin de riesgo importante.
1
A pesar de que la historia cl-
nica del paciente y aspecto radiolgico de la lesin no
sugier dichos diagnsticos, la determinacin de cateco-
laminas urinarias debera recomendarse antes de practi-
car una PAAF de la lesin.
Tambin es cierto que la PAAF diagnstica, de forma
similar a lo que ocurre en las tumoraciones indetermina-
das adrenales,
2
debera ser reservada para aquellos
casos en los que un resultado de malignidad o no con-
clusivo condujera a la necesidad de una exresis quirr-
gica para completar el estudio histolgico, mientras que
un resultado de benignidad excluyera al paciente de la
ciruga, siendo entonces susceptible de seguimiento cl-
nico-radiolgico.
Ante una tumoracin de 7 cm de dimetro es posible
que el planteamiento de entrada pudiera ser ya quirrgi-
co y la necesidad de afinar en el diagnstico diferencial
mediante PAAF podra discutirse.
Por otro lado, ante un diagnstico histolgico (PAAF)
sugerente de mielolipoma, la posibilidad de adoptar una
actitud conservadora tampoco hubiera sido descabellada.
La duda histolgica, el crecimiento de la lesin o la apa-
ricin de sintomatologa atribuible al mismo seran enton-
ces motivo claro de indicacin quirrgica.
Finalmente, dado que los mielolipomas suelen ser de
fcil diseccin y separacin de los planos circundantes
durante su exresis, en la localizacin que presenta el caso
podra haber sido tributaria de exresis laparoscpica por
va lateral transabdominal. La paciente fue sometida a ciru-
ga abierta y present posteriormente una hernia incisio-
nal de la laparotoma.
BIBLIOGRAFA
1. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, Young WF, Jr., Grant CS,
Farley DR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: poten-
tial for disaster. Surgery. 2009;146(6):1158-66.
2. Osman Y, El-Mekresh M, Gomha AM, Mohsen T, Taha N, Hussein N, et al.
Percutaneous adrenal biopsy for indeterminate adrenal lesion: complications
and diagnostic accuracy. Urol Int 2010;84(3):315-8.
COMENTARIO
Dr Guzmn Franch Arcas
Unidad de Ciruga Endocrina. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario de Salamanca
INTRODUCCIN
Desde hace unos 15 aos, la colecistec-
toma laparoscpica se ha establecido como
tcnica de eleccin en el tratamiento de la litia-
sis biliar sintomtica. De igual forma, a medi-
da que se ha ganado experiencia, el aborda-
je laparoscpico en la colecistitis aguda se ha
ido implantando en los servicios de ciruga.
Sin embargo, como describe Zehetner
1
, la
laparoscopia presenta una mayor incidencia
de complicaciones por clculos vertidos no
recuperados durante la colecistectoma, que
ha aumentado a medida que el abordaje lapa-
roscpico se ha generalizado.
DESCRIPCIN DEL CASO
Antecedentes personales. Mujer de 81
aos con HTA, colecistectoma laparoscpi-
ca dos aos antes. Acude a Urgencias por
presentar masa no dolorosa de 15 cm de
dimetro en hipocondrio-flanco izquierdo,
bien delimitada, con crecimiento progresivo,
de 3 meses de evolucin. No fiebre ni esca-
lofros. No sndrome constitucional.
Exploracin fsica: temperatura: 36 C;
frecuencia cardiaca: 70; presin arterial:
160/100. Aspecto general: conservado.
Nutricin, coloracin e hidratacin norma-
les. Cuello, trax: sin hallazgos relevantes.
Abdomen: masa de 15 cm de dimetro,
bien delimitada, no dolorosa a la palpacin,
de consistencia blanda, fluctuante, que se
extiende desde el hipocondrio izquierdo hacia
el flanco izquierdo, sin signos inflamatorios
locales.
Analtica al ingreso. Leucocitos 11,5;
neutrfilos 84,8%; linfocitos 8,9%; monoci-
tos 6,1%; eosinfilos 0,1%; basfilos 0,1%;
hemates 4,61; hemoglobina 12,9 g/dL;
hematocrito 39,3%; volumen corpuscular
medio 85,2; hgb corpuscular media 27,9
pg; conc.hgb.corpuscular media 32,8 g/dL;
plaquetas 426 x10^9/L; tiempo de protrom-
bina 13,0 seg; actividad 86%; INR 1,12;
ABSCESO INTRAABDOMINAL SECUNDARIO
A LITIASIS PERDIDA POSTCOLECISTECTOMA
Correspondencia
Rafael Morales
Servicio de Ciruga General
y Digestiva.
Hospital Son Lltzer.
07198 Palma Mallorca
Emails: rmorales@hsll.es
rafa.morales@telefonica.net
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R. Morales, J. Noguera, A. Cuadrado, J.J. Pujol
Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Son Lltzer
FIGURA 1. Ecografa abdominal.
9 Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectoma
fibringeno 871 mg/dL; glucosa 126 mg/dl;
urea 42 mg/dl; creatinina 0,92 mg/dl; sodio
134 mEq/l; potasio 3,5 mEq/l.
Exploraciones complementarias. En el
servicio de urgencias se realiza una ecogra-
fa abdominal (Fig. 1), que informa de una
gran coleccin de paredes engrosadas a
nivel de hipocondrio izdo, de contenido lqui-
do complejo (mltiples ecos internos), con
loculacin extraperitoneal en pared abdomi-
nal, a nivel del msculo recto anterior izdo,
de 13x10x7 cm, y otra loculacin posteroin-
ferior a la anterior, intraperitoneal, de unos
6x3,8 cm, de similares caractersticas al ante-
rior. Ambas loculaciones (extra e intraperito-
neal) comunican entre s a travs de fino tra-
yecto (morfologa en reloj de arena) que
parece atravesar el defecto fascial.
Se practica TAC abdominal (Figs. 2 y 3)
observndose una masa de 15x8x10 cm en
el espesor del msculo recto anterior con dis-
creta captacin de contraste, que se contina
mediante un fino pedculo intraperitonealmen-
te con una lesin qustica de caractersticas
similares y de menor tamao, intraperitoneal.
TRATAMIENTO
Dados los hallazgos radiolgicos se reali-
za una puncin diagnstica obteniendo pus
cremoso abundante y se enva muestra para
cultivo. Con la orientacin clnica de absceso
de pared de origen no determinado se reali-
za incisin sobre tumoracin con salida de
450 ml de pus. Tras su evacuacin se explo-
ra la cavidad del absceso identificando un
pequeo defecto en la aponeurosis que se
ampla drenando la coleccin subaponeur-
tica. Se realiza drenaje y desbridamiento dejan-
do la herida abierta para cierre diferido. El cul-
tivo del absceso fue positivo para Hafnia alvei.
EVOLUCIN CLNICA
Se inicia tratamiento con curas locales y
ciprofloxacino segn antibiograma. Tras mejo-
ra clnica se da el alta con cierre diferido de
la herida. Evolucin favorable con cierre pro-
gresivo de la herida, persistiendo salida de
contenido purulento que se establece a modo
de fstula cutnea crnica. A las 8 semanas
FIGURA 2. TAC abdominal al ingreso.
FIGURA 3. TAC abdominal al ingreso: reconstruccin en plano sagital.
10
se realiza TAC de control por persistencia de
salida de exudado purulento, en el que se
aprecia coleccin residual no drenada con
presencia de imagen redondeada de 1 cm
de dimetro sugestiva de litiasis en el interior
de la coleccin (Fig. 4).
Con el diagnstico de absceso de pared
con extensin subaponeurtico secundario a
litiasis de origen vesicular, se realiza drena-
je y desbridamiento del absceso con extrac-
cin de un clculo pigmentado de 1,5 cm
de dimetro mayor. El postoperatorio cursa
sin incidencias con cierre de la herida en el
plazo de dos semanas.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
La incidencia de las complicaciones pro-
ducidas por litiasis con vesicular vertidos a la
cavidad abdominal, se basa en estimaciones
sobre revisiones bibliogrficas; su evaluacin
es difcil por la falta de descripcin en las hojas
quirrgicas de datos como la apertura de la
vescula durante la colecistectoma, el vertido
de clculos, y su extraccin completa o no, al
finalizar el procedimiento. Se ha estimado que
la incidencia de apertura accidental de la ves-
cula durante la colecistectoma programada
es de aproximadamente un 20% (aumenta en
los casos de hidrops vesicular y colecistitis
aguda), que en el 10% de las colecistectom-
as se produce un vertido de clculos en la cavi-
dad abdominal, y que en alrededor del 2%
de estos pacientes los clculos no son recupe-
rados.
1,2,5
Asimismo, se calcula que tan slo
en un 60% de las colecistectomas en las que
se produce la cada de clculos, estos se recu-
peran en su totalidad.
4
Si bien inicialmente se
atribuy a estos clculos una relativa inocui-
dad,
6
se han descrito en los ltimos aos cada
vez ms complicaciones relacionadas con litia-
sis no recuperadas.
Desarrollo de complicaciones
La etiopatogenia se inicia en apertura
de la vescula durante la colecistectoma. La
tasa de complicaciones producidas por los
clculos retenidos es difcil de establecer,
pero se estima en aproximadamente 1,5-2
casos por cada 1.000 colecistectomas.
4,5
Si bien la frecuencia no es elevada, las con-
secuencias finales suelen requerir nuevas
intervenciones quirrgicas. Una vez produ-
cida la salida de los clculos se produce un
proceso inflamatorio de reaccin a cuerpo
extrao. Estudios experimentales han demos-
trado una mayor tasa de complicaciones
locales con la asociacin de clculos y bilis,
independientemente de que la bilis est infec-
tada o no.
8
En relacin a la frecuencia y
tipo de complicaciones parece existir una
relacin clara de estas con el tipo de clcu-
los. A diferencia de los clculos de coleste-
rol, los clculos pigmentados se encuentran
contaminados en el 80-90% de los casos
con grmenes del tipo E. coli, Klebsiella
pneumoniae y Enterococcus sp., y por tanto,
son los que presentan un mayor riesgo para
el desarrollo de abscesos.
4
La incidencia de
clculos pigmentados en pases occiden-
tales es tan slo de un 20%, y sin embargo
R. Moralesy cols.
1. Colecistitis aguda con bilis infectada
2. Vertido de clculos pigmentados
3. Vertido de mltiples clculos
4. Clculos con dimetro de ms de 1,5 cm
5. Pacientes con edad avanzada
Tabla 2. Factores de riesgo de complicacio-
nes debidas a clculos perdidos
Interpretacin C.M.I.
Ampicilina Resistente 32
Piperacilina Sensible 4
Amoxi/clav. Resistente 32
Pipera/Tazob. Sensible 4
Imipenem Sensible
Cefalotina Resistente 64
Cefuroxima Resistente = 16
Cefotaxima Sensible 1
Ceftazidima Sensible = 2
Cefepime Sensible 1
Trimet/Sulf Sensible 20
Ciprofloxacina Sensible 0,25
Gentamicina Sensible 1
Tobramicina Sensible 1
Amikacina Sensible 2
Tabla 1. Antibiograma y concentracin mni-
ma inhibitoria de Hafnia alvei
FIGURA 4. TAC abdominal despus del primer drenaje, mostrando coleccin residual con imagen
de litiasis en su interior.
acumulan el 90% de los casos relacionados
con complicaciones.
4
El diagnstico suele retrasarse porque en
general, los sntomas aparecen entre los 11-
12 meses desde la colecistectoma (mxi-
mo descrito en la literatura 20 aos)
7
, y por-
que desde que se inician los sntomas hasta
que se realiza el diagnstico pasan unos 4-
5 meses, y se precisa una media de 3,1 pro-
cedimientos diagnsticos.
5
Las complicaciones se producen segn
la localizacin de los clculos y su capacidad
de migracin. Las ms frecuentes son los abs-
cesos intraabdominales (65%), abscesos de
pared en relacin a los trcares (15%) y el des-
arrollo de fstulas (15%). Los abscesos intraab-
dominales ms frecuentes son los subhepti-
cos y subfrnicos, seguidos de abscesos
paraovricos, pericecales, intrahepticos, en
epipln, pelvis y retroperitoneales. Las fstulas
pueden ser entricas, clicas, vesicales y dia-
fragmticas, generando empiemas pleurales
(anecdticamente, colelitoptisis con erosin de
un bronquio y formacin de una fstula bron-
copleural),
7
cutneas, etc. Otras complicacio-
nes descritas pero menos frecuentes son la obs-
truccin intestinal/duodenal, generalmente por
compresin extrnseca de la masa inflamato-
ria. En la tabla 2 se describen los factores
de riesgo para el desarrollo de complicacio-
nes.
1,4,5
Como recomendaciones para dismi-
nuir la incidencia de complicaciones por cl-
culos vertidos a la cavidad abdominal, se acon-
seja en el momento de la apertura vesicular,
un lavado para diluir la cantidad de bilis,
extraer la vescula y todos los clculos con
bolsa de forma sistemtica, y lavado a baja
presin para no desplazar los clculos fuera
del campo de visin, siendo til la utilizacin
de un separador heptico para mejorar la
visin del campo. En general no se recomien-
da la conversin a ciruga abierta.
Asimismo, se recomienda realizar profi-
laxis antibitica que se puede extender 24
horas. La antibioterapia teraputica en prin-
cipio no est recomendada.
1-5
Dentro del
manejo de las complicaciones tardas se debe
sospechar en pacientes que se presentan con
un absceso o masa inflamatoria idioptica
intraabdominal (o torcica), con anteceden-
tes de colecistectoma previa, independien-
temente del intervalo de tiempo transcurrido
(generalmente entre 12 y 24 meses). El abor-
daje puede ser laparoscpico o quirrgico
en funcin de la accesibilidad de la compli-
cacin y la experiencia de los equipos. Asi-
mismo, se han publicado casos de litiasis resi-
duales complicadas extradas mediante
tcnicas radiolgicas percutneas con dila-
tacin del trayecto y extraccin de los clcu-
los. Independiente del tipo de abordaje, exis-
te un consenso general en la obligatoriedad
de extraer todos los clculos.
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Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectoma 11
INTRODUCCIN
El sndrome de Wilkie constituye una enti-
dad rara, causada por una compresin duo-
denal por un ngulo entre la aorta y la arte-
ria mesentrica superior menor de 25. Desde
su descripcin por Von Rokitansky en 1842,
ha sido estudiado y presentado como diag-
nstico diferencial en la obstruccin alta del
intestino delgado. Pese a que esta condicin
se da con ms frecuencia en pacientes ema-
ciados, oncolgicos y con secuelas de ciru-
ga ortopdica, es una entidad a tener en
cuenta en casos de difcil explicacin y donde
las causas ms frecuentes han quedado des-
cartadas.
Su escasa incidencia hace que estos enfer-
mos transiten a lo largo de su vida por ml-
tiples consultas mdicas y sean sometidos a
diversos mtodos diagnsticos, muchas veces
sin resultado alguno y, en la mayora de los
casos, con pocas esperanzas de solucin.
Este es el caso en cuestin: un pacien-
te tratado de una neoplasia en su infancia
que como secuela, arrastra un retraso pon-
doestatural causado por una dificultad en
la alimentacin y una desnutricin mode-
rada-severa.
CASO CLNICO
Varn de 15 aos de edad con antece-
dentes de tumor de Wilms en 1997 estadio
IV, con metstasis pulmonares y paratesticular
izquierda tratado con radioquimioterapia y
nefrectoma izquierda; en remisin completa
en la actualidad tanto clnica como radiol-
gicamente. Sin otros datos de inters. Desde
hace 4 aos refiere cuadros de dolor abdo-
minal epigstrico clico, acompaados de
vmitos frecuentemente biliosos, precedidos
de nuseas, que se agravan con la ingesta
de alimentos. Estos episodios se han repetido
aproximadamente cada dos meses hasta que
en los ltimos seis la frecuencia es semanal,
aunque de menor intensidad y se alivian en
postura antlgica fetal. No cuenta historia de
diarrea, rectorragia ni modificacin del cua-
dro clnico con alguna dieta especfica. Tam-
poco refiere la expulsin de parsitos u otras
alteraciones morfolgicas en las heces que
pudieran orientar el diagnstico hacia un ori-
gen infeccioso. Todo este cmulo de sntomas
ha acabado afectando su desarrollo y acti-
vidad diaria as como a sus parmetros antro-
pomtricos, llegando a tener un ndice de
masa corporal de 17,9 kg/m
2
para una talla
de 171 cm y un peso de 52 kg. Ha llevado
tratamiento con metamizol hasta tres compri-
midos al da, antiespasmdicos y ansiolticos
ocasionales que no mejoraban el cuadro. Los
intentos de correccin con aportes nutriciona-
les por va enteral han resultado insatisfacto-
rios.
Mltiples han sido los ingresos en urgen-
cias y estudios a nivel ambulatorio: ecogra-
fa, trnsito intestinal, endoscopias, TAC,
sin evidenciarse la causa responsable del cua-
dro clnico. La exploracin en los episodios
agudos se resea como un dolor a la palpa-
cin profunda en epigastrio, sin datos de irri-
tacin peritoneal, masas palpables ni orga-
nomegalias.
SNDROME DE WILKIE
UNA ENTIDAD SINGULAR
Correspondencia
Raul Sa lvarez
y Aparato Digrstivo.
Hospital Univversitario de Cruces
Plaza de Cruces s/n
Barakaldo, Vizcaya. CP 48903
Email: raulsalvarez@aecirujanos.es
C
A
S
O

C
L
N
I
C
O
3
R. Sa Alvarez, J.I. Santidrin Martnez, J.M. Oleagoitia Cilaurre, M. Calle Baraja
Servicio De Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Cruces
Durante este ingreso se realiza nuevo
angio-TAC con contraste yodado y recons-
truccin 3D en el que se constata un ngu-
lo aortomesentrico de 19,8 (Fig. 1) y una
dilatacin proximal del duodeno a la arteria
mesentrica superior.
Con los hallazgos radiolgicos, la ausen-
cia de otra explicacin lgica del sndrome
y el fracaso del tratamiento nutricional, se plan-
tea la posibilidad de sndrome de Wilkie y tras
informar al paciente y su familia se procede a
realizar una laparotoma exploradora. Los
hallazgos fueron reveladores de la sospecha
clnica; el duodeno proximal a la arteria mesen-
trica se encontraba francamente dilatado, y
el distal con un afinamiento importante. Se pro-
cedi entonces a su descruzamiento con sec-
cin a nivel de la cuarta porcin, colocacin
delante de los vasos y anastomosis duodeno-
yeyunal laterolateral manual con material reab-
sorbible (Fig. 2). No ocurrieron durante el acto
incidencias a resear.
El curso postoperatorio result alentador.
De manera muy precoz, el enfermo toleraba
lquidos y progresivamente toda clase de ali-
mentos sin presentar vmitos ni dolor. El alta
hospitalaria se produjo al sptimo da posto-
peratorio. En la actualidad su calidad de vida
es ptima y no ha requerido actuaciones espe-
ciales; la ganancia ponderal es progresiva
y su calidad de vida personal y social va en
continua mejora.
DISCUSIN
El pinzamiento aortomesentrico es una
causa poco comn de obstruccin intestinal
resultante de la compresin duodenal entre
la arteria mesentrica superior y la aorta. Fue
descrito por Von Rokitansky en 1842 y pos-
teriormente publicado en 1927 por Wilkie
como leo duodenal crnico.
1,2
Se deben dar dos supuestos radiolgicos
por orden de importancia:
3
1. Distancia entre arterias mesentrica y aorta
menor de 1 cm.
2. ngulo ellas inferior a 25 C.
Se plantea tambin la sospecha ante cua-
dro sugestivo no explicado por las etiolog-
as frecuentes y un BMI <18.
4
La incidencia
es muy baja, ronda del 0,013% al 0,3%.
1,2
Los sntomas suelen aparecer despus de
haber sufrido:
Anorexia.
3
Traumatismo craneoenceflico.
Ciruga de correccin de deformidades
espinales.
4
Ciruga gastrointestinal.
Compresin por aneurisma artico.
5
Despus de ciruga de coartacin artica.
Casos familiares.
Los enfermos acuden con el cuadro pro-
pio de una obstruccin intestinal alta gene-
ralmente incompleta, dolor postpandrial, vmi-
tos biliosos, disminucin progresiva del peso
y desnutricin ms o menos severa en rela-
cin al grado de intolerancia alimentaria. En
el curso de la enfermedad suelen aflorar otros
procesos patolgicos, predominantemente la
lcera pptica. A pesar de que el estudio
baritado del duodeno suele ser la clave del
diagnstico, en este caso la ofrece la angio-
TAC y sobre todo la reconstruccin tridimen-
sional que, por otra parte, le ahorra al enfer-
mo el tener que someterse a una arteriografa.
Inicialmente, el tratamiento debe ser mdi-
co
6
, con soporte nutricional adecuado. Slo
si fracasase este ltimo o la prdida de peso
fuese progresiva y muy alargada en el tiempo
o existiese enfermedad ulcerosa concomitan-
te se planteara la alternativa quirrgica, ya
Sndrome de Wilkie una entidad singular 13
FIGURA 1. Reconstruccin tridimensional del angio TAC: ngulo aortomesentrico de 19,8.
R. Sa Alvarez y cols. 14
que ocasionalmente la ganancia y distribucin
de la grasa corporal favorecen la correccin
de la agudeza del ngulo aortomesentrico
3
.
Para esto inicialmente se procura la descom-
presin gstrica y duodenal, alimentacin
en pequeas dosis en posturas que terica-
mente alivien el paso (rodillas al pecho) y la
nutricin enteral con sonda, sorteando el obs-
tculo y administrando soluciones ms all de
la pinza aortomesentrica.
No existe una indicacin definitiva y clara
de cundo y de qu manera operar al enfer-
mo. Varias tcnicas se han empleado con resul-
tados difciles de reproducir dada la baja inci-
dencia de este sndrome y lo incierto a veces
del diagnstico. Opciones como la gastroye-
yunostoma, la duodenoyeyunostoma, la lisis
del ligamento de Treitz o el descruzamiento
duodenal son vlidas para intentar resolver la
obstruccin de salida.
6-8
Otras ms agresivas
y con muy pocos casos publicados, como
la reimplantacin de los vasos mesentricos,
quedan de momento expuestas a la crtica del
tiempo.
6
En nuestro caso, dada la experien-
cia del equipo en ciruga pancretica, se pro-
cedi a colocar tras reseccin segmentaria el
duodeno en posicin anterior a los vasos y
posteriormente anastomosar el remanente a
un asa yeyunal. Existe la posibilidad de rea-
lizar dichas tcnicas por va laparoscpica
8
pero que en este caso no se tuvieron en cuen-
ta por los antecedentes quirrgicos del pacien-
te, la radioterapia previa y la no clara indica-
cin de dicho abordaje en esta patologa.
Como conclusin final pensamos que la indi-
cacin de ciruga en estos enfermos debe ser
ltima y en cualquier caso, aportar al pacien-
te la opcin ms segura acorde a la experien-
cia del centro, a pesar de los buenos resul-
tados obtenidos con nuestro caso.
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FIGURA 2. Tras el descruzamiento de la 4 porcin duodenal, se realiza la anastomosis duodeno-
yeyunal latero-lateral.
INTRODUCCIN
El carcinoma hepatocelular fibrolamelar
(CHCFL) es una rara variante del hepatocar-
cinoma (CHC) descrita por Edmondson en
1956
1
, que presenta claras diferencias his-
tolgicas con el CHC comn y un comporta-
miento clnico-patolgico diferenciado suges-
tivo de una mayor diferenciacin.
El CHCFL es una entidad habitualmente
diagnosticada en fases avanzadas ya que
cursa frecuentemente de forma asintomtica
hasta que la lesin adquiere gran tamao, y
predomina en personas jvenes y sin patolo-
ga heptica concomitante, a diferencia de
la mayora de los pacientes con CHC comn.
Para lograr una mayor tasa de supervi-
vencia es importante la radicalidad del tra-
tamiento teniendo en cuenta que se asocia
en muchas ocasiones a metstasis ganglio-
nares en el momento del diagnstico y que
cuando presenta recurrencia esta suele ser a
nivel ganglionar.
Presentamos el caso de un paciente joven
que ha presentado recidiva de la enferme-
dad en dos ocasiones: a nivel ganglionar a
los 14 meses y a nivel heptico a los 28
meses de la primera ciruga resectiva hep-
tica.
DESCRIPCIN DEL CASO
Varn de 26 aos sin antecedentes de inte-
rs a excepcin de apendicectoma que pre-
sentaba sndrome txico y dolor abdominal
localizado en epigastrio de 6 meses de evo-
lucin. A la exploracin fsica se palpaba tumo-
racin epigstrica dolorosa. Analticamente no
presentaba alteracin alguna con los siguien-
tes valores: Hb16,2 g/L, plaquetas 328
x10
9
/L, AST 22 U/L, ALT 34 U/L, FA 81 U/L,
GGT 26 U/L y alfafetoprotena 2,2 UI/ml. Se
realiz ecografa abdominal que objetiv una
lesin heptica ocupante de espacio hipoe-
coica, de unos 9,5 cm de dimetro mximo
(Fig. 1a). La resonancia magntica (RM) que
obtuvo imgenes en T1, T2 y T1 ms adminis-
tracin de gadolinio en fase arterial, venosa
y tarda, objetiv una lesin heptica que ocu-
paba el segmento lateral del lbulo izquierdo,
de 10 x8 cm cuyas caractersticas eran com-
patibles con hiperplasia nodular focal y/o
CHCFL (Fig. 1b). Se complet el estudio eco-
grfico con administracin de contraste (Sono-
vue
) siendo la lesin hipercaptante en fase

arterial, isocaptante en fase portal e hipocap-
tante en fase de equilibrio, sugestiva de hepa-
tocarcinoma. La puncin biopsia orientaba de
carcinoma fibrolamelar por lo que fue inter-
venido quirrgicamente, hallndose una gran
tumoracin que ocupaba segmentos II-III y IV
(Fig. 2a). Se realiz hepatectoma izquierda
reglada as como linfadenectoma de arteria
heptica y tronco celaco sin clampajes ni pr-
didas hemticas. Present un postoperatorio
sin incidencias con alta hospitalaria al sexto
da. La anatoma patolgica inform de car-
cinoma hepatocelular fibrolamelar de 9 cm,
con ndulo satlite de 0,9 cm y distancia mni-
ma a margen de reseccin de 1cm, ocasio-
nales imgenes de invasin perineural y mets-
tasis en 4 de los 6 ganglios linfticos aislados
(Fig. 2b). El paciente no recibi tratamiento
4
HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR
C
A
S
O

C
L
N
I
C
O
Correspondencia
N. Bejarano
Unidad de Ciruga
Hepato-Bilio-Pancretica.
y del aparato Digestivo.
Hospital de Sabadell.
Corporacin Sanitaria Parc Taul.
Parc Taul s/n
08208 Sabadell, Barcelona
e-mail: nbejaranog@hotmail.com
N. Bejarano Gonzlez, A. Amador Marchante, N. Garca Monforte, A. Romaguera, S. Navarro Soto
Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica. Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital de Saba-
dell, Corporacin Sanitaria Parc Taul. Instituto Universitario Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.
coadyuvante tras la intervencin.
A los 14 meses del postoperatorio en la
TAC abdominal de control se objetiv una
lesin hipodensa en la terica localizacin
de la cabeza pancretica de unos 3x2 cm
(Figs. 3a y 3b), orientndose por RM abdo-
minal como lesin extrapancretica de posi-
ble origen ganglionar sin objetivar otras lesio-
nes sospechosas de malignidad en el estudio
de extensin. Se realiz PET (tomografa con
emisin de positrones) que confirm la sos-
pecha diagnstica siendo intervenido quirr-
gicamente. En el acto operatorio se locali-
z la adenopata peripancretica a nivel
retroportal e ntimamente adherida a la vena
cava inferior procedindose a la exresis de
la misma sin incidencias peroperatorias y sien-
do alta al cuarto da postoperatorio. El estu-
dio histolgico de la pieza confirm que se
trataba de una metstasis ganglionar de
CHC, de morfologa compatible con prima-
rio de tipo fibrolamelar, con necrosis central
y sin observarse infiltracin extraganglionar.
A los 12 meses de la segunda intervencin
precis nueva reseccin heptica por aparicin
de nueva lesin en segmento VI de 15 mm de
dimetro mximo detectada por ecografa y
RM y siendo esta compatible con hepatocar-
cinoma (Fig. 4). Se realiz segmentectoma
heptica del VI con postoperatorio correcto sien-
do alta al octavo da tras la ciruga. En el estu-
dio anatomopatolgico de la pieza quirrgica
se confirm el diagnstico de carcinoma hepa-
tocelular fibrolamelar de 15 mm.
Actualmente y tras un ao de seguimien-
to el paciente se encuentra asintomtico y no
hay evidencia de progresin de la enferme-
dad.
El CHCFL es un tumor maligno heptico
infrecuente que constituye aproximadamente
el 1% de los casos de cncer heptico pri-
mario
2
y el 0,9% de todos los CHC
3
. Ade-
ms de las diferencias histolgicas con el
CHC comn, el CHCFL presenta un compor-
tamiento clnico-patolgico diferenciado. Son
tumores habitualmente bien delimitados y
caracterizados por una buena diferenciacin
de clulas hepticas poligonales con citoplas-
ma eosinoflico y granular envuelto por un
estroma fibroso y grueso que presenta una
distribucin en bandas (estructura lamelar).
No se ha asociado etiolgicamente con virus,
alcohol, hemocromatosis, consumo de estr-
genos u otros factores de riesgo relaciona-
dos tradicionalmente con el CHC
2
. Se pre-
senta habitualmente en nios o pacientes
jvenes con una edad media en torno a los
25 aos. No se han descrito diferencias entre
sexos, a diferencia del CHC comn, que es
ms frecuente en varones a razn de 4-8:1
respecto al sexo femenino
3
.
Suele presentarse en forma de sndrome
txico y dolor abdominal asociado, o no, a
nuseas y vmitos pudiendo palparse a la
N. Bejarano Gonzlez y cols. 16
FIGURA 1B. RM abdominal (secuencia T1 en fase opuesta): lesin heptica que ocupa el segmento
lateral del lbulo izquierdo, de 10x8 cm con caractersticas compatibles con hiperplasia nodular
focal y/o hepatocarcinoma fibrolamelar (T: tumor; H: hgado sano; R: rin derecho; flecha: aorta).
FIGURA 1A. Ecografa abdominal: lesin heptica ocupante de espacio hipoecoica, de 9,5 cm de
dimetro mximo (T: tumor; H: hgado sano).
T
H
T
R
Aorta
H
17 Hepatocarcinoma fibrolamelar
exploracin, ya que no da clnica hasta que
el tumor alcanza un tamao considerable.
Analticamente pueden cursar con alteracin
de bioqumica heptica pero, dado que la
variante fibrolamelar suele presentarse sobre
hgados previamente sanos, la determinacin
sangunea de niveles de alfafetoprotena se
encuentra frecuentemente dentro de los par-
metros de la normalidad, as como el resto
de parmetros bioqumicos hepticos. Sin
embargo se han descrito niveles aumentados
de neurotensina, de la capacidad de adhe-
sin de la vitamina B12 y de des-gamma-
carboxiprotrombrina
4
.
El diagnstico de sospecha viene dado
por las pruebas de imagen con hallazgos
caractersticos.
Los signos ecogrficos del CHC varan
considerablemente dependiendo del estadio
y tamao tumoral, desde tumores homogne-
os en estadios precoces hasta tumoraciones
heterogneas en estadios ms avanzados. El
halo perifrico hipoecognico que rodea al
tumor puede verse con mucha definicin en
la ecografa y se corresponde a la cpsula
fibrosa y es consecuencia del crecimiento
expansivo del tumor. En la ecografa con con-
traste, la imagen tpica es la de un ndulo
hipervascular que se caracteriza por la inten-
sa captacin de contraste en fase arterial pre-
coz y una rpida desaparicin del contraste
en fase venosa tarda. En la TAC, la mayo-
ra se comportan como una lesin hipervas-
cular en fase arterial, relativamente heterog-
nea, que rpidamente se hace hipo o
isodensa en fase portal y de equilibrio. Estas
caractersticas dinmicas presentes en la eco-
grafa con contraste y en la TAC se conocen
como el fenmeno de wash out. En la RM
aparecen hipointensos en T1 e hiperintensos
en T2, presentando tambin un realce hete-
rogneo tras la administracin de contraste
(gadolinio). La RM estara indicada en prefe-
rencia a la TAC en aquellos pacientes con
antecedente de reaccin adversa al constra-
te yodado y tambin en presencia de hga-
do con esteatosis severa. Los signos tpicos
por TAC y RM incluyen la presencia de cp-
sula tumoral, patrn en mosaico, depsito de
grasa intratumoral e invasin portal. Es fre-
cuente que el CHCFL presente radiolgica-
mente mrgenes bien definidos (77%), calci-
ficaciones (68%), adenopatas linfticas abdo-
minales (65%) y cicatriz central (71%). La pre-
sencia de calcificaciones reviste gran impor-
tancia para el diagnstico ya que estas son
muy raras en el CHC que asienta sobre cirro-
FIGURA 2A. Hallazgos intraoperatorios: gran tumoracin que ocupa segmentos II-III y IV hepticos
(LHD: lbulo heptico derecho; flecha: ligamento falciforme).
FIGURA 2B. Carcinoma hepatocelular fibrolamelar de 9 cm, con ndulo satlite de 0,9 cm y dis-
tancia mnima a margen de reseccin de 1 cm.
LHD
s. II
s. III
18
N. Bejarano Gonzlez y cols.
sis si no ha sido tratado previamente. Estas
suelen ser centrales y adoptar una morfolo-
ga estrellada o nodular.
Para los casos potencialmente resecables
la biopsia guiada por ecografa o TAC esta-
ra indicada siempre que exista la duda diag-
nstica por hallazgos clnicos y radiolgicos
indeterminados, siendo necesaria e imprescin-
dible en aquellos pacientes que inicialmente no
sean tributarios de ciruga resectiva por enfer-
medad avanzada o bien porque sus condi-
ciones mdicas subyacentes lo contraindiquen
2
.
El tratamiento del CHCFL ha sido discuti-
do extensamente en la literatura, sin embar-
go, en la actualidad la reseccin quirrgica
es el de eleccin siempre y cuando sta sea
posible. Dado que habitualmente se trata de
ndulos bien definidos en pacientes jvenes,
la tasa de resecabilidad suele ser superior
a la del CHC comn, a pesar de que el tama-
o tumoral sea mayor en el momento del diag-
nstico, cifrndose entre 48-70%.
5
La incidencia de ndulos linfticos metas-
tsicos en el CHC comn en el momento de la
ciruga es infrecuente, cifrndose en torno al
1,6%, a diferencia del CHCFL que se asocia
frecuentemente con afectacin linftica incluso
en la ciruga inicial (32-70%) siendo habitual
tambin, que la recurrencia de esta variante
asiente a nivel de los ganglios linfticos, inclu-
so cuando la diseccin linftica se ha efectua-
do durante el primer procedimiento quirrgi-
co resectivo,
6
como sucedi en nuestro caso.
Es por esto, que en la literatura se recomienda
la necesidad de linfadenectoma en esta pato-
loga durante la ciruga resectiva heptica.
Asimismo aquellos pacientes considerados
irresecables pueden ser candidatos a trasplan-
te heptico ortotpico, aunque los resultados
en cuanto a tasas de recurrencia y superviven-
cia son superiores tras hepatectoma parcial.
Los pacientes inoperables pueden beneficiar-
se del tratamiento quimioterpico permitiendo
la reseccin heptica tras reduccin de masa
FIGURA 3. TAC abdominal (6a: plano axial; 6b: plano coronal): lesin hipodensa en la terica localizacin de la cabeza pancretica de unos 3x2 cm.
FIGURA 4. RM abdominal (secuencia T1 en fase opuesta): lesin nodular hipervascular de 15 mm
sugestiva de hepatocarcinoma en el rea del segmento VI.
tumoral hasta en un 50% de los casos.
7
Asi-
mismo, el 5-fluorouracilo en combinacin con
interfern se asocia a una mayor tasa de res-
puesta. Estudios randomizados recientes con-
cluyen que en pacientes seleccionados es posi-
ble mejorar la supervivencia tras embolizacin
de la arteria heptica
8
.
A pesar de que existen muchas controver-
sias en torno al pronstico de esta enferme-
dad, este es ms favorable tras la reseccin
quirrgica que el de los afectos de CHC
comn, con una supervivencia del 82% a los
5 aos,
6
habindose descrito altas tasas de
recurrencia tras reseccin completa ms all
de los 5 aos de seguimiento. Incluso, en los
casos de recurrencia de la enfermedad, la
reseccin curativa es frecuente (43%)
5
con
una supervivencia del 28% a los 5 aos.
6
Para los pacientes no resecables la super-
vivencia media es inferior a los 12 meses
2
.
Se han descrito factores asociados a un peor
pronstico, como es la edad, siendo peor el
pronstico si esta supera los 23 aos, ausen-
cia de tratamiento quirrgico, presencia de
mrgenes positivos tumorales tras la resec-
cin, afectacin ganglionar, invasin vascu-
lar y alteracin enzimtica heptica
3
.
En conclusin, ni el tamao tumoral ni
la afectacin ganglionar son contraindica-
cin de la ciruga resectiva heptica del
CHCFL siempre y cuando esta sea tcnica-
mente posible y el volumen heptico residual
previsto sea considerado suficiente para ase-
gurar una correcta funcin heptica postope-
ratoria. La linfadenectoma estara indicada
durante la ciruga inicial y posteriormente
cuando las metstasis ganglionares apare-
cen como recurrencia de la enfermedad por-
que as se incrementa notablemente la tasa
de curacin y se mejora el pronstico de estos
pacientes. Por este motivo, el seguimiento y
control de estos pacientes debe ser realiza-
do de forma metdica mediante pruebas de
imagen para poder llevar a cabo la ciruga
en caso de recurrencia.
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Hepatocarcinoma fibrolamelar 19
2
INTRODUCCIN
La invaginacin se conoce como el teles-
copaje de un segmento proximal del tracto
gastrointestinal en la luz del segmento distal
adyacente, siendo una causa de obstruccin
intestinal ms propia de los nios que de los
adultos, donde el diagnstico muchas veces
es durante el acto quirrgico y causado por
procesos malignos.
Presentamos el caso de un paciente adul-
to diagnosticado preoperatoriamente de inva-
ginacin intestinal por un divertculo de Mec-
kel, que refera clnica de dolor abdominal
recurrente hasta que finalmente tuvo que ser
intervenido con carcter urgente.
CASO CLNICO
Paciente varn de 25 aos, en estudio
en consulta de Digestivo por dolor abdomi-
nal clico relacionado con la ingesta que
ha motivado mltiples visitas al Servicio de
Urgencias con anterioridad. No presenta
otros antecedentes personales de inters. El
paciente refiere brotes de dolor clico difu-
so tipo retortijn, desde hace 2 meses muy
seguidos, que empeoran con la ingesta. No
presenta vmitos ni alteracin del hbito
deposicional. A la exploracin se encuen-
tra apirtico y estable y presenta dolor abdo-
minal a la palpacin profunda en mesogas-
trio, sin signos de irritacin peritoneal y con
ruidos hidroareos aumentados. En la ana-
ltica presenta leucocitosis (14.580 leuco-
citos por l) con neutrofilia (9.320 neutrfi-
los por l) y bioqumica normal. Se le rea-
liza ecografa y TAC abdominal donde se
aprecia imagen en diana compatible con
invaginacin intestinal a nivel de leon (Figs.
1 y 2). Se interviene de forma urgente rea-
lizndose laparotoma exploradora. Duran-
te la intervencin quirrgica se aprecia cua-
dro de obstruccin intestinal por invaginacin
ileo-ileal por tumoracin a unos 60 cm de
la vlvula ileocecal compatible con divert-
culo de Meckel (Fig. 3). Se realiza resec-
cin segmentaria del intestino delgado con
la invaginacin (Fig. 4) con reconstruccin
del trnsito intestinal mediante anastomo-
sis trmino-terminal manual y apendicecto-
ma profilctica. El postoperatorio cursa sin
complicaciones y se procede al alta hospi-
talaria a los 9 das de la intervencin. El
informe histolgico del segmento intestinal
resecado confirma la sospecha clnica: diver-
tculo de Meckel ulcerado y necrtico. En
el seguimiento ambulatorio realizado el
paciente permanece asintomtico.
La invaginacin se conoce como el teles-
copaje de un segmento proximal del tracto
gastrointestinal en la luz del segmento distal
adyacente.
1
Es ms frecuente en nios que en adul-
tos. En estos ltimos supone el 5% de todas
las invaginaciones y es causa del 1-5% de
OBSTRUCCIN INTESTINAL EN EL ADULTO
C
A
S
O

C
L
N
I
C
O
5
J. Garca Rubio, B. Florenciano Lajusticia, C. Gonzlez Callejas, S. de Reyes Lartategui
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo (Dr. J A Jimnez Ros). Hospital Universitario San Cecilio.
Correspondencia
Dr. J. Garca Rubio
C/ Doctor Olriz n 16
18012 Granada
E-mail: jesusgrubio@telefonica.net
INVAGINACIN DE UN DIVERTCULO
DE MECKEL COMO CAUSA DE
las obstrucciones intestinales.
1
Otra diferen-
cia con los nios, donde suelen ser de etio-
loga benigna e idioptica, es que casi el
90% se asocian a lesiones orgnicas, muchas
de ellas malignas.
1
La invaginacin provoca que junto al asa
prolapsada se introduzca su meso, lo que se
traduce no solo en un cuadro de obstruccin
intestinal, sino tambin en casos ms seve-
ros, un compromiso vascular que conduce
a isquemia del segmento proximal invagi-
nado.
1
La localizacin de la invaginacin ser
habitualmente en las zonas de transicin entre
segmentos gastrointestinales mviles y seg-
mentos fijos (por estar retroperitoneales o fijos
por adherencias).
1
A nivel intestinal se han dividido las inva-
ginaciones en cuatro categoras:
1
a) entero-
entricas (entre segmentos de intestino delga-
do); b) ileocecales (leon dentro de la vlvula
ileocecal; c) ileoclicas (leon dentro del colon
ascendente), es la ms frecuente en adul-
tos, y d) coloclicas (entre segmentos de intes-
tino grueso).
Segn el segmento invaginado la etiolo-
ga ser diferente.
1
En el intestino delgado
pueden ser benignas (divertculos de Meckel,
lesiones inflamatorias, adherencias posto-
peratorias, lipomas, plipos, etc.), malig-
nas (linfomas, metstasis, adenocarcinomas
primarios) o iatrognicas (sondas enterales).
En el colon tambin pueden ser benignas o
malignas (predominando estas ltimas en algu-
nas series hasta un 66 %).
Clnicamente, tambin a diferencia que
en los nios donde existe la triada clsica de
dolor clico abdominal, diarrea sanguinolen-
ta y masa palpable, en los adultos la presen-
tacin es muy variable, con sntomas poco
especficos, variando desde casos agudos
de obstruccin intestinal a casos de evolucin
ms insidiosa y crnica caracterizados por
dolores clicos autolimitados (como nuestro
paciente), distensin abdominal, estreimien-
to o cambios del ritmo intestinal.
1
Todo lo anteriormente expuesto condu-
ce a que el diagnstico preoperatorio solo
ocurra en el 40-50% de los pacientes.
1
Entre las pruebas de imagen, la TAC ha
demostrado ser el mtodo ms sensible (58-
100% segn las series)
1
. La ecografa tam-
bin es til pero requiere experiencia del radi-
logo, y la obesidad y la distensin abdomi-
nal limitan la valoracin de las imgenes,
pero es ms til en urgencias por su mayor
disponibilidad y poder ser utilizado en el
momento de la crisis de dolor en los casos
intermitentes.
1-2
Invaginacin de un divertculo de Meckel como causa de obstruccin intestinal en el adulto 21
FIGURA 1. Ecografa abdominal: La flecha marca la invaginacin (imagen en diana).
FIGURA 2. TAC abdominal: La flecha marca la invaginacin (imagen en diana).
J. Garca Rubio y cols. 22
Otras pruebas diagnsticas son la radio-
loga simple o con contraste y el enema
opaco, que pueden ayudar al diagnstico
aunque son poco especficas.
1
Con respecto al uso de la endoscopia,
slo es til en invaginaciones a nivel del
intestino grueso, aunque debemos ser cau-
tos ya que la extirpacin de un plipo cau-
sante de la invaginacin puede provocar
una perforacin al estar las paredes intes-
tinales debilitadas.
1
Se acepta que la invaginacin en el adul-
to tiene indicacin de tratamiento quirrgico
cuando es diagnosticada preoperatoriamen-
te.
1-2
La controversia est en la tcnica quirr-
gica a realizar, si solo resecar la causa de la
invaginacin tras reducirla previamente o rese-
car la invaginacin sin reducirla. Los que abo-
gan por resecar sin reducir argumentan que
dada la alta probabilidad de etiologa malig-
na, al desinvaginar existe riesgo de disemina-
cin tumoral a travs de la luz intestinal y los
vasos mesentricos, riesgo de perforacin y
diseminacin tumoral a la cavidad abdominal
y riesgo de diseminacin de grmenes, y final-
mente, mayor riesgo de complicaciones anas-
tomticas al manipular un intestino muy friable
y edematizado. Por lo tanto, no se deben redu-
cir si hay signos de isquemia o inflamacin
severa, si son ileoclicas, ileocecales o colo-
clicas, sobre todo en mayores de 60 aos,
indicndose en estos casos, por la probabili-
dad de malignidad, una ciruga oncolgica.
1
De otra parte, si existe un diagnstico
seguro de benignidad se puede plantear redu-
cir la invaginacin y realizar una reseccin
ms limitada, e incluso extirpar slo la lesin
causante de la misma.
1
Esto ltimo, segn
algunos autores, se puede indicar en las inva-
ginaciones ileocecales, donde una reduccin
previa puede determinar la causa y evitar
colectomas innecesarias si la causa el ileal.
2
Actualmente se estn realizando tratamien-
tos por va laparoscpica.
3-4
La presencia de un divertculo de Meckel
como causa de una invaginacin en un adul-
to es rara, dado que a esta edad suelen dar
clnica de perforacin y hemorragia por pre-
sencia de mucosa gstrica ectpica. Otras
complicaciones son obstrucciones por bridas
y hernias de Littre. Con respecto al tipo de
reseccin depender de si es un hallazgo
casual o est complicado.
6-8
Si es un hallaz-
go casual existe cierta controversia, ya que
algunos autores abogan por ser conservado-
res si el divertculo tiene una anchura menor
de 2 cm, el paciente tiene ms de 40 aos
y no presenta bridas ni tejido ectpico; otros
en cambio indican siempre la diverticulecto-
ma, ya que evita un reseccin ms amplia
en caso de complicacin del divertculo que
produce ms complicaciones postoperato-
rias. En el caso de invaginacin. la reseccin
depender de lo anteriormente dicho sobre
sospecha de malignidad y viabilidad de la
pared intestinal del segmento invaginado.
En el caso de nuestro paciente, optamos
por la reseccin segmentaria del intestino del-
gado ante la posibilidad de que la causa de
FIGURA 3. Imagen intraoperatoria de la invaginacin: la flecha indica el asa proximal y la estrella
el asa distal (asa invaginada).
FIGURA 4. Pieza de reseccin intestinal. La flecha marca el divertculo de Meckel invaginado.
23
la invaginacin fuera que el divertculo de
Meckel presentara una degeneracin neo-
plsica por mucosa gstrica ectpica, cosa
que no se confirm en el estudio histolgico,
aunque s presentaba una complicacin
aguda con necrosis y ulceracin.
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Invaginacin de un divertculo de Meckel como causa de obstruccin intestinal en el adulto
COLITIS E INFECCIN DE PARED ABDO-
MINAL POR C.DIFFICILE TRAS CIRUGA
1. El tratamiento de eleccin de la colitis por
Clostridium difficile de carcter severo es:
A. Metronidazol vo 500 mg/8 h.
B. Metronidazol iv 500 mg/8 h.
C. Vancomicina vo 1 g/12 h.
D. Vancomicina vo 125-250 mg/6-8 h.
E. Vancomicina iv 1 g/12 h.
Respuesta: D
Respuesta encontrada en pg. 1.068
Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel.
European Society of Clinical Microbiology
and Infectious diseases (ESCMID): treatment
guidance document for Clostridium diffici-
le infection (CDI). Clin Microbio Infect
2009;15:1067-1079.
2.En la colitis por Clostridium difficile est
indicado la realizacin de colectoma
urgente en los siguientes casos excep-
to:
A. Perforacin colnica.
B. Megacolon txico.
C. Ileo paraltico agudo.
D. Colitis con lactato srico > 5 mmol/l.
E. Colitis persistente con ausencia de
respuesta a la antibioterapia correc-
ta.
Respuesta: C
Respuesta encontrada en pg. 1.389. La
presencia de leo paraltico es un cuadro de
escasa gravedad, que exige tratamiento con-
servador, mientras que el resto de las posibi-
lidades evolutivas son todas ellas complica-
ciones graves, que exigen una actitud
quirrgica agresiva,
Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, Ross HM,
Rombeau J. Colon y recto. 1348-1432.
En Sabiston Tratado de Ciruga, 18 ed.
Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox (ed).
Elsevier Saunders, 2009.
3.Cul de las siguientes es cierta en
cuanto al tratamiento de la colitis por
Clostridium difficile?
A. La vancomicina IV no es eficaz por sus
caractersticas farmacodinmicas.
B. En presencia de leo paraltico se reco-
mienda la vancomicina en infusin intra-
colnica por sonda Foley +/- infusin
por sonda nasogstrica.
C. La eficacia de la vancomicina oral es
similar a la de la teicoplanina oral
D. Existe insuficiente evidencia para reco-
mendar el tratamiento simultneo con
probiticos.
E. Todas son ciertas.
Respuesta: E
Respuesta encontrada en pgs. 1.071 y
1.074
Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel. Euro-
pean Society of Clinical Microbiology and
Infectious diseases (ESCMID): treatment gui-
dance document for Clostridium difficile infec-
TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 2 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2010
CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada
uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS
CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acredi-
tacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.
25 Test de autoevaluacin
tion (CDI). Clin Microbio Infect 2009;15:
1067-1079.
4.En cuanto a la prevencin y la transmi-
sin de la infeccin por Clostridium,
cul es falsa?
A. La higiene de manos del personal mdi-
co es fundamental en el control de la
infeccin.
B. Se recomienda un manejo cuidadoso
de las heces y fmites.
C.Est i ndi cado el ai sl ami ent o de
c on t ac t o de f or ma pr ec oz de
l os paci ent es .
D. Se recomienda la deteccin rutinaria de
la toxina de Clostridium en pacientes
asintomticos, en presencia de brote
nosocomial.
E. El manejo correcto de la antibioterapia
ejerce un papel muy importante en la
incidencia de esta infeccin.
Respuesta: D
Gerding et al. Measures to Control and
Prevent Clostridium difficile Infection. Clin
Infec Diseases 2008:46 (Suppl 1).
5.De las siguientes, citar cul es la tc-
nica ms rpida para el diagnstico de
una colitis por CD, en el contexto de
unos sntomas y signos sospechosos:
A. Pruebas radiolgicas de ecografa y
TAC.
B. Frmula leucocitaria especfica, junto
con marcadores de infeccin (PCR).
C. Enema opaco urgente.
D. Coprocultivo.
E. Determinacin de toxina por inmunocro-
matografa.
Respuesta: E
Respuesta encontrada en pg. 1.067
Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel.
European Society of Clinical Microbiology
and Infectious diseases (ESCMID): treatment
guidance document for Clostridium diffici-
le infection (CDI). Clin Microbio Infect
2009;15:1067-1079.
INVAGINACIN INTESTINAL POR CN-
CER DE COLON EN POSTOPERATORIO
DE CESREA POR SNDROME DE HELLP
1.Cul es la edad de presentacin ms
frecuente de invaginacin intestinal?
A. <1mes.
B. 1-2 meses.
C. 2-12 meses.
D. 12-15 meses.
E. >3 aos.
Respuesta correcta: C
En muy raras ocasiones, la invaginacin intes-
tinal se ve en neonatos. El 60% de aquellos
que desarrollan invaginacin intestinal tienen
entre 2 meses y 1 ao de vida. Si bien el
80% ocurre en menores de 2 aos, la inva-
ginacin intestinal tambin puede ocurrir en
nios mayores, adolescentes y adultos.
2.De las siguientes, cul es la causa ms
frecuente de invaginacin intestinal en
la edad peditrica?
A. Tumores metastsicos.
B. Adenopatas mesentricas.
C. Bridas.
D. Idioptica.
E. Plipos.
Respuesta correcta: D
En los casos de invaginacin intestinal en
nios, en el 90% de los pacientes no hay una
causa desencadenante, es decir, es idiop-
tica. En contraste, en los adultos se encuen-
tra un factor desencadenante en el 90% de
las ocasiones.
Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann
Surg 1997;226:134-138.
3.En caso de sospecha clnica de inva-
ginacin intestinal en adulto, cal es
la prueba complementaria con mayor
eficacia diagnstica?
A. Radiologa simple de abdomen.
B. TAC abdomen.
C. Enema con doble contraste.
D. Colonoscopia.
E. Trnsito intestinal baritado.
Repuesta correcta: B
De las pruebas complementarias que orientan
el diagnstico, la mejor es la tomografa com-
putarizada, que resulta diagnstica en el 78%
de los casos. El dato tomogrfico ms represen-
tativo es una lesin en diana o tiro al blanco.
Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann
Surg 1997;226:134-138.
4.Ante un caso de invaginacin intestinal
en un adulto, la actitud teraputica a
seguir ser:
A. Ingreso y observacin.
B. Realizacin de enema opaco para tra-
tar de reducir el segmento afecto.
C. Intervencin quirrgica: reduccin de la
invaginacin y pexia.
D. Intervencin quirrgica: reseccin del
segmento intestinal comprometido pre-
via reduccin de la invaginacin.
E. Intervencin quirrgica: reseccin intes-
tinal sin reducir la invaginacin.
Respuesta correcta: E
En adultos el tratamiento es quirrgico, ya
que la mayor parte tiene un factor desenca-
denante. Se recomienda que la reseccin
Test de autoevaluacin 26
del segmento afecto se haga sin reducir la
invaginacin, para evitar complicaciones
emblicas del tumor, diseminacin, etc.
ABSCESO HEPTICO DE EVOLUCIN TR-
PIDA POR GEMELLA MORBILLORUM
1.Cul es en la actualidad la va ms
comn de llegada de los grmenes al
hgado?
A. Va portal.
B. Arteria heptica.
C. Va biliar.
D. Traumatismos hepticos.
E. Extensin directa de un foco sptico con-
tiguo.
La colangitis ascendente es la causa ms fre-
cuente de absceso heptico pigeno. La
colangitis ascendente es una complicacin
frecuente de las obstrucciones biliares, espe-
cialmente las parciales, tanto benignas como
malignas, y entre ellos figuran los clculos y
malformaciones como la enfermedad de Caro-
li. Es frecuente como consecuencia de instru-
mentacin endoscpica y en pacientes con
anastomosis biliodigestivas.
Manual de la Asociacin Espaola de Ciru-
janos. Ed Panamericana, 2004;486.
2.Cul es la localizacin ms frecuen-
te de los abscesos hepticos?
A. En hgado izquierdo.
B. En hgado derecho.
C. Depende de la va de entrada de los
grmenes.
D. Depende del tipo de germen implicado.
E. Ninguna respuesta es correcta.
Respuesta correcta: B
La localizacin del absceso heptico (AH)
en el lbulo heptico izquierdo es menos fre-
cuente. El 60-70% de los AH, tanto AH ame-
biano como AH pigeno, afectan al lado
derecho por estar ms vascularizado.
Serrablo Requejo A, Paterna Lpez S, Gui-
rao X. Infeccin intraabdominal: la grave-
dad del paciente dirige el tratamiento anti-
bitico emprico y el mejor mtodo de
control del foco de infeccin. Ciruga.
Casos Clnicos. 2006;1(2):13-17.
3.Cundo deberamos realizar un dre-
naje laparotmico del absceso?
A. En grandes abscesos, en presencia de
un deterioro clnico a pesar del drena-
je percutneo.
B. En abscesos complicados, como la rotu-
ra a la cavidad peritoneal o a vsce-
ras adyacentes.
C. Cuando existan contraindicaciones ana-
tmicas para las tcnicas percutneas.
D. Ante la existencia de enfermedad abdo-
minal concomitante que requiera solu-
cin quirrgica.
E. Todas las respuestas son correctas.
En general, se admite que las indicaciones
del drenaje laparotmico son: fracaso del
drenaje percutneo, existencia de enferme-
dad abdominal concomitante que requiera
solucin quirrgica, rotura del absceso con
peritonitis, cuando haya contraindicaciones
anatmicas para las tcnicas percutneas, y
ante el hallazgo casual de un absceso en
el transcurso de una laparotoma.
lvarez Prez JA, Gonzlez Gonzlez JJ,
Baldonedo Cernuda RF, Sanz lvarez L.
Revista ciruga espaola. Abscesos hep-
ticos pigenos 2001;70(03):164-172.
4.Qu antibiticos de forma emprica
deberamos administrar en los abscesos
hepticos de origen pigeno?
A. Antibiticos que cubran aerobios gram-
negativos, ya que son los grmenes ms
frecuentemente aislados en los absce-
sos hepticos.
B. Antibiticos que cubran anaerobios.
C. No debe emplearse antibioterapia emp-
rica para no crear resistencias antibiti-
cas.
D. Antibiticos de amplio espectro que
cubran aerobios gramnegativos, estrep-
tococo y anaerobios.
E. Antibiticos que cubran aerobios gram-
positivos.
En espera de los hemocultivos y del pus obte-
nido, se deben administrar antibiticos de
amplio espectro que cubran aerobios gram-
negativos, estreptococo y anaerobios.
La pauta ms usual ha sido la asociacin
de ampicilina, gentamicina y metronida-
zol o la doble terapia con amoxicilina-cla-
vulnico (o piperacilina tazobactam y metro-
nidazol).
Manual de la Asociacin Espaola de Ciru-
janos. Ed Panamericana, 2004;487.
Guas clnicas de la asociacin espaola
de cirujanos. Casanova D. Figueras J, edi-
tors. Madrid: Aran; Ciruga heptica,
2004;95-103.
EVISCERACIN VAGINAL
1.Cul de las siguientes situaciones NO
se asocia a riesgo de evisceracin vagi-
nal en pacientes premenopusicas?
A. Traumatismo coital.
B. Introduccin de cuerpos extraos.
C. Yatrogenia.
D. Histerectoma laparoscpica.
E. Toma de antidiabticos orales.
Los traumatismos coitales, introduccin de
cuerpos extraos, la yatrogenia y la histerec-
toma laparoscpica se asocian a riesgo de
evisceracin vaginal, no habindose demos-
trado relacin alguna con la toma de antidia-
bticos orales.
Bueno Lled J, Serralta Serra A, Planells
Roig M, Dobn Jimnez F, Ibez Palacn
F, Lpez Baeza F, et al. Evisceracin vagi-
nal. Aportacin de tres casos. Cir Esp
2002;71:89-91.
2.Cul es la vscera que con mayor fre-
cuencia se hernia en la evisceracin
vaginal?
A. El sigma.
B. El epipln mayor.
C. Los apndices epiploicos.
D. El leon terminal.
E. Las trompas.
La vscera que con mayor frecuencia se hernia
en la evisceracin vaginal es el leon terminal.
Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour
AI, Kunschner AJ, Kambour-Shakir A. Vagi-
nal evisceration: presentation and mana-
gement in postmenopuseal women. J Am
Coll Surg 1996;183:225-9.
3.Cul de las siguientes situaciones NO
representa un factor predisponente de
evisceracin vaginal?
A. Infeccin postoperatoria.
B. Hematomas del lecho quirrgico.
C. Tratamiento con corticoides.
D. Edad avanzada.
E. Nuliparidad.
La infeccin postoperatoria, hematomas, tra-
tamientos con corticoides, edad avanza-
da y multiparidad son factores predisponen-
tes de evisceracin vaginal, no as la nuli-
paridad.
Bueno Lled J, Serralta Serra A, Planells
Roig M, Dobn Jimnez F, Ibez Palacn
F, Lpez Baeza F, et al. Evisceracin vagi-
nal. Aportacin de tres casos. Cir Esp
2002;71:89-91.
4.Cul de los siguientes es el principal
factor de riesgo de evisceracin vagi-
nal en la mujer postmenopusica?
A. Ciruga vaginal previa.
B. Prolapso uterino.
C. Enterocele.
D. Disminucin de los estrgenos
E. La histerectoma abdominal.
Respuesta correcta: A
Aunque el prolapso uterino, el enterocele, la
disminucin de estrgenos y la histerectoma
vaginal son factores de riesgo, la ciruga vagi-
nal previa es el principal factor de riesgo de
evisceracin vaginal en la mujer postmeno-
pusica, estando presente en casi un 80%
de los casos.
Amaya Lozano JL, Correa Antnez MI, Espn
Jaime M, Leal Macho A, Vinagre Velasco
LM, Tllez de Peralta F. Evisceracin Vagi-
nal. Aportacin de dos casos y revisin de
la bibliografa. Cir Esp 2000;68:496-7.
5.En relacin con el tratamiento de la evis-
ceracin vaginal, cul de las siguien-
tes afirmaciones es FALSA?
A. El acceso quirrgico puede hacerse por
va abdominal, vaginal o mixta.
B. Aunque la va de abordaje ms utili-
zada ha sido la vaginal, muchos auto-
res defienden el abordaje mixto.
C. La reparacin definitiva del defecto del
suelo plvico que ha provocado la evis-
ceracin debe hacerse siempre de forma
inmediata.
D. El abordaje laparoscpico de este pro-
blema es una opcin vlida en casos
seleccionados.
E. El cierre simple de la cpula vaginal repre-
senta una opcin teraputica vlida.
Aunque existe controversia acerca de si repa-
rar o no de forma definitiva el defecto inme-
diatamente, no es mandatario hacerlo de
manera inmediata, defendiendo algunos auto-
res la reparacin definitiva en un segundo
tiempo y por cirujanos expertos.
Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour
AI, Kunschner AJ, Kambour-Shakir A. Vagi-
nal evisceration: presentation and mana-
gement in postmenopuseal women. J Am
Coll Surg 1996;183:225-9.
FSTULA PERITONEOCUTNEA POR CL-
CULO BILIAR. UNA COMPLICACIN TAR-
DA DE LA COLECISTECTOMA LAPAROS-
CPICA
1.Despus de una colecistectoma lapa-
roscpica, indique la falsa:
A. Es frecuente el vertido de bilis y clcu-
los en la cavidad abdominal.
B. La incidencia de vertido de clculos
es difcil de saber.
C. Hay que buscar siempre los clculos ver-
tidos.
D. El efecto a largo plazo de estos clcu-
los no est dilucidado.
E. El hecho de encontrarlos puede ser extre-
madamente laborioso.
No hay que buscar los clculos vertidos en
la cavidad abdominal despus de la CL ya
que el efecto a largo plazo esta por diluci-
dar. El hecho de encontrarlos y retirarlos suele
ser extremadamente laborioso, y por lo gene-
ral la tarea es abandonada en la creencia
que estos son poco dainos.
Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, Fitzgib-
bons RJ Jr. The autcome of unretrieved
gallstone in the peritoneal cavity during
laparoscopic cholecistectomy. A prospec-
tive analysis. Surg Endosc 1999;13:848-
857.
2.La fstula cutnea despus de una CL
(indique la falsa):
A. Es una forma poco comn de presen-
tacin.
B. No suele ser sospechada.
C. Precisa diferentes exploraciones para
llegar al diagnostico.
D. Se suele presentar siempre despus del
primer ao.
E. El cirujano pocas veces piensa en este
posible diagnstico.
La presentacin como fstula cutnea habi-
tualmente es una forma de presentacin
rara, el cirujano no suele pensar en ello, y
por ello se requerir mltiples exploracio-
nes para llegar al diagnstico, incluso la
ciruga.
Galinaro RN, Miller FB. The last gallstone.
Complication after laparoscopic cholecis-
tectomy. Surg Endosc 2003;17:159.
3.La utilizacin de bolsa para la extrac-
cin de la vescula:
A. Se debe utilizar siempre.
B. Slo en el caso de que la vescula est
muy inflamada.
C. En aquellos casos en que haya perfora-
cin vesicular.
D. Depende del cirujano que est operan-
do.
E. Ninguno de las anteriores.
La extraccin de la vescula con bolsa debe-
ra de utilizarse siempre que haya perfora-
cin para evitar la siembra de los clculos
en la cavidad abdominal.
4.Indique la respuesta cierta, las compli-
caciones secundarias a clculos bilia-
res abandonados pueden ser:
A. Infecciosas.
B. Cutneas.
C. Migracin.
D. Sepsis.
E. Todas las anteriores.
Como hemos visto en la tabla, las complica-
ciones secundarias a clculos biliares aban-
donados pueden ser mltiples y variadas.
Tumer AR, YuksekYN, Yasti CY. Dropped
gallstone during laparoscopic cholecistec-
tomy: The consequences. World J Surg
2005;29:437-440.
Los casos se seleccionarn por su inters
formativo/docente, sin que en ello influya la
escasa frecuencia del caso, puesto que la
intencin primordial es el planteamiento y
solucin de casos prcticos. Los trabajos debe-
rn ser originales y no podrn haber sido
publicados en ningn otro medio. Se envia-
rn a CASOS CLNICOS DE CIRUGA
GENERAL: casosclinicos@aecirujanos.es
En la primera hoja se incluir el ttulo del
trabajo, el nombre de los autores, cuyo nme-
ro no debe ser superior a 4, el servicio y el
hospital de procedencia con direccin, cdi-
go postal, telfono y la direccin de correo
electrnico para la comunicacin con el pri-
mer autor o responsable del trabajo. Cada
caso constar de los siguientes apartados:
1. Introduccin. Deber ser lo ms breve
posible, proporcionando la informacin nece-
saria sobre el inters del caso que se presenta.
Su extensin no debe sobrepasar 15 lneas.
2. Descripcin del caso. Ser lo ms
detallada posible, incluyendo las dudas y/o
problemas planteados para su diagnstico
y tratamiento, ya sea por las dificultades inhe-
rentes al caso o por las complicaciones que
han surgido. La iconografa tambin debe
presentarse con vocacin pedaggica. As
pues, los autores no deben dudar en consul-
tar a los colegas radilogos o patlogos
para que completen mediante flechas o sig-
nos, aquellos detalles de las pruebas de ima-
gen o de los cortes histolgicos que puedan
mejorar la identificacin de los aspectos cl-
nicos y patolgicos del caso.
3. Comentarios y discusin. La discu-
sin tiene que presentarse de forma estruc-
turada, en relacin a los puntos que los
autores hayan considerado ms relevantes
del curso del caso clnico, discutiendo aque-
llos aspectos que puedan ser ms instructi-
vos. Se concluir con un breve apartado,
a modo de reflexin y resumen, de las
caractersticas ms importantes con las prin-
cipales consecuencias formativo-docentes,
y se incluir un resumen de la situacin
actual del problema planteado y sus dife-
rentes opciones.
4. Bibliografa. Se incluirn un mxi-
mo de 8 citas, de acuerdo con las normas
publicadas en Ciruga Espaola: Requisitos
de uniformidad para manuscritos presenta-
dos para publicacin en revistas biomdi-
cas, elaborados por el Comit Internacional
de Editores de Revistas Mdicas. Los nom-
bres de las revistas deben abreviarse de acuer-
do con el estilo usado en el Index Medi-
cus/Medline:List of Journals Indexed.
5. La extensin del trabajo debe tener
un mximo de 8-10 pginas DIN A4, con
letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de
interlineado.
6. Se recomienda que los casos sean muy
grficos, por lo que podrn incluirse las figu-
ras y/o tablas que los autores consideren
tiles. Se incluirn un mnimo de 2 figuras y
un mximo de 4. En cuanto a las tablas,
deber haber un mximo de 2. Las figuras
(fotos) se enviarn en soporte digital, inten-
tando que sean de la mxima calidad posi-
ble (300 puntos por pulgada como mnimo)
en cualquier formato.
7. El Comit Editorial se reserva el dere-
cho a que el caso pueda ser comentado por
un experto.
8. En hoja aparte se incluirn 5 preguntas
tipo test de respuesta mltiple (5 respuestas posi-
bles), entre las que slo una ser verdadera.
Cada respuesta deber acompaarse de una
explicacin que no debe superar 4 lneas de
texto, y siempre que sea posible con la cita
bibliogrfica que avale la respuesta. El Comi-
t Editorial podr incluir alguna pregunta.
Estas preguntas test sern publicadas en
la pgina web de la Asociacin Espaola
de Cirujanos y servirn para conseguir cr-
ditos de formacin mdica continuada.
Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la
especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la
infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los
temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y
comunes, como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin
tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisin.
NORMAS DE PUBLICACIN
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. Meronem I.V. 1 g polvo
para solucin inyectable o para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Meronem I.V. 500 mg polvo para
solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 500 mg de meropenem anhidro. Mero-
nem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 1 g de merope-
nem anhidro. Excipientes: Cada vial de 500 mg contiene 104 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 2,0 mEq de
sodio (aproximadamente 45 mg). Cada vial de 1 g contiene 208 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 4,0 mEq
de sodio (aproximadamente 90 mg). Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin Lista de excipientes. FORMA FAR-
MACUTICA: Polvo para solucin inyectable o para perfusin.
Polvo blanco a amarillo claro. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas. Meronem est indicado para el tratamiento de las
siguientes infecciones en adultos y nios mayores de 3 meses (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y
Propiedades farmacodinmicas, esta ltima en la Ficha Tcnica). Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neu-
mona nosocomial. Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica. Infecciones complicadas del tracto urinario. Infecciones
complicadas intra-abdominales. Infecciones intra- y post-parto. Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos. Meningitis bac-
teriana aguda. Meronem puede emplearse en el tratamiento de pacientes neutropnicos con fiebre que se sospecha debida a infeccin
bacteriana. Deben tenerse en cuenta las guas oficiales para el uso apropiado de agentes antibacterianos. Posologa y forma de
administracin: Las tablas a continuacin aportan recomendaciones generales para el tratamiento. La dosis administrada de
meropenem y la duracin del tratamiento deben tener en cuenta el tipo de infeccin a tratar, incluyendo su gravedad y la respuesta
clnica. Cuando se traten algunos tipos de infecciones, como las infecciones nosocomiales debidas a Pseudomonas aeruginosa o
Acinetobacter spp., puede ser particularmente apropiada una dosis de hasta 2 g tres veces al da en adultos y adolescentes, y una dosis
de hasta 40 mg/kg tres veces al da en nios. Se necesitan consideraciones adicionales en cuanto a la dosis cuando se traten pacientes
con insuficiencia renal (para ms informacin ver a continuacin). Adultos y adolescentes:
Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcni-
ca secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alter-
nativamente, se pueden administrar dosis de hasta 1 g mediante inyeccin intravenosa en bolus durante aproximadamente 5 minutos.
Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 2 g en adultos mediante inyeccin intra-
venosa en bolus. Insuficiencia renal: En adultos y adolescentes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min, la dosis debe
ser ajustada, tal y como se indica a continuacin. Los datos para avalar la aplicacin de estos ajustes de dosis para una unidad de
dosis de 2 g son limitados.
Meropenem se elimina por hemodilisis y hemofiltracin. Se debe administrar la dosis necesaria tras la finalizacin del ciclo de hemo-
dilisis. No hay recomendaciones establecidas de dosis para pacientes que reciben dilisis peritoneal. Insuficiencia heptica: No es
necesario ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Dosis en pacientes geritricos: No se requiere ajuste de dosis en individuos de edad avanzada con funcin renal normal o con valo-
res de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Poblacin peditrica: Nios menores de 3 meses. No se ha establecido la
seguridad y eficacia de meropenem en nios menores de 3 meses y no se ha identificado el rgimen ptimo de dosis. Sin embargo,
los limitados datos de farmacocintica sugieren que 20 mg/kg cada 8 horas puede ser un rgimen apropiado (ver seccin Propie-
dades farmacocinticas en la Ficha Tcnica). Nios desde 3 meses hasta 11 aos y con un peso de hasta 50 kg. En la siguiente
tabla se indican los regmenes de dosis recomendados:
Nios con un peso superior a 50 kg. Se debe administrar dosis de adultos. No hay experiencia en nios con insuficiencia renal. Mero-
penem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica sec-
ciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativa-
mente, se pueden administrar dosis de meropenem de hasta 20 mg/kg mediante un bolus intravenoso durante aproximadamente 5
minutos. Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 40 mg/kg en nios mediante
inyeccin intravenosa en bolus. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hipersen-
sibilidad a cualquier otro agente antibacteriano carbapenem. Hipersensibilidad grave (por ejemplo reaccin anafilctica, reaccin cut-
nea grave) a cualquier otro tipo de agente antibacteriano betalactmico (por ejemplo penicilinas o cefalosporinas). Advertencias y
precauciones especiales de empleo: En la seleccin de meropenem para tratar a un paciente, se debe tener en cuenta la idonei-
dad de utilizar un agente antibacteriano carbapenem basndose en factores tales como la gravedad de la infeccin, la prevalencia de
la resistencia a otros agentes antibacterianos adecuados y el riesgo de seleccin de bacterias resistentes a carbapenem. Como con
todos los antibiticos betalactmicos, se han comunicado reacciones de hipersensibilidad graves y ocasionalmente fatales (ver sec-
ciones Contraindicaciones y Reacciones adversas). Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenemes, penici-
linas u otros antibiticos betalactmicos tambin pueden ser hipersensibles a meropenem. Antes de iniciar el tratamiento con mero-
penem, se debe realizar un cuidadoso estudio sobre reacciones previas de hipersensibilidad a antibiticos betalactmicos. Si tiene
lugar una reaccin alrgica grave, se debe interrumpir el medicamento y tomar las medidas adecuadas. Con casi todos los agentes
antibacterianos, incluido meropenem, se ha comunicado colitis asociada a antibiticos y colitis pseudomembranosa, pudiendo
oscilar en gravedad desde leve hasta amenazante para la vida. Por lo tanto, es importante considerar este diagnstico en pacientes que
presenten diarrea durante o tras la administracin de meropenem (ver seccin Reacciones adversas). Se debe tener en cuenta la inte-
rrupcin del tratamiento con meropenem y la administracin de un tratamiento especfico para Clostridium difficile. No deben admi-
nistrarse medicamentos que inhiban la peristalsis. Durante el tratamiento con carbapenemes, incluido meropenem, se han notificado
con poca frecuencia convulsiones (ver seccin Reacciones adversas). Debido al riesgo de toxicidad heptica (disfuncin heptica
con colestasis y citolisis), durante el tratamiento con meropenem debe monitorizarse la funcin heptica estrechamente (ver seccin
Reacciones adversas). Uso en pacientes con enfermedad heptica: durante el tratamiento con meropenem, se debe monitorizar la
funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos preexistentes. No es necesario el ajuste de dosis (ver seccin Posologa
y forma de administracin). Durante el tratamiento con meropenem puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirec-
to. No se recomienda el uso concomitante de meropenem y cido valproico/valproato de sodio (ver seccin Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin). Meronem contiene sodio. Meronem 500 mg: Este medicamento contiene aproximada-
mente 2,0 mEq de sodio por cada dosis de 500 mg, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio.
Meronem 1,0 g: Este medicamento contiene aproximadamente 4,0 mEq de sodio por cada dosis de 1,0 g, lo que debe tenerse en cuen-
ta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: No
se han realizado estudios especficos de interaccin con medicamentos, con la excepcin de probenecid. ste compite con merope-
nem en la secrecin tubular activa y, por tanto, inhibe su excrecin renal, con el consiguiente aumento de la vida media de elimina-
cin y concentracin plasmtica del mismo. Si se co-administra probenecid con meropenem, se requiere precaucin. No se ha estu-
diado el efecto potencial de meropenem sobre la unin a protenas de otros medicamentos o el metabolismo. Sin embargo, la unin
a protenas es tan baja que no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. Se han notificado des-
censos en los niveles sanguneos del cido valproico cuando se ha co-administrado con agentes carbapenemes, dando lugar en unos
dos das a una disminucin de un 60-100% en los niveles de dicho cido. Debido al rpido inicio y al amplio descenso, la co-admi-
nistracin de cido valproico con agentes carbapenemes no se considera manejable, y por tanto debe evitarse (ver seccin Adver-
tencias y precauciones especiales de empleo). Anticoagulantes orales. La administracin simultnea de antibiticos con warfarina
puede aumentar sus efectos anticoagulantes. Ha habido muchas notificaciones de aumentos de los efectos anticoagulantes de agen-
tes anticoagulantes administrados oralmente, incluyendo warfarina, en pacientes que han recibido concomitantemente agentes anti-
bacterianos. El riesgo puede variar con la infeccin subyacente, edad y estado general del paciente, de manera que es difcil de eva-
luar la contribucin del antibitico al incremento en el INR (International Normalized Ratio). Se recomienda que el INR debe monitorizarse
frecuentemente, durante y justo al terminar la co-administracin de antibiticos con agentes anticoagulantes orales. Embarazo y lac-
tancia: Embarazo. No existen datos suficientes, o son limitados, sobre la utilizacin de meropenem en mujeres embarazadas. Los
estudios en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos respecto a toxicidad reproductiva (ver seccin Datos precl-
nicos sobre seguridad en la Ficha Tcnica). Como medida de precaucin, es preferible evitar el uso de meropenem durante el
embarazo. Lactancia. Se desconoce si meropenem se excreta en la leche humana. Meropenem se detecta a concentraciones muy bajas
en leche materna en animales. Se debe decidir si interrumpir la lactancia o si se interrumpe/evita el tratamiento con meropenem, tenien-
do en cuenta el beneficio de la terapia para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: No se
han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Reacciones adversas: En una revisin
de 4.872 pacientes con 5.026 exposiciones a tratamiento con meropenem, las reacciones adversas relacionadas con el frmaco
comunicadas ms frecuentemente fueron diarrea (2,3%), rash (1,4%), nuseas/vmitos (1,4%) e inflamacin en el lugar de la inyeccin
(1,1%). Los acontecimientos adversos de laboratorio relacionados con meropenem comunicados ms frecuentemente fueron trombocitosis
(1,6%) y aumento de los enzimas hepticos (1,5-4,3%). Las reacciones adversas recogidas en la tabla con una frecuencia no conocida,
no se observaron en los 2.367 pacientes que fueron incluidos en los estudios clnicos pre-autorizacin con meropenem va intravenosa
e intramuscular, pero se han notificado durante el periodo postcomercializacin. En la tabla posterior se recogen todas las reaccio-
nes adversas por rgano y sistema y frecuencia: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100 a <1/10); poco frecuentes
( 1/1.000 a <1/100); raras ( 1/10.000 a <1/1.000); muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir
de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Sobredosis: Puede ser posible una sobredosis relativa en pacientes con insuficiencia renal si la dosis no se ajusta, tal como se des-
cribe en la seccin Posologa y forma de administracin. La experiencia postcomercializacin limitada indica que si se producen
reacciones adversas tras una sobredosificacin, stas son consecuentes con el perfil de reaccin adversa descrito en la seccin Reac-
ciones adversas, son generalmente leves en cuanto a gravedad y desaparecen con la retirada o la reduccin de la dosis. Se deben
considerar tratamientos sintomticos. En individuos con funcin renal normal, se producir una rpida eliminacin renal. La hemo-
dilisis eliminar meropenem y su metabolito. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Meronem 500 mg: carbonato
sdico anhidro. Meronem 1 g: carbonato sdico anhidro. Incompatibilidades: Este medicamento no debe mezclarse con otros
excepto con los mencionados en la seccin Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Periodo de validez:
4 aos. Tras la reconstitucin: Las soluciones reconstituidas para inyeccin o perfusin intravenosa deben utilizarse inmediatamen-
te. El intervalo de tiempo entre el inicio de la reconstitucin y el final de la inyeccin o perfusin intravenosa, no debe exceder de
una hora. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 30C. No congelar la solucin
reconstituida. Naturaleza y contenido del envase: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. 674 mg
de polvo en un vial de 20 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo de color gris con una tapa de aluminio). Meronem I.V. 1
g polvo para solucin inyectable o para perfusin. 1348 mg de polvo en un vial de 30 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo
de color gris con una tapa de aluminio). Este medicamento se suministra en tamaos de envases de 1 o 10 viales. Puede que solamente
estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Inyec-
cin: Para emplear meropenem en inyeccin intravenosa en bolus se debe reconstituir con agua estril para inyeccin. Perfusin: Los
viales para perfusin intravenosa de meropenem se pueden reconstituir directamente con soluciones para perfusin de cloruro sdi-
co al 0,9% o de glucosa al 5%. Cada vial es slo para un nico uso. Para la reconstitucin y administracin de la solucin se deben
emplear tcnicas aspticas estndares. La solucin se debe agitar antes de utilizar. La eliminacin del medicamento no utilizado y de
todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTO-
RIZACIN DE COMERCIALIZACIN: AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble 28033
Madrid. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o
para perfusin: 60.639. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 60.640. FECHA DE LA PRIMERA AUTO-
RIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio
1995 / 30 Abril 2008. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio 1995 / 30 Abril 2008. FECHA DE
LA REVISIN DEL TEXTO: Enero 2010. REGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescrip-
cin mdica. Uso Hospitalario. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para per-
fusin: Envase con 1 vial de vidrio de 20 ml, conteniendo 500 mg de meropenem. PVL: 13,65 . PVPiva: 21,31 . Meronem I.V. 1 g
polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 30 ml, conteniendo 1 g de meropenem. PVL: 23,69
. PVPiva: 36,98 .
Para mayor informacin, consultar la Ficha Tcnica completa y/o dirigirse a AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444.
30.Nov.09 (Arm)/23.Jul.09 (CHMP).
Clasificacin por rgano o sistema Frecuencia Reacciones adversas
Infecciones e infestaciones Poco frecuentes Candidiasis oral y vaginal
Trastornos de la sangre y del sistema linftico Frecuentes trombocitemia
Poco frecuentes Eosinofilia, trombocitopenia,
leucopenia, neutropenia
No conocida Agranulocitosis, anemia hemoltica
Trastornos del sistema inmunolgico No conocida Angioedema, anafilaxis (ver secciones
Contraindicaciones y Advertencias y
precauciones especiales de empleo)
Trastornos del sistema nervioso Frecuentes Cefalea
Poco frecuentes Parestesia
Raras Convulsiones (ver seccin Advertencias
y precauciones especiales de empleo)
Trastornos gastrointestinales Frecuentes Diarrea, vmitos, nuseas,
dolor abdominal
No conocida Colitis asociada a antibitico
(ver seccin Advertencias y precauciones
especiales de empleo).
Trastornos hepatobiliares Frecuentes Aumento de transaminasas, aumento de
fosfatasa alcalina sangunea, aumento
de deshidrogenasa lctica sangunea
Poco frecuente Aumento de bilirrubina sangunea
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Frecuentes Rash, prurito
Poco frecuentes Urticaria
No conocida Necrlisis epidrmica txica, sndrome
de Stevens-Johnson, eritema multiforme
Trastornos renales y urinarios Poco frecuentes Aumento de creatinina sangunea,
aumento de urea sangunea
Trastornos generales y alteraciones en el lugar Frecuentes Inflamacin, dolor
de la administracin Poco frecuentes Tromboflebitis
No conocida dolor en el lugar de la inyeccin
Infeccin Dosis a ser administrada cada 8 horas
Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial 10 o 20 mg/kg
Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica 40 mg/kg
Infecciones complicadas del tracto urinario 10 o 20 mg/kg
Infecciones complicadas intra-abdominales 10 o 20 mg/kg
Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos 10 o 20 mg/kg
Meningitis bacteriana aguda 40 mg/kg
Tratamiento de pacientes con neutropenia febril 20 mg/kg
Aclaramiento Dosis (basada en un rango de Frecuencia
de creatinina unidad de dosis de 500 mg o 1 g
(ml/min) o 2 g, ver tabla anterior
26-50 1 unidad de dosis cada 12 horas
10-25 mitad de una unidad de dosis cada 12 horas
<10 mitad de una unidad de dosis cada 24 horas
Infeccin Dosis a ser administrada cada 8 horas
Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial 500 mg o 1 g
Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica 2 g
Infecciones complicadas del tracto urinario 500 mg o 1 g
Infecciones complicadas intra-abdominales 500 mg o 1 g
Infecciones intra- y post-parto 500 mg o 1 g
Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos 500 mg o 1 g
Meningitis bacteriana aguda 2 g
Tratamiento de pacientes con neutropenia febril 1 g
E
S
H
M
E
R
0
4
3
2

(
E
n
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2
0
1
1
)

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Volumen 2 - Nmero 3 / Septiembre-Diciembre 2010

) siendo la lesin hipercaptante en fase

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