ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del caso.
1.1. Datos de filiacin:
Nombre : Madrid chirinos
Sexo : Femenino
Etapa de vida : recin nacido
Lugar de nacimiento : Arequipa
Fecha de nacimiento : 24/04/ 2014
Hora: 05:27

1.2. Motivo de ingreso:

Recin nacido de 39 semanas de gestacion, obstetris reporta
parto en fase expulsiva, gestacion a trmino.
Recin nacido de 2850 Kg, APGAR 9 - 1 9 -5, PC: 33, PT:
31.5, de parto eutcico, liquido amnitico claro, con circular
rechazable, ligera cianosis en miembros distales.

1.3. Antecedentes patolgicos:

Madre presento en el tercer mes de gestacion vaginitis, madre
completo el tratamiento.

1.4. Diagnstico mdico:
Recien nacido a termino de 39 semanas apto para la edad
gestacional. (RNT 39 semanas APEG)


1.5. Tratamiento mdico:

konakion 0.10 mililitros por via intramuscular.
Gentamicina oftlmica 1 gota para cada ojo.
Premeabilidad rectal.
Oxigeno a flujo libre 1 litro x minuto.

2. Recoleccin de datos.

2.1. Datos Subjetivos:

Enfermera de turna reporta el caso.

2.2. Datos Objetivos:

Funciones vitales

T: 37.1 C
FR: 56 respiraciones por minuto.
FC: 132 pulsaciones por minuto
SAT: 88%

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow modificada para recin nacido.

ACTIVIDAD
MEJOR
RESPUESTA
Apertura de Ojos:
Espontnea: .........................
Al hablarle: ..........................
Al dolor: ..............................
Ausencia: ............................


4
3
2
1
Verbal:
Balbuceo: .............................
Irritable: ................................
Llanto al dolor: .....................
Quejidos al dolor: .................
Ausencia:...............................

5
4
3
2
1
Motora:
Movimientos espontneos......
Retirada al tocar: ..................
Retirada al dolor: ..................
Flexin anormal: ....................
Extensin anormal: ................
Ausencia: ..............................


6
5
4
3
2
1


Apertura de ojos----------------------- 4
Verbal------------------------------------5
Motora-----------------------------------6
Total: 15


Escala de APGAR

Test de validacin del recin nacido (RN) test de APGAR
SIGNO 0 1 2
Frecuencia cardiaca ausente < 100 lpm >100 lpm
Esfuerzo
respiratorio
ausente Irregular, lento Llanto vigoroso
Tono muscular flcido Extremidades algo
flexionadas
Movimientos activos
Respuesta a
estmulos
Sin respuesta muecas llanto
coloracin Cianosis o palidez Acrocianosis, tronco
rosado
roscea

Frecuencia cardiaca-----------------------2
Esfuerzo respiratorio----------------------2
Tono muscular-----------------------------2
Respuesta a estmulos-------------------2
Coloracin---------------------------------- 1
Total: 9

Examen Fsico

ASPECTO GENERAL:

Recin nacido se encuentra en el rea de observacin, en cuna
trmica, en posicin supina lateral, con oxigeno 1 litro por minuto a flujo
libre, con escala de Glasgow 15 pts., piel rosada, seca, tibia al tacto,
conectado al saturometro en miembro inferior derecho en regular
estado de higiene.
Pediatra de turno indica que recin nacido presenta soplo cardiaco.

Piel: rosada, seca, tibia al tacto, sin laceraciones ni ulceraciones, regular
estado de higiene.

Cabeza: Crneo normo cfalo, en regular estado de higiene.


Cara:
Ojos: cerrados, simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas.
Odos: Simtricos, pabelln auricular permeables, sin
alteraciones.
Cavidad oral y orofarngea: labios delgados, hidratados,
mucosa oral hmeda, sin lesiones, lengua mvil, cavidad
ororfarngea .
Nariz: simtrica, permeables.
Cuello: Mvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No
presenta desviacin de trquea.


Trax:

Pulmones: trax simtrico, sin tumoraciones.
Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos,
presencia de soplo cardiaco, llenado capilar <2 segundos.

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no distensin abdominal,
a la auscultacin RH normales.

Aparato Genitourinario:

Higiene adecuada, sin lesiones, paal.

Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simtricas, no dficit
motor, no presencia de edemas.

Sistema nervioso general:

Mental: somnoliento
Motor: fuerza muscular conservada
Sensitivas: olfato conservado, audicin conservada.


3. Organizacin de datos (modelo dominios).

Dominio 04: actividad / reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular / pulmonar

Cdigo: 00032

Recien nacido con ligera cianosis en miembros inferiores, con
saturacin de oxigeno 88 %. Recibe oxigeno 1 litro por flujo libre.


Dominio 11: seguridad / proteccin

Clase 1: Infeccin

Cdigo: 00004
Recin nacido por parto eutcico, con presencia de mun
umbilical.



Dominio 2: nutricin

Clase 4: Lactancia Materna Ineficaz

Cdigo: 00114

Recin nacido se le brinda leche maternizada por encontrarse en
ambiente de observacin.




1. Confrontacin con la literatura Anlisis e Interpretacin



Datos relevantes Deduccin / Base terica Problema
Factor
etiolgico

Datos relevantes

Recien nacido con ligera
cianosis en miembros
inferiores, con saturacin
de oxigeno 88 %. Recibe
oxigeno 1 litro por flujo
libre.


PULSIOXIMETRIA
Definicin: La Pulsioximetra es un mtodo no invasivo, que permite
determinar el porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en
sangre de un paciente con ayuda de mtodos fotoelctricos.
Para realizar esta tcnica, se coloca el pulsioxmetro, en una parte del cuerpo
que sea relativamente translcida y tenga un buen flujo sanguneo, por ejemplo
los dedos de la mano o del pie o el lbulo de la oreja. El pulsioxmetro emite
luces con longitudes de onda, roja e infrarroja que pasan secuencialmente
desde un emisor hasta un fotodetector a travs del paciente. Se mide
laabsorbancia de cada longitud de onda causada por la sangre arterial
(componente pulstil), excluyendo sangre venosa, piel, huesos, msculo,
grasa. Con estos datos ser posible calcular la saturacin de oxgeno en
sangre.

Objetivos: El pulsioxmetro se sirve de diferentes longitudes de onda de la luz
para diferenciar las molculas de un fluido en funcin de sus propiedades; en
nuestro caso, el objetivo es diferenciar la hemoglobina oxigenada
(oxihemoglobina) de la desoxigenada (desoxihemoglobina) en sangre pulstil.

Patrn
respiratorio
ineficaz.

Intercambio
gaseoso
inadecuado.
La oxihemoglobina y la desoxihemoglobina son dos molculas distintas que
absorben y reflejan distintas longitudes de onda de luz. La oxihemoglobina
absorbe la luz del espectro infrarrojo, y transmite las longitudes de onda del
espectro rojo a travs de ella; por el contrario, la desoxihemoglobina absorbe la
luz del espectro rojo, y deja pasar la del infrarrojo. El espectofotmetro del
pulsioxmetro emite luz en el espectro rojo (660 nanmetros) y en el infrarrojo
(920 nanmetros). Los dos tipos de ondas se transmiten a travs de un lecho
vascular pulstil y se detectan en el extremo opuesto con un fotodetector (que
tambin podra captar la luz reflejada y no la recibida, en cuyo caso se situara
en el mismo extremo de emisin), midiendo la cantidad de luz de cada longitud
de onda recibida y transmitiendo la informacin a un ordenador mediante un
impulso elctrico. El procesador calcula, para cada longitud de onda, la
diferencia entre la luz emitida y la recibida, indicndonos la cantidad de luz que
ha absorbido la sangre pulstil.
INDICACIONES: El uso de la pulsioximetra es recomendable en situaciones
donde la oxigenacin del paciente puede ser inestable, como en las reas de
cuidados intensivos, o en el departamento de urgencias de un hospital.
Tambin se emplea la tcnica para la evaluacin de pacientes crnicos en
atencin primaria y en los pilotos que dirigen aeronaves despresurizadas.
Su uso se ha extendido en los ltimos aos en pruebas de esfuerzo en clnica,
y en menor medida en el mbito de la medicina deportiva. La combinacin de
la oximetra con la ergometra complementa la prueba de esfuerzo, gracias al
control continuo de la saturacin de oxgeno en el torrente sanguneo. Esto es
de suma importancia para el diagnstico y valoracin funcional del sistema
respiratorio y circulatorio.
En casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), la
pulsioximetra es til en pacientes estables con enfermedad grave; en caso de
empeoramiento de sntomas u otros signos de reagudizacin, es una
herramienta que los pacientes pueden usar en casa para ayudarles en el
manejo de su enfermedad bajo supervisin de sus mdicos. Debe hacerse
nfasis en que la pulsioximetra complementa (en vez de competir con)
la espirometra en la evaluacin de pacientes con EPOC. La espirometra
contina siendo el criterio de referencia para el diagnstico y clasificacin del
estadio de la EPOC, mientras que la pulsioximetra ofrece un mtodo de rpida
evaluacin especialmente del compromiso respiratorio de corto plazo. La
pulsioximetra resulta til como auxiliar en la toma de decisiones pero no
sustituye a la evaluacin clnica ni es suficiente para un diagnstico en solitario.
En casos de asma, la pulsioximetra complementa los medidores de flujo
mximo en la evaluacin de la gravedad de las crisis/empeoramientos
asmticos y la respuesta a un tratamiento. En casos de infeccin respiratoria
aguda (p. ej., neumona extrahospitalaria, influenza, infecciones pulmonares
relacionadas con el sida), la pulsioximetra es til para evaluar la gravedad de
la enfermedad y, junto con otros criterios, determinar si y cundo remitir a
pacientes para tratamiento ulterior.
En casos de dificultad para respirar en nios se utiliza en parte de la valoracin
clnica en nios con sospecha de infeccin significativa de las vas respiratorias
y en parte de la valoracin clnica en nios con asma agudo.

Datos relevantes

Recin nacido por parto
eutcico, con presencia
de mun umbilical.
















INFECCION
El cordn umbilical es una estructura que une al feto a la placenta y que sirve
para que se alimente. Bsicamente es una estructura gelatinosa que contiene
dos arterias y una vena, que sirven para enviar nutrientes al nio y para
recoger sus productos de desecho de la sangre. Se pinza y se corta en el
momento del parto.
Todos los recin nacidos conservan parte del cordn durante los primeros das
de vida y debe considerarse como una herida o puerta de entrada para
infecciones. De hecho, el mayor riesgo que presenta esta estructura es el de
infeccin, llamada onfalitis.
Es una infeccin localizada en el cordn umbilical del recin nacido. Se suele
ver ms en nios prematuros, y es ms frecuente entre los 5 y los 9 das de
vida.
En general la causa suelen ser bacterias que estn en el ambiente y que se
depositan en el cordn umbilical, una zona donde pueden crecer con relativa
facilidad si no se realizan los cuidados adecuados. A veces esta infeccin
puede adquirirse si se manipula el cordn sin lavadoprevio de manos. La
colonizacin de bacterias es normal y se inicia en el momento del parto, motivo
por el cual se deben cuidar mucho las maniobras de cuidado de la zona.
Predisponen a la infeccin eventos como la rotura prematura de membranas o
los partos en madres con infecciones, o con el lquido amnitico infectado.
Existe mayor riesgo en los recin nacidos prematuros y en los que tienen que
permanecer ingresados por otros motivos. Adems del riesgo que supone estar
Presencia de
mun
umbilical














Parto
eutocido.




















en un medio hospitalario, a veces ciertas manipulaciones necesarias de la zona
(como los cateterismos umbilicales) son un factor de riesgo importante.
Normalmente se inicia como un cuadro de inflamacin en la zona del ombligo,
aunque el problema es que esto no siempre es del todo evidente, de forma que
los primeros sntomas pueden surgir en forma de irritabilidad, mala tolerancia a
las tomas e incluso vmitos. En la zona del ombligo el nio puede presentar
una respuesta dolorosa si se le toca, con signos de inflamacin ms o menos
evidentes, que se pueden acompaar incluso de secrecin por el ombligo, que
puede ser maloliente. Ante cualquiera de estos datos se debe consultar
siempre.
Esta consulta se debe hacer de forma urgente si aparecen otros, que son
indicativos de que el cuadro est ms avanzado. Algunos de estos datos
pueden ser: color morado o negro de la zona de alrededor del ombligo;
aumento de la inflamacin; ruido como de crepitacin al tocar la zona; intenso
dolor y llanto del nio. En los casos en los que la enfermedad entra en una
fase grave (sepsis) el nio puede tener mal color, fiebre (o baja
temperatura), mal tono muscular e inapetencia por el alimento. En estos casos
la asistencia debe ser muy urgente.
En caso de progresar la infeccin puede ir profundizando e ir afectando a
tejidos que estn ms profundos. En caso de afectar a la piel y la grasa que se
sitan por debajo se puede producir un cuadro llamado fascitis necrotizante,
que puede ser grave. Si afecta al msculo empeora la gravedad, pero el mayor
riesgo es que la infeccin siga progresando y alcance estructuras como
el hgado. El riesgo de todos estos procesos es que el nio haga un cuadro
grave, denominado sepsis, que es una infeccin generalizada y grave que
puede poner en riesgo la vida del nio. Por estos motivos una onfalitis siempre
debe ser valorada por un pediatra o por cualquier mdico en un servicio
de urgencias, sobre todo si la evolucin no es buena.
Es fundamental que ante la ms mnima sospecha de un cuadro de onfalitis
siempre se acuda al pediatra o a un servicio de urgencias para una valoracin.
En la historia clnica el profesional buscar datos que orienten a los posibles
antecedentes relacionados o a cuadros de antecedentes familiares, como
defectos del sistema inmunolgico o infecciones frecuentes. En
la exploracin el pediatra valorar los datos que orienten al estado de la
infeccin, tratando de determinar si esta es leve o bien est afectando a zonas
profundas, con el consiguiente riesgo.
Entre las pruebas que se pueden realizar en funcin de los hallazgos del
pediatra estn la obtencin de muestras (secrecin del ombligo, sangre u otras)
para cultivo bacteriano. Puede que sea necesaria una analtica de sangre e
incluso otros estudios si el cuadro ha progresado. Tambin puede ser tiles
pruebas de imagen como ciertas radiografas abdominales o incluso la
realizacin de un TAC abdominal.




Datos relevantes
Recin nacido se le
brinda leche
maternizada por
encontrarse en
ambiente de
observacin.











LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna es la alimentacin con leche del seno materno.
La OMS y el UNICEF sealan asimismo que la lactancia "es una forma
inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto
de los nios".
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y el UNICEF (Fondo de Naciones
Unidas para la Infancia) recomiendan como imprescindible la lactancia materna
exclusiva durante los seis primeros meses del recin nacido. Tambin
recomiendan seguir amamantando a partir de los seis meses, al mismo tiempo
que se va ofreciendo al beb otros alimentos complementarios, hasta un
mnimo de dos aos. La Academia Americana de Pediatra recomienda
mantener la lactancia al menos durante el primer ao. El Comit de lactancia
de la Asociacin espaola de pediatra coincide en sus recomendaciones
con OMS y UNICEF.
Segn la OMS y el UNICEF, a partir de los dos primeros aos la lactancia
materna debera mantenerse hasta que el nio o la madre decidan, sin que
exista ningn lmite de tiempo. No se sabe cual es la duracin "normal" de la
lactancia materna en la especie humana. Los referentes sobre los trminos y
caractersticas de la lactancia se comprenden desde el contexto cultural de las
madres que lactan, de tal forma que los periodos de lactancia se pueden
extender tanto como la variabilidad de culturas existentes en el mundo. En el
mundo podemos referir casos en donde se considera un acto nicamente de
bebs de pocas semanas o meses, as como tambin se encuentran casos en
los que se ha mantenido la lactancia durante varios aos.
Algunos estudios antropolgicos publicados concluyen que la franja natural de


Lactancia
materna
ineficaz.

















RN se
mantiene en
observacin,
sin el contacto
de madre.













lactancia en humanos se encuentra situada entre los dos aos y medio y los
siete.
En 1991, la OMS acu definiciones precisas de los tipos de alimentacin del
lactante. Estas definiciones se deben utilizar en los estudios sobre lactancia
para poder comparar resultados entre estudios.
Lactancia materna exclusiva: Lactancia materna, incluyendo leche
extrada o de nodriza. Permite que el lactante reciba nicamente gotas o
jarabes (vitaminas, medicinas o minerales).
Lactancia materna predominante: Lactancia materna, incluyendo leche
extrada o de nodriza como fuente principal de alimento, permite que el
lactante reciba lquidos (agua, agua endulzada, infusiones, zumos),
bebidas rituales, gotas o jarabes (vitaminas, medicinas o minerales).
Lactancia materna completa: Incluye a la lactancia materna exclusiva y a
la lactancia materna predominante.
Alimentacin complementaria: Leche materna y alimentos slidos o
lquidos. Permite cualquier comida o lquido incluida leche no humana.
Lactancia materna: Alimentacin por leche de madre.
Lactancia de bibern: Cualquier alimento lquido o semislido tomado con
bibern y tetina. Permite cualquier comida o lquido incluyendo leche
humana y no humana.
Una infeccin que se previene o reduce su frecuencia gracias a la alimentacin
con leche humana es la gastroenteritis, la ms importante por lo menos en
pases en vas de desarrollo. Esta enfermedad es muy rara en los lactantes
que se alimentan slo de leche humana. La enterocolitis necrosante, por otra
parte ocurre con menor frecuencia en los alimentos al seno que en los que
reciben leche de vaca. Adems la leche materna proporciona proteccin contra
el clera. Muchos estudios sealan que hay una menor incidencia de infeccin








respiratoria en nios alimentados al seno. Otra razn obvia para mayor
incidencia de gastroenteritis debido a la alimentacin con frmulas es la
contaminacin de botellas y tetillas as como por mal almacenamiento. Por su
parte, el botulismo infantil se limita virtualmente a los lactantes alimentados con
leche industrializada. El menor riesgo de muerte infantil sbita infantil en nios
alimentados al seno no se explica por completo.


















II FASE DE DIAGNSTICO
Dominio/ Clase
Cdigo Etiqueta
Diagnstico
Etiqueta Diagnstica Factor Etiolgico
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Dominio 04: actividad /
reposo

Clase 4: respuesta
cardiovascular / pulmonar


Cdigo: 00032


Patrn de
respiracin
ineficaz

Intercambio
gaseoso
inadecuado


Dominio 11: seguridad /
proteccin

Clase 1: Infeccin

Cdigo: 00004



Riesgo de
infeccin

Presencia de
mun umbilical

Dominio 2: nutricin

Clase 4: Lactancia Materna
Ineficaz

Cdigo: 00114

Lactancia
materna
ineficaz

Recien nacido en
observacin, sin
contacto con
madre.

III. FASE DE PLANEACIN:

1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero.


1. Patrn respiratorio ineficaz r/c intercambio gaseoso inadecuado e/p
saturacin 88 %
2. Riesgo de infeccin r/c presencia de muon umbilical.
3. Lactancia materna ineficaz r/c RN en observacin fuera del alcance de la
madre.





2. Esquema de Plan de Atencin Didctico






DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

EVALUACION

Patrn respiratorio
ineficaz r/c
intercambio
gaseoso
inadecuado e/p
saturacin 88 %

Recin nacido
mantendr la
saturacin de
oxigeno dentro de
los parmetros
normales.

1. Monitorizar las funciones vitales
del pcte; PA, FC, FR, T, Sat O2






2. Controlar la SatO2 en el pcte.




3. Colocar al RN. en una posicin
semifowler con cabeza
lateralizada.





4. Registrar evolucin del RN . en
las notas de enfermera.


1. Es importante para determinar los
valores normales y anormales del
funcionamiento, respiratorio, cardiaco,
presin arterial, estos reflejan el estado
fisiolgico que son rgidos por los
rganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia del
pcte.

2. La oximetra es la medicin, no invasiva,
del oxgeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos
sanguneos.

3. La posicin semifowler favorecer a
mayor expansin pulmonar y la cabeza
lateralizada evita la aspiracin de
secreciones por medio del cierre parcial
de la glotis.

4. Las anotaciones de enfermera
constituye un registro de la evolucin del
paciente y evidencia el trabajo realizado por
los profesionales de enfermera.


Recin nacido
logro alcanzar
patrn
respiratorio eficaz
en el turno.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

EVALUACION

1. Riesgo de
infeccin r/c
presencia de
muon
umbilical.



Recien nacido no
presentara signos
de infeccin.

1. Valorar y documentar el estado
de la piel al ingreso y como
mnimo, cada turno.






2. Realizar el bao diario del
paciente.





3. Curar el mun umbilical con
gasa y alcohol tres veces al
dia.








1. Valorar el estado de la piel es un
conjunto de medidas que realiza
enfermera para conservar la
integridad y el buen estado de la
piel y sus anexos, as como prevenir
infecciones.



2. La limpieza implica la remocin de
polvo, bacterias, aceites, clulas
muertas, sudor y otros restos de la
superficie de la piel y evita cualquier
tipo de complicacin a la piel.



3. El cordn umbilical, que permanece
en el beb tras el nacimiento, cae
durante las 2-4 primeras semanas
de vida. Ser escrupuloso y metdico
con la cura del cordn nos puede
ahorrar muchos problemas as como
asegurar una correcta cicatrizacin.
El cordn se cura un par de veces al
da con una gasita y alcohol de 70.
No hay que tener miedo a hacer
dao al nio ya que el cordn no

Recin nacido no
presenta signos
de infeccin.








4. 4. Realizar las anotaciones de
enfermera respectivas



















tiene sensibilidad. En cada cambio
de paal se debe prestar especial
atencin al cordn, evitando que se
depositen secreciones (heces o
orina) en esa zona.


4. Las anotaciones de Enfermera
constituyen un registro de la
evolucin del estado mental del
paciente y plasma el trabajo
realizado por los profesionales de
Enfermera.



























DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVO
INTERVENCINES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO DE LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

Lactancia materna
ineficaz r/c
incomunicacin
con la madre.





















Recin nacido
recibir leche
maternizada para
mantener su estado
nutricional normal.
1. Alimentar al recin nacido
con leche maternizada 30 cc
cada tres horas.






2. Observar la cantidad, forma
de succion.






3. Realizar las anotaciones de
enfermera respectivas







1. La leche maternizada, leche de
frmula o frmula
infantil es leche de vaca la cual es
modificada para que puedan
tomarla los bebs que no tienen
acceso a la leche materna, sin
significar necesariamente que sea
igual o que la reemplace.


2. Valorar si el resien nacido
asimila la leche maternizada
puede asegurar una buena
alimentacin.





3. Las anotaciones de Enfermera
constituyen un registro de la
evolucin del estado mental del
paciente y plasma el trabajo
realizado por los profesionales de
Enfermeria.

Recien nacido
tomo leche
maternizada 30
cc cada tres
horas.
































IV. FASE DE EVALUACIN

1. Reevaluacin del logro de objetivos.
El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas
donde podremos determinar los problemas del RN, elaborar diagnsticos, el
plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos
para resolver los problemas del RN.
La fase de Valoracin.-
En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso (seleccin del
paciente), recoleccin de los datos del paciente: actuales, histricos, subjetivos
y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico)
exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o
documentacin, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza segn
los tipos de modelos, despus pasaremos a la confrontacin donde
revisaremos diferentes bibliografas para saber que medidas tomar con el
paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad
debido a que se origin.
La Fase de Diagnstico.-
Es el juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la
base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en
conseguir resultados de lo que es responsable nicamente la enfermera.
La Fase de Planeacin.-
Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se elaboran los
objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin de problemas del
paciente.
La Fase de Ejecucin.-
Consiste en la resolucin de los problemas identificados a travs de las
actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del
paciente en sus reas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluacin
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya
que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera deben
suspenderse, cambiarse o continuar.

Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,
actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. Se
podra decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que RN se
encuentra en alta.
Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual
facilit el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermera
las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.
Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la
paciente y tambin hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo
los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante
todo el proceso, la paciente se mostr muy colaboradora, igual que el equipo de
salud en conjunto al momento de la recoleccin de datos.





























V. BIBLIOGRAFA


LU VERNE, Lewis. Fundamentos de Enfermera. Edicin 2da. Editorial
Harla. Mxico DF, 2003.

NANDA - I. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-
2008. Editorial Elsevier. Madrid, Espaa. 2008.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial
Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007.

PRADO, Mara del Carmen .Fundamentos Tericos y Cuidados Bsicos
de Enfermera. Editorial Sntesis. Madrid, 2000.

ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermera. Editorial
Manual Moderno. Mxico, D.F., 1991.


















VI. ANEXOS
ANEXO I

TEORA DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ
como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios
fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera.

Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : La nica funcin de
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas
actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que
ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .
Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.

Los elementos ms importantes de su teora son:

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la
salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.
Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin
de la salud.
Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen "los cuidados
enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidados.
Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
Maslow , las 7 necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa , de la 8
a la 9 relacionadas con la seguridad , la 10 relacionada con la propia estima , la
11 relacionada con la pertenencia y desde la 12 a la 14 relacionadas con la
auto-actualizacin .

LAS NECESIDADES HUMANAS BSICAS SEGN HENDERSON, SON:

1. Respiracin: 20 x
2. Alimentacin: Nada por va oral, bajo de peso en los ltimos 6 meses.
3. Eliminacin: No realiza deposiciones hace tres das por encontrarse en NPO, uso
de paal, Sonda Foley, diuresis 300cc.
4. Movilizacin: Tono muscular conservado.
5. Descansar y dormir: horas de sueo 5 hrs, sueo tranquilo, se despierta
temprano.
6. Vestimenta: Ropa de Hospital.
7 .Temperatura:37 C
8. Higiene: Regular estado de Higiene.
9. Evitar los peligros del entorno:
10 .Comunicacin: Paciente se comunica sin ningn problema, se encuentra lucida,
orientada en espacio, tiempo y persona.
11 .Religin: Pentecosts
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja actualmente por
encontrarse hospitalizada.
13. Recreacin: Ninguno.
14. Aprender: Paciente colabora en su rehabilitacin.

Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14
necesidades bsicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales. Normalmente
estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento,
la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o
falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los
problemas de Salud (dependiente).

Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden
aparecer por causas de tipo fsico, psicolgico, sociolgico o relacionado a una falta de
conocimientos.










Anexo II
Hemorragia digestiva alta:
La lesin que origina la hemorragia se produce proximalmente al ngulo de Treitz.
Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como
hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como
hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo
del sangramiento. Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por
absorcin de protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia
prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia
crnica cuando el sangramiento es oculto y persistente.
Causas ms frecuentes:
Vrices esofgicas
Esofagitis pptica
Sndrome de Mallory-Weiss
Lesiones agudas de la mucosa gstrica
Ulcera pptica
Etiologa del sangramiento:
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de lcera pptica,
consumo de medicamentos (cido acetil saliclico, otros antiinflamatorios no
esteroidales), hipertensin portal, sangramiento digestivo previo y vmitos
persistentes. En el examen fsico se debe pesquisar la presencia de lesiones
vasculares cutneas o mucosas, signos de enfermedad heptica crnica,
hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
El estudio endoscpico es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico y
debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del
sangramiento y tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas (esclerosis o
diatermo-coagulacin).
El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. Si bien su rendimiento en el
estudio de vrices esofgicas es aproximadamente del 50-70%, la radiologa
convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte,
las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, lceras superficiales o
lceras cubiertas por cogulos.
La angiografa selectiva y cintigrafa con glbulos rojos marcados: Tienen indicacin
en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopa no ha logrado
demostrar el diagnstico.
Varices esofgicas:
1) Generalidades: Al aumentar la presin del sistema venoso portal, se abren
comunicaciones portosistmicas (que habitualmente estn cerradas), dando origen a
colaterales que llevan a vrices esofagogstricas, hemorroides y circulacin colateral
del abdomen. La rotura de vrices - especialmente esofgicas, pero tambin gstricas
- ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicacin ms importante de la
hipertensin portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en
pacientes con hipertensin portal, es la gastropata hipertensiva. Consiste en una
displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa
gstrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se
obliteran las vrices.
2) Etiologa: Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica en: pre-
heptica, intra-heptica y post-heptica. Sus causas ms comunes, por orden de
frecuencia son:
Cirrosis heptica
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplnica
Obstruccin de las venas supra-hepticas
3) Cuadro clnico:
Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestacin clnica inicial ms
importante (80% de los pacientes). Es ms severa en los pacientes con cirrosis
heptica, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulacin
asociados.
Esplenomegalia asintomtica: Es la segunda manifestacin inicial ms
frecuente, despus de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los
casos).
Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensin preheptica de varios aos de
evolucin. Es habitualmente leve o moderada; es ms acentuada en los casos
de trombosis de la vena esplnica.
Ascitis: Es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal.
Es propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede
aparecer transitoriamente en la obstruccin venosa portal aguda.
Circulacin colateral del abdomen.
Hepatomegalia: Presente en hipertensin intra- o supra-heptica.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin
heptica.
4) Diagnstico: La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por
Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
Ultrasonido (con doppler): Detecta las vrices y la magnitud del flujo
hepatofugal.
Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que
permiten: determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la
anatoma, distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal, en
pacientes con indicacin quirrgica.
5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el perodo agudo del sangramiento, el
tratamiento es fundamentalmente mdico y consta de:
a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La
reposicin del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede
reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene
espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la hipertensin portal
extraheptica.
b) Vasopresina: infusin endovenosa en suero glucosado por una vena perifrica: 0.2
a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstriccin del territorio
esplcnico, con lo que disminuye la presin portal. Como efectos colaterales, puede
haber vasoconstriccin en otras reas vasculares, como cerebro, extremidades e
intestino.
c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en las
gstricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilizacin de vasopresina.
d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la
gastropata hipertensiva.
e) Ligadura elstica de las vrices por va endoscpica.
f) Tratamiento quirrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento mdico. Consiste
en practicar una desconexin o una anastomosis portosistmica. Ambas tcnicas
tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La tcnica de ligadura
directa de las vrices, que fuera utilizada durante muchos aos, no debe efectuarse
porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.

5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrgica: No hay consenso sobre cual es
el mejor tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la
sobrevida. El tratamiento y pronstico varan dependiendo de la enfermedad
subyacente. Las alternativas teraputicas son las siguientes:
a) Escleroterapia endoscpica: Es el tratamiento de eleccin. Se usa inyeccin intra- o
paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
Fracaso: Sangramiento de vrices gstricas o gastropata hipertensiva.
b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenrgico no selectivo. Disminuye el gasto
cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica. Se logra un efecto favorable con l, al
disminuir la frecuencia cardaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/da. Se
administra por va oral y es bien tolerado. No disminuye la perfusin heptica.
c) Tratamiento quirrgico: Debe postergarse lo mximo posible. En casos de
hipertensin preheptica mientras ms tiempo pase antes del tratamiento quirrgico,
es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontneos.
Desconexin portosistmica.
Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este ltimo, actualmente,
es el procedimiento de eleccin porque altera menos la perfusin heptica. La
complicacin ms frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".
Transplante heptico: Se ha efectuado en enfermedad heptica avanzada, con
hipertensin portal secundaria.