Consenso Ventilação Mecânica

SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA
PROMOO
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Associao de Medicina ntensiva Brasileira
APOIO
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia ntensiva
COMISSO ORGANIZADORA
Presidente - Augusto Manoel de Carvalho Farias
Secretrio - Rosalvo Abreu
Tesoureiro - Sydney Agareno
Editor Chefe - Cid Marcos Nascimento David
COMISSO CIENTFICA
Andr Guanaes - Presidente
Antnio Duarte
Paulo Henrique Oliveira
Roberto Sapolnik
Maria de Ftima Freire
Maristela Sestelo
Srgio Jezler
Elaine Passos
Antnio Nuno da Conceio
Amadeu Martinez
Andr Arago
Maristela Machado
COMISSO REDATORIAL
Augusto Manoel de Carvalho Farias
Andr Guanaes
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Cid Marcos Nascimento David
Renato Giuseppe Giovanni Terzi
Srgio Saldanha Menna Barreto
Sumrio
Andr Guanaes...................................................................................................................................................1
1 INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA!
Analuce Ges.......................................................................................................................................................3
Manifestaes Clnicas.......................................................................................................................................4
" M#TODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA$
! M#TODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDI%TRICO1&
' PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA E)PIRAO*"!
+ VENTILAO MECNICA INTRA E P,S-OPERAT,RIA".
/ CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA!+
& VENTILAO MECNICA NA ASMA '/
. SUPORTE VENTILAT,RIO NA DPOC ++
$ PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSIST0NCIA AO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA
/1
11 RECURSOS FISIOTER%PICOS EM ASSIST0NCIA VENTILAT,RIA&&
11 SNDROME DA ANG2STIA RESPIRAT,RIA AGUDA (SARA*.+
1" VENTILAO MECNICA NO TRAUMA $!
1! COMPLICA3ES DA VENTILAO MECNICA111
1' DESMAME 11.
1+ SUPORTE VENTILAT,RIO NO-INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E SUPORTE
VENTILAT,RIO MECNICO DOMICILIAR 1!1
1/ ACESSO E MANUTENO DAS VIAS A#REAS1!$
2
1 INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM
PRESSO POSITIVA
Coor45674or
Srgio Saldanha Menna Barreto
Relator Colaboradores
Nivaldo Filgueiras
Di89u:i4or58
Jamocyr Moura Marinho
Rosngela Melo Arton Stingellin Crespo
Analuce Ges
Arthur Vianna
Adriana Carvalho
Eduardo O. Fernandes Jos Eduardo Castro
Nivaldo Filgueiras
Paulo Roberto A. Carvalho
Rose Plotinik
Silvia Regina R. Vieira
Jaime Veras
3
INTRODUO
A ventilao mecnica um mtodo de suporte para o paciente
durante uma enfermidade, no constituindo, nunca, uma terapia
curativa. O emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios,
devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e sua aplicao
cercada por cuidados especficos.
DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGN,STICO DE INSUFICI0NCIA
RESPIRAT,RIA
A insuficincia respiratria no se caracteriza por ser um achado
clnico exclusivo. A dispnia pode ser o principal sintoma apresentado,
cuja intensidade, rapidez de aparecimento e evoluo fornecem dados
importantes para o diagnstico e a teraputica. Outros sinais e
sintomas devem ser analisados com cautela. A cianose, considerada
um dos grandes sinais da hipoxemia, tem o seu aparecimento
dependente da presena de 5 g/dL de hemoglobina reduzida no
sangue arterial. Portanto, em caso de anemia, mesmo discreta
(hemoglobina = 10 g/dL), o grau de hipoxemia severa dever ser
relativamente acentuado para que este sinal seja aparente (SaO2 e
PaO2 capilar respectivamente de 50% e 25 mmHg). Sendo assim, a
cianose, quando presente, constitui um importante sinal de hipoxemia,
porm a sua ausncia no exclui a possibilidade de uma situao
clnica grave.
Apesar desses fatores, na maioria das vezes, o diagnstico de
insuficincia respiratria aguda fcil em virtude da intensidade dos
sinais e sintomas. O quadro clnico pode ser alarmante e no deixar
dvidas em relao s condutas que devem ser assumidas. Outras
vezes, porm, necessita-se de um alto ndice de suspeio e um
cuidado extremo no acompanhamento destas manifestaes clnicas,
pois, mesmo na vigncia de hipoxemia importante, elas podem ser
mnimas ou at ausentes (Tabela 12.1).
M76i;58:7<=58 C>?6i978
SNC Agitao, cefalia, tremores, alucinaes, convulses
Respirao Amplitude, freqncia, ritmo, padro, expirao prolongada,
respirao paradoxal
Ausculta Roncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular
Aparncia Sudorese, cianose, puxo traqueal, uso da musculatura
acessria
Hemodinmica Taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertenso, hipotenso
4
Tabela 12.1
O diagnstico laboratorial e definitivo da ResA realizado atravs da
gasometria arterial. Aceita-se que a PaO2 inferior a 55-60 mmHg e a
saturao arterial de oxignio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a
45-50 mmHg com pH inferior a 7,30-7,35 expressam a disfuno
respiratria que permite o diagnstico de insuficincia respiratria
aguda.
O gradiente alvolo-arterial de oxignio [P(A-a)O2] e outros
indicadores da eficincia das trocas [como a relao PaO2/FO2]
permitem diferenciar os tipos de hipoxemia. Os valores do P(A-a)O2
aumentam com a idade do paciente e so considerados os
indicadores mais sensveis e simples na avaliao do
comprometimento da hematose. Hipoxemia com gradiente aumentado
indica defeito nas trocas alvolo-capilares (insuficincia respiratria
hipoxmica). Hipoxemia com gradiente normal compatvel com
hipoxemia por hipoventilao alveolar (insuficincia respiratria
ventilatria).
Hipoxemia, hipercapnia e gradiente elevado so compatveis com o
mecanismo combinado de hipoxemia e de insuficincia respiratria
ventilatria (insuficincia respiratria combinada). O clculo do
gradiente til na abordagem inicial do paciente com ResA e no seu
seguimento pr-oxigenoterapia. A oferta de concentraes elevadas
de oxignio aumenta paralelamente o gradiente, tornando menos
fidedigna a avaliao de seu resultado, face a concentraes inaladas
diferentes.
Assim, sob oxigenoterapia, outros indicadores da eficincia da
transferncia de oxignio e da evoluo dos mecanismos
responsveis pela ResA tm sido usados, destacando-se a relao
PaO2/FO2; seu valor normal, em ar ambiente (FO2 = 0,21), acima
de 400, e sob oxignio puro, superior a 500. Esta relao til na
quantificao da gravidade da leso pulmonar, na comparao
evolutiva e na predio dos cmbios na PaO2 se a FO2 for elevada.
Valores abaixo de 300 indicam deteriorao de trocas e, abaixo de
200, indicam a extrema gravidade do quadro respiratrio.
A TOMADA DE DECISO
A deciso de iniciar a ventilao mecnica depende do julgamento
clnico. Frente a um quadro de insuficincia respiratria aguda, as
indicaes incluem a presena de importantes alteraes
gasomtricas, inadequada resposta ao tratamento clnico e o
excessivo trabalho respiratrio com evidncia de fadiga da
musculatura respiratria. Excetuando-se os casos de falncia
cardiorrespiratria, proteo de vias areas e/ou apnia, nos quais a
indicao de suporte ventilatrio indiscutvel, no existem outras
5
situaes em que a indicao de ventilao mecnica no merea
uma avaliao crtica pelo mdico. Qualquer outro critrio de indicao
do suporte ventilatrio no deve ser considerado absoluto ou infalvel.
Porm, alguns parmetros objetivos podem auxiliar na deciso da
indicao de ventilao mecnica (Tabela 12.2).
P7r@m5:ro8 AuAi>i7r58 B7r7 I64i97<Co 45 V56:i>7<Co M59@6i97
P7r@m5:ro8 Norm7> I64i97<Co 45 VM
CLNCOS Freqncia respiratria (fR) *12-
20
> 35
CAPACDADE VENTLATRA Volume corrente (mL/kg) 5-8 < 5
Capacidade vital (mL/kg) 65-75 < 10-15
Vol. exp. forado no 1 seg.
(mL/kg) 50-60
< 10
Volume-minuto (L/min) 5-6 > 10
Ventilao voluntria mxima
(L/min) 120-180
< 20, < 2 x CV
Presso inspiratria mxima
(cmH2O) (80-120)
< - 20 a -30
Espao morto (%) 25-40 >60
GASOMETRA ARTERAL PaCO2 (mm Hg) 35-45 > 75 < 50
PaO2 (mmHg) ( FO2 = 0,21) > 75 < 50
P(A-a)O2 (FO2 = 1,0) < 30-60 > 350-450
PaO2/FO2 > 500 < 200
PaO2/PAO2 0,75 - 0,15
Qs'/Qt' 7,0 > 20 25
Tabela 12.2
Este valor da fR no se aplica em pacientes peditricos.
AGUDIZAO DA INSUFICI0NCIA RESPIRAT,RIA CRDNICA
Em casos de agudizao de pneumopatia crnica ou de doena
neuromuscular com disfuno ventilatria crnica, os estados de
descompensao devem ser considerados atravs de
comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e refratria e
acidose respiratria progressiva, e no apenas pelos valores
numricos estveis dos parmetros j descritos, que podem ser
encontrados em condies usuais.
Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiperventilao alveolar
e hipocapnia (alm de hipoxemia corrigvel com oxigenoterapia),
valores de normalidade numrica da PaCO2 e do pH so sinnimos
de insuficincia ventilatria virtual por falncia muscular. Acidose
respiratria, em crise de asma aguda, um indicador da extrema
gravidade da crise.
6
VENTILAO NO-INVASIVA
Novos recursos de assistncia ventilatria vm sendo desenvolvidos,
como, por exemplo, as tcnicas no-invasivas. Estas, como a
ventilao no-invasiva com presso positiva (VN), vm ampliando as
opes teraputicas para pacientes com insuficincia respiratria
aguda. Este tipo de ventilao apresenta um papel importante no
manejo de pacientes com insuficincia respiratria aguda e crnica,
eliminando a necessidade de intubao ou traqueostomia e
prevenindo alguns problemas decorrentes da ventilao invasiva. A
VN est contra-indicada para os casos de hipoxemia refratria, queda
do estado mental, instabilidade hemodinmica, incapacidade de
adaptao s mscaras nasal ou facial e falncia das tentativas
anteriores.
OBEETIVOS DA VENTILAO MECNICA
Os principais objetivos a serem atingidos, no processo inicial da
instalao da ventilao e em sua manuteno, tm sido alvo de
sistematizaes consensuais. Os objetivos fundamentais do suporte
ventilatrio foram divididos em fisiolgicos e clnicos.
OBEETIVOS FISIOL,GICOS
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH)
O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar.
Em certas circunstncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilao
alveolar (hiperventilao para reduzir a presso intracraniana) ou
reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia
permissiva); porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a
ventilao alveolar.
Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2)
O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial
(PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxignio aos tecidos
(D'O2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o contedo
arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco.
Aumentar o volume pulmonar
nsuflao pulmonar inspiratria final
Visa prevenir ou tratar atelectasia.
Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF)
Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser
prejudicial (reduo da PaO2, maior injria pulmonar), como na SARA
e em ps-operatrio com dor.
Reduzir o trabalho muscular respiratrio
7
OBEETIVOS CLNICOS
Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o
volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxignio e aumentando a
oferta de oxignio.
Reverter a acidose respiratria aguda.
Reduzir o desconforto respiratrio.
Prevenir ou reverter atelectasias.
Reverter fadiga dos msculos respiratrios.
Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores
neuromusculares.
Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico.
Reduzir presso intracraniana.
Estabilizar parede torcica.
CONCLUS3ES
O Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as
recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio do seguinte
modo:
1. mportncia da conceituao mais ampla de insuficincia
respiratria (considerando a oxigenao tecidual) para que o paciente
seja abordado amplamente.
2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes
clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos.
3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente
baseada nas manifestaes clnicas do paciente.
4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os
indicadores da falncia ventilatria so PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e
PaO2/FO2.
5. ndicaes da ventilao mecnica
a) ResA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo
pulmonar:
da mecnica ventilatria;
da troca gasosa.
b) Profiltica
Conseqente s condies clnicas que podem
potencialmente levar insuficincia respiratria. Exemplo: ps-
operatrio.
c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque,
hipertenso intracraniana.
8
" M#TODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA
Coor45674or
Marco Aurlio Fagundes ngelo
Rosalvo Abreu
Di89u:i4or
Paulo Rocha
Arquimedes N. Coelho Santos
Bruno do Valle Pinheiro
Eduardo Fonseca Sad
Jos de Freitas Teixeira Jnior
Marco Antnio Soares Reis
Maria Cristina M. Pizziolo
Maria da Gloria R. Machado
Fernando A. Botoni
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CONCEITO
Como mtodos essenciais de ventilao mecnica devemos entender
todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o
menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao
capazes de suprir a demanda do paciente.
M#TODOS ATUALMENTE ACEITOS
Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina
assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os seguintes:
ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou
controlada, ciclada a volume ou presso (PPV);
ventilao a presso controlada (PCV);
ventilao mandatria intermitente sincronizada (SMV);
ventilao com suporte pressrico (PSV);
presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);
associaes: SMV + PSV, PSV + CPAP, SMV + CPAP.
Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas
que tm demonstrado melhorar a conduo das insuficincias
respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte
ventilatrio total ou parcial, com respiradores de presso positiva
ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SMV, suas
associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e
volume garantido).
Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem
seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradas como
recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia
permissiva, a relao :E invertida, a ventilao com jatos de alta
freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas.
CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA
So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da
inspirao.
CICLADOS A TEMPO
A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A
quantidade de gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a
cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica
pulmonar. So ventiladores tambm utilizados em domiclio. A
ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o
fluxo desacelerado proporciona uma presso constante durante a
inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. sso possibilita
aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao :E.
10
CICLADOS A PRESSO
A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima
predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de acordo com as
mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no
garantida.
CICLADOS A VOLUME
A inspirao termina aps se completar um volume corrente
predeterminado.
CICLADOS A FLU)O
A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A
ventilao por presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma
presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o
respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio diminui e alcana um
percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
VENTILAO CICLADA A VOLUME
VENTILAO CONTROLADA
Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente
dependente da freqncia e do volume corrente do respirador.
Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-
minuto.
Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar
esforo respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por
drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao
controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a reduo do
consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em
pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao,
especialmente quando associada hipercapnia permissiva, utilizada
para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm,
para a diminuio do barotrauma em asmticos difceis de ventilar.
VENTILAO ASSISTO-CONTROLADA
No modo assisto-controlado, o ventilador "percebe o esforo
inspiratrio do paciente e "responde oferecendo-lhe um volume
corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o
necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da vlvula de
demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do
11
volume corrente. Assim, o paciente "trabalha para ciclar o respirador e
realizar a inspirao. Na presena de auto-PEEP aumenta-se o
trabalho respiratrio proporcional quantidade de auto-PEEP
presente. Um modo controlado de back-up de freqncia necessrio
para prevenir hipoventilao.
VENTILAO MANDAT,RIA INTERMITENTE (IMVF SIMV*
Na ventilao mandatria intermitente (MV-SMV), o grau de suporte
ventilatrio determinado pela freqncia do MV. A intervalos
regulares, o respirador libera um volume previamente determinado.
Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente atravs do
circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que
variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A
SMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio; essa
modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de
"disparo, seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by.
Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens
do SMV em relao ventilao assisto-controlada:
melhor sincronismo com o ventilador;
menor necessidade de sedao;
menor tendncia a alcalose respiratria;
menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de
barotrauma e comprometimento hemodinmico, especialmente na
vigncia de PEEP;
manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao
espontnea.
VENTILAO CICLADA A FLU)O (PRESSO DE SUPORTE*
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula
de demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o
fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor
mximo. Tende a ser muito confortvel, uma vez que o paciente detm
o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao suporte
ventilatrio total ou parcial (SMV), vencendo a resistncia do tubo e
do circuito durante a respirao espontnea.
A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do
fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser
necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles
tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com
DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a
reduo da freqncia respiratria.
O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte
(27 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento
alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem
volume corrente ou minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV
12
pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias
areas. O seu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP,
a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, pode inviabilizar o uso de
PSV nestes pacientes.
Assim como ocorre na ventilao A/C e SMV, pode ocorrer
assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistncia
ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade
adequada para a abordagem da insuficincia respiratria aguda,
entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas,
para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro
(ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido).
PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima
da presso atmosfrica ao final da expirao. Ver subcaptulo
especfico.
PARMETROS PROGRAM%VEIS
CONCENTRAO DE O)IG0NIO NO AR INSPIRADO (FIO"*
recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FO2 = 1,0,
procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentraes
mais seguras, objetivando uma FO2 < 0,5. O ideal manter uma FO2
suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco
de toxicidade pelo oxignio. Entretanto, em casos graves de SARA,
com o objetivo de evitar altas concentraes de oxignio, pode ser
tolerada uma SaO2 > 85%.
FREGH0NCIA RESPIRAT,RIA
A freqncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e
pH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa
metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em
geral, recomenda-se a freqncia respiratria de 8-12 ipm, para a
maioria dos pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o
desenvolvimento de auto-PEEP com altas freqncias respiratrias,
geralmente acima de 20 ipm.
VOLUME CORRENTE
Na ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT)
mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT
inicial de 10-12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) , geralmente,
adequado. Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-
se inicialmente na presso parcial de gs carbnico no sangue arterial
(PaCO2). E, como j citado anteriormente, na SARA recomendado o
uso de VT de 5 a 8 ml/kg.
13
A necessidade de ajustar o VT para se obter uma determinada PaCO2
deve-se s variaes na produo do CO2 pelo paciente,
principalmente, no volume do espao morto. O espao morto
anatmico, durante a ventilao mecnica, acrescido dos volumes
da cnula traqueal, do circuito do respirador e do volume que se perde
na distenso do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes
circuitos e podem levar necessidade de ajustes no VT.
Alm disso, durante a ventilao mecnica, pode-se aumentar o
espao morto fisiolgico, principalmente com grandes volumes
correntes, em funo da diminuio do retorno venoso e da
hiperdistenso alveolar, com compresso de capilares pulmonares.
Em algumas situaes especficas, a normalizao da PaCO2 no o
parmetro para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos
(asma e DPOC), volumes correntes menores podem ser necessrios
para evitar a hiperdistenso pulmonar, com conseqente gerao de
auto-PEEP.
Especificamente nos pacientes com DPOC com reteno crnica de
CO2, o VT ajustado deve manter os nveis elevados de CO2 para que
no se alterem os mecanismos de reteno de bicarbonato. A
normalizao da PaCO2 nesses pacientes promover a diminuio
dos nveis de bicarbonato, sendo causa de acidose respiratria e
dificuldade de retirada do suporte ventilatrio, quando se tentar o
desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do pH
arterial.
Em pacientes com complacncia pulmonar diminuda (principalmente
na SARA), ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a
hiperdistenso alveolar. Embora haja controvrsias, a manuteno da
presso de plat abaixo de 35 cmH2O (ou 40 cmH2O em pacientes
obesos, com ascite ou distenso abdominal, ou em outras condies
de diminuio da complacncia da parede torcica) constitui medida
segura para se evitar esta hiperdistenso. Estas particularidades na
escolha do volume corrente sero discutidas mais detalhadamente
neste Consenso.
FLU)O INSPIRAT,RIO
A importncia da escolha do pico de fluxo inspiratrio diferente entre
os ciclos assistidos e os ciclos controlados.
Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a
velocidade com que o volume corrente ser ofertado, determinando,
conseqentemente, a relao inspirao/expirao, para aquela
freqncia respiratria, e o pico de presso nas vias areas. Sendo
assim, para um dado ajuste de volume corrente e freqncia
respiratria, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor
tempo inspiratrio e maior pico de presso nas vias areas. Nos ciclos
controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min , em geral,
suficiente, procurando-se manter a PP < 40 cmH2O.
14
Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratrio,
deve-se considerar tambm a demanda ventilatria do paciente. Um
fluxo inspiratrio insuficiente determina desconforto e maior trabalho
respiratrio para o paciente, em funo da manuteno do esforo
inspiratrio ao longo da inspirao. Em funo disso, o pico de fluxo
inspiratrio, nos ciclos controlados, necessitar ser maior, em geral
entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar um maior trabalho
respiratrio pelo paciente, nos ciclos assistidos, a combinao de um
fluxo de demanda modalidade volume controlada (VAPSV),
conforme descrito por Bonassa e Amato.
ONDAS DE FLU)O
Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o
fluxo inspiratrio em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou
constante), sinusoidal, acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de
padro acelerado ou sinusoidal so menos utilizadas, no trazendo
vantagens em relao s demais. Entre as duas ondas de fluxo mais
freqentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, concentram-se
os principais estudos.
Em relao ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico
de presso nas vias areas e melhor distribuio da ventilao
(diminuio do espao morto fisiolgico) quando o tempo inspiratrio
mais prolongado. No existem trabalhos que demonstrem, de forma
definitiva, a superioridade de uma destas ondas de fluxo, desde que
ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma relao entre
tempo inspiratrio e tempo total, e o mesmo fluxo mdio.
RELAO INSPIRAOI E)PIRAO - IIE
A relao :E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2
com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilao mecnica,
ela depender do volume corrente, da freqncia respiratria, do fluxo
inspiratrio e da pausa inspiratria.
Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao,
recomenda-se uma relao :E < 1:3, objetivando aumento no tempo
de exalao.
Em pacientes hipoxmicos, relaes :E mais prximas de 1:1
aumentam o tempo de troca alvolo-capilar, trazendo,
conseqentemente, melhora na oxigenao.
Uma relao :E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-
PEEP, embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria.
Nos pacientes com sndrome hipoxmica grave, podemos chegar a
relaes :E = 3:1.
15
SENSIBILIDADE
A sensibilidade deve ser compreendida como o esforo despendido
pelo paciente para disparar uma nova inspirao assistida pelo
ventilador.
O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos
ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. O
sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais
novos, e parece proporcionar melhor interao com o paciente.
16
! M#TODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE
PEDI%TRICO
Coor45674or58
Jefferson Pedro Piva
Jos Oliva Proena Filho
Relatora Colaboradores
Maria de Ftima Freire
Di89u:i4or58
Eliana Sena
Thelso Silva
Norberto Antnio Freddii
Renato Soibelman Procianoy
Roberto Sapolnik
Werther Brunow de Carvalho
17
INTRODUO
Para definir o mtodo de ventilao mecnica em Pediatria, a
tendncia atual observar a inter-relao das variveis do respirador
com a fisiopatologia da doena e com seus possveis efeitos
deletrios. Assim, tem-se observado, nos ltimos anos, uma tendncia
para implementar modalidades menos agressivas de suporte
ventilatrio.
TIPOS DE VENTILAO
VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO
Recomenda-se utilizar em crianas com peso inferior a 20 kg,
usualmente menores de quatro a cinco anos de idade.
VENTILAO LIMITADA A VOLUME
Neste tipo de ventilao, existe dificuldade de se determinar o exato
volume corrente que o paciente est recebendo devido ao escape de
gs ao redor de cnulas sem balonete, usualmente utilizadas em
crianas menores de trs anos. Alm disso, h escassez de aparelhos
de ventilao mecnica volumtricos adequados para esta faixa etria.
A ventilao limitada a volume tambm pouco utilizada em outras
faixas etrias (> 3 anos de idade), devido a um maior risco de leso
pulmonar induzida pela ventilao mecnica. A leso pulmonar
induzida pela ventilao mecnica est associada, entre outros
fatores, aos altos picos de presso inspiratria positiva que podem ser
gerados neste tipo de ventilao.
VENTILAO NO-INVASIVA
Recomenda-se a ventilao no-invasiva atravs do prong nasal (<
20kg) ou mscara nasal (> 20kg) antes da intubao e da ventilao
mecnica invasiva, nas seguintes situaes: nas doenas obstrutivas
das vias areas inferiores, nos casos leves a moderados de pacientes
com doenas restritivas, na hipoventilao de origem central, nas
doenas neuromusculares, nos doentes terminais e no desmame da
ventilao mecnica invasiva.
No recomendada ou contra-indicada na instabilidade
hemodinmica, na criana com risco de aspirao, na hemorragia
gastrointestinal, no paciente agitado, no-cooperativo ou com muita
secreo nas vias areas, na hrnia diafragmtica e na cirurgia
abdominal recente.
18
MODOS DE VENTILAO
VENTILAO MANDAT,RIA INTERMITENTE (VMI*
Recomenda-se o sistema VM de fluxo contnuo para menores de trs
anos de idade.
O sistema de fluxo de demanda, em crianas menores de trs anos,
no recomendado. Nesta situao, a presso negativa que o
paciente deve gerar para obter o fluxo de gs, alm de aumentar o
trabalho respiratrio quando comparado com o sistema de fluxo
contnuo, afeta adversamente a tolerncia ao sistema. sto
especialmente verdadeiro em recm-nascidos e lactentes pequenos.
Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventilao mecnica
microprocessados, a ventilao sincronizada (VMS) pode ser utilizada
como uma opo para o tratamento do paciente peditrico,
especialmente os acionados por diferena de fluxo e impedncia
torcica.
VENTILAO CONTROLADA
Recomenda-se em crianas com apnia, choque, em algumas
situaes que apresentam grave
comprometimento pulmonar e nas doenas que se beneficiam da
hiperventilao.
VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO
Recomenda-se durante o "desmame da ventilao mecnica de
crianas nas seguintes situaes: no edema pulmonar de origem
cardiognica ou no, nas doenas obstrutivas e naquelas
caracterizadas por diminuio da complacncia.
Em crianas com idade inferior a trs anos, tem sido pouco utilizada
devido escassez de aparelhos adequados para esta faixa etria.
contra-indicada ou no recomendvel em crianas com o estmulo
respiratrio instvel.
VENTILAO COM RELAO INVERSA
Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e
controlados no demostraram diminuio da morbidade e da
mortalidade com o uso da relao inversa.
Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da
complacncia (SARA), com hipoxemia refratria (SaO2 < 85%),
apesar do uso de FO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O.
19
JIPERCAPNIA PERMISSIVA
Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias
areas inferiores (asma, bronquiolite), no-responsivas ao modo
convencional de ventilao.
Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da
complacncia (SARA) que necessitam de PP > 30 a 35 cmH2O e
FO2 > 0,6.
contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso
intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na hipertenso arterial
grave.
Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.
RECOMENDA3ES CLNICAS
VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA
COMPLAC0NCIA (SARAF PNEUMONIAS INTERSTICIAIS*
TiBo 45 V56:i>7<Co
Quando altos picos de presso inspiratria so necessrios para
fornecer o volume corrente adequado, recomenda-se a ventilao
limitada a presso.
Modo de Ventilao
Nos casos leves a moderados pode-se utilizar, inicialmente, a
ventilao no-invasiva, atravs de prong nasal (RN e lactentes) ou
mscara nasal (crianas maiores).
A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, tm, muitas
vezes, evitado a intubao endotraqueal. No paciente peditrico, em
relao BiPAP, faltam trabalhos comprovando a eficcia deste modo
de ventilao no-invasiva. Tanto a CPAP como a BiPAP tm sido
utilizadas durante o desmame da ventilao mecnica invasiva nestes
pacientes.
Recomenda-se VM com fluxo contnuo para lactentes e recm-
nascidos, e suporte de presso para crianas maiores, como modos
de preferncia para iniciar a ventilao mecnica.
Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos refratrios
ventilao convencional, desde que no haja contra-indicaes, na
tentativa de evitar os efeitos deletrios da ventilao mecnica. Este
modo de ventilao poderia ser indicado quando a presso inspiratria
positiva (PP) ultrapassar 35 cmH2O e a presso expiratria final
positiva (PEEP) for superior a 15cmH2O e saturao < 85%.
Presso nspiratria Positiva
Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O,
e o pico de presso inspiratria positiva (PP) menor do que 40
cmH2O no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos
adequadamente controlados, ainda no podemos determinar com
20
segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser
menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos.
Vo>um5 Corr56:5
Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3 a 8 ml/kg, o
suficiente para manter a presso de plat 35 cmH2O.
T5mBo I68Bir7:Krio
Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio normal para a idade,
variando de 0,3 s (no recm-nascido) a 1,2 s (no adolescente), com
uma relao /E normal de 1:2 a 1:3.
Pode-se aumentar o tempo inspiratrio at atingir uma relao /E
igual 4:1 (ventilao com relao invertida) na impossibilidade de
manter oxigenao adequada pelo aumento da PEEP e da FO2.
Freqncia da Ciclagem
Recomenda-se que a freqncia da ciclagem seja a mnima
necessria para manter uma ventilao alveolar adequada.
PEEP
Recomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6 cmH2O e aumentar
progressivamente, 3 cmH2O a cada vez, para manter uma SaO2
acima de 85%, com a menor FO2 possvel.
Recomenda-se a monitorizao hemodinmica quando a PEEP for
superior a 15 cmH2O.
FO2
Recomenda-se a menor frao de oxignio inspirada possvel para
manter uma SaO2 em torno de 89% ou, nos casos mais graves,
refratrios s medidas convencionais, aceita-se uma SaO2 ao redor
de 85%.
Sedao e Curarizao
Recomenda-se avaliar a necessidade de sedao para maior conforto
do paciente e facilitar a ventilao, principalmente quando a
hipercapnia permissiva ou a ventilao com relao invertida forem
usadas.
A maioria dos pacientes peditricos no se beneficia da Curarizao e,
por esta razo, ela raramente utilizada nestas circunstncias.
Nos casos refratrios s medidas adotadas, deve-se considerar a
possibilidade de colocar o paciente em posio prona.
PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS A#REAS INFERIORES
(ASMAF BRONGUIOLITE*
TiBo 45 V56:i>7<Co
Recomenda-se a limitada a presso, para evitar altos picos de presso
inspiratria.
Mo4o 45 V56:i>7<Co
Poderia ser utilizado inicialmente a CPAP nasal e, posteriormente, nos
casos de m resposta, a ventilao no-invasiva (BiPAP), porm os
resultados ainda no so conclusivos.
21
Recomenda-se a ventilao invasiva nos casos que no responderem
CPAP e ventilao no-invasiva ou nas crianas com acidose
respiratria importante (pH < 7,1), hipoxemia refratria e instabilidade
hemodinmica (com inteno de reduzir o trabalho respiratrio).
Recomenda-se a ventilao mandatria intermitente com freqncia
respiratria baixa, aceitando-se o aumento da PaCO2 (hipercapnia
permissiva).
Pr588Co I68Bir7:Kri7 Po8i:iL7
Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O,
e o pico de presso inspiratria (PP) menor do que 40 cmH2O, no
paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos, ainda no podemos
determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente
devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos.
Vo>um5 Corr56:5
Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6 a 8 ml/kg, o
suficiente para manter a presso de plat abaixo de 30 a 35 cmH2O.
T5mBo I68Bir7:Krio
Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio maior do que o
normal para a idade.
Recomenda-se uma relao :E de 1/3 a 1/5 para permitir um tempo
expiratrio longo e evitar o aparecimento de auto-PEEP.
Fr5MNO69i7 45 Ci9>7P5m
Recomenda-se que a freqncia de ciclagem seja baixa, desde 8 at
24 ventilaes mecnicas por minuto, de acordo com a idade e a
gravidade do quadro. O uso da freqncia de ciclagem alta est
associado ao aparecimento de auto-PEEP.
PEEP
Recomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4 cmH2O.
22
' PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA E)PIRAO*
Coor45674or
Osvaldo Shigueomi Beppu
Andr Guanaes
Discutidores
Marconi Chaves
Nivaldo Filgueiras
Eduardo C. Meyer
Jos Otvio Costa Auler Jnior
Srgio Pinto Ribeiro
23
POSSVEIS BENEFCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDI3ES
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRAT,RIO AGUDO (SARA*
E LESO PULMONAR AGUDA (LPA*
Melhora da oxigenao.
Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRDNICA (DPOC*
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.
ASMA
Diminuio da resistncia das vias areas.
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.
EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOG0NICO
Diminuio do retorno venoso.
Aumento da presso intra-alveolar.
Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo,
favorecendo seu desempenho.
PEEP FISIOL,GICA (OU PEEP MNIMA AP,S INTUBAO
TRAGUEAL*
mpedir o colabamento alveolar em pacientes intubados.
Valor a ser utilizado: 5 cmH2O.
EFEITOS INDESEE%VEIS
Diminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito
cardaco, principalmente em situaes de hipovolemia.
Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da
ventilao.
Diminuio da fora dos msculos inspiratrios.
Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado,
sendo contra-indicadas as situaes de hipertenso intracraniana,
instabilidade hemodinmica ou fstula broncopleural ativa.
PEEP NA SARA
Mtodos para a escolha da PEEP.
obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FO2 < 0,6;
obteno de shunt < 15%;
diminuio do espao morto;
curva presso x volume;
curva PEEP x complacncia;
reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo,
avaliando-se a oximetria de pulso.
24
Recomendamos a realizao curva presso x volume (avaliando-se a
presso de abertura pela relao PEEP x complacncia).
CURVA PRESSO ) VOLUME E CURVA PEEP ) COMPLAC0NCIA
Esses mtodos de escolha da PEEP na SARA apresentam algumas
dificuldades:
mtodos complexos;
a interpretao dos resultados , por vezes, difcil;
importncia clnica ainda necessitando de confirmao;
qual o melhor mtodo de obteno da curva P x V?;
estudar a curva P x V na inspirao ou na expirao?
TIPOS DE CURVA P ) V E PEEP ) COMPLAC0NCIA
Esttica: fluxo zero - pausa inspiratria de pelo menos dois segundos.
Dinmica: fluxo no-zero - presena de componente resistivo.
Quase-esttica: fluxo inspiratrio mnimo.
M#TODOS DE ESCOLJA DA PEEP NA SARA EM CONDI3ES
GUASE EST%TICAS
Superseringa
Volumes aleatrios
Fluxo contnuo (1 a 10 L/min)
Curva PEEP x complacncia (ou PEEP crescente, ou mtodo de
Suter, porm com volume corrente de 4 ml/kg)
TC de trax
Avaliando-se a oxigenao (oximetria de pulso)
ESCOLJA DA PEEP PELA CURVA PEEP ) COMPLAC0NCIA
(M#TODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE*
Sedao e curarizao
Posio supina e aspirao de secrees
Verificar a presena de vazamentos no circuito
Considerar a complacncia do circuito quando o volume medido na
expirao
Homogeneizao do pulmo com utilizao de manobras de
recrutamento (exemplo: CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos)
Ventilao controlada
FO2 = 1; onda de fluxo quadrada, fluxo de 60 L/min
Volume corrente: 4 ml/kg
Pausa inspiratria: 2 seg.
Freqncia respiratria: 10 rpm
25
niciar com PEEP de 5 cmH2O, com incrementos 2 cmH2O,
mantendo-a aproximadamente por 10 ciclos
Presso de plat mxima: 45 cmH2O
A PEEP "ideal ser encontrada somando-se 2 cmH2O ao valor da
PEEP que determinou a melhor complacncia;
Monitorizaes: SaO2, presso arterial, freqncia e ritmo cardacos
Obs.: Cuidado nas contra-indicaes de hipercapnia (monitorizao
com capnografia).
OUTROS PONTOS EM RELAO Q PEEP NA SARA
As curvas "P x V e "PEEP x complacncia podem ser realizadas nas
fases inspiratria ou expiratria. Provavelmente so mais fidedignas
na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so
insuficientes. Recomendamos sua realizao na fase inspiratria
Quando no se encontra a PEEP pelos mtodos vistos anteriormente
niciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30
minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FO2.
Perodo de utilizao da "PEEP-ideal: benfico na fase precoce da
SARA, tem seu valor na fase tardia ainda interrogado
Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/
FO2
H uma possvel resposta diferente PEEP, em relao SARA
pulmonar ou extrapulmonar, com maior benefcio nesta ltima.
PEEP NA DPOC
Objetivo: diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEP
Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP
PEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMO CARDOGNCO
Utilizar CPAP
Nveis de presso expiratria: mximo de 10 cmH2O
Titulao dos nveis
SaO2
Freqncia cardaca
Ritmo cardaco
Presso arterial
Freqncia respiratria
Utilizao de musculatura acessria da respirao
Nvel de conscincia
PEEP NA ASMA
Diminuio da resistncia das vias areas
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pelo ventilador
Risco: piorar a hiperinsuflao pulmonar
26
A ventilao mecnica na asma, na maioria das vezes, dr-se- por
curtos perodos, estando o paciente, parte destes perodos, sedado e
at mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar
combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatrio, sob o risco
de hiperinsuflao. No recomendamos a utilizao de PEEP acima
de 5 cmH2O (PEEP mnima aps intubao traqueal).
27
+ VENTILAO MECNICA INTRA E P,S-OPERAT,RIA
Coor45674or
Jos Otvio Costa Auler Jnior
Andr Arago
Discutidores
Paula Mrcia Gomes
Waldir Medrado
Amadeu Martinez
vo Amado
Palmireno Ferreira
Andr Beer Jnior
Joo Plnio Souza Rocha
Joel Avancini Rocha Filho
28
INDICA3ES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERAT,RIA
RELACIONADAS Q PR%TICA DA ANESTESIA
A ventilao mecnica utilizada extensivamente durante a anestesia
para permitir a manuteno da funo respiratria durante a
interveno cirrgica. essencial quando a obteno da anestesia
adequada envolve a administrao de hipnoanalgsicos, hipnticos ou
agentes anestsicos inalatrios em doses suficientemente elevadas,
que interferem no controle central e normal da respirao. Da mesma
forma, imprescindvel quando h indicao da administrao de
agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento
muscular que facilite o acesso cirrgico. Tambm est indicada nos
procedimentos cirrgicos que, caracteristicamente, no permitem
manter respirao espontnea - (por exemplo, trax aberto), nas
situaes cujo decbito ou posicionamento do paciente so
desfavorveis - ou naquelas em que h benefcio em se manter a
hiperventilao pulmonar - leso do sistema nervoso central com
aumento da presso intracraniana.
OUTRAS INDICA3ES DE VENTILAO MECNICA INTRA-
OPERAT,RIAS NO RELACIONADAS Q ADMINISTRAO
DE ANESTESIA OU QS PECULIARIDADES CIR2RGICAS
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva que
necessitam de suporte respiratrio atravs de ventilao mecnica,
tanto por insuficincia respiratria aguda quanto crnica, podem,
tambm, necessitar de interveno cirrgica. A situao que
determinou a indicao do suporte respiratrio continua existindo
durante o perodo cirrgico e, portanto, a ventilao pulmonar do
paciente deve ser mantida com as mesmas caractersticas utilizadas
na unidade de terapia intensiva.
CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE GUANDO
INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-
OPERAT,RIO
A ventilao mecnica indicada para dar suporte ao sistema
respiratrio nas situaes descritas anteriormente. Portanto,
necessrio prevenir a leso pulmonar com a utilizao deste tipo de
suporte, que pode ocorrer com a hiperinsuflao (presso de plat >
35 cmH2O) ou com a administrao de elevadas concentraes de
oxignio (FO2 > 0,5) por perodo prolongado.
29
INDICA3ES DE VENTILAO MECNICA P,S-OPERAT,RIA
A mais freqente exigncia de manuteno do suporte ventilatrio ao
final da cirurgia est relacionada ao efeito residual das drogas
administradas para a obteno da anestesia - hipnoanalgsicos,
hipnticos, relaxantes musculares e anestsicos inalatrios. Estes
efeitos residuais diminuem progressivamente com o passar do tempo
ou podem ser antagonizados por drogas especficas. Portanto, neste
casos, previsvel que o suporte respiratrio ps-operatrio no seja
prolongado ou sofisticado. Por outro lado, existem indicaes
relacionadas ao porte cirrgico funcional do paciente, durao da
cirurgia, hipo- ou hipertermia, condies atuais da funo pulmonar,
distrbios metablicos, sobrecarga volmica, politransfuso,
coagulopatias e complicaes inesperadas durante a cirurgia que
determinam a necessidade de suporte respiratrio por tempo
indeterminado, com grau varivel de sofisticao.
INTERVENO CIR2RGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO
MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Pelo fato de os equipamentos utilizados para anestesia no
fornecerem os mesmos recursos daqueles utilizados nas unidades de
terapia intensiva, o suporte respiratrio que o paciente vinha
recebendo na unidade de terapia intensiva deve ser mantido durante o
perodo em que estiver na sala de operaes. Portanto, quando
necessrio, o ventilador utilizado pelo paciente deve ser encaminhado
para o centro cirrgico, e a tcnica anestsica, nestas circunstncias,
poder ser venosa.
AVALIAO PR#-OPERAT,RIA
nformaes obtidas pela espirometria podem ser utilizadas para
prever o risco de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio
(Tabela 12.3).
M54i47 Ri89o Mo45r74o Ri89o E>5L74o
CVF < 50% do previsto > 50% do previsto
VEF1 < 2 L < 50% do previsto
VEF1/CVF < 70% do previsto < 50% do previsto ou 2 L/min < 15
c/kg
FEF 25-75% < 1 L
VR/CPT < 35% do previsto
DLCO < 14 L/s
VVM
Tabela 12.3
30
MEDIDAS PR#-OPERAT,RIAS GUE MODIFICAM A INCID0NCIA
DE COMPLICA3ES PULMONARES PERI-OPERAT,RIAS
Os benefcios obtidos quando o paciente abandona o tabagismo
podem ser medidos atravs do tempo, conforme a Tabela 12.4.
ATELECTASIA PULMONARI A MAIS FREGHENTE COMPLICAO
P,S-OPERAT,RIA
A presena de atelectasias a complicao mais freqente observada
no perodo ps-operatrio imediato das cirurgias que envolvem o
andar superior do abdome ou na videolaparoscopia, sendo que os
pacientes necessitam de oxigenoterapia para a manuteno da
saturao arterial de oxignio em nveis normais. A ventilao
mecnica, com adio de presso positiva ao final da expirao
(PEEP), previne ou diminui a incidncia de atelectasias.
Dur7<Co B565;?9io8
12 - 24 horas Diminuio dos nveis de nicotina e CO
48 - 72 horas Normalizao do nvel de HbCO e melhora da funo ciliar
1 - 2 semanas Diminuio da produo de secreo
4 - 6 semanas Melhora significativa dos testes de funo pulmonar
6 - 8 semanas Normalizao da funo imunolgica e metabolismo de
drogas
8 - 12 semanas Diminuio da mortalidade ps-operatria geral
Tabela 12.4
Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recurso, o volume
corrente pode ser aumentado para 12 a 15 ml/kg, desde que a
presso de plat seja mantida < 35 cm H2O.
FATORES DE RISCO GUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA GUE
SE POSSA PREVER COMPLICA3ES PULMONARES PERI-
OPERAT,RIAS
Os fatores de risco que determinam maior incidncia de complicaes
pulmonares peri-operatrias so os seguintes:
doena pulmonar preexistente;
cirurgia torcica ou do andar superior do abdome;
tabagismo;
obesidade;
idade superior a 60 anos;
anestesia geral prolongada (> 3 horas).
31
CONDI3ES EM GUE O SUPORTE RESPIRAT,RIO INTRA-
OPERAT,RIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E
MORTALIDADE
A ventilao positiva com adio de presso positiva ao final da
expirao (PEEP), nos casos de inalao de fumaa, trauma de trax,
politransfuso e politraumatismo, de um modo geral, permite a
manuteno adequada da oxigenao do sangue em nveis menores
de FO2 e a diminuio de atelectasias, com melhora das condies
ps-operatrias.
MEDIDAS GUE PODEM SER ADOTADAS PELO
ANESTESIOLOGISTA GUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A
DIMINUIODA MORBIDADE P,S-OPERAT,RIA EM RELAO
AO
SISTEMA RESPIRAT,RIO
A colocao de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias
de trax e andar superior do abdome, permite a realizao de
analgesia eficiente sem os inconvenientes da administrao venosa de
analgsicos - sedao e depresso respiratria -, com melhora
evidente da funo respiratria e do tempo de permanncia na
unidade de terapia intensiva.
CRIT#RIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE
PROCEDER Q E)TUBAO DO PACIENTE
Respirar espontaneamente
Reflexos protetores de vias areas presentes
Obedecer a ordens simples
Estabilidade hemodinmica
SpO2 > 90% com FO2 = 0,21
Sem manifestaes de bloqueio neuromuscular residual verificada
pelo estimulador de nervo perifrico ou prova de sustentao da
cabea > 5s
Fora inspiratria mxima < -25 cmH2O
Volume corrente > 7 mL/kg
Capacidade vital > 10mL/kg
ndice de fR/VT < 80
Relao PaO2/FO2 > 200
PaCO2 < 40 mmHg
32
RECOMENDA3ES
Posicionamento cirrgico que prejudique o acesso s vias areas deve
constituir fator relevante na indicao para a intubao traqueal e para
a ventilao assistida ou controlada.
Os recursos disponveis para a ventilao pulmonar dos pacientes
tratados na unidade de terapia intensiva devem acompanhar o
paciente quando houver indicao da realizao de procedimentos
fora desta unidade.
A ventilao intra-operatria com presso de plat acima de 35
cmH2O e/ou FO2 acima de 0,5 deve ser justificada no relatrio de
anestesia.
Em virtude da elevada incidncia de complicaes respiratrias na
primeira hora do perodo ps-operatrio imediato, recomenda-se o
emprego de um sistema de alerta em que conste a hora de chegada
na unidade, bem como o emprego de agentes de risco - opiides
espinhais, bloqueadores neuromusculares - e de antagonistas
farmacolgicos para reverso da anestesia que permanea em
evidncia no leito do paciente at completar o perodo.
Os indicadores sonoros de pulso e QRS dos monitores de freqncia
cardaca, utilizados nos cardioscpios e oxmetros, no devem ser
mantidos em funcionamento para no prejudicar o reconhecimento
imediato dos alarmes sonoros destes aparelhos e dos ventiladores.
Os limites dos alarmes devem ser conferidos quando os aparelhos
forem conectados ao paciente, e a alterao dos limites padronizados
s poder ser concretizada com a devida autorizao do mdico
responsvel pelo atendimento do paciente.
Nos procedimentos cirrgicos que envolvem o andar superior do
abdome, trax aberto e decbito que prejudica a ventilao de um dos
pulmes, deve ser realizado o recrutamento alveolar antes da
extubao do paciente.
Pacientes de risco para complicaes pulmonares transoperatrias,
tais como doena pulmonar preexistente, cirurgia com trax aberto e
obesidade mrbida devem ser submetidos a teste de funo pulmonar
para a classificao de risco e a introduo de fisioterapia pr-
operatria quando indicado.
Alertar os pacientes dos riscos transoperatrios associados ao
tabagismo, e esclarecer quanto aos benefcios da abstinncia em
relao ao tempo (oito semanas), com diminuio da morbidade ps-
operatria geral.
Utilizar a presso positiva ao final da expirao (PEEP) quando houver
alterao da difuso de gases, no perodo intra-operatrio,
principalmente nos pacientes com histria de inalao de gases,
trauma de trax, politrauma e ressuscitao volmica.
Devem constar, no relatrio de anestesia, os parmetros de ventilao
mecnica utilizados nos pacientes provenientes da unidade de terapia
33
intensiva que sero submetidos a qualquer procedimento sob
anestesia.
Devem constar, no relatrio de anestesia, os critrios utilizados para
proceder extubao do paciente ao final da cirurgia.
Para os pacientes de risco, em relao a complicaes pulmonares,
necessria a programao de meio adequado analgesia prolongada,
visando reduo da morbidade ps-operatria, dando preferncia
aos mtodos que no interfiram no controle central da respirao.
Utilizar mtodos para monitorizao e preveno da hipotermia
transoperatria, com especial ateno exposio do paciente na
primeira hora, a partir da induo da anestesia, e possibilidade de
utilizar a tcnica de pr-aquecimento.
Utilizar sistema de manometria e ventilometria para obteno de
dados objetivos que permitam avaliar as condies de extubao do
paciente.
Disponibilizar a utilizao de ar comprimido nos equipamentos de
anestesia para controle da FO2.
Disponibilizar a utilizao do sistema de ventilao manual com
vlvula e balo reservatrio para fornecimento de FO2 = 1,0.
34
/ CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA
Coor45674or
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho
Augusto Farias
Di89u:i4or58
Carlos Eduardo Pompilio
Lea Fialkow
Fernando Machado
Maria Jos Figueiredo Torres
Daniel Deheinzelin
Denise Medeiros
Eduardo C. Meyer
Ronaldo Kairalla
35
O controle do paciente em ventilao mecnica, ou seja, a
monitorizao respiratria beira do leito, fundamental para um
adequado tratamento do paciente grave ventilado artificialmente.
Assim, podemos definir monitorizao como sendo "o conjunto de
mtodos que objetiva a demonstrao das alteraes funcionais, de
uma maneira idealmente contnua e precoce, assegurando que os
objetivos da ventilao mecnica esto sendo atendidos, fornecendo
parmetros para o seu reajuste e prevenindo complicaes.
MONITORIZAO DA TROCA GASOSA
A troca gasosa consiste na principal funo dos pulmes e, sendo a
hipoxemia o evento de maior gravidade por comprometer diretamente
a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorizao fundamental. Dessa
forma, podemos dividir a avaliao das trocas gasosas em duas
partes: ndices de oxigenao e ndices de ventilao.
NDICES DE O)IGENAO
PaO2 - Presso Parcial do Oxignio no Sangue Arterial
Esta consiste na medida direta da presso parcial de O2 numa
amostra de sangue, colhida anaerobicamente, de uma artria
perifrica. Sua interpretao imediata. O paciente deve ser mantido
com uma taxa suficiente para haver saturao adequada da
hemoglobina. Assim, o ideal seria manter uma PaO2 por volta de 80
mmHg para garantir uma saturao superior a 95%. Em condies
clnicas estveis (por exemplo, homeostase normal, sem desequilbrio
cido-bsico etc.), uma PaO2 acima de 60 mmHg implica, de acordo
com a curva de dissociao da hemoglobina, uma saturao superior
a 91%. De acordo com a mesma curva, fica claro tambm que no h
vantagem nenhuma em se trabalhar com PaO2 acima de 90 ou 100
mmHg. Assim, se a taxa de hemoglobina for normal, tem-se um
contedo arterial de O2 (CaO2) adequado, pois este corresponde
quantidade real deste gs, que ser transportado pelo sangue aos
tecidos, atravs do dbito cardaco (oferta de O2 aos tecidos = DO2).
Lembrando:
CaO2 = [Hb x SaO2 x 1,36] + [0,0031 x PaO2]
D'O2 = CaO2 x DC x 10
Como o paciente em VM est sujeito a mudanas freqentes na frao
de O2 no ar inspirado, as comparaes da PaO2, para definirmos se o
quadro pulmonar est ou no melhorando, ficam, muitas vezes,
difceis. Dessa forma, no momento, o ndice de oxigenao mais
aceito a relao PaO2 corrigida para a FO2 utilizada. Este um
ndice extremamente simples e de fcil obteno, que pode ser
aplicado em qualquer servio, dando uma medida do grau de
disfuno pulmonar do paciente. Por exemplo: para um indivduo
36
normal, o limite esperado para a PaO2 seria 80 mmHg (em ar
ambiente); assim, a relao seria cerca de 400. O limite para
caracterizarmos uma insuficincia respiratria grave seria uma PaO2
de 60 mmHg com FO2 de 0,21. Portanto, uma relao inferior a 300
caracterizaria a gravidade da disfuno pulmonar. Esta relao
(PaO2/FO2) foi usada no consenso americano/europeu (1994) para
diferenciar situaes de leso pulmonar aguda (PaO2/FO2 < 300) da
sndrome do desconforto respiratrio agudo (PaO2/ FO2 < 200).
Oximetria de Pulso
Consiste na avaliao da porcentagem de saturao da hemoglobina
pelo O2. Este mtodo usa os princpios da espectrofotometria
(absoro de luz num comprimento de onda especfico) para o
fornecimento dos resultados. uma tcnica bastante til e que vem
sendo cada vez mais aplicada, pois no invasiva, fornecendo
informaes continuamente, cujo preo vem se tornando acessvel nos
ltimos anos. Tem uma excelente correlao com os resultados
obtidos atravs da gasometria arterial, mesmo em situaes de
hipotermia, dbito cardaco baixo e hipotenso arterial, desde que o
sinal se mantenha adequado. Em algumas condies, como
hiperpigmentao da pele, uso de esmaltes, metemoglobinemia etc.,
seu resultado deve ser analisado criteriosamente. Porm, em
condies que levam queda da saturao, principalmente abaixo de
75%, os dados fornecidos podem ser anormalmente mais altos. Assim,
considera-se que a acurcia dos oxmetros de pulso ruim abaixo de
80% de saturao. Acima de 90% depende do aparelho que est
sendo utilizado. Em termos de segurana, a variabilidade das medidas
(limites de confiana dos vrios sistemas disponveis) de, no
mximo, 4%. Portanto, podemos acreditar, se o nosso paciente
mantiver uma oximetria acima de 95%, que ele deve estar com uma
PaO2 acima de 60 mmHg.
Outros ndices
Podemos, tambm, avaliar a troca gasosa atravs de parmetros de
avaliao da relao entre ventilao alveolar e perfuso sangnea
capilar, tais como a diferena alvolo-arterial de O2 [P(A-a)O2] e o
shunt intrapulmonar (Q's/Q't). So ndices um pouco mais complexos
de serem obtidos, mas que trazem importantes informaes quanto
fisiopatologia da disfuno respiratria.
NDICES DE VENTILAO
PaCO2 - Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue Arterial
Consiste na melhor forma de se avaliar a ventilao alveolar, uma vez
que a PaCO2 determinada pelo nvel de ventilao alveolar (V' A)
para um dado nvel de produo de CO2 (V'CO2), de acordo com a
equao:
V'CO2 = V'A x PaCO2
37
Assim, nota-se uma relao direta entre a produo de gs carbnico
e a PaCO2, e uma relao inversa entre esta e a ventilao alveolar.
Portanto, podemos dizer que, quando a PaCO2 se eleva, o paciente
est hipoventilando, e vice-versa. Como a V'A depende de vrios
fatores (volume corrente [VT], espao morto [VD] e freqncia
respiratria [fR], podemos, atravs da anlise desses parmetros,
definir a melhor forma de intervir na ventilao, estando o paciente em
respirao artificial:
V'A = (VT - VD) x fR
Capnografia
Atravs de um analisador contnuo de CO2 adaptado cnula de
intubao do paciente, possvel obter o valor da PCO2 no ar exalado
ao final da expirao (PetCO2). possvel, ainda, o registro grfico da
curva de CO2 em funo do tempo (durante todo o ciclo respiratrio),
chamado capnograma. Este define graficamente as fases do ciclo.
Assim, na inspirao, a concentrao de CO2 no ar zero; em
seguida, quando o paciente comea a expirar, inicialmente a taxa de
CO2 no se eleva (fase da curva), pois o ar que est saindo
representa o gs das vias areas de conduo (parte do espao morto
anatmico). Na seqncia, notamos uma elevao progressiva na
concentrao do CO2, representada graficamente por uma elevao
do traado em forma de S (fase ), e, a seguir, uma fase de equilbrio,
plat, que representa a sada do gs alveolar (fase - Fig. 12.1). O
valor de pico atingido, ao final da fase , chamado de PetCO2. Este
valor representa, com uma boa aproximao, o CO2 alveolar.
Fig. 12.1 - Capnograma: A Fase representa espao morto. a parte
do gs expirado das vias areas e livre de CO2; A Fase representa a
mistura dos gases no espao morto das vias areas com o gs
38
alveolar e se caracteriza pelo aumento abrupto de CO2; A Fase
representa volume alveolar. O aumento residual de CO2 neste plat
deve-se ao esvaziamento tardio dos alvolos que permaneceram por
maior tempo em contato com os capilares pulmonares e, portanto, tm
uma PCO2 mais alta. A PCO2 no ponto C a PetCO2.
Normalmente, a diferena entre a PaCO2 e o PetCO2 mnima (< 4
mmHg). Em pacientes portadores de doena pulmonar que
apresentam uma distribuio desigual da ventilao, a capnografia
apresenta um aumento progressivo e constante no sinal de CO2, que
no atinge um plat. Nestes, o gradiente PaCO2 - PetCO2 aumenta
de forma imprevisvel, 10 a 20 mmHg ou mais, fazendo com que a
PetCO2 possa no refletir de forma confivel a PaCO2.
Para condies clnicas que promovem a reteno de CO2
(hipoventilao alveolar), a acurcia da medida da PetCO2 menor.
MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRAT,RIA
A utilizao, nos ventiladores mecnicos, de telas que demonstram as
curvas de presso nas vias areas (Pva), fluxo inspiratrio (V') e
volume corrente (VT), durante cada ciclo respiratrio, trouxe um
enorme avano na aplicao da respirao artificial nas Unidades de
Tratamento ntensivo. Com esses dados, os intensivistas podem
detectar mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de
complicaes, alm de poder avaliar diretamente os modos utilizados.
As medidas da Pva, V' e VT permitem o clculo das propriedades
fisiolgicas bsicas do sistema respiratrio, como complacncia,
resistncia e trabalho respiratrio, que facilitam a monitorizao e o
manejo do doente grave. Os dados podem ser obtidos atravs de
equaes simples ou podem ser diretamente fornecidos pelo aparelho
atravs de software j acoplado.
PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRAT,RIO
As propriedades mecnicas do sistema respiratrio so definidas pela
seguinte equao do movimento do sistema respiratrio relaxado:

Pva = VT + Rsr V' + sr V
Onde:
Pva = presso nas vias areas
Csr = complacncia do sistema respiratrio
VT = volume corrente
Rsr = resistncia do sistema respiratrio
V' = fluxo inspiratrio
sr = inertncia do sistema respiratrio
V" = acelerao
39
A inertncia (anloga da inrcia) a medida da tendncia do sistema
respiratrio em resistir a mudanas no fluxo areo. Nas freqncias
respiratrias, usualmente alcanadas na ventilao mecnica ou na
espontnea, os efeitos da inertncia so desprezveis. Assim,
normalmente no levada em conta nos clculos de mecnica.
difcil para os indivduos relaxarem totalmente a musculatura
respiratria; sendo assim, o estudo dessas propriedades bem mais
vivel em pacientes intubados do que em pessoas respirando
espontaneamente, pois aqueles podem ser sedados ou mesmo
curarizados.
COMPLAC0NCIA
Em condies estticas (paciente relaxado), a presso nas vias
areas igual presso de recolhimento elstico do sistema
respiratrio. Assim, complacncia (inverso da elastncia) a medida
da variao de volume por unidade de presso aplicada, geralmente
medida em mL/cmH2O. O valor normal esperado, utilizada a forma de
medida descrita a seguir, cerca de 80 mL/cmH2O. Em pacientes
com insuficincia respiratria secundria (afeces que infiltram o
parnquima pulmonar), normalmente observamos valores inferiores a
50 mL/cmH2O. A complacncia esttica do sistema respiratrio pode
ser obtida segundo o clculo apresentado na Fig. 12.2.
Cst,sr =
Onde:
PPLAT = presso de plat inspiratrio
PEXP = presso ao final da expirao (PEEP ou ZEEP)
importante ressaltar que, para os clculos da mecnica respiratria,
fundamental, alm de o paciente estar relaxado (obtido com
sedao, curarizao ou aps perodo de hiperventilao), que as
condies de ventilao sejam mantidas as mesmas em todas as
40
medidas realizadas, para podermos interpret-las de forma
comparativa, ou seja, comparando a complacncia de um determinado
paciente durante dias consecutivos de ventilao artificial. Assim,
necessrio que se utilize o modo volume assistido/controlado com VT
fixo e V' constante (sugerimos 60 L/min ou 1 L/s) e pausa inspiratria
de pelo menos 2 s.
Fig. 12.2 - Curvas de fluxo, presso nas vias areas e volume em
funo do tempo (modo: volume controlado com fluxo constante -
onda quadrada). Cst = Complacncia esttica. VT = Volume corrente.
PPL = Presso de plat. PP = Presso de pico. PEXP = Presso
expiratria final.
O sistema respiratrio composto pelo pulmo e pela parede torcica,
e estes funcionam como sistemas em srie. Desta forma, a presso
aplicada sobre a via area primeiro transmitida ao pulmo e, depois,
somente uma parte desta transferida parede torcica. Assim, a
presso necessria para distender o sistema respiratrio a soma das
presses de distenso do pulmo e da parede torcica. Portanto:
Esr = Ep + Ept
Onde:
Esr = elastncia do sistema respiratrio
Ep = elastncia do pulmo
Ept = elastncia da parede torcica
Fica claro que o pulmo e a parede torcica tm diferentes relaes
presso x volume (P x V). Desta forma, a resultante da curva P x V
para o sistema respiratrio tem a forma de uma sigmide na qual a
faixa central corresponde regio de maior complacncia. Esta faixa
define a regio onde a ventilao deve ocorrer, pois abaixo dela
teremos alvolos colabados, e acima, hiperdistenso pulmonar (Fig.
12.3).
Fig. 12.3 - Curva PxV esttica do sistema respiratrio e de seus
componentes (pulmo e caixa torcica). Esta uma curva P-V tpica
na fase precoce da SARA. Esta curva foi obtida atravs de dois
mtodos diferentes e sobrepostos na figura. A curva foi obtida atravs
do uso de um fluxo contnuo de 1 L/min e os pontos esparsos so o
41
resultado de diversos plats de presses inspiratrias, plotados contra
seus volumes correntes correspondentes.
RESIST0NCIA
Resistncia corresponde oposio ao fluxo de gases e movimento
dos tecidos devido a foras de frico atravs do sistema respiratrio.
A energia gasta dissipada na forma de calor dentro do sistema. A
resistncia, medida em cmH2O/L/s, pode ser calculada segundo a
frmula a seguir, usando-se onda de fluxo quadrada (Fig. 12.1), sendo
o valor normal esperado de 4 a 7 cmH2O/L/s:
Rsr =
Onde:
PP = pico de presso inspiratria
PPLAT = presso de plat inspiratrio
Se no for possvel medir diretamente a resistncia, podemos inferi-la
quando avaliarmos conjuntamente as complacncias esttica (Cst) e
dinmica (Cdyn). A complacncia efetiva, medida de forma dinmica
(Cdyn), obtida pela frmula:
Cdyn =
(ver Fig. 12.1)
Uma queda na Cdyn indica alterao no sistema respiratrio devido a
um problema resistivo e/ou parenquimatoso. Se a Cst for
aproximadamente normal, a alterao na Cdyn deve ser secundria a
um aumento do componente de resistncia ao movimento dos gases
(fluxo areo) e/ou dos tecidos.
AUTO-PEEP
Em pessoas normais, no final da expirao, o volume pulmonar
aproxima-se do volume de relaxamento do sistema respiratrio, ou
seja, o volume determinado pelo balano entre as presses opostas
de recolhimento elstico da parede e do pulmo (capacidade residual
funcional - CRF). Em algumas situaes, este volume expiratrio final
ser maior do que a CRF predita, provocando o aumento da presso
de recolhimento elstico do sistema respiratrio e, conseqentemente,
da presso alveolar. Esta alterao denominada auto-PEEP ou
PEEP intrnseca. Em pacientes submetidos ventilao mecnica, a
presena de auto-PEEP ocorre devido presena de colapso das vias
areas em pacientes com limitao do fluxo areo ou, mais
freqentemente, quando a fR ou o VT esto altos e o tempo
expiratrio est curto para aquela situao especfica (auto-PEEP
dinmica).
Como o manmetro de presso do ventilador no registra a auto-
PEEP, ao contrrio da PEEP-externa, ela tambm chamada de
PEEP oculta. A sua presena pode ocasionar alteraes importantes
42
na mecnica ventilatria e nas condies hemodinmicas; assim, o
seu monitoramento fundamental para o manejo de pacientes crticos,
principalmente aqueles com obstruo das vias areas ou com
unidades alveolares com diferentes constantes de tempo.
A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a auto-PEEP
consiste na ocluso da via expiratria do ventilador antes do incio de
um novo ciclo inspiratrio, possibilitando um equilbrio entre a presso
alveolar e a presso traqueal, e a sua visualizao no manmetro de
presso do ventilador. Os aparelhos mais recentes possuem um
dispositivo facilitador desta manobra.
TRABALJO RESPIRAT,RIO
O trabalho respiratrio (W) um parmetro que visa a conceber uma
noo "energtica do esforo muscular. Costuma estar aumentado
em pacientes graves sob VM. As tcnicas para a sua medida so
geralmente complexas e, por muito tempo, ficaram restritas a
laboratrios de pesquisa. Recentemente, com as novas modalidades
ventilatrias e a importncia crescente de uma boa interao entre o
paciente e o ventilador, e, ainda, com o advento de monitores beira
do leito que realizam essas medidas, o trabalho respiratrio passou a
ser mais valorizado na monitorizao em UT.
Os msculos respiratrios executam trabalho, principalmente, para
vencer as seguintes foras:
foras elsticas: desenvolvem-se nos pulmes e na parede torcica
quando ocorre uma mudana no volume;
foras fluxo-resistivas: existentes devido ao fluxo de gs atravs das
vias areas;
foras viscoelsticas: resultantes da adaptao ao estiramento
(estresse) dos tecidos (pulmo + parede);
foras plastoelsticas dentro dos tecidos do trax: resultantes da
diferena no recolhimento elstico esttico do pulmo + parede
durante a insuflao e a desinsuflao pulmonar.
Dois tipos principais de W devem ser reconhecidos: o trabalho
mecnico, no qual uma contrao muscular gera um gradiente de
presso que promove um deslocamento de ar, e a contrao
isomtrica, em que nenhum deslocamento de ar obtido, porm
ocorre um custo metablico para exercer a fora. Assim, fica claro
que, em algumas situaes, a avaliao dos gastos energticos a
partir do trabalho mecnico pode no ser muito precisa. sso ocorre,
principalmente, em situaes de grandes esforos isomtricos. Pouco
antes de disparar o respirador, em qualquer modo assistido, o
paciente tem que fazer um esforo inspiratrio at atingir a presso
mnima de abertura da vlvula inspiratria (nvel de sensibilidade
ajustado no respirador). Este fato, a ausncia de deslocamento de ar
apesar da contrao muscular, indica que se formos calcular o W, at
esse momento, ele ser nulo, embora um gasto de energia tenha
43
ocorrido. Desta forma, uma outra maneira de quantificar o trabalho
necessria. Assim, os dois modos mais utilizados para a quantificao
do W beira do leito so:
MEDIDA DO TRABALJO MUSCULAR MECNICO
Realizada atravs do clculo de reas em diagramas presso
(traqueal ou esofgica) x volume, ou seja, pelo produto da presso
intratorcica gerada pela contrao da musculatura respiratria (ou por
um ventilador mecnico) e pelo volume de ar deslocado (VT);
A unidade mais usada na medida do trabalho muscular mecnico o
joule (J).
MEDIDA DO PRODUTO PRESSO ) TEMPO
Realizada atravs do clculo de reas em diagramas presso
(traqueal ou esofgica) x tempo inspiratrio. Essa medida, portanto,
no representa diretamente o trabalho realizado, mas um bom
indicativo.
RECOMENDA3ES PARA UMA ADEGUADA MONITORIZAO DE
PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA
Todos os pacientes necessitam de contnua monitorizao da
oxigenao/saturao, o que possvel atravs da oximetria de pulso.
A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 o mtodo-padro
de avaliao da oxigenao sangnea. Para sua melhor
caracterizao, o dado mais simples e rpido consiste na relao
PaO2/ FO2.
O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de
cada paciente e das manipulaes que forem feitas no respirador, no
existindo qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao
menos uma gasometria por dia deva ser realizada.
Quando o paciente estiver sob FO2 de 1,0, o clculo de outros
parmetros, como P(A-a)O2 e frao shunt (Q's/Q't), pode ser til na
avaliao, no sendo, no entanto, recomendado como rotina.
Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2,
obtida atravs da gasometria arterial, associada aos dados de volume
corrente e freqncia respiratria (volume-minuto - VE). VE1 x
(PaCO2)1 = VE2 x (PaCO2)2.
A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til,
devendo ser aplicada sempre que possvel, especialmente em
pacientes neurolgicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se
disponha de, ao menos, um capngrafo por unidade de servio.
A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til;
para tanto, preciso ventilar em volume controlado, com fluxo
44
constante (forma de onda quadrada) e com pausa inspiratria de pelo
menos dois segundos. Assim, possvel a obteno dos valores de
complacncia e resistncia do sistema respiratrio. Recomenda-se
sua medida em todo paciente sob ventilao mecnica, desde que no
se faa indispensvel a sedao adicional apenas para este fim, no
paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao.
Nos casos em que a sedao adicional for imprescindvel para estas
medidas, a situao clnica e a experincia dos assistentes devem
determinar a propriedade da sua realizao, assim como a sua
periodicidade.
recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos
pacientes obstrutivos (resistncia de vias areas elevada).
Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de
Pva, VT e V', sugere-se que se usem monitores grficos acoplados
aos ventiladores.
Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax
diariamente.
Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve
conter os seguintes dados, quando uma gasometria for colhida, para
podermos otimizar ao mximo a monitorizao dos parmetros
respiratrios:
FO2
Freqncia respiratria
Volume corrente
Modo ventilatrio
Pico de presso inspiratria
Presso de plat
PEEP e auto-PEEP
Fluxo inspiratrio
Hemoglobina
Gasometria.
45
& VENTILAO MECNICA NA ASMA
Coor45674or7
Carmen Silvia Valente Barbas
Maristela Sestelo
Di89u:i4or58
Maristela Machado
Ricardo Borges Magaldi
Eduardo Corra Meyer
Maria Paula Ramos Caramez
Milton Rodrigues Jnior
Ana Maria Casati
46
INTRODUO
A maior parte dos pacientes asmticos apresenta sintomas leves da
doena, normalmente controlados com medicao antiinflamatria via
inalatria, associada ao uso de broncodilatador (beta-2-agonista)
inalatrio de demanda.
Alguns pacientes, no entanto, apresentam sintomas mais acentuados
e muitas vezes graves, constituindo a crise asmtica. Esta caracteriza-
se por uma obstruo ao fluxo areo ocasionada por broncoespasmo,
edema e inflamao da mucosa brnquica e/ou rolhas de secreo.
Dois tipos distintos de pacientes podem apresentar crise de asma
grave, com risco de vida e, muitas vezes, necessidade de intubao e
ventilao mecnica:
o paciente portador da asma lbil, o qual apresentar, aps uma
exposio ao desencadeante, uma constrio da musculatura lisa dos
brnquios, abrupta e intensa, tambm denominada asma aguda
asfixiante;
o paciente portador de asma grave, o qual apresentar uma crise
progressiva com pouca resposta medicao. Nestes pacientes
predominam o edema e a inflamao da parede das vias areas.
A indicao de observao numa unidade de terapia intensiva e/ou
indicao de assistncia respiratria para os pacientes em crise
asmtica consiste em:
1. Piora progressiva da obstruo, apesar de tratamento
adequado (pico de fluxo expiratrio menor que 100 L/min ou no-
mensurvel ou VEF1 menor que 1,0 L).
". Freqncia respiratria maior que 40 respiraes por minuto.
!. Pulso paradoxal ascendente ou em queda.
'. Sensao de exausto ou incapacidade para falar.
+. Alterao sensorial - confuso mental e sonolncia.
/. Saturao de O2 oximetria de pulso menor que 90% ou
PaO2 menor que 60 mmHg em ar ambiente.
&. Elevao progressiva da PaCO2 ou presena de acidemia.
.. Sinais de fadiga da musculatura respiratria.
Nos casos em que o paciente apresenta crise grave, porm mantm o
nvel de conscincia, poder ser tentada a ventilao mecnica no-
invasiva com o auxlio da mscara de CPAP (sempre com alto fluxo),
mantendo-se o valor da PEEP ao redor de 5 cmH2O e/ou com o
auxlio da BPAP, ajustando-se a PAP para manter ventilao
adequada e conforto do paciente (normalmente 10 a 20 cmH2O). Esta
uma tcnica ventilatria muito interessante para a ventilao precoce
dos pacientes em crise asmtica, podendo, se bem utilizada e
acoplada ao uso de medicao efetiva, evitar a intubao e a
ventilao mecnica invasiva destes pacientes. A ventilao mecnica
no-invasiva, na crise de asma aguda, poder ser aplicada, porm no
47
existem estudos randomizados e controlados a respeito deste assunto.
J nos casos de crise asmtica grave e progressiva em que ocorre
fadiga respiratria com conseqente hipercapnia e hipoxemia, com
diminuio do nvel de conscincia e/ou parada cardiorrespiratria,
ser necessria a intubao traqueal e o uso de ventilao mecnica
com presso positiva para a manuteno das condies vitais
enquanto o uso da teraputica broncodilatadora e antiinflamatria
conseguirem reverter a obstruo.
VENTILAO MECNICA NA CRISE ASM%TICA
A ventilao mecnica se impe como recurso necessrio nos casos
de asma grave, porm apresenta alto grau de complicaes, com
mortalidade ao redor de 10-15%, se no utilizada de maneira correta e
com monitorizao adequada. O paciente asmtico gravemente
obstrudo requer altas presses nas vias areas para poder ser
adequadamente ventilado, tendo possibilidade maior de barotrauma.
Para reduzir o nmero de complicaes durante a ventilao
mecnica, dever ser utilizado um tubo traqueal com cuff de baixa
presso e com o maior calibre possvel (cnula nmero 8, no mnimo)
para diminuir a resistncia ao fluxo areo. Alm disso, trabalhos
recentes mostram que estes pacientes devem ser ventilados com
volume corrente baixo (5-8 ml/kg), baixa freqncia respiratria (8-12
p/min), altos fluxos inspiratrios (100 L/min e, de preferncia, fluxos
com decaimento exponencial), tempo expiratrio prolongado para
evitar o aprisionamento de ar dentro dos pulmes (air-trapping) e a
conseqente manuteno da presso alveolar positiva e superior s
das vias areas ao final da expirao (auto-PEEP ou PEEP
intrnseca).
A sedao com benzodiazepnicos e/ou propofol, e a curarizao com
brometo de pancurnio, ou, ainda, a infuso contnua de tiopental so
necessrias, na maioria das vezes, ao paciente em crise grave para
melhor adaptao ao ventilador e para a diminuio dos riscos de
barotrauma nas primeiras horas de ventilao mecnica. Aps a
utilizao destas medidas, devemos manter o paciente somente
sedado com benzodiazepnicos e/ou propofol, e utilizar mnimas doses
de curare somente se necessrio. Drogas liberadoras de histamina,
como morfina e meperidina, devem ser evitadas.
Com a hipoventilao destes pacientes pode haver aumento da
PaCO2, aceitando-se valores um pouco mais elevados (entre 40 e 90
mmHg). Estas condutas tm reduzido significativamente a mortalidade
dos pacientes submetidos ventilao mecnica. Comparando-se os
estudos realizados sobre ventilao mecnica em pacientes com
asma grave, durante os ltimos anos, observa-se que os autores que
usaram a ventilao mecnica convencional durante 140 episdios
obtiveram uma mortalidade de 2% a 22%, enquanto os autores que
utilizaram a hipercapnia permissiva em 286 episdios obtiveram
48
mortalidade de zero a 4%. Assim, devido menor mortalidade
apresentada, tem-se recomendado a hipoventilao controlada ou
hipercapnia consentida (hipercapnia permissiva) como mtodo
ventilatrio de eleio para os pacientes em estado de mal asmtico
submetidos ventilao mecnica na tentativa de proteger os pulmes
do barotrauma ocasionado pela ventilao mecnica (Tabela 12.5).
PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE
PACIENTES COM CRISE ASM%TICA E SUAS SOLU3ES
INTUBAO TRAGUEAL
Devido agitao conseqente dispnia intensa, provocada pela
crise asmtica, e pela conscincia muitas vezes preservada, torna-se
difcil a intubao destes pacientes. Para facilitao desta, pode-se
adotar a seguinte seqncia:
informao e tranqilizao do paciente;
monitorizao: oximetria de pulso, cardioscpio, presso arterial e
capnografia (se possvel);
decbito a 30;
pr-oxigenao (FO2 alta por trs a cinco minutos);
Tabela 12.5
R5Pu>7P5m 4o V56:i>74or M59@6i9o 67 Cri85 45 A8m7 APu47
P7r@m5:ro V7>or Pr59o6iR74o
Modo ventilatrio De preferncia modos ventilatrios limitados presso
Volume corrente 5-8 mL/kg
Freqncia respiratria 8-12/min
Fluxo inspiratrio 5-6 x VM
Pico de presso < 50 cmH2O
Presso de plat < 35 cmH2O
PEEP externo De preferncia entre 3-5 cmH2O
Auto-PEEP < 15 cmH2O
PaCO2 > 40 e < 90mmHg
pH > 7,2
PaO2 > 80 e < 120mmHg.
sedao rpida e eventual curarizao - opiide, benzodiazepnico,
pancurnio ou vecurnio;
intubao orotraqueal com cnula de calibre adequado 8 mm de
dimetro interno e com cuff de alto volume e baixa presso;
correo da hipotenso - expanso volmica e monitorizao do auto-
PEEP;
sedao/bloqueio neuromuscular prolongado - benzodiazepnicos ou
barbitrico; pancurnio ou vecurnio.
49
VENTILAO MECNICA
PEEP ntrnseca e Hiperinsuflao
So causadas pelo aumento da resistncia expiratria em vias areas,
devido existncia de broncoespasmo, inflamao e/ou secreo ou,
ainda, devido ao colapso dinmico das vias areas, principalmente
quando se utilizam freqncias respiratrias elevadas.
Os principais problemas relacionados PEEP intrnseca so:
dificuldade de disparo do ventilador nos modos assistidos: para
disparar o ventilador, o paciente necessita fazer um esforo extra
como forma de conseguir anular a PEEP intrnseca e negativar
primeiro as presses alveolares para, a seguir, obter uma queda de
presso traqueal suficiente para disparar o aparelho;
Fig. 12.4 - Medida da auto-PEEP (ou PEEP intrnseca) pelo mtodo da
ocluso expiratria final.
a PEEP extrnseca tem os prejuzos hemodinmicos semelhantes
aplicao de uma PEEP externa e aumenta o trabalho muscular
respiratrio nos modos espontneos. A PEEP intrnseca deve ser
sempre monitorizada (Fig. 12.4).
Altas Presses em Vias Areas
O uso de altos fluxos inspiratrios, como preconizado anteriormente,
usualmente produz elevados picos de presso traqueal. Apesar dos
riscos potenciais dessas elevadas presses em vias areas, deve-se
ter em mente que a hiperinsuflao pulmonar pode ser mais deletria
do que os elevados picos de presso traqueal. Muitas vezes, mesmo
que o alto fluxo inspiratrio aumente as presses resistivas em vias
areas, a diminuio da hiperinsuflao resultante desta manobra
pode ser to evidente que o pico de presso traqueal pode ser
reduzido.
Como conduta, deve-se priorizar a diminuio da hiperinsuflao
pulmonar, mesmo que isto resulte em pequena elevao do pico de
presso traqueal, e utilizar sempre fluxos em rampa decrescente que
50
produzam menores picos de presso ou, no caso de se dispor do
modo ventilatrio por presso de suporte (PSV) ou presso controlada
(PCV), estes devem ser utilizados preferencialmente. As relaes :E
devem ser < 1:2.
Deve-se, tambm, lembrar que a presso de suporte e a presso
controlada no permitem controle do volume corrente, devendo-se
dispor de adequada monitorizao do volume expiratrio.
Barotrauma
O barotrauma certamente a maior complicao do asmtico em
ventilao mecnica, muitas vezes sendo o responsvel pela sua
mortalidade.
No h necessidade de se normalizar a PCO2 rapidamente.
prefervel tolerar PCO2 pouco elevada do que abusar de excessivas
presses sobre o sistema respiratrio.
Pode-se administrar bicarbonato de sdio lentamente, de forma a
compensar a acidose respiratria, at o controle adequado do
broncoespasmo, embora a administrao intempestiva possa
aumentar a produo de CO2 e piorar a hipercarbia. A normalizao
do pH muito til para diminuir a estimulao do centro respiratrio,
pois consegue diminuir a freqncia respiratria naqueles indivduos
no-curarizados. Quando necessrio, deve-se administrar 50 mEq, em
infuso contnua, a cada duas horas at a normalizao do
broncoespasmo.
A sedao inicial com benzodiazepnicos e/ou tiopental fundamental
para diminuir os riscos de barotrauma e melhorar o conforto do
paciente, logo aps a intubao orotraqueal. Pode ser um esforo
intil e perigoso a tentativa de manter o paciente em ventilao
assistida. A curarizao pode ser necessria, sobretudo por permitir
que se trabalhe com uma freqncia respiratria mais baixa.
Deve-se iniciar a ventilao mecnica com volume corrente baixo ( 8
ml/kg). De preferncia, utilizar modos ventilatrios limitados a presso.
Caso se utilize o modo volume controlado, dever se tomar o cuidado
de ligar o alarme de limitao de presso em 50 cmH2O e utilizar o
padro de fluxo inspiratrio descendente. A freqncia respiratria
dever ser mantida igual ou menor a 12 por minuto, o fluxo inspiratrio
igual a cinco ou a seis vezes o volume-minuto para se garantir um
tempo expiratrio adequado para estes pacientes obstrudos.
Normalmente, estes parmetros so adequados para a no-ocorrncia
da auto-PEEP. Para a checagem da no-ocorrncia da auto-PEEP
sempre se deve verificar se o pico de presso inspiratria est se
mantendo abaixo de 50 cmH2O e/ou a presso de plat abaixo de 35
cmH2O, e se a radiografia de trax no apresenta sinais de
hiperinsuflao. Deve-se, tambm, monitorizar a auto-PEEP e tentar
mant-la abaixo de 15 cmH2O, principalmente se as presses
inspiratrias estiverem altas. Com a instituio de um volume corrente
baixo e fR baixa, a PaCO2 tender a subir, mas este fato somente
uma conseqncia da hipoventilao que se faz necessria para a
51
proteo pulmonar. Deve ser feita uma tentativa para se manter a
PaCO2 entre 40 e 90 mmHg, e o pH acima de 7,2. Se o pH estiver
abaixo de 7,2 poder ser infundido bicarbonato de sdio (NaHCO3)
lentamente.
Sempre que possvel, monitorizar a mecnica respiratria,
principalmente a resistncia das vias areas do paciente (Fig. 12.2),
para verificar a gravidade e a evoluo da crise asmtica, assim como
o efeito da medicao utilizada.
Sempre monitorizar os nveis de auto-PEEP para adequar a ventilao
e evitar barotrauma (Fig. 12.4) e, se possvel, a oximetria de pulso e
os nveis de CO2 expirado por capnometria e/ou capnografia.
CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASM%TICO EM
VENTILAO MECNICA
1. A presena de choque ao incio da ventilao mecnica
normalmente um somatrio de trs fatores: aumento das presses
intratorcicas e da PEEP intrnseca, hipovolemia e vasoplegia
causada pela sedao. Caso o adequado manejo ventilatrio e a
infuso de volume no surtam efeito, considerar a possibilidade de
pneumotrax.
2. O asmtico normalmente oxigena adequadamente o sangue
arterial com baixas FO2. Quando se observar grande hipoxemia nos
gases arteriais, considerar a possibilidade de barotrauma, processo
infeccioso associado, colapso circulatrio pela excessiva presso
intratorcica ou, ainda, shunt direito-esquerdo intracardaco.
3. Elevados valores de PEEP externo podem ser utilizados para
o controle do broncoespasmo, desde que se disponha de um aparelho
com os recursos da presso suporte ou da presso controlada. Dever
ser mantido um nvel fixo de presso de suporte ou presso
controlada, monitorado o volume corrente expiratrio obtido com o
aumento da PEEP de 2 em 2cmH2O. Deve-se observar os nveis de
volume corrente obtido: se houver um aumento do volume corrente
porque est havendo melhora do quadro clnico, possivelmente por
broncodilatao mecnica conseqente PEEP. importante manter
o nvel da PEEP com a qual se obteve o melhor volume corrente. Se
houver diminuio do volume corrente ao se tentar aumentar os nveis
de PEEP porque est havendo uma hiperinsuflao, devendo-se
retornar aos nveis anteriores. Foi demonstrado ainda que, em alguns
pacientes, pode ser recomendada a utilizao da inverso da relao
inspiratria/expiratria, principalmente naqueles que necessitarem de
nvel de PEEP maior que 20 cmH2O para obteno de
broncodilatao. Entretanto, esta manobra s deve ser tentada
quando se dispuser de adequada monitorao respiratria e domnio
completo da tcnica.
4. Como medidas de exceo, considerar sempre a
possibilidade de ventilao com mistura de gases halogenados
52
(halotano ou isoflurano), em vista de suas propriedades
broncodilatadoras e anestsicas, ou de ventilao com mistura
O2/hlio, capaz de diminuir as presses resistivas das vias areas.
5. Evitar a aspirao freqente de secrees, uma vez que isto
costuma desencadear piora do broncoespasmo em certos pacientes.
A aspirao de secrees e as manobras fisioterpicas de higiene
brnquica devem ser realizadas em pacientes com grande quantidade
de secreo ou secreo espessa e aderente, que pode estar
contribuindo para a obstruo das vias areas.
6. Fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar em cada
segmento pulmonar, separadamente, com alquotas de 50 mL de soro
fisiolgico morno, deve ocorrer nos pacientes com grande componente
de obstruo das vias areas, devido a rolhas aderentes de secreo,
as quais foram refratrias s monobras de higienizao brnquica
anteriormente descritas.
7. Deve-se evitar a instilao de gua destilada na cnula.
Utilizar sempre soluo fisiolgica.
8. Nos casos refratrios a todas as medidas descritas
anteriormente ainda poder ser tentada a ventilao com presso
positiva de baixa freqncia (uma a quatro ventilaes por minuto),
que permite repouso e esvaziamento pulmonar adequado em pulmes
muito hiperinsuflados, associada circulao extracorprea veno-
venosa com retirada de CO2, para manter o CO2 em nveis
adequados. Assim que for controlada a crise, a circulao
extracorprea poder ser retirada, e o paciente retornar ao mtodo
ventilatrio anteriormente descrito.
Aps a melhora inicial do paciente, deve-se permitir a retomada
gradual da ventilao assistida, devendo-se considerar a manuteno
de sedao com benzodiazepnicos para impedir que o paciente
retome uma freqncia respiratria elevada, e aumentar a PEEP
intrnseca.
DESMAME
O desmame do paciente asmtico do ventilador mecnico deve ser
iniciado assim que a resistncia das vias areas atingir taxas
razoveis (menor do que 20 cmH2O/l/s; normal: igual 2 a 4
cmH2O/L/s). Deve ser retirada a curarizao do paciente, permitindo
que assuma progressivamente o comando da respirao. Deve-se
preferir os modos assistidos de ventilao, que possibilitam altos
fluxos inspiratrios e baixos nveis de trabalho muscular respiratrio,
como a presso de suporte. nicialmente, a presso de suporte deve
ser ajustada em nveis suficientes, geralmente ao redor de 20 cmH2O,
para manter um volume corrente e uma freqncia respiratria
adequados. Usualmente, volume corrente > 350 mL e freqncia
respiratria menor do que 28/min. recomendado observar se o
paciente no est utilizando a musculatura cervical acessria,
53
palpando-se o esternocleidomastideo. A seguir, retira-se
progressivamente a sedao e, assim que o volume corrente e a
freqncia respiratria estiverem adequados, com nveis de presso
de suporte entre 5 e 7 cmH2O (nveis utilizados para ajudar o paciente
a respirar contra a resistncia do tubo orotraqueal e circuito do
aparelho) e PEEP de 3 a 5 cmH2O (para fazer o papel da glote) ou,
ento, no tubo T, o paciente poder ser extubado. O paciente
asmtico dever ser retirado do ventilador mecnico o mais
precocemente possvel, ou seja, assim que a crise de asma estiver
revertida, pois a prpria presena do tubo orotraqueal pode atuar
como fator irritante das vias areas.
Aps a extubao, o paciente dever ser mantido com mscara de
oxignio e inalao peridica com beta-2-agonista e corticoterapia
endovenosa at o controle adequado do quadro de obstruo.
Tabela 12.6
D58m7m5 4o P79i56:5 A8m:i9o 4o V56:i>74or M59@6i9o
FO2 menor ou igual a 40%
PEEP menor ou igual a 5cmH2O
pH > 7,3 e < 7,6
Broncoespasmo controlado
Resistncia das vias areas menor do que 20cmH2O/L/s
Retirar curarizao e depois a sedao
Desmame em PSV ou tubo T
Manter com mscara de Venturi, inalao com beta-2-agonista e
corticosteride endovenoso ps-extubao
54
. SUPORTE VENTILAT,RIO NA DPOC
Coor45674or58
Joo Cludio Silva R. Emmerich
Srgio Jezler
Andr Guanaes
Di89u:i4or58
Palmireno Ferreira
Hlio Ribeiro de Siqueira
Srgio Rogrio Lopes Vicncio
55
INDICA3ES
De forma geral, o paciente com episdio de agudizao e sinais de
insuficincia respiratria aguda (PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50mmHg
e pH < 7,35) potencialmente candidato a ser internado num servio
de terapia intensiva para ser agilizado o tratamento conservador, para
serem monitorizadas as suas funes vitais, os seus gases
sangneos e, em algumas situaes especiais, para ser submetido ao
suporte ventilatrio no-invasivo (SVN).
Todos os pacientes que se apresentam em surto de agudizao da
DPOC, que no apresentam resposta satisfatria s medidas
teraputicas iniciais nem sinais clnicos e gasimtricos de necessidade
imediata de intubao traqueal, so potencialmente candidatos a
alguma forma de SVN, na tentativa de se evitar o suporte ventilatrio
invasivo (SV) e suas complicaes.
As condies ideais para a utilizao da SVN so as de que os
pacientes estejam alerta, cooperativos, interativos, com reflexos
protetores e estabilidade hemodinmica.
A deciso de se proceder intubao traqueal reflete o insucesso do
tratamento conservador, da tentativa de instituio do SVN e um
curso clnico de alta gravidade, estando apoiada nos seguintes fatos:
diminuio progressiva do nvel de conscincia, com perda dos
reflexos protetores das vias areas, em especial tossir e expectorar;
incapacidade de cooperao com o tratamento clssico;
sinais objetivos de fadiga e exausto muscular que podem evoluir para
PCR;
acidemia grave, com pH 7,25 e PaCO2 muito elevada, causando
arritmias cardacas, instabilidade hemodinmica e edema cerebral.
APLICAO DO SUPORTE VENTILAT,RIO
SUPORTE VENTILAT,RIO NO-INVASIVO (SVNI*
Nos ltimos anos, a maioria dos trabalhos publicados na literatura
mundial tem descrito efeitos benficos do SVN em pacientes com
DPOC agudizada, traduzidos por:
melhores trocas gasosas;
diminuio da sensao de dispnia;
menor trabalho muscular respiratrio;
menor necessidade de intubao traqueal e utilizao do suporte
ventilatrio invasivo.
Na prtica diria, so utilizadas com maior freqncia a presso
positiva contnua nas vias areas (CPAP) e/ou ventilao com suporte
pressrico (PSV), de preferncia com ventilador microprocessado.
Nos pacientes com suspeita de presena de hiperinsuflao dinmica
(auto-PEEP), sugerimos, quando possvel, a utilizao de CPAP antes
da intubao traqueal.
56
Devido dificuldade de se medir rotineiramente a auto-PEEP em
pacientes com respirao espontnea, o valor ideal de CPAP que
permite a reduo da hiperinsuflao dinmica aquele que
proporciona a melhor resposta teraputica (baseada na reduo da
dispnia, fR e acidose respiratria), com titulao a partir de 3 a 5
cmH2O.
A PSV deve ser ajustada em nveis que determinem volume corrente
de 7 ml/kg.
A FO2 deve ser suficiente para que se mantenha uma SaO2 > 95%.
Devemos considerar como indicador de sucesso do SVN a melhora
do padro ventilatrio, da PaCO2 e da SaO2 aps 45-60 minutos.
O desmame do SVN deve ser conduzido de maneira cautelosa.
niciamos pela reduo dos nveis de PSV at aquele de CPAP, que
dever ser suspenso aps um perodo de 120 minutos sem sinais de
deteriorao clnica. Caso contrrio, devemos retornar aos nveis
prvios de presso de suporte, somente reiniciando o processo 24-36
horas depois.
O SVN pode, tambm, ser utilizado como forma de suporte ps-
extubao ou como mtodo auxiliar no processo de desmame na VM.
A ventilao assistida ciclada a volume (VCV) pode ser utilizada
alternativamente com VT de 10 ml/kg e taxa de fluxo inspiratrio de
50-60 l/min.
Problemas como aerofagia, reteno cpnica de vulto, distenso
abdominal, vmitos, broncoaspirao, leses compressivas de face e
inadaptaes do paciente so inerentes ao mtodo e podem limitar
sua utilizao.
Pacientes com instabilidade hemodinmica (hipotenso arterial
sistmica) e arritmias cardacas potencialmente letais no so
candidatos ao SVN.
Deve-se enfatizar a importncia da seleo criteriosa dos pacientes
que possam se beneficiar da sua utilizao, que deve ser feita em
ambiente onde haja adequada superviso de toda a equipe de sade.
No existe nenhum estudo bem-conduzido que compare o
desempenho destas tcnicas entre si, porm estudos randomizados e
controlados j demonstraram as redues da taxa de mortalidade e do
perodo de hospitalizao com o uso de SVN, quando comparado ao
suporte ventilatrio invasivo.
SUPORTE VENTILAT,RIO INVASIVO
Co68i45r7<=58 G5r7i8
A intubao traqueal deve ser feita usando tubo com o maior dimetro
possvel (8,0-9,5mm), balonete de alto volume e baixa presso. Deve
ser seguida por cuidados com a via area artificial, como correta
57
umidificao e aquecimento do ar inspirado, controle da insuflao do
balonete e aspirao de secrees em condies asspticas.
Deve ser iniciada em modalidade controlada, preferencialmente
limitada por presso, durante, no mnimo, 12 horas para permitir a
recuperao da fadiga muscular. Os modos controlados a volume
podem ser usados quando no houver possibilidade de utilizao dos
modos limitados por presso.
Assim que atingida a estabilidade clnica total, o paciente pode ser
conduzido aos modos assistidos (PSV, VAPSV, assistido-controlada
ou mandatria intermitente sincronizada), iniciando o desmame da
prtese.
Parmetros Ventilatrios niciais
Fluxo inspiratrio: taxas 50L/min.
Provocam melhor distribuio de gases e, ao reduzir o tempo
inspiratrio, atenuam os efeitos danosos da hiperinsuflao dinmica
(auto-PEEP).
O padro em desacelerao linear preferido por gerar menores
presses inspiratrias mximas e de plat, quando utilizados os
modos controlados a volume.
Volume corrente: em torno de 8 ml/kg.
Adequados para a ventilao alveolar e preveno da hiperdistenso
pulmonar. Valores menores, em algumas situaes, podem ser
empregados, tolerando-se tambm a hipercapnia resultante, que ser
titulada de acordo com as circunstncias clnicas e monitorizao do
pH, que, como regra geral, deve ser mantido acima de 7,20.
Freqncia respiratria: iniciamos com valores entre 8-12
ciclos/minuto para prolongar o tempo expiratrio e atenuar a auto-
PEEP.
Relao tempo inspiratrio/expiratrio: manter relao diminuda, a
partir de 1:3.
FO2: iniciamos com valor de 1 (100%) e posteriormente mudamos
para um compatvel com SaO2 90% e PaO2 entre 60-100mmHg.
Presso de pico e de plat: quando usados os modos limitados por
presso, a medida da presso de plat a recomendada, utilizando
valores menores que 35 cmH2O. Se usados os modos controlados por
volume, a medida da presso de pico tambm deve ser avaliada.
Sensibilidade: a que propicie o menor trabalho e no provoque a
autociclagem do aparelho.
Presso positiva expiratria final (PEEP): a mnima necessria para
atenuar a auto-PEEP.
A necessidade de sedao deve ser analisada individualmente e
utilizada de acordo com as normas dos consensos j existentes.
Fase de Manuteno
Permitir ao paciente que determine a sua prpria freqncia, caso
possua estmulo respiratrio sem flutuaes. Podemos utilizar a
ventilao ciclada a volume com curva de fluxo com desacelerao
linear, PSV ou VAPSV.
58
Utilizar PEEP extrnseca num valor correspondente a 85% da auto-
PEEP medido, objetivando melhorar a sincronia do paciente com o
aparelho e reduzir o trabalho respiratrio resultante da hiperinsuflao.
Monitorizao
Mensurao dos gases arteriais, bicarbonato e pH. Oximetria de pulso,
em pacientes hemodinamicamente estveis e com boa perfuso, e
capnografia, em pacientes selecionados, como formas de mensurao
indireta do PaCO2.
A auto-PEEP deve ser medida rotineiramente.
Diferena entre PP e PPLAT pode estimar indiretamente a resistncia
das vias areas.
Monitorizao da presso mdia de vias areas (Pva), cujo valor
normal situa-se entre 15 e 25 cmH2O.
Monitorizao rigorosa de eletrlitos sricos, hematcrito e balano
hdrico.
Desmame
ncio: aps atendidas as condies de estabilidade clnica e as
condies hemodinmicas, funcionais respiratrias, gasomtricas e
eletrolticas.
Opo favorvel utilizao do PSV de forma isolada ou associada
CPAP. O desmame com tcnica do tubo em T tambm pode ser
usado, visto que ainda no h consenso quanto superioridade entre
as tcnicas (ver subcaptulo de Desmame).
59
$ PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSIST0NCIA AO PACIENTE EM
VENTILAO MECNICA
Coor45674or78
Elane Passos
Vnia Gislene Castilho
Relatora Colaboradoras
Elane Passos
Di89u:i4or78
Ana Teresa Mendona Nolto
Eliana Brito
Kathiane Silva de Andrade
Lgia Mrcia Contrin Minto
Rosngela Louisette Conceio
Andra Canuto
Elvira Cavalcante de Souza
Jacinta Alves da Rocha
Jane Mary Rosa Azevedo
Jumara Coutrin
Lolita Dopico
Margareth Brito Trabuco
Sayonara de Ftima F. Barbosa
60
A ventilao mecnica uma forma de tratamento ventilatrio artificial
utilizada em unidades de cuidados intensivos para promover a
oxigenao e a ventilao do paciente portador de insuficincia
respiratria de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessrio para
a reverso do quadro.
O uso clnico de ventiladores mecnicos iniciou-se com os
ventiladores a presso negativa. Posteriormente, as dificuldades de
ventilar pacientes crticos, a necessidade de proporcionar um sistema
mais seguro e mais flexvel na ventilao mecnica, que permitisse,
inclusive, uma interface maior com o paciente e suas necessidades,
levaram ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como os
aparelhos a presso positiva.
A partir de 1980, houve a introduo da nova gerao de ventiladores
mecnicos, cujas unidades so controladas por microprocessadores.
Estas unidades permitem uma grande diversidade na metodologia do
fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de
monitorizao paciente/equipamento.
A ventilao mecnica um procedimento usual em terapia intensiva
e a abordagem adequada dos mtodos ventilatrios fundamental
para a recuperao de pacientes crticos. A utilizao de protocolos
visando manuteno do rigor tcnico no controle das rotinas
relacionadas tcnica pode, sem dvida, atuar na preveno das
complicaes, na diminuio dos custos e no sucesso do desmame.
PRINCIPAIS COMPLICA3ES RELACIONADAS AO USO DE
VENTILADORES MECNICOS
Apesar dos inmeros benefcios, a utilizao de ventilao mecnica
pode acarretar complicaes. A instituio de ventilao mecnica em
qualquer paciente altera a mecnica pulmonar e a funo respiratria,
podendo, alm de afetar outros rgos, causar grande morbidade ou
mortalidade.
Buscando-se prevenir complicaes e acidentes, os profissionais
devem conhecer os aspectos anatmicos fundamentais das estruturas
envolvidas, a fisiologia de tais estruturas e as alteraes patolgicas.
Entre as principais complicaes e intercorrncias, destacam-se as
seguintes:
DIMINUIO DO D#BITO CARDACO
A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso
intratorcica mdia e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pr-
carga ventricular direita, principalmente com a utilizao da PEEP. A
distenso pulmonar, pela ventilao mecnica, associada ou no
PEEP, tambm aumenta a resistncia vascular pulmonar (RVP).
Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o dbito cardaco,
principalmente em pacientes hipovolmicos.
61
ALCALOSE RESPIRAT,RIA AGUDA
uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso
cerebral, predispor arritmia cardaca, alm de ser razo freqente
para insucesso do desmame. Comumente secundria dispnia, dor
ou agitao, a hiperventilao alveolar tambm pode resultar de uma
regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da
freqncia respiratria, do volume corrente, de acordo com as
necessidades do paciente.
ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA
A ventilao com presso positiva na presena de presso
intracraniana (PC) elevada pode prejudicar o fluxo sangneo
cerebral, principalmente quando se utilizam altos nveis de PEEP,
devido diminuio do retorno venoso do territrio cerebral e o
conseqente aumento da PC.
METEORISMO (DISTENSO G%STRICA MACIA*
Pacientes sob ventilao mecnica, principalmente aqueles com baixa
complacncia pulmo-trax, podem desenvolver distenso gasosa
gstrica e/ou intestinal. sto, presumivelmente, ocorre quando o
vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a
resistncia do esfncter esofgico inferior. Este problema pode ser
resolvido ou aliviado pela introduo de uma sonda nasogstrica ou
ajustando-se a presso do balonete.
PNEUMONIA
O desenvolvimento da pneumonia associada ventilao mecnica
requer uma fonte de microrganismos infectantes, geralmente os
bacilos Gram-negativos, e a transmisso destes microrganismos para
os hospedeiros. Nos hospedeiros, os microrganismos colonizam as
vias respiratrias superiores gastrointestinais superiores, ou ambas.
Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias respiratrias
inferiores em conseqncia da aspirao de pequenas quantidades de
contedo hipofarngeo.
Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento
da ventilao mecnica. Constatou-se que esta situao deveu-se
primariamente aos nebulizadores contaminados por flora
polimicrobiana, e que os bacilos Gram-negativos eram geralmente os
predominantes. O reconhecimento do problema, a implementao de
rotinas de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, alm da
62
adequada desinfeco de alto nvel ou esterilizao dos mesmos,
diminuram a incidncia de tal complicao.
A maioria dos ventiladores atuais de UT utiliza umidificadores que no
aerossolizam bactrias, ao contrrio dos nebulizadores. Entretanto, os
nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administrao de
broncodilatadores ou outras medicaes, podem ser fontes de
infeco quando no so manuseados, esterilizados ou trocados
adequadamente.
O condensado que se acumula no circuito expiratrio contaminado
por microrganismos das vias respiratrias do paciente e, se no for
manuseado adequadamente, pode servir como fonte de infeco
nosocomial. Outra importante fonte de disseminao infecciosa, na
unidade de terapia intensiva, so as mos dos mdicos, enfermeiras e
outras pessoas da equipe de sade; esta fonte pode ser bastante
reduzida pelo hbito de lavar as mos e pela utilizao adequada de
luvas.
ATELECTASIA
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto
associadas intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no
tubo traqueal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar.
BAROTRAUMA
As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema
subcutneo traduzem a situao de ar extra-alveolar. A existncia de
presses ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada
ao barotrauma nos pacientes em ventilao mecnica.
FSTULA BRONCOPLEURAL
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural
(FBP), durante a ventilao mecnica, pode ser conseqente ruptura
alveolar espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. A
colocao de um sistema de suco conectado ao dreno de trax
aumenta o gradiente de presso atravs do sistema e pode prolongar
o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir
completamente.
desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como
complicao direta da ventilao mecnica. Um estudo demostrando a
heterogeneidade do padro de comprometimento pulmonar na
sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA) refora a antiga
noo de que o barotrauma pode ser mais uma manifestao da
doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre
63
tardiamente na evoluo da sndrome e quando existe sepse
associada.
COMPLICA3ES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS
OROTRAGUEAIS (TOT* OU DE TRAGUEOSTOMIAS (TGT*
E)TUBAO ACIDENTAL
Alm da m fixao do tubo, outros fatores que levam extubao
acidental so os quadros de agitao psicomotora e as mudanas de
decbito. Verifica-se que os pacientes com intubao orotraqueal so
os mais propensos extubao acidental.
LES3ES DE PELE ESOU L%BIOS
Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo
de material utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula
em intervalos de tempos regulares.
LES3ES TRAGUEAIS
Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso
do cuff ou o tracionamento dos TOT ou TQT. Presses elevadas do
balonete levam diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia,
necrose at fstulas traqueais.
EGUIPAMENTOS DE ASSIST0NCIA VENTILAT,RIA
Embora a maior parte da assistncia de enfermagem esteja centrada
no cuidado direto ao paciente, vale ressaltar que tambm de
responsabilidade desta equipe o cuidado com os materiais utilizados
nos circuitos respiratrios. Este cuidado engloba a desinfeco dos
mesmos, pois a intubao e a ventilao mecnica aumentam ainda
mais o risco de infeco, por agredirem as defesas de primeira linha
do paciente. A seguir, as rotinas preconizadas pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC) e as do Ministrio da Sade para o
controle de infeco hospitalar, no que se refere a limpeza,
desinfeco e esterilizao destes equipamentos:
proceder ao mximo desmonte do circuito, de forma que a maioria dos
seus componentes possa ser submersa em gua e detergente
enzimtico, permitindo limpeza mecnica adequada. Deixar estes
materiais nesta soluo para a retirada da matria orgnica existente,
de acordo com a indicao do fabricante, inclusive no que diz respeito
troca da soluo e ao tempo de exposio indicado;
fazer escovao manual ou atravs de mquina automtica de lavar,
em central de material, para remover resduos das superfcies internas
e externas das diferentes partes;
64
enxagu-los com gua corrente, sec-los com compressa limpa;
encaminh-los para processamento de desinfeco ou esterilizao de
acordo com as rotinas da instituio.
DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO GUMICO LGUIDO
Glutaraldedo a 2%:
ndicado para artigos semicrticos e crticos termossensveis.
A soluo germicida deve ser colocada em recipiente plstico opaco.
Os materiais devem ficar totalmente imersos.
O tempo de exposio de 30 minutos.
O enxge deve ser com gua estril para prevenir contaminao com
microrganismos resistentes que existem na gua.
A secagem dos artigos submetidos ao processo deve ser realizada
com compressa limpa e seca ou ar comprimido.
O material deve ser acondicionado em invlucro de papel grau
cirrgico ou em recipientes limpos, desinfetados, secos e fechados.
DESINFECO POR MEIO FSICO LGUIDO
Mquinas automticas com gua qente (sanitizadoras) a 60-90C.
ndicada para descontaminao e desinfeco de artigos crticos.
Recomendaes de uso:
conforme recomendado pelo fabricante;
validade do processamento conforme orientao do fabricante.
ESTERILIZAO POR MEIO GUMICO LGUIDO
Glutaraldedo a 2%:
O processo o mesmo j descrito anteriormente, porm o que varia,
neste caso, o tempo de exposio do material em soluo, que
passa a ser de oito a 10 horas, dependendo do produto utilizado.
ESTERILIZAO POR MEIO FSICO
Autoclaves.
Submeter o artigo a mquina esterilizadora.
Observar e registrar temperatura e presso.
Monitorar tempo de exposio conforme orientao do fabricante, se
esterilizao por gravidade, por alto vcuo ou vcuo e vapor.
ESTERILIZAO POR MEIO GUMICO GASOSO
xido de Etileno
o ter mais simples, com alta reatividade, que apresenta-se como
gs incolor.
65
Utilizado para esterilizao de artigos termossensveis (portaria
interministerial - Ministrio da Sade e do Trabalho n 4, Dirio Oficial,
31/7/91, Braslia).
Plasma de Perxido de Hidrognio - STERRAD
o quarto estado da matria procedendo inativao rpida de
microrganismos e remoo de resduos prejudiciais. indicado para a
esterilizao de instrumentos sensveis ao calor e umidade. O tempo
total necessrio para este processo ligeiramente superior a uma
hora.
Limpeza do Ventilador
Em relao ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza
diria com gua e sabo ou frico com lcool a 70% por 30 segundos
ou de acordo com a orientao do fabricante. Devemos, tambm,
lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane
ou disfunes do aparelho, visto que podem proporcional srias
complicaes para o paciente.
ASSIST0NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA
INVASIVA
A equipe de enfermagem, ao prestar assistncia ao paciente sob
ventilao mecnica, deve sempre ter presente que este o elemento
mais importante na situao assistencial e que todos os membros da
equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuao da
enfermagem na ventilao mecnica intensa, extensa e complexa.
Na tentativa de se propor um eixo norteador da prtica de enfermagem
na ventilao mecnica, importante que a enfermagem saiba
relacionar e executar os cuidados descritos a seguir:
Vigilncia constante
Controle de sinais vitais e monitorizao cardiovascular
Monitorizao de trocas gasosas e padro respiratrio
Observao dos sinais neurolgicos
Aspirao de secrees pulmonares
Observao dos sinais de hiperinsuflao
Higiene oral, troca de fixao do TOT/TQT, mobilizao do TOT
Controle da presso do balonete
Monitorizao do balano hidroeletroltico e peso corporal
Controle nutricional
Umidificao e aquecimento do gs inalado
Observao do circuito do ventilador
Observao dos alarmes do ventilador
Nvel de sedao do paciente e de bloqueio neuromuscular
Observao do sincronismo entre o paciente e a mquina
Orientao de exerccios
Preenchimento dos formulrios de controle
Apoio emocional ao paciente
Controle de infeco
66
Desmame
VIGILNCIA CONSTANTE
O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de
forma a ser visualizado continuamente, pois alteraes sbitas podem
ocorrer, levando necessidade de ser reavaliada a modalidade
respiratria qual o mesmo est sendo submetido. A vigilncia
contnua inclui a necessidade de observao globalizada, constante e
rpida, por parte de toda a equipe, observando-se os seguintes
aspectos:
Nvel de conscincia
Colorao da pele
Grau de distenso de veias das regies cervical e supraclaviculares
Padro respiratrio: expanso torcica, simetria, uso de musculatura
acessria
Batimentos de asa de nariz
Avaliao abdominal: ausculta, palpao, percusso e movimentao
Sinais vitais
Eliminaes: vmitos, diurese, evacuaes, drenagens por sondas,
sudorese
Presso venosa central (PVC)
Sinais de reteno hdrica
Circuitos respiratrios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento
e tracionamento do circuito
Avaliao dos sinais vitais e monitorizao cardiovascular
CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO
CARDIOVASCULAR
Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer
anormalidade na ventilao mecnica refletir nas suas funes
bsicas, como freqncia respiratria, temperatura, presso arterial,
pulso, presso intracraniana e presso arterial mdia, que devem ser
periodicamente controladas pela enfermagem.
Pacientes sob ventilao mecnica com altas presses tero as
presses intratorcica e intracardaca elevadas durante a inspirao,
refletindo, desta forma, na presso venosa central (PVC), na presso
arterial pulmonar (PAP) e no dbito cardaco (DC).
Para a verificao da PVC nos pacientes que se encontram sob
ventilao mecnica, no necessria a desconexo do circuito nem
a alterao do ngulo da cabeceira, pois os parmetros sofrem
mnima alterao nos resultados, desde que tenha sido usado este
critrio no momento da instalao da coluna da PVC em relao ao
ponto zero. Esta orientao deve ser uniforme para todos os horrios
de verificao.
67
Dentre as alteraes relacionadas s conseqncias da ventilao
poderiam ser citados a bradicardia associada ao baixo dbito cardaco
(que pode indicar fluxo inadequado nas coronrias) e o aumento da
freqncia respiratria (que pode indicar hipoxemia).
A ventilao inadequada ou a presena de hipoxemia pode
desencadear, no paciente, desorientao, hipertenso ou hipotenso e
arritmias, principalmente taquicardia ou bradicardia repetitivas.
A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e
sintomas de hipoxemia e a manifestao de angstia respiratria. Na
hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficincia aguda,
observam-se cianose, bradicardia e hipotenso arterial; na angstia
respiratria, sudorese, taquicardia, hipertenso, agitao, com o
paciente "competindo com o ventilador.
MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO
RESPIRAT,RIO
Compete ao enfermeiro:
observar o padro respiratrio do paciente, a expanso e as
deformidades na parede torcica, na tentativa de detectar
precocemente situaes como pneumotrax e barotrauma, entre
outras patologias que diminuem a expansibilidade torcica;
observar e controlar a dor torcica, pois esta pode provocar
hipoventilao e diminuio da expanso pulmonar, levando hipxia;
monitorizar as trocas gasosas atravs da gasometria arterial e da
capnografia e oximetria de pulso.
Na capnografia:
monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores
maiores sugerem insuficincia de troca gasosa;
evitar obstruo do capilar do capngrafo por muco de condensao,
pois com isto ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores
baixos de PetCO2;
evitar condensao de vapor de gua no circuito do ventilador para
que as leituras no sejam falsamente elevadas;
manter o sensor prximo ao tubo orotraqueal;
calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade
da leitura.
Na oximetria de pulso:
monitorizar constantemente a saturao de oxignio que deve ser
mantida igual a (ou maior do que) 95%;
escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou
auricular);
manter oximetria fidedigna, observando as condies que podem
interferir na leitura: sensor em local inadequado, luminosidade,
movimentao ou tremores do paciente, vasoconstrio, hipotermia,
uso de esmalte, hiperbilirrubinemia, hiperpigmentao da pele do
paciente, hipotenso;
68
observar constantemente se o sensor est conectado ao paciente;
avaliar o grau de perfuso perifrica (cianose), descrevendo se leve,
moderada ou intensa;
realizar o rodzio do local do sensor;
observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnia so parmetros
indicativos de hipxia;
proceder ausculta pulmonar, observando rudos adventcios.
Em razo da no-ventilao dos pulmes, a conduta de emergncia
recomendada a pronta desconexo do paciente do ventilador e a
instalao da ventilao manual com ressuscitador, desde que no
seja em decorrncia de alterao da complacncia pulmonar ou por
aumento na resistncia de vias areas.
OBSERVAO DOS SINAIS NEUROL,GICOS
A evoluo do nvel de conscincia, os sinais oculares como miose,
midrase, fotomotricidade e simetria, o reflexo crneo-palpebral, as
respostas neuromusculares aos estmulos dolorosos, os reflexos da
tosse e os movimentos respiratrios devem ser constantes e
criteriosamente observados.
As alteraes do nvel de conscincia, tais como agitao, inquietao
ou depresso, podem ser sinais de hipoventilao provocada pela
reteno de gs carbnico e diminuio da perfuso cerebral
relacionada com o aumento da presso intratorcica.
ASPIRAO DE SECRE3ES PULMONARES
A obstruo das vias areas por aumento de secrees estimula a
tosse, gerando presso intrapulmonar aumentada, qual se apoiar a
presso preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente.
Portanto, a enfermagem deve:
aspirar secrees sempre que necessrio, utilizando tcnica
assptica, acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo
de aspirao, a escolha do calibre da sonda, a seqncia no ato de
aspirar e a oxigenao prvia a 100%, de acordo com o protocolo de
cada servio;
proceder ausculta pulmonar antes e aps aspirao;
investigar reas de resistncia ou obstruo do tubo endotraqueal;
caso a obstruo seja devida ao acmulo de secrees, tentar
desobstruir injetando gua destilada estril/soro fisiolgico de acordo
com protocolo do servio e aspirar em seguida;
observar e registrar: caractersticas da secreo: tipo, cor e odor pois
so elementos indicativos de infeco pulmonar ou fstula
traqueoesofgica; secreo espessa em grande quantidade quase
sempre indica m aspirao e m umidificao.
69
Em pacientes neonatais, o tempo da aspirao no dever ultrapassar
10 segundos. A aspirao prolongada causando ocluso do tubo
traqueal uma das causas de barotrauma. prefervel fazer
aspirao de curta durao, observando sempre o nvel de saturao
pelo oxmetro de pulso. Vale salientar que, quanto mais prximo o
sensor do oxmetro estiver da rea pulmonar, mais fidedigna ser a
leitura.
Os neonatos em uso de pronga nasal devero ser submetidos
periodicamente (a cada duas horas) a instilao com soro fisiolgico e,
logo aps, aspirao das narinas, para que as mesmas estejam
sempre desobstrudas.
Obs.: Existem dois sistemas de aspirao, sendo um aberto e outro
fechado. No sistema aberto, so utilizadas sondas flexveis, tipo
nelaton ou tubo de PVC siliconizado. No sistema fechado so
utilizadas sondas mais rgidas e longas. Estudos comparando os dois
sistemas, apesar do pequeno nmero de pacientes envolvidos at
hoje, no demonstram diferena em relao ao nvel de contaminao
do cateter e/ou pneumonia.
OBSERVAR SINAIS DE JIPERINSUFLAO
Observar programao do ventilador quanto ao volume corrente
predeterminado. Observar a quantidade de oxignio oferecida (FO2).
JIGIENE ORALF FI)AOF MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO
TGT
A higiene oral deve ser realizada de quatro em quatro horas com
soluo anti-sptica.
A troca do posicionamento e a fixao do TOT implicam,
preferencialmente, a presena de dois profissionais, com a finalidade
de evitar o risco de extubao acidental ou de mobilizao do TOT da
posio correta, que pode provocar intubao seletiva.
A troca da fixao faz-se necessria, tendo em vista a limpeza do e a
preveno de escara na rima bucal e regio auricular. Deve ser feita
diariamente e sempre que necessrio.
A fixao do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta
forma, diminui o risco de eroso da comissura labial.
A troca da posio do TOT deve ser feita, no mnimo, a cada 12 horas,
evitando-se, assim, leses em lngua e lbios.
interessante marcar a altura do TOT ao nvel da comissura labial,
reposicionando-o, se necessrio.
Evitar tracionamento do TOT/TQT para que no ocorram leses
traqueais com a mobilizao do balo cuff insuflado.
Evitar manipulao excessiva da cabea, atentar para reflexo
exacerbado da deglutio, tosse e agitao psicomotora.
70
Em caso de TQT, realizar palpao em regio cervical e torcica, pois,
nas primeiras 48 a 72 horas, pode haver formao de enfisema
subcutneo, hemorragias e leses cervicais pela fixao inadequada.
No se recomenda a troca peridica do TQT, exceto na existncia de
problemas mecnicos que possam interferir na ventilao.
Nos pacientes neonatais, o tubo traqueal dever ser introduzido,
sempre que possvel, por via nasal, pois isto facilita a fixao. Esta
fixao dever ser trocada diariamente pelo enfermeiro ou quando se
fizer necessrio, anotando o nmero correspondente do tubo em
relao asa do nariz e colocando esta numerao de forma visvel
no leito do paciente. Quando for processada a fixao, deve-se
proteger a pele do paciente com tintura de benjoim e colocar fita
hipoalergnica antes de fixar o tubo com esparadrapo comum, pois
evita-se, assim, a escarificao da pele ao retir-lo, evitando tambm
mais uma porta de entrada aos microrganismos. O tubo dever ser
ajustado confortavelmente dentro da narina, sem que haja presso
excessiva sobre a asa do nariz, para evitar necrose.
CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE
Um dos mais importantes riscos da intubao traqueal prolongada a
leso da laringe e da traquia. O balonete insuflado pode acarretar
necrose da mesma ou, ainda, fstula traqueoesofgica. Na tentativa de
minimizar esta ocorrncia, algumas medidas podem ser tomadas pela
enfermagem, tais como:
insuflar o balonete com volume de ar suficiente para impedir escape
de ar e movimentao do tubo na traquia. A insuflao do cuff deve
ser verificada, no mnimo, a cada 12 horas. Em casos de escape de
ar, o balonete pode estar danificado ou furado, devendo ser
providenciada imediatamente a troca do mesmo;
manter e conferir a presso no interior do balonete, que deve ser
inferior a 25 mmHg;
atentar para sinais e sintomas de extubao inadvertida, que incluem:
vocalizao, disparo do alarme de presso baixa, alteraes na
ausculta respiratria e distenso gstrica;
atentar continuamente para sinais e sintomas de tubo traqueal mal
posicionado, que incluem: dispnia, desvio da traquia, agitao,
mudanas unilaterais na ausculta, esforo respiratrio aumentado,
expanso torcica assimtrica e evidncia radiolgica da extremidade
distal do tubo endotraqueal a menos de 2 cm ou a mais de 8 cm acima
da carina.
71
MONITORIZAO DO BALANO JIDROELETROLTICO E PESO
CORPORAL
Na tentativa de estabelecer um controle, importante pesar o paciente
sempre que possvel. O peso demonstrativo do balano hdrico do
paciente. comum encontrar ganho de peso no paciente em
ventilao mecnica.
Deve-se estar atento aos nveis de potssio, clcio, magnsio, sdio e
fsforo, pois estes eletrlitos influenciam diretamente na estabilidade
hemodinmica e na fora da musculatura respiratria.
CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL
Como a ingesto nutricional est limitada pela intubao, ateno
extra deve ser dada a ela para garantir uma nutrio enteral e
parenteral adequada. A associao entre o estado nutricional e a
funo pulmonar est bem estabelecida, na medida em que a nutrio
inadequada diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo o
desempenho da funo pulmonar e aumentando os requisitos de
ventilao mecnica.
enfermagem cabe:
manter a cabeceira elevada a 45 (graus), se no houver contra-
indicao;
obedecer rigorosamente aos horrios de administrao das dietas,
garantindo a sua ingesto de forma adequada;
cuidados especiais aos balonetes das cnulas devem ser observados
neste momento, certificando-se da insuflao dos mesmos durante a
administrao das dietas.
UMIDIFICAO E AGUECIMENTO DO G%S INALADO
Gs seco altamente prejudicial para as vias areas, pois causa
ressecamento e inflamao da mucosa.
Nos ventiladores que usam gua, a gua dos umidificadores dever
ser trocada diariamente, e sempre que for preciso para manter o nvel
adequado. importante ressaltar que o nvel da gua no deve ser
complementado, e sim completamente substitudo. A gua dos
ventiladores pode tornar-se um meio de cultura para microrganismos
resistentes. A adequao do nvel da gua no umidificador
necessria para no ocorrer ressecamento ou hiperidratao das
secrees.
Deve-se estar atento temperatura de aquecedores e alarmes. A
temperatura do vapor mido, ao chegar cnula, deve ser em torno
de 30-32C, pois a temperatura fisiolgica protetora da mucosa
ciliada e de outras estruturas.
No caso de utilizao de filtros de barreira, a escolha feita com base
no peso corporal do paciente e no tipo de secreo, estando contra-
72
indicados para o caso de secreo espessa e hipersecreo. Estes
filtros devem ser trocados a cada 24 horas e sempre que necessrio.
OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR
enfermagem cabe:
esvaziar a gua condensada no circuito, sempre que necessrio; ela
aumenta a resistncia, a PEEP e a contaminao;
evitar adaptaes nos circuitos; elas podem promover o escape areo,
o que sugere inadequao na quantidade e no fluxo oferecido ao
paciente, causando hipoventilao;
trocar os circuitos dos ventiladores sempre que necessrio.
(Consultar o subcaptulo de Complicaes nfecciosas.)
OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR
Para avaliao e conduta adequadas, nos casos de disfuno do
ventilador, importante determinar o motivo do disparo dos vrios
alarmes existentes nos ventiladores mecnicos, bem como conhecer
os parmetros utilizados.
NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE
BLOGUEADORES NEUROMUSCULARES
Os pacientes em uso de ventilao mecnica geralmente utilizam
bloqueadores neuromusculares e sedativos, e a enfermagem deve:
observar e controlar o fluxo da droga prescrita;
avaliar a eficcia da teraputica implementada (evidenciada por um
sincronismo paciente x ventilador);
atentar para possveis efeitos colaterais, tais como tremores,
taquicardia e hipertenso ou hipotenso arterial.
OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A
M%GUINA
A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situaes, como o
paciente ventilado em modo controlado ou assistido sem uma
adequada sedao.
Erro de programao de fluxo no aparelho.
ORIENTAO DE E)ERCCIOS
Orientar a execuo de movimentos no leito.
Realizar mudana de decbito, propiciando melhor ventilao alveolar
e facilitando as trocas gasosas.
73
COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE
muito importante que seja estabelecida uma comunicao efetiva
entre a equipe de enfermagem e o paciente. O mesmo deve ser
esclarecido quanto a todas as dvidas que possam surgir, inclusive as
relacionadas sua localizao no tempo e no espao; alm disso,
deve ser explicada, sempre que possvel, a funo dos equipamentos
de monitorizao, do tubo orotraqueal (TOT) e do ventilador. sto
extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a
ser mais colaborativos, o que influencia a sua adaptao ventilao
mecnica.
Deve ser permitido ao paciente expressar-se, atravs de gestos ou da
escrita. Para isto, a equipe deve prover meios alternativos de
comunicao, seja com o uso de gestos, cartes ou lpis e papel.
O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e
segurana ao paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele
estiver inconsciente.
CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO
MECNICA
O paciente entubado perde suas barreiras naturais de defesa das vias
areas superiores. Alm disso, a equipe de sade, atravs das suas
mos e do equipamento respiratrio, constitui a maior fonte de
contaminao exgena.
Cuidados de enfermagem:
lavar as mos;
utilizar corretamente as precaues bsicas de barreira;
utilizar tcnicas corretas de aspirao traqueal;
providenciar esterilizao adequada dos circuitos respiratrios;
proteger a extremidade distal do circuito respiratrio ao desconectar
do paciente;
fazer acompanhamento do resultado de culturas.
PREENCJIMENTO DE FORMUL%RIOS DE CONTROLE
Anotar, registrar, prescrever so funes importantes do enfermeiro.
No registro devem constar:
modalidade ventilatria;
valores de oxicapnografia;
PEEP e auto-PEEP;
nmero de dias de intubao.
DESMAME
Deve ser iniciado quando atendidas as exigncias de estabilidade
clnica, hemodinmica, funcional respiratria e gasomtrica.
74
enfermagem cabe:
observar o nvel de conscincia e colaborao do paciente;
avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria;
padro respiratrio.
CUIDADOS NA E)TUBAO
Suspender dieta enteral
Manter cabeceira elevada a 45
Fazer aspirao na seqncia traqueo-naso-oral antes da retirada do
TOT/TQT
Aps retirada do TOT/TQT, observar padro respiratrio e oximetria de
pulso
Fazer acompanhamento hemogasomtrico
Fazer instalao de oxigenoterapia de acordo com prescrio mdica
Fazer verificao e registro, de 15 em 15 minutos, da FR, FC e SaO2
nas duas primeiras horas aps a extubao traqueal
ASSIST0NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO-
INVASIVA
Este tipo de ventilao realizado sem a necessidade de instituio
de intubao endotraqueal, podendo ser por presso positiva ou
negativa.
A aplicao desta tcnica utiliza mscaras faciais e bocais especficos.
As indicaes mais freqentes envolvem os pacientes portadores de
insuficincia respiratria restritiva e DPOC.
Os cuidados de enfermagem ainda so incipientes com relao a esta
tcnica, destacando-se os seguintes aspectos:
orientar o paciente quanto ao procedimento, que pode ser incmodo;
atentar para as leses de pele devido fixao da mscara facial;
observar o escape durante a aplicao do mtodo;
acompanhar padro respiratrio e oximetria de pulso;
verificar o procedimento de desinfeco e esterilizao do
equipamento utilizado.
ASSIST0NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA
DOMICILIAR
A assistncia ventilatria pode e deve ser instituda em domiclio nos
pacientes com patologias crnicas. Porm, no momento, utilizamos as
mesmas rotinas hospitalares com relao aos cuidados de
enfermagem nos pacientes e equipamentos.
Na ventilao mecnica domiciliar, o enfermeiro, alm das atribuies
inerentes aos cuidados especficos, elege e treina um cuidador
(membro da famlia) para colaborar com o tratamento proposto.
75
Entendemos que existe a necessidade de formulao de rotinas
domiciliares prprias, no que se refere ao controle de infeco,
considerando-se que a flora domiciliar difere da hospitalar.
CONCLUS3ES
Aprimorar a prtica de enfermagem na ateno a pacientes em uso de
suporte ventilatrio questo que deve merecer discusses e
reflexes entre enfermeiros intensivistas, de tal modo que se busque
essencialmente definir os fatores envolvidos na melhoria da qualidade
da assistncia de enfermagem relacionada a este procedimento
tcnico.
Em nosso meio, a assistncia de enfermagem em UT s pode ser
prestada por enfermeiros e tcnicos de enfermagem, cabendo ao
enfermeiro, alm da execuo, a coordenao e a superviso das
atividades de enfermagem.
Tal caracterstica de atuao profissional do enfermeiro exige que ele
se prepare adequadamente, de forma a fortalecer sua competncia
para atuar com mais objetividade nas tarefas de observar, refletir,
interpretar, decidir, orientar, interagir e avaliar.
Vrios estudiosos na rea de enfermagem tm direcionado seus
estudos na tentativa de compreender o papel assistencial do
enfermeiro intensivista, dando nfase busca de uma assistncia de
enfermagem sistematizada e, conseqentemente, de melhor
qualidade. Alis, a assistncia de enfermagem sistematizada pode ser
vista como um modo de organizar e inter-relacionar as aes de
enfermagem, propiciando uma interveno individualizada dentro do
contexto das necessidades do paciente e no como prtica prescrita
pelo mdico. Ento, na busca da excelncia da assistncia de
enfermagem a pacientes submetidos ventilao mecnica, alm de
estudar, questionar e reavaliar as medidas assistenciais usuais neste
procedimento, deve-se buscar um consenso, que indique caminhos
para uma interveno eficaz e sistematizada.
76
11 RECURSOS FISIOTER%PICOS EM ASSIST0NCIA
VENTILAT,RIA
Coor45674or7
Maringela Seplveda
Paulo Henrique Oliveira Antnio Duarte
Ada Clarice Gastaldi
Maria gnez Zanetti Feltrin
Valria de Loureno Passos
Vernica Franco Pereira
77
INTRODUO
A fisioterapia constitui um recurso teraputico eficiente para
tratamento e manejo dos pacientes submetidos assistncia
ventilatria mecnica artificial (AVMA) e, em especial, aqueles
portadores de complicaes provenientes da restrio prolongada no
leito.
O crescimento desta especialidade expressa-se pelo aumento do
nmero de fisioterapeutas, constituindo equipes especializadas com
atendimento contnuo e ininterrupto, que, atualmente, integram as
equipes multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem
estruturada e envolvida com a dinmica da UT, a equipe beneficia-se,
intensificando sua atuao e assumindo mais amplamente os
cuidados respiratrios dos pacientes em ventilao mecnica,
assegurando, assim, a manuteno das vias areas, a elaborao, o
acompanhamento e a execuo dos protocolos de assistncia
ventilatria da UT.
INDICA3ES
Preveno das complicaes geradas por incapacidade de manter
eficiente remoo das secrees brnquicas, incapacidade de manter
o volume pulmonar adequado e imobilidade no leito.
Gerenciamento do trabalho respiratrio, alternando terapeuticamente
os limites de sobrecarga e repouso dos msculos respiratrios.
CUIDADOS ESPECIAIS
Em algumas situaes clnicas deve haver cuidados especiais, a
saber:
INSUFICI0NCIA CARDACA
A drenagem postural brnquica seletiva pode piorar as arritmias.
Os pacientes com insuficincia cardaca toleram pouco o tratamento,
devendo ser rigorosamente monitorizados.
JIPERCAPNIA
Durante a realizao das manobras de higiene brnquica poder
ocorrer a elevao da PaCO2. Nos pacientes em suporte ventilatrio
parcial poder ser necessria a adequao dos parmetros do
ventilador durante as terapias.
78
SARA
Alguns pacientes tm aumento da PaO2 aps a drenagem brnquica,
enquanto outros mostram piora da PaO2 e da complacncia. Deve-se
considerar a possibilidade de aumento do retorno venoso
proporcionado pela posio de drenagem, o que pode piorar o
extravasamento de lquidos para o espao extravascular.
A resposta individualizada e, se a SARA decorreu de infeco
pulmonar, existe tolerncia maior em relao ao tratamento.
Considerar condies em que a PEEP tenha significativo emprego na
manuteno da PaO2, a compresso torcica devendo ser mais
criteriosa.
JIPO)EMIA
A hipoxemia pode ocorrer ou piorar durante a realizao das
manobras de higiene brnquica.
Poder ocorrer queda mais acentuada na PO2 quando pacientes com
acometimento unilateral agudo forem posicionados com o pulmo
envolvido dependente.
Recomenda-se suplementao prvia de oxignio durante a
realizao das manobras fisioterpicas.
EMBOLIA PULMONAR
A probabilidade do avano do trombo pelo sistema pulmonar durante a
realizao da fisioterapia respiratria muito remota. Se o paciente
possui indicao absoluta para uso de fisioterapia desobstrutiva
brnquica e secreo suficiente para necessitar de manobras de
higiene, o risco/benefcio indicar a realizao deste tratamento.
Hemoptise
Sua causa dever ser conhecida previamente, antes de iniciar o
tratamento.
comum sua presena aps trauma torcico com contuso pulmonar.
Nestes casos, a higiene brnquica no apresenta nenhum risco.
Quando presente nos pacientes submetidos radioterapia por
neoplasia ou anticoagulados, as manobras de higiene brnquica esto
contra-indicadas.
OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS
As fraturas de costelas podem ser causadas por trauma ou metstase.
Nas manobras de higiene brnquica, especial ateno dever ser
dada intensidade de aplicao e da fora efetiva, para que no
ocorra leso das costelas.
A vibrocompresso dever ser evitada.
79
Se a fratura se localiza na parede posterior do trax, o local da fratura
dever ser contido por uma das mos, enquanto a percusso e a
vibrao forem realizadas lateralmente leso. Se a fratura estiver
localizada lateralmente ao trax, dever ser suportada com uma das
mos, j que o tratamento s ser realizado posteriormente.
PRESSO INTRACRANIANA
As maiores mudanas na presso intracraniana ocorrem quando o
paciente posicionado em decbito supino e durante a tosse. Na
mudana de supino para Trendelemburg, a alterao menos
significativa.
No grupo com hipertenso intracraniana:
devero ser evitadas manobras que levem a aumento da presso
intratorcica e conseqente aumento da presso intracraniana;
as aspiraes traqueais no devero ser realizadas em horrios
programados e necessitaro de sedao prvia;
dever ser sempre controlada a presso de perfuso cerebral;
mudanas de decbito, quando realizadas, devero necessariamente
manter o alinhamento de cabea em linha mediana.
Obs.: Quando houver hemorragia cerebral, importante que se avalie
bem o risco e o benefcio do tratamento. Nos pacientes sem a
monitorizao da PC devero ser minimizadas as manobras
fisioterpicas at que passe a fase aguda. As aspiraes traqueais
no devero ser realizadas de rotina ou em substituio a outras
tcnicas fisioterpicas.
JIV E AIDS
Ao realizar as manobras de desobstruo brnquica, o terapeuta
dever posicionar-se atrs do paciente para minimizar os riscos de ser
exposto s secrees durante tosse ou aspirao, sendo imperioso o
uso de equipamento de proteo individual.
CATETERES DE SUBCL%VIA E TUBOS TOR%CICOS
Se o paciente realizou toracocentese, passagem de cateter,
reposicionamento ou remoo de tubos torcicos, deve-se aguardar
para iniciar a manipulao at que o RX de trax seja realizado e se
descarte a existncia de pneumotrax.
Em pneumotrax no-drenado esto contra-indicadas tcnicas
fisioterpicas que incentivem o aumento da presso intratorcica.
80
USO DE SONDA NASOG%STRICA
Para reduzir as chances de broncoaspirao, melhor que sejam
realizadas as terapias imediatamente antes da dieta. Alguns
terapeutas preferem aspirar o contedo gstrico antes de manipular o
paciente.
Em pacientes com refluxo gastroesofgico no se deve realizar
drenagem postural em decbitos horizontais ou Trendelemburg.
PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS
H necessidade de conhecimento da clnica do paciente submetido
ventilao mecnica, para se realizar a opo pela tcnica mais
adequada a ser empreendida. O tratamento geralmente envolve a
utilizao de uma combinao de tcnicas, que dependero das
restries clnicas, das necessidades do paciente e da habilidade do
fisioterapeuta.
O trax dever ser auscultado, no apenas para se localizar os
segmentos mais comprometidos, mas tambm para a orientao
quanto efetividade do tratamento imposto.
Os parmetros do respirador devero ser verificados e registrados, em
formulrio prprio, antes da execuo das terapias.
Devero ser avaliados e monitorizados os parmetros referentes
mecnica respiratria e hemogasomtricos.
Devero ser checados os comprimentos de todos os tubos e cateteres
antes de realizar a mobilizao do paciente.
O circuito do respirador tambm dever ser verificado quanto ao
acmulo de gua.
O ritmo e a freqncia cardaca devero ser observados, antes do
incio do tratamento, para distinguir-se arritmias de artefatos.
As manobras de higiene brnquica devem sempre culminar com a
eliminao das secrees: ativamente, pelas tcnicas de tosse e
expirao forada, ou passivamente, pela aspirao.
TOLERNCIA QS TERAPIAS
Se sinais de intolerncia aparecem precocemente, podemos afirmar
que estes pacientes devero se beneficiar de terapias curtas com
intervalos pequenos.
Arritmias cardacas podem ser um dos sintomas de intolerncia, em
que a hipoxemia provocada durante o tratamento pode ser a causa.
A percusso raramente interfere nos marcapassos cardacos.
A hipoxemia mais freqentemente causada pela alterao da
relao ventilao/perfuso e shunt, presente nos pacientes que no
eliminam secrees durante a terapia.
81
RECURSOS FISIOTER%PICOS - MANOBRAS DE JIGIENE
BRDNGUICA
Relaciona-se a tcnicas como drenagem postural, percusso,
vibrao, compresso, vibrocompresso, e s variantes teraputicas
da tosse.
At o momento, no se conseguiu estabelecer a superioridade de uma
manobra sobre a outra isoladamente. Seus efeitos possuem enfoque
multifatorial de elevada complexidade, alm de aspectos intrnsecos
da mecnica, ventilao pulmonar e funo dos msculos
respiratrios.
A eficcia destas manobras no pode ser julgada pelo volume de
secreo produzido durante a terapia.
Em pacientes gravemente doentes, com insuficincia respiratria
aguda, ocorre melhora na oxigenao, radiolgica e de complacncia
pulmonar, com apenas 2 ml de secrees removidas.
So tcnicas capazes de reverter rapidamente a hipoxemia causada
pela obstruo das vias areas e pelo aumento de secreo.
TOSSE
Pode ser voluntria ou reflexa.
O aumento da sua efetividade poder levar reduo da necessidade
de aspiraes traqueais freqentes.
Podero ser utilizados recursos manuais ou mecnicos:
manuais: ativar reflexamente a tosse por estimulao manual da
traquia, vibrao sobre certas reas do trax, uso de nebulizao
ultra-snica, instilao de lquidos atravs da via area artificial,
produo de fluxos turbulentos;
mecnicos: aumentar o volume inspirado, CRF e fluxo expiratrio;
utilizao de presso positiva em todas as suas variveis (PEEP,
RPP, AMBU, CPAP), aumento do volume corrente, emprego do
aparelho de fisioterapia in-exsufflator, compresso torcica brusca
manual ou auxiliada pelo VT N, compresso torcica (ou tosse
manualmente assistida) associada a mudanas nos parmetros do
respirador (aumento do volume corrente, aumento e diminuio dos
nveis de PEEP, relao :E invertida).
DRENAGEM POSTURAL
Podem ser adotadas diferentes posies com o paciente em
ventilao mecnica, variando desde mudanas de decbito at a
utilizao da posio sentado fora do leito.
As diferentes posies visam drenagem de secrees brnquicas,
atravs da adoo de posturas especficas, de acordo com o
comprometimento pulmonar e a melhora das trocas gasosas, e da
escolha de posturas que propiciem melhor relao V'/Q'. Pode, ainda,
82
melhorar a funo muscular e favorecer a resistncia excurso
diafragmtica e a diminuio da sensao de dispnia.
TERAPIA DE E)PANSO PULMONAR
Aumento ou manuteno do volume pulmonar.
Realiza-se atravs da utilizao de exerccios respiratrios ativos ou
associados a equipamentos com presso positiva, como CPAP, EPAP,
RPP.
Poder ser obtido atravs de alteraes dos parmetros do ventilador,
como aumento do volume corrente, inverso da relao insp/exp,
variao do nvel de PEEP.
Exerccios Respiratrios
Ensinam o paciente a controlar a respirao, aumentar a coordenao
e eficincia dos msculos respiratrios, mobilizar a caixa torcica e
treinar tcnicas de relaxamento.
Realizam-se exerccios na sua forma ativa, com a orientao e o
auxlio do paciente na execuo.
A indicao dos exerccios respiratrios est na dependncia de vrios
fatores, como colaborao do paciente e condio muscular.
A adequada avaliao muscular ser uma determinante na carga de
trabalho a ser imposta: o paciente precisa de repouso muscular,
consegue realizar exerccios ativos ou necessita de exerccios com
carga (treinamento).
A associao de exerccios respiratrios com sistemas geradores de
presso positiva (CPAP), que causam aumento da resistncia
expiratria (EPAP) e variaes na posio do corpo, parece ser
benfica.
Treinamento de Msculos Respiratrios
Tem sido proposto para utilizao em pacientes de difcil desmame,
cuja nica causa de manuteno no ventilador mecnico seja fraqueza
muscular.
Adotaremos, como sugesto para este consenso, o protocolo proposto
por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a nica citao na
literatura nacional:
Carga: 40% da Pmx.
Freqncia: trs vezes ao dia.
Durao: iniciar com cinco minutos, progredindo at 20 minutos por
sesso.
Resistor: carga limiar.
H sugestes de alteraes no ventilador, como:
imposio de carga atravs da alterao na sensibilidade, dificultando
a ciclagem;
associao ou no de ventilao mandatria intermitente, com
sobrecarga de trabalho nos momentos de respirao espontnea;
variaes bruscas ou programadas dos nveis de presso de suporte,
utilizando sobrecarga com nveis menores do que o necessrio;
83
utilizao de perodos de sobrecarga com ventilao espontnea em
tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistncia
expiratria.
Mobilizao
A freqente mudana de posies no paciente acamado objetiva
melhorar a perfuso dos tecidos, a ventilao e a remoo de
secrees.
Outra grande preocupao com a manuteno da funo muscular e
circulatria global dos pacientes em ventilao mecnica, que utiliza
recursos como exerccios passivos e ativos globais, at a
deambulao do paciente no ventilador mecnico, a fim de mant-lo
nas melhores condies possveis, na tentativa de no somar outras
complicaes e prejuzos aos diversos sistemas, favorecendo sua
tolerncia s atividades.
84
11 SNDROME DA ANG2STIA RESPIRAT,RIA AGUDA (SARA*
Coor45674or58
Marcelo Britto Passos Amato
Carmen Slvia Valente Barbas
Maristela MachadoDiscutidores
Antnio Jorge Barreto
Andr Guanaes
Marconi Chaves
Rosembert Mamede
Eduardo Corra Meyer
Marisa D'Agostino Dias
Lea Fialkow
Jos Lus Gomes do Amaral
Flvia R. Machado
Eduardo Jos Troster
Helosa Bacarro Roseti
Jos Luiz Valiati
Jos Otvio Auler Jnior
Rosa Goldstein
Srgio Ribeiro
Silvia Rios
Werther Brunow de Carvalho
85
A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) caracteriza-se por
uma alterao da permeabilidade da membrana alvolo-capilar, com
extravasamento de plasma para o interior dos alvolos e conseqente
formao de edema pulmonar no-hidrosttico. De acordo com a
ltima reunio de consenso europia-americana, o seu diagnstico
dever ser feito segundo os seguintes critrios:
leso pulmonar aguda;
PaO2/FO2 < 200;
infiltrado pulmonar bilateral radiografia de trax;
presso capilar pulmonar < 18 mmHg e/ou ecocardiograma sem sinais
de disfuno do ventrculo esquerdo.
A SARA est associada a variadas etiologias, mas podemos classific-
la, simplificadamente, de acordo com o mecanismo de leso da
membrana alvolo-capilar:
A. Leses diretas (via epitelial) ou mais recentemente intituladas
SARA primria: aspirao, infeco pulmonar difusa, quase-
afogamento, inalao de gases txicos, contuso pulmonar.
B. Leses indiretas (via endotelial) ou mais recentemente intituladas
SARA secundria: Sndrome sptica, politrauma, politransfuso,
pancreatite, embolia gordurosa, CVD, intoxicao por drogas, ps-
circulao extracorprea etc.
A gravidade da SARA nos diversos pacientes tem sido avaliada
atravs de vrios escores de gravidades como APACHE /, SAPS
/, Lung njury Score (ou escore de Murray) ou, ainda, Ventilator
Score, teis para se estratificar e comparar grupos de pacientes.
Apesar dos relatos iniciais otimistas dos autores destes escores,
temos observado que o parmetro mais importante para a definio do
prognstico da SARA, em nosso meio, continua sendo o APACHE .
Estudos de anlise de mortalidade na SARA mostram ndices de
mortalidade variando de 36% a 70%, de acordo com a srie estudada.
Nas fases iniciais da doena, comumente observamos um aumento da
histerese e uma inflexo na parte inspiratria da curva (ponto de
inflexo inferior - Pflex-inf). Ambos os fenmenos sinalizam a presena
de um colapso alveolar macio, indicando que um recrutamento
alveolar importante pode ser obtido com o auxlio da PEEP. O Pflex-inf
corresponde ao valor de presso em que a tangente da curva aumenta
de forma sbita, significando que uma grande populao de alvolos
recrutada neste momento, com conseqente aumento da
complacncia pulmonar.
J na fase tardia da SARA nota-se uma diminuio da complacncia e
da histerese na curva P-V, com ausncia de um Pflex-inf bem-definido.
Esta mudana traduz a presena de um processo fibrtico intenso,
com pouco colapso alveolar, indicando um benefcio limitado ou
mesmo ausente do uso da PEEP nesta situao.
Por outro lado, podemos tambm notar um segundo ponto de inflexo
nas curvas P-V (ponto de inflexo superior - Pflex-sup), representando
os limites de distenso pulmonar. O Pflex-sup corresponde ao valor de
86
presso em que a tangente da curva P-V comea a diminuir
significativamente, indicando que as propriedades elsticas do pulmo
no so mais respeitadas, havendo predominncia da hiperdistenso
de estruturas e conseqente diminuio da complacncia pulmonar.
Assim, baseado numa srie grande de evidncias (vrios estudos
animais, estudos de tomografia computadorizada de trax em
pacientes com SARA e estudos de curva P-V esttica beira do leito),
a lgica toda aponta para a manuteno de valores de PEEP acima de
Pflex-inf na SARA, ventilando-se estes pacientes na rea de melhor
complacncia pulmonar, isto , na estreita faixa entre Pflex-inf e Pflex-
sup. A manuteno de presses nesta pequena faixa nem sempre
fcil, exigindo o uso de volumes correntes pequenos (menores que 6
ml/kg), de forma a no se ultrapassar o segundo ponto de inflexo da
curva P-V. Esta estratgia representaria a manuteno dos alvolos
recrutados e abertos durante todo o ciclo respiratrio, numa condio
de mximo "repouso possvel, evitando-se tanto a hiperdistenso
como o colapso alveolar, com suas indesejveis foras de
"cisalhamento.
O emprego desta estratgia ventilatria ("repouso alveolar)
normalmente se acompanha de um aumento dos nveis do CO2 no
sangue arterial e venoso, uma ocorrncia a que damos o nome de
"hipercapnia permissiva. Deve-se lembrar que aumentos da PaCO2
resultam numa diminuio da PaO2 somente quando estamos
respirando em ar ambiente. Assim que a FO2 aumenta, o efeito desta
elevao da PaCO2 sobre a PaO2 torna-se menos importante e at
desprezvel clinicamente. Mais ainda, apesar da alta PaCO2 desviar a
curva de dissociao da hemoglobina para a direita (diminuindo o
contedo arterial de oxignio), este efeito normalmente
"supercompensado por um aumento do tnus simptico e do dbito
cardaco, observando-se, na verdade, um aumento do transporte de
oxignio aos tecidos. Observa-se, sistematicamente, um aumento da
presso venosa central de oxignio associado hipercarbia
permissiva.
SUGEST3ES VENTILAT,RIAS PARA OS PACIENTES
PORTADORES DE SARA
1. A PEEP dever ser escolhida atravs da anlise da relao
presso x volume (PEEP x complacncia ou PEEP crescentes ou
decrescentes avaliando-se a oximetria de pulso) e ajustado em 2
cmH2O acima do primeiro ponto de inflexo (Pflex-inf); se o ponto de
inflexo no for encontrado, dever ser usado uma PEEP "emprica
de, no mnimo, 10 cmH2O, em mdia, 16 cmH2O para recrutamento
alveolar das regies dependentes dos pulmes. Estas recomendaes
so vlidas para a fase aguda da SARA (menos de uma semana de
evoluo).
87
Em lugares que no contarem com a possibilidade de realizao da
curva P-V beira do leito, sugerimos como alternativas para a escolha
da PEEP: aps recrutamento mximo, decrescer progressivamente o
valor da PEEP a partir de 25 cmH2O, observando-se a oxigenao
arterial pela oximetria de pulso, deixando no menor valor que propicie
uma SaO2 > 90% ou, ainda, a tcnica da melhor complacncia, desde
que respeitadas algumas condies:
utilizar volumes correntes de 4 ml/kg (o uso de volumes correntes
maiores levar a uma subestimao do valor de Pflex-inf);
certificar-se de que no h vazamentos no circuito. Observar se o
plat de presso inspiratria se mantm estvel (pelo menos 1,5 s de
plat);
elevar a PEEP de 2 em 2 cmH2O e escolher o ltimo valor de PEEP
antes da complacncia esttica comear a cair;
a queda da complacncia esttica j no "primeiro passo (ao se tentar
utilizar uma PEEP de 2 cmH2O) sinaliza duas possibilidades:
vazamento nas conexes (o mais freqente) ou presena de extensa
fibrose pulmonar sobrepujando qualquer recrutamento alveolar (o que
realmente significa que a PEEP no deve ser recomendada).
2. Volume corrente de 4 a 7 ml/kg nunca ultrapassando 35
cmH2O de presso de plat. Se a presso de plat estiver acima de
35 cmH2O, deve-se diminuir o volume corrente at 4 ml/kg.
3. Freqncia respiratria entre 12 e 20 ciclos/min, evitando-se
volume-minuto maior do que 7,5 L/min (lembrar que freqncias
elevadas tambm podem potencializar a leso alveolar).
4. Utilizar modos ventilatrios que "minimizem a presso nas
vias areas, como presso controlada (PCV), presso de suporte
(PSV), ventilao com presso de suporte e volume garantido
(VAPSV) ou, ainda, volume controlado (VCV) com fluxo descendente.
Dar preferncia modalidade que tiver maior familiaridade e
segurana em seu servio.
Manter os nveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg, tentando manter
agudamente os nveis de pH acima de 7,20. Nveis mais baixos de pH
podem ser freqentemente tolerados, mas devem ser julgados caso a
caso, conforme os riscos hemodinmicos. Especial cuidado deve ser
tomado nas seguintes situaes:
histria de PCR recente (pelo risco de edema cerebral);
condies que favoream a presena associada de anxia cerebral;
presena de coronariopatias e/ou cardiomiopatias (lembrar que o
trabalho cardaco aumentar durante a hipercapnia permissiva, devido
intensa estimulao simptica);
hipertenso intracraniana (recomendamos a monitorizao da PC
nesta condio).
Quando se fizer necessrio, para a minimizao dos riscos
hemodinmicos da hipercapnia permissiva (lembramos que esta
condio rara no paciente jovem com SARA), sugerimos:
88
infuso lenta de bicarbonato de sdio (150 mEq no decorrer de trs a
seis horas - o que poderia acarretar um aumento de apenas 5% na
PaCO2), numa tentativa de trabalhar com uma acidose respiratria
parcialmente compensada (como num paciente com hipercarbia
crnica), minimizando os efeitos hemodinmicos;
rpida instalao de hipercapnia permissiva at um pH de 7,20, com
progresso lenta e gradual a partir de ento at um pH de 7,0,
conforme a tolerncia do paciente.
6. Se os nveis de PaCO2 estiverem acima de 80 mmHg ou naqueles
pacientes com contra-indicao relativa para os valores altos de CO2
(hipertenso intracraniana, coronariopatia), pode-se tentar a instalao
de algum sistema auxiliar para remoo de CO2, como a insuflao de
gs intratraqueal - tracheal gas insuflation - TG). O uso desta tcnica
s dever ser tentado em lugares que tiverem familiaridade com o
mtodo, devido aos riscos de hiperinsuflao pulmonar e
ressecamento de secrees. Adiante apresentamos o consenso sobre
este mtodo alternativo.
7. Se houver necessidade de uma FO2 acima de 50% (apesar
do valor de PEEP ajustado acima de Pflex-inf), deve-se tentar a
inverso da relao :E (iniciar com 1:1, aumentando
progressivamente, se for o caso, para 2:1 ou 3:1), sempre no modo
presso controlada, at atingir oxigenao adequada. Esta manobra
s dever ser realizada com monitorizao respiratria (monitorizao
da PEEP intrnseca) e hemodinmica. Tem-se demonstrado que o
prolongamento do tempo inspiratrio pode levar a um recrutamento
alveolar mais efetivo do que aquele obtido com as modalidades
ventilatrias convencionais (mesmo quando associadas ao emprego
de altos valores de PEEP), obtendo-se ainda uma reduo significativa
do espao morto fisiolgico (o que permite comumente uma
minimizao do volume-minuto). Entretanto, os riscos inerentes a esta
manobra (principalmente hemodinmicos), limitam o seu uso a
situaes de grave dano pulmonar, como aquelas sinalizadas pela
necessidade de emprego de uma FO2 > 50%.
Como alternativas ao emprego desta tcnica, lembraramos o
emprego de tcnicas de mudana de decbito (posio lateral extrema
em processos unilaterais ou posio prona ou ventral em processos
bilaterais), que devem ser experimentadas antes da inverso da
relao :E apenas naqueles locais onde a enfermagem estiver muito
atenta aos riscos potenciais de desconexo. Alm destas tcnicas,
podem ser tentados o aumento dos valores de PEEP e/ou as
manobras de recrutamento alveolar (por exemplo: CPAP de 40
cmH2O por 40 segundos ou aumento da PEEP para 30 cmH2O com
presso controlada at a presso inspiratria mxima de 40 ou 45
cmH2O por cerca de um minuto ou mais) para abertura dos alvolos
colabados e melhora da PaO2. Estas manobras de recrutamento
podero ser realizadas, porm so necessrios estudos controlados e
89
prospectivos comparando estas diversas tcnicas para sabermos
escolher a melhor opo entre elas.
O emprego de NO (xido ntrico) deve ser visto apenas como uma
alternativa atraente para se melhorar as trocas gasosas em situaes
especiais necessitando de alta FO2. O seu emprego rotineiro requer
futuras investigaes, uma vez que ainda no se demonstrou qualquer
efeito benfico sobre o processo fisiopatolgico de base na SARA nem
sobre a sobrevida.
Durante a inverso da relao :E, lembramos a necessidade de
sedao (normalmente com opiides associados a
benzodiazepnicos), tentando minimizar as doses de agentes
paralisantes.
8. Se houver necessidade de repouso alveolar absoluto e este
no estiver sendo conseguido devido aos valores elevados de PaCO2
(SARA grave ou fstula broncopleural ativa) e o paciente tiver bom
prognstico, poder ainda ser tentada a instalao da circulao
extracorprea veno-venosa com remoo de CO2 (ECMO).
9. Nos casos dos pacientes que necessitarem de ventilao
com presso controlada e relao :E invertida, a tentativa de
desinverso da relao :E s dever ter incio quando o doente
estiver com FO2 < 50% (sinalizando uma diminuio do grau de leso
pulmonar). Quando a relao :E estiver 1:2 e o paciente estiver
tolerando uma FO2 < 50% com PaO2 > 80 mmHg, ele poder ser
colocado em ventilao com presso de suporte, VAPSV ou SMV,
associada ao emprego de CPAP.
10. Logo aps o paciente ser colocado em ventilao com
presso de suporte (ou no SMV), a PEEP/CPAP dever ser elevada
em 1-2 cmH2O (para no haver uma queda acentuada da presso
mdia das vias areas), e a presso de suporte poder ser diminuda
gradativamente (no caso do SMV, a freqncia mandatria poder ser
reduzida gradativamente), de acordo com a constante reavaliao
clnica e utilizando-se, como parmetro principal, a relao fR/VT (VT
em litros) observada enquanto o paciente estiver ligado ao ventilador.
Esta relao (vlida apenas para o perodo espontneo do SMV,
obviamente) dever ficar abaixo de 80 durante todo o processo de
desmame. Valores de fR/VT iguais ou maiores que 80 implicaro um
retrocesso dos nveis de presso de suporte (ou da freqncia do
SMV), de preferncia voltando-se temporariamente a um pouco mais
que o necessrio (3-5 cmH2O acima do mnimo tolerado pelo
paciente), de modo a permitir um repouso muscular at se voltar aos
mnimos nveis tolerveis. Outras condies clnicas, s quais
devemos estar atentos para indicar um retrocesso no desmame, so:
SaO2 < 90%;
instabilidade cardiovascular;
confuso mental e agitao;
uso de musculatura acessria muito evidente.
90
Lembramos que um certo nvel de hipercapnia (at 60 mmHg), durante
o desmame, pode ser tolerado, desde que o paciente esteja
confortvel.
11. Recomendamos enfaticamente a postergao da reduo
da PEEP durante todo o processo de retirada da ventilao mecnica.
A estratgia recomendada seria a de reduo inicial dos valores de
presso suporte (ou da freqncia do SMV) e, somente aps
alcanado um valor mnimo (ao redor de 8-10 cmH2O de presso
suporte ou 6-8 ventilaes mandatrias por minuto, no SMV - ambas
as situaes sendo indicativas de que as propriedades mecnicas do
sistema respiratrio j esto se normalizando), que se procederia a
uma reduo gradual da PEEP (de 2 em 2 cmH2O, numa velocidade
mxima de retirada de 6 cmH2O a cada 24 horas).
No recomendamos o desmame em tubo T na SARA. O uso de tubo T
nesta situao costuma causar grande perda do recrutamento alveolar
conseguido durante a ventilao mandatria, com conseqente
hipoxemia.
12. A partir do momento em que o paciente alcana um nvel de
PEEP 10 cmH2O, no h mais necessidade de intervenes ativas
para a manuteno de um volume corrente < 6 ml/kg. Normalmente,
volumes correntes um pouco mais altos (de 6 a 8 ml/kg) podem ser
obtidos neste momento, de acordo com o esforo espontneo do
paciente. Desde que os limites de presso continuem a ser
respeitados, um pequeno aumento do volume corrente pode ser agora
bem-tolerado por um pulmo j em melhores condies, facilitando o
processo de desmame.
13. A monitorizao hemodinmica dever ser indicada para
todos os pacientes em que se utilizar hipercapnia permissiva ou
inverso da relao :E ou, ainda, o uso de PEEP acima de 10
cmH2O. Na impossibilidade do cateter, pelo menos uma
ecocardiografia deveria ser indicada, analisando-se
concomitantemente as variveis PVC, a freqncia cardaca e a
presso venosa de oxignio extrada do cateter de PVC.
INSUFLAO TRAGUEAL DE G%S
A insuflao traqueal de gs (TG) surge na literatura mdica
pertinente assistncia respiratria sugerida para facilitar a remoo
de gs carbnico, melhorar a oxigenao e, eventualmente, reduzir o
volume corrente (como tentativa de minimizar o risco de barotrauma).
A TG pode ocupar ambas as fases do ciclo respiratrio ou uma delas.
Ainda na ins/expirao, a TG pode ser realizada apenas em
determinados momentos de cada fase. A insuflao na fase
inspiratria resulta em presses mais elevadas nas vias areas.
Assim, tem-se preferido aplicar a TG na fase expiratria. A eficincia
maior quando a extremidade do cateter encontra-se prxima (cerca de
1 a 2 cm) da carina.
91
Na expirao, a TG remove CO2, sobretudo atravs da lavagem das
vias areas proximais. Em outras palavras, reduzindo o espao morto
anatmico. Antecipa-se, portanto, que em condies nos quais o
espao morto pouco contribui para o espao morto total
(predominncia de espao morto alveolar), a efetividade desta tcnica
menor.
Ainda que alguns autores tenham usado fluxos de 15 L/min, a maioria
dos pesquisadores administrou TG em fluxos entre 2 e 6 L/min.
H poucos sistemas comercialmente disponveis para TG. Na maioria
das publicaes tm-se sistemas artesanais, inadequados para
emprego clnico rotineiro. Este aspecto deve ser salientado, visto ser a
associao da TG com a ventilao convencional situao complexa,
cercada de potenciais complicaes.
Embora, primeira vista, a TG parea tcnica bastante simples, a
interao desta interveno com a ventilao convencional oferece
aspectos de grande complexidade. De incio, monitorizao, existir
divergncia entre VT inspirado e exalado, o que impede ou dificulta a
deteco de eventuais vazamentos. O volume corrente real ser
superior ao preestabelecido. Este inconveniente pode ser compensado
pela reduo proporcional do VT ajustado no ventilador. Caso tais
reajustes no sejam contemplados, as presses inspiratrias sero,
correspondentemente, maiores.
O fluxo expiratrio da TG obscurece o diagnstico de auto-PEEP
atravs da curva de fluxo-tempo. Na realidade, a TG pode ser vista
como PEEP adicional, e esse ser um dos mecanismos atravs dos
quais ela aumentar a oxigenao. A ciclagem pelo paciente fica
obviamente dificultada com a TG.
A FO2 eleva-se quando, na TG, for administrado O2 puro. , porm,
vivel ajustar, para a TG, a mesma FO2 adotada para o ventilador.
Tem-se demonstrado que a TG resulta em reduo da temperatura
das vias areas centrais. A umidificao do fluxo da TG dificultada
pelas elevadas presses retrgradas geradas para produzir, nos
cateteres intratraqueais, os fluxo usados em TG.
Potencialmente efetiva, porm associada a problemas complexos
tambm possivelmente associados a complicaes relevantes, a TG
no pode ser ainda recomendada na rotina do tratamento da
hipoxemia aguda grave associada a AL/SARA. sso no significa que,
em carter excepcional e em investigao clnica, esta alternativa no
possa ser utilizada nas situaes refratrias ao tratamento
convencional.
Aguarda-se, portanto, gerao de suficiente experincia acumulada a
partir de protocolos experimentais, informaes que permitam definir
as caractersticas dos equipamentos de TG e normas para sua
utilizao.
92
1" VENTILAO MECNICA NO TRAUMA
Coor45674or7
Marisa D'Agostino Dias
Relator
Discutidores
Sydney Agareno
Colaboradores
Celso Bernini
Marcos Stavale
Jos Mrio Teles
Juvenal Nassri
Maristela Machado
Paulo Andr Jesuno
Cludio Zollinger
93
A categoria "trauma engloba todos os pacientes vtimas de acidentes
(colises, atropelamentos, quedas etc.), assim como vtimas de
violncia interpessoal (feridos por arma de fogo ou arma branca) e os
queimados. Este ltimo grupo pode apresentar problemas respiratrios
do tipo SARA que no sero discutidos neste trabalho. Pela sua
importncia e peculiaridade, sero objeto deste consenso os grupos
trauma de crnio e trauma de trax.
VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE
CRNIO
A ventilao mecnica nestes pacientes est diretamente relacionada
com a manuteno da vida do paciente e o no agravamento da leso
cerebral, o "segundo trauma, que causado por hipxia e/ou
hipercarbia, ou o "terceiro trauma, que ocorre aps a hospitalizao,
quando, por opes inadequadas de assistncia ventilatria, surgem
picos de elevao de PC agravando o "inchao cerebral. As decises
de assistncia ventilatria assumidas desde o momento do
atendimento inicial so uma oportunidade nica para que se evitem
seqelas posteriores. A grande maioria dos traumas de crnio no
provoca alteraes funcionais pulmonares, mas apenas distrbios
mecnicos e de conscincia. As premissas a seguir servem de guia
para as tomadas de deciso.
O trauma de crnio prioritrio. Havendo condutas conflitantes deve
prevalecer aquela que visa proteger as condies do SNC.
Estas condutas conflitantes podem surgir quando existem outras
leses alm do TCE ou quando o paciente apresenta insuficincia
respiratria, como em aspirao de vmitos, por exemplo.
ndicar intubao e assistncia ventilatria mecnica precoce (ou
imediata) e com liberalidade, exceto se o paciente estiver lcido e for
permanecer sob vigilncia.
A indicao destas medidas independe da funo pulmonar. A
finalidade oferecer as melhores condies de proteo do SNC.
ndicar intubao imediata em pacientes com distrbio de conscincia
j instalado (Glasgow 10) ou que estejam piorando, ou que
necessitarem de sedao por qualquer motivo: agitao, realizao de
exames etc.
Cuidados especiais com hiperextenso ou movimentos laterais do
pescoo durante a intubao enquanto no tiver sido totalmente
descartada leso cervical.
Considerar intubao por via nasal ou com auxlio de fibroscopia -
considerar cricotiroidostomia ou ventilao de alta freqncia atravs
de agulha inserida na cricide. Lembrar sempre que o paciente com
trauma de crnio tem tambm trauma de coluna at que se prove o
contrrio. O paciente deve ser mantido com colar cervical, o que pode
dificultar a intubao por via orotraqueal.
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nstalar sempre a ventilao mecnica se o paciente estiver intubado.
No deixar em ventilao espontnea.
A finalidade da intubao a de permitir a ventilao mecnica. O
trauma de crnio provoca muitas vezes distrbios de ritmo respiratrio,
podendo causar reteno ou queda exagerada de CO2, e portanto
alcalose, acidose e/ou hipxia. necessria a ventilao mecnica no
ps-trauma imediato e nos primeiros dias para que se possa regular
os gases sangneos.
Evitar modos de ventilao que possam produzir elevao da presso
de vias areas, se no houver medida direta da PC.
A elevao da presso das vias areas pode ou no ser transmitida ao
sistema intracraniano. Havendo a medida direta da PC pode-se
avaliar melhor. Uma das indicaes para a medida de PC, portanto,
em pacientes que, por insuficincia respiratria, necessitam de modos
de ventilao especficos. Lembrar que o posicionamento no leito
(elevao da cabeceira) um fator fundamental no controle da PC.
No permitir movimentos parasitas ou desajustes ao ventilador. Usar
sedao prolongada e/ou curarizao para manter a ventilao.
Discutir sempre as drogas com o neurocirurgio.
A agitao deve ser controlada porque provoca aumento da presso
intratorcica e dificulta a regulagem do ventilador. Pode ser necessria
sedao profunda ou at curarizao, que devem ser feitas sempre
em comum acordo com o neurologista, pois algumas vezes este pode
prescrever algum tipo especial de droga (por exemplo, barbitrico)
com efeito sedativo para baixar a PC. Lembrar que para alguns
procedimentos - aspirao, banho, mudana de decbito - pode ser
necessria uma dose adicional de sedativo.
Minimizar as manobras fisioterpicas, evitando manipulaes intensas,
at sair da fase aguda e haver estabilidade da PC.
A maioria das manobras fisioterpicas respiratrias pode provocar
aumento da presso intratorcica e da PC como conseqncia. Deve-
se reduzir toda a manipulao ao mnimo indispensvel.
ndicar intubao imediata nos pacientes que sero transportados para
outros hospitais ou para outros locais dentro do prprio hospital para
exames ou outras providncias.
Normo- ou hiperventilao leve (PaCO2 entre 30 e 35mmHg)
associada a outras medidas de controle da PC, at que se possa
realizar uma tomografia. A PaO2 deve ser mantida entre 80 e
120mmHg, e a saturao perifrica acima de 95% pelo ajuste da FO2.
A hiperventilao um eficiente meio de reduzir a PC, e pode ser
medida salvadora para muitos pacientes. Entretanto, pode tambm
provocar hipofluxo cerebral por vasoconstrio. discutvel se a
hiperventilao pode ser aplicada indistintamente para qualquer
paciente devido s variaes individuais e aos tipos de leso. O ideal
o emprego de medida direta da PC e/ou de tomografias seriadas.
De qualquer forma, as variaes de CO2 devem ser feitas
gradualmente e nunca se deve permitir sua elevao acima do normal.
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Considerar gastrostomia endoscpica em pacientes nos quais se
espera coma prolongado.
A nutrio enteral atravs de sondas nasogstricas pode trazer vrias
complicaes a longo prazo por refluxo, aspirao etc., podendo
causar infeces de vias areas e problemas esofgicos. A alternativa
de gastrostomia por via endoscpica tem se mostrado muito eficiente.
niciar desmame apenas aps o quinto dia, desde que j se tenha
ultrapassado o pico do "inchao cerebral, utilizando a gasometria e a
tomografia como critrios, e no o quadro clnico.
Logo aps o trauma, o paciente pode estar prostrado e aptico.
Submetido VM pode apresentar grande melhora, passando a
movimentar-se muito ou agitando-se. Esta modificao do quadro
deve ser avaliada com cuidado, pois pode haver grande piora quando
se suspender a ventilao, devido reteno de CO2 ou progresso
do "inchao cerebral. Aps o quinto dia a situao geralmente se
estabiliza, e a suspenso da ventilao mecnica pode ser feita sem
prejudicar o paciente. Quando retornam respirao espontnea,
estes pacientes apresentam padres respiratrios alterados (bizarros)
devido a disautonomias: taquipnias, apnias peridicas, ventilao
unilateral, hemissudorese ou sudorese profusa universal, e outros. O
acompanhamento clnico torna-se difcil, pois a impresso de
extremo desconforto, parecendo haver insuficincia respiratria.
Controle radiolgico e gasomtrico dirios; oxmetro (e capngrafo se
disponvel), nos primeiros cinco dias ou at que ocorra estabilizao
do quadro.
Em vista da alterao de conscincia e/ou sedao, o paciente
necessita de mais monitorizao do que habitualmente.
Traqueostomia precoce se for esperado coma ou comprometimento
neurolgico prolongado.
A longo prazo, a traqueostomia permite mais facilmente cuidados das
vias areas do que a intubao. Nos traumatizados graves de crnio,
pode-se realizar traqueostomia j no quinto dia, evitando-se
complicaes decorrentes de intubao prolongada e facilitando-se os
cuidados.
VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE
T,RA)
Os traumas fechados de trax podem atingir a parede, a pleura e os
pulmes, com maior ou menor gravidade, enquanto os traumas
perfurantes sempre atingem os pulmes. Sempre se instalam
alteraes mecnicas devido dor e s leses de parede. Entretanto,
as alteraes funcionais so variveis de acordo com o tipo de leso,
reserva fisiolgica do paciente, idade e outros fatores. Considera-se
que, no trauma de trax, a assistncia ventilatria mecnica no
desejvel e que deve ser aceita como um mal necessrio se for
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inevitvel, pois a presso positiva pode agravar as fstulas
broncopleurais e outras perdas de ar.
De modo geral, o trauma de trax isolado tem evoluo favorvel,
desde que bem conduzido, seguindo-se as premissas a seguir.
Entretanto, quando associado a qualquer outro trauma (crnio,
abdome ou fraturas), apresenta muito maior morbidade e mortalidade.
As orientaes, em qualquer das duas situaes, so as mesmas,
visando basicamente impedir que se instalem ou se agravem leses
pulmonares.
ndicar assistncia ventilatria mecnica pelo grau de alterao
funcional. Problemas mecnicos, tais como afundamento de trax,
respirao paradoxal etc., no obrigam necessariamente a ventilao
mecnica.
Usar como critrio PO2/FO2 < 300 ou PaO2 < 60 mmHg em ar
ambiente ou SpO2 < 90%. Na presena de alguma destas alteraes,
o paciente necessitar de ventilao artificial por mais de 48 horas.
Havendo dvida ou, no caso de leses associadas, mais seguro
iniciar a ventilao mecnica e suspender depois do que arriscar o
paciente a entrar num quadro de SARA.
Preferir intubao orotraqueal. Considerar intubao nasotraqueal se
houver suspeita de leso cervical, e cricotiroidostomia se houver
trauma de face.
Se for realizada cricotiroidostomia, esta deve ser substituda por
traqueostomia convencional num prazo de 24 a 48 horas.
Posicionar o paciente (decbito) levando em conta as leses
assimtricas - exclusivamente ou principalmente unilaterais - que
causam resistncias diferentes.
Este item de extrema importncia para que se tenha xito no
tratamento, pois a distribuio do volume fornecido s reas de menor
resistncia tende a agravar a situao, piorando as microatelectasias
que se formam nos locais lesados. Considerar possibilidade de
ventilao independente com dois ventiladores em casos
selecionados.
Em situao de enfisema subcutneo hipertensivo e/ou fstula
broncopleural de alto dbito: empregar volumes correntes baixos, fR
alta e tcnicas ventilatrias que propiciem uma menor presso mdia
de vias areas (podendo, em situaes especiais, zerar o valor da
PEEP). Tentar manter fora do ventilador. Discutir a possibilidade de
cirurgia com cirurgio torcico.
No enfisema hipertensivo existe fuga de ar para o subcutneo, de tal
forma que o paciente no fica bem ventilado e cria-se uma dificuldade
cada vez maior, pois o ar sob alta presso no subcutneo impede a
expansibilidade torcica. Na fstula de alto dbito, a mistura gasosa
no se distribui no pulmo e sai pelo ponto de menor resistncia,
impedindo a ventilao. Neste caso pode ser considerada a
possibilidade de ventilao independente.
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Acompanhamento por radiografia de trax diria at que se estabilize
o quadro. ndicar tomografia em casos selecionados.
Muitas leses podem se manifestar mais tardiamente depois da
internao na UT. Nas imagens obtidas, deve-se estar atento para
sinais que possam sugerir ruptura de vasos, hrnias diafragmticas
etc. importante que se leve em conta os mecanismos de trauma,
trajetos de ferimentos etc.
No aporte nutricional, evitar hiperalimentao, principalmente com
sobrecarga de hidratos de carbono, para reduzir a gerao de CO2,
dificultando o desmame.
Assim que se estabilizarem os pacientes deve-se iniciar o aporte
nutricional para compensar perdas energticas. Principalmente se for
empregada nutrio parenteral deve-se atentar para o detalhe da fonte
calrica com pouca glicose.
Decidir por traqueostomia de acordo com o caso: presena de leses
associadas, gravidade do trauma, condies tcnicas de atendimento
na UT.
Desmame a qualquer momento, de acordo com a funo pulmonar.
No existe tempo previsto de ventilao em trauma de trax aps seu
incio. Mesmo que persistam alteraes mecnicas, como respirao
paradoxal e outras, o critrio do desmame funcional.
Fisioterapia intensa, precoce e especfica.
A fisioterapia importante fator no atendimento aos pacientes com
trauma de trax, devendo ser dirigida no s parte respiratria como
tambm motora para evitar atrofias musculares e seqelas
articulares, escaras e outras, atuando em conjunto com a equipe de
enfermagem.
Preferir analgesias locais ou regionais, como peridural ou infiltrao
intercostal. Usar ansiolticos tambm, se necessrio.
Lembrar que no trauma de trax existe sempre dor muito intensa e por
muitos dias. Em alguns pacientes, a remoo da dor pode ser
suficiente para melhorar o padro respiratrio e at evitar a intubao.
Nos pacientes que j esto sob ventilao artificial, pode-se usar
opiceos liberalmente. Em fase de desmame, muito til a analgesia
locorregional.
Observar drenos de trax. Evitar remov-los durante a VM. ndicar
cirurgia (toracotomia) se houver hemorragia contnua.
Antes de ser iniciada ventilao mecnica em pacientes com muitas
fraturas, pode-se considerar a possibilidade de colocar dreno de trax
para evitar pneumotrax hipertensivo. Pelo mesmo raciocnio, evita-se
remover os drenos antes da suspenso da VM, pois os mesmos
provocam pequenas eroses da pleura que podem romper com a
presso positiva. A sada de sangue pelos drenos deve diminuir
rapidamente aps as primeiras 24 horas. Caso contrrio, ser
provavelmente necessria a ligadura cirrgica de vasos.
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Utilizar modos ventilatrios com os quais a equipe esteja mais
familiarizada, utilizando modos ciclados a volume ou limitados a
presso.
Deve-se levar em conta que, na maioria das vezes, a insuficincia
respiratria resulta de alteraes mecnicas que provocam atelectasia
progressiva nas reas lesadas. Deve-se evitar presses muito
elevadas, pelo risco de barotrauma, e, simultaneamente, garantir o
fornecimento de volume corrente suficiente.
nstalar cateter de Swan-Ganz se houver comprometimento
hemodinmico associado ou alterao radiolgica intensa, associada
insuficincia respiratria, em pacientes no-responsivos a medidas
clnicas habituais.
Nestas duas situaes muito til a medida direta da presso de
artria pulmonar e do capilar pulmonar para fazer diagnstico, instituir
o tratamento e acompanhar os resultados, o que s possvel com a
monitorizao pelo Swan-Ganz.
Empregar volumes correntes de 8 a 10 ml/kg, tempo inspiratrio mais
longo ou pausa inspiratria. Empregar PEEP quando indicada.
Todas estas medidas em conjunto com o posicionamento adequado
do paciente buscam ventilar melhor as reas atelectasiadas e reduzir
o shunt, equivalendo a um "tratamento mecnico atravs do
ventilador.
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1! COMPLICA3ES DA VENTILAO MECNICA
Coor45674or
Cid Marcos Nascimento David
Co>7Tor74or58 Di89u:i4or58
Maristela Machado
Arthur Vianna
Jamocyr Moura Marinho
10
A ventilao mecnica mtodo efetivo e seguro para melhorar a
troca gasosa pulmonar quando aplicada com tcnica e recursos
adequados. Entretanto, o uso de altos valores de suporte ventilatrio
mecnico ou mtodos no apropriados pode produzir uma srie de
riscos, efeitos adversos e complicaes, lesando os pulmes j
insuficientes e aumentando a morbidade e a mortalidade.
Em situaes em que haja necessidade de se utilizar mtodos e/ou
parmetros que possam produzir ou aumentar a leso pulmonar,
devem ser procuradas alternativas de suporte ventilatrio para manter
a troca gasosa e a oferta tissular de oxignio.
A utilizao correta da ventilao mecnica, por tempo adequado e o
menos invasiva possvel, minimiza estas complicaes. Na Tabela
12.7 esto indicadas as complicaes da ventilao mecnica
As complicaes podem ser divididas em infecciosas e no-
infecciosas.
Tabela 12.7
Complicaes da Ventilao Mecnica
ntubao traqueal
Trauma: leses labiais, dentrias, nasais, amigdalianas. Condrite da orelha
Paralisia da corda vocal. ntubao seletiva. Extubao no programada
Estenose e malcia traqueal. Rotura traqueal
Aspirao. Microaspirao
nfecciosas
Sinusite. Traqueobronquite. Pneumonia
Aparelho digestivo
Distenso gastrintestinal. Hipomotilidade gastrintestinal
Disfuno pancretica
Leso aguda da mucosa gstrica. Hemorragia
Reduo do fluxo sangneo porta
Compresso do duto biliar intra-heptico
Cardiovasculares
Diminuio do volume sistlico. Hipotenso arterial
Diminuio da volemia e do edema (PEEP)
Diminuio da contratilidade por reduo do fluxo sangneo coronariano (PEEP)
Bloqueio de ramo direito. Arritmia cardaca
Aneurisma da veia jugular interna (Spiro et al., 1991)
Aumento do shunt direito-esquerdo intracardaco e em doenas angiomatosas
pulmonares
Aumento da resistncia e da presso arterial pulmonar (volume corrente e/ou
PEEP elevadas)
squemia miocrdica silenciosa (desmame)
Reduo da pr-carga do ventrculo esquerdo durante a ventilao por presso
positiva
Aumento da pr-carga e da ps-carga ventricular esquerda durante o desmame
10
squemia da mucosa brnquica
squemia cerebral (alcalose respiratria acentuada)
Embolia gasosa sistmica e cerebral
Alteraes da distribuio do fluxo sangneo pulmonar
Metablicas
Alcalemia e acidemia. Hipofosfatemia. Reteno de sdio e gua
Diminuio do fator natriurtico atrial e aumento da aldosterona (presso positiva)
Aumento da secreo de vasopressina com diminuio do dbito urinrio
Neurolgicos
Aumento da presso intracraniana e diminuio do fluxo sangneo cerebral
Neuromusculares
Polineuromiopatia. Atrofia muscular
Diminuio da fora de contrao diafragmtica
ncoordenao muscular respiratria
Barotrauma e volutrauma
Enfisema intersticial pulmonar
Pneumotrax unilateral e bilateral. Pneumomediastino. Pneumoperitnio
Edema pulmonar. SARA
Disfuno orgnica mltipla
Aumento da presso ocular
COMPLICA3ES NO-INFECCIOSAS DA VENTILAO
MECNICA
POLINEUROMIOPATIA AP,S VENTILAO MECNICA DO
PACIENTE GRAVE
Os agentes bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes
(BNM) so freqentemente utilizados no ambiente da terapia intensiva,
com o objetivo de facilitar a ventilao mecnica. nfelizmente, estes
agentes podem produzir efeitos adversos. Estudos de casos sugerem
a ocorrncia de paralisia prolongada e de miopatia, associada ao uso
de BNM. Fatores de risco para estes efeitos adversos incluem a
infuso contnua do BNM, a insuficincia heptica ou renal, o uso
concomitante de medicaes que possam aumentar o bloqueio
neuromuscular (corticosterides, bloqueadores do canal de clcio e
aminoglicosdeos), as desordens eletrolticas e cido-bsicas.
A polineuromiopatia do paciente em ventilao mecnica deve ser
considerada nos pacientes com dificuldade de desmame.
Na avaliao, ou diagnstico, incluir problemas de coluna cervical alta,
nervos perifricos, junes neuromusculares e musculares. Podem ser
necessrios EMG, estudo da coluna cervical (RM), dosagem da CPK e
bipsia muscular.
Os bloqueadores neuromusculares devem ser utilizados, com extrema
cautela e por tempo curto, em pacientes recebendo
concomitantemente corticosterides.
10
A sedao deve ser maximizada antes do incio dos BNM, e a paralisia
deve ser limitada ao menor perodo de tempo possvel.
Deve ser monitorizado o nvel de bloqueio neuromuscular e evitado o
uso em drip de relaxantes musculares.
VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA
a leso pulmonar produzida pela ventilao mecnica com altas
presses inspiratrias e grandes distenses alveolares. Barotrauma
refere-se a leso pulmonar associada ventilao mecnica com
extravasamento de ar alveolar e responsvel por enfisema intersticial,
pneumomediastino, pneumotrax, pneumoperitnio e enfisema
subcutneo. H uma relao entre o barotrauma, a presso
inspiratria mxima (presso de pico) e a diferena entre a presso
inspiratria mxima e a PEEP. Volutrauma indica as leses
pulmonares associadas com repetidas distenses e pressurizao do
trax, incluindo alteraes da permeabilidade vascular, uma cascata
de reaes inflamatrias e dano alveolar difuso.
importante considerar que a distribuio da ventilao e da perfuso
alveolar ocorre sob a influncia da patologia broncopulmonar com
importantes variaes locais das resistncias e complacncias e da
constante de tempo de enchimento alveolar. Pode ocorrer
esgaramento com "fraturas do endotlio capilar, do epitlio e da
membrana basal, com aumento da permeabilidade microvascular,
congesto, exsudao de lquidos, protenas e sangue para o
interstcio, hemorragia intra-alveolar, formao de membrana hialina e
espessamento alveolar. Demonstra-se que a presso submetida aos
vasos extra-alveolares pode ser muito elevada, lesando-os e
permitindo extravasamento do contedo vascular. Da mesma maneira,
a presso em alvolos atelectasiados pode ser muito alta, pois a
presso a que esto submetidos depende da presso aplicada nas
vias areas pelo ventilador mecnico, da presso pleural e do volume
alveolar inicial e final. A soluo de continuidade entre o alvolo e o
vaso pode facilitar a passagem de bactrias intra-alveolares para a
circulao, produzindo translocao bacteriana de origem pulmonar,
semelhana da descrita atravs da via digestiva.
As alteraes conseqentes ventilao mecnica podem ser
conseqentes a:
efeitos diretos da presso hidrosttica e da distenso alveolar;
leses epiteliais e endoteliais com aumento da permeabilidade
microvascular;
ativao local de mediadores inflamatrios e leso alveolar.
O determinante do volutrauma parece ser mais o volume inspiratrio
final (distenso alveolar) do que o volume corrente ou a capacidade
residual funcional, que depende da PEEP. Altos volumes correntes
com PEEP baixa ou alta PEEP com volumes correntes moderados
podem produzir grande distenso e leso alveolar.
10
Experimentalmente, altos fluxos inspiratrios podem agravar a leso
pulmonar.
Nos mecanismos de aumento do lquido pulmonar (edema) durante a
ventilao mecnica esto envolvidos vasos alveolares e extra-
alveolares. Nesta fisiopatologia dos vasos extra-alveolares est
envolvida a presso transmural, conseqente ao aumento do volume
pulmonar (fenmeno da interdependncia), e o aumento da filtrao
pelos vasos alveolares conseqente inativao do surfactante. O
fenmeno da interdependncia, cujo resultado manter expanso
pulmonar mais uniforme nas unidades areas, depende da arquitetura
pulmonar, onde a parede externa de um alvolo est contido na
parede do seu vizinho, de tal modo que cada estrutura exerce fora de
trao e a recebe de estruturas adjacentes. Nos pulmes expandidos
uniformemente, a presso de distenso est prxima transpulmonar,
mas a expanso no-uniforme produz presses de distenso
diferentes e maiores do que a transpulmonar, com estresse regional.
Assim, vasos extra-alveolares sofrem uma presso com sentido
intravascular, para extravascular puxando a parede do vaso para fora,
cujas alteraes so maiores do que aquelas da presso pleural.
Os principais determinantes descritos da leso pulmonar so:
a presso mdia inspiratria;
a presso de pico inspiratria;
a presso de plat;
o volume inspiratrio final;
alta PEEP.
Conclui-se que o determinante principal do edema induzido pela
ventilao mecnica a distenso alveolar produzida pelo volume
inspiratrio final conseqente ao grande volume corrente, a grande
capacidade residual funcional por alta PEEP ou a combinao de
valores de volumes correntes e PEEP moderada.
O uso de PEEP acima do ponto inferior de inflexo (2 cmH2O) deve
ser indicado na SARA como uma estratgia de proteo pulmonar.
Valores acima do ponto de inflexo superior devem ser evitados.
TO)ICIDADE PELO O)IG0NIO
Os efeitos fisiolgicos da oxigenoterapia incluem alteraes da
fisiologia normal, depresso da respirao, diminuio da eritropoiese,
diminuio do dbito cardaco, vasodilatao pulmonar e
vasoconstrio sistmica.
Efeitos secundrios podem ocorrer, como atelectasia de absoro com
altas fraes inspiradas de O2, alterao da formao de surfactante,
efeitos citotxicos e traqueobronquite. Entre os efeitos txicos incluem-
se a traqueobronquite, a SARA e a displasia broncopulmonar.
A toxicidade pelo oxignio descrita, principalmente, com FO2 acima
de 60%.
10
ESTRAT#GIAS PARA EVITAR AS COMPLICA3ES ASSOCIADAS
COM A VENTILAO MECNICA
Mantenha adequada oxigenao e ventilao, diminuindo as
repercusses hemodinmicas deletrias, evitando o volutrauma, o
barotrauma, a toxicidade pelo oxignio e a hipxia tissular.
RECOMENDA3ES
ncio precoce da ventilao espontnea.
Usar mtodos no-invasivos quando indicado.
Utilizar os aparelhos e o modo de suporte que atendam s
necessidades ventilatrias do paciente.
Usar tcnicas (estratgias) de proteo pulmonar.
PARMETROS VENTILAT,RIOS
Para Evitar o Barotrauma
Evitar presso de pico acima de 40-45 cmH2O ().
Evitar presso de plat acima de 30-35 cmH2O ().
Evitar presses acima do ponto superior de inflexo pela excessiva
distenso alveolar.
Fazer o controle da presso alveolar e no da PaCO2.
Para Evitar o Volutrauma
Evitar grandes volumes correntes:
rotineiramente, usar volume corrente de 8 a 10 ml/kg;
na SARA, entre 4 e 7 ml por quilo de peso;
na asma brnquica, entre 5 e 7 ml por quilo de peso;
na DPOC, entre 5 e 8 ml/kg de peso.
Permitir a hipercapnia se os valores de volume e presso estiverem
alm dos indicados como estratgia de proteo pulmonar e se no
houver contra-indicao (acidose metablica, leso enceflica e
hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica e insuficincia
coronariana aguda)
PEEP ADEQUADA
PEEP de 2 cmH2O acima do ponto de inflexo inferior (Pflex-inf) na
SARA (fase inicial).
FRAO NSPRADA DE OXGNO - FO2
Fraes inspiradas de oxignio para manter adequada saturao
arterial. Evitar FO2 > 60% ().
Aumentar as variveis de transporte de oxignio (hemoglobina e DC)
quando a SaO2 estiver baixa.
10
USAR M#TODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILAT,RIO
PRECOCEMENTE
Reduo da invasividade do procedimento e incio precoce da
ventilao espontnea.
Mudana freqente de decbito - decbito prono.
Treinamento adequado da equipe assistencial.
COMPLICA3ES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA
As infeces so freqentes nos pacientes em ventilao mecnica.
As principais infeces so a sinusite, a traqueobronquite e a
pneumonia.
SINUSITE PARANASAL
Esta uma entidade usualmente pouco diagnosticada do paciente
grave em ventilao mecnica, podendo ser a causa de sepse de
fonte oculta. Est relacionada, na etiopatogenia da pneumonia
associada, com a ventilao mecnica. Pacientes em ventilao
mecnica tm maior incidncia de sinusite maxilar, fato que se
acentua com a intubao nasotraqueal, o tempo da intubao e a
presena da sonda nasogstrica.
O diagnstico realizado pela presena de sinais de infeco
sistmica, fatores de risco, secreo purulenta nasal, velamento e
nvel hidroareo nos seios paranasais observados ao RX comum e na
tomografia computadorizada. A cintilografia dos seios da face pode
contribuir para o diagnstico. No paciente intubado e mecanicamente
ventilado, as incidncias fronto- e mentonaso habitualmente
necessrias para o diagnstico rotineiro das sinusopatias no so
realizadas devido a dificuldades tcnicas. A tomografia
computadorizada deve ser realizada nestas situaes, permitindo
adequado estudo do seio esfenoidal. A ressonncia magntica no
tem vantagem sobre a tomografia computadorizada.
TRAGUEOBRONGUITE E TRAGUEOBRONGUITE NECROSANTE
A presena do tubo traqueal, umidificao inadequada, material
irritante presente na parede do tubo, eventualmente reesterilizado, e o
trauma so fatores causais. O trauma produzido pela aspirao
vigorosa das secrees traqueais pode lesar a mucosa e facilitar a
infeco. Devem-se usar sondas maleveis e com orifcio lateral. O
diagnostico realizado pelos sinais locais e sistmicos de infeco,
tais como febre, secreo purulenta ou piossanguinolenta. Ocorre
leucocitose com ou sem desvio esquerda.
10
PNEUMONIA ASSOCIADA Q VENTILAO MECNICA - PAVM
Pneumonia nosocomial definida como aquela que ocorre 48 horas
ou mais aps hospitalizao e que no estava em perodo de
incubao admisso hospitalar. A pneumonia associada ventilao
mecnica uma forma de pneumonia hospitalar. Estatsticas
internacionais mostram que a pneumonia nosocomial ocorre em cinco
a 10 casos em 1.000 internaes hospitalares e aumenta de seis a 20
vezes em pacientes sob ventilao mecnica (20% a 25%). A
pneumonia nosocomial ocorre em 9% a 67% (mdia de 20%) dos
pacientes em ventilao mecnica e aumenta a mortalidade (36% a
80%, mdia de 50%), principalmente quando bacterimica. ainda
mais freqente em pacientes com sndrome de angstia respiratria
aguda (SARA), ocorrendo em at 70% dos pacientes que evoluem
para o bito, embora no haja relao direta da mortalidade com a
pneumonia.
A incidncia e a mortalidade pela PAVM esto associadas
principalmente idade > 45 anos, ao uso de corticosterides,
presena de choque, ao tempo de ventilao mecnica superior a
nove dias, ao antecedente de DPOC, imunodepresso e ao uso
prvio de antibitico. A intubao traqueal isolada e a associada
ventilao mecnica aumentam a incidncia de pneumonia,
respectivamente, em sete e 10 vezes. As pneumonias bacterimicas
so mais freqentes quando associadas ventilao mecnica e
necessitam de tratamento adequado e precoce.
ETIOLOGIA
Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais so causadas por
patgenos aerbios Gram-negativos. Os germes mais freqentes so
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e
S. aureus. A pneumonia polimicrobiana ocorre em cerca de 1/4 a 1/5
dos casos, e os fungos em cerca de 11% dos pacientes em ventilao
mecnica. Outras enterobactrias polirresistentes so agentes
importantes. Microrganismos causadores das denominadas
"pneumonias atpicas so pouco expressivos, mas podem ocorrer
raramente (5,7/1.000) infeces por Legionella spp, Micoplasma spp,
Chlamydia spp e vrus. Na SARA, os organismos mais freqentes so
o meticilino-resistente Staphylococcus aureus - MRSA (23%), as
bactrias Gram-negativas no-fermentadoras (21%) e as
Enterobacteriaceae (21%). O risco relativo para P. aeruginosa de
29,9%, aumentado quando o tempo de ventilao mecnica for
superior a oito dias com uso prvio de antibiticos. O H. influenzae
pode ser o agente da PAVM, mesmo aps vrios dias de ventilao
mecnica, quando no foi usada antibioticoterapia prvia. Pacientes
imunodeprimidos podem apresentar outros microrganismos como
agentes patognicos.
10
Pode-se classificar a pneumonia associada ventilao mecnica em:
precoce (< 5 dias):
por germes comunitrios
por germes nosocomiais
tardia ( 5 dias)
Nas pneumonias precoces, resultantes de aspiraes de material
proveniente das vias areas superiores, so agentes freqentes: S.
pneumoniae, H. influenzae e Gram-negativos entricos. Microbiota
mista pode estar presente (aerbios e anaerbios). Staphylococcus
aureus incomum, mas deve ser considerado na pneumonia que
complica infeco por vrus.
Pacientes hospitalizados fora da UT, que no se encontram em
ventilao mecnica e esto colonizados por germes nosocomiais,
podem desenvolver pneumonia precoce por germes nosocomiais.
Pacientes imunodeprimidos podem ser considerados um outro grupo
parte em relao classificao e s etiologias mais freqentes. Estes
pacientes no sero especificamente abordados neste consenso. As
pneumonias aspirativas constituem um grupo de infeces
polimicrobianas em que esto includas freqentemente bactrias
anaerbicas. Na Tabela 12.8 esto relacionados os agentes mais
freqentes.
Alguns microrganismos ocorrem em determinadas condies que
devem ser consideradas, como as bactrias anaerbicas nos
pacientes submetidos a cirurgia abdominal, S. aureus nos pacientes
em coma, com diabetes mellitus e insuficincia renal, e a Legionella
spp nos pacientes em uso de corticosterides. Nos pacientes com
internao prolongada, usando corticosterides, com antibioticoterapia
prvia e doena pulmonar preexistente, o S. aureus, a Legionella spp
e a P. aeruginosa devem ser considerados.
Tabela 12.8
P65umo6i7 A88o9i747 U V56:i>7<Co M59@6i97
Pr59o95I V + 4i78 T7r4i7I W + 4i78
Patgenos usuais Patgenos usuais X
S. pneumoniae Enterobactrias:
H. influenzae Pseudomonas aeruginosa
S. aureus meticilino sensvel Acinetobacter spp
S. aureus Stenotrophomonas spp
* Outras bactrias conforme controle comisso de infeco
hospitalar local
Diagnstico de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
10
A pneumonia associada ventilao mecnica causa importante de
sepse, no paciente em insuficincia respiratria, e pode ser difcil
distingui-la de outros processos que afetam o paciente em suporte
ventilatrio. O diagnstico e o tratamento devem ser precoces por
causa da alta mortalidade.
Diagnstico Clnico-Radiolgico
Os parmetros utilizados para o diagnstico clnico da pneumonia
associada ventilao mecnica so: febre, presena de infiltrado
pulmonar novo ou progressivo, caractersticas da secreo
traqueobrnquica (volume aumentado, aumento da viscosidade e
aspecto purulento), piora funcional pulmonar e leucocitose ou
leucopenia com desvio esquerda. A infeco pulmonar a causa
mais freqente de febre com infiltrado pulmonar.
microscopia da secreo, observam-se picitos e grande nmero de
germes. Auxiliam no diagnstico precoce e acurado de pneumonia a
presena de germes intracelulares (> 3-5% das clulas) e de fibras de
elastina (sensibilidade = 52%; especificidade = 85%).
As radiografias do trax contribuem para o diagnstico e devem ser
realizadas rotineiramente no paciente em ventilao mecnica. A
tomografia computadorizada tem maior sensibilidade do que as
radiografias convencionais na demonstrao de pneumonia e leses
com cavitao do parnquima pulmonar.
Os infiltrados pulmonares da PAVM devem ser diferenciados,
principalmente, da atelectasia, da embolia pulmonar, da aspirao de
material gstrico, do edema pulmonar cardiognico e no-cardiognico
de vrias etiologias. Tambm so freqentes os artefatos. Em
pacientes sem SARA, a atelectasia e a insuficincia cardaca so as
causas mais freqentes de infiltrados pulmonares. A velocidade de
regresso da leso tambm deve ser considerada, j que a melhora
acentuada ou a regresso em tempo muito curto demonstram a
improbabilidade de ser pneumonia, sendo usualmente atelectasia ou
edema pulmonar. A presena de cavitaes orienta para o diagnstico
de pneumonia. Atravs da tomografia computadorizada, observa-se
que so comuns derrames pleurais, usualmente pequenos. O derrame
pleural pode ser a causa da hipotransparncia da radiografia do trax.
Embora o diagnstico clnico e radiolgico de PAVM tenha pouca
especificidade, a sua presuno seleciona o paciente a ser submetido
a avaliao diagnstica por mtodos invasivos. Os critrios de
diagnstico da PAVM esto definidos nas Tabelas 12.9 e 12.10.
Diagnstico de Excluso de Pneumonia
O diagnstico de excluso orientado por critrios apresentados na
Tabela 12.11.
Mtodos Diagnsticos
Os mtodos diagnsticos permitem identificar se o infiltrado pulmonar
ou no pneumnico, a identificao do(s) germe(s) e a sua
sensibilidade aos antimicrobianos.
10
Tabela 12.9
Cri:Yrio8 M?6imo8 B7r7 Di7P6K8:i9o 45 PAVM
Febre *
Secreo purulenta
Leucocitose ou leucopenia
nfiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax
Tabela 12.10 Mtodos Complementares (Mnimos) de Diagnstico
Radiografia do trax
Oximetria de pulso ou hemogasometria arterial
Hemocultura
Microbiologia do aspirado traqueal: bacterioscopia (Gram, BAAR) Cultura
* A bacterioscopia deve ser interpretada com cautela e deve ser
descrita a presena de germes intracelulares
Lquido pleural (se houver): puno e microbiologia
Tabela 12.11
1. Ausncia de infiltrado pulmonar
2. Ausncia de germes ou de nmero significativo (ufc/mL de
aspirado) em mtodo invasivo de diagnstico (lavado broncoalveolar,
escovado broncoscpico). Este parmetro tem maior relevncia
quando no for feita antibioticoterapia prvia
3. Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de
infiltrados pulmonares e quadro clnico, a princpio, sugestivo de
pneumonia
4. Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia
Nos pacientes com pneumonia associada ventilao mecnica
tardia, a presena na bacterioscopia de cocos Gram-positivos orienta
para a presena de S. aureus no processo pneumnico.
A antibioticoterapia diminui a acurcia das tcnicas e dos limites
utilizados pelos mtodos de diagnstico quantitativos (contagem de
germes/ml). Quando a situao clnica permitir, deve ser suspensa a
antibioticoterapia durante as 48 horas anteriores ao exame e, quando
no for possvel, deve-se suspender as doses dos antimicrobianos que
antecedem o exame (> 2 h). De modo geral, a pneumonia que se
desenvolve durante a antibioticoterapia deve ser por microrganismos
resistentes, de tal modo que a coleta de material no necessita da
suspenso de antimicrobianos.
Mtodo de Coleta de Material
So importantes as tcnicas de coleta, de armazenamento, transporte
e processamento do material coletado, pois podem modificar os
resultados. A coleta de material das vias areas inferiores para estudo
microbiolgico pode ser feita por mtodos invasivos broncoscpicos
(PSB, BAL, P-BAL) e no-broncoscpicos (aspirado traqueal
11
quantitativo - AT, BBS - blind bronchial sampling, mini-BAL). Na Tabela
12.12 esto relacionados os mtodos de coleta, o ponto de corte para
diagnstico (ufc/ml), a sensibilidade e a especificidade.
PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS M#TODOS DE DIAGN,STICO
ETIOL,GICO
Vrias dvidas envolvem os mtodos diagnsticos, como a
sensibilidade e a especificidade de cada mtodo, a valorizao do
resultado quando a coleta realizada durante antibioticoterapia.
Tabela 12.12
MY:o4o8 45 Di7P6K8:i9o 47 P65umo6i7 6o P79i56:5 67 UTI
MY:o4o S568iTi>i4745 (Z* E8B59i;i9i4745 (Z*
Cultura do escarro 49 a 80 50 a 58
Aspirado traqueal
quantitativo (AT) 106-5
ufc/mL
67 a 80 60 a 72
Escovado broncoscpico
protegido (PSB) > 103
ufc/mL
36 a 95 (42) 50 a 94
Lavado broncoalveolar
(BAL) 104 ufc/mL
50 a 89 45 a 87 (100)
Lavado broncoalveolar
protegido 104 ufc/mL
88 a 100 100
Cateter telescpico
ocludo (s cegas) 103
ufc/mL
64 a 80 100
MiniBAL 103 ufc/mL 67
Puno aspirativa
pulmonar percutnea
25 a 75 79
Biopsia pulmonar 103
ufc/g
40 a 45
Hemocultura 27 a 42
A indicao de um mtodo invasivo para coleta de material das vias
areas inferiores visando diagnstico do agente etiolgico deve
considerar os riscos e benefcios e a facilidade de realizao de cada
mtodo.
O aspirado traqueal (AT) tem valor semelhante ao escovado
broncoscpico (PSB) e pode ser realizado facilmente sem as
dificuldades e os riscos da broncoscopia. O mini-BAL, realizado s
cegas e com cateter especial, utilizado para coletar material das
regies mais dependentes e inferiores dos pulmes e tem boa
11
correlao com o PSB. Quando o objetivo for realizar lavado
broncoalveolar dos lobos superiores, indica-se o mtodo
broncoscpico.
Os mtodos de diagnstico variam na sua sensibilidade,
especificidade e valor preditivo negativo, conforme est demonstrado
na Tabela 12.12.
A comparao entre mtodos de coleta broncoscpica e s cegas foi
realizada por vrios autores. Usando ponto de corte em 103 ufc/ml
para PSB e mini-BAL, e 104 ufc/ml para BBS (coleta brnquica s
cegas) e BAL, foi observada sensibilidade de 42%, 67%, 83% e 58%,
respectivamente, para estes mtodos.
Os trabalhos citados anteriormente sugerem que o aspirado traqueal
quantitativo, AT quantitativo, possa fornecer boa orientao para o
tratamento. Em locais onde a cultura quantitativa no possa ser
realizada, o AT qualitativo pode ser utilizado. Este mtodo, com
freqncia, isola um ou mais germes no-implicados na gnese da
pneumonia. A ausncia de uma bactria no AT forte evidncia de
que este agente no o causador da pneumonia, desde que a cultura
tenha sido realizada antes do incio da terapia emprica.
A broncoscopia pode apresentar importantes complicaes em
determinadas condies clnicas e deve ser evitada, com fins de
diagnstico da pneumonia, nas seguintes situaes:
relao PaO2/FO2 < 100;
AM 48 horas;
arritmia instvel;
PAM < 65;
plaquetas < 60.000 ou coagulopatia;
PC ;
ocorrncia de bradicardia nas ltimas 24 horas.
Tratamento Emprico
Vrios esquemas de antimicrobianos podem ser utilizados. No
paciente com PAVM, a antibioticoterapia correta diminui a mortalidade.
A orientao teraputica emprica depender do conhecimento da
microbiota local e da sua sensibilidade. A antibioticoterapia deve ser
feita contra as bactrias mais comuns e com antimicrobianos
especficos, atravs do conhecido padro de sensibilidade e
resistncia dos germes locais. Aps chegarem os resultados das
culturas (hemocultura, secrees das vias areas inferiores, lquido
pleural), o esquema de antimicrobianos dever ser acertado. Nos
processos aspirativos, e quando houver suspeita de bactrias
anaerbicas, devem ser consideradas drogas anaerobicidas.
Descontaminao Seletiva (SDD)
Este um dos aspectos controversos da profilaxia. Os autores
discutem o benefcio e os problemas do seu uso. Embora vrios
estudos demonstrem reduo das taxas de colonizao, ainda no
est esclarecido o impacto da descontaminao seletiva na
pneumonia ou na traqueobronquite e so conflitantes os resultados
11
que indicam reduo da mortalidade, do tempo de internao e dos
custos hospitalares. Alm destes aspectos, a descontaminao
seletiva pode produzir colonizao e infeco por germes Gram-
positivos e patgenos multirresistentes, principalmente quando a
descontaminao seletiva for feita por tempo mais prolongado.
A descontaminao seletiva envolve a administrao de antibiticos
no-absorvveis para prevenir a colonizao e a infeco por
microrganismos nosocomiais Gram-negativos, alguns Gram-positivos
e fungos, preservando a microbiota anaerbica. Antibiticos tpicos
isoladamente podem diminuir as infeces respiratrias, mas no
influenciam na mortalidade, embora em metanlise recente,
demonstrada em um protocolo assistencial, que inclua profilaxia
antibitica efetiva (tpica e sistmica), poderia diminuir a incidncia de
infeces respiratrias em 65% e a mortalidade em 20%. Entretanto,
na prtica, o uso da descontaminao seletiva controverso e no
consenso.
Tabela 12.13
Tratamento Emprico das Pneumonias Estabelecido pelo Consenso
Latino-Americano de Pneumonia do Paciente Adulto (1998)
PAVMAntibioticoterapia Emprica
Precoce Cefalosporina de 2 ou 3 gerao (sem ao anti-
Pseudomonas)
ou
Betalactmico com inibidor de betalactamase
ou
Clindamicina + aztreonam
e, se alrgico penicilina
Fluoroquinolona
****Em pacientes comatosos por TCE comum (50%)
S. aureus meticilino-sensvel
TardiaAminoglicosdeo * ou Ciprofloxacina **
* Verificar sensibilidade local e atentar para os efeitos colaterais
**Dose de 400mg 3 x/dia
+
Penicilina anti-Pseudomonas
ou
Cefalosporina de 3 gerao anti-Pseudomonas ou de 4 gerao
ou
Carbapenem (meropenem ou imipenem)
ou
Betalactmico + inibidor de betalactamase
ou
Aztreonam ***
***Verificar percentual de resistncia a Pseudomonas spp
+Vancomicina/Teicoplamina ****
**** Se houver Gram-positivos na secreo
Profilaxia da Leso Aguda da Mucosa Gstrica
11
Vrios trabalhos da literatura mdica tm resultados contraditrios. A
premissa bsica de que o sucralfato associa-se com a diminuio da
colonizao gstrica. Alguns autores fazem a referncia de que o uso
do sucralfato est associado com uma menor incidncia de pneumonia
tardia, embora esta afirmao seja discutvel. No h diminuio na
incidncia de pneumonia precoce (< 4 dias).
No foi demonstrado efeito protetor menor da mucosa gstrica do
sucralfato em relao aos bloqueadores H2. A dieta enteral contnua
aumenta o pH gstrico, e quando se utilizam volumes acima de 1.000
ml pode-se prescindir do uso de drogas para evitar a leso aguda da
mucosa gstrica. A nutrio "enteral aumenta o pH do estmago,
diminuindo o efeito protetor do sucralfato. No deve ser utilizado
quando a sonda estiver colocada no intestino delgado. O uso de
drogas que aumentam a motilidade do tubo digestivo, como a
metoclopramida e a cisaprida, diminui a colonizao.
Recomendaes para a Preveno da Pneumonia Nosocomial (CDC)
Educao da Equipe Multidisciplinar
Eduque a equipe multidisciplinar com mtodos para a preveno e
controle da pneumonia.
Vigilncia
Realize a vigilncia e determine a evoluo, identificando e eliminando
os problemas potenciais.
importante conhecer a microbiota e o padro de sensibilidade das
bactrias aos antibiticos.
No realize rotineiramente culturas para vigilncia de pacientes ou de
aparelhos usados na terapia respiratria.
nterrupo da transmisso de microrganismos atravs da sua
erradicao dos reservatrios epidemiologicamente importantes.
Esterilizao ou Desinfeco na Manuteno dos Equipamentos
Medidas Gerais
a - Limpe todo equipamento antes da desinfeco ou esterilizao.
b - Esterilize ou use alto nvel de desinfeco para equipamentos que
entrem em contato direto ou indireto com as vias areas inferiores.
c - Use tcnica e material corretos.
d - Lave bem, seque e armazene o equipamento, tendo cuidado de
no contamin-lo durante estes processos.
e - Use gua estril (no use gua destilada e no-estril) para lavar
os equipamentos semicrticos reusveis usados nas vias areas que
tenham sido desinfetados quimicamente.
f - No reutilize material indicado para uso nico (descartveis)
Medidas Especficas com Ventiladores Mecnicos, Circuitos,
Umidificadores e Nebulizadores
Ventiladores Mecnicos.
No esterilize ou desinfete rotineiramente a parte interna dos
ventiladores.
Circuitos.
11
No troque rotineiramente os circuitos com menos de 48 horas de uso
no mesmo paciente.
No h recomendao sobre o tempo mximo para a troca de circuito,
com uso de auto-umidificador ou umidificadores de borbulha.
Esterilize ou use alto nvel de desinfeco no uso destes materiais
entre diferentes pacientes.
Evite, drene e jogue fora qualquer condensado que se acumule nos
circuitos. No permita que o condensado dos circuitos entre nas vias
areas dos pacientes.
Lave as mos aps realizar este procedimento.
No recomendado colocar filtro no ramo expiratrio.
No coloque filtros bacterianos entre o reservatrio do umidificador e o
circuito inspiratrio do ventilador.
Umidificadores.
Use gua estril para encher o umidificador de borbulha.
No h recomendao para usar sistema de umidificao fechado,
continuamente auto-alimentado.
Circuitos com Condensadores Higroscpicos ou Trocadores de Calor.
No h recomendao para o uso preferencial de condensadores -
umidificadores ou trocadores de calor em relao a umidificadores
aquecidos na preveno de pneumonia.
A troca de umidificadores-condensadores higroscpicos deve respeitar
as instrues dos fabricantes ou deve ser feita se houver
contaminao grosseira ou disfuno mecnica pela presena do
umidificador.
No troque rotineiramente o circuito do ventilador quando estiver
usando, no mesmo paciente, o condensador-umidificador higroscpico
ou o trocador de calor.
Umidificadores de Parede.
Siga as instrues do fabricante.
Troque o circuito, as prongas nasais e as mscaras quando usar em
pacientes diferentes.
Nebulizadores (On Line no Circuito ou Manuseados).
No tratamento do mesmo paciente, desinfete e lave com gua estril
os umidificadores de pequenos volumes.
No use o mesmo nebulizador entre pacientes diferentes sem ter feito
esterilizao ou desinfeco de alto nvel.
Use somente lquidos estreis para nebulizao.
Nebulizadores de Grande Volume e Tendas Misturadoras. No use
umidificadores de grande volume, em ar ambiente, que criem
aerossis (por princpio de Venturi, ultra-som), a menos que estes
possam ser esterilizados ou desinfetados em alto nvel, no mnimo
diariamente, e enchidos com gua estril.
Quando usados em pacientes traqueotomizados devem ser
esterilizados ou desinfetados em alto nvel, e diariamente quando
usados no mesmo paciente.
11
No h recomendao para a freqncia de troca de tendas e
reservatrios quando usados no mesmo paciente.
Outros Equipamentos (Espirmetros, Sensores de Oxignio, etc.).
Esterilize ou proceda alto nvel de desinfeco quando usado entre
pacientes diferentes.
AMBU e materiais associados a este procedimento devem ser
esterilizados ou submetidos a alto nvel de desinfeco quando
usados entre pacientes diferentes.
Preveno da Transmisso Pessoa a Pessoa
Lave as Mos.
Lave as mos, mesmo que tenha usado luvas, aps contato com
secrees, mucosa ou objetos contaminados.
Barreiras de Precaues.
Use luvas para manusear secrees ou objetos contaminados de
qualquer paciente.
Mude as luvas e lave as mos aps contato com o paciente, manuseio
de secrees respiratrias ou objetos contaminados de um paciente
antes de tocar em outro paciente, objeto ou superfcie do ambiente,
aps entrar em contato com o local do corpo que est contaminado e
as vias areas ou aparelhos usados no mesmo paciente.
Use capote se for previsto sujar-se com secrees respiratrias e
troque o capote aps o contato com o paciente e antes de tocar em
outro paciente.
Cuidados com Pacientes Traqueotomizados
Realize a traqueostomia em condies estreis.
Use condies asspticas para a troca da cnula traqueal. A cnula
deve ser estril ou deve ter sido submetida a alto nvel de desinfeco.
Aspirao de Secrees Respiratrias
No h recomendao para usar luvas esterilizadas ao invs das
limpas, mas no-estreis, para aspirao de secrees respiratrias.
Se usar o sistema de aspirao aberto, use sondas estreis.
Use lquido estril para remover secrees retidas.
Para prevenir pneumonia, no h recomendao para preferir o
sistema fechado de multiuso ou o sistema aberto de aspirao.
No use o mesmo sistema de aspirao em pacientes diferentes.
Modificando o Risco de nfeco do Paciente
Precaues para Prevenir Pneumonia de Origem Endgena.
Descontinue o suporte nutricional enteral (orogstrica, nasogstrica) e
remova os equipamentos dos pacientes to logo as condies clnicas
permitam.
Preveno da Aspirao da Nutrio Enteral.
Elevar a cabeceira do leito de 45 quando no houver contra-
indicao.
Verificar rotineiramente a posio da sonda de alimentao.
No h recomendao para dimetros pequenos da sonda enteral.
Verificar se a funo gastrintestinal est normal atravs da motilidade,
medindo o resduo alimentar e auscultando a peristalse.
11
No h recomendao para preferencialmente colocar a sonda distal
ao piloro.
Preveno de Aspirao com o Uso de Tubo Traqueal.
No h recomendao para preferir a via orotraqueal sobre a
nasotraqueal na preveno de pneumonia.
No h recomendao em usar tubos traqueais com lume distal acima
do balonete para permitir drenagem de secreo acumulada na regio
subgltica.
Antes de desinsuflar o balonete para sua remoo ou
reposicionamento, assegure-se de que as secrees acima do
balonete foram aspiradas.
Preveno da Colonizao Gstrica.
Quando usar droga para profilaxia da leso aguda do estmago (por
estresse), prefira um agente que no aumente o pH gstrico.
No h recomendao para realizar descontaminao seletiva.
No h recomendao para acidificar o alimento enteral.
11
1' DESMAME
Coor45674or7
Rosane Goldwasser - Relator
Co>7Tor74or58
Octavio Messeder
Di89u:i4or58
Leandro Pblio
Accia Resende
Maria Jos Torres
Palmireno Ferreira
Jos Lus Gomes do Amaral
Lus Alexandre Borges
Marcelo Kalichsztein
Raquel Mortiz
11
A ventilao mecnica, apesar de ser uma interveno teraputica
fundamental no paciente com insuficincia respiratria aguda, um
procedimento invasivo e no isento de complicaes, o que torna
oportuno o rpido reconhecimento da reversibilidade do processo
agudo e o retorno ventilao espontnea. A prtica contempornea
leva a questes em que o empirismo torna-se inadequado e
insuficiente, e as decises clnicas, principalmente nos pacientes
criticamente enfermos, devem ter uma resposta categrica, tal como
retirar ou no um paciente do suporte ventilatrio artificial e extub-lo
ou no. A resposta para estas questes deriva de estudos
populacionais, e os resultados podem ser inconclusivos, contraditrios,
mas, certamente, nunca definitivos.
O percentual dos pacientes internados em uma unidade de terapia
intensiva (UT) submetidos ventilao mecnica bastante elevado.
Recente estudo multicntrico, internacional, documentou
prospectivamente a prevalncia de ventilao mecnica em unidades
de terapia intensiva envolvendo oito pases, sendo observado que
cerca de 40% dos pacientes estavam sob ventilao mecnica.
Aproximadamente, dois teros dos pacientes apresentavam
insuficincia respiratria aguda como a principal indicao de
ventilao mecnica. Cerca de um tero do tempo total de ventilao
mecnica corresponde fase de interrupo do modo ventilatrio
previamente utilizado pelo paciente.
Os riscos associados ventilao mecnica incluem pneumonia
associada ventilao mecnica (PAVM), barotrauma e complicaes
laringotraqueais associadas intubao e/ou a traqueostomia. Estas
complicaes variam em intensidade de acordo com a doena de
base, o tempo de permanncia em prtese respiratria e o modo e
tcnica ventilatria. As repercusses funcionais hemodinmicas, como
a diminuio do retorno venoso e a diminuio no dbito cardaco,
esto entre algumas das complicaes que motivam a rpida liberao
da ventilao artificial.
DEFINI3ES E CONCEITOS
O processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao
espontnea chama-se desmame. O conceito de transio gradual da
ventilao mecnica para a espontnea est vinculado a tcnicas
ventilatrias que permitem ao paciente progressiva readaptao
ventilao espontnea em funo da reduo dos ciclos de ventilao
assistida do ventilador artificial. Trata-se de um termo que faz analogia
ao desmame materno-infantil, que gradual e, por vezes, difcil.
Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com
recuperao do evento agudo que motivou a ventilao mecnica, o
retorno gradual ventilao espontnea desnecessrio e pode ser
abreviado. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente
11
enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados aps breve
teste de duas horas de ventilao espontnea.
Alguns pacientes submetidos ventilao mecnica por
broncoespasmo agudo, hiperoxigenao inadvertida, sedao
exagerada, sobrecarga hdrica ou em ps-operatrio de cirurgias
eletivas podero ser extubados com alguma facilidade. No entanto, um
outro grupo de pacientes poder apresentar dificuldades de liberao
da ventilao mecnica. Este grupo corresponde a um grupo particular
de pacientes com reserva funcional cardiorrespiratria prejudicada,
ventilao mecnica prolongada, disfuno de mltiplos rgos ou
outras doenas debilitantes, como as patologias neuromusculares.
Para promover uma linguagem comum transio da ventilao
artificial para a espontnea prope-se o termo desmame. Recomenda-
se a interrupo da ventilao mecnica para aqueles pacientes que
tolerem um breve perodo em ventilao espontnea, forem extubados
e que se mantiverem, por um perodo de 24 horas, sem necessidade
de retornar para a ventilao mecnica. O desmame difcil aos
pacientes que, apesar de submetidos a um programa de treinamento,
correo dos distrbios funcionais e utilizao de novas tcnicas
ventilatrias, no conseguem se manter em ventilao espontnea.
Um grupo intermedirio engloba os pacientes cujo processo ser
gradativo (desmame gradual), seja por no tolerarem o breve perodo
em ventilao espontnea ou por retornarem ventilao mecnica no
perodo de 24 horas. Estes pacientes sero direcionados a um novo
procedimento (reviso da causa de falha, programa de reabilitao)
at que uma nova tentativa de interrupo da ventilao mecnica, ou
retirada gradual, seja bem-sucedida, ou faro parte do grupo cujo
desmame considerado difcil.
PROTOCOLOS
As diversas formas de desmame empregadas refletem distintos
julgamentos clnicos e estilos individualizados. Estudos atuais
comprovam que este empirismo aplicado para o desmame prolonga o
tempo de ventilao mecnica, as suas conseqncias
fisiopatlogicas e o custo hospitalar. A identificao de estratgias
para reduzir o tempo de ventilao mecnica e restabelecer a
autonomia ventilatria torna-se prioritrio, apesar de ainda no ter se
estabelecido o melhor mtodo. Este protocolo deve envolver as
seguintes fases:
pr-desmame, que envolve os critrios clnicos e indicadores
fisiolgicos;
o processo de desmame, que engloba o mtodo de interrupo da
ventilao mecnica e a monitorizao;
a evoluo do desmame, que avalia o sucesso e as causas de
insucesso, a mortalidade e o escore prognstico. Protocolos seriam
indicados e efetivos.
12
PR#-DESMAME
Critrios Clnicos e ndicadores Fisiolgicos
Os pacientes que recebem assistncia ventilatria e apresentam
resoluo ou melhora da causa determinante desta modalidade
teraputica devem ser diariamente avaliados quanto possibilidade de
interrupo do mtodo. Esta avaliao deve ser feita uma vez ao dia,
por pessoa da equipe multidisciplinar da UT (fisioterapeuta
respiratrio, enfermeiro ou mdico), habilitado para tal funo, com
deciso final mdica. Uma reviso sistmica orgnica, baseada em
estudos prvios, deve ser realizada. A estabilizao do dbito
cardaco, as potenciais conseqncias da disfuno renal, como a
acidose metablica e a sobrecarga hdrica, a normalizao de
distrbios eletrolticos, como potssio, fosfato e magnsio sricos, so
indispensveis para maximizar a fora muscular respiratria. O pH
avaliado na hemogasometria deve ser superior a 7,30 e inferior a 7,60.
imprescindvel ao tratamento a adoo das medidas que
possibilitem a reduo da depresso do sistema nervoso central
atravs da diminuio das doses dos frmacos sedativos e
analgsicos opiides com drive respiratrio adequado, a integridade
musculoesqueltica atravs do suporte nutricional, a maximizao da
funo pulmonar incluindo a fisioterapia (Tabela 12.14). desejvel
que o paciente encontre-se afebril e com nveis sricos de
hemoglobina adequados para favorecer um bom transporte de
oxignio. Aos pacientes portadores de DPOC e cardiopatia crnica
que apresentaram insuficincia respiratria aguda recomenda-se
nveis de hemoglobina srica maior ou igual a 12 g/dL. Deve ser
realizada avaliao da mecnica ventilatria atravs da mensurao
de parmetros funcionais (Tabela 12.15) com a finalidade nica de
avaliar os ndices preditivos, sem que seus valores determinem o
processo de desmame. Estes ndices devem ser avaliados durante os
primeiros dois minutos de desconexo da ventilao mecnica,
realizados beira do leito. Os pacientes em ventilao mecnica por
perodo superior a 48 horas, depois de preencherem os critrios da
Tabela 12.14, devem ser submetidos a um curto perodo de ventilao
espontnea (por duas horas) seguido por extubao imediata, salvo
aqueles que apresentarem sinais de intolerncia. Deve haver um
preparo prvio rpida desconexo do ventilador artificial: o paciente
deve ser informado quanto ao procedimento que ser realizado e deve
ser solicitada a sua colaborao; as vias areas artificiais devem estar
prvias (se necessrio, deve-se aspirar as secrees com tcnica
adequada e, se indicado, utilizar frmacos broncodilatadores sob
nebulizao).
desejvel que o paciente encontre-se afebril, com hemoglobina
srica adequada para o transporte de oxignio; para os pacientes com
12
DPOC agudizados e cardiopatas crnicos agudizados, manter Hb 12
g/dL.
NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME
Nos ltimos anos, tem-se desenvolvido um elevado nmero de
indicadores fisiolgicos preditivos de sucesso no desmame. Estes
indicadores fisiolgicos tm grande sensibilidade, no entanto carecem
de especificidade para distintas patologias e, por isso, alguns
pacientes retornam assistncia ventilatria, o que se denomina
insucesso no desmame.
Sob uma perspectiva diagnstica, predizer a evoluo do desmame
no nada mais do que definir sinais e sintomas que possam
distinguir os pacientes que tero sucesso na retirada da assistncia
ventilatria daqueles que devero permanecer mecanicamente
ventilados.
Tabela 12.14
Condies para Considerar o Desmame da Ventilao Mecnica
Parmetros Nveis Requeridos
1. Evento agudo que motivou a ventilao mecnica Reversibilidade ou controle do processo
2. Presena de estmulo (drive) respiratrio Sim
3. Avaliao hemodinmica Correo ou estabilizao do dbito cardaco
4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos Com doses mnimas
5. Equilbrio cido-bsico 7,30 < pH < 7,60
6. Troca gasosa pulmonar PaO2 > 60mmHg com FO2 0,40 e PEEP
5cmH2O
7. Balano hdrico Correo de sobrecarga hdrica
8. Eletrlitos sricos (sdio, potssio, clcio,
magnsio)
Valores normais
9. nterveno cirrgica prxima No
Como a insuficincia respiratria pode ser uma manifestao
secundria disfuno de vrios sistemas orgnicos (neurolgico,
cardiopulmonar), no ser surpresa que as medidas funcionais
avaliadoras somente dos componentes individuais de cada rgo no
tenham ainda provado ser totalmente satisfatrias em garantir
decises quanto ao desmame. Por este motivo, no so
recomendadas, no Consenso, como determinantes para o
desencadeamento do processo de desmame.
As consideraes fisiolgicas no desmame so semelhantes, no
sentido oposto, s recomendadas para a instituio da ventilao
mecnica. A relao PaO2 > 60 mmHg, com FO2 0,4, e PEEP 5
cmH2O, representa um ponto de partida necessrio para o desmame
mas insuficiente para assegurar que o paciente tenha sucesso. Deve
haver a integrao da oxigenao e o transporte de oxignio para os
12
tecidos. Para isto, os nveis sricos da hemoglobina e o dbito
cardaco devem estar adequados. Parece haver um consenso que em
pacientes agudos ou graves os nveis de hemoglobinemia devem ser
mantidos acima de 9 g/dL, sendo, em alguns casos, indicada a
hemotransfuso.
Tabela 12.15
AL7>i7<Co 45 64i958 Pr54i:iLo8 B7r7 o D58m7m5
P7r@m5:ro8 N?L5i8 A95i:L5i8
Volume corrente > 5mL/kg
Freqncia respiratria 35ipm
Presso inspiratria mxima - 25cmH2O
Na Tabela 12.16 esto demonstrados os ndices mais comumente
utilizados em estudos de avaliao preditiva para o desmame.
A avaliao da mecnica pulmonar pode ser feita atravs da
mensurao do volume corrente e da presso inspiratria mxima,
que definem a fora de contrao da musculatura respiratria, mas
no a capacidade de mant-la aps um longo perodo, isto , a
endurncia. A determinao da razo entre a ventilao-minuto,
produto do volume corrente pela freqncia respiratria, pela
ventilao voluntria mxima (V'E/VVM) avalia a endurncia, mas de
difcil execuo no paciente em ventilao mecnica devido ao grau
de colaborao necessria para a realizao da VVM.
As manifestaes clnicas de fadiga muscular, como a respirao
paradoxal, podem ser indicadas numericamente atravs da
observao da freqncia respiratria superior a 35 ipm e do volume
corrente inferior a 5ml/kg de peso corporal, em adultos.
A funo do centro respiratrio pode ser medida atravs da presso
de ocluso de vias areas nos primeiros 100 milissegundos da
inspirao (P0,1) e depende da interao entre os quimiorreceptores
centrais e os motoneurnios perifricos. Apesar de alguns estudos
terem identificado como bastante preditivo do sucesso de desmame,
esta medida requer maior aparato e tcnica para sua realizao. Alm
disso, raramente a depresso do centro respiratrio a causa de
insucesso no desmame nos pacientes com DPOC.
Tabela 12.16
ndices Fisiolgicos para Predizer o Desmame.
Valores Normais e Margem Aceitvel
Avaliao Fisiolgica Medidas Valores Normais Valores
Aceitveis
12
Fora CV
Pimx 65 a 75mL/kg
115 27 cm H2O 10 a 15mL/kg
-30cmH2O
Endurncia VVM
P0,1
Padro
ventilatrio 50 a 250 L/min
< 2 cmH2O
fR < 35ipm
VT 300mL < 10 L/min
> 6cmH2O *
ndices combinadosCROP
fR/VT 13
>104 ipm/L*
*Prediz falha do desmame
Os ndices que combinam mais de um dado fisiolgico tentam
englobar as interdependncias de condies clnicas que se associam
ao aumento do trabalho respiratrio relacionado fora e
endurncia. A associao dos dados referentes complacncia,
freqncia respiratria, oxigenao e presso (ndice de CROP) trouxe
a concluso de que um ponto de corte maior ou igual a 13 predizia
sucesso no desmame. A lgica deste ndice est no fato de que
quanto melhor a complacncia e maior a fora, associadas
adequada troca gasosa e menor freqncia respiratria, maior a
probabilidade de sustentar a ventilao espontnea indefinidamente.
Os autores destas idias, posteriormente, demonstraram que os
pacientes que falharam no desmame apresentavam um padro
respiratrio caracterstico, observado imediatamente aps a
desconexo da ventilao mecnica, que denominaram de ndice de
ventilao rpida (f > 30 ipm) e superficial (VC < 0,3 L). Para valores
superiores a 100 ipm/L havia uma associao com falncia no
desmame em 86% e sucesso em 10% dos pacientes.
Naturalmente, para ser um bom ndice preditivo de desmame dever
ser facilmente reprodutvel, utilizar instrumentos e tcnica simples e ter
coerncia com a fisiopatologia da insuficincia respiratria. Este fato
importante para evitar que certos ndices que necessitam de vrias
repeties para determinar boa acurcia causem desconforto ao
paciente e tambm demandem custos desnecessrios. Demonstra-se
boa reprodutibilidade de parmetros clssicos de desmame quando
realizados com tcnicas corretas beira do leito, e isto foi
especialmente verdadeiro quando avaliados os ndices que estimam o
padro ventilatrio, como o volume corrente e a freqncia
respiratria.
12
DESMAME
Mtodo de interrupo
Monitorizao
Mtodo de desmame gradual
nterrupo da Ventilao Mecnica
O desmame da ventilao mecnica pode ser visto de duas maneiras:
como um teste diagnstico da habilidade do paciente em sustentar a
ventilao espontnea sem o auxlio de um suporte ventilatrio
artificial ou, alternativamente, como um processo direcionado para
promover a reabilitao de msculos respiratrios facilmente fatigveis
atravs da reduo progressiva do suporte ventilatrio.
A interrupo abrupta da ventilao artificial a tcnica mais comum
de desmame. Faz-se permitindo que o paciente ventile
espontaneamente atravs do tubo endotraqueal conectado a uma
pea em forma de "T com uma fonte enriquecida de oxignio.
Demonstrou-se que um teste de duas horas de ventilao espontnea
em tubo T foi til para selecionar os pacientes prontos para extubao.
Estes mesmos estudos mostraram uma taxa de reintubao em torno
de 15% a 19% nos pacientes extubados. Este breve perodo de
desconexo tambm pode ser realizado utilizando-se ventilao a
presso de suporte (PSV) com um nvel pressrico de 7 cmH2O. A
desconexo da ventilao mecnica deve ser realizada oferecendo
oxignio suplementar a fim de manter nveis de saturao de oxignio
no sangue arterial (SaO2) > 90%. A suplementao de oxignio deve
ser feita com uma FO2 at 40%, no devendo ser aumentada durante
o processo de desconexo. Durante este perodo, o paciente deve ser
monitorizado de forma contnua quanto s variveis clnicas, s
alteraes na troca gasosa e as variveis hemodinmicas (Tabela
12.17). Caso apresente algum sinal de intolerncia, o desmame ser
suspenso e haver o retorno s condies ventilatrias prvias.
Aqueles pacientes que no apresentarem sinais de intolerncia
devero ser extubados e observados (monitorizados) pelo perodo de
24 horas, na UT (Tabela 12.17). Se aps 24 horas permanecerem
com autonomia ventilatria, o processo estar concludo, com
sucesso. Se neste perodo necessitarem do retorno ventilao
mecnica, sero considerados como insucesso.
Tabela 12.17
Si67i8 45 I6:o>5r@69i7 U D589o65ACo 47 V56:i>7<Co M59@6i97
P7r@m5:ro8 I6:o>5r@69i7
Freqncia respiratria > 35 ipm
SaO2 < 90%
Freqncia cardaca > 140bpm
12
Presso arterial sistlica > 180mmHg e/ou < 90mmHg
Sinais e sintomas Agitao, sudorese, alterao do nvel de
conscincia
Os pacientes em desmame (os submetidos interrupo abrupta ou
gradual) devem ser monitorizados atravs de avaliao clnica
peridica, oximetria de pulso, hemogasometria, radiografia de trax e
capnografia (PaCO2 - Pet CO2).
O processo da liberao da via area artificial, atravs da extubao,
deve ser distinto do processo de desmame. No infreqente o
paciente precisar permanecer com o tubo endotraqueal ou ser
necessria uma traqueostomia para a adequada toalete brnquica. A
incapacidade de eliminar a secreo brnquica uma das mais
freqentes causas de retorno ventilao mecnica e desmame difcil.
Por outro lado, a permanncia do tubo traqueal impe uma resistncia
s vias areas com aumento do trabalho respiratrio. Os problemas
potenciais em vias areas superiores so ocasionados por intubao
traqueal de longa permanncia, como edema da laringe, disfuno
epigltica, estenose subgltica.
Tcnicas que podem ser utilizadas na rpida desconexo da
ventilao mecnica:
tubo em T. Atravs da conexo do tubo traqueal a uma fonte de
oxignio enriquecido. Por se tratar de um sistema avalvular, o trabalho
respiratrio resume-se ao imposto pela resistncia do tubo traqueal,
da ventilao-minuto (V'E) do fluxo ventilatrio. Tubos de dimetro
interno maior oferecem menor resistncia. A vantagem deste mtodo
a simplicidade e a reprodutibilidade, uma vez que no requer
ventiladores mecnicos de maior sofisticao. Nesta tcnica, o
desmame est concludo se aps duas horas o paciente no
apresentar instabilidade clnica e/ou funcional;
PSV. mplica colocao de uma presso de suporte de 7 cmH2O, que
corresponde ao nvel de presso inspiratria considerada satisfatria
para compensar o trabalho adicional imposto pelo tubo endotraqueal e
pela vlvula de demanda do ventilador artificial.
Para os Pacientes que Falham no Teste nicial
Os pacientes que falharam devero retornar ventilao mecnica e
permanecer por 24 horas em um modo ventilatrio que oferea
conforto, expresso por avaliao clnica. Neste perodo sero
reavaliadas e tratadas as possveis causas de intolerncia. A retirada
gradual da ventilao mecnica poder seguir os mtodos colocados
em discusso:
1. Ventilao presso de suporte (PSV): trata-se de um auxlio
ventilao espontnea do paciente atravs do fornecimento de uma
presso positiva inspiratria pr-selecionada. O paciente precisa gerar
uma presso subatmosfrica intratorcica. A presso positiva, pr-
selecionada, fornecida a cada esforo respiratrio do paciente e
mantida em plat inspiratrio, e termina quando um fluxo mnimo
12
inspiratrio alcanado, iniciando-se a expirao, que se d de uma
forma passiva. O paciente controla a freqncia respiratria, mas o
volume corrente e o fluxo inspiratrio so variveis e dependem do
nvel de presso de suporte, da complacncia e da resistncia do
sistema respiratrio. As vantagens da ventilao presso de suporte
envolvem a diminuio do esforo muscular respiratrio, o aumento no
sincronismo paciente-ventilador, a diminuio do trabalho respiratrio
causado pela resistncia imposta pelo tubo endotraqueal e menor
predisposio fadiga diafragmtica. Nesta forma de desmame
gradual, a presso de suporte inicialmente ajustada para que o
ventilador fornea todo o volume corrente desejado (Pmx).
Progressivamente, esta presso de suporte vai sendo reduzida (2 a 4
cmH2O, a cada duas horas), transferindo o trabalho gradual para o
paciente at alcanar 7 cm H2O. Uma presso de suporte de 7
cmH2O pode promover a compensao da resistncia ao fluxo areo
promovido pelo tubo endotraqueal. Alguns estudos mostram uma
variao de 3 a 14 cmH2O. A velocidade do desmame poder ser
acelerada se a freqncia respiratria no se elevar acima de 35 ipm
ou outro sinal de fadiga muscular, quando se deve interromper e
reiniciar a partir de 24 horas.
2. A interrupo atravs do tubo em T pode ser realizada intercalando-
se perodos de ventilao assistida com perodos progressivamente
maiores de ventilao espontnea atravs de tubo T. Aos 30 minutos
de ventilao espontnea e gasometria arterial satisfatria, prolonga-
se a ventilao espontnea por duas horas, e assim sucessivamente.
Se a nova reavaliao (clnica e hemogasomtrica) for satisfatria, d-
se por concludo o desmame. Caso contrrio, nova tentativa dever
ser realizada a partir das prximas 24 horas. A interrupo pode ser
realizada com vrias repeties durante o dia ou somente uma vez ao
dia.
3. A utilizao da ventilao mandatria intermitente sincronizada
(SMV) tambm um modo de desmame gradual. Este modo
ventilatrio intercala ventilaes espontneas do paciente com
perodos de ventilao assisto-controlada do ventilador mecnico. O
desmame com este mtodo realizado reduzindo-se
progressivamente a freqncia mandatria do ventilador artificial. Em
dois estudos recentes, prospectivos, foi consenso ter sido este o
mtodo menos adequado empregado, pois induzia a um maior tempo
de ventilao mecnica.
4. CPAP/PEEP em associao aos outros mtodos. A utilizao deste
mtodo durante o desmame promove aumento na capacidade residual
funcional e estabilizao das unidades alveolares. Com isso h a
reduo na diferena alvolo-arterial de oxignio e a melhora da
hipoxemia. A aplicao de presso positiva extrnseca facilita o
esvaziamento de unidades alveolares, atenuando a hiperinsuflao
pulmonar naqueles pacientes com auto-PEEP e reduzindo o trabalho
muscular respiratrio. Todas estas tcnicas apresentam pontos
12
favorveis e desfavorveis e so amplamente discutidas em vrios
estudos.
EVOLUO DO DESMAME
Falha do Desmame
O principal distrbio fisiolgico existente na insuficincia respiratria
parece ser o desequilbrio entre a carga imposta ao sistema
respiratrio e a habilidade em responder a esta demanda. A
musculatura respiratria deve vencer uma carga resistiva e elstica
imposta pela presena do tubo endotraqueal, pela doena existente
em pequenas vias areas que englobam os bronquolos de calibre
inferior a 3 mm de dimetro e que podem contribuir com at 80% do
valor total da resistncia das vias areas nos pacientes portadores de
enfisema pulmonar. A estas alteraes descritas associam-se os
distrbios eletrolticos persistentes, as infeces no-controladas, a
insuficincia cardaca, a desnutrio, colaborando para a falncia da
bomba ventilatria e para o desenvolvimento de acidose respiratria.
Estas situaes podem ter efeitos bastante deletrios, como grave
arritmia cardaca, hipertenso pulmonar, distrbios eletrolticos,
alteraes neurolgicas e morte. Finalmente, a falha no desmame
tambm pode estar associada insegurana, medo e ansiedade do
paciente.
Desmame Difcil
Se o paciente, durante o processo de desmame, apresentar sinais de
falncia respiratria, deve retornar ventilao mecnica para que
possa estar assegurado um perodo de descanso da musculatura
respiratria. Durante este perodo, consideraes especiais devem ser
dadas s causas da falha, com a participao de toda a equipe
multidisciplinar (mdicos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas,
psiclogos, etc.). Deve ser elaborado um programa de reabilitao
com especiais consideraes aos pacientes pulmonares restritivos,
obstrutivos ou com doena neuromuscular. E, finalmente, deve ser
feita uma reavaliao do estado nutricional (tanto a desnutrio como
o excesso de oferta nutricional), assim como discutir a forma de
manuteno do interesse do paciente e sua famlia no processo de
reabilitao.
ndices de Avaliao Prognstica
A dificuldade em avaliar a gravidade de uma doena na UT e
correlacion-la com a evoluo do paciente explica o surgimento dos
escores prognsticos. O sistema APACHE foi o primeiro a ser
validado. A necessidade de simplificao resultou no surgimento do
SAPS e na modificao do primeiro para APACHE , ambos
atualmente validados.
O papel dos escores prognsticos vem tendo cada vez maior
popularidade e aplicabilidade em terapia intensiva. Eles fornecem
12
informaes objetivas, coletadas em inmeros pacientes, s vezes
superando a experincia clnica de um profissional.
Os sistemas de avaliao prognstica se baseiam na hiptese de que
a evoluo de uma doena aguda em parte relacionada ao grau de
distrbios nos sistemas fisiolgicos orgnicos, e o risco imposto por
estas anormalidades poderia ser estimado atravs dos desvios do
padro fisiolgico normal.
Como a insuficincia respiratria uma resposta integrao do
sistema cardiopulmonar, no muito surpreendente que as medidas
que avaliem somente dados referentes funo pulmonar no sejam
capazes de guiar decises de desmame. Talvez mais importantes que
os dados funcionais respiratrios, nos pacientes com falncia
respiratria, sejam as condies no-ventilatrias que representam a
reserva fisiolgica do paciente (doena cardiovascular, distrbios
eletrolticos, estado nutricional).
A utilizao de um escore prognstico, nos pacientes em ventilao
mecnica, realizada no dia de ingresso do paciente na UT, tem a
finalidade nica de comparar as prticas ventilatrias nas diversas UT
para o controle de pacientes em ensaios clnicos de novas tcnicas
em desmame e a melhora nos mecanismos de controle de qualidade.
SINOPSE - DESMAME DA VENTILAO MECNICA
DEFINI3ES
Desmame: processo de transio da ventilao mecnica para a
ventilao espontnea.
Fig. 12.5 - Algoritmo sugerido para o desmame da ventilao
mecnica.
nterrupo: rpida transio ventilao espontnea e autonomia
ventilatria por 24 horas.
Desmame gradual: processo que envolve a instituio de intervenes
teraputicas apropriadas (correo de impedimentos funcionais e
psicolgicos) para reassumir a autonomia ventilatria.
12
Desmame difcil: planejamento apropriado para cuidados da retirada
da ventilao mecnica por perodo prolongado.
ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME (EM TODOS
OS NVEIS*
Avaliao diria quanto s condies para considerar o desmame
(Tabela 12.14).
Prova de autonomia ventilatria por duas horas (Tubo t ou PSV = 7
cmH2O).
Monitorizao contnua durante o perodo de prova de autonomia:
clnica e hemogasomtrica (pulsoximetria).
Descanso muscular respiratrio por 24 horas, se houve falha na prova
de duas horas por fadiga muscular respiratria.
Desmame gradual: PSV, tubo em T, SMV, CPAP/PEEP adjuvante aos
mtodos.
Desmame difcil: planejamento de manobras especiais; integrao da
equipe multidisciplinar; reabilitao.
13
1+ SUPORTE VENTILAT,RIO NO-INVASIVO COM PRESSO
POSITIVA E SUPORTE VENTILAT,RIO MECNICO
DOMICILIAR
Coor45674or58
Antnio Duarte
Guilherme Schettino
Di89u:i4or58
sabel Almeida
Marconi Chaves Vernica Franco Pereira
Ada Clarice Gastaldi
Esperidio Aquim
Rosane Goldwasser
Suporte Ventilatrio No-nvasivo
13
DEFINI3ES
Suporte ventilatrio no-invasivo (VN) a tcnica de ventilao na
qual uma mscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface
paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraqueais. Tem
como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e reduzir o
trabalho da respirao.
A VN diminui a necessidade de intubao e suas complicaes
associadas (por exemplo, pneumonias), e em situaes especficas
(por exemplo, DPOC agudizado) capaz de reduzir a mortalidade.
Assim, acreditamos que SVN deva ser parte integrante da abordagem
teraputica inicial em pacientes com insuficincia respiratria aguda.
Suporte ventilatrio no-invasivo inclui o uso de ventilao com
presso positiva (VPP), ventilao com presso negativa (VPN), leito
cinsico (rocking bed), cinta pneumtica (Pneumobelt), marcapasso
diafragmtico (diaphragm pacing), respirao glossofarngea e
mtodos no-invasivos usados na terapia de higiene brnquica.
Considerando as caractersticas de abrangncia deste consenso,
abordaremos, exclusivamente, os tpicos relacionados VPP.
VENTILAO COM PRESSO POSITIVA
Para aplicao desta tcnica faz-se necessrio um ventilador de
presso positiva conectado a uma interface para direcionar o ar
atravs das vias areas superiores at os pulmes.
As interfaces disponveis em nosso meio so:
mscaras faciais e nasais;
bocais;
ortodnticas.
Mscaras nasais e faciais so mais comuns e de ampla aceitao em
nosso meio. Tm sua utilidade direcionada para o ambiente de terapia
intensiva e hospitalar, no tratamento da insuficincia respiratria
aguda (ResA) ou crnica agudizada. As interfaces nasais so
preferidas pela maioria dos pacientes, que requerem uso prolongado
(crnicos).
APLICAO NA INSUFICI0NCIA RESPIRAT,RIA AGUDA
Hipercpnica
Agudizao da DPOC
Asma
Doenas neuromusculares
Alteraes da caixa torcica
Ps-extubao
Agudizao da fibrose cstica
Pacientes terminais que recusam a intubao
13
Hipoxmica
Edema pulmonar cardiognico
Leso pulmonar aguda
nsuficincia respiratria ps-operatria
nsuficincia respiratria ps-broncoscopia
Pacientes terminais que recusam intubao
Desmame
Retirada precoce da prtese traqueal
APLICAO NA INSUFICI0NCIA RESPIRAT,RIA CRDNICA
Doenas neuromusculares
Distrbios respiratrios do sono
Alteraes de caixa torcica
Pacientes em programa de transplante pulmonar
DPOC
CONTRA-INDICA3ES
nsuficincia Respiratria
Absoluta
nstabilidade hemodinmica e arritmias
Angina instvel
Necessidade de intubao para proteger vias areas. Alto risco de
aspirao (por exemplo, pacientes suscetveis a vmitos e que
apresentarem importante distenso abdominal)
Trauma de face
Pneumotrax no-tratado
Relativa
Histria recente de infarto do miocrdio
Paciente no-cooperativo
Ps-operatrio do trato digestivo alto
Obesidade mrbida
M adaptao a mscara
Necessidade de sedao
Necessidade de elevada FO2
Considerar as seguintes condies:
Fratura facial
Limitao de movimentos nas articulaes temporomandibulares
Tubos nasogstricos
Plos faciais (barba e bigode)
Escape areo
nadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s)
Distrbios da deglutio
13
COMPLICA3ES
Necrose facial
Distenso abdominal
Aspirao do contedo gstrico
Hipoxemia transitria
Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
Barotrauma
MODOS DE VENTILAO
Limitado a volume (A/C)
Limitado a presso (PSV, PCV e BPAP)
CPAP
Considerar as seguintes condies:
Dispositivos antiasfixia
Risco de reinalao (circuitos nicos)
Necessidade de umidificao
Dispositivo de alvio de presso
nterferncia de vazamentos no adequado funcionamento do modo
MONITORIZAO
Oximetria de pulso
Sinais vitais
Hemogasimetria arterial
Mecnica respiratria
ESTRAT#GIA INICIAL DE USO
Escolha de um ventilador que atenda s necessidades do paciente
Escolha da interface adequada
Explicar a tcnica e suas vantagens ao paciente
Fixar manualmente a mscara quando do incio do mtodo, mantendo
o ventilador em modo assistido
Ajustar presso (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume
corrente (habitualmente 8-10 ml/kg)
Ajuste da PEEP:
menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FO2 < 60%
(habitualmente < 10-15 cmH2O)
DPOC 85% auto-PEEP (quando no disponvel a medida da auto-
PEEP usar PEEP de 5 a 8 cmH2O)
PEEP mnima: 5 cmH2O
13
Fixar a mscara de forma confortvel ao paciente, permitindo, se
necessrio, vazamentos que no comprometam a eficcia do modo
utilizado
Ajustar alarmes (presso inspiratria mnima e mxima, PEEP mnima,
mnimo volume corrente e mnimo volume-minuto)
Reavaliao constante na primeira hora
Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas
FAL0NCIA DA VNI
Considera-se como falncia da VN a presena dos seguintes
parmetros:
Necessidade de FO2 > 60%
Queda do pH e/ou aumento da PaCO2
Elevao da freqncia respiratria ou persistncia de FR maior ou
igual a 35
Diminuio de conscincia ou agitao
nstabilidade hemodinmica
Arritmias graves
squemia miocrdica
Distenso abdominal
ntolerncia a mscara
ESTRAT#GIA DE RETIRADA
Considerando a possibilidade de uso intermitente da VN, observa-se
a condio respiratria do paciente durante o tempo livre do ventilador
(perodo no qual o paciente permanece sem o suporte ventilatrio no-
invasivo) para avaliar a necessidade de persistncia da VN.
Suporte Ventilatrio Mecnico Domiciliar
@f1 =
PROCEDIMENTO
Aplicao do suporte ventilatrio mecnico artificial domiciliar (SVMD)
e todos os cuidados inerentes manuteno da interface
paciente/ventilador, especfico do ambiente domiciliar.
DEFINIO
Suporte ventilatrio mecnico pode ser definido como sistema de
suporte de vida, necessrio manuteno da funo ventilatria. A
dependncia do ventilador est relacionada ao desequilbrio entre a
capacidade ventilatria e a demanda necessria sua sustentao. O
paciente eletivo ao suporte ventilatrio mecnico domiciliar requer
13
cuidados bsicos para manuteno de longos perodos de suporte
ventilatrio continuado, nos quais submetido a um regime de
ventilao pulmonar com presso positiva.
OBEETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD
Melhorar a qualidade de vida
Reduzir a morbidade
Promover uma melhora da relao custo/efetividade no manuseio de
pacientes crnicos
INDICA3ES
Pacientes requerendo longo perodo de suporte ventilatrio,
evidenciados por:
incapacidade para sustentar ou manter de forma completa o desmame
do suporte ventilatrio;
progresso da patologia de base necessitando de incremento e
manuteno do suporte ventilatrio contnuo.
Condies que estabelecem estes critrios so evidenciadas por
patologias como: doenas neuromusculares, sndrome de
hipoventilao alveolar crnica, doenas ventilatrias primrias,
doenas obstrutivas e distrbios cardacos.
CONTRA-INDICA3ES
Presena de instabilidade fisiolgica, necessitando de SVMD, nas
condies em que so necessrios cuidados de difcil manipulao no
ambiente domiciliar, como:
FO2 requerida > 0,4;
PEEP > 10 cmH2O.
necessidade de monitorizao contnua invasiva em pacientes adultos
e peditricos;
inadequadas condies do ambiente domiciliar (ambiente insalubre,
inadequada fonte de eletricidade ou instabilidade eltrica, etc.).
Observao: considerar aspectos socioeconmicos.
COMPLICA3ES
Deteriorao ou mudana aguda no estado clnico do paciente
submetido a SVMD, que pode levar morte ou internao hospitalar,
sendo apresentada das seguintes formas:
clnica: hipocapnia, alcalose respiratria, hipercapnia, acidose
respiratria, hipoxemia, barotrauma, instabilidade hemodinmica,
eroso traqueal, infeco respiratria, broncoespasmo severo,
13
exacerbao da doena de base ou evoluo do seu curso natural e
hipersecreo brnquica;
equipamento: falha no respirador, m adaptao interface
mquina/paciente, sistema inadequado de umidificao dos gases
inspirados, desconexo acidental e manipulao inadequada do
respirador;
psicolgicos: depresso, ansiedade, desestruturao psicolgica
familiar e sua interao com a equipe de cuidados ventilatrios.
APLICAO
EGUIPAMENTO
Ventilador: a escolha est baseada nas necessidades clnicas do
paciente e dos recursos oferecidos pelo respirador.
Porttil, limitado a volume ou presso, com modos de suporte
ventilatrio total e parcial incorporados.
Sistemas de umidificao so essenciais para a manuteno do
SVMD, os quais so determinados de acordo com as necessidades
clnicas dos pacientes, e devem ser apropriados melhora do
clearance mucociliar.
Monitorizao deve ser mantida de maneira no-invasiva ou invasiva,
de acordo com a complexidade da patologia de base e de acordo com
seu desdobramento.
Sistemas de corrente eltrica alternada ou contnua para sustentao
ou manuteno do funcionamento do respirador.
Alarmes: a monitorizao de presso baixa ou presso elevada,
volume corrente mnimo e volume-minuto mnimo nas vias areas
deve ser rigorosamente executada.
Acessrios para ventilao de urgncia ou intercorrncias: bolsas de
ressuscitao, mscaras faciais, cnulas de traqueostomia e TOT,
equipamento para aspirao traqueal (gerador de suco, sondas de
aspirao), laringoscpio e suplemento de oxignio.
O modo de escolha para se iniciar ou manter os pacientes SVMD, bem
como a programao do respirador e suas variantes, definido de
acordo com as necessidades fisiolgicas do paciente (ver subcaptulos
correspondentes neste Consenso).
MONITORIZAO
A freqncia da monitorizao determinada pelo plano de cuidados,
individualizado e baseado nas condies clnicas de cada paciente.
Devem ser monitorizados os seguintes dados, rotineiramente:
avaliao fsica: freqncia ventilatria, freqncia cardaca, excurso
torcica, diaforese, presso arterial, temperatura corporal, colorao
13
da pele, caractersticas macroscpicas da secreo brnquica e
avaliao da via area artificial;
ventilador: presso de pico, volume corrente inspiratrio e expiratrio,
freqncia respiratria, FO2, nvel da PEEP, complacncia dinmica,
apropriada umidificao dos gases inspirados;
equipamento: apropriada configurao do circuito do respirador,
funcionamento dos alarmes, nvel da bateria, interna ou externa.
EMPREGO
A utilizao da SVMD ditada pelas necessidades fisiolgicas do
paciente, podendo ser prescrita de forma contnua ou intermitente.
CONTROLE DE INFECO
Todos os profissionais envolvidos diretamente nos cuidados dos
pacientes em SVMD so potenciais transmissores de infeces
crnicas e agudas, devendo ser seguidas as orientaes:
cuidado com a lavagem das mos e uso de barreiras de proteo
quando apropriadas;
sistema continuado de ventilao no ambiente em que se encontra o
paciente;
mxima proteo do paciente, dos familiares e da equipe de sade
com relao exposio a situaes de potencial transmisso ou
contaminao;
uso de procedimentos estreis, para aspirao de secrees
traqueais, bem como a desinfeco e a esterilizao dos
equipamentos.
13
1/ ACESSO E MANUTENO DAS VIAS A#REAS
Coor45674or78
Ana Lcia Monteiro Oliveira
Elaine Aparecida Flix Fortis
Amadeu Martinez Silvoso
Di89u:i4or58
Paulo M. Rocha Andr Arago
Andr Beer
Andr Guanaes
Hlio Filho
Maurcio Barretto
13
INTRODUO
A manuteno da permeabilidade das vias areas visa
fundamentalmente evitar a morbidade e a mortalidade de pacientes
agudamente enfermos. ndependente da forma de comprometimento
sistmico, as condutas bsicas de manuteno da homeostase
orgnica devem priorizar a adequao da oxigenao e da ventilao.
Trs mecanismos so os principais responsveis por eventos
respiratrios adversos durante o acesso s vias areas: ventilao
inadequada (38%), intubao esofgica (18%) e intubao difcil
(17%). Em funo destas evidncias, algoritmos tm sido criados e
incentivados como instrumentos educacionais, com o intuito de
aprimorar o aprendizado de profissionais da rea mdica. O objetivo
nico: reduzir a ocorrncia de incidentes relacionados manipulao
das vias areas, melhorando a assistncia ao paciente.
Apresentaremos a seguir as recomendaes para avaliao de vias
areas, equipamentos utilizados no acesso e manuteno das vias
areas, indicaes e observaes relevantes.
AVALIAO DA VIA A#REA
A avaliao deve ser realizada sempre que possvel, pois a falha na
identificao de uma via area potencialmente difcil pode levar a
situaes em que no se pode nem intubar, nem ventilar um paciente.
A utilizao de escalas auxilia a deteco da via area difcil. A escala
de Mallampati (Fig. 12.6) baseia-se no grau de visualizao das
estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubao
est relacionada largura da base da lngua. Outro mtodo simples,
prtico, no-invasivo e com boa correlao com o grau de visualizao
das cordas vocais laringoscopia a escala de Cormack (Fig. 12.7).
Fig. 12.6 - Escala de Mallampati.
Recomendao: aplicar a escala de Mallampati na avaliao pr-
operatria de todos os pacientes e, quando possvel, nos pacientes
internados nas unidades de terapia intensiva. Registrar no pronturio a
classificao de Mallampati na qual se enquadram. Naqueles
pacientes que foram intubados em algum momento durante a sua
internao hospitalar, deve ser registrada, tambm em pronturio, a
14
graduao da visualizao das cordas vocais na laringoscopia (escala
de Cormack).
UTILIZAO DE EGUIPAMENTOS NO MANEEO DAS VIAS
A#REAS
importante considerar manobras simples de desobstruo, antes de
se pensar em aplicar alguma manobra de instrumentao na via
area. A suplementao de oxignio por cateter nasal e a mscara de
Venturi so recursos simples que podem ser utilizados quando o
padro ventilatrio for aceitvel, porm h necessidade de
enriquecimento da sua frao inspirada para manter uma adequada
oxigenao. Tcnicas definitivas de manuteno das vias areas
devem ser implementadas quando estes recursos falharem na
adequao da ventilao e/ou oxigenao.
Fig. 12.7 - Escala de Cormack & Lehane.
Todo material bsico de acesso via area, bem como recursos
alternativos para o caso de via area difcil, deve estar prontamente
disponvel nas unidades de terapia intensiva, unidades de emergncia
e salas de cirurgia. Nas salas de parto, alm de material para a
assistncia da me, deve haver material especfico para a assistncia
ao recm-nascido, com a presena, tambm, de um pediatra treinado
em reanimao nesta faixa etria de pacientes.
Classificamos como material bsico aquele que obrigatrio, e como
material alternativo, aquele que desejvel.
Observao: os aspectos relativos oxigenoterapia (suplementao
de O2) no foram includos neste texto devido sua incluso na
prxima edio do Consenso.
EGUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUA3ES SEM INTUBAO
TRAGUEAL
M%SCARA FACIAL (MATERIAL B%SICO*
ndicaes:
pr-oxigenao do paciente antes das manobras de acesso via
area;
assistncia ventilatria inicial de ressuscitao cardiopulmonar;
assistncia ventilatria na anestesia inalatria em procedimentos de
curta durao;
14
Limitaes:
pacientes com estmago cheio;
doenas ou situaes que retardem o esvaziamento gstrico;
traumatismos extensos de face.
Observaes:
1 - Deve ser utilizada associada a sistema respiratrio com bolsa, com
ou sem vlvula, com o objetivo de ventilar o paciente no intubado ou
que ser intubado. A bolsa deve possuir reservatrio e ser conectada
a uma fonte de oxignio.
2 - Deve ser dada preferncia ao uso de mscaras transparentes.
3 - Na possibilidade de estmago cheio, a manobra de compresso da
cricide (manobra de Sellick) deve ser aplicada durante a ventilao
sob mscara, e a intubao traqueal (T) deve ser feita o mais rpido
possvel. A manobra deve ser realizada por uma pessoa, que dever
se encarregar apenas disso.
M%SCARA LARNGEA (MATERIAL B%SICO*
ndicaes:
em pacientes com intubao difcil, podendo ser utilizada como
primeira manobra de manuteno da via area, enquanto se planeja a
intubao traqueal;
intubao traqueal s cegas atravs do tubo da ML;
intubao traqueal por fibrobroncoscopia utilizando-a como guia;
situaes de emergncia, nas quais no se tem acesso via area,
devido situao fsica do paciente (pacientes acidentados, presos
dentro de veculos, por exemplo);
manuteno da via area durante a realizao de traqueostomia ou
cricotireoidostomia;
procedimentos diagnsticos ou cirrgicos sob anestesia, de curta ou
mdia durao.
Limitaes:
doenas ou situaes de obstruo supragltica;
no protege a via area contra aspirao em caso de regurgitao;
pacientes com estmago cheio ou em situaes em que haja
retardamento do esvaziamento gstrico;
situaes de baixa complacncia pulmonar ou resistncia aumentada
da via area;
inadequada para o uso de ventilao controlada com presses
inspiratrias maiores do que 20 cmH2O.
14
CNULAS ORO- E NASOFARNGEAS (MATERIAL B%SICO*
ndicaes: desobstruo de vias areas superiores, no paciente em
ventilao espontnea, ou durante a ventilao com sistema bolsa-
mscara-oxignio. Dentre as cnulas nasofarngeas deve-se dar
preferncia quelas que possuem entrada lateral para oxignio.
CNULA OROFARNGEA COM BALONETE (CUFFED
OROPJAR[NGEAL AIR\A[ - COPA* (MATERIAL ALTERNATIVO*
ndicaes: manuteno de via area de pacientes submetidos a
anestesia geral, quando a T no necessria.
Limitaes:
no substitui o tubo endotraqueal;
no protege a via area da aspirao em caso de regurgitao;
inadequada para pacientes com complacncia pulmonar diminuda;
inadequada para uso durante ventilao controlada com presses
inspiratrias mais altas do que 20 cmH2O.
EGUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUA3ES COM INTUBAO
TRAGUEAL LARINGOSC,PIOS (MATERIAL B%SICO*
ndicaes: intubao oro- ou nasotraqueal.
Limitaes: situaes de dificuldade no manejo da via area.
Observaes:
1 - Laringoscpios convencionais fazem parte do material bsico de
acesso via area, devendo ser regularmente testados.
2 - Lminas de laringoscpio devem estar disponveis em mais de um
tamanho, do tipo reta e curva, no material bsico de manejo da via
area.
3 - Se possvel, o laringoscpio de Bullard deve fazer parte do material
de acesso s vias areas para os casos de intubao difcil.
4 - Preferir as lminas retas nos pacientes com menos de um ano de
idade.
TUBOS ENDOTRAGUEAIS (MATERIAL B%SICO*
ndicaes: intubao oro ou nasotraqueal.
Limitaes:
situaes de dificuldade do manejo da via area.
leses associadas introduo, mau posicionamento ou permanncia
prolongada do mesmo.
Observaes:
1 - Devem estar disponveis em mais de um tamanho no material
bsico de acesso via area. Quando houver perspectiva de uso
prolongado deve ser dada preferncia ao menor nmero.
2 - Devem ser utilizados tubos descartveis e transparentes.
14
3 - Devem se utilizados tubos com balonetes de alta complacncia e
baixa presso.
4 - Evitar o uso de tubos com balonete em crianas com idade inferior
a seis anos.
5 - Monitorizar a presso de insuflao do balonete logo aps a
intubao traqueal e, pelo menos, a cada 12 horas, nos pacientes na
unidade de terapia intensiva. recomendado que a mesma fique
abaixo de 20 mmHg.
COMBITUBE (MATERIAL ALTERNATIVO*
ndicaes: em casos de intubao difcil, podendo ser utilizado como
manobra inicial de manuteno da via area enquanto se planeja a
intubao traqueal.
Limitaes:
no pode ser utilizado em pacientes com reflexo de vmito intacto;
no pode ser usado em pacientes com menos de 16 anos ou com
altura < 1,5 m;
no previne a aspirao pulmonar em caso de regurgitao de
contedo gstrico, embora seja mais seguro quanto a isso quando
comparado mscara facial e larngea.
TUBOS DE TRAGUEOSTOMIA
Utilizar, preferencialmente, tubos descartveis com balonetes de alta
complacncia e baixa presso (ver manejo cirrgico das vias areas).
TUBOS ENDOBRDNGUICOS DE DUPLO L2MEN (MATERIAL
ALTERNATIVO*
ndicaes:
necessidade de ventilao monopulmonar em cirurgias torcicas;
necessidade de ventilao de ambos os pulmes de forma
independente;
isolamento de um pulmo para evitar inundao ou contaminao;
hemorragia macia pulmonar;
fstula brnquica ou broncopleural cutnea;
abertura cirrgica de via area;
cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral;
ruptura da rvore traqueobrnquica;
proteinose pulmonar alveolar.
Limitaes: leses associadas introduo, mau posicionamento ou
permanncia prolongada do mesmo.
Observaes:
1 - Devem estar disponveis em mais de um tamanho no material de
acesso via area. Deve haver disponibilidade de tubos para o lado
esquerdo e direito.
14
2 - Dar preferncia a tubos descartveis e transparentes.
FIBROBRONCOSC,PIO (MATERIAL ALTERNATIVO*
ndicaes:
em situaes de dificuldade no manejo da via area;
insero e adequado posicionamento de tubos de duplo lmen.
Limitaes:
alto custo;
necessidade de experincia com o seu uso. Deve-se estimular o
treinamento de anestesiologistas e intensivistas no uso do
fibrobroncoscpio.
EGUIPAMENTOS AU)ILIARES NO MANEEO DAS VIAS A#REAS
GUIA AU)ILIAR DA INTUBAO (MATERIAL B%SICO*
ndicao: ajuste da curvatura do tubo endotraqueal, facilitando a
intubao traqueal.
Limitao: possibilidade de leso da via area.
Observaes:
1 - A extremidade distal do guia auxiliar da intubao no deve
ultrapassar a extremidade distal do tubo endotraqueal.
2 - O guia auxiliar da intubao deve ser retirado imediatamente aps
o tubo traqueal ultrapassar as cordas vocais.
3 - Deve ser lubrificado antes de sua introduo no tubo traqueal para
facilitar sua retirada.
4 - Deve estar includo no material de acesso s vias areas.
ESTILETE COM LUZ (MATERIAL ALTERNATIVO*
ndicaes:
intubao traqueal sem viso direta, sendo uma alternativa s tcnicas
convencionais em casos de via area difcil;
intubao traqueal em patologias da coluna cervical que limitam a
mobilizao do pescoo e o posicionamento da cabea.
Limitaes: falha na identificao da anatomia, pela presena de
anomalias anatmicas, por quantidade excessiva de tecido
subcutneo ou por luz ambiental exagerada, assim como em
pacientes pouco cooperativos que movimentam-se ou tossem.
PINA DE MAGILL (MATERIAL B%SICO*
ndicao: facilitar a introduo do tubo endotraqueal entre as cordas
vocais.
14
Limitaes: possibilidade de ruptura do balonete do tubo traqueal.
ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRAGUEAL (MATERIAL
ALTERNATIVO*
ndicaes:
extubao da via area difcil para nova intubao traqueal;
administrao de O2 ps-extubao;
ventilao a jato, nos casos de insuficincia ventilatria ps-
extubao;
guia para reintubao.
P0RA AUTO-INFL%VEL (SIB - SELF INFLATING BULB* (MATERIAL
ALTERNATIVO*
ndicaes:
confirmao da intubao;
determinao da localizao de tubo esofagotraqueal.
Limitaes: pode falhar em situaes de alterao importante na
resistncias das vias areas ou complacncia pulmonar.
Observao: deve, se possvel, ser includo no material de acesso
via area, como um recurso a mais para a identificao da localizao
adequada do tubo traqueal.
T#CNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA A#REA
INTUBAO TRAGUEAL
ndicaes:
necessidade de patncia da via area;
para segurana da via area em pacientes com risco de aspirao
pulmonar de contedo gstrico;
necessidade de suporte ventilatrio invasivo.
INTUBAO OROTRAGUEAL (IOT* OU INTUBAO
NASOTRAGUEAL INT*
1 - Devem ser utilizados tubos menores para a NT.
2 - Deve ser preferida a NT s cegas em todo paciente com
alteraes anatmicas que impeam uma adequada laringoscopia
direta, ou quando se deseja evitar a manipulao da coluna cervical.
3 - Devem ser respeitadas as seguintes contra-indicaes para a NT:
fratura de base de crnio ou nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio
acentuado do septo nasal, polipose nasal.
4 - Em pacientes na unidade de terapia intensiva, deve ser evitada a
permanncia de um tubo nasotraqueal por mais de 48 horas.
14
5 - Deve ser estimulado o emprego das tcnicas de intubao traqueal
com o paciente acordado em caso de estmago cheio ou naquelas
situaes de via area difcil prevista ou conhecida.
6 - A tcnica retrgrada uma alternativa para a intubao traqueal
em casos de via area difcil quando outras tcnicas, j comentadas,
falharem ou no forem disponveis, devendo preferencialmente ser
realizada com kit de material apropriado para isso.
T#CNICAS ALTERNATIVAS E PROVIS,RIAS DE MANEEO DA VIA
A#REA
VENTILAO COM SISTEMA M%SCARA FACIAL-BOLSA
RESERVAT,RIO-O)IG0NIO
Ver anteriormente.
MSCARA LARNGEA
Ver anteriormente.
COMBTUBE
Ver anteriormente.
VENTILAO TRANSTRAGUEAL A EATO
1 - Recurso alternativo quando a ventilao sob mscara e a
intubao traqueal no forem possveis, e outras tcnicas menos
invasivas j comentadas falharem ou no estiverem disponveis.
2 - No deve ser mantida por um tempo superior a 45 minutos.
3 - Deve ser realizada com material especfico para isso, sem
adaptaes ou improvisaes.
4 - No deve ser indicada nos casos de perda da integridade da
poro inferior da traquia ou rvore brnquica.
MANEEO CIR2RGICO DAS VIAS A#REAS
CRICOTIREOIDOTOMIA
1 - Deve ser realizada nos casos em que houver necessidade de
acesso rpido via area, no sendo possvel a realizao da
intubao traqueal, e quando outras tcnicas alternativas
conservadoras no forem efetivas ou no estiverem disponveis.
2 - Deve ser indicada como recurso inicial no caso de insuficincia
respiratria devido a obstruo supragltica da via area.
3 - Deve, preferencialmente, ser realizada com material disponvel em
kits especficos para isso.
4 - Contra-indicada em crianas com idade inferior a seis anos.
14
TRAGUEOSTOMIA
1 - Deve ser indicada quando houver necessidade de manuteno de
via area por tempo prolongado.
2 - Deve ser realizada em carter eletivo e com todos os rigores da
tcnica.
3 - No houve consenso quanto ao momento ideal para realizao da
traqueostomia no paciente na unidade de terapia intensiva em
ventilao mecnica. Em relao a isto devem ser considerados:
condio clnica do paciente, tempo de intubao traqueal, grau de
dependncia e previso de uso de ventilao mecnica.
M#TODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO
TUBO TRAGUEAL GUANTO Q LOCALIZAO
1 - Basear-se inicialmente em aspectos clnicos, como visualizao da
passagem do tubo entre as cordas vocais, ausculta de rudos
respiratrios, ausncia de rudos ventilatrios no epigstrio,
movimento simtrico do trax durante a ventilao, ausncia de
distenso do abdome com a ventilao, melhora de uma hipoxemia
porventura existente com a instituio da ventilao, presena de
condensao de ar no tubo durante a expirao.
2 - Mtodos auxiliares devem ser empregados quando disponveis:
deteco do CO2 exalado pela capnografia e capnometria,
fibrobroncoscopia, pra auto-insuflvel.
GUANTO Q ALTURA
1 - Considerar inicialmente a visualizao de movimentos e a ausculta
de rudos respiratrios, de forma simtrica em ambos os hemitraces.
2 - Nas unidades de terapia intensiva, o RX de trax deve mostrar o
tubo acima da carina traqueal.
3 - Utilizar uma marca da altura correta no tubo, para o paciente
peditrico.
CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacolgicos possuem papel importante no manejo da
via area, sendo indicados para facilitar e diminuir o desconforto nas
manobras de obteno da mesma, atenuar os efeitos fisiopatolgicos
e sedar e promover analgesia de pacientes que necessitam ser
mantidos intubados e/ou sob ventilao artificial. Vrias classes de
drogas podem ser utilizadas, como anestsicos locais, hipnticos,
analgsicos, benzodiazepnicos, relaxantes musculares, drogas
cardioativas e vasoativas, e suas doses devem ser tituladas pelo
efeito.
14
MANEEO DO PACIENTE COM VIA A#REA DIFCIL
1 - Ver algoritmo anexo (Fig. 12.8). Via area difcil: situao na qual
um profissional treinado para o ato apresenta dificuldade para ventilar
o paciente sob mscara, realizar intubao traqueal ou ambas.
2 - Para o emprego das tcnicas alternativas propostas devem ser
levadas em conta a disponibilidade do material especfico e a
experincia do profissional com o mtodo.
Fig. 12.8 - Algoritmo sugerido para o manejo do paciente com via
area difcil.
T - ntubao traqueal; MF = Mscara facial.
14
BIBLIOGRAFIA
A bibliografia pesquisada para a elaborao do presente Consenso
muito extensa para ser includa neste volume. Ela pode ser acessada
na pgina da AMB (amib.com.br), onde ser permanentemente
atualizada.
15

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