SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 85-113, JUL./DEZ.

2004
115
Organizaes sociais: (des)controle social e
restries ao direito sade
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
*
Resumo: As propostas de reforma do Estado-que fizeram parte
da agenda governamental nacional e internacional dos anos 90-
alteraram a perspectiva de consolidao de um padro de proteo
social (proposto pela Constituio Federal de 1988) das polticas
sociais, em especial as de sade. A criao de Organizaes Sociais
(publicizao) visava alterao do modelo de prestao de servios
estatais sob o argumento de proporcionar-lhe mais eficincia por
meio de uma maior autonomia gerencial e financeira. Entretanto,
essas propostas geraram questionamentos em relao ao exerccio
do controle social e observncia do princpio da eqidade no
acesso aos servios disponibilizados. luz dessa discusso terica
apreendida durante a fase de pesquisa bibliogrfica analisamos
a experincia de gesto do Hospital Sarah, enfatizando o acesso aos
servios e a prioridade de atendimento aos usurios. A metodologia
da pesquisa de campo baseou-se na anlise qualitativa dos dados
obtidos em entrevistas com roteiro semi-estruturado e de documentos
oficiais.
Palavras-chave: poltica de Sade, publicizao, controle social,
eqidade e organizaes sociais.
*
Mestre em Poltica Social pela Universidade de Braslia.
E-mail: almeidakaren@yahoo.com.br
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
116
Social organizations: social control and the right to
acess the health services
Abstract: Proposals on the reform of the State was included in the
national and international government agenda of the 90s. These
proposals modified the consolidation perspective of the social
policy model proposed by the Federal Constitution of 1988. The
Social Organisations attempt to change the services previously
administered by Sistema nico de Sade. The objective was to
improve management and increase financial autonomy. However,
the proposal generates questions regarding social control and the
equal distribution of access to the health organisations services.
With reference to the proposal, this article provides an analysis of the
experiences at Hospital Sarah. Based on theoretical material collected
in bibliographical research, we focus the investigation on the access
to services provided and priority to service users. The methodology
uses instruments of qualitative research such as interviews based on
semi-structured scripts and an analysis of official documents
Keywords: health politics, publicization, social control, social
organizations.
Introduo
A concepo de seguridade social e, por sua vez, a de
sade, adotadas a partir da Constituio Federal de 1988
explicitam e propem um projeto de direito sade a todos.
1

As propostas desse sistema de seguridade social
(proteo social) concebido a partir da Carta Magna de 1988
determinaram uma lgica de forte interveno do Estado na
garantia de polticas sociais, especialmente aquelas do Sistema
nico de Sade (SUS).
Contudo, a tendncia observada na dcada seguinte foi
de redefinio do papel das organizaes e da prestao dos
servios pblicos, sobretudo, a partir da reforma do aparelho
1
necessrio explicitar que todos aqui se refere mesmo quelas pessoas que no esto
regularmente vinculadas ao mercado formal de trabalho, princpio da universalidade do
Sistema nico de Sade.
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
117
do Estado,
2
por meio do advento das Organizaes Sociais
(OS).
De fato, as OS, tema deste trabalho, representaram nos
anos de 1990 a alternativa supresso da interveno direta
estatal de setores como: pesquisa cientfica, desenvolvimento
tecnolgico, proteo e preservao do meio ambiente, cultura
e sade, conforme descrito pela Lei n 9.637, de 15 de maio
de 1998.
3
Na rea da sade, as OS representaram uma mudana
em todo um sistema pblico e universal de acesso aos
servios, cuja concepo de direito social universal, que
havia sido edificado a partir da criao do SUS. Sistema
que foi, alis, uma conquista de um amplo movimento de
luta, especialmente da reforma sanitria, que questionou a
precariedade da ateno pblica sade no Brasil. E, aps a
institucionalizao desse sistema de sade, o passo seguinte
passou a ser a implementao dessas conquistas para alm
do plano formal.
Por outro lado, com o advento da mencionada reforma do
aparelho do Estado, a defesa do modelo de gesto de polticas
sociais baseado na criao das OS proporcionou a expanso
de um setor pblico diferente do estatal, denominado setor
pblico no-estatal. O surgimento dessa nova esfera de atuao
pblica provocou vrios questionamentos. Primeiramente
preciso questionar a inexistncia, no discurso governamental
da poca, sequer da cogitao de se buscar um aprimoramento
2
A reforma do aparelho do Estado, foi implementada em nosso Pas durante o perodo
de governo do presidente Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002), trouxe
profundas repercusses sobre as formas de organiza o administrativa adota das pelo
Estado brasileiro, para atender aos seus fins constitucionais. Essa reforma, por sua vez,
estava inserida num projeto mais amplo, de reforma do papel do Estado, da qual faziam
parte mudanas de ordem econmica, nos direitos sociais, nas esferas poltica, judiciria
e tributria.
3
A Lei n 9.637 de 15 de maio de 1998 dispe sobre a qualificao de instituies como
Organizaes Sociais e sobre a criao do Programa Nacional de Publicizao, entre
outros.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
118
da prestao de servios sociais na forma como vinham sendo
feita at ento pelo aparato estatal (modelo do SUS).
Alm disso, a partir da criao de OS, o Estado passou
a se desresponsabilizar pelo desenvolvimento direto de
produo de bens e servios pblicos, fortalecendo apenas
as suas esferas de promoo e regulao desses bens e
servios. Em outras palavras, com as OS, o Estado passou a
atuar simultaneamente, em parceria com outras organizaes
pblicas no-estatais e privadas-que doravante passaram a
prover servios estatais (sade, educao, etc.) sociedade-
mas sem interveno direta estatal e sendo subsidiadas por
recursos estatais, atendendo assim, aos interesses da ofensiva
neoliberal (ideologia de Estado mnimo).
4
importante ressaltar que, por esta via, h transferncia
de recursos e do aparato material j existente do mbito do
Estatal para o das OS, com nfase, tambm, na adoo de
modelos gerenciais flexveis, por meio dos quais garante-se
autonomia administrativa e financeira a estas instituies
pblicas no-estatais.
Neste sentido, a condio de pblico no-estatal
demandou o surgimento de novos formatos institucionais e
arranjos jurdicos, para dar conta do deslocamento de fronteiras
entre o pblico e o privado, mas trouxe em seu bojo o risco de
uma privatizao dissimulada. Um exemplo dessa indefinio
de fronteiras de atuao que as OS, de acordo com a sua
prpria convenincia, podem assumir ora uma face pblica, ora
uma face privada. Pois, em essncia so estatais pelos recursos
pblicos que recebem, mas so privadas pela autonomia na
gerncia desses recursos e na definio de suas normas de
funcionamento. Logo, essa nova forma hbrida, que se desloca
constantemente da gesto estatal privada, demanda uma
ampla participao e atenta fiscalizao da sociedade no
4
Para um aprofundamento melhor dessa discusso tm-se os estudos realizados por Behring
(2003); Silva (2003); Montao (2002) e Santos (2000) em oposio a Bresser Pereira
(1998).
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
119
intuito de assim evitar a apropriao e uso indevido de seus
recursos para fins particulares ou em benefcio de interesses
de grupos.
Acreditamos que as OS, medida que foram cometidas
para exercerem um papel coadjuvante e complementar em
relao ao Estado na proviso de bens e servios pblicos, com
um financiamento Estatal, deveriam se submeter ao controle
social e observar fielmente o princpio da eqidade no acesso
aos seus servios.
A partir da tentativa de verificar a validade dessa assertiva
na prtica institucional das OS, desenvolvemos, a partir de
2003, a dissertao de mestrado intitulada Setor pblico no-
estatal: (des)caminhos do controle social e da eqidade no
acesso aos servios de sade, trabalho concludo em maro
de 2005, no Programa de Ps-Graduao de Polticas Sociais
da Universidade de Braslia. Este artigo baseia-se nos dados
obtidos e examinados na referida dissertao, cujo objetivo foi
analisar o controle social e a eqidade no acesso aos servios
nas Organizaes Sociais de Sade (OSS), especialmente as
existentes no mbito do Distrito Federal, caso da Associao
das Pioneiras Sociais (APS), que a instituio gestora da
Rede Sarah de Hospitais.
Sobre a APS, objeto de pesquisa da mencionada
dissertao, vale ressaltar que, por meio da Lei n 8.246,
5
de
22 de outubro de 1991, foi extinta a Fundao das Pioneiras
Sociais, entidade de direito pblico, e criada em seu lugar
o Servio Social Autnomo da Associao das Pioneiras
Sociais
6
, pessoa jurdica de direito privado, sem fins lucrativos,
de interesse e de utilidade pblica. Assim a APS constituiu-se
em instituio gestora de programas de assistncia mdica
5
A Lei n 8.246 de 22 de outubro de 1991 autoriza o Poder Executivo a instituir o Servio
Social Autnomo Associao das Pioneiras Sociais e d outras providncias.
6
Sobre a classificao da APS no modelo das Organizaes Sociais e no no do Servio
Social Autnomo existe uma discusso sobre o assunto a exemplo de Di Pietro (1999) e
Almeida (2005). Para fins de anlise terica, continuamos considera-se a APS como uma
Organizao Social, apesar de discordncias na definio legal.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
120
qualificada e desenvolvimento de atividades educacionais e de
pesquisa no campo da sade. Tambm relevante destacar
o fato de que a APS considerada pelos usurios atendidos
7

como uma instituio com desempenho positivo na rea de
fornecimento de bens e servios na rea de sade, sendo
tambm reconhecida internacionalmente (Correio Braziliense,
10 jun. 2003, cidades p. 22, Rede Sarah refrencia Mundial)
como um centro de excelncia em suas reas de atuao.
Por fim, o Hospital Sarah de Braslia tambm recebeu a maior
pontuao entre todas as unidades de sade do Pas, na
avaliao dos seus servios hospitalares, com outorga do
Diploma Prmio de Qualidade Hospitalar 2001 na categoria
Destaque Nacional.
Explicitadas algumas das caractersticas daquela
instituio pesquisada ressaltamos que, para o desenvolvimento
da dissertao mencionada, privilegiamos a anlise qualitativa
e, num primeiro momento, utilizamos a tcnica de investigao
documental.
No caso desta ltima, foi realizada uma anlise dos
dados de diferentes fontes, tais como: legislao relativa s
OS, relatrios de atendimento da APS, processos do Tribunal
de Contas da Unio sobre avaliaes do contrato de gesto
da APS, e artigos de diferentes revistas e jornais que tratavam
sobre a APS (com recorte no perodo de 1990 a 2004). E, em um
segundo momento, realizamos entrevistas com ex-empregados
da APS em funo de um impedimento injustificado daquela
instituio hospitalar para a realizao de pesquisas em suas
instalaes.
A seguir, apresentaremos algumas das anlises e
resultados da referida pesquisa, realizada com o objetivo de
7
No relatrio de Sntese das Principais Atividades realizadas pela APS, consta um item
satisfao do paciente. Para mensur-lo o setor de controle de qualidade da instituio
realiza pesquisas para apurar a opinio dos pacientes sobre sua satisfao com o
atendimento recebido. Os resultados de 2002: 96% no 1 semestre e 97% no 2 semestre
classificaram o atendimento como bom ou timo.
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
121
iniciar o debate sobre o controle social e a eqidade no acesso
aos servios nas OS, com nfase na rea de sade.
Organizaes sociais: publicizao ou privatizao dos servios
sociais estatais?
Defende-se aqui que o modelo de OS trata-se de um
processo de substituio de entidades pblicas (regidas pelo
direito pblico) por entidades privadas criadas por induo
do Poder Pblico. Cremos que tal poltica foi na verdade uma
manobra adotada por setores polticos neoliberais para permitir
que a atuao administrativa do Estado antes rigidamente
fiscalizada por procedimentos pblicos fosse flexibilizada em
seu regime jurdico.
Por meio das OS, instituiu-se a promoo do processo de
publicizao
8
de servios sociais estatais, tais como: sade e
educao, dentre outros. Embora o discurso governamental de
ento (governo de Fernando Henrique Cardoso) entendesse
o processo de publicizao apenas como uma redefinio do
estilo de atuao do Estado no desempenho de suas funes
sociais; aqui, conforme Santos (2000), enumeraremos alguns
dos aspectos desse processo que, acreditamos culminou,
na prtica, em verdadeira privatizao de servios pblicos
estatais.
Inicialmente, para que uma instituio se transforme
em OS, necessrio uma autorizao do Poder Pblico que,
nesse sentido, assume o papel de diretor do processo de
criao de instituies que passam a ser qualificadas como
8
O processo de publicizao tem outras denominaes diferentes da explicitada nesse artigo,
como a utilizada por Raichelis (1998) em que esse processo visto como um movimento
direcionado pela correlao de foras polticas que se estabelece entre os atores sociais
e que permite tornar visveis os conflitos e viabilizar os consensos. um processo que
assume o carter de estratgia poltica de sujeitos sociais que passam a disputar lugares de
reconhecimento social e poltico. Dessa forma, a construo da esfera pblica transcende a
forma estatal ou privada e remete a novas formas de articulao entre Estado e sociedade
civil, formas em que interesses coletivos passam a ser confrontados e negociados.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
122
tal. Portanto, no h espontaneidade no processo de criao
das OS. Segundo o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do
Estado documento que balizou as reformas no governo de
Fernando Henrique Cardoso tem-se: sero transformadas as
atuais instituies pblicas em organizaes sociais, ou seja,
em entidades de direito privado (Brasil, 1995, p.58). Em outras
palavras, esse modelo promove a extino de determinadas
entidades pblicas substituindo-as por entidades privadas que
iro valer-se de bens e recursos pblicos gerido-as, porm, de
forma privada.
Neste sentido, importante ressaltar que as OS no
dispem de patrimnios prprios na medida em que assumem
a gesto do patrimnio pblico que lhes cedido, portanto,
elas no ampliam, necessariamente, a oferta dos servios
pblicos, pois se os prestam simplesmente a substituir um
ente pblico preexistente.
Assim, embora a criao das OS parea ser ato autnomo
de particulares (conforme a Lei n 9.637 de 15

de maio de
1998), ela nada tem de autonomia, constituindo, antes em
mera transformao, induzida e orientada pelo Poder Pblico,
de entidade estatal preexistente em entidade privada. Da o
carter privatista deste modelo de gesto, pois ele, em ltima
instncia, no se destinava a aumentar a oferta de servios e
a produo de bens pblicos na rea de sade e outras, via
incentivo participao privada na esfera estatal, Mas, to-
somente pautou-se pela alienao do patrimnio pblico
pr-existente sob os argumentos de desonerao do Estado
e aumento da eficincia administrativa.
Mas, se o discurso em prol da maior autonomia e
flexibilidade concedidas por lei s OS, na gesto de bens,
recursos e servios pblicos era justificada pela necessidade
de aumentar a eficincia e a agilidade das antigas organizaes
estatais, tem-se por outro lado que essas OS no operavam
por sua conta e risco, e, ao sabor das leis de mercado, ao
contrrio, so totalmente mantidas por recursos pblicos.
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
123
E, as mesmas competncias que deveriam ser exercidas sob
as amarras do Direito Pblico passam a ser exercidas sob o
manto do Direito Privado, pois, as organizaes sociais foram
afastadas da esfera estatal e do regime jurdico administrativo
(RJU, concurso pblico, SIAPE, Lei n 8.666 de 21

de junho de
1993, SIASG etc.) que balizavam a fiscalizao dos servios
pblicos sociedade. Esta nova conjuntura que ensejou o
questionamento a respeito de qual mecanismo as induziria a
um aumento constante de eficincia e ampliao da oferta de
bens e servios pblicos, bem como garantias da observncia
dos princpios da participao e da eqidade presentes no
modelo de gesto anterior (estatal).
Dessa forma, a poltica de publicizao de servios
estatais, sob a denominao de organizaes sociais, se
constituiu basicamente em um processo induzido de substituio
de instituies pblicas por instituies privadas, em funes
anteriormente a cargo do Estado. Portanto, tratou-se mais
de substituio da ao estatal e no de complementao
privada da mesma. Por tudo isso, e para ir alm do discurso
dos benefcios da autonomia do modelo de gesto das OS,
necessrio questionar quais foram os espaos ou instncias
que essa mesma autonomia privada criou (ou preservou),
capazes de viabilizar o exerccio do controle social sobre
essas instituies e a observncia da eqidade, alm de evitar
que as mesmas, ao disporem da gesto quase livre de bens
e recursos pblicos cassem na tentao de apropri-los de
forma privada.
Controle social: conceituao e espaos de exerccio
A definio de controle social, embora essencial neste
trabalho, e a exemplo de outros conceitos utilizados pelas
cincias sociais, ainda no se cristalizou, havendo vrias
vertentes de conceituao (Sociologia, Cincia Poltica, Sade,
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
124
Administrao). Adotaremos aqui uma definio prpria que
segue a linha terica de duas autoras do Servio Social,
Raichelis (1998) e Simionatto (2005), que consiste em:
O controle social, ou democracia direta, refere-se ao acesso
informao e participao da sociedade civil, organizada
ou no, na gesto, implementao de aes e fiscalizao
das organizaes pblicas e privadas. Bem como, na
formulao e reviso de diretrizes, normas e contratos das
mesmas. Sendo que ele pode ser exercido pela via formal
mediante previso legal ou estatutria desta participao ou
informalmente, por meio de espaos de exerccio do controle
social, institucionalizados ou no.
No mbito da sade, o controle social encarado como
um direito conquistado que advm do captulo da sade na
Constituio Federal de 1988.
9
Entretanto, no plano jurdico,
ele foi regulamentado apenas em 1990, com a promulgao
da Lei n 8.142/90 em conjunto com a Lei n 8.080/90, que
conforma a Lei Orgnica da Sade.
Nesse sentido, a Lei n 8.142/90 dispe sobre o
detalhamento de como se efetiva o exerccio do controle
social na sade destacando a criao de instncias formais de
exerccio desse controle, como, por exemplo: os Conselhos de
Sade e as Conferncias de Sade.
Nas OS, o exerccio do controle social pela via formal
d-se unicamente por meio da participao da sociedade
civil no conselho de administrao que rgo mximo de
deliberao institucional das mesmas. Isto , o exerccio do
controle social pela via formal se materializa somente por meio
da participao normatizada da sociedade civil no espao
institucional da OS.
9
importante ressaltar que o controle social inscrito na Constituio Federal de 1988 o
da participao da populao na elaborao, implementao e fiscalizao das polticas
sociais.
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
125
Contudo, embora a legislao
10
das OS preveja esse
mecanismo formal para o exerccio do controle social, verificam-
se contradies na sua materializao posto que essa previso
formal do controle social no parece ser suficiente para
assegurar o controle dos usurios sobre a gesto e os servios
prestados por estas instituies a partir das demandas da
sociedade conforme detalharemos mais adiante.
Convm destacar ainda que, em nossa anlise terica,
consideramos que as formas e os instrumentos do exerccio do
controle social no se restringem somente queles previstos
no arcabouo legal de criao das OS. Ao contrrio, pela via
informal, por exemplo, o controle social pode ser exercido
em outros espaos institucionalizados ou no atravs de
demandas do TCU, veculos de comunicao, participao
acadmica em instituies de ensino e pesquisa ou mesmo
organizao de manifestaes e protestos por exemplo.
Essencialmente, o que caracteriza o exerccio do controle
social pela via informal a utilizao de instrumentos no
regimentais e a ao de cidado e/ou usurios fora do ambiente
institucional das OS, mas com o intuito de fazer valer seus
interesses e demandas como usurios dos servios das
mesmas. Entretanto, essa outra dimenso do exerccio do
controle social, no a detalharemos nesse artigo.
Acreditamos que fundamental ultrapassar a esfera
meramente formal da previso estatutria do controle social
nas OS para assegurar o exerccio por parte dos usurios dos
servios. Somente assim, seria possvel evitar a apropriao
privada de bens e recursos pblicos e garantir a eqidade no
acesso aos servios de sade.
10
Dentre os princpios balizadores inscritos na mencionada legislao das OS, Lei n 9.637
de 18 de maio de 1998 e citados na Carta Magna de 1988, chamamos especial ateno
para: [...] a organizao social que absorver atividades de entidade federal extinta no
mbito da rea de sade dever considerar no contrato de gesto, quanto ao atendimento
da comunidade, os princpios do SUS, expressos no art. 198 da CF e no art. 7 da Lei n.
8.080 de 19 de setembro de 1990. (Lei n 9.637 de 18 de maio de1998 em seu art. 18).
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
126
Eqidade no acesso aos servios de sade
O preceito constitucional da eqidade no acesso aos
servios de sade nas OS pode se contrapor poltica
institucional de acesso aos servios, definida a partir de
critrios de ordem apenas tcnica e administrativa. E que, no
geral, so traados mais em funo dos objetivos contratuais
estabelecidos no contrato de gesto da instituio, os quais
no garantem necessariamente o atendimento das reais
demandas da comunidade em geral e das classes de baixa
renda em especial.
De fato, a perspectiva da real observncia da eqidade
no acesso aos servios no pode ficar restrita ao uso de
parmetros puramente quantitativos, como os atualmente
utilizados para mensurar o desempenho institucional das OS.
Mas devem ser considerados indicadores qualitativos tambm,
como as noes de necessidades diferenciadas dos usurios,
suas relaes com as doenas, alm de suas condies
psicolgicas e socioeconmicas.
Neste sentido, a eficincia (administrao da escassez) e
a eficcia (obteno dos resultados traados como objetivos da
instituio) como medidas de qualidade no mbito da produo
de bens e prestao de servios de sade, no garantem por si
s a eqidade que a contabilidade tica da justia (Santos,
W, 1987, p. 33-51). Pois, estes conceitos refletem apenas um
princpio economicista de custo/atendimento com servios
burocratizados, com peculiar autoritarismo, impessoalidade e
incapacidade de lidar com as diferenas.
Para abarcar corretamente a dimenso da eqidade na
prtica das polticas sociais necessrio considerar sempre
a possibilidade de trabalhar diferentemente problemas tidos
como semelhantes, mas que se expressam de forma diversa
conforme a histria de cada cidado.
Segundo Pereira (2002, p. 41), esta foi a razo
porque o preceito da eqidade segundo o qual: as aes
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
127
pblicas devem privilegiar as classes menos aquinhoadas
economicamente ganhou destaque nas alas progressistas
da sade, muitas vezes, sob a discutvel denominao de
discriminao positiva.
Assim, o acesso aos servios de sade das OS deve
delinear parmetros de atendimento s demandas da
populao necessitada a partir de critrios que superem uma
racionalidade de fatores de custo/atendimento, privilegiando a
eqidade no acesso aos servios.
(Des)controle social nas organizaes sociais: o conselho de
administrao e o contrato de gesto
Como mencionamos anteriormente, o Conselho de
Administrao o espao legalmente previsto para o exerccio
do controle social nas OS.
Entretanto, antes necessrio esclarecer que as OS
so fiscalizadas (controladas) pelo Poder Pblico que as
supervisiona por meio do respectivo Ministrio da sua rea de
atuao, e pelo Tribunal de Contas do Estado ou da Unio, de
acordo com os contratos de gesto. Essa fiscalizao se d a
partir do instrumento formal que estabelece a parceria entre o
governo e a instituio que foi transformada em OS, que o
contrato de gesto.
Por meio do contrato de gesto, so definidas, a priori,
as metas e os objetivos que devero ser alcanados pela
instituio contratada. Em seguida, e no prazo estabelecido
no contrato, a instituio presta contas ao rgo supervisor
(Ministrio) que, por sua vez, transfere ao Tribunal de Contas
um relatrio com os correspondentes resultados alcanados,
acompanhado das contas correspondentes ao exerccio
financeiro.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
128
Desta maneira, o Poder Pblico fiscaliza o cumprimento
dos objetivos e metas anteriormente acordados pela instituio,
o que denominado de controle por resultados. Em outras
palavras, nessa perspectiva, o controle se faz pelos resultados
e no pelos processos, o que envolve: a) definio precisa
dos objetivos a serem atingidos; b) a autonomia na gesto
dos recursos materiais, financeiros e humanos; c) controle e
cobrana a posteriori dos resultados. E a fixao de metas
decorre das reais condies de cada instituio contratada
para atingi-las, com os meios disponveis e no horizonte de
tempo considerado no contrato.
Teoricamente, o controle por resultados seria mais
gil e eficiente do que o controle por processos vigente na
administrao estatal; porm, do primeiro essencial a garantia
de que ao fixar os objetivos e metas a serem atingidos pelas
organizaes sociais esses sejam baseados em compromissos
polticos efetivos por parte daquelas instituies e dos rgos
supervisores e, por extenso, do prprio Poder Pblico, com o
atendimento efetivo das demandas reais da sociedade, o que,
na prtica, revela-se muito mais complicado, pois, segundo
Santos (2000, p. 152): uma das mais freqentes crticas
utilizao dos contratos de gesto tem sido a tendncia que as
entidades contratantes subavaliem as suas potencialidades, de
modo a tornarem as metas mais fceis de serem atingidas.
De fato, a anlise do contrato de gesto da APS trouxe
indcios de que ele estaria pautado em critrios balizadores de
facilitao do atingimento de suas metas, pois, o prprio acrdo
n 375/2003 do TCU determinou ao Ministrio da Sade e
APS o aperfeioamento do mecanismo de fixao das metas de
acordo com as reais possibilidades de atendimento, levando em
conta tambm o desempenho da entidade no perodo anterior.
Alm de considerar, tambm, o impacto de fatores que afetem
positivamente a capacidade de atendimento da instituio.
SER SOCIAL, BRASLIA, N. 15, P. 115-140, JUL./DEZ. 2004
129
Constata-se aqui a necessidade de medidas de
aperfeioamento do contrato de gesto de modo que se possa
evitar que as OS subavaliem as suas potencialidades, elegendo
metas mais fceis de serem atingidas. Uma das formas de
implementar essas medidas seria por meio do exerccio do
controle social nos conselhos de administrao das OS, visto
que uma das atribuies-chave desse rgo administrativo
a aprovao do contrato de gesto da organizao.
Contudo, embora o exerccio do controle social formal
garanta um grau considervel de fiscalizao do contrato de
gesto, tecemos algumas crticas sobre a validade prtica
deste instrumento quando exercido a partir do conselho de
administrao, uma vez que sempre existe a possibilidade de
manipulao de sua composio em benefcio de interesses
particulares ou corporativos. E ainda que estejam previstos
mecanismos de participao em instncias colegiadas internas
s OS, esses mesmos mecanismos no oferecem garantias de
que essa participao seja, de fato, efetiva e no meramente
formal.
Alm disso, o fato de o conselho de administrao das
OS ser composto por integrantes de instncias do Poder
Pblico pode acarretar uma sobreposio de papis (e mesmo
de interesses polticos) de alguns membros do conselho tais
como: funo legislativa e oramentria, funo fiscalizadora
e funo de elaborao da proposta do contrato de gesto, e,
funo de planejamento e de superviso do cumprimento do
mesmo.
Um exemplo dessa situao pode ser visto na constituio
do conselho de administrao da APS. Analisando a
composio no perodo de 2000 a 2003, constatamos um
nmero significativo de representantes do Poder Pblico, como
pode ser observado no Tabela 1.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
130
Tabela 1 Composio Conselho de Administrao da
Associao das Pioneiras Sociais por
Representantes do Poder Pblico

Fonte: processos do Tribunal de Contas da Unio nmeros: tc 012.743/2003-3, tc 008.940
2004-4, tc 010.272/2002-0 e tc 008.589/2001-9.
Esses mesmos integrantes do conselho eram, poca
(como representantes do Tribunal de Contas da Unio e do
Congresso Nacional), co-responsveis pela destinao de
parte dos recursos pblicos federais obtidos pela APS, alm
de participes da fiscalizao do uso dos mesmos e da prpria
fiscalizao do cumprimento do contrato de gesto da APS.
Mesmo em relao ao cargo honorfico ocupado pelo ento
Presidente da Repblica poca, Fernando Henrique Cardoso,
ressaltamos que embora se tratasse de cargo de Presidente de
Honra do Conselho, sem direito a voto, portanto no podemos
deixar de indagar que a presena do chefe do Executivo
aumentava substancialmente o nvel de expresso poltica
daquele conselho de administrao.
Portanto, relevante questionar se essa sobreposio
de papis de alguns membros do conselho de administrao
das OS no poderia tornar essas instituies vulnerveis a
interesses poltico-partidrios ou ao clientelismo poltico vcios
comuns do sistema poltico administrativo estatal brasileiro.
Neste sentido, como menciona Santos (2005, p.2)
tambm necessrio atentar para uma possvel tendncia de
feudalizao das OS:
o baixo grau de cidadania em nosso Pas e a previso de 40%
dos membros destes conselhos que podero ser nomeados
pelo Poder Pblico, somado aos at 30% de membros
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eleitos, dentre pessoas de notria capacidade profissional
e reconhecida idoneidade moral nos deixam preocupados
quanto aos critrios que orientam tais escolhas, especialmente
no caso de instituies cuja relevncia para setores menos
favorecidos da sociedade as tornem um butim cobiado pela
base de sustentao do governo sempre vida por cargos
pblicos e favores.
11
Alm disso, a mencionada sobreposio de papis
tambm pode produzir um efeito inverso, isto , de interferncia
da administrao das OS, caso estudado no conselho de
administrao da APS no processo de destinao de recursos
pblicos pelo Congresso Nacional ou de fiscalizao do
contrato de gesto por parte do Tribunal de Contas da Unio,
por exemplo, pois, vrios dos membros do conselho (ministros
do TCU e parlamentares) tem direito a voto e participao nas
discusses dos processos de destinao de verbas pblicas
ou de julgamento do cumprimento das metas do contrato de
gesto da APS.
Voltando anlise realizada sobre a composio do
conselho de administrao da APS, nos exerccios (2000 a
2003) constatou-se uma significativa presena de jornalistas na
composio daquele rgo de administrao do Sarah, variando
esse nmero entre trs e quatro membros, dependendo do
ano pesquisado. Ou seja, de 13 a 17% dos assentos daquele
rgo colegiado foram ocupados por jornalistas no perodo em
questo, o que relevante porque ao analisar as reportagens
de teor claramente favorvel instituio em foco, nos anos
de 1991 a 2004 um nmero significativo das mesmas (12% do
total da amostra de 68 matrias-foi assinado por membros da
prpria diretoria e do conselho de administrao da APS.
Embora esse fato, por si s, no seja, de modo algum,
indcio suficiente para se inferir que tal porcentagem de
jornalistas no conselho de administrao da APS tenha
contribudo para a projeo de uma imagem majoritariamente
11
Grifos nossos.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
132
positiva do Sarah na mdia nacional (constatada dentro da
amostragem considerada), ele deve ser sublinhado, uma vez
que a mdia um dos principais mecanismos de exerccio do
controle social pela via informal.
Por fim, importante evidenciar que ao comparar apenas
no aspecto formal a Lei n 8.246/91, que dispem sobre a
composio do conselho de administrao da APS, com a Lei n
9.637/98 das OS, a composio do conselho de administrao
dessas ltimas apresenta aspectos mais eficientes para
incentivar o exerccio do controle social. A legislao das
OS autoriza uma maior participao da sociedade civil e dos
associados at 40% dos assentos do conselho do que a
Lei n 8.246/91 que fixa esta participao em menos de 13%
(apenas 3 conselheiros) dos assentos do conselho da APS.
Deve-se ressaltar tambm que h restries impostas
pela mencionada legislao participao de representantes
da sociedade civil nos conselho de administrao das OS,
pois, a Lei n 9.637/98 prev apenas a participao de
representantes natos da sociedade civil e que devem ser
definidos pelo estatuto. Convm explicitar que, a partir da
proposta governamental, membro nato aquele que representa
determinada entidade que faz parte do conselho desde a
criao da OS. (Bresser Pereira, 1998, p. 250)
Acreditamos que estas limitaes devido ao alto grau
de restrio participao de outras entidades da sociedade
civil, que no as fundadoras tendem mais a contribuir para
a formao de um conselho de administrao voltado para
interesses especficos (corporativos e/ou polticos) do que
propriamente para os interesses de usurios dos servios das
OS.
Por fim, conclumos que a composio em percentuais
dos conselhos de administrao, por si s, no suficiente
para permitir um maior controle social das OS, como defende
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o principal terico da reforma administrativa, Bresser Pereira
(1998, p. 248).
Restrio oferta de servios e privilgio no atendimento de
personalidades da sociedade, o caso da APS
Alm da questo do controle social nas OS necessrio
correlacion-lo com a premissa da eqidade no acesso aos
servios das OS. No caso especfico da APS, h indcios de
que essa premissa no esteja sendo respeitada. Tal fato fica
evidente a partir da anlise das entrevistas realizadas com ex-
empregados da APS que resumiremos a seguir.
A mencionada anlise qualitativa, baseada em entrevistas
realizadas com trs ex-funcionrios da APS, basicamente nos
proporcionou esclarecimentos sobre questes decorrentes da
pesquisa e anlise documental, quais sejam:
Quais os critrios utilizados pela administrao da APS
para disponibilizar o acesso aos seus servios?
Como determinada a prioridade de acesso para os
usurios dos servios da APS?
As respostas dos entrevistados apontaram indcios de
que existe uma certa restrio de acesso aos servios da APS.
Alm disso, alguns usurios teriam facilidades de acesso aos
servios da APS em funo de seu prestgio e/ou influncia
poltica ou pessoal.
Essa restrio de acesso aos servios dar-se-ia,
sobretudo, pela falta de transparncia da instituio em foco,
pois a mesma no estaria informando adequadamente os
usurios e os prprios empregados sobre os critrios de acesso
aos servios disponibilizados pela APS.
Tambm a partir da fala das entrevistadas, inferiu-se
que existem dificuldades no procedimento de marcao de
consultas naquela rede hospitar; que a previso de tempo de
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
134
espera pela confirmao da marcao de consulta mdica
no divulgada; que os prprios empregados no possuem
informaes precisas sobre quais os critrios estabelecidos
pela administrao do Hospital Sarah (APS) para o acesso dos
usurios aos seus servios; que a APS proporciona atendimento
determinadas patologias para alguns poucos usurios mas
no para o pblico em geral; que parlamentares utilizariam sua
influncia junto administrao da APS para fins clientelsticos;
e que existem privilgios de atendimento e prioridade de acesso
para pessoas influentes e/ou personalidades pblicas.
A ttulo de exemplo, dentre as respostas fornecidas ao
questionamento sobre o que era preciso fazer para marcar
uma consulta no Hospital Sarah, as transcries a seguir das
respostas de uma das entrevistadas demonstra alguns dos
aspectos mencionados acima:
No, eu estou rindo porque existe aquela forma... formal e
existe aquela forma que a gente sabe que a pessoa marca
consulta.
Mas, bem, ... a pessoa tem que ter alguma patologia na rea
locomotora. Ela tem que ligar e a uma equipe multidisciplinar
vai avaliar, ela relata sobre o que est acontecendo com ela
e a esta equipe vai avaliar e a telefonista vai explicar que
agora no poder ser atendido e que vai ter que aguardar um
outro momento quando ser marcada a consulta. O ruim que
nem todo mundo que tem doenas patolgicas atendido l.
Porque dizem que no tem vaga, que no tem como atender.
As pessoas reclamam de ligar e no conseguir marcar consulta,
reclamam demais pelo telefone estar ocupado (grifo nosso).
Mas a gente sabe que existem outras prioridades e a pessoas
que no tem nada patolgico, mas que tm influncia no
poder, que conhecem o Diretor do Hospital e/ ou a Diretora,
tm acesso ao Sarah.
Quando eu trabalhei na internao, vrios deputados
passavam mal e eram internados no Sarah, entende? Coisas
assim que, paciente mesmo demora anos, que no frescura,
fica esperando e, muitas vezes, no conseguem (grifo nosso).
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135
isso que um pouco intrigante. Apesar de que nos ltimos
meses que eu fiquei l, no estava acontecendo mais isso,
eles estavam parando com isso.
Os dados colhidos nas entrevistas levantam dvidas
quanto observncia do princpio da eqidade no acesso
aos servios na APS, pois, se o sistema de atendimento no
transparente para os usurios e nem para uma parcela dos
prprios funcionrios como garantir a correta observncia
daquele princpio? Estes fatos tambm seriam indcios de que
o controle social no estaria se efetivando e que o processo
participativo estaria prejudicado naquela rede hospitalar.
As mencionadas enquetes, tambm fornecem indcios
de que o modelo de gesto das OS que em grande parte
foi baseado na experincia de gesto da Rede Sarah no
possuiria vantagens decisivas, ao contrrio do que pregam seus
defensores, sobre os outros modelos de gesto participantes
do SUS, quando se trata de proporcionar instrumentos formais
e mecanismos administrativos para evitar prticas predatrias
como o clientelismo, a privatizao e a feudalizao.
Por fim, dos dados coletados at o momento (incluindo
os depoimentos), no possvel concluir se haveria restrio
excessiva da oferta de servios e se o fato teria um papel
relevante no sucesso do modelo de gesto da APS em termos
de qualidade de atendimento. Isto , se existe uma relao
de causalidade entre o modelo de gesto implantado na rede
Sarah e o grau de excelncia em atendimento e pesquisa
atingido por aquela instituio, ou se este ltimo possui alguma
vinculao mais estreita com a restrio da oferta de servios
apontada pelas entrevistadas.
Tambm no foi possvel devido ao recorte da pesquisa
executada (que no estava direcionada para uma anlise
especfica do modelo de gesto implantado na APS, mas nas
OS como um todo) correlacionar o mencionado nvel de
eficincia do Sarah com o volume de recursos oramentrios
recebidos por aquela instituio hospitalar, em comparao com
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
136
montante recebido por unidades hospitalares semelhantes do
SUS e seus desempenhos no atendimento e disponibilizao
de servios aos usurios. Embora, os dados coletados durante
a fase de pesquisa documental (tais como matrias de jornais
e propostas de emendas oramentrias de parlamentares)
paream indicar uma destinao de recursos mais generosa
para a APS.
Consideraes finais
O discurso institucional das OS prope o controle social
por duas vias: os conselhos de administrao e o contrato de
gesto. Entretanto na prtica institucional, como visto no estudo
sobre a APS, estes instrumentos no seriam suficientes para
garantir o controle social.
Por esse motivo, sintetizando e recuperando alguns
dos aspectos centrais da crtica desenvolvida no mencionado
trabalho de mestrado sobre o controle social e a eqidade
no acesso aos servios nessas instituies, ressaltamos as
consideraes a seguir.
A proposta da publicizao, implementada na dcada
de 90, ou seja, a transformao dos servios no-
exclusivos do Estado em propriedade pblica no-
estatal que viabilizou a criao de Organizaes
Sociais (OS) durante o perodo de governo de
Fernando Henrique Cardoso ainda hoje apresenta
riscos de apropriao privada de bens e recursos
pblicos sob uma orientao de maior autonomia e
flexibilizao da gesto dos servios estatais. Sendo
que, essa maior autonomia administrativa e financeira
implicou em mudanas no padro anterior de prestao
de servios sociais que parecem no ter alterado o
padro de controle social e o nvel de eqidade no
acesso aos servios dessas instituies.
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137
As OS afastaram-se da esfera estatal (e, na rea de
sade, da gesto preconizada pelo SUS sob o regime
jurdico administrativo) e pautaram-se pelas vantagens
da flexibilizao, poca, bastante em voga no
discurso governamental da reforma administrativa,
no se sujeitando s normas que regulam a gesto
de recursos humanos, oramento, finanas, compras
e contratos na Administrao Pblica (RJU, concursos
pblicos, SIAPE e a tabela salarial do setor pblico).
A implementao do modelo de gesto das OS trouxe
consigo alguns desafios, sobretudo em relao
submisso das mesmas a um controle social eficaz por
parte da sociedade. Esse controle necessrio tanto
para garantir a real condio de espao pblico (ainda
que no-estatal), quanto para evitar o excesso de poder
discricionrio dos administradores de tais instituies,
e, assim poder bloquear uma possvel tendncia
privatizao dos servios sociais camuflada em
campanha de publicizao.
Nesse sentido, e para aumentar a eficcia do
controle social sobre as OS, necessrio buscar
o aperfeioamento da previso legal relativa
participao de representantes da sociedade civil
nos conselhos de administrao, para que haja
mecanismos formais para fomentar a participao
e a prevalncia dos interesses dos usurios desses
servios, evitando assim a apropriao das OS por
possveis interesses incompatveis ao atendimento das
demandas da sociedade. At porque e em virtude
mesmo das contradies expostas anteriormente neste
trabalho (sobreposio de papis de agentes pblicos
e conselheiros) os mecanismos de controle dessas
organizaes por parte do Poder Pblico, tambm no
garantem, por si s, a efetividade da prestao destes
servios na direo dos interesses dos usurios.
KAREN SANTANA DE ALMEIDA
138
Quanto ao contrato de gesto das OS que prev
o permanente controle por resultados e que deveria
tambm assegurar a eqidade no acesso aos servios
de sade disponibilizados por estas instituies
relembramos que o prprio TCU recomendou, ao
avaliar o caso especfico da APS, a reviso de algumas
das clusulas destes contratos. Pois, concluiu que o
simples parecer favorvel ao cumprimento das metas
do contrato (ou seja, o atingimento dos resultados
acordados) no garante, efetivamente, que as mesmas
espelhem as reais capacidades de atendimento das
instituies contratadas (OS).
Uma alternativa possvel para fortalecer o controle
social sobre as OS, e evitar a tendncia subavaliao
de metas, seria a divulgao das atas das reunies
de negociao que antecedem pactuao desses
objetivos e fixao das ditas metas no contrato de
gesto.
Quanto APS, e em virtude mesmo do prprio
impedimento pesquisa em suas instalaes, restaram
mais perguntas do que respostas no que concerne
anlise da questo da eqidade no acesso aos servios
prestados por aquela instituio.
Por fim, diante da possibilidade de o modelo de gesto das
OS transform-las em mais uma alternativa para a precarizao
da prestao de servios sociais (sobretudo a sade, que
um dever do Estado), ou em mais um rumo no processo de
privatizao e de excluso de camadas menos favorecidas da
populao, defendemos a via oposta, a da perspectiva de poder
torn-las um espao mais aberto e equnime, via incentivo a
um controle social mais efetivo por parte da sociedade.
Por ltimo, ressaltamos que este estudo teve por objetivo
simplesmente apresentar alguns argumentos e reflexes para
subsidiar uma discusso mais ampla da questo central do
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controle social e da eqidade no acesso aos servios nas OS.
O modelo de gesto particular da Associao das Pioneiras
Sociais (APS); tendo esta serviu apenas como objeto de
pesquisa em virtude de fatores conjunturais (proximidade
geogrfica, projeo na mdia etc.) e por se encaixar no recorte
terico de nossa pesquisa.
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Artigo recebido em 30 julho de 2005 e aprovado em 20 de
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